Prematür Retinopatisinde Tedavi Sonuçlarımız - Retina

Prematür Retinopatisinde Tedavi
Sonuçlarýmýz*
Our Results of Management in Retinopathy of
Prematurity
Aylin YAMAN1, Ebru ÇETÝN2, A.Tülin BERK3, Süleyman KAYNAK3
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Prematür retinopatisi geliþen erken doðanlarda tedavi
sonuçlarýný incelemek
Purpose: To present a series of patients who were treated with
laser photocoagulation or cryotheraphy for threshold
retinopathy of prematurity (ROP).
Gereç ve Yöntem: Eylül 99 ile Mayýs 2003 tarihleri arasýnda
Pediatrik Oftalmoloji birimimizde takip edilen ve dýþardan
refere edilen 258 erken doðanýn kayýtlarý retrospektif
olarak incelendi. Prematür retinopatisi geliþen hastalar
kaydedildi. Eþik hastalýk geliþtiði görülen hastalara
krioterapi ve fotokoagülasyon tedavisi uygulandý.
Bulgular: Kýrk dört erken doðanýn 83 gözünde deðiþik evrelerde
akut faz Prematür retinopatisi (PR) geliþtiði görüldü. 20
hastanýn 37 gözünde ise hastalýk eþik hastalýk evresine
ilerledi. Akut faz PR geliþen yeni doðanlarda ortalama
gestasyonel yaþ 25.9 hafta idi. Ortalama doðum aðýrlýðý
ise 1078 gr olarak bulundu. Eþik hastalýk geliþen
bebeklerden ilk 4 hastamýz o anda kliniðimizde tedavi
ekipmaný olmamasý sebebi ile baþka kliniklere refere edildi.
Eþik hastalýk geliþen 13 bebek (24 göz) indirekt diod laser
fotokoagülasyonla tedavi edildi. Üç bebeðe (5 göz) ise
krioterapi uygulandý. Lazer uygulanan gözlerden 23'ünde
(% 95.4) retinanýn yatýþýk kalmasý saðlandý. Bir gözde
retina dekolmaný (evre 4A) geliþti ve bu göze parsiyel
skleral çökertme operasyonu uygulandý. Krioterapi
uygulanan 5 gözden 2'sinde (%40) retinanýn yatýþýk
kalmasý saðlanýrken 3 gözde evre 5 retina dekolmaný
geliþti. Her iki gruptaki birer hastada görülen minimal
preretinal hemoraji dýþýnda herhangi bir komplikasyonla
karþýlaþýlmadý.
Sonuç: Düþük doðum aðýrlýklý bebeklerin yaþatýlma
oranlarýndaki artýþa paralel olarak PR insidansýnda da artýþ
gözlenmektedir. Prematür retinopatisinin neden olduðu
kalýcý görme kayýplarýnýn önlenmesi için etkin takip ve
tedavinin yapýlmasý gerekmektedir
Anahtar Kelimeler: Prematür
fotokoagülasyon, krioterapi
retinopatisi,
diod
laser
Materials and Methods: Medical records of 258 prematur
infants who were followed-up in Pediatric Ophthalmology
Department of between September 1999 and May 2003
were evaluated retrospectively. The infants with threshold
stage 3+ retinopathy of prematurity were treated with
indirect laser photocoagulation or cryotheraphy.
Results: In 83 eyes of 44 infants, acute phase ROP was
developed. In 37 eyes of 20 infants (%7.7), the disease
progressed to threshold stage 3+ ROP. The mean
gestastional age in infants with acute phase ROP was 25.9
weeks. The mean birth weight was 1078 gr. In the begining
of the study initial 4 infants were refered to other clinics as
the equipment of theraphy was not available in our clinic
at that moment.13 (24 eyes) infants were treated with
diode laser photocoagulation. 3 (5 eyes) infants underwent
cryotheraphy. A favorable outcome was achieved in %95.4
of 24 laser-treated eyes. Retinal detachment was
developed in one eye and this eye remained stable at stage
4A. Partial buckling surgery was performed in this patients.
