Otizm spektrum bozukluğu ve DEHB tanılarıyla izlenen

Aktepe ve Erdoğan
53
_____________________________________________________________________________________________________
Olgu sunumu / Case report
Otizm spektrum bozukluğu ve DEHB tanılarıyla izlenen bir çocukta
metilfenidat ile ortaya çıkan görsel varsanılar: Olgu sunumu
Evrim AKTEPE,1 Yakup ERDOĞAN2
_____________________________________________________________________________________________________
ÖZ
Otizm spektrum bozukluğu (OSB) olan çocuklar sıklıkla dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) belirtileri
gösterirler. Metilfenidat (MPH) OSB’li çocuklarda DEHB belirtileri için sık kullanılmaktadır. Bununla birlikte bu çocukların MPH’nin yan etkilerine daha duyarlı oldukları bildirilmiştir. MPH’nin en sık görülen yan etkileri uykusuzluk,
iştahsızlık, bulantı, kusma, baş ağrısı ve karın ağrısıdır. Görsel varsanılar MPH tedavisi sırasında nadiren görülmektedir. Bu yazıda, hızlı salınımlı MPH tedavisi sırasında görsel varsanılar gelişen OSB’li 10 yaşında bir erkek olgu
sunuyoruz. MPH, özellikle komorbid OSB ve DEHB varlığında psikotik belirtilere neden olabilir. Klinisyenler bu gibi
komorbid durumlarda bu nadir yan etkinin farkında olmalıdırlar. (Anadolu Psikiyatri Derg 2017; 18(Ek.1):53-55)
Anahtar sözcükler: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, otizm, yan etkiler metilfenidat
Methylphenidate-induced visual hallucinations in a child with
autism spectrum disorder and ADHD: a case report
ABSTRACT
Children with autism spectrum disorder (ASD) often exhibit the symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder
(ADHD). Methylphenidate (MPH) is commonly used for ADHD symptoms in children with ASD. However, these
children are reported to be more sensitive to side effects of MPH. The most common side effects of MPH are
insomnia, decreased appetite, nausea, vomiting, headache, and abdominal pain. Visual hallucinations are rarely
seen during MPH treatment. In this paper, we report a 10-year-old male patient with ASD who presented with visual
hallucinations during treatment with immediate-release MPH. MPH can cause psychotic symptoms especially in the
presence of comorbid ASD and ADHD. Clinicians should be aware of this rare side effect in such comorbid cases.
(Anatolian Journal of Psychiatry 2017; 18(Suppl.1):53-55)
Keywords: attention deficit hyperactivity disorder, autism, side effects, methylphenidate
_____________________________________________________________________________________________________
GİRİŞ
Metilfenidat (MPH), dikkat eksikliği/hiperaktivite
bozukluğu (DEHB) olan çocuklarda ilk basamak
tedavi olarak kullanılmakta olup güvenilirliği ve
etkinliği iyi bilinmektedir. MPH’nin en sık görülen
yan etkileri uykusuzluk, iştahsızlık, bulantı,
kusma, baş ağrısı ve karın ağrısıdır. Görsel
varsanılar MPH tedavisi sırasında nadiren görülmektedir.1 Altta yatan patolojik düzenek tam
olarak bilinmemekle birlikte, varsanıların ortaya
çıkışının sinaptik aralıktaki dopamin düzeylerinin
kronik artışı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
MPH birçok düzenekle striatal dopamin iletiminde artışa neden olur; dopamin taşıyıcısının
primer blokajı, presinaptik dopaminerjik nöron
üzerindeki D2 otoreseptörlerinin disinhibisyonu
ve postsinaptik nöron üzerindeki D1 reseptörlerinin aktivasyonu.1
Otizm spektrum bozukluğu (OSB) olan çocuklar
sıklıkla DEHB belirtileri gösterirler. ABD'de yapılan bir çalışmada, OSB’li çocukların %31'ine
DEHB tanısı konulmuştur.2 MPH, OSB’li çocuklarda DEHB belirtileri için sık kullanılmaktadır.
