267_269. Omer Tetik - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi

Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dev arteriyosklerotik aksiller arter anevrizmas›: Olgu sunumu
A giant arteriosclerotic aneurysm of the axillary artery
1
Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir;
2
‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Düzce
Arteriyosklerotik aksiller arter anevrizmalar› çok nadirdir.
Altm›fl dokuz yafl›nda erkek hasta, sa¤ kol ve önkolda
uyuflma ve koltuk alt›nda flifllik yak›nmas›yla baflvurdu.
Hastaya, dokuz y›l önce sol aksiller arter anevrizmas› nedeniyle anevrizmektomi ve greft interpozisyonu yap›lm›flt›. Dubleks ultrasonografide 40x50 mm, dinamik toraks
bilgisayarl› tomografide 44 mm boyutlar›nda aksiller arter
anevrizmas› saptand›. Genel anestezi alt›nda, aksiller arter
anevrizmas› rezeke edildi. Histopatolojik incelemede arteriyosklerotik dejeneratif de¤ifliklikler görüldü. Ameliyat
sonras› dönemi sorunsuz geçiren hasta yedinci günde
taburcu edildi.
Arteriosclerotic aneurysms of the axillary artery are very
rare. A 69-year-old male patient presented with complaints
of numbness in the right upper extremity and forearm and a
swelling in the axilla. He had a nine-year history of aneurysmectomy with graft interpositioning for a left-sided axillary
artery aneurysm. A giant axillary artery aneurysm was
detected by Doppler ultrasonography (40x50 mm) and
dynamic computed tomography of the thorax (44 mm).
Under general anesthesia, the aneurysm was resected.
Histopathologic examination showed arteriosclerotic
degenerative changes. Following an uneventful course, the
patient was discharged on the seventh postoperative day.
Anahtar sözcükler: Anevrizma/cerrahi/radyografi; arteriyoskleroz; aksiller arter/cerrahi/radyografi.
Key words: Aneurysm/surgery/radiography; arteriosclerosis; axillary artery/surgery/radiography.
Aksiller arter anevrizmalar› oldukça nadir görülür.
Ço¤unlu¤u künt ve penetre travmalar sonucu geliflirler.
Arteriyosklerotik aksiller arter anevrizmalar› ise çok
nadirdir. Brakiyal pleksusa komfluluklar› nedeniyle vasküler komplikasyonlar yan› s›ra nörolojik komplikasyonlara da neden olurlar.[1-6]
yen hasta, iki y›l sonra büyük bir aksiller arter anevrizmas› nedeniyle klini¤imize baflvurdu.
Bu yaz›da, sol aksiller arter anevrizmas› nedeniyle
anevrizmektomi yap›ld›ktan sonra geliflen sa¤ aksiller
arter anevrizmas› nedeniyle ameliyat edilen bir olgu sunuldu.
OLGU SUNUMU
Altm›fl dokuz yafl›nda, çiftçi, erkek hasta, sa¤ kol ve
önkolda uyuflma ve koltuk alt›nda flifllik yak›nmas›yla
klini¤imize baflvurdu. Hasta, dokuz y›l önce sol aksiller
arter anevrizmas› nedeniyle anevrizmektomi ve greft
interpozisyonu, iki y›l önce de koroner arter hastal›¤›
nedeniyle koroner arter baypas ameliyat› geçirmiflti. Bu
s›rada sa¤ aksiller arter dilatasyonu saptanm›fl; fakat,
ameliyata uygun görülmeyerek hastaya bu aç›dan kontrollere gelmesi söylenmiflti. Ancak, kontrollere gelme-
‹lk muayenesinde kan bas›nc› 110/70 mmHg, kalp
h›z› 90 at›m/dak ölçüldü; hasta sinüs ritmindeydi. Fizik
bak›s›nda sa¤ aksiller bölgede yaklafl›k 60 mm boyutlar›nda pulsatil kitle görüldü. Her iki üst ekstremitede de
arter nab›zlar› elle al›n›yordu. Elektrokardiyografide iskemi ve aritmi saptanmad›; submaksimal efor elektrokardiyografi testi negatifti. Miyokard iskemisi, anevrizmaya ba¤l› tromboembolik komplikasyon ve üst ekstremite iskemisi saptanmad›¤› için koroner ve üst ekstremite anjiyografisi çekilmedi. Dubleks ultrasonografide
40x50 mm, dinamik toraks bilgisayarl› tomografide
(BT) 44 mm boyutlar›nda aksiller arter anevrizmas›
saptand› (fiekil 1a). Transtorasik ekokardiyografide
ejeksiyon fraksiyonu %50 idi ve hafif mitral yetersizlik
vard›; laboratuvar incelemelerinde hiperlipidemi saptand›. Olguda ba¤ dokusu hastal›¤›na ait herhangi bir
bulgu görülmedi. Abdominal aort ve alt ekstremite arteryel sistemin dubleks ultrasonografik incelemesinde
anevrizmaya rastlanmad›.
