‹ntrakoroner Stent ‹mplantasyonu Sonras› KABG Uygulanan Olgular

Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg
2005;13:1-5
‹ntrakoroner Stent ‹mplantasyonu Sonras› KABG Uygulanan
Olgular›n Klinik ve Anjiyografik Özellikleri
CLINICAL AND ANGIOGRAPHIC FEATURES OF PATIENTS WHO UNDERWENT
CABG OPERATION AFTER INTRACORONARY STENT IMPLANTATION
Hasan Basri Erdo¤an, Vedat Erentu¤, Baflar Sareyyüpo¤lu, *Kenan Sönmez, **Füsun Güzelmeriç, Kaan K›rali,
*Cihangir Kaymaz, *Cevat K›rma, Esat Ak›nc›, Cevat Yakut
Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
*Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kardiyoloji Klini¤i, ‹stanbul
**Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anezteziyoloji Klini¤i, ‹stanbul
Özet
Amaç: ‹ntrakoroner stent implantasyonu sonras› görülen restenoz veya yeni geliflen lezyonlar yeniden giriflimleri zorunlu k›lmaktad›r.
Çal›flmam›z›n amac› geç dönem takipte koroner arter bypass cerrahisi (KABC) gereken olgular ile, cerrahi d›fl› tedavi uygulanan
olgular›n karfl›laflt›r›lmas› ve KABG için prediktif özelliklerin araflt›r›lmas›d›r.
Materyal ve Metod: 1999-2002 tarihleri aras›nda klini¤imizde koroner stent uygulan›p, geç dönem koroner anjiyografisi sonras›
KABG karar› al›nan 73 olgu (A grubu; 61/E, yafl ort. 54.1 ± 11) ile kontrol anjiyografisi sonras› medikal veya invaziv takip edilen 84
ard›fl›k olgu (B grubu 71/E, yafl ort. 52.7 ± 12) çal›flmaya al›nd›. Her iki grup aras›nda stent uyguland›¤› dönemdepreoperatif risk
faktörleri bak›m›ndan farkl›l›k yoktu. Lezyon anatomisi aç›s›ndan bak›ld›¤›nda ise tip C lezyon, A grubunda (p = 0.003), tip B ise B
grubunda (p = 0.01) daha fazlayd›.
Bulgular: Stent implantasyonu sonras› A grubunda sigara kullan›m› %11, B grubunda ise %41 azalma göstermiflti (p < 0.001). A
grubunda dislipidemi kontrolü olgular›n %5’inde, B grubunda %27 olguda (p < 0.001) sa¤lanm›flt›. Hiperglisemi A grubundaki
diyabetik olgular›n %67’sinde, B grubunda ise tamam›nda kontrol alt›na al›nm›flt› (p = 0.009). Kontrolsüz hipertansif hasta A
grubunda %5, B grubunda %13 oran›nda azalma göstermiflti (p < 0.0001). Multivariate analizde stent sonras› hiperlipidemi olmas›,
sigara kullan›m› ve C tipi lezyon operasyona gidifli anlaml› olarak etkileyen parametreler olarak belirlendi. Koroner arter bypass
cerrahisi grubunda operasyonda %78 oran›nda hedef lezyon re-revaskülarizasyonu, ve %90 oran›nda hedef lezyon d›fl›
revaskülarizasyon gerçeklefltirilirken bu oranlar B gurbunda s›ras› ile %12 ve %14 idi.
Sonuç: Stent implantasyonu sonras› sigara kullan›m›, hiperlipidemi ve C tipi lezyon olmas› hastalar›n cerrahiye konversiyonunda rol
oynayan faktörlerdendir.
Anahtar kelimeler: Stent implantasyonu, restenoz, koroner bypass, revaskülarizasyon
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:1-5
Summary
Background: Restenosis or new atherosclerosis formation after stent implantation makes reintervention a necessary process for most
patients. The aim of this study was to compare the patients who underwent coronary artery bypass graft operation or who were under
follow up with medical therapy after stent implantation, and to investigate the risk factors for surgical reintervention.