Bununla birlikte, bu çocukların MPH’nin yan etki-
_____________________________________________________________________________________________________
Doç. Dr., 2 Arş. Gör. Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Isparta
Yazışma adresi / Correspondence address:
Doç. Dr. Evrim AKTEPE, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Çocuk ve Ergen Ruh
Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Isparta, Türkiye
E-mail: [email protected]
Geliş tarihi: 11.08.2016, Kabul tarihi: 19.12.2016, doi: 10.5455/apd.239106
1
Anadolu Psikiyatri Derg 2017; 18(Ek.1):53-55
54
Otizm spektrum bozukluğu ve DEHB tanılarıyla izlenen bir çocukta metilfenidat ile …
_____________________________________________________________________________________________________
lerine daha duyarlı oldukları gözlenmiştir.3 Bu
yazıda, hızlı salınımlı MPH tedavisi sırasında
görsel varsanılar gelişen OSB’li bir erkek olgu
sunulmaktadır.
OLGU
On yaşında erkek çocuk, OSB tanısıyla izlenmekte olup polikliniğimize dikkat dağınıklığı,
unutkanlık, aşırı hareketlilik ve saldırgan davranışlar nedeniyle ailesiyle birlikte başvurdu. Bu
belirtiler olgunun okul, ev ve sosyal yaşamında
ciddi düzeyde bozulmaya neden olmaktaydı.
Olgunun özgeçmişinde OSB dışında başka bir
psikiyatrik bozukluk saptanmadığı gibi soygeçmiş öyküsünde de psikiyatrik bozukluk yoktu.
Uygulanan Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği
(WISC-R) ile olgunun toplam zeka puanı 73 olarak belirlendi. Yapılan klinik muayene ve WISCR sonucuna göre sınır düzeyde zihinsel kapasite
tanısı konuldu. Ayrıca DSM-5 ölçütlerine göre
DEHB (kombine tip) tanısı konulan olguya 18
mg/gün dozunda OROS-MPH tedavisi başlandı.
Bir ay sonraki kontrolünde olgunun annesi
DEHB ile ilgili tüm belirtilerin belirgin derecede
düzeldiğini fakat iştahsızlık ve belirgin kilo kaybı
(6 kg) geliştiğini bildirdi. Yan etkiler nedeniyle
kullandığı ilaç kesilip 10 mg/gün dozunda hızlı
salınımlı MPH’ye geçildi. Olgunun tedaviye başlandıktan üç gün sonra endişeli ve korkmuş
halde odasında küçük sineklerin uçtuğunu söylemeye başladığı, korktuğu için battaniyenin altına
saklandığı öğrenildi. Bu belirtilerin bir ay boyunca sürdüğü, ilaç alımını izleyen 1-2 saat içinde
geliştiği, birkaç saat kadar sürdüğü ve sonra
kaybolduğu öğrenildi. Psikiyatrik değerlendirmede görsel varsanılar dışında herhangi bir psikotik
veya psikiyatrik belirti saptanmadı. Hastanın
fiziksel ve nörolojik muayenesinde, görme keskinliğinde herhangi bir patoloji belirlenmedi.
Laboratuvar testlerinin (hemogram, idrar analizi,
tiroid-karaciğer-böbrek işlev testleri, elektrolit ve
kan şekeri, vitamin B12, folik asit düzeyleri)
sonuçları normal sınırlardaydı. Olguda MPH
tedavisi sonlandırıldıktan sonra herhangi bir görsel varsanı gözlenmedi. MPH kesildikten sonra
okulda ve evde şiddetli düzeyde DEHB belirtileri
yeniden ortaya çıktığından 10 mg/gün dozunda
atomoksetin başlandı ve aşamalı olarak iki haftada 25 mg/gün’e çıkıldı. Altı aylık klinik izleme
süresinde hastada bir yan etki gözlenmedi.
lenme ve çeşitli ilaçlar gibi geniş bir yelpazedeki
hastalıklardan kaynaklanabilir.4 Önceki yayınlarda MPH kaynaklı görsel varsanılar intravenöz
veya yüksek doz ilaç kullanımı ile birlikte görülmüş olmasına rağmen bazı olgularda 7.5-30
mg/gün dozunda MPH’nin oral alımından sonra
da görsel varsanıların geliştiği bildirilmiştir.5-7
Literatür ile uyumlu olarak olgumuzda da görsel
varsanılar 10 mg/gün dozunda hızlı salınımlı
MPH kullanımı ile ortaya çıkmıştır.
