108_112 Mehmet A Celkan - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi

Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
S›çan iskemi-reperfüzyon modelinde iskemik önkoflullaman›n
miyokardiyal apoptoza etkisi
The effect of ischemic preconditioning on myocardial apoptosis:
a rat ischemia-reperfusion model
Mehmet Adnan Celkan,1 Sevgi Çavdar,2 Cahit Ba¤c›,2 ‹brahim Sar›,3 Hakk› Kazaz,1 Haflim Üstünsoy1
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 2Fizyoloji Anabilim Dal›,
3
Patoloji Anabilim Dal›, Gaziantep
Amaç: ‹skemik hücresel hasarlanmay› önlemek veya
azaltmak için gelifltirilen yaklafl›mlardan biri iskemik önkoflullamad›r. Bu s›çan modelinde iskemik önkoflullaman›n miyokardiyal apoptoz üzerine etkisi araflt›r›ld›.
Çal›flma plan›: Çal›flmada 30 adet Wistar cinsi erkek s›çan
kullan›ld›. S›çanlara sol torakotomi yap›ld›ktan sonra kalp
serbestlefltirildi. Kontrol grubundaki 10 sݍana ek bir ifllem
uygulanmad›. ‹skemi grubundaki 10 s›çana sol ana koroner arterde 30 dakika oklüzyon (iskemi), arkas›ndan 120
dakika reperfüzyon uyguland›. Önkoflullama grubundaki
10 s›çana ise bu ifllemler öncesinde 5 dakika iskemi, 5 dakika reperfüzyon uyguland›. Deneyler sonras›nda kalpler
ç›kar›larak, haz›rlanan kesitlerde bcl-2 immünhistokimyasal boyama yöntemiyle bcl-2 indeksi belirlendi.
Bulgular: bcl-2 immünhistokimyasal boyama yöntemiyle,
infarkt alan›ndaki apoptotik hücre oran› iskemik önkoflullama yap›lan grupta %40±4.27, önkoflullama olmaks›z›n
sadece iskemi ve reperfüzyon yap›lan grupta %65±4.11,
kontrol grubunda %2±0.66 bulundu. Önkoflullama yap›lan
grupta, yap›lmayan gruba göre apoptotik hücre say›s› anlaml› derecede azd› (p<0.001). En az say›da apoptotik hücre kontrol grubunda saptand› (p<0.001).
Sonuç: Bulgular›m›z iskemik önkoflullaman›n miyokardiyal apoptoz oluflumunu azaltt›¤›n› göstermektedir.
Background: One of the approaches developed to prevent
or reduce ischemic cell damage is ischemic preconditioning. In this rat model, we investigated the effect of
ischemic preconditioning on myocardial apoptosis.
Methods: Thirty male Wistar rats were used. Following a
left thoracotomy, the heart was exposed and isolated in all
the rats. Ten control rats remained untreated. In 10 rats
(ischemia group), the left main coronary artery was
occluded for 30 min and reperfused for 120 min. The
remaining 10 rats (preconditioning group) underwent 5
min of occlusion and 5 min of reperfusion before 30 min
occlusion and 120 min reperfusion. At the end of the
experiments, the hearts were removed and assayed for
immunohistochemical staining for bcl-2 expression.
Results: By immunohistochemical staining for bcl-2, the
percentage of apoptotic cells was found as 40±4.27% in
the preconditioning group, 65±4.11% in the ischemia
group without preconditioning, and 2±0.66% in the control group. Compared to the ischemia group, the number of
apoptotic cells was significantly lower in the preconditioning group (p<0.001). The lowest number of apoptotic
cells was found in the control group (p<0.001).
Conclusion: Our results show that ischemic preconditioning reduces myocardial apoptosis.
Anahtar sözcükler: Programlanm›fl hücre ölümü; iskemik önkoflullama, miyokardiyal; miyokard reperfüzyon hasar›; s›çan.
Key words: Apoptosis; ischemic preconditioning, myocardial;
myocardial reperfusion injury; rats.
