KronikAğrının PsikiyatrikYönü Uzm. Dr. EnderTANER Gazi

KronikAğrının PsikiyatrikYönü
Uzm. Dr. EnderTANER
Gazi Üniversitesi Sağlık Kültürve Spor Dairesi Başkanlığı, Psikiyatri Uzmanı, Ankara
Ağrı, istenmeden gelen, hoş olmayan, duyusal ve duygusal olarak yaşanan bir deneyimdir.
Ağrı, doku hasarının güvenilir bir göstergesi olup doku iyileşmesini takiben ağrının düzelmesi
beklenir. Bununla birlikte, ağrının kalıcı olduğu durumlarda gerçek doku hasarıyla orantısal
ilişkisi zayıflarken, ağrının algılanmasında psikolojik faktörler daha baskın hale gelir.
Akut ağrı, çeşitli uyaranlarla ortaya çıkartılabilir. Doku hasarı sinir uçlarına bağlanan ve
onları aktive eden hücresel bileşenlerin ortaya çıkmasına yol açar. Aşırı taktil uyaranlar, sıcak,
soğuk ya da yeteri kadar yoğun olduğunda diğer duyusal uyaranlar da, ağrının ortaya
çıkmasına yol açabilir. Ağrılı uyaran ortadan kalktığında, doku iyileşmesi tamamlanır ve ağrı
geçer. Çok sayıda tıbbi durum, kalıcı doku hasarına ve sonuçta kronik ağrıya yol açabilir.
Kronik ağrıya yol açan tıbbi durumlar arasında; artritler, kanser, nöropatiler, travmatik ya da
talamik inme gibi beyin hasarları, amputasyona bağlı fantom ağrılar, aşırı kas zorlanması,
inflamatuar barsak hastalıkları, AİDS, Orak hücreli anemi, endometriosis, Parkinson hastalığı
ve distoni gibi hareket bozuklukları, multiple skleroz, kronik peritonit gibi hastalıklar yer
almaktadır. Psikiyatri dışı kliniklere başvuran hastaların % 5-15'inde kronik ağrı yakınmasının
olduğu belirlenmiştir.
Klinik uygulamada iki türlü kronik ağrının geliştiği bildirilmektedir. Birincisi iyileşmeyen, ya
da sürekli tekrarlayan kronik doku hasarına bağlı gelişirken, diğeri ise akut doku hasarı
kaybolduktan sonra da devam etmektedir. Birinci tür kronik ağrıda gösterilebilir doku hasarı
mevcutken, ikinci tür ağrıda doku hasarı başlangıçta gösterilebilirken sonradan
kaybolmaktadır. Gelişim sebebi ne olursa olsun, kronik ağrı kişi için ızdırap verici olup,
oluşturduğu rahatsızlık işlevselliğin her alanında belirgin yeti kaybına neden olmaktadır.
Kronik ağrısı olan hastalarla ilgilenen klinisyenler, süregen olan ağrının hastanın kişiliği ve
aile dinamiklerini değiştirdiğini, kişinin çevreyle kurduğu ilişkide ve kişilerarası ilişkilerde
değişikliklere yol açtığını, iç kontrol odağının biçimini değiştirdiğini göz önünde
bulundurmalıdır.
Ağrının nörofizyolojisi
Oluşan travmanın tipine bağlı olarak keskin, batıcı duyumlar, miyelinli nosiseptörleri
uyararak hızlı iletim sağlayan liflerle omurilikteki asendan yolaklarla neospinotalamik yolağa
buradan da talamusa iletilir. Talamusdan parietal lobun somatosensöriyel korteksine iletilen
ağrılı uyaranın şiddeti ve yeri belirlenir. Künt ve sızlama tarzında olan ağrılı duyumlar ise,
miyelinsiz nosiseptörlerin uyarılmasıyla yavaş iletim sağlayan lifler aracılığıyla omurilikteki
asendan yollardan geçerek paleospinothalamik yolağa, buradan retiküler formasyon ve
talamusa iletilir. Buradan orbital frontal korteks ve tüm kortikal bölgelere dağılarak ağrılı
uyaranın kişiyi harekete geçirmesini, ağrı ve ızdırapla ilişkili duygusal bileşenlerin oluşmasını
sağlar.