Gelifl tarihi: 8 May›s 2004 Kabul tarihi: 8 A¤ustos 2004
Yaz›flma adresi: Dr. Ömer Tetik. Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 35360 ‹zmir.
Tel: 0232 - 243 43 43 / 2558 e-posta: [email protected]
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(3):267-269
267
DAMAR CERRAH‹S‹
Ömer Tetik,1 Mehmet Yaz›c›,2 K›vanç Bayatl›,1 Ali Gürbüz1
Tetik et al. A giant arteriosclerotic aneurysm of the axillary artery
VASCULAR SURGERY
Hastan›n kullanmakta oldu¤u asetilsalisilik asit
ameliyattan yedi gün önce kesildi ve düflük moleküllü
heparine baflland›. Hasta genel anestezi alt›nda ameliyata al›nd›. Sa¤ deltoidopektoral-infraklaviküler insizyon
yap›ld›. Önce subklavyen arter, sonra distal aksiller arter ask›ya al›nd›. ‹ntravenöz 1 ml heparin enjeksiyonundan sonra subklavyen ve aksiller arterlere vasküler
klempler konularak yaklafl›k 60 mm çap›ndaki aksiller
arter anevrizmas› rezeke edildi (fiekil 1b, c). Politetraflouroetilen (PTFE) ringli tubüler greftle, sa¤ subklavyen-aksiller arter aras›na interpozisyon uyguland›.
Katlar anatomiye uygun olarak kapat›ld›. Rezeke edilen
anevrizma duvar›n›n histopatolojik incelemesinde arteriyosklerotik dejeneratif de¤ifliklikler saptand›. Ameliyat sonras› dönemi sorunsuz geçen ve periferik nab›zlar› elle al›nabilen hasta yedinci günde taburcu edildi.
TARTIfiMA
Aksiller arter anevrizmalar› oldukça nadirdir. Bu
anevrizmalar›n ço¤unun etyolojisinde künt ve penetre
travma rol oynar. ‹yatrojenik nedenler ve travmaya ya
da kronik koltukalt› de¤ne¤i kullan›m›na ba¤l›, torasik
ç›k›fl sendromlu hastalarda postobstrüktif lezyonlar olarak da geliflebilir.[7] Aterosklerotik nedenli gerçek aksiller arter anevrizmalar› ise çok nadirdir. Szuchmacher ve
Freed[8] bir hastada iki tarafl›, di¤erinde ise tek tarafl› olmak üzere iki olguda; Michalakis ve ark.[1] bir, Neumayer ve ark.[5] iki olguda aterosklerotik aksiller arter
anevrizmas› bildirmifllerdir. ‹ki tarafl› aksiller arter
anevrizmalar›na çok nadir rastlanmaktad›r. Her iki aksiller arterde aterosklerotik anevrizma olmas›, olgumuza özellik kazand›rmaktad›r.
Aksiller arter anevrizmalar›, brakiyal pleksusa bas›
yapmalar› sonucu kal›c› veya geçici nörolojik bozukluklara neden olabilirler. Bu anevrizmalar›n önemli bir
özelli¤i de tromboembolik komplikasyonlara neden
olabilmeleridir.[7,8] Olgumuzda sa¤ koltuk alt›nda pulsatil kitle, sa¤ kol ve önkolda uyuflma flikayeti vard›. Sa¤
üst ekstremitede arteryel nab›zlar elle al›nabiliyordu ve
vasküler belirtileri yoktu. Selektif üst ekstremite arteriyografisi, torasik ç›k›fl damarlar›n›n travma, obstrüktif
lezyon ve anevrizmal patolojilerinde en önemli tan›
yöntemidir.[1,6,7] Kontrasl› BT ve renkli Doppler ultrasonografi de bu anevrizmalarda tan›sal öneme sahiptir.[9]
Olgumuzda tan› için kontrastl› BT ve renkli Doppler
ultrasonografi uyguland›.
