Rekürren maternal CMV enfeksiyonları ne kadar masum

Gülhane Týp Dergisi 2008; 50: 34-38
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2008
Rekürren maternal CMV enfeksiyonlarý ne kadar
masum? Sitomegalik inklüzyon hastalýðý olan bir
yenidoðanýn sunumu
Ýbrahim Eker (*), S.Ümit Sarýcý (*), Mustafa Kul (*), Necati Balamtekin (*), Turan Tunç (*),
Okan Özcan (*)
Özet
Konjenital CMV enfeksiyonuna baðlý sitomegalik inklüzyon
hastalýðýnýn hemen her zaman, gebelik öncesinde CMV
immünitesi olmayan bir annenin gebeliði sýrasýnda geçirdiði
primer bir enfeksiyon sonucu oluþtuðu bilinmektedir ve
tarama testleri de daha çok bu primer enfeksiyonu saptamayý amaçlamaktadýr. Bununla birlikte, primer veya rekürren maternal enfeksiyon sonucu sitomegalik inklüzyon
hastalýðý oluþmasý insidansýnda, hastalýðýn ortaya çýkýþ kliniðinde ve uzun süredeki sekel oranýnda anlamlý bir fark
olmadýðý da bildirilmektedir. Bu yazýda, gebeliði öncesinde
CMV immünitesi olan bir annenin yenidoðanýnda ortaya
çýkan sitomegalik inklüzyon hastalýðýný sunarak, rekürren
maternal CMV enfeksiyonunun bilinenin aksine önemli
sonuçlar doðurabileceðini vurgulamayý amaçladýk. Ayrýca
ülkemiz gibi CMV seroprevalansýnýn erken yaþlarda %100'e
ulaþtýðý ülkelerde, tarama testlerinin primer kadar rekürren
maternal CMV enfeksiyonlarýný da saptamayý amaçlayacak
þekilde yapýlmasýnýn gerektiðine dikkat çekmek istedik.
Anahtar kelimeler: CMV enfeksiyonu, konjenital, rekürren
Summary
How much innocent are recurrent maternal CMV infections? A case report of a newborn with cytomegalic inclusion disease
It is known that cytomegalic inclusion disease due to congenital CMV infection almost always occurs after a primary
infection of the mother during her pregnancy who has not
preconceptual immunity, and screening tests mainly aim to
*GATF Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD
Bu olgu 15. Ulusal Neonatoloji Kongresinde poster bildiri olarak sunulmuþtur
Ayrý basým isteði: Dr. Ýbrahim Eker, GATF Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: [email protected]
Makalenin geliþ tarihi: 26.01.2007
Kabul tarihi: 27.04.2007
34
identify these primary infections. However, it has been
reported that there are no significant differences in the incidence of cytomegalic inclusion disease, clinical presentation
of the disease and rate of long-term sequela occuring after
primary or recurrent maternal infection. By presenting
cytomegalic inclusion disease which developed in the newborn of a mother with preconceptual immunity in this article, we aimed to emphasize that recurrent maternal CMV
infection may result in serious problems on the contrary to
the common knowledge. Additionally we aimed to point out
the necessity of making screening tests in a manner to identify maternal primary as well as recurent infections in countries like ours in where seroprevalence of CMV approaches to
100% in early ages.
Key words: CMV infection, congenital, recurrent
Giriþ
Tüm yenidoðanlarýn yaklaþýk olarak %1'inin konjenital olarak CMV virüsü ile enfekte doðmasý, bunlarýn da
yaklaþýk olarak %15'inde virüsün en çok tahrip ettiði
yapýlar olan beyin ve iþitme yollarýnda etkilenmenin
bulunmasý, son yýllarda CMV'yi tüm konjenital enfeksiyonlarýn en yaygýn ve en önemli sebebi haline getirmiþtir (1,2). Hücre siklusunda CMV tarafýndan indüklenen deðiþiklikler ve yine kromozomlarda CMV
tarafýndan indüklenen hasarlar, CMV'nin apopitozisi
inhibe etme yeteneðinin patogenezde rol oynadýðýný
düþündürmektedir (3-5). Primer CMV enfeksiyonunu
latent bir dönemin takip etmesi ve rekürren enfeksiyonlara sebep olan CMV replikasyonunun periyodik reaktivasyonlarý sonucu veya yine rekürren enfeksiyonlara
sebep olan yeni bir insan CMV virüsü türü ile oluþan
reenfeksiyonlar sonucu, CMV'nin intrauterin geçiþi
hem primer maternal, hem de rekürren maternal enfeksiyonlarý takiben olabilir (6).