Oluşan ağrılı uyaranın baskılanmasında, salgılanan B-endorfin ve dinorfin gibi endojen
opioidler, serotonin ve norepinefrin gibi nörotransmitterler aracılığıyla afferent nosiseptif
uyaranları değiştirerek etkili olmaktadır.
Ağrının algılanmasında bireysel farklılıklar
Klinik olarak da ölçülebilen ağrı eşiği, kişisel farklılıklar göstermektedir. Aynı şekilde ağrıya
gösterilen tepki de kişisel farklılıklar göstermektedir. Kolu kırılan iki farklı kişiden biri
soğukkanlılığını koruyabilirken diğeri ağrıdan feryat edip çırpınabilmektedir. İnsanlar,
yaşantılarını, geçmiş deneyimlerinden arındırılmış bir beyinde hissetmekten ziyade, kritik
gelişimsel olaylara dayalı öğrenme, yaşamın erken dönemlerinde aile merkezli kültürün
aktarımı ve duyguların dışavurumunu da içeren sosyal değerler bağlamında yaşamaktadırlar.
Çok boyutlu özellikler gösteren kronik ağrıda multidisipliner yaklaşım, hastanın ele
alımasında en uygun ve en fazla başarı sağlayan yöntem olarak görünmektedir.
Hem kişisel, hem de kişilerarası etkenler ağrının nasıl algılandığını etkilemektedir. Yaşamın
ilk dönemlerinde bakım verenin ilgisini çekmek için kullanılan ağlama, yerini daha sonra
kendini sözel olarak ifade etmeye bırakmaktadır, psikodinamik yönden ele alındığında, ileriki
dönemlerde de, ağrı ve ızdırabın diğer insanların ilgisini çekmek için kullanılabileceğini
düşündürmektedir. Etnikve kültürel etkenlerde, ağrının nasıl algılandığını ve ağrıya verilen
tepkiyi belirleyebilmektedir. Kronik ağrının başlaması ve sürdürülmesinde biyolojik etkenler
de önemli bir rol oynamaktadır. Kortikal ve subkortikal merkezler afferent uyarıları işlemekte
ve filtrelemektedir. Duyusal ve limbik bölgelerdeki yapısal farklılıklar ağrı algısının şiddetini
değiştirebilir. Ağrıyla ilişkili sinir yolakları plastisite göstermektedir, bu nedenle doku
hasarını takiben ağrı reseptörlerinde ve spinal kordun arka boynuzundaki sinirlerin
uyarılabilirliğinde değişiklikler oluşmakta ve ağrı eşiği değişmektedir. Kronik ağrıda endorfin
eksikliği, afferent uyaranın güçlenmesine yol açmaktadır. Aşağı doğru inen inhibitör
yolaklarda ana transmitter olarak serotonin görev yapmaktadır. Aynı zamanda depresyonda da
önemli bir rol oynayan bu nörotransmitterin eksikliği de ağrı algısının şiddetini artırmaktadır.
Kanser hastasında kronik ağrı
Ele alınması en zor olan kronik ağrı sebeplerinden birisi, kansere bağlı ağrılardır. Hastalığın
evresi ile ilişkili olarak kanser hastalarında ağrı yaygınlığı % 50 ile % 75 arasında
değişmektedir. Bu hastaların % 10 ile %30'unda ağrı belirtilerin giderilmesi mümkün
olmamaktadır. Ağrı ile mücadelede başarı şansı multidisipliner yaklaşımla artmaktadır.
Kronik ağrısı olan hastalarda depresyon ve anksiyete belirtilerine sıkça rastlanır; dahası
kronik ağrı, depresyon eşdeğeri olarak da algılanabilir. Hastanın psikiyatrik açıdan
değerlendirilmesi bu aşamada, hastanın belirtilerinin ele alınmasında ve tedavide önceliklerin
belirlenmesinde yol gösterici olabilir. Komorbid psikiyatrik tabloların tedavisi, ağrı
belirtilerini hafifletebileceği gibi, ağrının etkin tedavisi de komorbid psikiyatrik durumların
şiddetini azaltacaktır.
