TANI: SOL BİMALLEOLER KIRIK Sayın hasta / vekili / kanuni

BİMALLELOLER (AYAKBİLEĞİ) KEMİKLERİ KIRIKLARI
AMELİYATI AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ (vida
değişimi)
Doküman Kodu: ORT.RB.07
Yürürlük Tarihi: 03.2015
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 1 / 2
TANI: SOL BİMALLEOLER KIRIK
Sayın hasta / vekili / kanuni temsilcisi,
Hastanızın sağlık durumu ve size önerilen teşhis veya tedaviye yönelik işlemlerin yarar/zarar, risk ve alternatifleri hakkında
bilgi sahibi olmak; tedaviyi kabul veya kısmen/tamamen reddetmek; yapılacak işlemleri herhangi bir aşamada durdurmak hakkına
sahipsiniz!
Okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek veya tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, sizi bilgilendirerek
bu uygulamalara rıza gösterip göstermediğinizi belirlemek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
HASTALIK ve UYGULANACAK YÖNTEM
Doktorum bende aşağıda belirttiğim durumun var olduğunu anlattı: (Hastanın kendi cümleleri ifadesiyle)………………...........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Aşağıda belirtilen işlem hastanın …….. ayak bileğine uygulanacaktır:(Doktor hangi taraf olduğunu belirtecek )
Genel ya da bölgesel anestezi verilmesini takiben ayak bileğindeki kaval-kargı kemiklerindeki daha önceki ameliyatta konulan
diastaz (ayrılma) vidası daha kısası ile açık (kırığın cilt kesisini takiben ortaya konularak) değiştirilecektir. Bu sırada ihtiyaca göre
mikrocerrahi ile damar ve sinirlere de müdahale edilebilecektir.
ANESTEZİ (NARKOZ)
Size uygulanacak anestezi yöntemi ve muhtemel riskleri konusunda bilgileri içeren “Anestezi Onam Formu” isimli belgeyi
mutlaka okuyunuz. Bu belge size verilmedi ise mutlaka bir adet isteyiniz ve dikkatle okuyunuz. Eğer herhangi bir soru ya da
çekinceniz var ise, anestezi doktorunuz ile mutlak görüşünüz.
CERRAHİ İŞLEME AİT GENEL RİSKLER
Genel riskler aşağıdaki ihtimalleri içerir:
 Akciğerin bir bölümü sönebilir (kollaps-collapse) ve buna bağlı olarak da akciğer-göğüs enfeksiyonu gelişmesi söz konusu
olabilir. Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
 Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (Derin ven trombozu) Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu
pıhtının bir kısmı kopup bir başka organı tıkayabilir. Özellikle Akciğer tıkanmaları ölümcül seyredebilmektedir.
 Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi
 Ölüm.
BU CERRAHİ İŞLEME AİT RİSKLER
Cerrahi işleme ait aşağıda yazılan bazı risk ve komplikasyonlar bulunmaktadır:
 Cerrahi işlem sırasında kanama olmaması için uyluğa sarılan turnikenin (tansiyon aletindeki kola sarılan ve hava ile şişirilen
manşete çok benzer) sıkmasına bağlı, uygulanan bölgedeki kas ve sinirlerin baskısı sonucunda uyuşukluk ve kuvvet kayıpları
olabilir. Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir.
 Turnikenin uygulandığı bölgedeki ciltte hasarlar, cilt ölümleri (nekroz) gelişebilir. Bunlar pansuman tedavisi, ilave ameliyatlar
ve deri greftlemesi (nakli) gerektirebilir.
 Kırık parçalar ya da konan tespit malzemelerine bağlı bazı damar, sinir adale ya da tendonların bir ya da birden fazlasının hasarı
oluşabilir. Bunların telafisi için aynı seansta ya da tekrarlayan defalarda ameliyatlar gerekebilir ve bunlar sırasında vücudun
diğer bölgelerinden damar, sinir ya da tendon gibi greft dokuları alınması gerekebilir.
 Ameliyattaki damar sinir problemlerine bağlı gelişebilecek dolaşım bozuklukları ve fonksiyon kayıpları sonrasında bacağın
kesilmesi (amputasyon) gerekebilir.
 Yara çevresi iltihapları gelişebilir ki; bu yaranın ameliyatla yıkanmasını ya da antibiyotiklerle tedaviyi gerektirebilir ve hareket
kaybı ile sonuçlana eklem sertliklerine yol açabilir.
 Yapılan ameliyata rağmen bacağınızda şikayetler bir süre ya da kalıcı olarak devam edebilir.
 Eklem sertliği (hareket kısıtlılığı). Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir.
 Ağrının daha da armasıyla sonuçlanan ve cerrahi işleme anormal bir ağrı cevabı gelişebilir.
 Ameliyat yarasına bağlı bölgesel duyu ve renk değişikleri.
 Bazı hastalarda, yara iyileşmesi anormal olabilir ve iyileşme dokusu (scar- nedbe) kalın ve kırmızımsı-morumsu olabilir.
 Şişman (obez) hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs (Akciğer) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz
komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
 Sigara içen hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs (Akciğer) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz (damar içi kan
pıhtılaşması) komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
 Tüm tedaviler sonucunda kemik kırığım geç kaynayabilir, kaynamayabilir ve buna bağlı başka ameliyatlara ihtiyaç duyulabilir.
