toplumda çocuk sağlığı đzlemđ đlkelerđ
advertisement
TOPLUMDA ÇOCUK SAĞLIĞI ĐZLEMĐ ĐLKELERĐ Prof. Dr. Gülbin Gökçay AMAÇ • Toplumda çocuk sağlığı izlem ilkelerini bilmek. HEDEFLER • Bir izlem içeriğini bilmek • Đzlem prensiplerini ve sıklığını sayabilmek • Çocukluğun farklı dönemlerinde tarama yapılması gereken durumları sayabilmek • Tarama amacıyla yapılan uygulamaların prensiplerini sıralayabilmek • Çeşitli durumlara ilişkin risk durumlarını anlatabilmek • Bir izlem kayıtını doldurabilmek “Korunma tedaviden önemlidir” yaklaşımı çocuk sağlığını daha fazla ilgilendirir. Sosyal Pediatri Bilim Dalı koruyucu çocuk sağlığı ile uğraşır. Çocuk Sağlığını Etkileyen Faktörler A B D C A.Sosyal çevre B. Fizik çevre C. Sağlık sistemi D. Çocuk sağlığı ÇOCUK SAĞLIĞI ĐZLEMĐ ĐLKELERĐ Sağlam çocuk izlemi değil çocuk sağlığı izlemi: Kronik hastalığı olanların da izlemi çok önemli Riskli durumları belirlemek ve uygun yaklaşımlarda bulunmak: Öyküyü almak ve program yapmak Aileleri çocuk bakımı konusunda yetkin duruma getirmek: Anne babalık becerilerini artırmak ve öngörülen olaylar konusunda bilgilendirmek, kazalardan korumak Aşılama programının uygulanmasını sağlamak: Sağlıklı beslenmeyi sağlamak: Đlk altı ay tek başına anne sütü ve emzirmenin iki yaşına kadar tedavi, uygun tamamlayıcı beslenmenin sağlanması, sağlıklı beslenme alışkanlıkları ve ağız hijyeni, D vit desteği Büyüme-gelişmenin izlenmesi: Ne zaman neyi yapmaz ise sorun olacağını bilmek, aile ile paylaşmak, ailenin gözlemi ve ilgisini sağlamak Erken tanı ve tedaviyi sağlamak (taramalar) Çocuk ile ilgili sorunları ve endişeleri saptamak: RĐSKLĐ DURUMLARIN BELĐRLENMESĐ • Ailede erken yaşta işitme ve görme sorunu – Đlk aylarda konsultasyon • Ailede gelişimsel kalça displazisi – Ultrasonografik değerlendirme • Ailede tbc tedavisi – Tüberkülin testi ve koruyucu tedavi • Ailede < 50 yaş iskemik kalp hastalığı – 4 yaşta lipid profili RĐSKLĐ DURUMLARIN BELĐRLENMESĐ • Ev doğumu – Taramaların yapılması – K vitamini uygulaması – Yenidoğan tetanozu • Annelik hüznü (postpartum hüzün) – Duygu-durumda ani değişiklik – Đstirahat, eş desteği – Yakın izlem, depresyona geçişin saptanması Postpartum depresyonun önlenmesi, erken tanısı ve sağaltımı • Postpartum hüznün tanınması ve gerekli desteğin sağlanması önemli • Bir aydan uzun süren annelik hüzünlerinde postpartum depresyon gelişme riski yüksek • Postpartum depresyon bulguları: Đsteksizlik, iştah değişiklikleri, uyku değişiklikleri, annelik rolüne ilişkin kaygılar, ölüm korkusu • Postpartum depresyonun ayırıcı tanısında tiroid disfonksiyonu düşünülmeli. • Antidepresan ilaçlar emziren kadına verilebilir AĐLELERĐ YETKĐN DURUMA GETĐRMEK • Doğru yaptıkları uygulamalar konusunda pozitif geri bildirim yapmak • Toplumdaki sosyal olanakları anlatmak • Çocuk yetiştirmenin prensiplerini aktarmak – Olumlu davranışı ödüllendirmek olumsuz davranışı görmezden gelmek – Yaşına uygun olarak sınırları belirlemek – Tutarlı davranmak – Örnek olmak Öngörülen olaylar konusunda bilgilendirme Çocuklardaki değişime ailenin uyum göstermesi ve özellikle kazalar açısından gerekli önlemleri almalarının sağlanması Örnekler: • Bebekler, yaşamın ikinci altı ayında daha az kilo alırlar, kilo alımı sürekli düz çizgi biçiminde artmaz, küçük iniş-çıkışlar gösterir • Bebekler 5.ayda dönmeye başlarlar • Bebekler 6.ayda ayrılma endişesi ile geceleri uyanırlar AĐLELERĐ YETKĐN DURUMA GETĐRMEK Danışmanlık • Anne sütü ile beslenme • Günlük düzen • Kazalar • Okul problemleri • Cinsellik