pediatrik kedi ve köpeklerde anestezi protokolü
advertisement
TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK KEDİ VE KÖPEKLERDE ANESTEZİ PROTOKOLÜ SERKAN BADAK CERRAHİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. BAHATTİN KOÇ 2007-ANKARA TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK KEDİ VE KÖPEKLERDE ANESTEZİ PROTOKOLÜ SERKAN BADAK Veteriner Hekim CERRAHİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. BAHATTİN KOÇ 2007-ANKARA İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay..............................................................................................................ii İçindekiler....................................................................................................................iii Önsöz............................................................................................................................v Simgeler ve Kısaltmalar...............................................................................................vi Tablolar.......................................................................................................................vii Resimler.....................................................................................................................viii 1. GİRİŞ 1.1.Pediatri....................................................................................................................1 1.1.1.Kardiyovasküler Sistem.......................................................................................3 1.1.1.1.Klinik Belirtiler.................................................................................................5 1.1.2.Solunum Sistemi..................................................................................................5 1.1.2.1.Klinik Belirtiler.................................................................................................6 1.1.3.Termoregülasyon.................................................................................................7 1.1.4.Hematopoetik Sistem...........................................................................................7 1.1.4.1.Klinik Belirtiler.................................................................................................9 1.1.5.Üriner Sistem.......................................................................................................9 1.1.5.1.Klinik Belirtiler...............................................................................................10 1.1.6.Hepatobilier Sistem............................................................................................11 1.1.6.1.Klinik Belirtiler...............................................................................................12 1.1.7.Gastrointestinal Sistem......................................................................................12 1.1.7.1.Klinik Belirtiler...............................................................................................13 1.1.8.İmmun Sistem....................................................................................................13 1.1.8.1.Klinik Belirtiler...............................................................................................13 1.1.9.Metabolizma......................................................................................................14 1.1.9.1.Klinik Belirtiler...............................................................................................15 1.1.10.Oküler Sistem..................................................................................................15 1.1.10.1.Klinik Belirtiler.............................................................................................16 1.2.Anestezi................................................................................................................16 1.2.1.Anestezik Ajanlarda Aranacak Özellikler.........................................................16 1.2.2.Premedikasyon...................................................................................................17 1.2.2.1.Diazepam........................................................................................................18 1.2.2.2.Atropin sülfat..................................................................................................18 1.2.2.3.Xylazin............................................................................................................19 1.2.2.4.Midazolam......................................................................................................20 1.2.3.Genel Anestezi...................................................................................................21 1.2.3.1.Propofol..........................................................................................................21 1.2.3.2.Ketamin Hidroklorür.......................................................................................22 1.2.3.3.İzofloran..........................................................................................................24 1.3.Pediatrik Hayvanlarda Uygulanabilecek Anestezi Seçenekleri............................24 2. GEREÇ VE YÖNTEM.........................................................................................26 iii 2.1.Gereç.....................................................................................................................26 2.2.Yöntem.................................................................................................................30 2.2.1.Anestezi Protokolü............................................................................................ 30 2.2.2.Monitörizasyon..................................................................................................30 2.2.3.Solunum, Kalp Atım ve Rektal Isılarının Alınması...........................................31 2.2.4.İstatistiksel Analiz..............................................................................................31 3. BULGULAR.........................................................................................................32 3.1.Solunum Sayısı.....................................................................................................32 3.2.Kalp Atım Sayısı..................................................................................................33 3.3.Vücut Isısı.............................................................................................................34 4. TARTIŞMA...........................................................................................................36 5. SONUÇ VE ÖNERİLER.....................................................................................39 ÖZET.........................................................................................................................40 SUMMARY...............................................................................................................41 KAYNAKLAR..........................................................................................................42 ÖZGEÇMİŞ..............................................................................................................45 iv ÖNSÖZ Dünyada veteriner hekimlik gelişen teknolojiyle hızlı bir ilerleme kaydederken, Türkiye’de bu ilerlemeler ekonomik nedenlere bağlı olarak teknolojinin elverdiği ölçüde izlenip pratiğe aktarılmaktadır. Pediatrik terimi kedi ve köpeklerde doğumdan sonraki ilk 12 haftayı kapsar. Kedi ve köpek yavruları doğdukları sırada gelişmelerini tamamlamamışlardır. Pediatrik hayvanlar diğer evcil memeli hayvanlarla karşılaştırıldıklarında uzun bir neonatal döneme sahiptirler. Kedi ve köpek yavruları fizyolojik olarak basit işlemlerde bile kolayca strese girerler. Bu yüzden uygulamalar daha dikkat edilerek yapılmalıdır. Operasyona girecek olan hayvanların anesteziye alınması, hayvanın yaşına bağlı olarak anestezi sırasında oluşabilecek komplikasyonları en aza indirmek amacıyla ve bu anestezinin de operatörün istediği süre ve düzeyde olması için, değişik anestezik maddeler ve anestezi teknikleri kullanılmaktadır. Veteriner hekimlerin yavru hayvanlarda anestezi yapma ihtiyacı gün geçtikçe artmaktadır. Kedi ve köpek yavrularının anestezisi kolaydır ve başarı ile uygulanabilir, ancak özel bir dikkat gerektirir. Zorluğun nedeni çeşitli organ ve sistemlerinin gelişimini tamamlamamış olması ve çok küçük boyutlu olmalarındandır. Gelişimdeki büyük değişiklikler 6.-12. haftalar arasında olur. Veteriner Fakültesi Cerrahi Ana Bilim Dalında pediatrik hayvanlarda rutin olarak uygulanan anestezi protokollerinin öneminin gerekliliğini meslektaşlarımıza aktarmak, benimsetmek ve pratiğe aktarmak bu çalışmanın amacını oluşturmuştur. Çalışmalarım sırasında desteklerini esirgemeyen Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bilim Başkanı ve danışmanım Prof. Dr. Bahattin KOÇ’ a, Cerrahi Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Zeki ALKAN’ a, istatistik çalışmalarını yapıp değerlendiren Doç. Dr. Mehmet ORMAN ve araş.gör. Aytaç AKÇAY’ a, çalışmanın anestezi uygulamalarında sürekli destek olan Dr. Oytun Okan ŞENEL’ e, bilgi ve destekleriyle devamlı yanımda olan Cerrahi Anabilim Dalı öğretim üyelerine ve çalışma arkadaşlarıma, ayrıca yazım aşamasında bilgisayar desteği veren arkadaşım Ömer AKTAŞ’ a teşekkürü bir borç bilirim. v SİMGELER VE KISALTMALAR AV Atrioventriküler ALP Alkalin Fosfataz D.