Methods: Between 1999 and 2002, 157 patients who received stent implantation were included in this study. Seventy-three patients
who underwent CABG operation after a control coronary angiography with a mean age of 54.1 ± 11 formed the group A, and 84
patients who were under follow up with medical therapy after a control coronary angiography with a mean age of 52.7 ± 12 formed
the Group B. There were no differences in the terms of age, sex, hypertension, type II diabetes mellitus and smoking incidences
between the two groups. Type C lesion were more common in Group A than in Group B (p = 0.003).
Results: After stent implantation, the smoking incidence reduced a 11% in group A and 41% in Group B (p < 0.001). Dyslipidemia
was controlled in 5% of the patients in group A and 27% of Group B (p < 0.001). Hyperglycemia were seen in 67% of the diabetic
patients in Group A. All of the diabetic patients in Group B were normoglycemic in this period. The decreased rate of uncontrolled
hypertension was 5 % in Group A and 13% in Group B. In multivariate analysis, hyperlipidemia, smoking and type C lesion were the
predisposing factors of CABG operation after stent implantation. Target vessel revascularization rate was 78% and non-target vessel
revascularization rate was 90% in CABG operations that were performed to Group A patients, whereas they were 12% and 14% in
group B, respectively.
Conclusion: Smoking, hyperlipidemia and type C lesion are the predisposing factors for CABG operationafter stent implantation.
Keywords: Stent implatation, restenosis, coronary bypass, revascularization
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13:1-5
Gelifl Tarihi: fiubat 2004
Revizyon: -
Kabul Tarihi: 26 Nisan 2004
Adres: Dr. Hasan Basri Erdo¤an, Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp Damar Cerahisi Klini¤i, ‹stanbul
e-mail:[email protected]
1
KALP CERRAH‹S‹
Erdo¤an ve Arkadafllar›
Stent Sonras› Kroner Bypass
Erdo¤an et al
Coronary Bypass after Stent Implantation
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2005;13:1-5
CARDIAC SURGERY
Tablo 1. Her iki gruba ait stent implantasyonu öncesi klinik
özellikler.
Girifl
Koroner stentin insanlarda uygulanmas›na ait ilk veriler 1986
y›l›ndan bafllamaktad›r [1,2]. Stentlerin nativ koroner
arterlerde gözlenen de-novo lezyonlar›n tedavisinde klinik ve
anjiyografik olarak konvansiyonel balon anjiyoplastiye
üstünlü¤ünün gösterildi¤i genifl, prospektif, randomize
çal›flmalar olan Benestent [3] ve Stress[4] çal›flmalar›ndan
elde edilen olumlu sonuçlar›n yay›nlanmas›yla koroner
revaskülarizasyonda stent implantasyonu h›zla yayg›nlaflarak
günümüzde yap›lan koroner giriflimlerin yaklafl›k %50-80’ni
oluflturmaktad›r [5,6]. Nativ koronerlerdeki de novo
lezyonlarda 6 ay-1 y›ll›k takipte gözlenen anjiyografik
restenoz oranlar› ilk genifl randomize Benestent çal›flmas›nda
[3] %22, Stress çal›flmas›nda [4] %31.6 ve Start çal›flmas›nda
[7] %22 olarak saptanm›flt›r. Uzun dönem takip sürelerine (3-5
y›l) sahip çal›flmalar›n sonuçlar› incelendi¤inde gözlenilen
restenoz oranlar›n›n benzer oluflu stent olgular›nda bir y›ldan
sonra restenozun önemli oranda artmad›¤› görüflünü
desteklemektedir [8]. ‹laç salg›layan stentlerin de kullan›ma
girmesinden sonra kardiyak olaydan ba¤›ms›z geçen süre
artm›flt›r [9,10]. Stent sonras› restenoz geliflen olgular›n
tedavisinde yeniden stent, ilaç kapl› stent, brakiterapi,
“cutting” balon, koroner bypass cerrahisi tercih edilen
yöntemlerin bafll›calar›d›r. Ancak restenoz geliflimi yan›nda
aterosklerozun progresyonu da uzun dönem morbidite ve
mortaliteyi etkilemektedir. Reintervasyon oranlar›n› düflürecek
yeni geliflmeler morbidite ve mortaliteyi direkt etkileyerek, ek
maliyet oranlar›ndaki düflmeyi de beraberinde getirecektir
[11,12].