ve ergenlik • Aile içi ilişkiler AĐLELERĐ YETKĐN DURUMA GETĐRMEK Danışmanlık • Doğum aralıklarının düzenlenmesi ve anne sağlığı: Doğumdan sonra evli çiftlerin ilk karşılaştıkları sağlık personeli genelde çocuklarını kontrol eden doktor – Đki yıldan sık aralarla yapılan doğumlar – Üçün üzerinde çocuk sayısı ailedeki çocukların sağlığını olumsuz etkiliyor! Annelere D vitamini desteği SAĞLIKLI BESLENME VE BÜYÜME-GELĐŞMEYĐ SAĞLAMAK • Çocukların boy, kilo ve baş çevrelerini düzenli aralarla ölçmek ve değerlendirmek. • Büyüme eğrilerindeki sapmaları erken dönemde saptamak ve gerekli önlemleri almak Sağlam Çocuk Đzleminde Büyümenin Đzlenmesinin Amacı • Çocuk sağlığını değerlendirmek ve erken tanı koymak • Çocuk bakımı konusunda aileleri yönlendirmek • Toplum sağlığındaki değişiklikleri izlemek. Tüm bunları yapabilmek için : • Doğru ölçüm • Doğru yorum • Doğru iletişim Gereklidir. Ağırlık ölçümü • • • • Đlk haftalar ve aylarda en önemlisi Tuvalet eğitimi olmayanlar bezsiz tartılmalı Büyük çocuklar atlet ve külot ile tartılmalı Dijital terazi kullanılmalı ya da mekanik tartı aletinde günlük ayarlama yapılmalı • Dijital olmayan aletlerde aylık ağırlık kontrolü gerekli Boy ölçümü • Genellikle iki yaşından sonra ayakta: Baş dik Omuzlar geride Dizler düz Ayaklar bitişik ve dayalı • Ayakta yapılan ölçümler yaklaşık 3-4 cm daha azdır • Diurnal değişiklik vardır. Himes JH. Pediatrics 2009;124:S3-S22. Baş çevresi ölçümü • Đlk 3 yaşa kadar izlenmeli • Kaşların hemen üstünden ve oksipital çıkıntının üzerinden geçen ölçüm • Esnemeyen mezura kullanılmalı Doğru yorum “Günümüzde ilk altı ay yalnız anne sütü ile beslenme altıncı aydan sonra uygun ek besinlere başlanarak emzirmenin en az iki yaşına kadar devam ettirilmesi önerilmektedir (Doğal Beslenme)” Bu durumun başarılı ile uygulanması için doğru ölçüm kadar, doğru yorum ve doğru iletişim de çok önemli. Doğal beslenen bebekler • Büyüme eğrileri farklıdır: Đlk aylarda aşırı kilo alabilirler, ancak altıncı aydan sonra tartı alımlarında yavaşlama olur. Garza C, de Onis M. Rationale for developing a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004; 25(sup 1):S5-S14. Gokcay G, Turan JM, Partalci A, Neyzi O. Growth of infants during the first year of life according to feeding regimen in the first 4 months. J Trop Pediatr 2003; 49: 6-12. Doğru yorum • Đlk altı ay yalnız anne sütü ile beslenen bebeklerin: – Tartı alımlarının ayda en az 500 gr civarında olması beklenir. – Aylık kilo alımları 1-1.5kg da olabilir. Bu açıdan üst sınır yoktur. – Đleri yaşlarda obez olma riskleri çok düşüktür. Doğal beslenen bebeklerde • Büyümenin izlenmesinde saptanan her sorunda ek besine başlanmaktan kaçınılmalıdır. • Bebeklerde büyümede soruna yol açan çok sayıda neden vardır. Doğru yorum • Genotip, intrauterin dönem ve 6.aya kadar baskın değil. Bu nedenle doğal olarak: – 4-6.ay civarında büyüme eğrilerinde (özellikle boyda) aşağı ya da yukarı doğru değişmeler yaşanır. – Genetik ayarlama iki yaşa doğru kesinleşir. Büyüme parametreleri arasındaki uyum Baş Baş çevresi, boy ve ağırlık aynı persentilde Gövde Baş Gövde Boy ve ağırlık 75.persentilde, baş çevresi 10.persentilde (Mikrosefali) Baş Ağırlık ve boy 25. persentilde, baş çevresi 97.persentilde (Makrosefali) Gövde Doğru yorum • Ağırlık, boy ve baş çevresi eğrileri arasında iki kanaldan fazla fark görülmesi ayrıntılı değerlendirme gerektirebilir Baş çevresinin değerlendirilmesinde anne ve baba ölçümleri • Annenin boyu ve baş çevresi • Babanın boyu ve baş çevresi • Eğriler üzerinde değerlendirilmelidir. Bushby KMD et al. Centiles for adult head circumference. Archives of Disease in Childhood 1992;67:1286-87 Büyümenin izlenmesi • Sağlıklı çocukların hepsinin ortalamanın üstünde olması mümkün değildir. • Tek ölçümün anlamı yok. Đzlem çok önemli • “Ortalama” tanımlamasından kaçınılmalı Doğru yorum • Büyüme hızı sabit değildir. Küçük salınımlar gösterir. Bu küçük salınımlarla hemen kesin kararlara varılmamalıdır. • Büyüme hızı mevsimsel değişiklikler gösterir. Kışın büyüme hızı düşer, ilkbaharda artar. Bu durum özellikle beslenme sorununun yaygın olduğu bölgelerde daha sık görülür. Himes JH. Pediatrics 2009;124:S3-S22. Vücut kitle indeksi (VKĐ) • Đki yaşından sonra daha değerli • Vücut ağırlığı (kg)/ Boyun metre karesi olarak hesaplanır. • Obesitenin saptanmasında ve değerlendirilmesinde önemli. • Doğrudan vücuttaki yağ oranını göstermez. Aynı vücut kitle indeksine sahip iki çocukta bu açıdan ve obesite riski açısından farklılıklar olabilir. • VKĐ eğrileri kas kitlesinden etkilenebilir, ırksal farklılık gösterebilir. Hall D, Wiiliams J, Elliman D. Child Surveillance 2009 Daniels SR. Pediatrics. 2009;124: S35-S41. Vücut kitle indeksi • Fazla kilo 85. yüzdelik dilimin (persentil) üstü; obezite 95. yüzdelik dilimin üstü olarak tanımlanır. • Bazı uzmanlar tarafından bu değerler 91. ve 98. yüzdelik değerler olarak kabul edilir Hall D, Wiiliams J, Elliman D. Child Surveillance 2009 Doğru iletişim • Çocuğun büyümesi aileler için en somut gösterge, sağlık çalışanları için önemli bir iletişim aracı. “Ortalamanın aşağısında ya da yukarısında” gibi tanımlamalardan kaçınmak • Đzlemlerde olumlu sonuçları da aile ile paylaşmak doğru uygulamalarının devamını sağlamak açısından gerekli • Büyüme eğrilerinin aileler tarafından doğru anlaşılmasını sağlamak gereksiz endişelerin oluşmasını önler. Wright CM, Weaver LT. Arch Dis Child 2007;92:98-100. Fontanel Gelişimi: • Ön fontanel bazı yenidoğanlarda çok küçük olur ve ilk 12 ayda büyür • Arka fontanel 6 haftaya kadar açık olabilir • Ön fontanel genelde 6-18 ay arasında kapanır. Çocukların % 1’inde 3.ayda, % 96’sında 24 ayda kapanır. Kiesler J, Ricer R. Am Fam Physician 2003; 67: 2547-52 Fontanel Erken fontanel kapanması (3 aydan önce): • Baş gelişimi yakından izlenmeli • Baştaki şekil bozuklukları, çıkıntılar ve sutura kenarlarının hareketi değerlendirilmeli • Đdyopatik, hipertiroidi, hipofosfatasia, raşitizm, hiperparatiroidi, bazı send. (Apert, Crouzon, Pfeiffer) • Fizyolojik dozda D vitamini desteğine devam edilmeli Fontanel Geniş (>3.5 cm) ya da geç (18.ay) kapanan fontanel: • Ayırıcı tanı: – – – – – – – Normal varyasyon Hipotiroidi Akondroplazi Kafa içi basınç artışı Down sendromu Đntrauterin ve genetik nedenler (nadir) D vitamini eksikliği: D vitaminin normal serum değeri Đlk beş yaşta gelişmenin izlenmesi • Ailelerin gözlemlerini sorgulamak, onları iyi bir gözlemci olmaya zorlamak, • Çocuk hekimi de iyi bir gözlemci olmalı • Ne zaman neyi yapmaz ise sorun bu net bilinmeli • Gelişimin değerlendirilmesi: Kaba motor, ince motor, davranışsal durum, dil, sosyal-duygusal durum, öz-bakım • Değerlendirme araçları: – Gelişimsel basamaklara varma yaşının sorgulanması – Gelişimi izleme ve destekleme rehberi (0-3 yaş arası) – MCHAT (18. ayda ) – Sosyal Đletişim Alan Taram Testi (SĐATT) – Bayley Sağlıklı beslenmenin sağlanması • Emzirme danışmanlığı • Tamamlayıcı besinlere uygun zamanda ve uygun biçimde başlamak • Vitamin ve mineral desteğinin sağlanması • Sağlıklı