Son bilgilere göre, annenin gebelik öncesinde
immüniteye sahip olmasý konjenital CMV enfeksiyonunun sonuçlarýný önemli derecede hafifletmemektedir. Konjenital CMV enfeksiyonlu infantlarýn %60'ý
gebelik öncesinde CMV immünitesi olan bir annedeki
rekürren maternal enfeksiyona baðlý olarak virüsün
transplasental geçiþiyle enfekte olur (7). Bu oran neredeyse toplumun tamamýnýn erken çocukluk döneminde seroprevalan hale geldiði ülkemiz gibi geliþmekte olan ülkelerde çok daha fazladýr (8). Bu son bilgiler
doðrultusunda, anne gebeliði öncesinde immüniteye
sahip olsa dahi, bu annelerin çocuklarýnda oluþacak
konjenital CMV enfeksiyonlarýnýn gerçekte çok daha
sýk ve çok daha kötü sonuçlar doðurmakta olduðunu
söyleyebiliriz (7). Rekürren maternal CMV enfeksiyonlarýnýn epidemiyolojisine, intrapartum taný ve tedavisine, erken postnatal ve geç dönemdeki sekellerine
yönelik çalýþmalarýn, özellikle ülkemiz gibi CMV seroprevalansýnýn erken çocukluk döneminde %100'e yaklaþtýðý toplumlarda yapýlmasý gerekmektedir. Biz de,
gebelik öncesi CMV immünitesi olan bir annenin yenidoðanýnda postpartum ikinci günde saptadýðýmýz sitomegalik inklüzyon hastalýðý olgumuzu ele alarak,
rekürren maternal enfeksiyonlarýn primer maternal
enfeksiyonlar kadar ciddi sonuçlarýnýn olabileceðini
vurgulamayý amaçladýk.
Olgu Sunumu
Yirmi dokuz yaþýndaki annenin ilk gebeliðinden 35
haftalýk sezaryen ile 1600 gram aðýrlýðýnda doðan erkek
bebek, prematürite ve düþük doðum aðýrlýðý nedeniyle
yenidoðan ünitesine nakledildi. Anneye sekiz yýl
öncesinde epilepsi tanýsý konulduðu ve devamlý kullandýðý okskarbazepin tedavisine gebelik süresince de
devam edildiði öðrenildi. Ayrýca iki yýldýr kronik ITP
tanýsýyla takip edilmekte olduðu ve ilk ITP tanýsý aldýðý
sýrada yapýlan viral serolojik taramada CMV dahil
birçok virüse karþý immün olduðunun saptandýðý;
hamileliðinden beþ ay önce de palendromik romatizma
tanýsýyla immünsupresif tedavi baþlandýðý ve planlý
olmayan hamileliði dördüncü haftasýnda tespit edildiðinde okskarbazepin ve klorokin kullanmakta olduðu
öðrenildi. Hamilelik tespit edildiðinde yapýlan tetkiklerinde de CMV IgG pozitif, IgM ise þüpheli pozitif
saptanan annenin hamileliði süresince ateþli bir döneminin olmadýðý, Triple testte 1/70 oranýnda Down
sendromu riski saptanmasý üzerine 21. gestasyonel haftada amniyosentez yapýldýðý ve normal fetal karyotip
saptandýðý öðrenildi. Yirmi dördüncü gestasyonel haftadaki ultrasonografik deðerlendirmede, fetusta lizensefaliyle uyumlu bulgular saptanmasý üzerine intrauterin
Cilt 50 · Sayý 1 · Gülhane TD
fetal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapýldýðý,
fakat patolojik bir bulgu saptanmadýðý öðrenildi. Otuz
beþinci gestasyonel haftaya kadarki takiplerinde ultrasonografik ölçümleri normal olan fetusun, bu haftaya
gelindiðindeki ölçümlerinin 32 haftayla uyumlu saptanmasý ve oligohidramniyosun da bulunmasý sebebiyle
doðuma karar verildiði öðrenildi. Fizik muayenesinde
vücut aðýrlýðý, boy ve baþ çevresi 3 persentilin altýndaydý; simetrik intrauterin geliþme geriliði ve mikrosefali
mevcuttu, hipotonikti, vücudunda yaygýn peteþiyal
döküntüler ile göðüs ön ve arka kýsmýnda "blueberry
muffin" lezyonlarý vardý (Þekil 1). Diðer sistem
muayeneleri normaldi.