Ağrının Tipi: Özellikle kanser hastalarında, ağrı tipinin belirlenmesi tedavi açısından da etkili
yöntemin seçilmesi konusunda yol gösterici olacaktır. Visseral kökenli ve somatik kökenli
nosiseptif ağrı genellikle sabit ve süregen niteliktedir. Visseral ağrıda, derin, sıkıştıran tarzda,
güçlükle lokalize edilen ve muhtemel cilt yansımaları olurken, somatik kökenli nosiseptif
ağrıda ızdırap ve acı veren, kemiren, iyi lokalize edilen ağrı gözlenmektedir. Her iki nosiseptif
ağrı türü de, opioid analjeziklere iyi yanıt vermektedir. Nöropatik ağrı, yanıcı şok şeklinde
çakmalar ile karakterizedir ve antikonvulsanlar gibi adjuvan tedavilere yanıt vermektedir.
Psikojenik ağrı ise, değişken özellikler göstermektedir. Tedavisinde antidepresanlargibi
adjuvan tedaviler kullanılabilir.
Psikiyatrik tanı olarak ağrı bozukluğu
Klinik görünümün ağırlıklı olarak ağrı çevresinde toplandığı durumlarda psikiyatrik bir tanı
olarak ağrı bozukluğunun araştırılması gerekir. Hastanın ağrıyla ilişkili meşguliyeti yaşamının
odağı olmuştur. Ağrıyla ilişkili şikayetler, hastanın mesleki, sosyal ve diğer alanlarda
işlevselliğini önemli ölçüde etkilemektedir. Bu hastalarda ağrının ortaya çıkışında, şiddetinde,
alevlenmelerinde ya da devam etmesinde psikolojik etkenler rol oynamaktadır. Ağrı şikayeti
nedeniyle sürekli doktorları dolaşmaktadır. Ağrı bozukluğunun altı aydan daha uzun süreli
olması durumunda kronik ağrı bozukluğundan bahsedilir. Ağrı bozukluğu sadece psikolojik
etkenlerle ilişkili olabileceği gibi, psikolojik etkenlerle birlikte tıbbi duruma bağlı olarak da
oluşabilir. Belirlenmesi gereken diğer bir durum ise, psikolojik etkenlerin daha geri planda
olduğu tıbbi duruma bağlı ağrı bozukluğudur. Bu hastalarda, aşırı opioid ve sedatif hipnotik
ilaç kullanımı olabilir. Hastada altta yatan depresyon, anksiyete ve uykusuzluk belirtilerinin
araştırılması ve tedavisi ağrı belirtilerinde de düzelmeye yol açabilir.
Tedavi
Kronik ağrı hastasında öncelikli olan tanının doğru konması ve hastanın işlevsellik düzeyinin
değerlendirilmesidir. Hastanın aile ve çevre dinamikleri araştırılmalı, işlevsel olmayan
kısımlar belirlenerek üzerinde çalışılmalıdır. Temel amaç, işlevselliğin geri kazanılmasıdır.
Kronik ağrısı olan hastalara yaklaşım multidisipliner ve çok boyutlu olmalıdır.
Kronik ağrısı olan hastalarda oluşabilecek komorbid psikiyatrik hastalıkların uygun
farmakoterapi ve psikoterapötik yöntemlerle ele alınması gerekmektedir. Yapılan
çalışmalarda, farmakoterapi ve grup terapisinin farmakoterapi ve bireysel terapiye göre daha
etkili olduğu gösterilmiştir. Başlangıçta tedavi ekibinin tedavi planını birlikte gözden
geçirmesi ve bunu belli aralıklarla tekrarlaması tedaviden en iyi yararı sağlamak için
gereklidir. Ağrı yoğunluğunu azaltmak için çoklu tedavi seçenekleri gözden geçirilebilir.
Hastaya bağlı olarak; non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar, özgül serotonin geri alım
engelleyicileri (SSRİ), serotonin ve noradrenalin geri alım engelleyicileri (SNRİ), trisiklik
antidepresanlar (TCA), sinir bloğu, lokal elektrik uyarımı, gevşeme, fizik tedavi, hipnoz,
destekleyici psikoterapi, bilişsel davranışçı tedaviler, grup terapileri tedavi seçenekleri
arasında yer almaktadır.