beslenme prensiplerinin vurgulanması – Besin grupları – Fizik aktivite Emzirme danışmanlığı • Đzlemlerde ilk 6 ay yalnız anne sütü ile beslenme ve emzirmenin en az yaşına kadar devam ettirilmesi çocuk sağlığı açısından önemli • Đzlemlerde annenin özgüveni zedelenmemeli. • Yeterli anne sütü alındığına gösteren ölçütler: – – – – 15.günde doğum kilosuna ulaşmak Günde 5-6 kez idrar yapmak Ayda en az 500g tartı almak Ağırlık büyüme eğrisinin Vitamin ve mineral desteği • Doğumda hemen sonra 400 Ü/gün D vitamininin ergenlik döneminin sonuna kadar verilmesi • Demir desteği , özellikle riskli gruplarda, uygun yaşta • Riskli gruplarda 6.aydan sonra flor desteği, dişler çıktıktan sonra diş temizliği SAĞLIKLI BESLENME VE BÜYÜMEGELĐŞMEYĐ SAĞLAMAK • Anne sütü ile beslenme: Đlk 6 ay tek başına anne sütü ile beslenme, 6.aydan sonra ek besinlere başlanarak, emzirmenin en az 2 yaşına kadar devam ettirilmesi • Tüm besin gruplarından dengeli olarak tüketilmesi, kırmızı et ve yağın beslenmedeki önemi unutulmamalı • Fiziksel aktivitenin artırılması TARAMALAR • Bir sorunun kalıcı sekellere yolaçmasını önlemeye çalışmak (ikincil koruma) • Tarama =“screening” Đzlem=“surveillance” • Tarama yapılan bir durumdan şüphe duyulduğunda tarama testi sorunsuz bile olsa o duruma yönelik ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır. Toplumda tarama kriterleri Durum • Sağlık/ekonomik acıdan toplum için önemli bir sorun olmalı: Örn. Tbc • Doğal seyri ve epidemiyolojisi iyi bilinmeli • Tanı için ya da tarama için yeterli latent dönem bulunmalı • Hasta olmayan ile hastalığı yeni başlamış olanı ayırt edebilen tanı yöntemleri mevcut olmalı: Örn. Konjenital hipotiroidi • Erken teşhis prognozu değiştirebilmeli: Örn. D. mellitus Toplumda tarama kriterleri Test • Kabul edilebilir olmalı • Maliyet etkinlik oranı düşük olmalı • Gerçek pozitiflik yüksek (sensivite yüksek), yalancı negatiflik (spesifisite yüksek) düşük olmalı Tedavi • Tarama testi ile saptananlara yönelik tanı ve tedavi olanakları ulaşılabilir ve standard olmalı • Vakaların saptanması için gerekli yatırım, hastalığın tedavisinden daha ucuz olmalı Ve Tarama programı sürekli monitorize edilmeli Tarama yöntemleri • • • • • Öykü ile riskli durumların saptanması Gözlem Fizik muayene Laboratuar testleri Özgün incelemeler Gözlem ile tarama Bilyar atrezi • Kaka rengi bilyar atrezinin erken tanısında önemlidir. • Aileleri bu konuda uyarmak ya da kakayı değerlendirmek bir tarama metodu olarak kabul edilir Fizik muayene ile tarama • Baştaki şekil bozuklukları – Kraniosinostoz mu? – Yatış pozisyonuna bağlı mı? (Positional plagiocephaly) Fizik muayene ile tarama – Konjenital adrenal hiperplazi: Skrotum hiperpigmentasyonu. Gerektiğinde 17 OH progesteron düzeyi değerlendirilir ve izleme alınır. – Konjenital katarakt: Kırmızı yansıma testi ile taranır. Optimal tedavi zamanı doğumdan sonraki 4-6 hafta TARAMALAR • Fizik Muayene ile – – – – Konjenital kalp Konjenital adrenal hiperplazi Đnmemiş testis Sakral gamze ya da kıl Normal ile normal olmayanı ayırt edebilmek önemli Skolyoz fizik muayene ile yapılan bir taramadır • <16 yaşta sıklık % 3 • % 0.5-0.3 özel atel giymek zorunda kalabiliyor. • Sırt kaslarını güçlendirilmesi • Ağırlığın % 10’unundan fazla okul çantası ağırlığı taşımamak önemli TARAMALAR • Metabolik tarama: – Konjenital hipotiroidi, PKU, Biotidinaz eksikliği, kistik fibroz (yenidoğanda) – Hiperkolesterolemi (risklilerde-2-4 yaş, risksizlerde 6-12 yaş arası) • LDL <110 ►5 yılda bir izlem • LDL 