Çal›flmam›z›n amac› intrakoroner stent implantasyonu sonras›
geç dönemde koroner arter bypass greftleme (KABG) giriflimi
gerektiren olgular ile medikal (cerrahi d›fl›) takip alt›nda olan
olgular›n karfl›laflt›r›lmas› ve cerrahi için prediktif özelliklerin
araflt›r›lmas›d›r.
Yafl (y›l)
Cins (E/K)
Hipertansiyon
Diyabet
Dislipidemi
Sigara kullan›m›
Hasta damar say›s›
USAP
Geçirilmifl MI
A grubu
B grubu
p
54.1 ± 11
61 / 12
%32
%12
%52
%56
1.5 ± 0.7
%55
%39
52.7 ± 12.1
71 / 13
%35
%11
%47
%60
1.4 ± 0.4
%49
%31
0.57
0.52
0.74
0.8
0.1
0.51
0.08
0.3
0.16
MI = miyokard infarktüsü; USAP = unstable angina pectoris
Tablo 2. Stent öncesi lezyon anatomisinin ve yerleflim
yerlerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Tip A lezyon
Tip B lezyon
Tip C lezyon
LAD
Cx
RCA
A grubu
B grubu
p
%5
%71
%24
%61.2
%17.8
%20.5
%8
%79
%13
%53
%22
%25
0.48
0.01
0.003
0.4
0.35
0.42
Cx = sirkumfleks koroner arter; LAD = sol ön inen koroner arter; RCA = sa¤
koroner arter
Tablo 3. Her iki grupta kullan›lan stent çeflitleri.
Materyal ve Metod
MultiLink®
NIR®
JO®
AVE®
Wiktor®
Di¤er
Klini¤imizde Ocak 1999 - Aral›k 2002 tarihleri aras›nda
intrakoroner stent implantasyonu uygulanm›fl ve kontrol
anjiyografisi yap›lan toplam 157 hasta çal›flmaya al›nd›. Bu
olgulardan kontrol anjiyografisi sonras› elektif olarak geç
dönemde KABG karar› al›nan 73 hasta çal›flma grubunu (Grup
A: 61 erkek ve 12 kad›n; yafl ortalamas› 54.1 ± 11 y›l), stent
implantasyonu yap›l›p cerrahi d›fl› tedavi ile izlenen ve kontrol
anjiyografisi yap›lm›fl 84 ard›fl›k hasta kontrol grubu (Grup B:
71 erkek ve 13 kad›n; yafl ortalamas› 52.7 ± 12.1 y›l) olarak
belirlendi. Her iki grupta preoperatif risk faktörleri bak›m›ndan
anlaml› farkl›l›k bulunmamaktayd› (Tablo 1). Lezyon
anatomilerinin her iki grupta da¤›l›m› Tablo 2’de
görülmektedir. Buna göre hedef lezyonlar incelendi¤inde tip B
lezyonlar›n kontrol grubunda (p = 0.01), tip C lezyonlar›n
cerrahi grubunda daha fazla oldu¤u saptand› (p = 0.03). Stent
tiplerinin da¤›l›m› gruplar aras›nda farkl›l›k göstermemekteydi
(Tablo 3). A grubunda çift stent kullan›m oran› %9.5, B
grubunda ise %10.7 olarak tesbit edildi (p = 0.9) (Tablo 4).
