‹ntravitreal Triamsinolon Asetonid Uygulama Sonuçlar›m›z

T. Oft. Gaz. 38, 48-54, 2008
‹ntravitreal Triamsinolon Asetonid Uygulama Sonuçlar›m›z
Peykan Türkçüoglu (*), Burak Turgut (**), Orhan Aydemir (*), Sermal Arslan (**), Ülkü Çeliker (***)
ÖZET
Amaç: ‹ntravitreal triamsinolon asetonid (‹VTA) uygulama sonuçlar›m›z›n degerlendirilmesi.
Yöntem: 02.01.06-02.01.07 tarihleri aras›nda, 4 mg ‹VTA enjeksiyonu uygulanan ve 1. 3.
ve 6. ay takipleri yap›lan diyabete (47 göz), santral retinal ven (SRV) (17) ve retinal ven dalc›k
(7) oklüzyonuna (RVDO) sekonder makula ödemi (MÖ) ve yafla bagl› makula dejenerasyonlu
(YBMD) (26 göz) toplam 97 gözün (87 hasta), görme, FFA ve göz içi bas›nç (G‹B) bulgular›n›n retrospektif incelenmesi.
Bulgular: Görme keskinlik (LogMAR) ortalamalar›: diyabetik MÖ grubun'da ‹VTA öncesi
0.87±0.58, sonras› 1. ay 0.82±0.55, 3. ay 0.73±0.49, 6. ay 0.72±0.46; SRVO grubunda s›ras›yla
1.35±0.35, 1.22±0.45, 1.18±0.47, 1.17±0.49; RVDO grubunda 1.12± 0.49, 0.94±0.54, 0.90±
0.57, 0.85±0.61; YBMD grubunda 1.25±0.45, 1.33±0.37, 1.20±0.53, 1.31±0.42 idi. ‹statistiksel
anlaml› art›fl, sadece diyabetik MÖ ve SRVO grubunda 3. (*p:0.003, *p:0.044) ve 6. (*p:0.002,
*p:0.046) aylarda tespit edildi. Diger gruplardaki görme ve tüm gruplardaki G‹B degiflimleri istatistiksel anlaml› degildi (p>0.05).
FFA'de 6. ayda diyabetik MÖ grubunda gözlerin 15'inde (%32) MÖ'de belirgin, 25'inde
(%53) minimal, SRVO grubunda gözlerin 10'unda (%59) belirgin, 7'sinde (%41) minimal,
RVDO grubunda 7 gözün tümünde (%100) minimal azalma izlendi. YBMD grubundaki hiçbir
hastada s›z›nt› kalmam›flt›.
Sonuç: ‹VTA enjeksiyonu diyabete ve SRV oklüzyonuna sekonder MÖ'de istatiksel anlaml› görme art›fl›n› saglayabilmektedir. ‹VTA enjeksiyonu 1. aydan itibaren 6 ayl›k takip süresince istatiksel anlaml› G‹B degiflimi yapmamaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Triamsinolon asetonid, makula ödemi, intraoküler bas›nç
SUMMARY
Outcome of Our Intravitreal Triamcinolone Acetonide Applications
Purpose: To evaluate the outcome of our 4 mg intravitreal triamcinolone acetonide (IVTA)
injections.
Method: We evaluated the best corrected visual acuity (LogMAR), fundus fluorescein angiography (FFA) and intraocular pressure (IOP) before and 1 st, 3rd , 6th months after IVTA injec(*)
Yrd. Doç. Dr., F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›,
Elaz›g
(**) Asistan Dr., F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›,
Elaz›g
(***) Prof. Dr., F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Elaz›g
Yaz›flma adresi: Peykan Türkçüoglu, F›rat T›p Merkezi Göz AD, Elaz›g Türkiye
E-posta: [email protected]
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 16.08.2007
Düzeltmeden Gelifl Tarihi: 15.01.2008
Kabul Tarihi: 30.01.2008
‹ntravitreal Triamsinolon Asetonid Uygulama Sonuçlar›m›z
49
tion in 97 eyes of 87 patients consisted from diabetic macular edema (47 eyes), central retinal
(CRV) (17) and branched retinal vein occlusion (BRVO) (7) and age-related macular degeneration (ARMD) (26) patients, retrospectively.
Results: Mean visual acuity before and 1st, 3rd, 6th months after injections were 0.87±
0.58, 0.82±0.55, 0.73±0.49, 0.72±0.46 in diabetic macular edema group; 1.35±0.35, 1.22±0.45,
1.18±0.47, 1.17±0.49 in CRVO group; 1.12± 0.49, 0.94±0.54, 0.90±0.57, 0.85±0.61 in BRVO
group; 1.25±0.45, 1.33±0.37, 1.20±0.53, 1.31±0.42 in ARMD group, respectively. The only statistical significant increasement in visual acuity was detected in the 3rd (*p:0.003, *p:0.044)
and 6th month (*p:0.002, *p:0.046) in the diabetic macula edema and CRVO groups. The visual
acuity alterations in other groups and IOP alterations in all groups did not show any significant
difference from the baseline (p>0.05).