ÖNEMLİ RİSKLER ve İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Doktorum yapılacak işleme ait özel risk, komplikasyon ve problemleri bana anlattı. Ayrıca bu komplikasyonlar gelişirse,
muhtemel sonuçlar da anlatıldı.
Alternatif tedaviler olarak, alçılama, cihazlama (breys) ve askı ile tedavi seçenekleri anlatıldı. Alternatif tedavilerin her zaman
yeterli anatomik düzelmeyi sağlayamayabileceği anlatıldı. Tedavi yapılmadığı zaman eklem fonksiyonlarında bozulmaların
oluşabileceği, eklem dejenerasyonu (kireçlenme) gelişebileceği anlatıldı
HASTA ONAYI
Doktorum bana hastalığımı ve önerdikleri tedavi yöntemini anlattı. Uygulanacak yöntemin muhtemel sonuçlarını ve risklerini
anladım. Doktorum ayrıca diğer tedavi seçeneklerini, muhtemel sonuçlarını ve risklerini de anlattı. Önerilen yöntemi/ameliyatı
olmadığımda muhtemel sonuçlar ve riskler de bana anlatıldı.
BİMALLELOLER (AYAKBİLEĞİ) KEMİKLERİ KIRIKLARI
AMELİYATI AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ (vida
değişimi)
Doküman Kodu: ORT.RB.07
Yürürlük Tarihi: 03.2015
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 2 / 2
Bana ”Anestezi Onam Formu” verildi.
Bana uygulanacak yöntem ve riskleriyle ilgili yeterince ayrıntılı bilgi verildi.
Bu sırada hastalığımla ilgili, uygulanacak olan işlem seçenekleri ile ilgili ve bunların riskleriyle ilgili doktoruma soru soracak
durumda idim. Sorularım ve endişelerim beni tatmin edecek ölçüde tartışıldı ve cevaplandırıldı. Bu bilgilendirme işlemi ile,
yapılacak işlemlerin gerektiğinde doktorumdan başka doktorlarca da yürütülebileceğini anladım, biliyorum.
Bana yapılacak cerrahi işlem sırasında doku ya da organ çıkarılırsa bir takım test ve incelemeler için bu parçalar
saklanabileceğini ya da daha sonra hastane/sağlık kurumu tarafından usulüne uygun bir biçimde imha edilebilip ya da
gömülebileceğini anladım.
Doktorum yapılacak işlem sırasında yaşamı tehdit eden ani bir durum gelişirse bu durumun o anda karar verilecek gerekli bir
biçimde tedavisi yoluna gidileceğini bana anlattı.
Bana yapılacak işlem sırasında fotoğraf ya da video görüntüsü alınabileceğini anladım. Bunlar kimliğim açık edilmeyecek
şekilde, profesyonel sağlıkçıların eğitimi amacıyla ya da bilimsel yayınlarda kullanılabilir.
 Bu yazılı belgenin tamamını, net bir şekilde okudum/okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek
bana izah edildi.
 Hekimim sorularımı anlaşılır biçimde cevapladı.
 Hastalık veya sakatlığımın konulan tanısının ne olduğunu ve olası sebeplerini biliyorum.
 Sorunumla ilgili önerilen tedavi seçeneklerinin ne olduğunu biliyorum.
 Bana önerilen işlemin benim için en iyisi olduğuna inanıyorum.
 Bu işlemin yarar, risk, sakınca ve yan etkilerini biliyorum.
 Başarı olasılığının ne olduğunu biliyorum.
 Sorunumun başka şekilde tedavisinin olup olmadığını biliyorum. Eğer varsa, bunların risk ve yararlarının neler olduğu bana
söylendi.
 Tedavi olmadığımda ne olabileceğini biliyorum.
 “Bilgilendirilmiş Rıza Formu”nun ne anlama geldiğini biliyorum.
 İmzaladığım formdaki her şeyi kabul ediyorum ve kabul etmediklerimin üzerini çizdim. Bu değişikliklerden hekimim haberdar
oldu.
 Kendimi kararımı veremeyecek şekilde sıkıntı ve baskı içinde hissetmiyorum.
 Bu tıbbi müdahaleden yeterince yarar göreceğimi ve bu yararın aldığım riskten ağır bastığını düşünüyorum.
 İstemezsem, bu girişime rıza göstermek zorunda olmadığımı biliyorum.
Tüm yukarıdaki ifadelerim sonucunda İŞLEMİN YAPILMASINI ONAYLIYORUM.
İşlemin tahmini süresi: ………………………………………………………
Not: Lütfen kendi el yazınızla “BU ONAMI OKUDUM, ANLADIM VE EK AÇIKLAMAYA GEREK
DUYMADAN İŞLEMİN YAPILMASINI KABUL EDİYORUM” yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hasta Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
Hasta yakını Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
HEKİM
Hastamın velisi/yakınını hastalığının tanısı, önerdiğim tedavi yönteminin türü, uygulama biçimi, başarı şansı ve süresi,
hastamın sağlığı için taşıdığı riskler, önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığının yaratabileceği
sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri konularında bilgilendirdim ve anlamasını sağladım, soru sormasına
olanak tanıdım.
Doktor Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….
Tercüman Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….