110-129 ► yılda bir izlem • LDL >130 ► sıkı diyet ve yakın izlem • Demir eksikliği anemisi – Hb, 6.ay, 2 ve 12 yaş • Tüberküloz – PPD, 6-12 ay, 2-16 yaş • Üriner sistem enfeksiyon – Đdrar sedimi, 6-12 ay, 2-16 yaş Demir eksikliği anemisi • Çocuklarda en sık görülen anemi demir eksikliği anemisi olduğu için hemoglobin değeri 11 gr/dl, MCV 70 fl altında bulunan çocuklarda öncelikle demir eksikliği anemisi düşünülmelidir. Demir eksikliği anemisi • Demir eksikliği anemisinin tanısında altın standard olarak kabul edilen yöntem : 1 aylık demir tedavisi sonucunda Hb değerindeki 1 gr/dl artışın gösterilmesidir. Demir eksikliği anemisi • Viral aşılardan özellikle kızamık aşısından sonraki 9-14. günlerde maksimum olacak şekilde hemoglobin değerlerinde 0.6-1 gr/dl azalma meydana gelmektedir. Anemia of a mild viral infection: the measles vaccine as a model. Pediatrics. 1989 Nov;84(5):851-5. Tam kan sayımı değerlendirmesinde gözönüne alınmalı Demir eksikliği anemisi • İlk ölçümde Hb değeri 7.5 gr/dl ve altında olan çocuklarda ayrıntılı değerlendirme ilk karşılaşmada yapılmalıdır Üriner sistem infeksiyonu • Neden taranmalı? • Ülkemizde kronik böbrek hastalığı sıklığı 750/1.000.000. Dünya ortalaması: 300/1.000.000 • İdrar sedimentinde mikroskopik olarak büyük büyütmede her sahada 5 ve üzerinde lökosit bulunması ilk 18 yaşta çocukların idrar yolu infeksiyonu taramasında en değerli yöntem • Ülkemiz koşullarında sağlıklı süt çocuklarının ilk bir yaşta en az bir kez İdrar sedimentinin değerlendirilmesi ve gerekirse idrar kültürü alınması önemlidir. Üriner sistem infeksiyonu • İdrar yolu infeksiyonu tanısında idrar kültürü altın standard yöntem • İdrar kültürü idrar torbası, kateter veya suprapubik aspirasyon ile alınabilir • İdrar torbası ile alınan kültürlerde ≥%60 yanlış pozitiflik oranı bildirilmektedir. Gerektiğinde sonda ile kültür almak önemli Pediatric North America 2001;48(6):1425-40 Tüberkülin testi Tüberkülozun sık görüldüğü ülkelerde çocukların tüberkülin testi ile taranmaları önerilmektedir Tüberkülin testi • Aşılı çocuklarda tüberkülin deri testinin 72.saatte ölçülen endurasyon çapının 15 mm üzerinde olması tüberküloz enfeksiyonunu düşündürür, • Endurasyon çapının 10-15 mm arasında olması şüpheli olarak değerlendirilmelidir, • Böyle bir durumun varlığında enfeksiyon olasılığını düşündüren başka bir durum yoksa testin 2 hafta sonra tekrarı önerilir. Tüberkülin testi positif olan çocukta • Akciğer filmi çekilir • Temaslı taraması yapılır • INH profilaksisi başlanır TARAMALAR • Kurşun zehirlenmesi: Şüphe duyulduğunda • Diş çürüğü: Đlk dişle birlikte diş bakımı, gerekirse flor desteği, 3 yaşta diş hekimi kontrolü • Hipertansiyon: 3 yaşından itibaren kan basıncı kontrolü • Skolyoz: Okul çağında TARAMALAR • Gelişimsel kalça displazisi (GKD): – Fizik muayene -ilk 12 ay – Riskli durumların varlığında görüntüleme • • • • • aile öyküsü makat gelişi oligohidroamnios tortikolis çoğul gebelik Gelişimsel kalça displazisi • İlk 3 ayda Ortolani ve Barlow manevralarının pozitif olması • Üçüncü aydan sonra abdüksiyon kısıtlığının varlığı • İkinci aydan sonra pli asimetrisi • Her yaşta cetvel belirtisi patolojik bulgulardır. Gelişimsel kalça displazisi Ortoloni ve Barlow manevraları birlikte kullanıldığında GKD tanısında %98-99 özgünlük %87-99 duyarlılığa sahiptir. Gelişimsel kalça displazisinin erken tanısında görüntüleme • İlk beş ayda kalça USG (deneyimli kişiler tarafından yapılmış) • Beşinci aydan sonra ise nötral pozisyonda AP kalça grafisi