MPH’nin varsanıların oluşumundaki rolü varsanıların ilacın alımından sonra ortaya çıkması, ilaç
bırakıldıktan sonra düzelmesi ve bu tür etkiye
neden olabilecek psikiyatrik komorbiditenin
olmaması ile açıklanmaktadır.6 Varsanılar genellikle MPH kesildikten 24-48 saat sonra düzelmektedir.8 Olgumuzda görsel varsanıların ilaç
alındıktan kısa bir süre sonra başlaması, ilaç
kesildikten sonra tamamiyle kaybolması ve
bunlarla ilişkili herhangi bir zihinsel ve fiziksel
bozukluk olmaması nedeniyle bu yan etkinin
MPH ile ilişkili olduğu düşünülmüştür.
Hızlı salınımlı MPH’ın etkisi 20-60 dakika gibi
çok kısa sürede başlar. Kanda en yoğun düzeyine ağızdan alındıktan sonra 1-2 saat içinde
çıkar. Plazma yarı ömrü 1-3 saattir, ancak beyinde etkisi daha uzun sürer.9 Olgumuzda varsanılar kısa bir süre içerisinde (1-2 saat) ve ilaç
konsantrasyonunun pik yaptığı zamanla uyumlu
olarak ortaya çıkmıştır. Benzer olarak Abalı ve
Mukaddes’in bildirdikleri olguda varsanılar MPH
alınmasından birkaç saat sonra oluşmuştur.10
Varsanılar DEHB tanılı çocuklarda bazen çok
düşük bir dozda ilacın alınmasından sonra da
ortaya çıkabilir. Bu durum varsanıların oluşumunda idiyosenkratik bir düzeneğin sorumlu
olduğunu düşündürmektedir.6 Olgumuzda görsel
varsanılar düşük doz hızlı salınımlı MPH başlandıktan sonra, üç gün gibi kısa bir süre içerisinde
gözlendiğinden bu yan etkinin idiyosenkratik
düzenekle geliştiği düşünülebilir. Bununla birlikte, varsanılar bazı durumlarda uzun süreli tedavi
sonrasında şaşırtıcı bir şekilde ortaya çıkabilmektedir.11 Uzun süreli MPH kullanımının striatal
sistemdeki dopamin taşıyıcılarının yoğunluğunda azalmayla sonuçlandığı bilinmektedir. MPH
alan bazı duyarlı hastalarda, prefrontostriatal
devredeki kronik dopamin salınımı ile birlikte
dopamin taşıyıcısı down regülasyonundaki
yetersizliğin kompleks görsel varsanılara neden
olabileceği bildirilmiştir.12 Kedilerde dopaminerjik
sistemin D1 ve D2 reseptörleri üzerinden etki
TARTIŞMA
ederek görsel sinyallerin retino-genikulat iletimini
Çocuklarda görsel varsanılar azalmış görme
kontrol edebildiği de ileri sürülmüştür.13 Ayrıca
yeteneği, psikoz, epilepsi, migren, oksipital
MPH preparatlarının salınma paternlerinin
lobda yer kaplayan lezyon, enfeksiyonlar, zehirkorku, endişe, paranoya, sanrılar ve varsanılar
Anatolian Journal of Psychiatry 2017; 18(Suppl.1):53-55
Aktepe ve Erdoğan
55
_____________________________________________________________________________________________________
gibi toksik etkilerle ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu
toksik etkiler açısından uzun etkili MPH’nin hızlı
salınımlı MPH’ye göre daha az riskli olduğu
düşünülmektedir.14 OROS-MPH 10-12 saat
boyunca kademeli olarak salınır. Hızlı salınımlı
MPH hızlı bir şekilde pik plazma konsantrasyonuna ulaşmaktadır. OROS-MPH, hızlı Salınımlı MPH ile karşılaştırıldığında serum konsantrasyonlarında daha az dalgalanma gösterir ve
bundan dolayı daha güvenli olarak kabul edilmektedir. Diğer yandan hızlı salınımlı MPH daha
fazla yan etki ile sonuçlanan sinaptik dopamin
düzeylerinde hızlı bir artış yaratır. Olgumuzda
OROS-MPH’den hızlı salınımlı MPH’ye geçildikten sonra varsanılar gelişmiştir. Benzer şekilde,
Rashid ve Mitelman da aynı ilaç değişimi sonrasında varsanı ortaya çıktığını gözlemişlerdir.12
OSB’li çocuklar sıklıkla anksiyete bozuklukları,
majör depresyon, DEHB ve davranım bozukluğu
gibi eşlik eden psikiyatrik tanılar alırlar. Uyarıcı
ilaçların sadece DEHB’si olan çocuklarda daha
etkin ve daha az yan etkiye sahip olduğu bilinmektedir. MPH, komorbid OSB ve DEHB tanıları
olan çocuklarda daha düşük etkinliğe sahiptir ve
daha ciddi yan etkilere neden olabilir.15 Olgumuz
komorbid OSB ve DEHB tanıları olan ve MPH’ye
bağlı görsel varsanılar gelişen literatürdeki ilk
olgudur.