In FFA at the 6 th month, in diabetic macular edema group and CRVO group macular edema
markedly decreased in 15 eyes (%32) and 10 eyes (%59), minimally decreased in 25 eyes
(%53) and 7 eyes (%41), respectively. In BRVO group in 7 eyes (%100) decreased minimally.
In ARMD patients there was not any documented leakage.
Conclusion: IVTA injection resulted statistical significant increasement in the visual acuity in macular edema secondary to diabetes mellitus and CRVO. There was not any significant
IOP change starting from the 1 st month till the 6th month after the injection.
Key Words: Triamcinolone acetonide, macular edema, intraocular pressure
G‹R‹fi
Triamsinolon asetonid (TA), kristal formunda düflük su çözünürlügü olan bir streoiddir. Süspansiyon
haline gelmesi için sodyum karboksimetilselluloz ve
polisorbat 80 tafl›y›c› maddeler ile kombine edilir. ‹ntravitreal enjeksiyon sonras›, TA vitreus içinde tafl›y›c›
maddeden ayr›l›r ve kristal haline döner. Yar›lanma ömrü kristal formda olmayan çözünebilen steriodlerden daha uzundur fakat kifliden kifliye göre degifliklik gösterebilir.
‹ntravitreal TA (‹VTA) enjeksiyonu, degiflken baflar› oranlar› ile görme kayb›n›n makula ödemi (MÖ) nedeni ile olufltugu, diabetik retinopatide, santral ve dalc›k
ven oklüzyonunda, yafla bagl› makula dejenerasyonuna
(YBMD) sekonder subfoveal neovaskularizasyonda kullan›lmaktad›r (1-4). TA, kapiller geçirgenligi azaltarak
MÖ'ni azaltmaktad›r. Ayr›ca steroidler, iskemide üretimi
artan ve de kapiller geçirgenligi art›rd›g› bilinen vasküler
endotelial büyüme faktörünün (VEGF) sentezini azaltarak kapiller geçirgenligi kontrol alt›na al›rlar (5-8).
‹VTA enjeksiyonu sonras› en s›k görülen yan etki,
ortalama 30% hastada görülen anti-glokomatöz tedavi
verilmek zorunda kal›nan göz içi bas›nç art›fl›d›r. Ancak
bu hastalar›n sadece 1%'inde cerrahi tedavi gerekmektedir (9-10).
Çal›flmam›zda, klinigimizde 4 mg ‹VTA enjeksiyonu uygulad›g›m›z hastalar›n görme keskinlikleri ve göz
içi bas›nç degiflimleri, fundus fluoressein angiografi
(FFA) sonuçlar› degerlendirildi.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çal›flmaya F›rat Üniversitesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›nda 02.01.06-02.01.07 tarihleri aras›nda 4 mg
‹VTA tedavisi uygulanan, 1. 3. ve 6. ay takipleri yap›lan
87 hastan›n 97 gözü dahil edildi. Hastalar›n 37'si diyabetik MÖ grubunu (47 göz), 17'si santral retinal ven oklüzyonuna (SRVO) bagl› MÖ grubunu (17 göz) ve 7'si retinal ven dal oklüzyonuna (RVDO) bagl› MÖ grubunu (7
göz), 26'si YBMD grubunu (26 göz) oluflturmaktayd›.
‹VTA enjeksiyonu endikasyon öncesi diyabetik MÖ
grubundaki hastalar›n tümüne grid veya fokal lazer fotokoagülasyon (LFK); YBMD grubundaki hastalara da bir
kez verteporfin ile fotodinamik tedavi (FDT) uygulanm›fl
ancak bu tedavilerden istenilen cevap al›namam›flt›. MÖ
grubundaki hastalara LFK tedavisinden 3 ay sonra tek
bafl›na, YBMD grubundaki hastalara ise 1. FDT'den 12
hafta sonra 2. FDT ile kombine 4 mg ‹VTA enjeksiyonu
yap›ld›. ‹VTA enjeksiyonu öncesi ve sonras› 1., 3. ve 6.
ayda tashihli görme keskinligi (LogMAR) ve göz içi bas›nçlar› (G‹B) (aplanasyon tonometrisi; mmHg) degerlendirildi. Makula ödemini degerlendirmek amac› ile uygulama öncesi ve sonras› 3.ayda fundus floressein anjiografi (FFA) (TRC50X Topcon, Japonya) tetkiki yap›ld›.
MÖ alan›nda %50 den fazla azalma belirgin azalma,
%50 den az azalma minimal azalma olarak kabul edildi.