İ Damar İçi EKG Elektrokardiyografi GGT Gama-Glutamil Transferaz HCl Hidroklorür IgA İmmunglobulin A IgG İmmunglobulin G IgM İmmunglobulin M i.m İntramuskuler i.v İntravenöz NSAID Nonsteroidal Antienflamatuar Drug vi TABLOLAR Tablo 1 Pediatrik Hayvanların Fizyolojik Özellikleri Tablo 2 Kedi ve Köpeklerde Yaşlara Göre Hematolojik ve Fizyolojik Değerler Tablo 2.1 Anestezi öncesinde ve anestezi sırasında ölçülen kalp atım sayısı, solunum sayısı ve vücut ısısı parametrelerine uygulanan eşleşmiş gruplarda Student T-Testi Tablo 3.1 Solunum sayıları Tablo 3.2 Kalp atım sayıları Tablo 3.3 Vücut ısıları vii RESİMLER Resim 2.1 İnhalasyon anestezi cihazı Resim 2.2 Çeşitli boyutlardaki endotrakeal tüpler Resim 2.3. Pediatrik bir hayvanda kalp atımı ve EKG trasesinin monitörizasyonu Resim 2.4 İzofloran vaporizatörünün görünümü Resim 2.5 Diazepam, atropin, propofol ve xylazinin ticari şekli Resim 2.6 Ketamin HCL ve izofloranın ticari şekli Resim 2.7 EKG elektrotlarının yerleştirilmesi ve 2 mm çapındaki endotrakeal tüp viii 1. GİRİŞ 1.1 Pediatri Neonat gerçekten nedir? Bu terim Latince doğmak kelimesi olan natus’ tan türemiştir ve yeni doğmuş bir canlının ilk dört haftasını belirtir. Bu terimin veteriner hekimlikteki anlamı çok uygundur, çünkü sütten kesilme doğumdan yaklaşık bir ay sonra olur ve kedi ve köpek hastalar için neonatal dönem de doğumla sütten kesilme arasındaki zamanı kapsar (Grundy, 2006). Pediatrik terimi kedi ve köpeklerde doğumdan sonraki ilk 12 haftayı kapsar. İnsanlarda yeni doğmuş bebek anlamına gelen neonat terimi kedi ve köpeklerde ilk 2 haftayı, infant terimi de 2-6. haftalar arasındaki süreyi kapsar. 6 aylıktan küçük hayvanlardan bahsederken de immatür terimi kullanılır (Koç ve Sarıtaş, 2004). Hasta bir neonat ile karşılaştığımızda hemen gözümüz korkar. Böyle hastalar genellikle hastalığın son dönemlerine kadar hastaneye getirilmez ve bir kilodan da az ağırlıkları olur. Kedi ve köpek neonatal bakımının gizemini çözecek yanıt, böyle hastaları küçük birer yetişkin gibi görmekten vazgeçip onun yerine, onların fizyolojik durumunun kontrolüne anlayışla yaklaşıp neonatal dönemdeki geçişleri göz önünde bulundurmaktır (Grundy, 2006). Fizyolojik olarak pediatrik kedi ve köpek yavruları basit işlemlerde bile kolayca strese girerler. Yüksek sesle bağırırlar, ancak ısırıp tırmalamazlar. Bu nedenle ağrılı işlemler en aza indirgenmeli, uygulamalar daha özenli ve nazikçe yapılmalıdır. İnsanlardan kaynaklanan kötü deneyimler hayvanı yaşamı boyunca etkileyeceğinden, korku duygusunun geliştiği ilk 7-8 hafta süresince bu tip işlemlerden kaçınılmalıdır (Koç ve Sarıtaş, 2004). 1 Aşılama ve antiparaziter sağaltım, yapılacak operasyondan en az 72 saat önce yapılmalıdır (Koç ve Sarıtaş, 2004). Kedi ve köpek yavruları doğdukları sırada gelişmelerini tamamlamamışlardır. Bunlar diğer evcil memelilerle karşılaştırıldıklarında uzun bir neonatal devreye sahiptirler. Refleksler ve tepkiler ilk 4 hafta içinde yavaş yavaş gelişir. Pediatrik hayvanlardaki fizyolojik farklılıklar ve etkileri tablo 1’ de gösterilmiştir (Koç ve Sarıtaş, 2004). Veteriner hekimlerin yavru hayvanlarda anestezi gereksinimi gün geçtikçe artmaktadır. Kedi ve köpek yavrularının 12 haftalıktan daha küçükleri pediatrik olarak kabul edilir (Topal, 2005). Neonatal hayvanlar 6 ile 8 hafta içinde yavaş yavaş gelişerek normal yetişkin bir hayvanın fizyolojik özelliklerine sahip olmaya başlarlar. Pediatrik hayvanlar yaşam süreçlerinde 12 haftalık olduklarında ise sirkülasyon, ventilasyon, termoregülasyon, hepatik ve renal fonksiyonları oldukça gelişmiş hale gelir (Topal, 2005). Tablo 1: Pediatrik Hayvanların Fizyolojik Özellikleri (Koç ve Sarıtaş,2004; Thurmon ve ark, 1996). 1. Düşük myokardial kontraktilite. 2. Kalbin innervasyonu tam gelişmemiştir, kontraksiyonların kuvvetlenmesi az olur, daha çok hıza bağlıdır. 3. İmmatür sempatik sinir sistemi. 4. Zayıf vazomotor kontrol. 5. Geçirgenliği yüksek kan-beyin bariyeri. 6. Sınırlı termoregülasyon. 7. Subkutan yağ doku ve kas dokusu zayıftır. 8. 4-8 haftalık olana kadar tam gelişmemiş renal fonksiyon. 2 9. 6-12 haftalık olana kadar tam gelişmemiş hepatik mikrozomal enzim sistemi. 10. Total vücut sıvıları toplam ağırlığın %75’i kadardır. 11. Ekstraselüler sıvı vücut ağırlığının %43’ ü kadardır. 12. Solunum sisteminde alveol ve sülfaktan azdır. 13. Kostalar yumuşak olduğundan göğüs kafesinin genişlemesi fazladır. 14. Alveolar ventilasyon yüksektir. 15. Kan glikoz ve kalsiyum düzeyleri düşüktür. 16. Titreme yetenekleri yoktur. 17. Vücut yağ oranı düşük ve %2-3’tür. 18. Yeni doğanlardaki hemoglobinin %70-80’i fetal hemoglobindir. Yukarıdaki fizyolojik özelliklere bağlı olarak pediatrik kedi ve köpekler ilaç metabolizasyonunu yavaşlatabilir, Na+ atılımı yüksektir ve sıvı tutulumu olamaz. Bradikardi şekillenirse hipotansiyon riski yüksektir, hipotermi gelişme olasılığı artar, kan glikoz düzeyinin ölçülmesi önerilir, inhalasyon anestezisinde indüksiyon hızlı şekillenir, yeni doğmuş olanlarda hipoksi sonucu solunum depresyonu gelişebilir, ekstraselüler sıvılarda yoğunlaşan atropin gibi ilaçların etkisi az olur, anestezik etki daha hızlı ve derin oluşur (Grundy, 2006). 1.1.1 Kardiyovasküler Sistem Neonatal dönem boyunca immatür haldeki kardiyovasküler sistemleri, strese karşı koyabilme yeteneklerini sınırlar. Neonatal hayvanların kalbi düşük kontraktilite kapasitesine sahiptir. Bunun nedeni kalbin doku kitlesinin az olmasıdır. Bu nedenle ventriküler performansları düşüktür. Vurum volümünde artış sınırlı olarak meydana gelebilir. Bu hayvanlardaki kardiyak output kalp frekansına bağlıdır. Kalp frekansında düşme kardiyak outputta da azalmaya neden olur. Yetişkinlerde kardiyak outputta artış %300’e çıkabilirken, neonatal hayvanlarda bu artış ancak %30 kadar olabilir (Topal, 2005). 3 Neonatın kardiyovasküler sistemi neonatal dönemde fetomaternal dolaşım kaybolduğundan büyük bir değişime uğrar ve neonatal kalp homeostasis dolaşımı rolünü alır. Neonatın düşük bir basıncı, hacmi ve düşük bir periferik dolaşım sistemi dayanıklılığı vardır. Yani periferik perfüzyonu devam ettirmek için neonatın daha yüksek bir kalp ritmi, kardiyak randımanı, plazma hacmi ve bir yetişkinle karşılaştırıldığında daha büyük merkezi toplardamar basıncı olması gerekir, böylece neonatal dolaşım düşük dayanıklı yüksek akıcı dolaşım olarak görülebilir. Neonatal dönem boyunca neonatal bir köpekte sistolik kan basıncının doğumda 61 ± 5mm Hg’ dan 139 ± 4 mm’ ye yükseldiği görülmüştür. Bu basınç değişikliği kalp atımında dakikada 204 ± 3’ten 123 ± 6’ya bir düşüşle beraber olmaktadır (Grundy, 2006). Fötal dönemde ve doğumdan sonraki ilk süreçte kalp hiperplazi ile büyürken, bu periyottan sonra ve yaşamın geri kalan sürelerinde myokardial hücre hipertrofisi ile kütlesi artar. Neonatların kalp kası daha az kontraktildir. Miyositler geliştikçe kontraktilitesi artar. Neonatal hayvanların kalbi ancak doğumdan birkaç hafta sonra hacim artışlarına duyarlı hale gelir. Bu nedenle, bradikardi (<150 atım/dk) genç hayvanlarda ciddi bir sorundur ve hemen düzeltilmelidir (Koç ve Sarıtaş, 2004). Neonatal kalp atımını kontrol etmek için kalbin parasempatik innervasyonunun aksine, sempatik innervasyon tamamlanmamıştır. 14 günlük olmadan önce, kalpte küçük bir atış aynı zamanda vagal tonda eksiklik olmuştur. Yavrularda vagal stimülasyonun 11 günlük olmadan önce kalp atışında her hangi bir atışı olmadığı bulunmuştur (Grundy, 2006). Bu bulgular neonatal dönemde kalbin otonomik gelişiminde bir eksiklik olduğunu ve atropinin bu dönemde hayat döndürmede etkili göstermektedir (Grundy, 2006). Kalp atımındaki değişimle karşılaştırıldığında otonomik stimülasyon, vazomotor ton fonksiyoneldir ve 4 günlükken ortaya çıkar. 4 günlük olmadan önce, anoksia yüksek bradikardi ile sonuçlanır ve yüksek tansiyon görülür. Bu fizyolojik tepki yetişkinlerinkine göre zıttır ve avantajlıdır. Dolaşım bozukluğu neonatın alçak 4 sistolik basıncında oluşmaz, yavrular sistolik kan basıncı 8mm Hg’ dan yüksek tutmak şartıyla kurtarılabilir (Grundy, 2006). 1.1.1.1 Klinik Belirtiler Neonatal kardiyovasküler fizyolojinin en önemli hususlarından biri, bradikardinin vagal olarak normal olmaması ve hipoksinin göstergesi olmasıdır. Neonat dolaşım bozukluğuna yetişkinlerden daha fazla dayanabiliyor gözükse de atropin gibi parasempatolitik ajanlarla oksijen sağlamak çok daha uygundur (Grundy, 2006). Ekleyecek olursak tamamlanmamış olan otonomik sinir sistemi yüzünden neonat, fizyolojik streslere tepki göstermede daha az başarılıdır. Kardiyovasküler sistemin minimal olması için çevresini korumak amacıyla pediatrik hayvanlara özen gösterilmelidir (Grundy, 2006). 