a
b
Þekil 1. Olgudaki "Blueberry muffin" lezyonlarý izlenmektedir
Laboratuvar incelemesinde hemoglobin 13.9 gr/dL,
hematokrit %41, lökosit sayýsý 10000/mm3, trombosit
sayýsý 30000/mm3 idi. Periferik kan yaymasýnda %30
polimorfonükleer lökosit, %50 lenfosit, %10 monosit,
%10 band, 50 normoblast/100 hücre vardý, trombosit
sayýsý 28000/mm3 ile uyumlu idi ve retikülosit oraný
%5.4'dü. C-reaktif protein düzeyi 2.86 mg/dL olarak
saptandý. Böbrek ve karaciðer fonksiyon deðerleri,
direkt ve indirekt bilirubin deðerleri, kan elektrolitleri
ve diðer kan biyokimyasal deðerleri postnatal yaþýna
uygun olan hastanýn sonraki takiplerinde de bu deðerleri normal sýnýrlarda seyretti. Hastada mikrosefali,
Sitomegalik inklüzyon hastalýðý · 35
simetrik intrauterin geliþme geriliði, peteþiyal döküntüler ve "blueberry muffin" lezyonlarý bulunmasý, laboratuvar incelemesinde trombositopeni saptanmasý ve
maternal intrapartum steroid kullanýmý öyküsü sebebiyle, konjenital enfeksiyon düþünülerek yapýlan
serolojik testlerde CMV IgM ve CMV IgG pozitif saptandý. Bunun üzerine yapýlan idrar ve kan CMV PCR
testleri de pozitif saptanan hastaya sitomegalik inklüzyon hastalýðý tanýsý konularak, trombosit ve eritrosit
replasmanlarýnýn ardýndan postnatal 48. saatte, 12
mg/kg/gün dozunda iki eþit dozda intravenöz gansiklovir tedavisine baþlandý. Hastadaki etkilenmenin
boyutlarýný saptamak amacýyla yapýlan deðerlendirmelerden transkraniyal ultrasonografi tetkikinde, bilateral
kaudo-talamik çentikte ve periventriküler bölgede saptanan hiperekoik odaklar, kraniyal tomografi tetkikinde
mikrokalsifikasyonla uyumlu olarak deðerlendirildi ve
ayrýca yaygýn iskemik lökomalazi alanlarý saptandý.
Hastanýn abdominal ultrasonografi tetkiki normal
olarak deðerlendirildi, organomegali, lenfadenopati saptanmadý. Tüm vücut kemik grafilerinde anormal bir
bulgu saptanmadý. Ekokardiyografik incelemede kardiyak fonksiyonlar normal olarak deðerlendirildi, herhangi bir kardiyak defekt saptanmadý. Oftalmolojik
deðerlendirmesi normaldi, mikroftalmi, koriyoretinit
veya optik atrofi saptanmadý. Odiyolojik testlerinde iþitmesi normal olarak saptandý. Hastadaki "blueberry muffin" lezyonlarýnýn konjenital CMV enfeksiyonuna baðlý
olduðunu doðrulamak ve neoplastik infiltratif bir
hastalýðýn kutanöz lokalizasyonunu ekarte etmek için
lezyonlardan cilt biyopsisi yapýldý. Tipik CMV inklüzyonu saptanmasa da, kutanöz hematopoez alanlarý
görüldü ve bu histopatolojik bulgular klinik olarak
düþünülen konjenital CMV enfeksiyonuna baðlý "blueberry muffin" lezyonu ile uyumlu olarak deðerlendirildi.
