Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Subklavyan steal sendromunun cerrahi tedavisinde subklavyan-subklavyan bypass Subclavian-subclavian bypass in the surgical treatment of subclavian steal syndrome Ömer Tetik,1 Necmettin Yakut,2 Serdar Bayrak,1 Nagihan Karahan,1 Mert Kestelli,2 Levent Y›l›k,1 Cengiz Özbek,1 Ali Gürbüz1 1 ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir; 2 Gazi Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir Amaç: Subklavyan steal sendromunun cerrahi tedavisinde subklavyan-subklavyan bypass uygulamas›n›n etkinli¤i araflt›r›ld›. Çal›flma plan›: Mart 2001 ile May›s 2005 tarihleri aras›nda subklavyan steal sendromu tan›l› alt› hastaya (5 erkek, 1 kad›n; ort. yafl 61±0.21; da¤›l›m 55-69) subklavyan-subklavyan bypass yap›ld›. Befl hasta senkop, bafl dönmesi ve üst ekstremite kladikasyo intermittans ve bir hasta gö¤üs a¤r›s›, üst ekstremite kladikasyo intermittans yak›nmalar›yla baflvurdu. Son hasta befl sene önce koroner bypass ameliyat› geçirmifl ve sol internal mammaryan arter sol ön inen koroner artere bypass yap›lm›flt›. Fizik muayenede her iki üst ekstremite aras›nda anlaml› derecede sistolik bas›nç fark› saptand›. Arkus aorta aortografisinde 6 hastada da proksimal subklavyan arterde diffüz uzun segment t›kan›kl›k görüldü. Renkli Doppler ultrasonografide sol vertebral arterde retrograd ak›m izlendi. Tüm hastalar cerrahi olarak tedavi edildi ve 8 mm ringli politetrafloretilen greftle subklavyan-subklavyan bypass yap›ld›. Bulgular: Hastalar›n hiçbirinde ameliyat s›ras›nda ve sonras›nda mortalite gözlenmedi. Ameliyat sonras› dönemde hastalar›n semptomlar› ve üst ekstremite bas›nç farklar› kayboldu. Ameliyat sonras› komplikasyon geliflmedi. Sonuç: Subklavyan steal sendromunun cerrahi tedavisinde anjiyoplastiye uygun olmayan olgularda subklavyansubklavyan bypass›n iyi bir teknik oldu¤unu düflünüyoruz. Background: The efficacy of subclavian-subclavian bypass in the surgical treatment of subclavian steal syndrome was evaluated. Methods: Subclavian-subclavian arterial bypass was performed in 6 patients (5 men, 1 woman; mean age 61±0.21 years; range 55 to 69 years) with subclavian steal syndrome, between March 2001 and May 2005. Five cases presented with syncope, left upper extremity claudication and exercise-induced vertigo and one patient with angina and left upper extremity claudication. This patient had had internal thoracic artery to left anterior descending artery bypass operation 5 years ago. Physical examination revealed significant difference between the two upper extremity brachial systolic blood pressures. In all cases, aortic arch aortography demonstrated a diffuse segmental occlusion in the proximal subclavian artery. Color Doppler ultrasonography demonstrated retrograde flow in the left vertebral artery. All patients were treated surgically. Subclavian-subclavian bypass was performed in all cases with 8 mm polytetraflouroethylene graft. Results: No perioperative or postoperative death was observed. Postoperative symptomatic improvement parallelled the abolishment of brachial systolic arterial blood pressure changes. No complications were observed in the postoperative period. Conclusion: We believe that subclavian-subclavian arterial bypass is a good technique in patients with subclavian steal syndrome and not eligible for angioplasty. Anahtar sözcükler: Kan damar› protez implantasyonu; koroner damar; subklavyan steal sendromu/cerrahi. Key words: Blood vessel prosthesis implantation; coronary vessels; subclavian steal syndrome/surgery. Gelifl tarihi: 7 Temmuz 2005 Kabul tarihi: 5 Eylül 2005 Yaz›flma adresi: Dr. Ömer Tetik. ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 35360 Yeflilyurt, ‹zmir. Tel: 0232 - 243 43 43 / 2558 e-posta: [email protected] 138 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(2):138-140 Tetik ve ark. Subklavyan steal sendromu’nun cerrahi tedavisinde subklavyan-subklavyan bypass Proksimal subklavyan arterin t›kan›kl›¤› nedeniyle vertebral arterden subklavyan artere olan geri ak›m, subklavyan steal sendromu olarak ilk kez 1960 y›l›nda Contorni taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Bafl-boyun ve omuzun zengin kollateral dolafl›m›ndan dolay› subklavyan arterin izole okluziv lezyonlar› genellikle asemptomatiktir. Ço¤u olguda yak›nmalar›n belirsiz olmas› nedeniyle tan› konulamamaktad›r. Bu sendromda en s›k görülen yak›nmalar bafl a¤r›s›, geçici serebral iskemi bulgular› ve üst ekstremite kladikasyo intermittanst›r.[1,2] Arterlerin etkilenme yüzdesi de¤iflir. Sol subklavyan arter, sa¤ subklavyan arter veya innominat artere göre üç kat daha fazla etkilenir. Bu hastalar›n tan›s› rutin tansiyon ölçümü, anjiyografi ve karotis arter Doppler ultrasonografi gibi incelemeler s›ras›nda rastlant› eseri konulabilmektedir. Son y›llarda koroner arter bypass cerrahisinde sol internal mammaryan arter (L‹MA) flebi kulllan›lmas›n› takiben geliflen subklavyan arter stenoz veya oklüzyonlar›nda, miyokardiyal iskemi bulgular› gösteren bir klinik tablo tan›mlanm›flt›r. Bu tabloya “Koroner-Subklavyan Steal Sendromu” ad› verilmifltir. Miyokardiyumdan kan L‹MA yoluyla ekstremite ve serebral dolafl›ma katk›da bulunmaktad›r. Bu da koroner iskemi tablosu oluflturmaktad›r.[3] Bu çal›flmada subklavyan-subklavyan bypass yapt›¤›m›z befl subklavyan steal ve bir koroner-subklavyan steal sendromu olgusu retrospektif olarak incelendi. HASTALAR VE YÖNTEMLER Mart 2001 ile May›s 2005 tarihleri aras›nda subklavyan steal sendromu tan›l› alt› hastaya (5 erkek, 1 kad›n; ort. yafl 61±0.21; da¤›l›m 55-69) subklavyan-subklavyan bypass yap›ld›. Befl hasta senkop, bafl dönmesi ve üst ekstremite kladikasyo intermittans ve bir hasta gö¤üs a¤r›s›, üst ekstremite kladikasyo intermittans yak›nmalar›yla baflvurdu. Bu son hastada befl y›l önce L‹MA sol ön inen koroner artere bypass yap›lm›flt›. Fizik muayenede sol kol radiyal ve brakiyal arter pulsasyonunda zay›flama ve her iki üst ekstremite aras›nda anlaml› derecede sistolik bas›nç fark› saptand›. Karotis ve vertebral arter sisteminin renkli Doppler ultrasonografisinde anlaml› hemodinamik de¤ifliklik oluflturacak darl›k görülmedi fakat karotis arterlerde aterosklerotik plaklar ve sol vertebral arterde retrograd ak›m saptand›. Arkus aorta aortografisinde alt› hastada da proksimal sol subklavyan arterde diffüz uzun segment t›kan›kl›k bulundu (fiekil 1). Koroner bypass ameliyat› geçirmifl olgunun koroner ve arkus aorta aortografisinde proksimal sol subklavyan arter tam t›kal›yd› ve subklavyan arterin distalinin vertebral arter ve L‹MA’dan retrograd olarak doldu¤u saptand› (fiekil 