Maküla çal›flmalar›nda, son y›llardaki en önemli geliflme
OCT degerlendirmesidir. Klinigimizde bu imkan olmamas› nedeni ile OCT degerlendirilmesi yap›lamad›. Enjeksiyon öncesi G‹B 21 mmHg üzerinde ve glokomu
olan olgular çal›flma kapsam›na al›nmad›.
50
Peykan Türkçüoglu, Burak Turgut, Orhan Aydemir, Sermal Arslan, Ülkü Çeliker
‹ntravitreal enjeksiyon tüm olgularda gözlere topikal proparakain hidroklorür (Alcaine %5, Alcon Pharmaceuticals, Couver, Belçika) ile topikal anestezi sagland›ktan sonra 5 dakika ara ile üçer kez %5'lik povidin
iyot damlat›larak ameliyathane koflullar›nda yap›ld›. 4
mg triamsinolon asetonid (Kenacort A 40mg ml Bristol
Myers Squibb Co, Princeton, NJ, USA), 27 gauge igne
uçlu enjektör ile, limbusun psödofak gözlerde 3.5 mm,
fakik gözlerde 4 mm gerisinden üst temporal kadrandan
uyguland›. Hiçbir hastaya ikinci ‹VTA enjeksiyon yap›lmad›.
Çal›flmam›z›n verileri SPSS verileri (13.0) program›na yüklenerek tüm ölçüm degerleri aritmetik ortalama
±standart sapma olarak verildi. Çal›flmam›z›n tedavi öncesi ve sonras› verileri Wilcoxon ‹flaretli S›ralar Testi ile
karfl›laflt›r›ld›. ‹statistiksel anlaml›l›k düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.
1., 3. ve 6. aylardaki görme keskinlikleri, ‹VTA öncesi ile Wilcoxon ‹flaretli S›ralar Testi ile karfl›laflt›r›ld›.
Görme keskinliginde istatistiksel anlaml› art›fl sadece diyabetik MÖ ve SRVO grubunda 3. (*p:0.003, *p:0.044)
ve 6. (*p:0.002, *p:0.046) aylarda tespit edildi (fiekil 1).
fiekil 1. ‹VTA öncesi ve sonras› 1., 3. ve 6. aylardaki
görme keskinlik ortalamalar›n›n (LogMAR),
Wilcoxon ‹flaretli S›ralar Testi ile karfl›laflt›r›lmas›.
Diyabetik MÖ ve SRVO grubunda 3.
(*p:0.003, *p:0.044) ve 6. (*p:0.002, *p:0.046) aylarda
istatistiksel anlaml› art›fl izlenmekte
BULGULAR
Tüm hastalar›n yafl ortalamas› 63.7±10.2 (yafl aral›g›:41-83) olarak bulundu. Gruplara göre yafl ortalamalar›: diyabetik MÖ grubunda 59.4±8.4 (40-76), SRVO
grubunda 64.1±6.4 (55-76), RVDO grubunda 63.1±8.7
(54-80) ve YBMD grubunda 72.4±7.8 (42-83) idi.
Gruplar incelendiginde görme keskinlik ortalamalar›: diyabetik MÖ grubunda ‹VTA öncesi 0.87±0.58
(0.05-1.5), sonras› 1. ay 0.82±0.55 (0.1-1.5), 3. ay 0.73±
0.49 (0.1-1.5), 6. ay 0.72±0.46 (0.1-1.5); SRVO grubunda ‹VTA öncesi 1.35±0.35 (0.2-1.5), ‹VTA sonras› 1. ay
1.22±0.45 (0.3-1.5), 3. ay 1.18±0.47 (0.3-1.5), 6. ay
1.17±0.49 (0.2-1.5); RVDO'da ‹VTA öncesi 1.12± 0.49
(0.4-1.5), sonras› 1. ay 0.94±0.54 (0.3-1.5), 3. ay 0.90±
0.57 (0.3-1.5), 6. ay 0.85±0.61 (0.3-1.5); YBMD grubunda ise ‹VTA öncesi 1.25±0.45 (0.1-1.5), sonras› 1.
ay 1.33±0.37 (0.2-1.5), 3. ay 1.20±0.53 (0.05-1.5), 6. ay
1.31±0.42 (0.2-1.5) idi (Tablo 1).