Psikolojik temelli tedaviler arasında, bireysel, grup ve aile terapileri yer almaktadır.
Genellikle, destekleyici ve bilişsel davranışçı terapilerden uygun hastalar faydalanabilir.
Bilişsel davranışçı tedavide amaç hastanın çarpık tutumları, inançları ve beklentilerini
tanımlamak ve düzeltmektir. Bu tedavide hastanın öncelikli olarak ağrısını artıran ve azaltan
etkenlerin farkına varması ve sonuçta bununla ilişkili davranışlarını değiştirmesi amaçlanır.
Ayrıca biyofeedback, hipnoz ve gevşeme teknikleri de kullanılabilir.
Ağrıyı kontrol etmek için geçici olarak kullanılması planlanan opioidler ve anksiyolitik ilaçlar
mümkün olan en kısa sürede kesilmelidir. Bu grup ilaçlar, bağımlılık yapma potansiyellerinin
yanı sıra uzun süreli kullanımlarında hastanın düzelmesini de geciktirmektedir. Depresyon ya
da anksiyete gibi komorbid psikiyatrik hastalığı olmayan hastalarda da, ağrının kontrolü için
antidepresan ilaçlar iyi bir tedavi seçeneği olabilir.
Trigeminal nevralji gibi bazı nöropatik kronik ağrılarda karbamezapin gibi antikonvülzan
ilaçlar etkili olmaktadır.
SSRI'lar son zamanlarda kronik ağrının tedavisinde yan etki profillerinin trisiklik
antidepresanlara göre daha düşük olması nedeniyle kullanılmaya başlamıştır. Siyatalji
tedavisinde fluvoksamin ve imipramine benzer etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. Benzer
şekilde fluvoksamin ve fluoksetinle yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada da, her iki ilacın da
analjezik etkilerinin karşılaştırılabilir düzeyde iyi olduğu gösterilmiştir. Diğer SSRI'ların da
analjezik etkilerinin benzer olduğu ve serotonerjik etkileri ile ağrıyı azalttıkları öne
sürülmüştür. SSRI' larla gabapentinin tedavi uyumu açısından karşılaştırıldıkları bir
çalışmada, SSRI kullanan hastalarda yan etkilerin daha az olduğu ve tedaviye uyumlarının
daha iyi olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmalarla birlikte, özellikle hayvan çalışmalarında
noradrenerjik ve serotonerjik sistem üzerinden etki eden venlafaksin ve duloksetin gibi
SNRI'ların ağrıyı azaltıcı etkilerinin SSRI'lardan daha iyi olduğu öne sürülmektedir.
Oluşturulan hayvan modellerinde SNRI, SSRI ve TCA grubu ilaçların termal
hipersensitiviteyi benzer şekilde azalttıkları gösterilirken, SNRI, TCA ve mirtazepinin
mekanik ağrıyı azalttığı ancak SSRI'ların bu konuda etkisiz olduğu gösterilmiştir. Son
zamanlarda yapılan klinik çalışmalar, duloksetin ve venlafaksin gibi hem serotonin ve hem de
norepinefrin geri alımını engelleyen ilaçların, SSRI ve TCA grubu ilaçlara göre kronik ağrının
tedavisinde daha etkin olduğunu göstermektedir.
Son dönem kanser hastalarında, kronik ağrının kontrolü için kullanılan opioidlerin hastayı
sedatize etmesini ve tüm zamanını uyuyarak geçirmesini engellemek için ek olarak
psikostimülanlar kullanılabilir.
Sonuç olarak, kronik ağrı, depresyon ve anksiyete bozukluğu gibi psikiyatrik bozukluklara yol
açmakta mevcut psikiyatrik tablo da ağrı algısını artırmaktadır. Kronik ağrının ele
alınmasında ilgili branşlar, ağrı ve psikiyatriden uzman hekimlerin yer aldığı multidisipliner,
analjeziye yönelik yöntemlerin yanı sıra, psikofarmakolojik ve psikoterapötik tedavi
seçeneklerinin kullanıldığı bir yaklaşım, belirtilerle baş etmekte en uygun yol olarak
görülmektedir. Kronik ağrının psikofarmakoterapisinde serotonin geri alım engelleyicileri,
trisiklik antidepresanlar, serotonin ve norepinefrin geri alım engelleyicileri, mirtazepin,
trazodone, bupropion gibi ilaçlar kullanılmakla birlikte, son zamanlarda tedavi seçenekleri
arasında venlafaksin ve duloksetin gibi SNRI'lar etkinlik ve güvenilirlik açısından daha ön
plana çıkmaktadır.