Antitrombotik tedavi olarak A grubundaki olgular›n
%73.5’ine, B grubundaki olgular›n ise %69.8’ine 2 x 250
mg/gün tiklopidine bafllanarak bu dozda bir ay süre devam
edildi. A grubundaki %26.5, B grubundaki %30.2 olguya ise
A grubu
B grubu
p
16
14
12
7
7
24
18
15
14
10
9
27
0.6
0.62
0.5
0.7
0.77
0.8
kateter labarotuvar›nda 300 mg clopidogrel bafllanarak
tedaviye 75 mg’l›k günlük dozlarla 3 ay süresince devam
edildi. Olgular›n tamam› kesintisiz 300 mg/gün aspirin tedavisi
ald›. ‹fllemden sonra oral antikoagülan kullan›lmad›.
Antitrombotik ve antiagaregan tedavi aç›s›ndan iki grup
aras›nda anlaml› fark bulunmamaktayd›.
Major kardiyak olay (MKO) ölüm, yeni nonfatal miyokard
infarktüsü (MI) ve tüm yeni revaskülarizasyon giriflimleri
olarak de¤erlendirildi. Yeni MI tan›s›, çekilen 12 derivasyonlu
elektrokardiyografide ayn› bölgeyi gösteren en az iki
derivasyonda yeni patolojik Q dalgas›n›n (> 0.04 sn)
saptanmas›, ya da kreatin kinaz veya MB fraksiyonunun
normalin iki kat› oran›nda artm›fl olmas›na göre kondu.
Restenoz kontrol koroner anjiyografide stent bölgesinde
referans damar çap›na göre %50 veya üzerinde darl›k
saptanmas› olarak tan›mland›.
2
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg
2005;13:1-5
Tablo 4. Her iki grupta stent kullan›m›na ait özellikler.
Tek stent
‹ki stent
LAD-Cx
LAD-RCA
Cx-RCA
RCA x 2
A grubu
B grubu
p
66 (% 90)
7 (% 9.5)
2
2
2
1
75(%89)
9(%10.7)
3
3
3
-
0.82
0.9
Efllendirilmifl devam eden de¤iflkenlerin birbiri ile
k›yaslanmas› için nonparametrik Mc Nemar testi, iki gruba ait
risk faktörlerinin devaml›l›klar›n›n de¤erlendirilmesinde ise
Kendall’s tau-b testi kullan›ld›. Operasyon için risk
faktörlerinin saptanmas› amac›yla Lojistik regreyon analizi
uyguland›.Elde edilen p de¤eri < 0.05 ise istatistiksel olarak
anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Cx = sirkumfleks koroner arter; LAD = sol ön inen koroner arter; RCA = sa¤
A grubundaki hastalarda operatif mortalite bir hasta ile %1.3
oran›nda gerçekleflti. Perioperatif MI iki hastada (%2.6) tespit
edildi. ‹ntra-aortik balon pompas› kullan›m› dört hastada
(%5.4) gerekli oldu. Yedi hasta operasyon sonucu gözlenen
malign aritmiler nedeniyle antiaritmik tedavi ald›. A grubunda
operasyona kadar geçen dönemde üç hastada MI gözlenirken,
B grubunda kontrol anjiyografisi yap›ld›¤› döneme kadar
geçen sürede bir hastada MI geliflti¤i gözlendi.
Cerrahi grubunda stent öncesi %56 olan sigara içme öyküsü
stent implantasyonu sonras›, operasyona kadar geçen dönemde
%45 oran›nda devam etmekteydi (p = 0.008). B grubunda ise
stent öncesi %60 olan sigara içme öyküsü stent sonras› %19’a
gerilemiflti (p < 0.001). Buna göre çal›flma grubundaki
olgular›n ancak %11’i sigara kullan›m› terkederken, kontrol
grubunun %41’i sigara kullanmay› b›rakm›flt› (p < 0.0001).
Hipertansif hasta oran› cerrahi grupta stent öncesi dönemde
%38 idi. Stent sonras› dönemde hastalar›n %5’inde kontrol
sa¤lanm›fl, %33 hastada operasyona kadar devam etmiflti (p =
0.12). B grubunda ise stent öncesi %35 olan bu oran stent
sonras› takip süresince %22’ye gerilemiflti (p = 0.02). Yine
cerrahi grubunda stent öncesi dislipidemik profili olan hasta
oran› %52 iken operasyona kadar geçen dönemde hastalar›n
%47’sinde dislipidemi devam etmiflti (p = 0.12). B grubunda
ise bu oranlar s›ras› ile %47’den %20’ye düflmüfltü (p < 0.001).