2 of 5 eyes that underwent cryotherapy had a favorable
outcome. Stage 5 ROP developed in 3 eyes. A mild
preretinal hemorrhage was seen in one patients after diode
laser and one after cryotherapy.
Conclusion: With increased survival rate of low gestastional
age premature infants the incidence of ROP also
increased. To prevent the permanent visual loss associated
with ROP, efficient screening and treatment should be
used..
Key
Words: Retinopathy of prematurity,
photocoagulation, cryotherapy
diode
laser
Ret - Vit 2004; 12 :122-1
125
* TOD, XXXVII Ulusal Kongresinde sunulmuþtur.
Geliþ Tarih
1- Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý AD Ýzmir, Uzm. Dr.
Kabul Tarihi : 28/06/2004
2- Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý AD Ýzmir, Asist. Dr.
3- Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý AD Ýzmir, Prof. Dr.
: 24/05/2004
Ret - Vit 2004; 12 : 122-1
125
123
GÝRÝÞ
Prematür retnopatisi (PR) ilk kez 1942'de Terry1
tarafýndan damarlarýn ve anormal fibroblastik dokunun
lensin arkasýnda geliþmesi ve erken doðan bebeklerde
iki taraflý körlük yapmasý þeklinde tanýmlanmýþtýr. Halen
düþük doðum aðýrlýklý bebekler arasýnda önde gelen
görme kaybý nedenlerinden biridir2. Dünyada özelikle
son iki dekadda neonatal bakýmdaki geliþmelere paralel
olarak çok daha düþük doðum aðýrlýðýna sahip infantlar
yaþama sanþýna kavuþmakta ve bunun sonucu olarak
prematür retinopatisi insidansý giderek artmaktadýr. Ülkemizde de benzer tablo son yýllarda karþýmýza çýkmýþtýr.
Yapýlan deðiþik çalýþmalarda ülkemizdeki prematür
retinopatisi insidansý %26.4 ile %31.8 arasýnda deðiþen
oranlarda bildirilmiþtir3-5.
Prematür retinopatisinin tedavisi için krioterapi ve
laser kullanýmý literatürde yer almakla birlikte 1986'da
CRYO-ROP çalýþma grubu oluþana kadar bu konuda
prospektif ve kontrollü bir çalýþma yapýlmamýþtýr6-8.
CRYO-ROP grubunun ilk sonuçlarý göstermiþtir ki eþik
hastalýk tedavisinde krioterapi uygulanan hastalarda
retina dekolmaný %23.5 oranýnda görülürken uygulanmayan hastalarda bu oran %45.6 olarak bulunmuþtur9.
Krioterapi kötüye gidiþi yaklaþýk % 50 oranýnda
azaltmaktadýr.
Biz de bu amaçla kliniðimizde prematür retinopatisi
açýsýndan takip ettiðimiz bebeklerdeki retinopati geliþme
insidansýný ve tedavi sonuçlarýmýzý irdelemeyi amaçladýk.
GEREÇ VE YÖNTEM:
Pediatrik Oftalmoloji biriminde Eylül 99 ile Ocak
2002 tarihleri arasýnda takipleri yapýlan prematür
olgularýn kayýtlarý retrospektif olarak incelendi.
Bebeklerin ilk muayeneleri doðumdan sonraki 6.
haftada yapýldý. Muayene öncesi dilatasyon için 1 saat
önce 5 dakika ara ile 3 kez %0.5'lik tropikamid ve
%2.5'lik fenilefrin kullanýldý. Yeterli pupil dilatasyonu
saðlandýktan sonra indirekt oftalmoskopi ve +20D'lik
lens yardýmý ile öncelikle optik disk ve makula daha
sonra indentasyon yardýmý ile periferik retina incelendi.