Gansiklovir tedavisinin dördüncü gününde, hastadaki "blueberry muffin" lezyonlarý da dahil olmak üzere
tüm cilt bulgularý tamamen kayboldu ve tekrarlamadý.
Yine tedavinin yedinci gününde, G-CSF uygulanmasýný
gerektiren nötropeni tablosu geliþti ve bu durum
tedavisi süresince, haftalýk G-CSF uygulamalarýný gerektirecek þekilde tekrarladý. Tedavinin onuncu gününde ise, o zamana kadar hastaya günlük trombosit replasmaný yapýlmasýný gerektiren trombositopeni tablosu
düzeldi ve antiviral tedavi kesildikten sonra da tekrarlamadý. Dört haftalýk gansiklovir tedavisinin ardýndan,
hastanýn idrarýndaki kantitatif CMV ekskresyonu belirgin düzeyde azaldý. Bunun üzerine tedaviye, uygulanmakta olan gansiklovir dozunun yarýsýna düþülerek
devam edildi. Nötropeni komplikasyonu belirgin
36 · Mart 2008 · Gülhane TD
azaldý, fakat yarý dozdaki dört haftalýk tedavi sonunda
yapýlan kontrolde hastadaki virürinin tekrar tedavi
öncesi düzeylere ulaþtýðý saptandý, bunun üzerine gansiklovir tedavisine baþlangýçtaki gibi 12 mg/kg/gün dozuna çýkýlarak devam edildi. Fakat gansiklovir tedavisinin hastada sebep olduðu, granülositer seri yanýnda
eritrositer seriyi de etkilemeye baþlayan ciddi kemik iliði
süpresyonu dolayýsýyla tedavinin toplam 12 hafta sonunda sonlandýrýlmasý gerekti. Hastada CMV IgM
negatifleþmiþ, CMV IgG ise pozitif devam etmekteydi.
En son kontrolünde altý aylýk olan hastada her ay tekrarlanan oftalmolojik ve odiyolojik deðerlendirmelerde
patolojik bir bulgu saptanmadý. Boy, aðýrlýk ve baþ
çevresi ölçümleri 3 persentil altýnda seyreden, baþýný dik
tutabilen, görsel ve sesli uyaranlarla iletiþim kurabilen
hastaya postnatal dördüncü ayda uygulanan Denver
geliþim tarama testi normal olarak deðerlendirildi, fakat
beyin MRG tetkikinde periventriküler subkortikal
beyaz cevherde yaygýn hipodens görünüm ve polimikrogri saptandý. Aylýk kontrollerine devam edilen
hastanýn ailesine hastalýkla ve bulaþ yollarýyla ilgili bilgi
verildi. Hastanýn yýllar boyu bile devam edebilecek
virürisi yoluyla çocuklarýn veya hamile bayanlarýn
enfekte olmasýný önlemek amacýyla koruyucu ve
hijyenik tedbirlerle ilgili önerilerde bulunuldu.
Tartýþma
Semptomatik konjenital CMV enfeksiyonunun en
þiddetli formu sitomegalik inklüzyon hastalýðý olarak
isimlendirilir. Sitomegalik inklüzyon hastalýðýnýn hemen her zaman gebelik öncesinde CMV immünitesi
olmayan bir annedeki primer enfeksiyon sonucunda
oluþtuðu bilinmektedir, fakat gebelik öncesinde CMV
immünitesi olan annelerin yenidoðanlarýnda da saptandýðýna dair son yýllarda sayýlarý gittikçe artan yayýnlar
vardýr. Bu vakalarýn, annenin gebeliði sýrasýnda enfeksiyonun reaktivasyonu veya reenfeksiyon sonucu oluþtuðu, buna da en sýk immünsüpresyon durumlarýnýn
sebep olduðu düþünülmektedir. Planlý olmayan hamileliði anlaþýlana kadarki dönemde romatoid artrit sebebiyle annenin kullanmakta olduðu immünsüpresif
ilaçlarýn, muhtemelen annedeki latent enfeksiyonun
reaktivasyonuna neden olarak olgumuzdaki enfeksiyona
sebep olduðunu düþünüyoruz. Sitomegalik inklüzyon
hastalýðý vakalarýnda en sýk görülen belirti ve bulgular
þunlardýr; intrauterin büyüme geriliði (IUGR), hepatosplenomegali, hematolojik anormallikler (özellikle
trombositopeni), peteþi ve purpura (örneðin "blueberry
muffin" döküntüsü) gibi deri bulgularý. Bununla birlikte, sitomegalik inklüzyon hastalýðýnýn en önemli
göstergeleri santral sinir sistemi bulgularýdýr.
