KURUM İÇİ HASTA TRANSFER FORMU Hastanın Adı

TC
AFYON KOCATEPE ÜNİVERSİTESİ
ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ
Hastanın Adı-Soyadı:
Protokol No:
Cinsiyeti: ( )Erkek ( )Kadın
Tanı:
Operasyon:
Solüsyonlar
Dokü. kodu: AKÜ.ARŞ.UYG.HAS.HÇG.FR008
Yayın Tarihi: 01.09.2012
Revizyon Tarihi: Revizyon No: 00
KURUM İÇİ HASTA TRANSFER FORMU
Trans. Tarihi ve Saati:
Ayrıldığı Birim:
Yaşı:
Transfer Edildiği Birim:
Operasyon Tarihi:
Transfer Sırasında İnfüze Edilen Mayiler
Saatte Giden Mayi Miktarı(h)
Kalan Mayi Miktarı
İNFÜZYON BÖLGESİ VE GENEL DURUMU
İnraket bölgesi:
İntraket tarihi:
İnraket bölgesi:
İntraket tarihi:
Açıklama:
HASTA İLE TRANSFER EDİLEN İLAÇLAR
ORAL İLAÇLAR
PARENTERAL İLAÇLAR
SERUMLAR
HASTA İLE TRANFER EDİLEN PROTEZLER
( )Diş Protezleri
( )Ortopedik Protezler
( )Diğer………………………………..
DRENAJ VE TÜPLER
( )Hemovak Dreni
( )NG Sonda
( )İdrar Kateteri
( )Toraks Tüpü
( )Ameliyat Bölge Drenajı
PANSUMAN
( )Var(Saatler: ………….
( )Yok
KANAMA TAKİBİ
( )Var(Saatler: ………..
( )Yok
DİYET
( )NPO
NOT:
( )RI
( )RII
( ) RIII ( ) Diğer……
HASTA YETERLİLİKLERİ ( )Yatağa Bağımlı
( )Yarı Bağımlı
BİLİNÇ DURUMU
( )Açık Extübe
( )Kapalı Extübe ( )Açık Entübe
Teslim Alan Hemşire:
İmza:
( )Bağımsız
( ) Kapalı Entübe
Teslim Eden Hemşire:
İmza: