Göz Hastalıkları Kliniğine gözünüzdeki ra

PERİFERİK İRİDEKTOMİ AMELİYATI İÇİN
AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: GÖZ.RB.17
Yürürlük Tarihi: 11.2014
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 1 / 2
Tanı Hakkında Bilgi:
........................................................ Göz Hastalıkları Kliniğine gözünüzdeki rahatsızlığın tedavisi için başvurmuş bulunmaktasınız.
Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze …………………………………………………… tanısı konulmuştur.
Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi:
Mevcut hastalığınızın tedavisi için Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze PERİFERİK İRİDEKTOMİ ameliyatı önerilmektedir.
Bu ameliyat genellikle anatomik olarak dar açıya sahip hastalarda akut glokom atağı sonrasında atak sıklığını önlemek ve de diğer
gözde de atak oluşumunu engellemek amacı ile uygulanmaktadır. Bu sayede tekrarlayan ataklar sonucunda görme siniri hasarının
engellenmesi amaçlanmaktadır. Glokom nedeni ile bugüne kadar oluşmuş olan görme siniri hasarının geri döndürülmesi mümkün
değildir. Ancak, göz içi basıncı düşüşü sağlandığında bu hasarın ilerlemesi durdurulabilir.
Ameliyat öncesinde göz bebeğinin küçültülmesi için damla damlatılacaktır. Genellikle damla anestezisi yeterli olmakla birlikte, ağrı
hissetmemeniz için göz arkası ve çevresine iğne yapılabilir. Anestezinin sağlanmasını takiben, uygun olan kadrandan gözün ön
kamarasına girilerek iris dokusu forsepsle yakalanıp eksize edilir. Takiben giriş yeri kapatılır.
Tedavi Başarı Şansı ve Süresi:
Başarı şansı yüksektir. Ameliyat süresi kısadır.
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri:
Lokal anestezi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:
1. Göz ve/veya arkasındaki damarlarda iğne ile zedelenme,
2. Anestezik madde ile görme sinirinde hasar oluşumu,
3. Anestezik ilaca karşı alerjik reaksiyon,
4. Göz arkasında kanama
Ameliyat sırasında/sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar:
1. Ön kamarada kanama
2. Yara yerinden sıvı kaçağına bağlı olarak ön kamarada sığlaşma
3. Göz içi basıncının fazla düşmesi
4. Katarakt gelişiminin hızlanması
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda karşılaşılabilecek komplikasyonlar:
1. Ağrılı ataklar geçirilebilir ve zamanla görme alanında ciddi kayıplar oluşabilir.
2. Sonuç olarak görme daha fazla azalabilir
3. Gecikmiş bir glokom cerrahisinde ameliyat zorlaşabilir ve süresi uzayabilir, komplikasyon riski artabilir.
Hasta Onamı:
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
Sağ (…….) Sol (…….) gözüme uygulanması planlanan PERİFERİK İRİDEKTOMİ ameliyatının Dr.
…………………………………………… ve/veya onun gözetimi altında çalışan asistanları tarafından gerçekleştirilmesine kendi
rızamla izin veriyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu imzalıyorum:
İşlemin tahmini süresi: ………………………………………………………
Not: Lütfen kendi el yazınızla “BU ONAMI OKUDUM, ANLADIM VE EK AÇIKLAMAYA GEREK DUYMADAN
İŞLEMİN YAPILMASINI KABUL EDİYORUM” yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hasta Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
Hasta yakını Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
PERİFERİK İRİDEKTOMİ AMELİYATI İÇİN
AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: GÖZ.RB.17
Yürürlük Tarihi: 11.2014
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 2 / 2
HEKİM
Hastamın velisi/yakınını hastalığının tanısı, önerdiğim tedavi yönteminin türü, uygulama biçimi, başarı şansı ve süresi, hastamın
sağlığı için taşıdığı riskler, önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığının yaratabileceği sonuçlar, olası tedavi
seçenekleri ve riskleri konularında bilgilendirdim ve anlamasını sağladım, soru sormasına olanak tanıdım.
Doktor Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….
Tercüman Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….