Kaynaklar
1.
A.J. Smith, The analgesic effects of selective serotonin reuptake inhibitors, Journal of
Psychopharmacology 1998;12: 407-413.
2.
Barkin RL, Barkin S. The Role ofVenlafaxine and Duloxetine in the Treatment of
Depression with Decremental Changes in Somatic Symptoms of Pain, Chronic Pain, and the
Pharmacokinetics and Clinical Considerations of Duloxetine Pharmacotherapy. Am J Ther.
2005; 12: 431-438
3.
Bomholt SF, Mikkelsen JD, Munro GB. Antinociceptive effects of the antidepressants
amitriptyline, duloxetine, mirtazapine and citalopram in animal models of acute, persistent
and neuropathic pain. Neuropsychopharmacology 2005; 48:252-263,
4.
Chelminski PR, Ives TJ, Felix KM, Prakken SD, Miller TM, Perhac JS, Malone RM,
Bryant ME, Darren A, DeWalt DA, Pignone MP A primary care, multi-disciplinary disease
management program for opioid-treated patients with chronic non-cancer pain and a high
burden of psychiatric comorbidity. BMJ; 2005 ; 13. doi: 10.1186/1472¬6963-5-3.
5.
Ciaremella A, Grosso S, Poli P. Fluoxetine versus fluvoxamine for treatment of
chronic pain] Minerva Anestesiol. 2000;66(1-2):55-61
6.
Duman EN, Kesim M, Kadioglu M, Yaris E, Kalyoncu NI, Erciyes N. Possible
Involvement of Opioidergic and Serotonergic Mechanisms in Antinociceptive Effect of
Paroxetine in Acute Pain. J Pharmacol Sci. 2004; 94: 161-165
7.
E. Lang, A.H. Hord and D. Denson, Venlafaxine hydrochloride
(Effexor) relieves thermal hyperalgesia in rats with an experimental mononeuropathy, Pain
1 9 9 6;68:1 51 -1 55.
8.
Elliott AM, Smith BH, Penny Kl, Smith WC, Chambers WA. The epidemiology of
chronic pain in the community. Lancet. 1999;354:1248-52.
9.
Guggenheim FG. Somatoform Disorders; Pain Disorder. In: Comprehensive Textbook
of Psychiatry. Eds: Sadock BJ and Sadock VA. Lippincott Williams and Wilkins. PA. 2000;
1522-1527
10.
Gureje O. Psychiatric aspects of pain. Curr Opin Psychiatry 2007; 20:42-46
11.
King SA. Pain Disorders. In: Textbook of Clinical Psychiatry 4th Edition, Eds: Hales
RE, Yudofsky SC. American Psychiatric Publishing Washington DC. 2003; 1023-1043
12.
Kwasucki J, Stepien A, Maksymiuk G. Evaluation of analgesic action of fluvoxamine
compared with efficacy of imipramine and tramadol for treatment of sciatica-open trial Wiad
Lek 2002;55(1-2):42-50.
13.
M. Briley, New hope in the treatment of painful symptoms in depression, Current
Opinion in Investigational Drugs 2003;4: 42-45.
14.
McWilliams LA, Cox BJ, Enns MW. Mood and anxiety disorders associated with
chronic pain: an examination in a nationally representative sample. Pain 2003; 106:127133.
15.
Sotirios G, Kosmidou M, loannis S MD, Sofia M, et al. Patient compliance with SSRIs
and gabapentin in painful diabetic neuropathy. Clin J Pain 2007;23(3):267-9 16. Von Korff
M, Simon G. The relationship between pain and depression. Br J Psychiatry Suppl. 1996:101108.