Literatürde MPH tedavisi sonrasında görsel varsanılar gelişmesi nedeniyle atomoksetine geçilen DEHB’li bir olguda 24 aylık izlemde herhangi
bir varsanı gelişmediği bildirilmiştir.6 Olgumuzda
da altı aylık atomoksetin kullanımı süresinde varsanı gözlenmemiş olup bu bulgumuz literatürle
uyumludur.
MPH’nin DEHB tedavisinde güvenilirliği ve etkinliği iyi bilinmektedir. Bununla birlikte, MPH özellikle komorbid OSB ve DEHB varlığında psikotik
belirtilere neden olabilir. Klinisyenler bu gibi
komorbid durumlarda bu nadir yan etkinin farkında olmalıdırlar.
Yazarların katkıları: E.A.: Olguyu belirleme, planlama, olguyu yazma; Y.E.: Olguyu belirleme, planlama, literatür
tarama.
KAYNAKLAR
1. Wilens T, Pelham W, Stein M, Conners CK, Abikoff H, Atkins M, et al. ADHD treatment with oncedaily OROS methylphenidate: interim 12-month
results from a long-term open-label study. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:424-433.
2. Leyfer OT, Folstein SE, Bacalman S, Davis NO,
Dinh E, Morgan J, et al. Comorbid psychiatric disorders in children with autism: interview development and rates of disorders. J Autism Dev Disord
2006; 36:849-861.
3. Miller NL, Findling RL. Is methylphenidate a safe
and effective treatment for ADHD-like symptoms
in children with pervasive developmental disorders? Expert Opin Pharmacother 2007; 8:10251028.
4. Cummings JL, Miller BL. Visual hallucination.
Clinical occurrence and use in differential diagnosis. West J Med 1987; 146:46-51.
5. Halevy A, Shuper A. Methylphenidate induction of
complex visual hallucinations. J Child Neurol
2009; 24:1005-1007.
6. Porfirio MC, Giana G, Giovinazzo S, Curatolo P.
Methylphenidate-induced visual hallucinations.
Neuropediatrics 2011; 42:30-31.
7. Gross-Tzur V, Joseph A, Shalev RS. Hallucinations during methylphenidate therapy. Neurology
2004; 63:753-754.
8. Ross R. Psychotic and manic-like symptoms during stimulant treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2006; 163:1149-
1152.
9. Ercan ES, Mukaddes NM, Yazgan Y, Akay AP,
Gündoğdu ÖY. Dikkat eksikliği hiperaktivite
bozukluğu. Akay AP, Ercan ES, Perçinel İ, Ardıç
ÜA, Demirkaya SK, Güler AS (Ed.), Çocuk ve
Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, second ed.,
Ankara: HYB Basım Yayın, 2016, p.33-55.
10. Abali O, Mukaddes NM. Methylphenidate induced
hallucinations: case report. Bulletin of Clinical
Psychopharmacology 2007; 17:195-197.
11. Chertand E, Fitzpatrick R. Psychotic side effects
of psychostimulants: a 5-year review. Can J
Psychiatry 1999; 44:811-813.
12. Rashid J, Mitelman S. Methylphenidate and
somatic hallucinations. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2007; 46:945-946.
13. Zhao Y, Kerscher N, Eysel U, Funke K. D1 and D2
receptor-mediated dopaminergic modulation of
visual responses in cat dorsal lateral geniculate
nucleus. J Physiology 2002; 539:223-238.
14. Ekinci O, Toros F. Psychostimulant toxicity in children. Archives Medical Review Journal 2013;
22:184-193.
15. Ghuman JK, Aman MG, Lecavalier L, Riddle MA,
Gelenberg, A, Wright R, et al. Randomized, placebo-controlled, cross-over study of methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder
symptoms in preschoolers with developmental
disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol
2009; 19:329-339.
Anadolu Psikiyatri Derg 2017; 18(Ek.1):53-55