Akut faz prematür retinopatisi geliþimi açýsýndan
bebekler retinopatinin aðýrlýðý göz önüne alýnarak
haftalýk veya iki haftalýk aralarla takip edildi. Hastalar
vaskülarizasyonlarý tamamlanana kadar veya retinopati
geliþenlerde durum stabilleþinceye kadar takipleri
Zon 3 evre 1
Zon 3 evre 2
Zon 2 evre 1
Eþik hastalýk
Toplam
Ýnfant sayýsý
19
4
1
20
44
Göz sayýsý (%)
38 (%7.3)
6 (%1.2)
2 (%0.3)
37(%7.7)
83 (%17)
Tablo 1: Akut faz PR geliþen infantlarýn evrelere göre daðýlýmý
sürdürüldü. Akut faz prematür retinopatisi geliþen
bebeklerden eþik hastalýða ilerleme gösterenlere
avasküler sahaya krioterapi veya indirekt oftalmoskopi
ile diode laser fotokoagülasyon uygulandý. Eþik hastalýk
varlýðý olarak CRYO-ROP çalýþmasýnda tarif edilen 5
ardýþýk saat kadraný veya 8 ardýþýk olmayan saat
kadranýnda zon 2 veya 1 de evre 3 hastalýk varlýðý ile
birlikte plus hastalýðýn olmasý olarak kabul edildi. Tedavi
uygulanan hastalarda tedavinin baþarýsý retinanýn
anatomik olarak yatýþýk kalmasýna göre belirlendi.
BULGULAR
Prematürite nedeni ile takip edilen 258 bebeðin
kayýtlarý retrospektif incelendi. Çalýþmaya alýnan bebeklerin gestasyonel yaþlarý 23 ile 32 hafta arasýnda deðiþmekte idi. Doðum aðýrlýklarý ise 440 gr ile 2400 gr arasýnda idi. 44 (%17)bebekte akut faz prematür retinopatisi geliþtiði görüldü. 20 bebeðin 37 gözünde (%7.7)
eþik hastalýk geliþtiði görüldü. Akut faz PR geliþen bebeklerin evrelere göre daðýlýmý tablo 1'de görülmektedir.
Akut faz PR geliþen bebeklerin ortalama gestasyonel
yaþý 25.9 (min 23 mak: 31) hafta idi. Ortalama doðum
aðýrlýðý ise 1078 gr (min:440 mak: 1600) idi. Ortalama
hastanede kalýþ süresi 30.5 gün idi. Ortalama oksijen
uygulama süresi ise 28.3 gün idi. Hastalara ortalama
1.6 kez sürfaktan uygulamasý yapýlmýþ idi.
Eþik hastalýk geliþen ilk 4 hasta o dönemde kliniðimizde tedavi uygulama olanaðýmýz olmadýðý için refere edildi. Bu bebeklerden 1'ine her iki göze vitrektomi
operasyonu uygulandý. Hastanýn bir gözü evre 5 PR'ne
ilerleme gösterirken diðer gözü halen retina yatýþýk
olarak takip edilmektedir. 2 hastaya krioterapi uygulandýðý öðrenildi ancak hastalarýn her iki gözünde evre
5 PR'i geliþti. Bir hasta takiplerine devam etmediðinden
bilgi alýnamadý.
Eþik hastalýk geliþen 13 bebeðin 24 gözüne indirekt
oftalmoskopi ile diod laser fotokoagülasyon uygulandý.
3 bebeðin 5 gözüne ise krioterapi yapýldý. Diod laser
yapýlan hastalardan 23'ünde (%95.8) retinanýn yatýþýk
kalmasý saðlanýrken 1 hastada evre 4A'ya ilerleme görüldü ve bu hastaya skleral çökertme yapýldý. Krioterapi
yapýlan grupta ise 2 hastada (%40) retinal yatýþýklýk
korunabilirken 3 hastada evre 5'e ilerleme görüldü. Her
iki gruptaki birer hastada görülen minimal preretinal
hemoraji dýþýnda komplikasyon görülmedi.
Eþik hastalýk geliþen hastalara uygulanan tedavi ve
baþarý oranlarý tablo 2'de özetlenmiþtir.