1.1.2 Solunum Sistemi Neonatın genital ya da karın bölgesinin stimülasyonu doğumdan 3 gün sonra refleks solunuma neden olur ve derhal postpartum döneminde solunumu hareketlendirmek amacıyla kullanılabilir. Bir günlük neonatta normal solunum oranı dakikada 10 ile 18 arasında değişirken bir haftalık neonatta dakika da 16 ile 32 arasında değişiklik gösterir. Yeni doğanlarda solunumu kontrol eden mekanizma doğumdan önce iyi gelişir ama postnatal döneminde olgunlaşmaya ihtiyaç duyar (Grundy, 2006). Neonatal ve pediatrik hayvanların oksijen tüketim oranı yetişkinlerden 2-3 kat fazladır ve gereksinimi karşılamak için dakikadaki solunum sayıları yetişkinlerden 2-3 kat daha artar. Yüksek alveolar ventilasyon ve akciğerlerdeki gaz geçişi fazla olacağı için genç hayvanlarda inhalasyon anestezisinde indüksiyon ve uyanma hızlıdır. Genç hayvanlarda burun delikleri ve trakea küçük olduğu ve bunların 5 kıkırdakları daha esnek olduğu için entübasyon daha zordur ve hava yolu tıkanma riski de daha fazladır (Koç ve Sarıtaş, 2004). Pediatrik hayvanlarda solunum direncinin en büyük nedeni, endotrakeal tüpün çapının bağlı olduğu konnektörden daha dar olmasıdır. Standart endotrakeal tüplerin en küçüğünün iç çapı 2 mm’ dir. Ancak bu çaptaki tüp çok küçük hayvanlarda kullanılamaz. Hava yolu dar olan hayvanlarda İV kateterle (16-18 gauge) entübasyon yapılır. Bu kateterin sert uçları kayganlaştırıldıktan sonra kullanılmalıdır (Koç ve Sarıtaş, 2004). Uzun hipoksi dönemleri boyunca, dakikalık ventilasyon sessiz uykularda düşerken REM (Rapid Eye Movement) uykularında arttığı gözlemlenmiştir. Bu fenomen REM uykusu boyunca metabolik ve ventilatorik ayrımı göstermesine rağmen, PaCO2 yükselmez ve aslında metabolik oranda azalmayı takiben metabolik ve ventilatorik birleşimi korumak için azalır. Hipoksiye karşı verilen benzer havalandırma tepkileri, anestezi uygulanmış yavruların bakımları boyunca görülmüş; artmış solunum sıklığı ve tidal hacim kaydedilmiştir (Grundy, 2006). 1.1.2.1 Klinik Belirtiler Neonatın göğüs kafesi ve hipoksiye göstereceği kemoreseptör tepkinin tam gelişmemesi nedeniyle hipoksi gelişimine ya da tehlikeye girmiş ventilasyon ve gaz değişimine karşı duyarlıdır. Aslında son derece düşük dolaşım sistemi gibi bir psikolojik durumu idare etmeye yardımcı olacak adaptasyonlar olmasına karşın, neonatta hipoksi, septik şok gibi mukozal lezyon eksikliğine rağmen bakteriyel translokasyonlar yüzünden yaşamı tehdit edici bir hale gelebileceğini göz önünde bulundurmak önemlidir (Grundy, 2006). 6 Çevrenin solunumu irkilte edici maddelerden arındırılması son derece önemlidir. Ayrıca yeterli çevre ısısı da uygun beslenme ve oksijenle birlikte korunmalıdır (Grundy, 2006). 1.1.3 Termoregülasyon Pediatrik hayvanlar yetişkinler ile karşılaştırıldığında ağırlıklarına göre yüzey alanları geniştir, termoregülasyon sistemleri gelişmemiştir. Titreme yetenekleri ve deri altı yağ dokuları azdır. Beden ısısını korumak için gerekli olan vazokonstrüksiyon oluşturma olasılığı çok zayıftır. Anestezi sırasında termoregülasyon baskılandığı, musküler ve metabolik aktivite azaldığı için ısı üretimi de düşer. Tüm bu faktörler hayvanın hipotermiye girmesine neden olur (Pekcan, 2002). Bunun sonucunda; bradikardi, kardiak outputta azalma ve hipotansiyon şekillenir, ilaç atılımı yavaşlar ve anesteziden uyanma süresi uzar. Bu durumda olan pediatrik hayvan hemen soğuk ortamdan uzaklaştırılmalı ve sıcak su torbalarının ya da battaniyelerinin üstüne yatırılmalıdır. Bu tablo düzelmez ise infrared ısıtıcı ışıklar da kullanılabilir. Hayvana intravenöz verilecek ve abdominal lavaj yapılacak sıvılar ılık olmalıdır. Ancak sıcak su torbaları uygulanırken 45 ˚C’ den daha yüksek ısıdakilerin direkt deriye temasından kaçınılmalıdır, yoksa termal yanıklar gelişebilir (Koç ve Sarıtaş, 2004). 1.1.4 Hematopoetik Sistem Değişik yaşlardaki kedi ve köpekler için genel kan özellikleri çok iyi tanımlanmıştır. Doğumda neonatın alyuvarları 4 haftalık yetişkininkiler gibi azalarak, fetal alyuvar hücreleri yetişkin alyuvarları ile yer değiştirdiğinden makrositozis görülür. Kırmızı zar renginin genellikle doğumda belirlendiğini göz önünde bulundurursak neonatın 7 hematokrit değeri %60’a kadar çıkabilir. 3 günlük olana kadar alyuvar sayısı büyük ölçüde düşmüş ve 3 hafta boyunca da düşmeye devam etmiştir. Yetişkin alyuvar sayısı hemoglobin ve hematokrit 1 aylık olana kadar çoğu köpekte görülmez. Aynı olgunlaşma kedilerde de görülür (Grundy, 2006). Tablo 2: Kedi ve Köpeklerde Yaşlara Göre Hematolojik ve Fizyolojik Değerler (Koç ve Sarıtaş, 2004). Değer Yeni Doğan 2 hafta 6 hafta Yetişkin 160-200 180-210 180-200 80-130 Solunum hızı 40 40 20-30 10-20 Tidal hacim (ml/kg) 2-3 2-3 2-3 2-3 Arteriyel Kan Basıncı (torr) 60/40 80/50 90/60 120/70 33 − − 38 PaO2 (torr) 60-80 − − 80-100 PH 7,45 − − 7,4 Plazma bikarbonat (mEq/L) 14-20 − − 18-24 Kan volümü (%vücut ağırlığı) − 8,5 − 8 Hemoglobin (g/dl) 17 10 10 15 Hematokrit (%) 55 27-32 28-35 46 Eritrosit (10/cu mm) 6 3,2 4,9 8 Kalp ritmi PaCO2 (torr) Kedi ve köpek neonatlarda akyuvar parametreleri kedi akyuvarlar sayısı 7 gün ile 14 gün arasında değişiklik olsa da yetişkinlerinki ile uyumludur. Bir Beagle değerlendirmesi 3 gün boyunca yetişkin akyuvar sayısı azlığı çektiğini göstermiştir, yine de bu durumun belirli bir tür mü olduğu ya da koloni bağlantılı bir fenomen olduğu bilinmemektedir. Lenfositozis ayrıca normal neonatlarda görülmüştür (Grundy, 2006). 8 1.1.4.1 Klinik Belirtiler Neonatal dönem boyunca, fetal alyuvarlar yerine konulamadıkça yükselmiş retikülosit sayısı gözlenebilir. Uygun ektoparazit kontrolünü kesinleştirmek için bakım yapılmalıdır, çünkü demir gereksinimi yüksektir. Hematolojik parametrelerde yaş etkisini göz önüne aldıktan sonra, yetişkin hayvana uygulanan tanı yaklaşımı neonattaki alyuvar ve akyuvar parametrelerin değerlendirilmesine de uygulanmalıdır. Neonat karaciğerinde yaygın bir şekilde ekstramedullar hematopoezis gözlenir (Grundy, 2006). Kedi yavrularında ve ender de olsa köpek yavrularında olası neonatal izoeritrolizis yüzünden, akut letarji, ikterus ya da hemoglobinüri işaretleri gösteren herhangi bir neonat hemen değerlendirilmeli ve muayene edilmelidir. Önlem süre ve tam kan örneklerine dayalıdır (Grundy, 2006). 1.1.5 Üriner Sistem Türler arasında doğumda renal gelişim derecelerinde farklılık vardır. Köpeklerde, neonatal böbrek ise morfololojik ve fonksiyonel olarak gelişmemiştir, nefrogenezis doğumdan sonra en az 2 hafta boyunca devam eder. Aynı sınıfın farklı türleri arasındaki farklılıktan dolayı kedilerde nefrogenezisle ilgili yetersiz bilgi vardır. Bu yüzden köpeklere bakarak kedilerin renal yapısı ve fonksiyonu hakkında bir şeyler söylemek yeterli değildir (Grundy, 2006). Yavrularda böbrek fonksiyonları gelişmemiştir. İdrar çıktıları yetişkinlerinki kadar konsantre değildir ve orta derecedeki dehidrasyonu tolere edemezler. Köpeklerde doğumdan sonra glomerüler filtrasyonun gelişmesi 2-3 hafta, tubuler sekresyonun gelişmesi ise 4-8 hafta sürer. Bu da ilaçların böbrekten atılmasının az olduğunun göstergesidir (Koç ve Sarıtaş, 2004). 9 Neonatal GFR (Glomerular Filtration Rate) ve RPF (Renal Plasma Flow)’ de fonksiyonel değişimler paralel oluşur ama yapısal gelişim evreleriyle birlikte aynı anda görülmez. Doğumda arteriyel basınç düşüktür; 50-60 mm/Hg, renal gelişim boyunca yükselmiş kan basıncı ve azalmış vasküler direnç GFR ve RPF’de yükselmeye neden olur. Yetişkin köpeklerde renin angiotensin sistemi önemli bir renal otoregülatorik mediyatördür; yine de neonatda renal kan akışı arteriyel basınçla ilişkilidir ve 6 aylık olana kadar angiotensin inhibisyonunca değiştirileceği görülmez. Neonatın sodyum çıkarma kabiliyetine rağmen, hacmi arttırılmış bir durumda yetişkin köpeğinkiyle aynıdır. Sodyum çıkarımında tam bir artışa karşın neonatal fraksiyonel sodyum çıkarımı 3 haftalık yavrularla yetişkin köpekler karşılaştırıldığında düşüktür. Yetişkin köpekteki kortikal glomerular arıtımın aksine, neonatal böbrek düzensiz büyük damarlara sahiptir (Grundy, 2006). Proksimal tubule uygun olarak nefron gelişiminin sentrifugal dağıtımı olur; en yaşlı ve daha olgun nefronlar juxtaglomerular bölgede bulunabilirken, nefronlar sürekli olarak subkapsüler bölgede iki hafta boyunca oluşur. 4 haftalık neonatal dönemde dış kortikal juxtaglomerular nefronlarda dört katı artış vardır ki bu 8 günlükken en hızlı artıştır. Kanin neonatal proksimal tubul kısa ve yetişkinlerde görülen düz kübik hücrelerden oluşur. Sonuç olarak neonatta proksimal tubule morfolojik olarak düzen eksikliği çeker (Grundy, 2006). 1.1.5.1 Klinik Belirtiler Üre, genital stimülasyonla neonattan kolayca toplanmasına karşın, böbreğin daha gelişmemiş olması üre analiz yorumunu değiştirebilmektedir. Düşük üre gravitesi proteinin, glikoz ve değişik amino asitlerin bulunması proksimal tubullerin gelişmemiş olmasından dolayı normaldir. 3 haftalıkken üre protein ve glikoz yoğunluğu, yetişkinlerinkine yaklaşır ve 6 ile 8 haftalıkken de yetişkinlerinkiyle karşılaştırılabilir. Neonatal böbrek üreyi damıtmada ya da toplamada yetersiz olduğundan renal kan akışı kan basıncını eşitlendirir ve proksimal tubul tarafından değiştirilmiş sodyum çıkarımı olur; sıvı sağaltımı aşırı hidrasyonu ya da yüklenmeyi 10 engellemek amacıyla özenle uygulanmalıdır. Günlük önerilen sıvı oranı 60 mL/kg/gün ile 180 mL/kg/gün arasında değişir (Grundy, 2006). Neonatal tavşanlarda vücut ısısında 2 derecelik bir düşüş, renal vazokonstrüksiyon sonuçlanıp GFR’ yi düşürmesi ilginçtir. Aynı durumun kedi ve köpeklerde de görülmesi olasıdır (Grundy, 2006). 