REVİZYON DURUMU

MEME MUAYENE FORMU
Muayene Tarihi: ________________ □ H. Besim
□ K. Aslan
□ A.Özant
Hastanın Adı, Soyadı: _________________________ Doğum Tarihi: …… / ……. / ……
YAŞ____
Hasta ID No: _________________________
□ Pre
□ Peri
□ Post menopozal
Tel:_______________________
ŞİKÂYET:
□ Mastalji
□ Kitle
□ MBA
□ MBR
□ Aksiller Kitle
KISA ÖYKÜ:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
ÖZGEÇMİŞ:
□ Meme Ca Öyküsü
□ Memeden kitle eksizyonu
□ Hormon Kullanımı
□ HRT(ay-yıl)
□OKS (ay-yıl)
□Üremeye Yardımcı Tedavi
□ Alkol
□ Sigara
□ Menarş Yaşı:___________
□ Obezite
BMI:________
□ Menopoz Yaşı:__________
□ Başka özellikli durum______________________________________________________
SOYGEÇMİŞ:
□ Ailede Meme Ca Öyküsü
□ Over Ca Öyküsü
□ Kolon Ca Öyküsü
□ HT
□ DM
□ Kalp Hastalığı
MEME MUAYENESİ: (Lütfen bulgularınızı çizimde işaretleyiniz)
□ Simetrik
□R >
< L__________
Nipple □Everte
L R B
□İnverte
L R B
Meme Derisi:__________________
Aksiller LAP: □ Sağ
□ Sol
Supraklaviküler LAP:
Para sternal LAP:
Biyopsi insizyonu:
GC_F02_RV02
1/3
20.09.2016
MEME MUAYENE FORMU
GÖRÜNTÜLEME:
□ USG
□MMG
□MR
□ BİRADS________
TANI:
PLAN:
CERRAHİ TEDAVİ:
□ Sağ meme
□ Sol Meme
□ Sağ Aksilla
□ Sol Aksilla
□ Diğer
Tanımlayıcı Not:
Değerlendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı, Soyadı:
İmzası, Kaşesi:
GC_F02_RV02
2/3
20.09.2016
MEME MUAYENE FORMU
KONTROLLER
Tarih:______/_____/_______
Değerlendirme Notları:
Değerlendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı, Soyadı:
İmzası, Kaşesi:
Tarih:_____/_____/_______
Değerlendirme Notları:
Değerlendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı, Soyadı:
İmzası, Kaşesi:
Tarih:_____/_____/_______
Değerlendirme Notları:
Değerlendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı, Soyadı:
İmzası, Kaşesi:
GC_F02_RV02
3/3
20.09.2016