Sevkedilen
Diod laser
Krioterapi
Hasta(göz sayýsý)
4(8göz)
13(24göz)
3 (5 göz)
Baþarý (%)
1 (%12.5)
23 (%95.8)
2 (%40)
Tablo 2: Eþik hastalýk geliþen hastalarda uygulanan tedavinin baþarý
oranlarý
124
TARTIÞMA
Hem laser tedavisi hem de krioterapi pek çok
iskemik vasküler hastalýða baðlý görülen proliferatif
komplikasyonlarýn tedavisinde baþarý ile kullanýlmaktadýr10-12. Bir çok bakýmdan prematür retinopatiside bir
çeþit iskemik vasküler hastalýk özellikleri göstermektedir.
Buradan yola çýkýlarak prematür retinopatisini tedavisinde kriyoterapi veya laser ile avasküler retinanýn
ablasyonu þeklinde uygulanan tedaviler literatürde
oldukça geniþ yer almýþtýr. Laser tedavisinin kullanýmý ilk
olarak 68 yýlýnda Japonya'da olmuþtur6. Ancak laser
tedavisinin uygulanýmýndaki zorluklar sebebi ile
krioterapi tercih edilen tedavi seçeneði haline gelmiþtir.
Krioterapinin etkinliði üzerine yapýlan pek çok çalýþma
çok merkezli CRYO-ROP çalýþmasýnýn kurulmasýna
öncülük etmiþtir. Bu çalýþmanýn 3 aylýk erken sonuçlarý
göstermiþtir ki, krioterapi ile tedavi edilen gözlerde
kötüye gidiþ oraný %31.1 iken tedavi edilmeyen grupta
bu oran %51.4'dür. Yani krioterapi tedavisi kötüye gidiþi
yaklaþýk % 50 oranýnda azaltmaktadýr9. Ancak
günümüzde teknolojideki ilerlemelerle birlikte laserin
avasküler retinaya uygulamasý þeklindeki tedavi tekrar
popülerite kazanmaktadýr.
CRYO-ROP çalýþmasýnýn daha sonraki raporlarýnda
da benzer sonuçlar elde edilmiþtir. Bir yýl sonraki
sonuçlarýnda tedavi edilen grupta kötüye gidiþ %25.7
oranýnda izlenirken tedavi edilmeyen grupta %45.8
oranýnda kötüye gidiþ görülmüþtür13. Üç buçuk, 5.5 yýl
sonraki sonuçlarýnda kötüye gidiþ oraný sýrasýyla tedavi
edilen grupta %26.1 ve %26.9 iken tedavisiz grupta yine
sýrasýyla %45.4 , %45.4 olarak bulunmuþtur14-15. Bu
sonuçlarda krioterapinin kötüye gidiþi yaklaþýk %50
oranýnda azatlýðýný gösteren ilk sonuçlarý desteklemektedir.
Landers ve ark16 9 hastanýn 15 gözüne laser
tedavisi uygulamýþlardýr. Hastalarý seçerken CRYO-ROP
çalýþmasýný örnek alan bu çalýþmanýn sonucunda iyi
anatomik sonuca % 73 oranýnda ulaþtýklarýný bildirmiþlerdir. Bu sonuç CRYO-ROP çalýþmasýnda elde edilen
%74.4'lük iyi anatomik sonuç oranlarý ile benzerlik
göstermektedir.