Birçok vasküler sorunda endovasküler teknikler kullan›lmas›na karfl›n, geleneksel cerrahi yaklafl›m halen
en iyi yöntem olarak yerini korumaktad›r. Aksiller arter
anevrizmalar›n›n cerrahi tedavisinde güncel yaklafl›m,
anevrizmektomi ve safen ven greftiyle interpozisyon
uygulamas›d›r. Komfluluk nedeniyle brakiyal pleksusa
zarar vermemeye özen gösterilmelidir.[1,6] Aksiller arter
rekonstrüksiyonunda prostetik greftler baflar›yla kulla268
n›l›yorsa da, uzun dönem aç›kl›k oran›n›n daha iyi olmas› nedeniyle, üst ekstremite arteryel rekonstrüksiyonunda öncelikle safen ven greftinin tercih edilmesi gerekir.[1,10] Olgumuzda safen ven daha önceki koroner
baypas ameliyat›nda kullan›ld›¤› için ringli PTFE greft
(a)
(b)
(c)
fiekil 1. Aksiller arter anevrizmas›n›n (a) bilgisayarl› tomografik
görünümü, (b) ameliyat an›ndaki görünümü ve (c) aksiller arterin greftlenmifl hali.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(3):267-269
kullan›lm›flt›r. Bazen komflu brakiyal ya da aksiller ven
kullan›lmaktad›r. Fakat, bu venlerin duvar› çok ince oldu¤undan zamanla anevrizma geliflebilir. Bu nedenle,
safen ven tercih edilen grefttir.[7]
Nörolojik komplikasyonlar› ve tromboemboli nedeniyle ekstremite iskemisini önlemek için, aksiller arter
anevrizmas› cerrahi olarak rezeke edilmeli ve uygun vasküler greftle aksiller arter rekonstrüksiyonu yap›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Michalakis D, Lerais JM, Goffette P, Royer V, Brenot R,
Kastler B. True isolated atherosclerotic aneurysm of the axillary artery. J Radiol 2003;84:1016-9. [Abstract]
2. Nugud OO, Hedges AR. Axillary artery pseudoaneurysm. Int
J Clin Pract 2001;55:494.
3. Todd GJ, Benvenisty AI, Hershon S, Bigliani LU. Aneurysms
of the mid axillary artery in major league baseball pitchers-a
report of two cases. J Vasc Surg 1998;28:702-7.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(3):267-269
4. McCready RA, Brown OW, Pairolero PC, Pluth JR, Hollier
LH. Recurrence and rupture of an axillary artery aneurysm.
Am Surg 1982;48:241-2.
5. Neumayer LA, Bull DA, Hunter GC, McIntyre KE, Yoshino
MT, Aguirre ML, et al. Atherosclerotic aneurysms of the
axillary artery. A report of two cases and a review of the literature. J Cardiovasc Surg 1992;33:172-7.
6. Tetik Ö, Yetkin U, Y›l›k L, Özsöyler ‹, Gürbüz A. Sa¤ üst
ekstremitede kal›c› nörolojik hasara neden olan sa¤ aksiller
psödoanevrizmas›: Olgu sunumu. Damar Cerrahisi Dergisi
2002;2:102-4.
7. Tripp HF, Cook JW. Axillary artery aneurysms. Mil Med
1998;163:653-5.
8. Szuchmacher PH, Freed JS. Axillary aneurysms. N Y State J
Med 1980;80:795-6.
9. Johnston RH Jr, Wall MJ Jr, Mattox KL. Innominate artery
trauma: a thirty-year experience. J Vasc Surg 1993;17:134-40.
10. McCarthy WJ, Flinn WR, Yao JS, Williams LR, Bergan JJ.
Result of bypass grafting for upper limb ischemia. J Vasc
Surg 1986;3:741-6.
269
DAMAR CERRAH‹S‹
Tetik ve ark. Dev arteriyosklerotik aksiller arter anevrizmas›: Olgu sunumu