kan bağışı ile ilişkili istenmeyen reaksiyon yıllık bildirim formu
advertisement
KAN BAĞIŞI İLE İLİŞKİLİ İSTENMEYEN REAKSİYON YILLIK BİLDİRİM FORMU Form No Yayın Tarihi Revizyon No 252 12.09.2013 1 Kan Hizmet Biriminin Adı ………………………………………........... Revizyon Tarihi 01.02.2017 Sayfa 2 Bildirim Dönemi: 01 / 01 / 20 .. - 31 / 12 / 20 .. Bağış Tipi * Tam Kan Aferez Eritrosit konsantresi Trombosit konsantresi Plazma *Her bileşen türü için ayrı bir form doldurulur. Dönem içinde Yapılan Bağış Sayısı Dönem içinde Bağış Yapan Bağışçı Sayısı Dönem içinde Bildirilen İstenmeyen Reaksiyon Sayısı Dönem içinde Ölümle Sonlanan Olgu Sayısı Nedenlerine ve İlişkilendirme Derecelerine Göre İstenmeyen Reaksiyonlar* Değerlendirilmeyen Hematom Gecikmiş Kanama Atardamar Yırtığı Tromboflebit Arteryovenöz Fistül Brakiyal Arterde Psödoanevrizma Aksiller Ven Trombozu Üst Ekstremitede Derin Ven Trombozu Lokal Enfeksiyon İğneye Bağlı Sinir Hasarı Hematoma Bağlı Sinir Hasarı Tendon Hasarı Kompartman Sendromu Ağrılı Kol Toplam Ölüm Toplam Ölüm Toplam Ölüm Toplam Ölüm Toplam Ölüm Toplam Ölüm Toplam Ölüm Toplam Ölüm Toplam Ölüm Toplam Ölüm Toplam Ölüm Toplam Ölüm Toplam Ölüm Toplam Ölüm 0 1 2 KAN BAĞIŞI İLE İLİŞKİLİ İSTENMEYEN REAKSİYON YILLIK BİLDİRİM FORMU Form No Yayın Tarihi Revizyon No 252 12.09.2013 1 Revizyon Tarihi 01.02.2017 Toplam Sistemik Allerjik Reaksiyon Ölüm Toplam Anafilaktik Realksiyon Ölüm Toplam Ani Vazovagal Reaksiyon Ölüm Toplam Yaralanmalı Ani Vazovagal Reaksiyon Ölüm Toplam Gecikmeli Vazovagal Reaksiyon Ölüm Yaralanmalı Gecikmeli Vazovagal Reaksiyon Toplam Ölüm Toplam Sitrat Toksisitesi Ölüm Toplam Hemoliz Ölüm Toplam Hava Embolizmi Ölüm Toplam Diğer Reaksiyonlar Ölüm Toplam Anjina Pektoris Ölüm Toplam Kalp Durması Ölüm Toplam Serebrovasküler Olay Ölüm Toplam Miyokard Enfarktüsü Ölüm Toplam Geçici İskemik Atak Ölüm BİLDİRİMİ YAPANLAR HEMOVİJİLANS SORUMLUSU Ünvan Ad, Soyad, İmza Tarih BKM MÜDÜRÜ Ünvan Ad, Soyad, İmza Tarih Sayfa 2