Cerrahi grubunda stent öncesi %12 hasta diyabetik idi. Stent
sonras› dönemde %4 olguda hiperglisemi devam ederken, B
grubunda %11 oran›ndaki diyabetik hastalar›n tamam›nda
hiperglisemi kontrol alt›na al›nm›flt›. Risk faktörlerinin her iki
grupta de¤iflimi karfl›laflt›r›ld›¤›nda, de¤iflimin cerrahi
grubunda daha az oldu¤u görüldü (Tablo 6).
Univaryans analizde ise diyabet, hiperlipidemi, hipertansiyon,
sigara kullan›m›, C tipi lezyon d›fl›nda cinsiyet, MI öyküsü ve
operasyona dek geçen süre gibi parametrelerin operasyon
karar›n› etkilemedi¤i belirlendi. Multivaryans analizde ise
hiperlipidemi (p = 0.01; Odds 3.55, %95 CI 1.64-7.67) sigara
kullan›m› (p = 0.002; Odds 3.53; %95 CI 1.6 - 7.7) ve tip C
lezyon (p = 0.004; Odds 3.72, %95 CI 1.5 - 9.04) olmas› stent
sonras› operasyon karar›n› anlaml› olarak etkileyen
parametreler olarak belirlendi. Diyabetin olgu say›s› düflük
olup tümünde operasyon yap›ld›¤› ve istatistiksel olarak
anlaml› bulundu¤u gözlendi (p < 0.05).
koroner arter
Her iki grup, stent implantasyonu sonras›, takip süresince
major kardiyak risk faktörlerinin de¤iflimi aç›s›ndan
karfl›laflt›r›ld›. Günde 5 adetten fazla sigara kullan›m› veya
pasif içicili¤i sigara kullan›m›n›n devam› olarak kabul edildi.
‹laçla veya ilaç kullan›m› olmaks›z›n 140/90 mmHg tansiyon
arteriyel
bas›nçlar›n
üzerindeki
de¤erler
takipte
hipertansiyonun devam› olarak nitelendirildi. Açl›k kan
glukozunun 126 mg/dL’nin, tokluk kan glukozunun 200
mg/dL’nin üzerinde oldu¤u de¤erler glisemik kontrolde
yetersizlik olarak kabul edildi. Stent öncesi LDL’nin 100
mg/dL’nin üzerinde oldu¤u hastalar dislipidemik, stent
implantasyonu sonras› LDL’nin 100 mg/dL’nin üzerinde
oldu¤u olgular ise dislipidemik profilin devaml›l›¤› olarak
de¤erlendirildi.
A grubundaki hastalara koroner stent implantasyonunu takiben
ortalama 12.8 ± 13.1 ayl›k süre sonra kontrol anjiyografisi
yap›larak stent restenozu veya yeni geliflen lezyonlar nedeniyle
KABG operasyonu uyguland›. Bu hastalarda 62 adet stent
restenozu geliflen damara anastomoz (62/80, %78), 66 adet ise
yeni lezyon geliflen damara yönelik bypass gerçeklefltirildi.
Toplam distal anastomoz say›s› 148 olup, hasta bafl›na düflen
ortalama distal anastomoz say›s› 1.75 ± 0.9’idi. B grubunu
oluflturan 84 olguya ise ortalama 14.2 ± 6.8 ay sonra koroner
anjiyografi yap›ld›. Stent restenozu saptanan 11 adet damara
(11/93, %12) ve yeni geliflen lezyon nedeniyle 12 adet damara
invaziv giriflim uyguland› (Tablo 5).