Eker ve ark.
Mikrosefali kuraldýr ve en sýk bulgudur, intrauterin
enfeksiyonlarýn en sýk mikrosefaliye sebep olanýdýr,
ventrikülomegali, serebral atrofi, sensörinöral iþitme
kaybý, koriyoretinit ve intraserebral kalsifikasyonlar sitomegalik inklüzyon hastalýðýnýn en sýk saptanan
nörolojik sonuçlarýdýr ve son ikisi karakteristik bulgularýdýr. Ýntraserebral kalsifikasyonlar tipik olarak
aperiventriküler daðýlým gösterir ve de sýklýkla kraniyal
tomografide saptanýr. Ýntrakraniyal kalsifikasyon bulgusu, ileride ortaya çýkacak kognitif ve odiyolojik
defisitlerin ve kötü bir nörogeliþimsel prognozun
göstergesidir (1,9).
Semptomatik hastalarda mortalite oraný %20'lere çýkmaktadýr. Sað kalanlarýn ise %90'ýnda uzun dönemde
ciddi nörolojik ve nörogeliþimsel sekeller ortaya çýkar.
Bunlar iþitme kaybý, mental retardasyon, motor geliþme geriliði, koriyoretinit, optik atrofi, konvülziyonlar,
konuþmada gecikme ve öðrenme bozukluðudur. En sýk
görülen sekel iþitme kaybýdýr. Gerçekte, çocuklardaki
mental retardasyonun saptanabilen sebepleri arasýnda
konjenital CMV enfeksiyonunun Down sendromundan sonraki en sýk ikinci neden olduðu tahmin edilmektedir (9).
Yakýn zamana kadar özellikle hamilelik sýrasýnda
geçirilen primer maternal CMV enfeksiyonu sonucunda, fetusta konjenital CMV enfeksiyonu oluþmasý
riskinin çok daha fazla olduðunun bilinmesi sebebiyle,
bu konuda yapýlan araþtýrmalar ve önerilen algoritmalar
özellikle primer maternal CMV enfeksiyonunu tespit
etmeye yöneliktir (6,10). Bu araþtýrmalar özellikle CMV
seroprevalansýnýn düþük olduðu geliþmiþ ülkelerde
yapýlmaktadýr. CMV prevalansýnýn hamilelik dönemine
gelindiðinde neredeyse %100'e yaklaþtýðý geliþmekte
olan ülkelerde ise, önceki literatür bilgileri doðrultusunda rekürren maternal CMV enfeksiyonlarýnýn
ciddi sorunlar oluþturmadýðýna dair yaygýn bir kaný
olduðu için bu konuda yeterli araþtýrmalar yapýlmamýþtýr, sadece münferit olgu sunumlarý þeklinde
yayýnlar vardýr (11,12). Son yýllarda yapýlan prospektif
ve geniþ çaplý çalýþmalarda ise, rekürren maternal CMV
enfeksiyonlarýnýn fetusta primer enfeksiyon kadar sýk ve
þiddetli derecede kötü sonuçlar doðurabileceði ortaya
konmuþtur (13-15). Konjenital CMV enfeksiyonlu
infantlarýn %60'ý, gebelik öncesinde immünitesi olan bir
annedeki rekürren maternal enfeksiyona baðlý olarak
virüsün transplasental geçiþiyle enfekte olur (7). Bu oranýn toplumdaki seroprevalans arttýkça bununla doðru
orantýlý olarak arttýðý saptanmýþtýr (15,16). Bu sebeple
ülkemiz gibi annenin hamileliði sýrasýnda rekürren
maternal enfeksiyonu geçirme riskinin primere göre
çok daha fazla olduðu geliþmekte olan ülkelerde, yaygýn
Cilt 50 · Sayý 1 · Gülhane TD
olan kanýnýn aksine rekürren maternal CMV enfeksiyonlarýnýn primere göre çok daha fazla risk oluþturduðu
söylenebilir. Ayrýca CMV IgG aviditesiyle ilgili araþtýrmalarýn baþladýðý (17) 1997 yýlýndan önce konuyla ilgili
yapýlan çalýþmalarda, çoðunlukla annenin gebelik öncesi CMV immünitesi bilinmediðinden primer maternal
CMV enfeksiyonu tanýsý gebelikte CMV IgM saptanmasýna dayanmaktaydý (IgG pozitif olsa dahi). Fakat
CMV spesifik IgM'in saptanmasý primer enfeksiyonu
göstermez, çünkü olgumuzun annesindeki gibi reaktivasyon veya reenfeksiyon durumlarýnda da üretilebilir
(18). Belki de önceki yýllarda geliþmiþ ülkelerde yapýlan
çalýþmalarda, primer maternal CMV enfeksiyonu olarak
kabul edilen vakalarýn bir kýsmý, gerçekte rekürren
maternal CMV enfeksiyonuydu.