2). Koroner anjiyografide bir hastada sol ön inen koroner arterde %70 darl›k görüldü. Bu hastaya balon anjiyoplasti ve intrakoroner stent implantasyonu yap›ld›. fiekil 1. Subklavyan steal sondromlu bir olgunun manyetik rezonans görüntüleme anjiyografik görünümü. Cerrahi teknik. Tüm hastalar genel anestezi alt›nda ameliyata al›nd›. Alt› hastada da iki tarafl› supraklaviküler insizyon ile sa¤ ve sol subklavyan arterler naylon bant ile dönülüp kontrol alt›na al›nd›. Sternokloid kas›n fiekil 2. Koroner-subklavyan steal sondromlu bir olgunun anjiyografik görünümü. fiekil 3. Subklavyan-subklavyan bypass›n ameliyat s›ras›nda görünümü. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(2):138-140 139 Tetik et al. Subclavian-subclavian bypass in the surgical treatment of subclavian steal syndrome sternal bafllar› alt›ndan greft geçifli için tünel oluflturuldu. ‹ntravenöz 5000 ‹U heparin sonras› side klemp alt›nda 8 mm ringli politetrafloretilen greftle subklavyansubklavyan bypass yap›ld› (fiekil 3). Cerrahi katlar anatomisine uygun bir flekilde kapat›ld›. BULGULAR Hastalar›n hiçbirinde ameliyat s›ras›nda ve sonras›nda mortalite gözlenmedi. Ameliyat sonras› dönemde hastalar›n üst ekstremite bas›nç farklar› kayboldu ve komplikasyon geliflmedi. Bütün hastalarda ameliyat sonras›nda vertebrobaziler yetmezlik ve üst ekstremite iskemi semptomlar› ve koroner-subklavyan steal sendromu olan olguda da anjinan›n kayboldu¤u saptand›. Olgular›n ortalama hastanede kal›fl süresi 3.1±0.45 gün, ortalama takip süresi 23.2±0.21 ayd› ve renkli Doppler ultrasonografide greft aç›kl›¤› %100’dü. TARTIfiMA Subklavyan steal sendromu, proksimal subklavyan arter veya brakiyosefalik arterin daralmas› veya tamamen t›kanmas› nedeniyle vertebral arterdeki kan ak›m›n›n geriye dönmesi sonucu oluflur. Genellikle ileri yafllarda ortaya ç›kar ve bu hastalarda hipertansiyon, koroner arter hastal›¤›, sigara içme gibi aterosklerozla iliflkili faktörler yayg›n olarak görülür.[1,2,4,5] En önemli etyolojik faktör aterosklerozdur. Preduktal aort koarktasyonuyla beraber patent duktus arteriosus, subklavyan arter atrezisi, kink yapm›fl sol subklavyan arter ile beraber aortan›n psödokoarktasyonu gibi do¤ufltan lezyonlar, travmatik zedelenmeler, emboliler ve arteritler subklavyan steal sendromuna neden olabilirler.[1,6] Bu sendromda en s›k görülen yak›nmalar bafl a¤r›s›, geçici serebral iskemi bulgular› ile üst ekstremitelerde kladikasyo intermittanst›r. Üst ekstremite ve serebral iskemi yak›nmalar› olan hastalarda iki tarafl› subklavyan arter oskültasyonu ve kan bas›nc› ölçümleri mutlaka yap›lmal›d›r. E¤er oskültasyonda üfürüm duyulur ya da iki kol aras›nda 20 mmHg’den daha fazla bas›nç fark› elde edilirse, subklavyan steal lehine de¤erlendirilmeli ve anjiyografi çekilmelidir. Anjiyografi en önemli tan› yöntemidir.[1,3,7] E¤er hastaya koroner bypass uygulanm›fl ve in situ olarak L‹MA kullan›lm›flsa subklavyan arterde darl›k olmas› halinde koroner perfüzyonun bozulmas› kaç›n›lmazd›r. Sol internal mammaryan arter ile yap›lan koroner bypass ameliyat›nda koroner arter ak›m› subklavyan arterdeki ak›ma ba¤l›d›r. Koroner bypass ameliyat› uygulanan hastalarda bu yak›nmalara kardiyak semptomlar da eklenmektedir. Bu nedenle koroner bypass sonras› tekrarlayan anjinas› olan olgularda L‹MA öncesi subklavyan arter darl›¤› mutlaka araflt›r›lmal›d›r.