YBMD grubunda görme 1. ayda düflüfl göstermiflti
ancak 3. aydan sonra tedavi ile görme düzeyinde stabili-
Tablo 1. Gruplar›n ‹VTA enjeksiyonu öncesi, sonras› 1., 3. ve 6. ay görme keskinlik (LogMAR)
ortalamalar› ± standart sapma
Tüm
grublar
diyabetik
MÖ grubu
SRVO
grubu
RVDO
grubu
YBMD
grubu
‹VTA öncesi
1.07±0.54
0.87±0.58
1.35±0.35
1.12± 0.49
1.25±0.45
sonras› 1. ay
1.04±0.54
0.82±0.55
1.22±0.45
0.94±0.54
1.33±0.37
sonras› 3. ay
0.94±0.54
0.73±0.49
1.18±0.47
0.90±0.57
1.20±0.53
sonras› 6. ay
0.97±0.53
0.72±0.46
1.17±0.49
0.85±0.61
1.31±0.42
51
‹ntravitreal Triamsinolon Asetonid Uygulama Sonuçlar›m›z
Tablo 2. Gruplar›n ‹VTA enjeksiyonu öncesi, sonras› 1., 3. ve 6. ay göz içi bas›nc› (mmHg)
ortalamalar› ± standart sapma
Tüm
grublar
diyabetik
MÖ
SRVO
RVDO
YBMD
‹VTA öncesi
16.05±2.78
16.53±2.51
15.64±2.71
15.57± 2.07
15.57±3.39
sonras› 1. ay
16.24±4.33
16.53±2.87
17.94±8.10
14.71±2.92
15.03±2.95
sonras› 3. ay
16.09±3.59
16.70± 3.64
16.41±4.21
12.85±3.76
15.65±2.54
sonras› 6. ay
16.54±2.57
17.34±2.46
16.35±3.04
14.14±2.91
15.88±2.37
zasyon sagland›. 1. aydaki görme düflüflü hastal›g›n
dogal seyrine bagland›. Diger gruplarda görme keskinligindeki degiflimler istatistiksel anlaml› degildi (p>
0.05).
Gruplar incelendiginde G‹B ortalamalar› (mmHg):
diyabetik MÖ grubunda ‹VTA öncesi 16.53±2.51 (1221), ‹VTA sonras› 1. ay 16.53±2.87 (10-24), 3. ay
16.70± 3.64 (11-26), 6. ay 17.34±2.46 (13-25); SRVO
grubunda ‹VTA öncesi 15.64±2.71 (10-21), ‹VTA sonras› 1. ay 17.94±8.10 (11-45), 3. ay 16.41±4.21 (12-29),
6. ay 16.35±3.04 (12-22); RVDO grubunda ‹VTA öncesi 15.57± 2.07 (14-20), sonras› 1. ay 14.71±2.92 (1019), 3. ay 12.85±3.76 (9-18), 6. ay 14.14±2.91 (10-18);
YBMD grubunda ise ‹VTA öncesi 15.57±3.39 (10-21),
sonras› 1. ay 15.03±2.95 (8-19), 3. ay 15.65±2.54 (1121), 6. ay 15.88±2.37 (12-20) idi (Tablo 2).
1., 3. ve 6. aylardaki G‹B ortalamalar›, ‹VTA öncesi
ile Wilcoxon ‹flaretli S›ralar Testi ile karfl›laflt›r›ld›. Hiçbir grupta göz içi bas›nç degiflimleri istatistiksel anlaml›
degildi (p>0.05) (fiekil 2). 1. ay›n sonunda G‹B ölçümü
21 mmHg üzeri olan 6 hastaya anti-glokomatoz tedavi
baflland› 6. ay›n sonunda sadece 3 hastada tedaviye ragmen G‹B degerleri 21 mmHg üzerindeydi. Hiçbir hastaya trabekülektomi yap›lmad›.
Hiçbir hastada, enjeksiyon s›ras›nda lens hasar›, intravitreal hemoraji, 6 ayl›k takip süresince endoftalmi,
retina dekolman› geliflmedi. Ancak iki hastada psödohipopiyon gözlendi.
FFA'de diyabetik MÖ grubunda 3. ayda gözlerin
30'unda (%63) MÖ'nde belirgin azalma, 12'sinde (%26)
minimal azalma izlendi, 5'inde (%11) degifliklik yoktu.
6. ay›n sonunda bu oranlar %32 (15 göz), %53 (25 göz),
%15 (7 göz) olarak s›ralan›yordu. Hiçbir gözde tedavi
süresince ödemde art›fl izlenmedi. SRVO grubunda 3.
ayda gözlerin 12'sinde (%70) MÖ'nde belirgin azalma
5'inde (%30) minimal azalma; 6. ayda 10'unda (%59)
belirgin, 7'sinde (%41) minimal azalma izlendi. RVDO
grubundaki 7 gözün (%100) tümünde 3. ve 6. aylarda
minimal azalma mevcuttu. Tedavi sonunda YBMD
grubundaki hiçbir hastada s›z›nt› kalmam›flt›.