1.1.6 Hepatobilier Sistem İlaç metabolizmasından sorumlu enzim sistemleri neonatlarda ya gelişmemiştir ya da az gelişmiştir. Hayvanın yaşına göre karaciğerde metabolize olacak olan ilacın etki süresi uzar. Köpeklerde biyotransformasyon için gerekli enzimlerin gelişmesi doğumdan sonraki 3-5 hafta içinde olur (Koç ve Sarıtaş, 2004). Gebelik boyunca, anne plasentası yetişkin hayvanın karın ve karaciğer sisteminde performe edilen birçok fonksiyonu yerine getirir; duktus venozus neonatal sinüzoitten kanın yönünü değiştirir. Köpek neonat karaciğeri ve safra sistemi iyi tanımlanmış ve doğumda birçok türünkine benzer şekilde gelişmemiştir. Kedi neonatal hepatobilier sistem tanımları eksiktir (Grundy, 2006). Pediatrik köpeklerde safra salgısı ve kontrolü 0 ile 42 günlük köpek yavrularında değerlendirilmiş ve yetişkinlerinkiyle karşılaştırılmıştır. Yetişkinlerinkiyle karşılaştırıldığında yeni doğmuş yavrularda safra akışı ve 3 günlükken safra akışını stimüle edecek glukagon ve sekretin yetersizliği görülmüştür. 28 günlükken sekretin etkileri ve glukagon %30 ile %45 arasındadır (Grundy, 2006). 0 ile 42 günlük köpek neonatlarda hepatik mikrozomal enzim aktivitelerindeki postnatal değişimler ölçülmüştür. 4 haftalıkken p450-spesifik aktivite yetişkinlerde görülenlerin %85 iken, yetişkin köpeklerdeki mikrozomal enzim aktivitesi 4,5 aylık olana kadar görülmemiştir (Grundy, 2006). 11 Yeni doğanlarda glikojen depoları azdır, ancak normal koşullar altında, normal beslenen hayvanın kan glikoz değerleri normaldir. Eğer hayvan strese girerse ya da aç bırakılırsa hipoglisemi gelişir. Bu nedenle anestezi indüksiyonundan birkaç saat önce aç bırakılması önerilmez (Koç ve Sarıtaş, 2004). 1.1.6.1 Klinik Belirtiler 4 ya da 5 aylık olana kadar neonatlardaki tamamıyla gelişmiş mikrozomal ve p450 enzim aktivesi eksikliğinden dolayı, hepatik metabolizmayı etkileyebilecek bir ilaç yazarken mutlaka önlem alınmalıdır. Neonatlarda NSAID uygulanmasından dolayı oluşacak renal hasar riski oldukça yüksektir. Uygun olanı neonatlardaki değişmiş farmakokinetik ile ilgili bir bilgi eksikliği olduğundan dolayı mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. GGT (Gama-Glutamil Transferaz) ve ALP (Alkalin Fosfataz) serum kaynağı kolostrum olduğu için, yeni doğanlarda GGT ve ALP serum bulunması, kolostrumun ve potansiyel pasif transferin göstergesidir (Grundy, 2006). 1.1.7 Gastrointestinal Sistem Neonatlarda diş çıkması ilk kez 2 ile 3 haftalıkken olur; ve bütün dişler 12 haftalıkken mevcut olmalıdır. Doğumda gastrointestinal kanal sterildir, nötr gastrik pH ya sahiptir ve 10 saatten sonra zamana bağlı olarak intestinal mukozada bir artış görülür. Normal köpek yavrusu dışkısı tam oluşmamış ve renk olarak da sarı kahverengimsidir. Yavru köpekte bağırsakların intestinal hareketlerini inceleyen bir çalışmada, elektriksel aktivitenin 40 günlükken başladığı görülmüştür. Neonatta vücut ısısının gastrointestinal harekette büyük etkisi olduğu bilinir; 34˚C den az ısılarda ileus gelişerek tüple beslenen yavruların nefes alma ve pnömoni ön tanısını düşündürür (Grundy, 2006). 12 1.1.7.1 Klinik Belirtiler Gastrointestinal ileus’ u indirgemek ve neonatlarda normal vücut ısısını korumak için uygun çevre koşullarının sağlanmasına dikkat edilmelidir. Postnatal dönemde yüksek gastrointestinal geçirgenlik ve nötr gastrik pH yüzünden, değişmiş emilimden dolayı oral ilaç sağaltımı uygulanırken özen gösterilmelidir (Grundy, 2006). 1.1.8 İmmun Sistem Septiseminin ana neden olduğu neonatal ölümler ilk 3 hafta boyunca %7 ile %40 arasındadır. Doğumda kedi ve köpek neonatlarda antikor eksikliği gözlenir ve bağışıklık bakımından yetersizdirler; ilk 24 saat boyunca yeterli kolostrum sindirimi ve alımı gerektiren pasif bağışıklık kazanımı ile 12 saatten sonra antikor alımı düşer. Köpeklerde kolostrumda (İmmunglobulin A) ve en IgM yüksek immunglobulin (İmmunglobulin M) konsantrasyonu devamında gelen IgA IgG (İmmunglobulin G)’ dir. Toplam immunglobulin konsantrasyonu meme bezinde kolostrumun yerini süt aldığından dolayı doğumda 15mg/mL iken sonraki 2 günde 3 mg/mL’ ye düşer (Grundy, 2006). Kedi ve köpek yavruları kolostrumu yeterli sindirmek şartıyla neonatal dönemde anneden geçen immunglobulinlerle korunur. Bir günlük köpeklerde antijenik stimülasyon yavruların 2 hafta içinde belirli antikor üretebildiklerini göstermiştir, yine de T-hücre mitogenezisleri ve farklılıkları, fagositik hücre fonksiyon sistemi tamamıyla gelişmemiş olabilir (Grundy, 2006). 1.1.8.1 Klinik Belirtiler Kolostrum alımı mümkün olmadığında ya da kalitesi düşükse, yavrulardaki serum immunglobulin konsantrasyonunu yükseltmek için yetişkin köpek serumu 13 uygulanabilir. Kedi yavrularında deri altından ya da intraperitonal şekilde uygulanan 15 mL kolostrumun, eksiklik çeken yavrularda IgG’ yi regüle ettiği görülmüştür (Grundy, 2006). 1.1.9 Metabolizma Kedilerin normal doğum ağırlığı 90 gram ile 110 gram arasındadır; köpeklerin ise ırka bağlı olarak orta büyüklükteki bir köpek için 350 gram ile 650 gram arasında değişir. Doğum ağırlığı 90 ile 300 gramdan aşağı olan yavrular neonatal ölüm riski taşır, bu da üşümenin eksi etkileriyle ve glikoz konsantrasyonunu korumak ve düzeltme ile ilgilidir. Genel olarak köpeklerde farklı ırklar arasında ilk 12 hafta içinde hızla gelişip büyüme gibi benzer gelişme vardır. Yavru kedi ve köpekler ilk hafta boyunca her gün beden ağırlıklarının %10’ unu kazanmalıdırlar (Grundy, 2006). Yetişkin homeotermik örneklerine kıyasla neonatlar poikilotermiktir; yine de ısı kaynakları mevcut olması koşuluyla sabit rektal ısıyı korumak için tepki geliştirmişlerdir. Bu olayın önemi yavruların çevre ısılarına verdiği tepkilerin incelenmesinde özellikle vurgulanır; serin çevre etkisiyle ortaya çıkan hipotermi aşağıdakilerden birinin olması şartıyla bir saat içinde yok olur; sıcak su bulunan bir torba, 43,3˚C sıcaklıkta bir şişe, 29,4˚C sıcaklıktaki bir inkübatör. Yeni doğanlarda titreme ve vazokonstrüktif refleksler fonksiyonel değildir. Hipotermi süresince görülen fizyolojik tepkiler bradikardi, kardiyovasküler eksiklik, sinirsel hasar ve ileustur (Grundy, 2006). Yavruların normal rektal ısıları 1. haftada 35˚C ile 37,2˚C ve 2.-3. haftada 36,1˚C ile 37,7˚C arasındadır; sütten kesildiğinde ise rektal ısısı yetişkinlerinkine yaklaşır. Benzer ısılar kediler için de geçerlidir. Doğumda neonatlar glikoz üretimi için plasental destekten endojen yiyeceklere geçmelidir. İlk 3 saat ile 24 saat süresince hepatik glikojen stoku %50 den daha fazla düşer ve glikogenolizisten 14 glikogenolizis ve glikoneogenezis karışımına geçiş olur. Kan glikoz konsantrasyonunu korumak için, düzgün beslenme enerji kaynağı sağlayacağından gereklidir (Grundy, 2006). Regüler bakıma ek olarak annenin beslenme durumu uygun olmalıdır; aç annenin yavruları geçici olarak 24 saatlik glikoz üretim kaybına uğrar, bundan sonra da adaptasyon olur (Grundy, 2006). 1.1.9.1 Klinik Belirtiler Neonatlar konjenital, saldırı, çevresel, çeşitli zehirlere karşı çok hassastır; yine de tepki göstermesi sınırlıdır. Hastalığın işaretlerinden biri kilo alamamasıdır; bu genellikle hastalığın diğer klinik işaretlerinden daha önce görülür. İlk haftalar boyunca günde iki kez tartmak hastalığın erken tanısını büyük ölçüde arttırtır, az kilo alımını engelleyerek neonatın üzerinde pozitif bir etkisi olur (Grundy, 2006). Fazla ısı olmadan ısı regülasyonunu sağlamak için çevre koşulları korunmalıdır, nem seviyesi yüksekse çevre ısısı ayarlanmalıdır. Önerilen düzey %55 ile %66 arasıdır (Grundy, 2006). Neonatların glikoz konsantrasyonunu korumaları için annenin beslenmesine ve yavruları emzirme sıklığına dikkat edilmelidir (Grundy, 2006). 1.1.10 Oküler Sistem Kedi ve köpeklerde gözler 5. ile 14. gün arasında açılır. İlk 2 ile 4 hafta boyunca kornea yüksek sudan dolayı bulanık gözükür; iris ise düşük pigmentasyona bağlı olarak mavi gridir. Hyaloid atardamar parçasının gözün açılması sırasında posterior lensle bitişik olduğu görülebilir. Köpeklerin retinaları kedilerinkinden daha 15 vaskülerize olmasıyla birlikte (%60 - %12) hem kedilerde hem de köpeklerde retinal vasküler gelişim doğumda tamamlanmamıştır. Her iki tür 14 günlükken periferal retinal vaskülarizasyon gösterir (Grundy, 2006). 1.1.10.1 Klinik Belirtiler Gözleri açılana kadar neonatal gözlerin değerlendirilmesi sınırlıdır. Gözbebeği refleksleri yaklaşık 2 haftada oluşan retinal gelişime bağlıdır. Mavi gri tapetum, funduskopi sayesinde 4 ile 7 ay içinde gözlenebilir (Grundy, 2006). 1.2 Anestezi Hekimliğimizde cerrahi araştırmalar ve sağaltımda önemli yeri olan operasyonda; canlının ağrı duymaması, zindeliğini koruması ve iyileşmenin çabuk olabilmesi bakımından anestezinin yeri büyüktür (Koç ve Sarıtaş, 2004) Anestezik ilaçların ve değişik anestezi yöntemlerinin bulunması, geliştirilmesi sonucunda insan ve veteriner cerrahide hastalar ağrısız ve tehlikesiz radikal sağaltıma kavuşmuşlardır (Koç, 1996). Böylece veteriner hekimlikteki operatif girişimlerde; hayvanlardan gelebilecek tehlikelerden sakınılmakta, zamandan ve fazla yardımcıdan yararlanma en az düzeye inmekte ve operatörler güven içerisinde çalışabilmektedir (Koç ve Sarıtaş, 2004). 1.2.1 Anestezik Ajanlarda Aranacak Özellikler • Beyni çalışmaktan alıkoymamalıdır. • Beyinciğin çalışmasını engellemelidir. • Medulla spinalisi paralize etmelidir. • Medulla oblangatadaki yaşam merkezlerini paralize etmemelidir. 