Rekürren maternal CMV enfeksiyonlarýnýn (ister
reaktivasyon, ister reenfeksiyon olsun) hamilelikte saptanmasýna, konjenital CMV enfeksiyonuyla iliþkisine ve
sonuçlarýna dair en doðru veriler ancak seroprevalansýn
yüksek olduðu ülkemiz gibi toplumlarda gelecekte
yapýlacak prospektif, çok iyi planlanmýþ, geniþ kapsamlý
epidemiyolojik çalýþmalarla mümkün olacaktýr. Bu
süreçte öncelikle yapmamýz gereken toplumu ve saðlýk
çalýþanlarýný rekürren maternal CMV enfeksiyonlarýnýn
da primer kadar risk taþýdýðý konusunda bilinçlendirmek, gebeliklerin planlý ve takip altýnda gerçekleþtirilmesine yönelik toplumu eðitmektir. Enfekte olan
hastalar asemptomatik olsalar dahi yýllar boyu bile
devam edebilecek virürileri yoluyla çocuklarýn veya
hamile bayanlarýn enfekte olmasýna sebep olabilirler. Bu
yüzden CMV enfeksiyonu, bulaþ yollarý ve en etkin,
ayný zamanda da en ucuz korunma yöntemi olan
hijyenik tedbirlerle ilgili, saðlýk çalýþanlarýna ve annelere
bilgiler verilmelidir. Annedeki rekürren CMV enfeksiyonunu saptamak amacýyla gebelik saptandýðýnda
yapýlacak CMV serolojik tetkikleri, annede serum IgG
pozitif ve serum IgM negatif saptansa dahi 18. gebelik
haftasýndan önce ikinci defa olasý bir IgM pozitifleþmesini veya IgG titresindeki artýþý saptamak için
tekrarlanabilir. Primer veya rekürren bir maternal CMV
enfeksiyonu durumunda ise fetusu etkileyebilecek bir
konjenital enfeksiyonu saptamak için 24. gebelik haftasýnda amniyon sývýsýndan yapýlacak CMV PCR
tetkikini içeren prenatal taný yöntemleri uygulanabilir
ve gerekirse fetusa olasý bir geçiþi önlemek veya varsa
tedavi etmek amacýyla anneye CMV hiperimmünglobülin (HIG) uygulanabilir (19). Asemptomatik konjenital CMV enfeksiyonu vakalarýný da saptayarak, hem
bunlarda ortaya çýkabilecek progresif nörodejeneratif
durumlarý önlemek amacýyla antiviral tedavi vermek,
hem de izole edip alýnacak hijyenik tedbirlerle hamile
Sitomegalik inklüzyon hastalýðý · 37
bayanlara ve çocuklara bulaþý önlemek amacýyla neonatal tarama programlarý uygulanabilir (20).
Sonuç olarak gerçekleþtirilecek planlý gebelikler ve
alýnacak koruyucu tedbirlerle birlikte uygulanacak düzenli antenatal, intrapartum, postpartum tarama ve takip programlarý ile saptanacak konjenital CMV enfeksiyonu vakalarýnýn erken tedavileri, uzun süreli takip ve
izolasyonlarý ile bu hastalýða baðlý geliþen, son yýllarda
da giderek artan mortalite ve morbidite oranlarý azaltýlabilir.