TARTIfiMA
‹ntravitreal kortikosteroidlerin, VEGF inhibisyonu,
antiinflamatuar etki, sitokinlerin bask›lanmas› ve endotel
hücrelerinin s›k› baglant›lar›n› iyilefltirmesi yoluyla, kanretina bariyerindeki bozulmay› azaltt›g›, MÖ üzerine
olumlu etkileri oldugu, neovasküler ve fibroproliferatif
cevab› inhibe ettigi gösterilmifltir (11-12). TA yar›fiekil 2. ‹VTA öncesi ve sonras› 1., 3. ve 6. aylardaki
G‹B ortalamalar›n›n, Wilcoxon ‹flaretli S›ralar Testi ile
karfl›laflt›r›lmas›. Hiçbir grupta göz içi bas›nç
degiflimleri istatistiksel anlaml› degildi (p>0.05)
52
Peykan Türkçüoglu, Burak Turgut, Orhan Aydemir, Sermal Arslan, Ülkü Çeliker
lanma ömrü, kristal formda olmayan çözünebilen steriodlerden daha uzundur ve biyoyararlan›m› intravitreal
kullan›m yolu ile daha iyidir. TA'n›n gözden tamamen
eliminasyonu 2-3 ay› bulmaktad›r. Vitrektomize gözlerde triamsinolonun etkisi daha k›sa sürmektedir (13).
Triamsinolonun intravitreal enjeksiyonunu sonras›, lens
hasar›, vitreus hemorajisi, retina dekolman›, endoftalmi,
steril endoftalmi, psödohipopiyon, G‹B'nda yükselme ve
katarakt oluflumda h›zlanma gibi komplikasyonlar görülebilmektedir (10). En s›k gözlenen komplikasyon enjeksiyon sonras› göz içi bas›nç art›fl›d›r ancak bu oran degiflik çal›flmalarda %31.3-%50 aras› degiflmektedir
(9,10,14). Çal›flmam›zda 1. 3. ve 6. aydaki G‹B degerleri
incelendi ve 1. ayda sadece 6 gözde (6%) G‹B 21
mmHg üzerindeydi ve anti-glokomatoz tedavi bafllanmas›na ragmen 6. ay›n sonunda 3 gözde (3%) deger hala
21 mmHg alt›na inmemiflti. Literatürdeki G‹B art›fllar›ndaki oranlar›n yüksek oluflu G‹B verilerinin postoperatif
dönemi içermesidir. 1. ay ile 6. ay aras› G‹B degerlerini
içeren çal›flmalarda oranlar 1. ayda %30 ile 39.5%, 6.
ayda %6 ile 14.5% aras› degiflmektedir (14,15). Çal›flmam›zda bu oranlar›n düflük olmas›n›n nedenleri G‹B
degerleri 21 mmHg'den fazla ve glokomu olan olgular›n
çal›flma kapsam›na al›nmamas› ve hastalara tek enjeksiyon yap›lm›fl olmas› olabilir. Literatürde %1 oran›nda
görülen trabekülektomi endikasyonu hiçbir hastam›za
gerekmedi (14). Çal›flmam›zdaki takip süresinin 6 ay olmas› nedeniyle, belkide trabekülektomi endikasyonu
konmad›. 6. ayda hala anti-glokomatöz tedavi ihtiyac›
olan 3 hastada trabekülektomi daha uzun takiplerde gerekebilecekti.
Psödohipopiyon TA kristallerinin ön kamaraya geçifli ile oluflur. Literatürde psödohipopiyon %0.9-.0.8
oran›nda gözlenmektedir (16,17). Bizim çal›flmam›zda
iki hastada (%2) psödohipopiyon gözlendi (Resim 1,
Resim 2). Psödohipopiyonun, steril endoftalmiden fark›;
TA kristallerinin ön kamarada seçilebilmesi ve gözde
genelde agr› ve inflamasyon bulgular›n›n olmamas›d›r
(10). Hastalar›m›z›n ilkinde enjeksiyon esnas›nda, digerinde istirahat sonras› 4. saatte TA kristallerinin ön kameraya geçtigi görüldügü için tan› psödohipopiyon olarak kesinlefltirildi ve 2 ayl›k takip sonucu TA moleküllerinin tamamen ön kamaradan temizlendigi görüldü. Takip s›ras›nda hastalara anti-glokomatöz tedavi G‹B yüksekligi nedeniyle bafllanmak zorunda kal›nd› ancak 3.
ay›n sonunda G‹B degerleri ilaçs›z normald›.
Diyabetik retinopatili hastalarda MÖ, görme kayb›n›n veya azalmas›n›n önemli nedenlerinden biridir (18).
Fokal MÖ, tipik olarak fokal LFK cevap verirken, diffüz MÖ'li gözler makular LFK tedavisine daha az cevap
vermektedir (19). Bu hastalar için alternatif tedavi yöntemleri aranm›fl ve ‹VTA enjeksiyonu, bu yöntemler
içinde makula kal›nl›g›n› azalt›c› etkisinin ispatlanmas› ile
ön plana ç›km›flt›r (15,20). ‹VTA uygulamas› diyabetik
MÖ tedavisinde etkili görünse de, alt›n standart olarak
kabul edilen lazer uygulamas›na olan üstünlügü randomize çal›flmalarla flu ana kadar ortaya konulmam›flt›r.
