Radyofrekans Kateter Ablasyonu Sonrası Gelişen

Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2017, Cilt 2, Sayı 1, 1-6
Olgu Sunumu
Kadir ÇEVİKER
Radyofrekans Kateter Ablasyonu Sonrası Gelişen Sağ Ventrikül Rüptürünün Etil 2siyanoakrilat ile başarılı tedavisi
Kadir ÇEVİKER1, Şeyma KILIÇARSLAN1, Monira RAHİM1, Akif ARSLAN1, İsmail Barkın IŞIK1, Filiz ALKAYA SOLMAZ1,
Turhan YAVUZ1, Dinçer UYSAL1
Öz
Radyofrekans kateter ablasyonu (RFKA) kalp aritmilerinde kullanılan noninvaziv tedavi
yöntemidir.Ancak işlem sırasında bazı komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu yazıda 71 yaşında
kalp aritmisi bulunan erkek hastaya uygulanan RFKA sırasında gelişen sağ ventrikül rüptürünün
cerrahi onarımında primer sütur ile birlikte bir doku yapıştırıcısı olan etil-2 siyanoakrilat ile
desteklenmesiyle sağlanan başarılı tedavisi sunulmaktadır.
Yayın Bilgisi
Gönderi Tarihi:14.07.2016
Kabul Tarihi:31.01.2017
Online Yayın Tarihi:
31.03.2017
Anahtar Kelimeler: Radyofrekans Kateter Ablasyonu; Sağ Ventrikül Rüptürü; Etil-2
Sorumlu Yazar
Kadir ÇEVİKER
Successful treatment of right ventricular rupture after radiofrequency catheter ablation with
ethyl 2-cyanoacrylate
Kadir ÇEVİKER1, Şeyma KILIÇARSLAN1, Monira RAHİM1, Akif ARSLAN1, İsmail Barkın IŞIK1, Filiz ALKAYA SOLMAZ1,
Turhan YAVUZ1, Dinçer UYSAL1
Abstract
Radiofrequency catheter ablation (RFCA) is a noninvasive successful method that often is used in
the treatment of cardiac arrhythmias. However, some complications may occur during procedure. In
this article we present a successful repair by primer suture reinforced with the ethyl-2 cyanoacrylate,
which is the tissue glue, of the right ventricular rupture which occurred during the RFCA procedure
in a 71 years old male patient with cardiac ventricular arrhythmia.
Article Info
Received:14.07.2016
Accepted:31.01.017
Online Published: 31.03.2017
Keywords: Radiofrequency catheter ablation; right ventricular rupture; ethyl-2 cyanoacrylate
Corresponding Author
Kadir ÇEVİKER
1
Süleyman Demirel Üni. Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi AD.
1
Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2017, Cilt 2, Sayı 1, 1-6
Kadir ÇEVİKER
Olgu Sunumu
GİRİŞ
kontrolünde, doku bütünlüğünün sağlanmasında,
Radyofrekans kateter ablasyonu (RFKA) aritmi
kritik kardiyak yaralanmalarda, infeksiyon veya
tedavisinde başarılı bir şekilde uygulanan
mekanik nedenlerle sternal dehisens gelişen
invaziv
hasta
kişilerde sternumun kapatılmasında ve akciğer
özelliklerine ve yapılan işleme bağlı olarak
cerrahisi veya travması sonrası devam eden hava
değişen 0,61%-3% oranında komplikasyon riski
kaçağında
taşımaktadır.1 Bu komplikasyonlar ölüm (% 0,1),
yapıştırıcıları kullanılmaktadır.5
atriyoventriküler blok (% 0,1), kalp delinmesi (%
Bu yazıda, RFKA sonrasında gelişen sağ
0,3), pulmoner emboli (% 0,3), tromboflebit (%
ventrikül rüptürünün primer sütur ve etil 2-
0,6), koroner arter hasarı (% 0,4) ve girişim yeri
siyanoakrilat
komplikasyonları (% 0,4) olarak bildirilmiştir.
sunulmaktadır.
yöntem
olmakla
birlikte
1,2
siyanoakrilat
ile
başarılı
içeren
cerrahi
doku
tedavisi
Bu komplikasyonlardan sağ ventrikül rüptürü
nadir görülen ancak sağ kalım oranı düşük bir
komplikasyondur. Başarılı tedavisi erken tanı
OLGU
sonrasında acil cerrahi onarım ile sağlanır.3
71 yaşında erkek hasta, bir haftadır süren efor
Onarım primer sütür gibi basit bir teknik ile
dispnesi ve göğüs ağrısı nedeniyle başvurduğu
olabileceği gibi bazı vakalarda onarım ancak
kardiyoloji polikliniğinde devamlı olmayan
doku yapıştırma materyallerine ile sağlanabilir.