‹statistik
‹statistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social
Science) for Windows 11.0 program› kullan›ld›. Devaml›l›k
gösteren parametrelerin ortalamalar› ve standart sapmalar›
belirlendi ve gruplar aras›ndaki farkl›l›klar de¤erlendirilirken
karfl›laflt›rmalar student t testi ile, kategorik verilerde ise Kikare testi veya Ficher’in exact Ki-kare testi yap›ld›.
Tablo 5. Stent implantasyonu sonras› re-revaskülarizasyon
giriflimlerinin lezyon ve hasta say›s›na göre da¤›l›m›.
A grubu
HLR
HLDR
B grubu
% 78
% 12
% 90 (66/73) % 14 (12/84)
Tart›flma
p
Stent sonras› kontrol edilebilir risk faktörleri, hastalar›n
kardiyak olay ve tekrar invaziv giriflim insidans›n›
etkilemektedir. Her iki gruptaki hastalarda yeni geliflen
lezyonlar nedeniyle yüksek revaskülarizasyon oran›,
ateresklerozun progresyonunda risk faktörlerinin kontrolünün
önemini vurgulamaktad›r. Stent sonras› restenoz geliflmesi
<0.05
<0.05
HLR = hedef lezyon re-revaskülarizasyonu; HLDR = hedef lezyon d›fl›
revaskülarizasyon
3
KALP CERRAH‹S‹
Erdo¤an ve Arkadafllar›
Stent Sonras› Kroner Bypass
Erdo¤an et al
Coronary Bypass after Stent Implantation
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2005;13:1-5
CARDIAC SURGERY
Tablo 6: Risk faktörlerinin de¤iflimi.
A grubu
Sigara kullan›m›
Dislipidemi
Hipertansiyon
Diyabet
Stent öncesi
%56
%52
%38
%12
B grubu
Stent sonras›
%45
%47
%33
%12 (%4)*
Stent öncesi
%60
%47
%35
%11
Stent sonras›
%19
%20
%22
%11 (0)*
p
< 0.001
< 0.001
< 0.001
0.009
*: Diyabetes mellituslu olup, HbA1c >6
prognozu ve yeni giriflim prosedürlerini etkilemektedir. Geç
dönemde stent restenoz oranlar› %28’e kadar yükselebilmekte
ve buna ba¤l› olarak mortalite %8.8’lere ç›kmaktad›r [13]. ‹laç
sal›n›ml› stentlerin intimal proliferasyonu önleyici etkileri
sonucunda
restenoz
oranlar›nda
ciddi
azalmalar
bildirilmektedir Yeni dönem stentlerin kullan›lmaya
bafllanmas› ile restenoz oranlar›nda ve tekrar giriflimlerde ciddi
azalmalar bildirilmektedir [14]. Ancak bu stentlerin 4-5 y›ll›k
takip sonuçlar› henüz yoktur. Çal›flmam›zda stent restenozuna
ve/veya yeni lezyon geliflimine etki edebilecek kontrol
edilebilir risk faktörlerinin cerrahiye giden grupta daha yüksek
oranda devam etti¤i görülmektedir.
Sigara kullan›m› ile restenoz geliflimi aras›ndaki iliflkiyi
araflt›ran 181 olguluk bir çal›flmada hiperlipidemi,
hipertansiyon ve çoklu damar tutulumu restenoz için anlaml›
risk olufltururken, sigara kullan›m› anlaml› bulunmam›flt›r [15].
Koroner bypass ameliyat› sonras› sigara kullan›m›n› terkeden
ve etmeyen hastalar›n uzun dönem takiplerini araflt›ran di¤er
bir çal›flmada ise sigara kullananlarda yeniden giriflim
insidans› içmeyenlere göre 1.4 kat, kardiyak mortalite ise 1.7
kat daha fazla bulunmufltur [16]. Çal›flmam›zda sigara
kullan›m›n›n ameliyata gidifli 3.5 kat artt›rd›¤›n› tesbit ettik.