‹VTA enjeksiyonu tek bafl›na ve/veya LFK tedavisi ile
birlikte, diffüz diyabetik MÖ'nin tedavisinde kullan›lmaktad›r. Bu nedenle çal›flmam›za dahil edilen diyabetik
MÖ'li hastalara, en az 3 ay önce grid ve/veya fokal LFK
tedavisi uygulanm›flt›.
Yap›lan birçok çal›flmada ‹VTA enjeksiyonu sonras›
belirgin görme art›fl› tespit edilmifltir (15,21,22,23). Diyabetik MÖ grubunda görme keskinlik ortalamalar›; ‹VTA öncesi 0.87±0.58, sonras› 1. ay 0.82±0.55, 3. ay
0.73±0.49, 6. ay 0.72±0.46 idi. ‹VTA öncesi görme keskinligi ile karfl›laflt›r›l›nca, 3. (*p:0.003) ve 6. (*p:0.002)
aylardaki art›fl istatistiksel anlaml›yd›.
‹VTA enjeksiyonun diyabetik MÖ üzerine etkilerini
FFA ile degerlendiren çal›flmalarda 2. haftada %21.0 belirgin azalma, %52.6 hastada orta düzeyde düzelme,
%26.3 hastada degiflim olmad›g› saptanm›flt›r (23). Bir
baflka çal›flmada 3. ay FFA kontrollerinde %60 hastada
belirgin azalma, %10 hastada minimal azalma, %30 hastada degiflim olmad›g› saptanm›flt›r (24). Çal›flmam›zda,
3. ayda %63 hastada belirgin azalma, %26 hastada minimal azalma, %11 hastada degifliklik yoktu. Bu oranlar
diger çal›flmalar iyi uyumluydu. 6. ay›n sonun da ise bu
oranlar %32, %53, %15 olarak s›ralan›yordu.
Santral Retinal Ven T›kan›kl›g› Çal›flma Grubu taraf›ndan yap›lm›fl bir çal›flmada, anjiografik olarak dogrulanm›fl ve görme keskinligi 20/50 olan kistoid MÖ'li 155
randomize gözde makuler grid LFK ve gözlem degerlendirilmifl, MÖ'li gözlerde görme keskinliginde fark olmad›g› bulunmufl ve klinik gözlem önerilmifltir (25). Bu nedenle SRVO'a bagl› MÖ'li gözlerde LFK tedavisi d›fl›nda
yeni tedavi modalitelerine gereksinim oldugu aç›kt›r.
Noniskemik SRVO sekonder MÖ tedavisinde ‹VTA uygulanmas›na ait ilk vakada Greenberg ve arkadafllar›
önemli anatomik ve görsel cevap al›nd›g›n› bildirmifller
(26) ve daha sonraki küçük hasta say›l› çal›flmalarda da
‹VTA enjeksiyonun kistoid MÖ'ni düzelttigi ve görme
keskinligini art›rd›g› gösterilmifltir (27-29). Çal›flmam›zda, SRVO grubunda ‹VTA öncesi görme keskinlik ortalamas› 1.35±0.35, ‹VTA sonras› 1. ay 1.22±0.45, 3. ay
1.18±0.47, 6. ay 1.17±0.49 idi. ‹VTA öncesi görme keskinlik ortalamalar› 1., 3. ve 6. aylarla karfl›laflt›r›ld›g›nda
görme keskinliginde istatistiksel anlaml› art›fl 3. (*
p:0.044) ve 6. (*p:0.046) aylarda tespit edildi. Daha
uzun takip süreli bir çal›flmada ‹VTA enjeksiyonunun 6
ay boyunca etkin oldugu ancak 1. y›lsonunda bunun saglanamad›g›n› gösterilmifltir (30).
‹ntravitreal Triamsinolon Asetonid Uygulama Sonuçlar›m›z
Retinal ven dalc›k oklüzyonu MÖ'ne neden olarak
kal›c› görme azalmas›na neden olabilir. Retinal Ven Dal
T›kan›kl›g› Çal›flma Grubu (BRVOSG) görme keskinligi
20/40 a düflmüfl MÖ'li hastalarda grid LFK'n›n görmeyi
iyilefltirdigini göstermifltir (31). RVDO'a bagl› MÖ'nde,
‹VTA enjeksiyonu sonras› MÖ'nin geriledigi ve görme
keskinliginin art›g› gösterilmifltir (32). Bir çal›flmada, tek
doz intravitreal 4 mg TA ile 3 doz retrobulber 40 mg TA
enjeksiyonu karfl›laflt›r›lm›fl ve tek doz ‹VTA enjeksiyonu
ile daha baflar›l› anatomik ve fonksiyonel sonuçlar elde
edildigi karar›na var›lm›flt›r (33). Primer tedavi olarak ‹VTA enjeksiyonunun, grid LFK'dan daha iyi fonksiyonel
baflar›ya sahip oldugu gösteren yay›nlarda mevcuttur
(34). Çal›flmam›zda, ‹VTA enjeksiyonu sonras› RVDO
grubunda görme keskinlik art›fl› ve MÖ'nde azalma tespit
ettik ancak degiflim istatistiksel anlaml› degildi. Bunun
nedeni bu gruptaki hasta say›s›n›n azl›g› olabilir.