istenmeli Görmenin Değerlendirilmesi • • • • • Risk oluşturan durumların varlığı Anne babanın endişesi Nistagmus varlığı Strabismus varlığı (3 aydan sonra) Okula başlarken objektif değerlendirme (göz hekimi tarafından) Görme açısından risk oluşturan durumlar – – – – Aile öyküsü Erken gebelikte rubella Đleri derecede prematürelik Oftalmia neonatorum Görmenin Değerlendirilmesinde Kullanılan Testler • Kırmızı yansıma testi (red refleks): katarakt, glokom ve retinoblastoma açısından ilk 3 ayda. Oftalmaskop ile 20 cm uzaklıktan • Hirschberg testi : Yalancı strabismus açısından • Kapama testi: Gizli strabismus açısından • Snellen benzeri tablolar: Objektif değerlendirme için Red refleks bakarken ortam loş olmalı Aksi takdirde yalancı pozitiflikler olabilir Hirschberg testi (kornea ışık refleksi testi) • El feneri burun kökünden 20 cm uzaklıktan göze tutulur • Göz küresinde ışığın yansıması her iki gözde birbirinin ayna simetrisi ise strabismus gerçektir. Kapama testi • Herbir göz kapatılarak birbirinden bağımsız hareketler değerlendirilir. • Değerlendirme açık gözde ve kapatılan göz açılırken yapılır. Çocuklarda işitme sorunlarının epidemiyolojisi • Đletim tipi işitme kaybı, sinirsel tipte işitme kaybı ve ikisinin bir arada olduğu tip. • Đletim tipi işitme kaybının sıklığı bilinmiyor ancak sinirsel tiptekinin prevalansı bin çocukta bir • Genetik faktörler işitme kaybının ortaya çıkmasında önemli rol oynuyor. – En sık görülen genetik neden connexin 26 proteini kodlayan gendeki mutasyon. – Aminoglikozid kullanımına bağlı gelişen işitme kaybı da genetik olabiliyor • Erken tanı önemli: Đki yaşında gelişen bir işitme kaybı okul çağından gelişenden daha önemli • Tek taraflı işitme kaybı da çocuklarda sorunlara yolaçabilir. Epidemiyoloji • Đşitme engelli bebekler 3. aydan önce saptanmalı ve 6. ayda işitme cihazı kullanmaya başlamalılar • Doğumsal işitme kaybı saptanan çocukların % 55.8’inde herhangi bir risk faktörü saptanmıyor • Hafif-orta derecedeki işitme kayıpları da çocuklarda sorunlara yol açıyor. • Okul çocuklarında işitme kaybı sıklığı % 2.5-13.9 arasında bildiriliyor. Đşitme kaybı olan çocuklarda ortaya çıkan sorunlar • • • • • Konuşma gecikmesi Düşük okul başarısı Davranış problemlerinde artma Psikososyal iyilik halinde azalma Uyum becerilerinde azalma Đşitmenin değerlendirilmesi • Objektif taramalar – – – – Uyarılmış otoakustik emisyon Đşitsel beyin sapı yanıtı Odyometri Timpanometri • Risk oluşturan durumların belirlenmesi • Anne babaların gözlemlerinin sorgulanması Anne babaların gözlemleri • Sağlam çocuk izlemlerinde yaşa uygun sorularla işitme konusunda gözlemlerini öğrenmek ve bu konuda gözlem yapmalarını sağlamak. • Đşitme açısından gelişimi bilmek önemli • Bu şekilde vakaların % 50’si yakalanabiliyor Đşitme açısından risk oluşturan durumlar • Pozitif aile öyküsü • Kraniyofasiyal anomali:Dudak damak yarığı, kulak kepçesinin önünde gamze ya da deri kıvrımı, temporal kemik ve kulak kepçesi anormallikleri • Neonatal yoğun bakım öyküsü: beş (iki?) günden fazla ya da ECHMO ve/veya solunum desteği öyküsü • Yenidoğanda ototoksik ilaç kullanımı • Doğum kilosu <1500g • Ağır asfiksi Đşitme açısından risk oluşturan durumlar • • • • • • • Menenjit öyküsü Đn utero enfeksiyonlar Hiperbilirubinemi nedeni ile kan değişimi Kafa travması Kemoterapi Tekrarlayan ya da üç aydan uzun süren seröz otit Nörodejeneratif hastalıklar (Hunter send, Friedrich Ataxia) • Bazı sendromlar (Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell, Lange