Krioterapi ile laser tedavisinin etkinliðin karþýlaþtýrmak için pek çok randomize çalýþma yayýnlanmýþtýr. Mc
Namara'nýn17 çalýþmasýnda argon laser tedavisi ile
%81.1 oranýnda, krioterapi ile % 85.7 oranýnda iyi
anatomik sonuçlar elde edilmiþtir. Hunter ve ark18 14
göze krioterapi uygulamýþ ve % 93.3 oranýnda iyi
sonuçla karþýlaþmýþtýr. 17 gözde ise laser tedavisi ile %
94.4 oranýnda baþarýlý sonuç elde etmiþtir. Iverson ve
ark19 ise laser tedavisi ile %100 lük baþarýlý sonuç elde
ederken krioterapi ile % 83.3 oranýnda baþarý elde
edebilmiþtir. Ülkemizde Kýr ve ark20 yaptýðý bir çalýþmada
29 bebeðin 54 gözüne laser veya krioterapi uygulama
sonuçlarýný bildirmiþlerdir. Gözlerin 10 'una laser
uygulanýrken 44 gözün krioterapi ile tedavi edildiði
çalýþmada 6 gözün evre 4A ve evre 5 prematür retinopatisine ilerlediðini vurgulamýþlardýr. Çalýþmanýn anatomik baþarýsý her iki tedavi için %85.7 olarak bulun-
Prematür Retinopatisinde Tedavi Sonuçlarýmýz
muþtur. McGregor ve ark21 yaptýklarý çalýþmalarýnda ise
86 göze diod laser uygulamýþlar ve %85' inde baþarýlý
anatomik sonuçlar elde etmiþlerdir. Krioterapi uyguladýklarý 106 gözde ise %74.6 oranýnda baþarý elde
etmiþlerdir. Tüm bu çalýþmalarýn hepsinde eþik hastalýðýn
tedavisinde laserin krioterapi kadar etkili olduðu
vurgulanmýþtýr. Bizim çalýþmamýzda ise laser tedavisi ile
%95.8 oranýnda baþarýlý sonuç elde ederken krio terapi
ile %40 oranýnda baþarý elde ettik. Ancak krioterapi
uyguladýðýmýz gözlerden 2 sinde zon 1 hastalýk mevcuttu. Korneal ödem ve rezidüel tunica vasküloza lentis
nedeni ile laser için gerekli optik açýklýk saðlanamamýþtý.
Bu hastalarda klinik olarak hastalýk progresyonun son
derece hýzlý olduðu izlendi.
Pek çok çalýþmada benzer etkinlikler gösterilmekle
birlikte laser tedavisinin bazý avantajlarýndan da
bahsedilmektedir. Direkt görülerek uygulandýðý için
daha az hemorajik komplikasyonlara neden olacaðý
bununda kötüye gidiþi azaltacaðý vurgulanmýþtýr16. Biz
ise hastalarýmýzda her grupta birer hastada komplikasyonsuz rezorbe olan hafif düzeyde preretinal hemoraji
ile karþýlaþtýk. Ancak CRYO-ROP çalýþmasýnda %22.3
oranýnda göziçi hemoraji ile karþýlaþýlmýþtýr. Lander ise
laser uyguladýðý hastalarýnýn hiç birinde hemoraji geliþmediðini vurgulamýþtýr. Bunun dýþýnda indirekt laser oftalmoskop ile uygulanan laser tedavisinin krioterapinin
bir komplikasyonu olan konjonktival skara daha az yol
açacaðý, konjonktival insizyon gerektirmediði, sklera
koroid gibi dokularda hasara yol açmadýðý ayrýca zon 1
hastalýkta uygulama avantajý saðladýðý vurgulanmýþtýr16.
Sonuç olarak, ülkemizde de giderek daha sýk olarak
karþýmýza çýkan prematür retinopatisi tedavi edilmediði
taktirde görmeyi ciddi bir þekilde tehdit etmektedir. Bu
nedenle uygun takiplerle tespit edilen prematür retinopatisi saptandýðý an mutlaka tedavi uygulanmalýdýr.
Tedavide krioterapi ve laserin etkinliði gösterilmiþtir.
KAYNAKLAR
1.
Terry TL.: Extreme prematurity and fibroblastic overgrowth
of persistant vascular sheath behind each crystalline lens.
Am J Ophthalmol. 1942; 25:203-204.
2.
Mc Namara JA,Tasman W.: Retinopathy of prematurity.
Ophthalmology Clinics of North America 1990;3:413427.
3.