Fotodinamik tedavi, subfoveal YBMD'da etkinligi
ispat edilmifl standart tedavi yöntemidir. FDT'nin ‹VTA
enjeksiyonu ile kombinasyonu tedavi gereksinin say›lar›n›
azaltm›flt›r (35,36). Bunun teorik avantaj› tekrarlayan
FDT'e bagl› sagl›kl› koryokapillariste daha az zarara neden olmas›d›r. Ayr›ca kombinasyon tedavisinin görme
keskinliginde standart tedaviye göre iyilefltirici etkileri
oldugunu gösteren çal›flmalar da mevcuttur (37). Çal›flmam›zda, YBMD grubunda hastal›g›n dogal seyrine bagl›
görme 1. ayda düflüfl göstermifl ancak 3. aydan sonra tedavi ile görme düzeyinde stabilizasyon saglanm›flt›.
Sonuçta, ‹VTA enjeksiyonu, gerekli antisepsi önlemleri alt›nda, tecrübeli ellerde yap›ld›g› takdirde komplikasyon oranlar› düflük, MÖ'nin ve anjiogenezin efllik ettigi
hastal›klarda tedaviye yard›mc›, pahal› olmayan bir yöntemidir. Tek bafl›na kullan›m etkinliginin araflt›r›lmas› için
daha genifl kapsaml›, çok merkezli randomize çal›flmalara
ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
1. Jonas JB, Sofker A. Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of diabetic macular edema.
Am J Ophthalmol 2001;132:425-427.
2. Park CH, Jaffe GJ, Fekrat S. Intravitreal triamcinolone
acetonide in eyes with cystoid macular edema associated
with central retinal vein occlusion. A m J Ophthalmol
136:419-425.
3. Ozkiris A , Evereklioglu C, Erkilic K ve ark. The efficacy
of intravitreal triamcinolone acetonide on macular edema
in branch retinal vein occlusion. Eur J Ophthalmol.
2005;15:96-101.
4. Danis RP, Ciulla TA, Pratt LM, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide in exudative age-related macular degeneration. Retina 2000;20:244-250.
53
5. Vinores SA, Youssri AI, Luna JD, et al. Upregulation of
vascular endothelial growth factor in ischemic and nonischemic human and experimental retinal disease. Histol
Histopathol 1997;12:99-109.
6. Aiello LP, Bursell SE, Clermont A , et al. Vascular endothelial growth factor-induced retinal permeability is mediated by protein kinase C in vivo and suppressed by an
orally effective beta-isoform-selective inhibitor. Diabetes
1997;46:1473-1480.
7. Nauck M, Roth M, Tamm M, et al. Induction of vascular
endothelial growth factor by platelet-activating factor and
platelet-derived growth-factor is downregulated by corticosteroids. Am J Respir Cell Mol Biol 1997;16:398-406.
8. Nauck M, Karakiulakis G, Perruchoud AP, et al. Corticosteroids inhibit the expression of vascular endothelial
growth factor gene in human vascular smooth muscle
cells. Eur J Pharmacol 1998;341:309-315.
9. Baath J, Ells A L, Crichton A, et al. Safety profile of intravitreal triamcinolone acetonide. J Ocul Pharmacol Ther .
2007;23:304-310.
10. Sivaprasad S, McCluskey P and Lightman S. Intravitreal
steroids in the management of macular oedema. Acta
Ophthalmol. Scand 2006;84:722-733.
11. Tano Y, Chandler D, Machemer R. Treatment of intraocular proliferation with intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol 1980;90:810-816.
12. Danis RP, Bingaman DP, Yang Y, et al. Inhibition of preretinal and optic nerve head neovascularization in pigs by
intravitreal triamcinolone acetonide. Ophthalmology
1996;103:2099-2104.
13. Chin HS, Park TS, Moon YS, et al. Difference in clearance of intravitreal triamcinolone acetonide between vitrectomized and nonvitrectomized eyes. Retina. 2005;25:556560.
14. Jonas JB, Kreissig I, Degenring R. Intraocular pressure
after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Br
J Ophthalmol. 2003;87:24-7.