Nielson) Riskli çocuklarde işitmenin değerlendirilmesi • Riskli çocuklarda yaşa uygun değerlendirmenin yanısıra 2-2.5 yaşta ayrıntılı odyolojik muayene yapılmalı, bu yaşa kadar 6 ay ara ile değerlendirilmeleri sürdürülmeli Çocuk Sağlığı Đzleminde Đşitmenin değerlendirilmesinde kullanılan testler Uyarılmış otoakustik emisyon • Yenidoğan taramalarında en yaygın kullanılan yöntem • Her yaşta kolayca uygulanır, uyku durumu gerekmez, 10 dakikada sonuç alınır. • Aşırı hareketten etkilenebilir. • Orta kulak kulak anormallikleri ve 30-40 dB üzerindeki işitme kayıpları konusunda fikir verir Uyarılmış otoakustik emisyon – Mikrofonlu ufak bir prob dış kulak yoluna yerleştirilir. Sesli uyarı oluşturur ve çıkan yanıtı saptar – Test yapılırken dış kulak yolunun temiz olmasına özen gösterilmeli – Bir kez anormal çıkan tekrarlanmalı yine anormal çıkan sonuçta Đşitsel beyin sapı yanıtı (Auditory Brainstem Response-ABR) değerlendirilmeli – Sorun olan çocuklarda da test normal çıkabilir. Ailede erken yaşta işitme sorunu olanlar yine de yakından izlenmeli Uyarılmış otoakustik emisyon: – Kokleadaki tüy hücreleri ses uyarısı ile titreşerek, eko (emisyon) oluşturup gelen sinyali yansıtır. Bu tüylerin titreşimleri sesli uyaran ile artar ve artan titreşim enerjisi kokleadan orta kulağa doğru taşar. Bu enerji dış kulak yoluna yerleştirilen bir prob ile saptanır Uyarılmış otoakustik emisyon: – Üstünlükleri: • kolay uygulanabilir, • kısa sürede sonuç alınır – Olumsuzlukları: • dış kulak yolunda debris ya da orta kulakta sıvı bulunmasından etkilenir, • sekizinci sinir ve işitsel beyin sapı disfonksiyonunu saptayamaz Đşitsel beyin sapı yanıtı (Auditory Brainstem Response-ABR) • Otomatik tip tarama içindir. Yorum için odyolog gerekmiyor. Süresi 20 dakika • Tanıya yönelik tip odyolog tarafından değerlendirilir. Süresi bir saat Đşitsel beyin sapı yanıtı (Auditory Brainstem Response-ABR • Yöntem: Her bir kulağa verilen sesli uyarı ile oluşan nörolojik yanıtın başa yerleştirilen elektrotlarla saptanması • 0-9 ay arası uygulanır. Đşitsel beyin sapı yanıtı (Auditory Brainstem Response-ABR) – Olumsuzlukları: • Uygulanması zor, sedasyon gerekebilir • Sesin kortikal değerlendirilmesi hakkında bilgi vermez – Üstünlükleri: • Dış kulak yolunda amniyos sıvısı, debris ya da orta kulakta sıvı olmasından etkilenmez • Sekizinci sinir ve işitsel beyin sapı disfonksiyonunu saptar Odyometri • Hareket gözlemine dayalı odyometri: – Sessiz ortamda bebeğin farklı tonlardaki seslere göz kırpma, irkilme, baş çevrime yanıtları değerlendirilir. – Her bir kulak için ayrı değerlendirme yapamaz, değerlendirme tam objektif olmayabilir – Đlk 6 ayda yapılır, bebeğin hazırlanması gerekmez Odyometri • Görsel dikkat çekme temelli odyometri – Annesinin kucağında oturan bebeğin dikkati önündeki bir objeye yoğunlaştırılır ve arkasında her iki yanda oluşturulan seslere tepkisi (başını çevirip bakması) ölçülür. – Uygulama yaşı: 9ay-2.5 yaş arası – Çok sessiz bir ortam ve deneyimli uygulayıcılar gerektirir. Odyometri • Oyun odyometrisi – Çocuk oyun oynamaya koşullandırılır ve oyum sırasında farklı tonlarda verilen yönergelere uyması gözlenir – Süre: 30 dak – Her bir kulak için ayrı yapılabilir – Đşitme ve algılamayı ölçer – Dikkat süresi kısa olan çocuklarda zordur. – Uygulama yaşı: 2.5-4 yaş • Klasik odyometri: En sık uygulanan Klasik Odyometri • Uygulama: 4 yaş ve üzeri, • Süre: 30dk • Çocuğa ses duyduğu zaman elini kaldırması istenir • Sessiz ortamda kulaklıklarla yapılır. • Her kulak ayrı