ventriküler taşikardi (nonsustained VT) tanısı ile
Etil 2-siyanoakrilat bu doku yapıştırıcılarından
servise yatırıldı. Hastanın fizik muayenesinde
düşük
arteryel kan basıncı 110/95 mm Hg ve nabzı
molekül ağırlıklı, renksiz, saydam sıvılardır. Bir
133/dakika ölçüldü. Solunum muayenesinde
alkiloksikarbonil grubu (COOR) ve nitrit (CN)
akciğerlerde bilateral bazallerde yoğun olmak
ile
alkil-2-
üzere ral saptandı. Kalp muayenesinde aritmi
siyanoakrilat monomerini oluşturmaktadır. Sıvı
saptandı ve oskültasyonda ek ses ve üfürüm
formda
monomerler,
gözlenmedi. Muayene edilen dört ekstremiteye
anyonların varlığında hızla polimerize olarak
ait periferik nabızlar pozitifti. Diğer sistem
katı hale geçerler. Polimerize olup katı hale
muayeneleri normal sınırlarda değerlendirildi.
geçmeleriyle yapıştırıcı özelliği kazanırlar.4
Yapılan
Akut inflamasyon, doku nekrozu, dev hücreli
(Philips iE33 x matrix, Koninklijke Philips,
yabancı cisim reaksiyonu, damar duvarında
Amsterdam, Hollanda) ejeksiyon fraksiyonu %
nekroz en bilinen ancak çok nadir görülen doku
40 olarak değerlendirildi. Ventrikül duvarının
reaksiyonlarıdır.4 Son yıllarda kardiyovasküler
lateral, inferior ve bazale bölümlerinin akinetik
cerrahi sırasında durdurulamayan kanamaların
olduğu
biridir.
Siyanoakrilat
birleştirilmiş
monomerleri
etilen
elektronegatif
türevi
olan
transtorasik
saptandı.
ekokardiyografide-TTE
Global
olarak
sistolik
2
Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2017, Cilt 2, Sayı 1, 1-6
Kadir ÇEVİKER
Olgu Sunumu
fonksiyonunun azalmış olduğu görüldü. Mitral,
görüldü (Resim 1-A). Sağ ventrikül rüptürü
trikuspit ve pulmoner kapakta 1.derece kapak
tanısı ile acil operasyona karar verildi. Genel
yetersizliği izlendi ve pulmoner arteriyal basınç
anestezi altında mediansternotomi ile mediastene
30mm Hg ölçüldü. Laboratuvar tetkiklerinde;
ulaşıldı. Perikardın ileri derecede gergin olduğu
lökosit (WBC): 6,7 x103/µL, eritrosit (RBC): 4,5
görüldü. Perikarda yapılan insizyon ile kalbe
x106/µL,
gr/dl,
ulaşıldı. Toplam 500 cc hemorajik pıhtılı ve
hematokrit (Hct):%39,9, trombosit:179 x103/µL,
fibrine kan aspire edildi. Sağ ventrikül pulmoner
kreatinin fosfokinaz:88 U/l, kreatinin (kan):1,51
çıkım yolu serbest ön duvarda görülebilen 6
mg/dL, protrombin zamanı:10,5 sn, INR:0,9,
noktadan ekimotik (ablasyon noktaları) alanlar
LDH:375 U/l, ALT: 213 U/l, AST:148 U/l,
ve iki noktadan rüptür olduğu düşünülen bölge
troponin T: 0.03 ng/mL ve CK-MB: 21 U/l olarak
tespit edildi (Resim 1-B). Aktif kanama olmadığı
değerlendirildi.
ana
görüldü. Bu noktalar pledjitli 4.0 prolen ile
koroner, sol ön inen arter (LAD), sirkumleks
primer dikildi (Resim 1-C). Ayrıca dıştan Etil 2-
(CX) ve sağ koroner arter (RCA) damarlarda
siyanoakrilat
ektazi ve yer yer aterosklerotik plaklar saptandı
yapıştırılarak zayıf olduğu düşünülen bölgeler
ve yavaş akım görüldü. Ventrikül taşikardisine
desteklendi (Resim 1-D). Kanama kontrolünün
sekonder sol ventrikül fonksiyon bozukluğu
ardından mediasten usulüne uygun olarak
tanısı ile VT’nin ablasyon (RF conductr 8 mm,
kapatıldı. Cerrahi erken dönem komplikasyon
Medtronic
catheter,
görülmedi. 5 günlük servis takibinin ardından
Medtronic Medikal Teknoloji Tic. Ltd. Şti.,
taburcu edildi. 3 aylık kontrolünde hastanın genel
İstanbul, Türkiye) ile tedavisine karar verildi.
durumunun stabil olduğu görüldü.