16 • Kalbi narkoze etmemelidir. • Metabolizmada değişiklikler oluşturmamalıdır. • Medulla oblangata üzerine narkotik etki, en son olarak gelişmelidir. • Anesteziğin etkisi, anestezistin kontrolünde olmalıdır. • Anestezikler eksitasyon-uyarma göstermeksizin hızlı bir şekilde şirurjikal anestezi devresini sağlamalıdır. • Narkotik doz genişliği fazla olan ilaçlar kullanılmalıdır. • Anesteziden eksitasyon göstermeksizin, rahat bir şekilde çıkışı sağlayan preparatlar kullanılmalıdır. • Saklama süresince bozulmamalıdır. • Kanamayı uyarmamalıdır. • Toksik etkisi olmamalıdır (Koç, 1996; Apaydın, 2002; Skarada ve ark., 1996). 1.2.2 Premedikasyon Genel anesteziyi başlatmadan değişik yollarla bir veya birkaç preparatın verilmesi ya da uygulanmasıdır. Premedikasyon için kullanılacak preanestezikler farmakolojik etkilerine göre sedatifler, tranklizanlar, narkotik analjezikler, antikolinerjik etkili ilaçlar olmak üzere 4 grupta incelenir (Koç, 1996). Premedikasyon; anestezik maddeye, hayvanın kondüsyon, yaşlılık ve çeşitli hastalıklara bağlı ortaya çıkabilecek istenmeyen olumsuzlukları önlemeye veya minumum düzeye indirgemeye olanak sağlar (Koç ve Sarıtaş, 2004). 17 1.2.2.1 Diazepam Benzodiazepine türü ilaçlardandır. Minimal bir dolaşımsal etki ile yeterli bir sedasyon sağlar. Hayvanlarda korku, heyecan, gerginliği giderici ve sedasyonal hipnoz oluşturur. Antikonvülzan etkisi yanında kas gevşetici etkileri de vardır (Koç ve Sarıtaş, 2004). Yüksek intravenöz dozları solunumda azalma, kan basıncı ve kalbin sol ventriküler vurumunda hafif derecede düşme meydana getirir (Morgan ve ark., 2004). Diazepam % 40’ lık propilen glikol solüsyonu içinde çözündüğü için enjeksiyon yerinde ağrıya neden olur ve emilimi geç olur. Bunlara ek olarak, diazepam aktif metabolitlere ayrılır ve etki süresinin uzamasına neden olur (Koç ve Sarıtaş, 2004). Genelde premedikasyon için tek başlarına kullanılmayıp diğer ilaçların etkisini arttırmak amacıyla kombine olarak kullanılır. Tek olarak kullanıldığında bazen hayvanda korkuya ve aşırı hareketlere neden olur. Köpek ve atlarda ketaminden önce premedikasyon için, kedilerde de ketamin indüksiyonundaki konvülziyonları gidermek için kullanılır. Özellikle köpeklerde operasyon sonrası sedasyonu uzatır (Koç ve Sarıtaş, 2004). 1.2.2.2 Atropin sülfat Atropin veteriner hekimliğinde en yaygın kullanılan antikolinerjik ilaçtır. Atropin s.c, i.m veya i.v yolla uygulanabilir. Subkutan yolla uygulandıktan yaklaşık 20 dakika sonra etkili olur. Bu nedenle indüksiyondan 20-30 dakika önce uygulanmalıdır (Topal, 2005). 18 Atropin salivasyonu azaltır. Ketamin gibi birçok anestezik madde parasempatik sinirleri uyararak salivasyonu arttırır. Salyanın aspirasyonu ile üst solunum yollarında tıkanıklık meydana gelebilir. Atropin, salya üretimini yeterli derecede azaltır ve özellikle Ketamin ile birlikte bu nedenle kullanılmalıdır (Esener, 1991). Atropin, otonom sinir sisteminin kolinerjik liflerinin myonöral bileşim yerindeki asetilkolinin muskarinik reseptörlerini bloke ederek etkisini göstermektedir. Atropin, solunum sistemindeki müköz sekresyonu azaltır, bronşları genişletir ve endotrakeal entübasyon sırasındaki laringospazmı önler (Günay, 1999). Ayrıca anestezi sırasında oluşabilecek bradikardinin önlenmesi, sedasyon ve kardiyopulmoner arresti önlemek için de kullanılır. Kalbi hızlandırıcı etkiye sahiptir ve belirgin pupilla genişlemesine neden olur. Merkezi sinir sistemine etkisi ancak yüksek dozlarda görülür. Bu etki, solunum merkezinin uyarılması ile ortaya çıkar (Günay, 1999). Atropin genel olarak her türlü anestezide premedikan ilaç olarak kullanılmaktadır. Özellikle solunum yolunu irrite edici özellikteki anesteziklerde, fazla sekresyon ve bronşiyal daralmayı önlemek amacıyla kullanılması gerekir. Atropin köpeklerde deri altı, damar içi ya da kas içi olarak 0,04 mg/kg dozunda kullanılır (Rishniw ve Anthony, 1996). 1.2.2.3 Xylazin Xylazin veteriner hekimliğinde ağrı kesici ve yatıştırıcı amaçla ilk olarak kullanıma giren alfa-2 adrenerjik reseptör uyarıcısıdır (Hall ve Clarke, 1991; Paddleford ve Harvey, 1999). Kedi ve köpeklerde 1-3 mg/kg dozunda i.m (intramuskuler) yolla verildiğinde iyi bir yatışma sağlar ve etkisini 3-6 dk içinde gösterir. Xylazin i.v (intravenöz) yolla 19 kullanıldığında dozu düşürülmelidir. Bu yolla uygulandığında etkisini 1-2 dk içinde gösterir. Kedi ve köpeklerde xylazinin en büyük yan etkisi kusmadır. Kalp-damar sistemine yönelik etkileri doza bağlı olup, 3 mg/kg ’dan yüksek dozlarda kalp depresyonu ve hipotansiyon görülür. Çok yüksek dozlarda kullanıldığı durumlarda ise kalp-damar sistemi yanında solunum sistemi depresyonu da görülür. Ayrıca bilinçsizliğe ve anesteziden çıkışın uzamasına neden olur. Bu yüzden yüksek dozlarda kullanılması önerilmez (Bilgili ve ark., 2003). Xylazinin istenmeyen etkileri atropin gibi antikolinerjiklerle engellenebilir; fakat bazen atropin kullanımından istenen sonuçlar alınamaz ve taşikardi ile birlikte hipotansiyon görülür (Hall ve Clarke, 1991). Xylazin diğer yatıştırıcı ilaçlar, trankilizanlar, opioidler, ya da genel anestezik ilaçlarla birlikte kullanıldığında dozu azaltılır. Xylazin böbrek, karaciğer, solunum veya kalp yetmezliği olan ve gebe hayvanlarda kullanılmamalıdır. Xylazinin kedi ve köpeklere önerilen dozları i.v yolla 0.25-0.50 mg/kg, i.m yolla 0.5-1.0 mg/kg’ dır (Paddleford, 1999; Şanlı, 1999). 1.2.2.4 Midazolam Midazolam, benzodiazepin grubundan bir preanestezik olup ketamin HCL kombinasyonları yaygın olarak kullanılmaktadır. Midazolam bu gruptaki diğer ilaçlardan farklı olarak imidazol halkası içermesi, ona suda erime özelliği kazandırmıştır. Bu nedenle enjeksiyonu ağrı ve irritasyona yol açmaz (Court ve Greenblatt, 1992; Kohn ve ark., 1997). Midazolam’ın amnezik ve sedatif etkilerinden dolayı genel anestezide premedikasyon, lokal anestezi uygulaması sırasında sedasyon amacıyla, anestezi indüksiyonu ve diğer ilaçlarla kombine olarak genel anestezi oluşturmak amacıyla da kullanılmaktadır. Ayrıca ketamin HCl ile kombinasyonunda infüzyon tarzında 20 uygulamaya imkan vermektedir. Midazolam diazepamdan daha iyi bir sedasyon sağlar ve intraoperatif müdahaleler için hayvanın daha stabil olmasını sağlar. Midazolam genel durumu bozuk olan hastalarda da rahatlıkla kullanılabilir (Günay ve ark., 2004). 1.2.3 Genel anestezi Genel anestezi canlının merkezi sinir sisteminin reversibl bir depresyonudur. Geçici bir süre için uyku hali, ağrının kalkması ve reflekslerin azalması durumudur. Genel anestezi yöntemleri inhalasyon anestezisi, intravenöz anestezi, rektal anestezi, intramuskuler anestezi, elektriksel anestezi, akupunkturdur (Koç ve Sarıtaş, 2004). Genel anestezinin devreleri ise analjezi devresi, eksitasyon devresi, cerrahi devre ve dördüncü devredir. Yeni anestezik ajanlarla yapılan anestezilerde operasyon sırasında anestezi derinliğini anlamak için şunlara dikkat edilmelidir. Arteriyel tansiyon derin anestezide düşer, yüzeysel anestezide yükselir, nabız yüzeysel anestezide adrenalin salınmasına bağlı olarak hızlanır, verilen anestezik maddenin miktarı ve yoğunluğu anestezi derinliği hakkında bilgi verir, yüzeysel anestezilerde gözyaşı artar (Koç ve Sarıtaş, 2004). 1.2.3.1 Propofol Propofol, barbitürat ve steroid anestezik madde grubu dışında yer alan bir anestezik maddedir (Topal, 2005). Kimyasal yapısı 2,6-di-isopropilfenol’ den oluşur (Short ve ark, 1999). Propofol emülsiyonu koruyucu madde içermez, mikroorganizmanın üremesi ve endotoksin oluşmasına uygun bir ortam oluşturur. Sepsis oluşturma tehlikesinden dolayı, açılan ampullerin 6-8 saat içinde uygulanması gerekir (Topal, 2005). 21 Propofol sadece intravenöz yolla uygulanır. Ancak uygulama sırasında yanlışlık ile damar dışına çıkacak olursa, barbitüratlar gibi doku hasarına sebep olmaz. Enjeksiyondan 20-60 saniye sonra istenilen anestezi derinliği oluşur(Topal, 2005). Propofol’ ün kısa sürede etki göstermesi, merkezi sinir sisteminde kısa sürede etki meydana getirmesine bağlıdır. Etki süresinin kısa olması, ilacın beyinden diğer dokulara yeniden dağılımı ile şekillenir (Topal, 2005). Propofol’ ün kardiyovasküler sistem üzerine depresif etkisi vardır. Kardiyak output ve sistemik vasküler direnç azalması ile kan basıncını düşürür (Hall ve Clark,1991; Weaver, 1990). 1.2.3.2 Ketamin Hidroklorür Ketamin hidroklorür, barbitürat türevi olmayan nöroleptanaljezi ile karakterize bir genel anestezi meydana getiren çabuk etkili dissosiyatif bir anestezik ajandır (Şanlı ve Kaya, 1994; Arıkan ve ark., 1993). Ketaminin oluşturduğu hafif sedasyon, amnezi ve analjezi ile karakterize bu tabloya dissosiyatif anestezi denilmektedir (Günay ve ark., 2004). Küçük hayvanlarda anestezi indüksiyonunu sağlamak için de kullanılır. Anestezi indüksiyonu için kas içi olarak uygulanmasının yanında, kedi ve köpeklerde damar içi olarak kullanıldığında çok daha etkilidir (Gülanber ve ark., 2001). Organizmaya verildikten sonra süratle yağ doku, karaciğer, beyin ve tüm vücut dokularına dağılır. Yarılanma ömrü insanlarda 2-3 saat, köpeklerde 1 saat ve kedilerde 30 dakika ile 1.5 saat arasındadır (Arıkan ve ark., 1993; Haskins, 1992). 