[8] Alt› olgumuzda da üst ekstremite ve serebral iskemi yak›nmalar›, bir olguda ise anjina pektoris vard›. Bu hasta befl y›l önce koroner bypass ameliyat› geçir140 mifl ve L‹MA-sol ön inen koroner artere bypass yap›lm›flt›. Günümüzde subklavyan steal sendromu tedavisinde perkütan transluminal anjiyoplasti ve stent uygulamalar›na artan bir ilgi vard›r.[1,9] Fakat bypass greftlerin uzun dönem aç›kl›klar›n›n anjiyoplasti ve stent uygulamalar›ndan daha üstün oldu¤u saptanm›flt›r.[1] Subklavyan steal sendromunun cerrahi tedavisi intratorasik ya da ekstratorasik yaklafl›mla olabilir. ‹ntratorasik yaklafl›m›n mortalitesi ve morbiditesi daha yüksek bir giriflimdir. Subklavyan-subklavyan ve karotid-subklavyan bypass gibi ekstratorasik yaklafl›mlar daha düflük morbidite ve mortalite ile gerçeklefltirilebilir.[1,2] Subklavyan-subklavyan bypass›n önemli bir avantaj› geçici karotis arter oklüzyonunu gerektirmemesidir. Özellikle karotis arterlerinde aterosklerotik plak bulunan hastalarda bu arterlere klemp konmas› s›ras›nda serebral komplikasyonlar›n geliflme insidans› bir hayli yüksektir.[1,2,5] Biz alt› olguda da, karotis arterlerinde aterosklerotik plaklar olmas› nedenle subklavyan-subklavyan bypass› tercih ettik. Sonuç olarak subklavyan steal sendromunun tedavisinde birçok cerrahi seçenek vard›r ve her seçene¤in üstünlükleri ve dezavantaj› bulunur. Kullan›lacak teknik hastan›n özellikleri ve cerrah›n tercihine ba¤l› olarak de¤iflmektedir. Geçici karotis arter oklüzyonu gerektirmemesi nedeniyle, anjiyoplastiye uygun olmayan olgularda subklavyan steal sendromunun cerrahi tedavisinde subklavyan-subklavyan bypass›n iyi bir teknik oldu¤unu düflünüyoruz. KAYNAKLAR 1. Tetik Ö, Yafla H, Demir T, Gürbüz A. Subklavyan steal sendromu: 3 olgu nedeniyle. ‹zmir Atatürk E¤itim Hastanesi T›p Dergisi 2004;42:139-41. 2. Saniso¤lu ‹, Akpınar B, Güden M, Sa¤bafl E, Karaman K. Koroner-subklavian steal sendromu: 3 olgu nedeniyle. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:341-3. 3. Gürer O, Yapıcı F, Çınar B, Kösem M, Enç Y, Sezerman Ö. Karotiko-aksiller/subklavyan bypass greft uygulanan subklavyan steal sendromu olgularımızda orta dönem sonuçlarımız. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2002;10:106-9. 4. Çınar B, Enç Y, Kösem M, Göksel O, Öztekin ‹, Bakır ‹ ve ark. Subklavyan arterin tıkayıcı hastalı¤ı: koroner ve subklavyan çalma sendromu. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:41-5. 5. Redmond KC, Barry MC, Kavanagh E, Dundon S, O’Malley MK. Bilateral subclavian steal syndrome. Ir J Med Sci 2002;171:44-5. 6. Koch S, Romano JG, Forteza A. Subclavian steal and a persistent trigeminal artery. J Neuroimaging 2002;12:190-2. 7. Tan TY, Schminke U, Lien LM, Tegeler CH. Subclavian steal syndrome: can the blood pressure difference between arms predict the severity of steal? J Neuroimaging 2002;12:131-5. 8. Özal E, Bingöl H, Öz BS, Cingöz F, Demirkılıç U, Yılmaz AT ve ark. Behçet Hastalı¤ı’na ba¤lı koroner subklavyan steal sendromu. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:122-4. 9. Motarjeme A, Gordon GI. Percutaneous transluminal angioplasty of the brachiocephalic vessels: guidelines for therapy. Int Angiol 1993;12:260-9. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(2):138-140