Kaynaklar
1. Spector SA. Bacterial and viral infections. In: Rudolph
AM, Hoffman JIE, Rudolph CD (eds). Rudolph's
Pediatrics. 20th ed. Stanford: Appleton&Lange, 1996:
629-633.
2. Griffiths PD, Walter S. Cytomegalovirus. Curr Opin
Infect Dis 2005; 18: 241-245.
3. Senok AC, Giacometti L, Giuseppe AB. Human
cytomegalovirus infections in pregnancy and the newborn: epidemiology, laboratory diagnosis and medicolegal aspects. J Kuwait Med Assoc 2006; 38: 85-93.
4. Skaletskaya A, Bartle LM, Chittenden T, McCormick AL,
Mocarski ES, Goldmacher VS. A cytomegalovirus-encoded inhibitor of apoptosis that suppresses caspase-8 activation. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98: 7829-7834.
5. Arnoult D, Bartle LM, Skaletskaya A, et al.
Cytomegalovirus cell death suppressor vMIA blocks
baxbut not bak-mediated apoptosis by binding and
sequestering bax at mitochondria. Proc Natl Acad Sci
USA 2004; 101: 7988-7993.
6. Revello MG, Gerna G. Diagnosis and management of
human cytomegalovirus infection in the mother, fetus,
and newborn infant. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 680715.
7. Ornoy A, Diav-Citrin O. Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reprod
Toxicol 2006; 21: 399-409.
8. Hizel S, Parker S, Onde U. Seroprevalence of cytomegalovirus infection among children and females in
Ankara, Turkey, 1995. Pediatr Int 1999; 41: 506-509.
9. Schleiss MR. Cytomegalovirus infection. eMedicine
38 · Mart 2008 · Gülhane TD
Specialties, Pediatrics, Infectious Diseases. February 18,
2005.
10. Munro SC, Hall B, Whybin LR, et al. Diagnosis of and
screening for cytomegalovirus infection in pregnant
women. J Clin Microbiol 2005; 43: 4713-4718.
11. Rutter D, Griffiths P, Trompeter RS. Cytomegalic inclusion disease after recurrent maternal infection. Lancet
1985; 23: 1182.
12. Morris DJ, Sims D, Chiswick M, Das VK, Newton VE.
Symptomatic congenital cytomegalovirus infection after
maternal recurrent infection. Pediatr Infect Dis J 1994;
13: 61-64.
13. Boppana SB, Rivera LB, Fowler KB, Mach M, Britt WJ.
Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of
women with preconceptional immunity. N Engl J Med
2001; 344: 1366-1371.
14. Ahlfors K, Ivarsson SA, Harris S. Report on a long-term
study of maternal and congenital cytomegalovirus infection in Sweden. Review of prospective studies available in
the literature. Scand J Infect Dis 1999; 31: 443-457.
15. Gaytant MA, Steegers EAP, Semmekrot BA, et al.
Congenital cytomegalovirus infection: review of the epidemiology and outcome. Obstet Gynecol Surv 2002; 57:
245-256.
16. Stagno S. Cytomegalovirus. In: Remington JS, Klein JO
(eds). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn
Infant. Philadelphia: WB Saunders Co, 2001: 389-424.
17. Lazzarotto T, Spezzacatena P, Pradelli P, Abate DA,
Varani S, Landini MP. Avidity of immunoglobulin G
directed against human cytomegalovirus during primary
and secondary infections in immunocompetent and
immunocompromised subjects. Clin Diagn Lab
Immunol 1997; 4: 469-473.
18. Nielsen SL, Sorensen I, Andersen HK. Kinetics of specific immunoglobulins M, E, A, and G in congenital, primary, and secondary cytomegalovirus infection studied by
antibody-capture enzyme-linked immunosorbent assay. J
Clin Microbiol 1988; 26: 654-661.
19. Nigro G, Adler SP, La Torre R, Best AM; Congenital
Cytomegalovirus Collaborating Group. Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005; 353: 1350-1362.
20. Adler SP. Congenital cytomegalovirus screening. Pediatr
Infect Dis J 2005; 24: 1105-1106.
Eker ve ark.