15. Martidis A , Duker JS, Greenberg PB, et al. Intravitreal
triamcinolone for refractory diabetic macular edema.
Ophthalmology. 2002;109:920- 927
16. Ozkiris A , Erkilic K. Complications of intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Can J Ophthalmol.
2005;40:63-68.
17. Moshfeghi AA, Scott IU, Flynn HW Jr, et al. Pseudohypopyon after intravitreal triamcinolone acetonide injection for cystoid macular edema. A m J Ophthalmol.
2004;138:489-492.
18. Klein R, Klein BE, Moss SE. Visual impairment in diabetes. Ophthalmology. 1984;91:1-9.
19. Lee CM & Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation
for diffuse diabetic macular oedema. Longterm visual results. Ophthalmology 1991;98:1594-1602.
20. Massin P, Audren F, Haouchine B, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular oede-
54
Peykan Türkçüoglu, Burak Turgut, Orhan Aydemir, Sermal Arslan, Ülkü Çeliker
ma: preliminary results of a prospective controlled trial.
Ophthalmology 2004;111:218-224.
ral retinal vein occlusion and hemiretinal vein occlusion.
Retina 2005;25: 846-850.
21. Ozkiris A, Evereklioglu C, Erkilic K ve ark. Intravitreal
triamcinolone acetonide injection as primary treatment
for diabetic macular edema. Eur J Ophthalmol.
2004;14:543-549.
30. Çekiç O, Bardak Y, Demirkol A ve ark. Diyabet ve Retina Ven T›kan›kl›g›na Bagl› Geliflen Maküla Ödeminde
‹ntravitreal Triamsinolon Enjeksiyonunun Uzun Dönem
Sonuçlar›. Retina-Vitreus 2007;15: 11-15.
22. Karaçorlu M, Özdemir H, A lacal› N ve ark. Diffüz diabetik makula ödemi tedavisinde intravitreal triamsinolon. T
Oft Gaz 2003;33:488-497.
31. Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular oedema in branch vein occlusion.
Am J Ophthalmol 1984;98:271-282.
23. Bakri SJ, Beer PM. Intravitreal triamcinolone injection
for diabetic macular edema: a clinical and fluorescein angiographic case series. Can J Ophthalmol. 2004;39:755760.
24. Topaklara A , Vural A, Erdogan H ve ark. Laser fotokoagülasyondan fayda görmeyen diabetik makula ödemi tedavisinde intravitreal triamsinolon asetonid uygulamas›.
C. Ü. T›p Fakültesi Dergisi 2005;27:121-125.
25. Central Retinal Vein Occlusion Study Group. Evaluation
of grid pattern photocoagulation for macular oedema in
central vein occlusion. Ophthalmology 1995;102:14251433.
26. Greenberg PB, Martidis A, Roger s AH, et al. Intravitreal
triamcinolone acetonide for macular oedema due to central retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol. 2002;86:247248.
27. Bashshur ZF, Ma'luf RN, Allam S, et al. Intravitreal triamcinolone for the management of macular oedema due
to nonischaemic central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 2004;122: 1137-1140.
28. Krepler K, Ergun E, Sacu S, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide in patients with macular oedema due to
central retinal vein occlusion. Acta Ophthalmol Scand
2005;83:71-75.
29. Cekic O, Chang S, Tseng JJ, et al. Intravitreal triamcinolone treatment for macular oedema associated with cent
32. Karaçorlu SA, Karaçorlu M, Özdemir H. Retina Ven Dal
T›kan›kl›g›nda ‹ntravitreal Triamsinolon Asetonid Tedavisi Sonras› Maküladaki Degiflikliklerin ‹ncelenmesi. Retina-Vitreus 2005; 13: 273-277.
33. Hayashi K, Hayashi. Intravitreal versus retrobulbar injections of triamcinolone for macular oedema associated
with branch retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol
2005;139: 972-982.
34. Ozkiris A , Evereklioglu C, Erkilic K, et al. The efficacy
of intravitreal triamcinolone acetonide on macular oedema in branch retinal vein occlusion. Eur J Ophthalmol
2005;15:96-101.
35. Spaide RF, Sorenson J, Maranan L. Combined photodynamic therapy with verteporfin and intravitreal triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization. Ophthalmology. 2003;110:1517-1525.
36. Spaide RF, Sorenson J, Maranan L. Photodynamic therapy with V erteporfin combined with intravitreal injection of triamcinolone acetonide for Choroidal neovascularization. Ophthalmology. 2005;112:301- 304.
37. Augustin A J, Schmidt-Erfurth U. Verteporfin therapy
combined with intravitreal triamcinolone in all types of
choroidal neovascularization due to age-related macular
degeneration. Ophthalmology. 2006;113:14- 22.