değerlendirilebilir • Đşitme ve algılama birlikte değerledirilebilir • Davranış sorunu (otizm vb.) olan çocukları değerlendirmesi zordur. Çocuk ile ilgili sorunları ve endişeleri saptamak • Her izlemin başında ve sonunda ailenin ve çocuğun sorularını ve endişelerini öğrenmeye çalışmak etkin hekimlik için en önemli koşul: Anne baba 24 saat çocuk ile beraber • Anne baba ya da çocuk için bir sorun ise çocuk sağlığı için önemli olmasa bile ciddi olarak değerlendirilmeli • Hekimlikte sorunların % 90’nının tanısı iyi bir öykü alınması ile konulabilir SAĞLAM ÇOCUK ĐZLEMĐ NE SIKLIKTA YAPILMALI? • • • • Bireysel farklılık olabilir. Büyümenin hızlı olduğu dönem Đşlemler 2-3 gün (3.günden sonra taburcu olmuş ise 15.günde) ; 1-6 ay; her ay; 6-18 ay; 3 ayda bir; 1-5 yaş senede bir; 6-18 yaş 2 yılda bir Çocuk sağlığı izlem programı (Süt çocukluğu) Y aş Ö ykü Ö lç ü m le r B aş çevresi B o y , ta rtı K a n b a s ın c ı D u y u ta ra m a sı G ö rm e Đş i t m e B üyüm e g e liş m e /d a v r a n ış S is te m m u a y e n e s i M e ta b o lik ta r a m a K u rşu n ta ra m a sı T ü b e r k ü lin te s ti H e m o g lo b in T a m id r a r K o le s te r o l D ış k ıd a p a r a zit Đ lk d iş ta r a m a s ı R e h b e r lik → 2 -4 gün + 1. ay + 2. ay + 3. ay + 4. ay + 5. ay + 6. ay + 9. ay + 12. ay + + + + + + + + + + + + + + + + + S S + S S + S S + S S + S S + S S + S S + S S + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Çocuk sağlığı izlem programı (Oyun çocukluğu) Y aş → Ö ykü Ö lç ü m le r B aş çevresi B o y , ta rtı K a n b a sın c ı D u y u ta ra m a sı G ö rm e Đş i t m e B üyüm e g e lişm e /d a v r a n ış ı S is te m m u a y e n e s i M e ta b o lik ta r a m a K u r şu n ta r a m a sı T ü b e r k ü lin te s ti H e m o g lo b in T a m id r a r K o le ste r o l D ışk ıd a p a r a zit Đ lk d iş ta r a m a s ı R e h b e r lik 1 8 .a y 2 yaş 3 yaş 4 yaş 5 yaş + + + + + + + + + + + + + + + S S + S S + S S + O O + O O + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Sağlam Çocuk Đzleme Programı (Okul Çocuğu) Y aş Ö ykü Ö lç ü m le r B aş çe vre si B o y, ta rtı K a n b a s ın c ı D u yu taram a sı G ö rm e Đş i t m e B ü yüm e g e liş m e /d a v r a n ış ı S is te m m u a y e n e s i M e ta b olik ta r a m a K u rşu n tara m a sı T ü b e r k ü lin te s ti H e m o g lob in T a m id r a r K o le s te r ol D ış k ıd a p a r a zit Đ lk d iş ta r a m a sı R e h b e r lik : → 6 yaş + 8 yaş + 10 yaş + 12 yaş + 14 yaş + 16 yaş + 18 yaş + + + + + + + + + + + + + + + O S + O O + S S + O O + O S + S S + S S + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + KAYNAKLAR • • • • • • • Neyzi O, Ertuğrul T. “Pediatri” Nobel Kitabevleri, Istanbul, 2010 Neyzi O. “Anne ve Çocuk Sağlığında Öncelikler” Nobel Kitabevleri, Đstanbul, 1994 Gökçay G, Garipağaoğlu M. “Çocukluk ve Ergenlik Döneminde Beslenme” Saga Yayınları, Đstanbul, 2002 Đstanbul Tıp Ders kitabı, “Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları” 2003, Nobel Tıp Schor EL. “Rethinking well-child care” Pediatrics 2004;114:210-217 Gökçay G, Furman A, Neyzi O. Updated growth curves for Turkish children aged 15 days to 60 months. Child: care, health and development, 2008; 34:454–463 Hall D, Elliman D. Health for all children 2008, Oxford University Press, Oxford. KAYNAKLAR • Wagner CL, Greer FR; American Academy of Pediatrics Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children and adolescents. Pediatrics 2008;122:1142-1152 • Carragee EJ and Lehman RA., N Engl J Med 2013 Sep 19;