hemoglobin
(Hgb):
Koroner
quadripolar
13,4
anjiografide
electrode
(biyolojik
yapıştırıcı)
ile
Akım bazlı haritalandırma yöntemi (en site nav
x) ile sağ ventrikül anatomisi oluşturuldu. Sağ
ventrikül çıkım yolu ön (anterior) serbest duvar
TARTIŞMA
bölgesi lokalize edilerek işleme başlandı. Ancak
Kardiyak aritmilerin RF ablasyonu tekniği ile
işlem sırasında VT’si olması nedeniyle iyi
tedavisi etkili ve güvenilir bir yöntemdir. Bu
kateter stabilizasyonu sağlanamadı. Bu bölgeye
yöntemde perkütan olarak yerleştirilen kateter
verilen akımlarla devamlı VT, devamlı olmayan
yardımıyla elektrofizyolojik çalışma yapılarak,
VT’ye
hastada
aritmi tipi ve aritmiden sorumlu bölge tespit
hipotansiyon (70/50 mmHg) ve bulantı olması
edilir ve bu bölge radyofrekans enerji verilerek
nedeniyle yapılan işleme son verildi. Yapılan
tahrip edilir.6 Bu işlem sırasında çok düşük
TTE’de perikardiyal efüzyon olduğu ve bu
oranda olmakla birlikte teknikle ilişkili olan ve
efüzyon içinde yer yer fibrinoid bantlar olduğu
kalp dokusuna fiziksel hasarın sonucu oluşan
dönüştü.
İşlem
sırasında
3
Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2017, Cilt 2, Sayı 1, 1-6
Kadir ÇEVİKER
Olgu Sunumu
perikardiyal efüzyon, atriyoventriküler blok,
bir durumdur ve gerekli müdehale yapılmazsa
koroner arter hasarı ve kalp rüptürü gibi
ölümle sonuçlanabilir. Bu hastalarda öncelikle
komplikasyonlar görülebilmektedir.7 Kardiyak
tamponadın önüne geçilmelidir. TTE eşliğinde
rüptür radyofrekans kateter ablasyonu esnasında
perkütan perikardiyosentez tüpü yerleştirilmesi
% 0,3-0,9 insidansla çok nadiren görülen bir
takip ve tedavi için acil olarak uygulanması
komplikasyondur.6,7 Hastanın klinik özellikleri
gereken bir işlemdir. Bazı hastalarda cerrahiye
komplikasyonların gelişiminde önemli bir yer
gerek kalmadan, bu yöntem ile hastaların tedavisi
tutmaktadır. Literatürde VT çeşidinin ve yapısal
sağlanabilmektedir. Ancak aktif kanamanın
kalp hastalıkları gibi VT’ye sebep olan altta
olduğu hastalarda beklenmeden cerrahi tedaviye
yatan hastalıkların komplikasyon gelişmesinde
geçilmelidir. Cerrahi tedavide sternotomi ile
önemleri olduğu vurgulanmaktadır.6,7 Bunun
mediastene ulaşılmasından sonra perikardın
yanında işlem tipleri, işlemlerde kullanılan
görüntüsü komplikasyonun durumu hakkında
katater
bu
fikir verebilir. Perikard açılmasından sonra kalp
risk
üzerinde bulunan hasar direkt değerlendirilebilir.
faktörleridir. Lineer ablasyon işlemi, 40 W’ın
Bu hastalarda miyokarda uygulanan RF ablasyon
üzerinde enerji ve özellikle irigasyonlu ve büyük
nedeni ile miyokard ileri derece frajil halde
tipte elektrodların kullanılması dokudaki ısının
bulunabilir. Böyle bir miyokarda uygulanacak
daha fazla artmasına sebep olacağından işlem
sütür işlemi dokuların yırtılmasına sebep olacağı
sırasında veya sonrasında kardiyak rüptür veya
için cerrahinin daha da komplike olmasıyla
plevral efüzyon gibi komplikasyonların ortaya
sonuçlanabilir.
çıkmasına yol açabilir. Ayrıca literatürde işlemi
siyanoakrilat
yapan operatörün deneyim ve tecrübeleri bu
kullanılması
zorunlu
komplikasyonların ortaya çıkmasında önemli bir
kullanılmadan
geniş
faktör olduğu belirtilmektedir.6
bütünlüğünün sağlanmasında, durdurulamayan
Hastada gelişen hipotansiyon ve taşikardi uyarıcı
kanamaların kontrolünde, doku bütünlüğünün
olmalıdır. Transtorasik ekokardiyografi (TTE)
sağlanmasında, kritik kardiyak yaralanmalarda
ile işlem sonrası hasta takip edilmelidir.