22 Ketaminin köpeklerde tek başına kullanılması bir takım yan etkiler doğurmaktadır. Bunlar; kalp atım sayısında geçici bir artma, derin visseral ağrıların tamamen ortadan kalkmaması, ekstremite tonusunun artması, gözlerin anestezi süresince açık kalması, palpebral ve pedal reflekslerin tam olarak kaybolmaması, hayvanın uyanmasının normal olmayıp belirli bir süre dış etkilerin etkisinde kalması, aşırı salivasyon, lakrimasyon ve kusma şeklinde sıralanabilir (Aslanbey ve Candaş, 1994; Esener, 1991; Kohn ve ark., 1997). Glikojenezisi artırdığı için kan şeker düzeyini de artırır. Ayrıca indirekt sempatomimetik etkilere sahip olup kalp atım hızını, kapasitesini ve arteriyel kan basıncını artırır (Arıkan ve ark., 1993; Haskins, 1995; Hellebrekers, 1994). Ketamin kısmen iyi bir analjezik ve antiaritmiktir. Bu nedenle diğer anestezik ilaçlara oranla çabuk indüksiyon gereken durumlarda risksiz oluşuyla bir üstünlük taşır (Haskins, 1995; Hellebrekers, 1994). Geçici olarak solunumu deprese edebilir ve bazı pediatrik hastalarda apneye neden olabilmektedir. Larenks ile bronşların spazmını ve öksürük refleksini en aza indirir. Yutkunma refleksini ortadan kaldırmadığı için anestezi sırasında salya ve bronş sekresyonunun yutulmasına olanak verir (Haskins, 1995; Still, 1994). Ketaminin bu yan etkilerini ortadan kaldırmak için ketamin ile birlikte diğer anestezik madde kombinasyonları yaygın olarak kullanılmaktadır. Ketamin ile birlikte en çok kullanılan kombinasyonlar; acetylpromazin, promazin, medetomidin, diazepam, dehidrobenzperidol ve xylazin’ dir (Günay ve ark., 2004). Ketamin hidroklorür deri altı (s.c), kas içi (i.m.) ve damar içi (i.v.) yollarla verilebilmektedir. Çoğunlukla köpeklerde ketaminin i.m. yolla önerilen dozu 11-33 mg/kg’ dır (Gülanber ve ark., 2001). 23 Ketamin hidroklorür dolaşımdaki kateşolaminleri arttırdığı için renal ve intrarenal kan akışını etkiler. Arteriyel kan basıncı ve serebral kan akışını arttırdığı için kafa travması geçiren ya da intrakraniyal basıncı artmış hastalarda konvülziyonlara neden olur. Ketamin, glaukom ve kalp yetmezliği olan hastalarla, organik fosforlu bileşiklerle sağaltım görenlerde kullanılmamalıdır (Haskins, 1995; Şener, 1990). 1.2.3.3 İzofloran Berrak, eter kokusunda, yanıcı ve patlayıcı olmayan, koruyucu içermeyen uçucu anestezik ilaçtır (Koç, 1996; Pamuk, 2003). Kimyasal olarak 1-kloro- 2,2,2triflorometilether yapısında olup, enfloranın bir izomeridir (Koç, 1996, Esener, 1991, Kaya ve ark., 1997; Steffey, 1996). İzofloran güçlü bir anestezik ve mükemmel bir kas gevşeticidir (Hall ve Clarke, 1991). Hayvanlar tarafından iyi tolere edilir, irritasyon ve sekresyon etkisi yoktur, bronkodilatatördür, kusturucu etkisi yoktur, kalp ritmi son derece stabil seyreder (Koç, 1996). Gün ışığı ve ultraviyoleden etkilenmez. Metallerle tepkimeye girmez. Anestezi derinliğinin kontrol edilmesi kolaydır. Yağ dokusunda çözünürlüğünün düşük olması, obez hayvanlarda birikimini önler. İzofloran anestezisi ile çok iyi düzeyde kas gevşemesi oluşur, son derece stabil seyreder (Perk ve Gülanber, 1999; Apaydın, 2002; Koç ve Sarıtaş, 2004). 1.3 Pediatrik Hayvanlarda Uygulanabilecek Anestezi Seçenekleri Midazolam, suda çözülme özelliğine sahiptir ve Diazepam’dan üç kez daha güçlüdür. Midazolam (0,5 mg/kg iv) ve Ketamin (10 mg/kg iv) anestezisinde, kalp frekansında artma ve orta derecede solunum depresyonu oluşur. Bu kombinasyon ile anestezi süresi yaklaşık olarak 15 dakika sürer (Topal, 2005). 24 Diazepam (5 mg/ml) ve Ketamin (100 mg/ml) 1:1 oranında karıştırıldığında, her ml’ de 2,5 mg Diazepam ve 50 mg Ketamin içerir. Bu kombinasyondan köpeklere 1 kg canlı ağırlığa 0,1 ml hesabı ile verilmesi, 30-90 saniye arasında bilinçsizlik oluşturur. Anestezi süresi 10-20 dakika arasında değişir (Topal, 2005). Midazolam/Ketamin ve Diazepam/Ketamin kombinasyonları minimal düzeyde kardiyovasküler ve solunum depresyonu oluştururlar. Midazolam/Ketamin ile anestezide entübasyon daha kısa sürede gerçekleştirilirken, Diazepam/Ketamin ile anesteziden uyanma daha sakin ve rahat gerçekleşir (Topal, 2005). Xylazin (1,1 mg/kg im) ile Ketamin (11 mg/kg im) kombinasyonu köpeklerde sık kullanılır. 25-40 dakika arasında anestezi sağlar. Küçük ırk köpeklerde Ketamin’ in düşük dozda kullanılması yeterli anestezi oluşturmaz ve kasılma nöbetlerinin görülme olasılığı artar. Ketamin anestezisi sırasında aşırı salivasyon oluşabilir ve bu durum atropin kullanılması ile düzeltilebilir (Topal, 2005). Xylazin’ e bağlı oluşan bradikardi ve ikinci derecede atrioventriküler bloklar, Ketamin’ in kardiyovasküler stimüle edici etkisi ile azaltılır. Ancak Xylazin’ e bağlı bradikardi ve AV blok şiddetli ise atropin kullanılabilir (Topal, 2005). Bu çalışmada pediatrik kedi ve köpeklerde uygulanacak preanestezik, anestezik ilaçların etkilerinin incelenmesi, değerlendirilmesi ve en uygun anestezi protokolünün seçilmesi ve anesteziye bağlı olarak doğabilecek komplikasyonları minimuma indirerek, en uygun anestezi protokolünü rutine aktarmak ve pratiğe oturtmak amaçlanmıştır. 25 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1 Gereç Araştırmanın materyalini Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı kliniklerine getirilen ve operasyona alınmasına gereksinim duyulan değişik ırk, yaş, ağırlık ve cinsiyette 25 adet pediatrik kedi veya pediatrik köpek oluşturdu. Genel anestezi, katı anestezikle ya da otomatik ventilatörlü ve dijital kumandalı, çift vaporizatörlü kapalı sistemle çalışan ve soda-lime’ lı Junior 620 (AMS Turkey) marka anestezi cihazı aracılığıyla gerçekleştirildi (Resim 2.1). Resim 2.1 İnhalasyon anestezi cihazı 26 Entübasyon için, pediatrik hayvanın trakea çapına uygun olarak 2.0-5.0 mm iç çapında tek kullanımlık balonlu endotrakeal tüpler kullanıldı (Resim 2.2). Resim 2.2 Çeşitli boyutlardaki endotrakeal tüpler Pediatrik hayvanların monitörizasyonu sağlandığı durumlarda petaş Kma 460R markalı monitör kullanıldı (Resim 2.3). Resim 2.3. Pediatrik bir hayvanda kalp atımı ve EKG trasesinin monitörizasyonu 27 İzofloranla çalışma yapılan olgularda Isotech ® vaporizatör kullanıldı (Resim 2.4). Resim 2.4 İzofloran vaporizatörünün görünümü 28 Olgularda premedikasyon için 2 ml’ lik ampullerde bulunan diazepam (10 mg/ml) (Diazem, Deva, İstanbul, Türkiye), 5 ml’ lik ampullerde bulunan midazolam (5 mg/ 5 ml)(Dormicum, Roche, Basel, İsviçre), 30 ml’lik flakonlarda bulunan xylazin HCL (20 mg/ml) (Alfazyne %2, Alfasan, Woerden, Hollanda), indüksiyon için propofol (10 mg/ml) (Propofol, Fresenius, İstanbul, Türkiye) kullanıldı (Resim 2.5). Resim 2.5 Diazepam, atropin, propofol ve xylazin HCL’ nin ticari şekli Genel anestezi için 10 ml’ lik flakonlarda bulunan ketamin HCL (100 mg/ml) (Alfamine %10, Alfasan, Woerden, Hollanda ) ve idame için izofloran (IsofluraneUSP, Abbott, İstanbul, Türkiye) kullanıldı (Resim 2.6). Resim 2.6 Ketamin HCL ve izofloranın ticari şekli 29 2.2 Yöntem 2.2.1 Anestezi protokolü Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı kliniklerine getirilen pediatrik kedi ve köpekler genel muayeneleri yapılıp operasyon randevusu verildi. 8 saat aç bırakılmış pediatrik hayvanlar inhalasyon anestezisine alınan durumlarda 0,2 mg/kg dozda Diazepam ile premedikasyonları sağlandı. Premedikasyondan 2–3 dakika sonra anestezi indüksiyonu için 6 mg/kg dozda Propofol solüsyonu intravenöz yolla yavaş şekilde enjekte edildi ve anestezi indüksiyonu sağlandı. Anestezi indüksiyonunun gerçekleşmesinin ardından en uygun çaptaki endotrakeal tüplerle entübasyon gerçekleştirildi. Entübe edilemeyen pediatrik hayvanlara ise maskeyle inhalasyon anesteziği verildi. Hayvanın trakeasına yerleştirilmiş olan endotrakeal tüp veya uygun boyuttaki maske, anestezi cihazının hasta konnektörüne bağlandı. Spontan solunumunu sürdürmekte olan pediatrik hayvanın anestezisi İzofloranOksijen karışımıyla gerçekleştirildi. Operasyon süresince, vaporizatör %1 ile %4 arasında açık tutuldu. Solunumu deprese olan hayvanlar ventilatöre bağlanarak operasyonları tamamlandı. 2.2.2 Monitörizasyon Operasyon için getirilen hayvanlar 0,2 mg/kg dozda Diazepam ile premedike edildi, 6 mg/kg dozda Propofol ile anestezi indüksiyonu sağlanan hayvanlar entübe edildikten sonra İzofloran ile anestezi idamesi sağlanıp operasyon pozisyonları verildi. Ön ve arka ekstremitelere jel sürülerek EKG elektrotları tutturuldu (Resim 2.7). Pediatrik hayvanlar tam gelişmemiş olduğundan kardiyopulmoner fonksiyonun izlenmesi için Petaş Kma 460R markalı monitör ile monitörizasyonları sağlandı. 30 Resim 2.7 EKG elektrotlarının yerleştirilmesi ve 2 mm çapındaki endotrakeal tüp 2.2.3 Solunum, Kalp Atım ve Rektal Isılarının Alınması Genel muayene sırasında hayvanların steteskopla kalp atım ve solunum sayıları dinlendi. Sonrasında rektal ısıları dijital termometre ile ölçüldü. 0,2 mg/kg dozda Diazepam’ la premedike edildikten sonra, anestezi indüksiyonu 6 mg/kg dozda Propofol’ le sağlandı. İzofloran ile anestezi idamesi sağlanan hayvanlara operasyon için pozisyon verildi. Steteskopla anestezi sırasındaki solunum ve kalp atım sayıları alındı. Hemen ardından dijital termometre ile rektal ısıları kaydedildi. 2.2.4 İstatistiksel Analiz Yapılan çalışmada anestezi öncesinde ve anestezi sırasında hayvanların kalp atım sayıları, solunum sayıları ve vücut ısıları kaydedildi. Uygulanan anestezi protokolüne göre alınan değerlerin istatistiksel karşılaştırılması yapıldı. Kaydedilen bu değerlere eşleşmiş gruplarda Student T testi yapıldı ve önemlilik düzeyi p< 0.001 olarak kabul edildi. 31 3. BULGULAR 3. 1 Solunum Sayısı Klinik muayeneler sonrasında cerrahi girişim gerektiren 12 pediatrik kedi ve 13 pediatrik köpekte genel anestezi öncesinde solunum sayıları kedilerde 22–34 arasında ve köpeklerde 21–32 arasında bulunmuştur. Genel anesteziye alındıktan sonra alınan solunum sayıları ise kedilerde 16–20 arasında ve köpeklerde 14–20 arasında bulunmuştur. 