Hiperlipideminin kontrolü kardiyak olaylar›n s›kl›¤›n›
azaltmaktad›r. Yap›lan bir çal›flmada PTCA sonras›
hipertansiyon ve çoklu damar tutulumu yan›nda
hiperlipideminin de restenozda anlaml› risk oluflturdu¤u tesbit
edilmifltir [15]. Farmakolojik lipid kontrolü ile koroner arter
hastalar›nda miyokardiyal perfüzyon defektlerinin düzeldi¤i ve
kardiyak olay insidans›n›n azald›¤› belirtilmektedir [17].
Çal›flma grubumuzda hiperlipideminin ameliyata gidifli sigara
kullan›m›na benzer flekilde 3.5 kat artt›rd›¤› görüldü.
Stent uygulan›m› sonras› restenoza etki eden faktörlerin
incelendi¤i çal›flmada, stente ve lezyona ait faktörlerin
restenozu etkiledi¤i gösterilmifltir [18]. Bu çal›flmada damar›n
çap›, lezyon uzunlu¤u, uygulanan stentin çap› ve uzunlu¤u
restenoza etkili faktörler olarak belirtilmektedir. Bizim
çal›flmam›zda tip C lezyonun operasyona gidifli hiperlipidemi
ve sigara kullan›m› gibi 3.5 kat artt›rd›¤› saptand›. C tipi
lezyonun operasyona gidifli artt›rmas› direkt olarak restenozun
yüksek olmas› ile iliflkilidir. Hiperlipidemi ve sigara kullan›m›
gibi risk faktörleri yeni lezyon geliflimine etki ederek
operasyona gidifli etkilemifl olabilir.
Çal›flmam›zda gerek tek yönlü, gerek çok yönlü, analizde
gliseminin kontrol edilememesi operasyona gidifli artt›ran bir
faktör gibi görülmesine ra¤men olgu say›s›n›n az olmas› bu
verinin etkisini ölçmemizi engelleyen faktördür. Diabetes
mellituslu hastalarda ifllem sonras› restenoz geliflmesi daha
s›kl›kla gözlenmektedir. Gliseminin iyi kontrol edilememesi ve
ince damar yap›s› bu hastalarda restenoz riskini artt›rmaktad›r
[19]. Yine Bar› çal›flmas›nda stent implantasyonu yap›lan Tip II
diyabetli hastalarda yüksek stent restenoz oranlar› bildirilmifltir
[20].
Peroperatif MI geçiren 2 olguda, operasyon esnas›nda
stentlerinin aç›k olmas› nedeniyle stent bulunan damara
müdahale edilmedi. Ancak geçirilen miyokard infarktüsünün
stent konulmufl olan hedef damardan kaynakland›¤› gözlendi.
Yap›lan kontrol anjiyografilerinde her iki stentin de %100
t›kal› oldu¤u saptand›. Operasyon esnas›nda yap›lan mekanik
manüplasyonlar›n (elle müdahale, kalbe gazlar ile pozisyon
verilmesi esnas›nda, vb.) veya cerrahi sonras› hemodinamik
problemlerin (hipotansiyon, hiperkoagulobilite, vb.) bu
muhtemel sonuçlar› do¤urabilece¤ini düflünmekteyiz. Bütün
bunlar bizlere koroner bypass cerrahisine giden hastalarda aç›k
olan intrakoroner stentlerin mevcudiyetinde daha dikkatli
olunmas› gerekti¤ini hat›rlatmaktad›r.
Stent implantasyonu sonras› sigara kullan›m›, hiperlipidemi ve
C tipi lezyon olmas› hastalar›n cerrahiye konversiyonunda rol
oynayan faktörlerdendir. Stent kullan›m›ndaki h›zl› geliflmeleri
takip etti¤imiz günümüzde restenozunun önlenmesi yan›nda,
yeni koroner lezyon gelifliminin engellenmesi bafll›ca
hedeflerden biri olmal›d›r.
Kaynaklar
1. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L.
Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis
after transluminal angioplasty. N Engl J Med
1987;316:701-6.
2. Puel J, Juilliere Y, Bertrand ME, Rickards AF, Sigwart U,
Serruys PW. Early and late assessment of stenosis
geometry after coronary arterial stenting. Am J Cardiol
1988;61:546-53.
3. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison
of balloon-expandable-stent implantation with balloon
angioplasty in patients with coronary artery disease.
Benestent Study Group. N Engl J Med 1994;331:489-95.
4. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized
comparison of coronary-stent placement and balloon
angioplasty in the treatment of coronary artery disease.
Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med
1994;331:496-501.
4
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg
2005;13:1-5
5. Di Mario C, Karvouni E. The bigger, the better: True also
for in-stent restenosis? Eur Heart J 2000;21:710-1.
6. Kutryk MJB, Serruys PW. Current indications for stenting.
Current Prospectives. London, Martin Dunitz: 1999:13999.
7. Betriu A, Masotti M, Serra A, et al. Randomized
comparison of coronary stent implantation and balloon
angioplasty in the treatment of de novo coronary artery
lesions (START): A four-year follow-up. J Am Coll
Cardiol. 1999;34:1498-506.
8. Sönmez K, Turan F, Gençbay M, De¤ertekin M, Duran
NE, Akçay A. ‹ntrakoroner stent uygulanan olgular›n uzun
dönem (3-5 y›l) klinik ve anjiyografik sonuçlar›. Türk
Giriflimsel Kard Der 2003;7:1-7.
9. Arampatzis CA, Lemos PA, Tanabe K, et al. Effectiveness
of sirolimus-eluting stent for treatment of left main
coronary artery disease. Am J Cardiol 2003;92:327-9.
10. Park SJ, Shim WH, Ho DS, et al. A paclitaxel-eluting stent
for the prevention of coronary restenosis. N Engl J Med
2003;348:1537-45.
11. SoS Investigators. Coronary artery bypass surgery versus
percutaneous coronary intervention with stent implantation
in patients with multivessel coronary artery disease (the
Stent or Surgery trial): A randomised controlled trial.
Lancet 2002;360:965-70.
12. The ARTS (Arterial Revascularization Therapies Study):
Background, goals and methods. Int J Cardiovasc Intervent
1999;2:41-50.
13. Schuhlen H, Kastrati A, Mehili J, et al. Restenosis detected
by routine angiographic follow-up and late mortality after
coronary stent placement. Am Heart J 2004;147:317-22.
14. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimus-eluting
stents versus standart stents in patients with stenosis in a
native coronary artery. N Eng J Med 2003;349:1315-15.
15. Gurlek A, Dagalp Z, Oral D, et al. Restenosis after
transluminal coronary angioplasty: A risk factor analysis. J
Cardiovasc Risk 1995;2:51-5.
16. Van Domburg RT, Meeter K, van Berkel DF, Veldkamp RF,
van Herwerden LA, Bogers AJ. Smoking cessation reduces
mortality after coronary artery bypass surgery: 20-year
folow-up study. J Am Coll Cardio. 2000;36:878-83.
17. Sdringola S, Nakagawa K, Nakagawa Y, et al. Combined
intense lifestyle and pharmacologic lipid treatment further
reduce coronary events and myocardial perfusion
abnormalities compared with usual-care cholesterollowering drugs in coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol 2003;41:263-72.
18. Cole JH, Weintraub WS. Restenosis: Are the implication
changing? Am Heart J 2004;147:197-9.
19. Mazeika P, Prasad N, Bui S, Seidelin PH. Predictors of
angiogrphic restenosis after coronary intervention in
patients with diabetes mellitus. Am Heart J
2003;145:1013-21.
20. Reginelli JP, Bhatt DL. Why diabetics are at risk in
percutaneous coronary intervention and the appropriate
management of diabetics in interventional cardiology. J
Invasive Cardiol 2002;14:2-10.
21. Yock CA, Boothroyd DB, Owens DK, Winston C, Hlatky
MA. Projected long-term costs of coronary stenting in
multivessel coronary disease based on the experience of
the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation
(BARI). Am Heart J 2000;140:556-64.
5
KALP CERRAH‹S‹
Erdo¤an ve Arkadafllar›
Stent Sonras› Kroner Bypass