ve akciğer cerrahisi veya travması sonrası devam
Perikardiyal efüzyon tanısı konulduğunda, hızlı
eden hava kaçağında siyanoakrilat içeren doku
müdahale ile perikardiyosentez yapılmalıdır.
yapıştırıcıları kullanılmaktadır.5 Bu olguda sağ
Ancak TTE’de perikardiyal efüzyon ile birlikte
ventrikül çıkım yolu oblik olarak ardışık ve sıralı
fibrinoid bantların görülmesi kardiyak rüptür
ablase edildiği için iki noktadan ventrikülde tam
açısından önem taşımaktadır. Bu durum hızlı
kat hasar tespit edilmiş olmasına rağmen geniş
çeşitleri
komplikasyonun
ve
işlem
gelişiminde
süreleri
önemli
tanınması ve acil tedavi edilmesi gereken klinik
Bu
gibi
durumda
biyolojik
bir
etilen
2-
yapıştırıcıların
olabilir.
Sütur
alanın
yapısal
bir alanda dokunun frajil olduğu düşünüldü. Bu
4
Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2017, Cilt 2, Sayı 1, 1-6
Kadir ÇEVİKER
Olgu Sunumu
nedenle geniş alanda etkili olabilecek doku
analysis of the national registry data. Heart
yapıştrıcısı kullanıldı. Yapıştırıcının sadece
rhythm : the official journal of the Heart Rhythm
istenilen bölgede kalmasını sağlamak için
Society.2014;11(12):2247-2253.
dokuma tissel üzerine emdirilerek uygulandı.
doi:10.1016/j.hrthm.2014.08.021.
Sonuç olarak gelişen teknolojik ilerlemeler ile bir
4. Toriumi DM, Raslan WF, Friedman M, Tardy
çok
işlem
ME. Histotoxicity of cyanoacrylate tissue
gibi
adhesives: a comparative study. Archives of
noninvaziv
ya
uygulanmaktadır.
beklenmedik
da
invaziv
Ventrikül
rüptürü
zaman
Otolaryngology–Head
karşılaşılabilinecek durumlar olmasına rağmen
1990;116(5):546-550.
tedavide klasik dikiş teknikleri yetersiz kalabilir
5. Yavuz SS, Kaplan M, Kut MS, Demirtas MM.
ve bu yöntemlerin yerine alternatif olabilecek
Antibacterial effect and microbial contamination
teknikler gerekebilir. Etilen 2-siyanoakrilat geniş
risk of ethyl 2-cyanoacrylate, a tissue adhesive
alanda
komplikasyonlar
yapıştırma
her
sağlayabilen
güvenle
kullanılabilecek bir doku yapıştırıcısı olarak
seçenekler arasındadır.
&
Neck
Surgery.
used in cardiovascular surgery. Turkish Journal
of Thoracic and Cardiovascular Surgery.
2003;11:141-146.
6. Peichl P, Wichterle D, Pavlu L, Cihak R,
KAYNAKÇA
1. O’Hara GE, Philippon F, Champagne J, et al.
Catheter ablation for cardiac arrhythmias: a 14year experience with 5330 consecutive patients
at the Quebec Heart Institute, Laval Hospital. The
Canadian journal of cardiology. 2007;23 Suppl
Aldhoon B, Kautzner J. Complications of
catheter ablation of ventricular tachycardia: a
single-center
experience.
Arrhythmia
and
Circulation
electrophysiology.
2014;7(4):684-690.
doi:10.1161/CIRCEP.114.001530.
B:67B-70B.
7. Uçar FM, Gül M, Özeke Ö, Çay S, Topaloğlu
2. Gupta A, Perera T, Ganesan A, et al.
S, Aras D. Elektrofizyoloji İşlemleri Sırasında
Complications of catheter ablation of atrial
Gelişen ve Perikardiyosentez ile Tedavi Edilen
fibrillation: a systematic review. Circulation
Akut Perikardiyal Tamponat Vakaları : Tek
Arrhythmia
and
electrophysiology.
2013;6(6):1082-1088.
Merkez
Vaka
Serisi.
MN
Kardiyoloji.
2015;22:21-25.
doi:10.1161/CIRCEP.113.000768.
3. Inoue K, Murakawa Y, Nogami A, et al.
Clinical and procedural predictors of early
complications of ablation for atrial fibrillation:
5
Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2017, Cilt 2, Sayı 1, 1-6
Olgu Sunumu
Kadir ÇEVİKER
Şekil 1. A-Transtorasik ekokardiyografi ile perikardiyal efüzyon, yer yer fibrinoid bantlar ve bu efüzyon içinde sağ
ventrikül outflowda toplanan hematom görüntüsü. B- Ameliyat sırasında sağ ventrikül serbest ön yüzde outflowa yakın
olarak sıra ile yerle
6