25 olguda genel anesteziden önce ve genel anestezi sırasında alınan solunum sayıları incelendiğinde 25 olguda da genel anestezi sırasında solunum sayılarının düştüğü gözlenmiştir (Tablo 3.1). Tüm olgularda bu düşüş normal sınırlar arasında kalmıştır. Olgu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Tür Köpek Kedi Kedi Köpek Köpek Kedi Kedi Köpek Kedi Köpek Kedi Köpek Kedi Köpek Kedi Köpek Köpek Kedi Köpek Kedi Köpek Kedi Köpek Kedi Köpek Tablo 3.1 Solunum sayıları/dk Irk Yaş Anestezi öncesi Pug 1 aylık 24 Melez 1 aylık 22 Tekir 2 aylık 34 Rotweiller 15 günlük 22 Melez 3 aylık 26 Melez 3 aylık 24 Melez 15 günlük 27 Pointer 2 aylık 32 Melez 3 aylık 25 Melez 1 aylık 24 Tekir 2,5 aylık 26 Alman Kurt 2 aylık 21 Melez 1 aylık 22 Melez 2 aylık 24 Melez 3 aylık 25 Kangal 1 aylık 26 Melez 2 aylık 22 Melez 1,5 aylık 28 Kangal 2,5 aylık 23 Melez 2 aylık 24 Melez 1 aylık 26 Siyam 8 günlük 27 Melez 3 aylık 21 Melez 1,5 aylık 25 Melez 3 aylık 26 Anestezi sırası 17 19 20 18 20 18 19 20 18 16 19 14 17 16 17 18 15 20 16 19 18 19 16 20 18 32 3. 2 Kalp Atım Sayısı 12 pediatrik kedi ve 13 pediatrik köpekte genel anestezi öncesinde alınan kalp atım sayıları kedilerde 157–183 arasında ve köpeklerde 144–190 arasında bulunmuştur. Hayvanlar genel anesteziye alındıktan sonra alınan kalp atım sayıları ise kedilerde 128–156 arasında ve köpeklerde 112–160 arasında bulunmuştur. 25 olguda da genel anestezi sırasında alınan kalp atım sayılarında belirgin bir düşüş olduğu gözlenmiştir. Bütün olgularda bu düşüş normal sınırlar içerisinde kalmıştır (Tablo 3.2). Olgu Tür Tablo 3.2 Kalp atım sayıları/dk Irk Yaş Anestezi öncesi Anestezi sırası 1 Köpek Pug 1 aylık 146 128 2 Kedi Melez 1 aylık 163 130 3 Kedi Tekir 2 aylık 174 142 4 Köpek Rotweiller 15 günlük 190 160 5 Köpek Melez 3 aylık 151 129 6 Kedi Melez 3 aylık 168 145 7 Kedi Melez 15 günlük 157 132 8 Köpek Pointer 2 aylık 173 139 9 Kedi Melez 3 aylık 162 128 10 Köpek Melez 1 aylık 148 112 11 Kedi Tekir 2,5 aylık 175 141 12 Köpek Alman Kurt 2 aylık 166 143 13 Kedi Melez 1 aylık 182 154 14 Köpek Melez 2 aylık 159 125 15 Kedi Melez 3 aylık 172 140 16 Köpek Kangal 1 aylık 144 116 17 Köpek Melez 2 aylık 167 137 18 Kedi Melez 1,5 aylık 158 134 19 Köpek Kangal 2,5 aylık 161 132 20 Kedi Melez 2 aylık 174 142 21 Köpek Melez 1 aylık 178 149 22 Kedi Siyam 8 günlük 183 156 23 Köpek Melez 3 aylık 164 135 24 Kedi Melez 1,5 aylık 177 146 25 Köpek Melez 3 aylık 154 124 33 3. 3 Vücut Isısı Operasyona alınacak olan pediatrik 12 kedi ve 13 köpekğin anestezi öncesinde dijital termometre ile rektal ısıları alındı. Rektal ısıları kedilerde 35.6 ˚C–37.8 ˚C arasında ve köpeklerde 35.8 ˚C–37.5 ˚C arasında bulunmuştur. Hayvanlar genel anesteziye alındıktan sonra alınan rektal ısıları ise kedilerde 35.1 ˚C–37.8 ˚C arasında ve köpeklerde 35.1 ˚C–36.8 ˚C arasında bulunmuştur. Genel anestezi öncesi ve genel anestezi sırasında alınan rektal ısıları tüm hayvanlarda incelediğinde 25 olguda da vücut ısılarının belirli bir düşüş gösterdiği gözlenmiştir (Tablo 3.3). Tüm olgularda bu düşüş normal sınırlar içerisinde kalmıştır. Tablo 3.3 Vücut ısıları (˚C) Olgu Tür Irk Yaş 1 Köpek Pug 1 aylık 2 Kedi Melez 1 aylık 3 Kedi Tekir 2 aylık 4 Köpek Rotweiller 15 günlük 5 Köpek Melez 3 aylık 6 Kedi Melez 3 aylık 7 Kedi Melez 15 günlük 8 Köpek Pointer 2 aylık 9 Kedi Melez 3 aylık 10 Köpek Melez 1 aylık 11 Kedi Tekir 2,5 aylık 12 Köpek Alman Kurt 2 aylık 13 Kedi Melez 1 aylık 14 Köpek Melez 2 aylık 15 Kedi Melez 3 aylık 16 Köpek Kangal 1 aylık 17 Köpek Melez 2 aylık 18 Kedi Melez 1,5 aylık 19 Köpek Kangal 2,5 aylık 20 Kedi Melez 2 aylık 21 Köpek Melez 1 aylık 22 Kedi Siyam 8 günlük 23 Köpek Melez 3 aylık 24 Kedi Melez 1,5 aylık 25 Köpek Melez 3 aylık Anestezi öncesi 36.8 37.1 37.0 35.8 36.4 36.9 37.7 37.5 35.6 36.7 36.9 37.5 37.8 35.8 36.4 35.9 35.8 37.6 36.8 36.5 37.3 37.7 35.8 36.8 37.3 Anestezi sırası 36.0 36.2 36.3 35.2 35.9 36.2 36.9 36.8 35.1 36.1 36.3 36.7 36.9 35.3 35.8 35.2 35.2 37.0 36.1 35.7 36.7 36.9 35.1 36.3 36.5 34 Tablo 2.1 Anestezi öncesinde ve anestezi sırasında ölçülen kalp atım sayısı, solunum sayısı ve vücut ısısı parametrelerine uygulanan eşleşmiş gruplarda Student T testi Anestezi Protokolleri Olgu sayısı Xylazin + Ketamin 5 adet köpek 2 adet kedi İzofloran 3 adet köpek 9 adet kedi Diazem + Propofol + İzofloran 5 adet köpek Diazem + Ketamin + İzofloran 1 adet kedi* Parametreler Anestezi öncesi (a.ö) ve Anestezi sırası (a.s) a.ö kalp atım sayısı a.s kalp atım sayısı a.ö solunum sayısı a.s solunum sayısı a.ö vücut ısısı a.s vücut ısısı a.ö kalp atım sayısı a.s kalp atım sayısı a.ö solunum sayısı a.s solunum sayısı a.ö vücut ısısı a.s vücut ısısı a.ö kalp atım sayısı a.s kalp atım sayısı a.ö solunum sayısı a.s solunum sayısı a.ö vücut ısısı a.s vücut ısısı a.ö kalp atım sayısı a.s kalp atım sayısı a.ö solunum sayısı a.s solunum sayısı a.ö vücut ısısı a.s vücut ısısı Ortalama ± Standart Hata x ± Sx 162,86 ± 4,662 134,57 ± 4,674 24,00 ± 0,655 17,14 ± 0,459 36,743 ± 0,1730 36,07 ± 0,184 169,50 ± 3,311 139,83 ± 2,972 26,42 ± 1,041 19,08 ± 0,288 36,842 ± 0,2080 36,18 ± 0,189 162,00 ± 5,285 133,17 ± 5,747 23,50 ± 0,885 16,17 ± 0,654 36,683 ± 0,3859 35,97 ± 0,332 168,00 19,00 37,35 Önemlilik düzeyi p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p > 0,05 * Simge taşıyan olgu tek olduğu için Student T-test uygulanamamış ve önemsiz bulunmuştur. 35 4. TARTIŞMA Fizyolojik olarak pediatrik kedi ve köpek yavruları basit işlemlerde bile kolayca strese girerler. Yüksek sesle bağırırlar, ancak ısırıp tırmalamazlar. Bu nedenle ağrılı işlemler en aza indirgenmeli, uygulamalar daha özenli ve kibarca yapılmalıdır (Koç ve Sarıtaş, 2004). Veteriner hekimlerin yavru hayvanlarda anestezi yapma ihtiyacı gün geçtikçe artmaktadır (Topal, 2005). Fötal dönemde ve doğumdan sonraki süreçte kalp hiperplazi ile büyürken, bu dönemden sonra ve yaşamın geri kalan sürelerinde myokardiyal hücre hipertrofisi ile kalbin kütlesi artar. Yeni doğanların kalp kası daha az kontraktildir ve ventriküler uyma daha azdır. Miyositler geliştikçe kontraktilitesi artar. Yeni doğan hayvanların kalbi ancak doğumdan birkaç hafta sonra hacim artışlarına duyarlı hale gelir. Bu nedenle, bradikardi (<150 atım/dk) genç hayvanlarda ciddi bir sorundur ve hemen düzeltilmelidir (Koç ve Sarıtaş, 2004). Yapılan çalışmada anestezi öncesinde ve anestezi sırasında kalp atım sayıları alınmıştır. 25 olguda anestezi sırasında alınan kalp atım sayılarında belirgin bir düşüş olduğu gözlenmiştir. Bu literatür bilgilere dayanarak, yukarıda bu konuda çalışmış olan araştırmacılarla paralellik saptanmıştır. Neonatal ve pediatrik hayvanların oksijen tüketim oranı yetişkinlerden 2-3 kat fazladır ve gereksinimi karşılamak için dakikadaki solunum sayıları yetişkinlerden 2-3 kat daha fazla olur. Yüksek alveolar ventilasyon ve akciğerlerdeki gaz geçişi fazla olacağı için genç hayvanlarda inhalasyon anestezisinde indüksiyon ve uyanma hızlıdır. Genç hayvanlarda burun delikleri ve trakea küçük olduğu ve bunların kıkırdakları daha esnek olduğu için entübasyon daha zordur ve hava yolu tıkanma riski de daha fazladır (Koç ve Sarıtaş, 2004). Tüm olgularda anestezi öncesi ve sırasında solunum sayıları alınmıştır. 25 olguda da anestezi sırasında alınan solunum sayılarında düşüş, inhalasyon anestezisinde indüksiyon ve uyanma hızlı, ayrıca inhalasyon anestezisine alınan hayvanlarda orotrakeal entübasyonun güçlükle gerçekleştirildiği ve entübe edilemeyen hayvanlarda maske ile anestezinin rahatlıkla sürdürülebildiği saptanmıştır. Koç ve Sarıtaş’ ın yapmış oldukları çalışmadaki literatür bilgilere dayanarak ve tüm olgularda orotrakeal entübasyon güçlükle 36 gerçekleştirilmiş olup, gözlemlemiş olduğum bilgiler eşliğinde bu konuyla ilgili literatür bilgiyle uyumluluk gözlenmiştir. Pediatrik hayvanlar yetişkinler ile karşılaştırıldığında ağırlıklarına göre yüzey alanları geniştir, termoregülasyon sistemleri gelişmemiştir. Titreme yetenekleri ve deri altı yağ dokuları azdır. Anestezi sırasında termoregülasyon baskılandığı, musküler ve metabolik aktivite azaldığı için ısı üretimi de düşer. Tüm bu faktörler hayvanın hipotermiye girmesine neden olur (Pekcan, 2002). Yapılan bu çalışmada anestezi öncesi ve sırasında hayvanların vücut ısıları alınmıştır. Ayrıca anestezi sırasında alınan vücut ısısında düşüş olduğu ve genellikle hipotermi şekillendiği gözlenmiş ve kaydedilen parametreler doğrultusunda araştırmacıyla paralellik bulunmuştur. Yeni doğanlarda glikojen depoları azdır, ancak normal koşullar altında, normal beslenen hayvanın kan glikoz değerleri normaldir. Eğer hayvan strese girerse ya da aç bırakılırsa hipoglisemi gelişir. Bu nedenle anestezi indüksiyonundan önce aç bırakılması önerilmez (Koç ve Sarıtaş, 2004). 