Karadeniz Þ, Karaçorlu M.: Prematür retinopatisi için
tarama kriterleri ne olmalýdýr? T. Oft. Gaz. 1996;26.275279.
4.
Gezer A, Sezen F, Þerifoðlu I, et al.: Management of
Retinopathy of prematurity wtih cryotheraphy. Eur J
Ophthalmol 1999;9:49-52.
5.
Altunbaþ HH, Kýr N, OvalýT, ve ark.: Prematür retinopatisi:
klinik seyir ve risk faktörleri. T. Oft. Gaz. 2002 ;32.286290.
6.
Nagata M.: The possibility of treatment for the
retinopathy of prematurity by photocoagulation.
Ophthalmology. 1968; 10: 719-727.
7.
Nagata M, Yamagishi N, Ikeda S.: Summarized results of
the treatment of acute proliferative retinopathy of
Ret - Vit 2004; 12 : 122-1
125
prematurity during past 15 years in Tenri Hospital. Acta
Soc Ophthalmol JPN 1982; 86: 1236-1244.
8.
Sasaki K, Yamashita Y, Maekawa T et al.: Treatment of
retinopathy of prematurity in active stage by cryotherapy.
Jpn J Ophthalmol. 1976; 20:384-395.
9.
Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative
Group: Multicenter trial of cryotherapy retinopathy of
prematurity: Preliminary results. Arch Ophthalmol.
1988;106: 471-479.
10. Diabetic Retinopathy Study Group.: Photocoagulation
treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical
application of diabetic retinopathy study (DRS) findings,
DRS report number 8. Ophthalmology. 1981;88:583600.
11. Magargal LE, Brown GC, Augsburger JJ, et al.: Efficacy of
panretinal photocoagulation in preventing neovascular
glaucoma following ischemic central retinal vein
obstruction. Ophthalmology. 1982; 89: 780-784.
12. Jampol LM.: New techniques in treating proliferative
sickle cell retinopathy. In: Fine S, Owens Sl, eds.
Management of Retinal Vascular and Macular Disorders.
Baltimore, MD:Williams and Wilkins.1983; 218-224.
13. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative
Group: Multicenter trial of cryotherapy retinopathy of
prematurity: One year outcome-structure and function.
Arch Ophthalmol. 1990;108: 1408-1416.
14. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative
Group: Multicenter trial of cryotherapy retinopathy of
prematurity:3 ½ -Year outcome- Structure and function.
Arch Ophthalmol. 1993;111: 339-344.
125
15. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative
Group: Multicenter trial of cryotherapy retinopathy of
prematurity: Snellen visual acuity and structural outcome
at 5½ years after randomization. Arch Ophthalmol.
1996;114: 417-424.
16. Landers MB, Toth CA, Semple HC, et al.: Treatment of
retinopathy of prematurity with argon laser
fotocoagulation. Arch Ophthalmol. 1992; 110:44-47.
17. Mc Namara JA, Tasman W, Brown GC, et al.: Laser
photocoagulation stage 3+ retinopathy of prematurity.
Ophthalmology 1991; 98: 576-580.
18. Hunter DG, Repka MX.: Diode laser photocoagulation for
threshold retinppathy of prematurity: A randomized study.
Ophthalmology. 1993;100: 238-244.
19. Iverson DA, Trese MT, Orgel IK, et al.: Laser
photocoagulation for threshold retinopathy of
prematurity. Arch Ophthalmol. 1991; 109:1342-1943.
20. Kýr N, Balcý Ö, Tuncer S, ve ark.: Prematür retinopati
tedavisinde krio ve laser tedavisi: Ýlk sonuçlar. TOD 36.
Ulusal Oftalmoloji Kongresi Bülteni. Ankara. 5-9 Ekim
2002; 114.
21. Mc Gregor ML, Wherley AJ, Fellows RR, et al.: A
comparison of cryotherapy versus diode laser retinopexy
in 100 consecutive infants treated for threshold
retinopathy of prematurity. JAAPOS. 1998; 2:360-364.