7 no lu olguda kan glikoz düzeyine bakılamamasına karşın hayvanın 12 saat aç bırakıldığı anemnezine göre operasyon sırasında hipoglisemiden öldüğü düşünülmüştür. Yukarıdaki literatür bilgilere dayanarak, bu konuda çalışmış olan Koç ve Sarıtaş ile paralellik saptanmıştır ve hayvanın uzun süre aç bırakılıp hipoglisemi şekillenmesiyle ve anestezi, operasyon stresi nedeniyle öldüğü yorumu yapılmıştır. Kedi ve köpeklerde Xylazin’ in en büyük yan etkisi kusmadır. Kalp-damar sistemine yönelik etkileri doza bağlı olup, 3 mg/kg ’dan yüksek dozlarda kalp depresyonu ve hipotansiyon görülür (Bilgili ve ark., 2003). Premedikasyon için xylazin kullanılan olgularda 3 mg/kg’ dan düşük dozlarda xylazin kullanılmasına karşın kaydedilen parametreler ve monitörizasyonda bradikardinin şekillendiği saptanmıştır. Bilgili ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmayla bu çalışmadaki değerler karşılaştırıldığında Xylazin’ in pediatrik hayvanlarda sadece yüksek dozlarda değil düşük dozlarda bile dolaşım bozukluğuna neden olabileceğini düşündürmüştür. 37 Ketamin kısmen iyi bir analjezik ve antiaritmiktir. Bu nedenle diğer anestezik ilaçlara oranla çabuk indüksiyon gereken durumlarda risksiz oluşuyla bir üstünlük taşır (Haskins, 1995; Hellebrekers, 1994). Bu araştırmada ketamin kullanılan olgularda iyi bir analjezi sağlandığı gözlemlenmiş ve monitörizasyon sırasında aritmiye rastlanmamıştır. Bulunan bu sonuç literatür bilgiyle uyumlu bulunmuştur. Ketamin HCl geçici olarak solunumu deprese edebilir ve bazı pediatrik hastalarda apneye neden olabilmektedir. Larenks ile bronşların spazmını ve öksürük refleksini en aza indirir. Yutkunma refleksini ortadan kaldırmadığı için anestezi sırasında salya ve bronş sekresyonunun yutulmasına olanak verir (Haskins, 1995; Still, 1994). Ketaminin bu yan etkilerini ortadan kaldırmak için ketamin ile birlikte diğer premedikanlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Ketamin ile birlikte en çok kullanılan premedikanlar; diazepam ve xylazin’ dir (Günay ve ark., 2004). Bu çalışmada diazepam kullanılan olgularda Günay ve arkadaşlarının, Haskins’ in ve Still’ in yazmış oldukları literatür bilgiyle benzerlik saptanmıştır. Xylazin kullanılan olgularda ise Ketamin HCl’ nin neden olabileceği apnenin giderilemediği gözlenmiştir. Bulunan bu sonucun literatür bilgiyle çelişkili olduğu saptanmıştır. İzofloran güçlü bir anestezik ve mükemmel bir kas gevşeticidir (Hall ve Clarke, 1991). Hayvanlar tarafından iyi tolere edilir, irritasyon ve sekresyon etkisi yoktur, bronkodilatatördür, kusturucu etkisi yoktur, kalp ritmi son derece stabil seyreder (Koç, 1996). Anestezi derinliğinin kontrol edilmesi kolaydır. (Perk ve Gülanber, 1999; Apaydın, 2002; Koç ve Sarıtaş, 2004). Bu çalışmanın izofloran grubundaki parametreler değerlendirildiğinde yukarıdaki araştırıcıların bulgularıyla paralellik gözlenmiştir. 38 5. SONUÇ VE ÖNERİLER Pediatrik hayvanların anestezisinin daha özenli, dikkatli yapılması ve pratiğe uygulanması sırasında fizyolojik özellikleri dikkate alınarak en uygun anestezi protokolünün seçilmesini amaçlayan bu çalışmada anestezi öncesi ve sırasında kalp atım, solunum ve vücut ısıları alınarak karşılaştırıldı. Anestezi protokolünün pediatrik hayvanlar üzerine etkileri değerlendirilip önem taşıdığı saptandı. Kaydedilen parametreleri anestezi öncesi alıp değerlendirmek; anestezi sırasında oluşabilecek bir değişimin hayvanın fizyolojik özelliklerinden mi yoksa uygulanan anestezi protokolünden mi kaynaklandığını belirlemek ve erken müdahale edip sorunu ortadan kaldırmak için önemlidir. Ayrıca anestezi sırasında monitör kullanılması oluşabilecek tüm değişimleri ve anestezi derinliğini belirlemek için gereklidir. Bu nedenlere bağlı olarak tüm anestezistlerin pediatrik hayvanlardaki fizyolojik özellikleri ve anestezi protokollerini çok iyi bilmesi gerekmektedir. 39 KAYNAKLAR APAYDIN, N. (2002). Köpeklerde Isoflurane ve Sevoflurane Anestezisinin Hemodinamik ve Biyokimyasal Parametrelerle olan Etkilerinin Karşılaştırılması. A. Ü. Sağ. Bil. Doktora Tezi ARIKAN, N., PERK, E.C.,BAKIR, B. (1993). Köpeklerde Diazepam ve Ketaminle Genel Anestezi. Uludağ. Üni. Vet. Fak. Derg. 12 (3) : 92-97. ASLANBEY, D., CANDAŞ, A. (1994). Veteriner Operasyon. 1. Baskı, Medisan Yayınları Serisi, Ankara BİLGİLİ, A., ALTINTAŞ, L., ŞAHİNDOKUYUCU., F. (2003). Kedi ve Köpeklerde Yatıştırıcı ve Hareketsiz Kılıcı İlaçların Kullanımı. Yüzüncü Yıl Üni. Vet. Fak. Derg.14 (1) : 77-82 COURT, M. H., GREENBLATT, D. J. (1992). Pharmacokinetics and Preliminary Observations of Behavioral Changes Following Administration of Midazolam to Dogs. J. Vet. Pharmacal. Ther. 15: 343-350 ESENER, Z. (1991). Klinik Anestezi. 1. Baskı, Çiftay Matbaası, İstanbul GRUNDY, S.A. (2006). Clinically Relevant Physiology of the Neonate. Veterinary Clinics Small Animal Practice. 36: 443-459 GÜNAY, C. (1999). Köpeklerde Enfluran, Isofluran ve Propofol Anesteziklerinin Karşılaştırılması. Fırat Üni. Sağ. Bil. Doktora Tezi GÜNAY, C., SAĞLIYAN, A., BALIKÇI, E., ÜNSALDI, E. (2004). Köpeklerde Ketamin HCl- Midazolamın İntravenöz Enjeksiyon ve İntravenöz İnfüzyon Uygulamalarının Karşılaştırılması. Veteriner Cerrahi Dergisi. 10 (3-4): 5-10 GÜLANBER, E.G., BAŞTAN, A., TAŞAL, İ., AKTAŞ, M., ARIKAN, N. (2001). Köpeklerde Midazolam ve Ketaminle Genel Anestezi. İstanbul Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi. 27 (2): 401-409 HALL, L. W, CLARKE, K. W. (1991). Veterinary Anaesthesia. Ninth Edition, London HALL, L. W, CLARKE, K. W. (1991b). Veterinary Anaesthesia. London. Chapter 15 HALL, L. W, CLARKE, K. W. (1991c). Veterinary Anaesthesia. London. Chapter 16 42 HASKİNS, S. C., (1992). Uptake and Distrubition. In; Haskins, S. C. ; Klide, A. M. : Opinions in Small Animal Anesthesia. Veterinary Clinics of North America . Small Animal Pract. 22 (2): 245-260 HASKİNS, S. C., (1995). Anaesthetic Management of Patients with Cardiopulmonary Disorders. In; World Veterinary Congress Proceedings. 195. Tokyo-Japan HELLEBREKERS, L. J., (1994). Induction of Anaesthesia. In: W.S.A.V.A. 19. World Congress Proceedings. Durban. 23-25 KAYA, S., PİRİNÇCİ, İ. (1997). Veteriner Uygulamalı Farmakoloji. 1. Cilt, Medisan Yayın Serisi, Ankara KOÇ, B., (1996). Veteriner Anesteziyolojisi ve Reanimasyon. Öğrenci Ders Notları, A. Ü. Vet. Fak. Ankara. KOÇ, B., SARITAŞ, Z. K. (2004). Veteriner Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Medipress Matbaacılık Yayıncılık, Malatya. KOHN, D. F., WİXSON, S. K., WHİTE, W. J., BENSON, G. J. (1997). Anaesthesia and Analgesia in Laboratory Animals, Academic Press, San Diego, New York. USA. MORGAN, E. G., MİKHAİL, S. M., MURRAY, J. M., LARSON, C. P. Clinical Anesthesiology. Klinik Anesteziyoloji. CUHRUK, H., TULUNAY, M. (2004). Güneş Kitabevi, Ankara. PADDLEFORD, R. R., HARVEY, R. C. (1999). Alfa-2 Agonist and Antagonists. Veterinary Clinics of North America . Small Animal Pract. 29 (3): 737-745 PAMUK, K. (2003). Köpeklerde Halotan ve İzofloran Anestezisinin İntraoküler Basınca Etkisinin Karşılaştırılması. A. Ü. Sağ. Bil. Doktora Tezi. PEKCAN, Z. (2002). Kedi ve Köpeklerde Pediatrik Anestezi. A. Ü. Sağ. Bil. Seminer No: 2 PERK, E. C., GÜLANBER, E. (1999). Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ders Notları, İstanbul: Teknik Yayınları, s.:51-53 RİSHNİW, M., ANTHONY, H. (1996). Characterization of Chronotropic and Dysrthymogenic Effects of Atropine in Dogs with Bradycardia. Anesthesia. J. Vet. Res. 57 (3): 337-341 SHORT, C. E., BUFALARİ, A. (1999). Propofol Anaesthesia. Veterinary Clinics of North America . Small Animal Pract. 29: 747-778 43 SKARADA, R. T., BEDNARSKİ, R. M., MUIR, W. W., HUBBELL, J. A. E. (1996). Handbook of Veterinary Anaesthesia, “ İnhalation Anesthesia ”, Philadelphia, London, Madrid, Chapter 9. p.: 133-141 STEFFEY, E. P. (1996). İnhalation Anesthetics. Chapter 11. Lumb and Jones Veterinary Anesthesia, Third Edition. Ed: Thurmon et all. Williams and Wilkins Co. U.S.A p.:297-322 STİLL, J. (1994). Anaesthetic Considerations for Travma and Shock. In; 19. World Congress Proceedings. Durban. 46-50 ŞANLI, Y. (1999). Veteriner Klinik Farmakoloji ve İlaçla Sağaltım İlkeleri. Özkan Matbaacılık, Bölüm 2, Ankara. ŞANLI, Y., KAYA, S. (1994). Veteriner Farmakoloji ve İlaçla Sağaltım Seçenekleri. 824. Medisan Yayınevi, Ankara. ŞENER, S. (1990). Veteriner Klinik Farmakoloji ve Formüller. 546. Pethask Veteriner Hekimliği Yayınları, Gebze. THURMON, J. C., TRANQUİLLİ, W. J., BENSON, G. J. (1996). Veterinary Anaesthesia, Neonatal and Geriatric Patients. Chapter 24, p.:844-845 TOPAL, A. (2005). Veteriner Anestezi, Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul WEAVER, B. M. Q., RAPTOPOULOS, D. (1990). Induction of Anaesthesia in Dogs and Cats with Propofol. Vet. Rec.126: 617-620 44 ÖZGEÇMİŞ Ι- Bireysel Bilgiler Adı: Serkan Soyadı: Badak Doğum Yeri ve Tarihi: Kastamonu 15.10.1981 Uyruğu: Türkiye Cumhuriyeti Medeni Durumu: Bekâr İletişim Adresi ve Telefonu: Çehre sok. No.5/8 G.O.P Ankara 05333382859 ΙΙ- Eğitimi Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Tezsiz Yüksek Programı (2005-) Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi (1999–2004) Antalya Lisesi (1995–1998) Atatürk Ortaokulu (1992–1995) Mehmet Kesikçi İlkokulu (1987–1992) Yabancı Dili: İngilizce ΙΙΙ- Ünvanları Veteriner Hekim (2004) ΙV- Mesleki Deneyimi Antalya Büyükşehir Belediyesi Hayvan Barınağı Staj (2002) 45 V- Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar Yok VΙ- Diğer Bilgiler Mide ve Bağırsak Hastalıkları Teşhis ve Tanı Semineri (Mart 2004, IAMS Company-Propet, Ankara) 5. Ulusal Veteriner Hekimliği Öğrencileri Araştırma Kongresi (Mayıs 2003, İstanbul Üniversitesi, İstanbul) 4. Ulusal Veteriner Hekimliği Öğrencileri Araştırma Kongresi (Mayıs 2002, İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dans Topluluğu 46