‹skemik önkoflullama, tek veya tekrarlayan k›sa süreli iskemi periyotlar›n›n, daha sonraki uzun süreli iskemi s›ras›nda, hücreyi infarkt ve nekroz oluflumuna
karfl› koruyan adaptif bir mekanizmad›r.[1] ‹skemik önkoflullaman›n bafll›ca etkileri, infarkt ölçüsünün azalt›lmas›, endotelyal fonksiyonun korunmas› ve miyo-
kardiyumdaki inflamatuvar yan›t›n hafifletilmesi olarak say›labilir.[2] ‹skemik önkoflullaman›n farkl› hayvan türlerinde infarkt boyutunu azaltt›¤› kapsaml› flekilde gösterilmifl olmas›na ra¤men, programlanm›fl
hücre ölümü (apoptosis) üzerindeki etkisi hakk›nda bilinen azd›r.[3]
Gelifl tarihi: 13 Kas›m 2006 Kabul tarihi: 9 Aral›k 2006
Yaz›flma adresi: Dr. Mehmet Adnan Celkan. Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 27070 Gaziantep.
Tel: 0342 - 360 25 13 e-posta: [email protected]
108
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):108-112
Celkan ve ark. S›çan iskemi-reperfüzyon modelinde iskemik önkoflullaman›n miyokardiyal apoptoza etkisi
‹skemik önkoflullama yoluyla apoptozun azalt›lmas›nda yer alan olas› mekanizmalar›n anlafl›lmas›, miyosit kayb›n›n en aza indirilmesine ve bu flekilde hem nekrotik hem de apoptotik dokulardan oluflabilen toplam
infarkt boyutunun düflürülmesine yard›mc› olabilir.[4]
Bu çal›flmada, 30 dakikal›k koroner oklüzyondan sonra,
120 dakikal›k reperfüzyona maruz kalm›fl s›çanlarda, 5
dakika iskemi, 5 dakika reperfüzyon fleklindeki iskemik
önkoflullaman›n, miyokardiyal apoptotik hücre ölümünü nas›l etkiledi¤i araflt›r›ld›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmada, a¤›rl›klar› 260-360 gr aras›nda de¤iflen,
30 adet Wistar cinsi erkek s›çan kullan›ld›. S›çanlar T›p
Fakültesi Deney Hayvanlar› Ünitesi’nden sa¤land› ve
20-22 °C oda s›cakl›¤›nda, 12 saat ayd›nl›k-12 saat karanl›k ortamda bak›ld›, standart özel s›çan yemi ve musluk suyu ile beslendi. Çal›flma için Gaziantep Üniversitesi etik kurul onay› al›nd› ve çal›flman›n tüm aflamalar›nda “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals”
(NIH Publication 86-23, 1985) kurallar›na uyuldu.
Deneye haz›rl›k. Sodyum pentotal (50 mg/kg) ile
intraperitoneal anestezi verilen s›çanlarda, önce trakeotomi yap›ld› ve trakea yapay solunum için kanüle
edildi. Hemen arkas›ndan ventilasyon cihaz›yla
(SAR-830 Ventilator) 1.5 ml/100 gr hacimde ve 60
atm/dk h›zda oda havas› verildi (fiekil 1). Arteriyel
kan bas›nc› ölçümü için sol karotis arter kanüle edilerek transdüser ile kan bas›nc› kaydedildi. Kanül, heparin içeren serum fizyolojik ile dolduruldu. Gö¤sün
sol taraf›na, sternumun 2 mm solundan, dördüncü interkostal aral›ktan sol torakotomi yap›ld›. Perikard
s›yr›l›p kalp serbestlefltirildi. Gö¤sün sa¤ taraf› desteklenip kalp d›flar› al›nd› ve 10 mm yuvarlak i¤neli
6/0 ipek dikifl sol ana koroner arterin alt›ndan miyokard dokusunu hafifçe geçecek flekilde geçirildi. Bu
ifllemin ard›ndan kalp gö¤üs kafesine tekrar yerlefltirildi. Koroner oklüzyonu sa¤lamak için kalbe konulmufl dikifl ipli¤i 1 mm çap ve 1 cm boyunda plastik
tüp içinden geçirildi. Bu iplik klemple s›k›flt›r›larak
iskemi, gevfletilerek reperfüzyon uyguland›. Kalbin
yeni duruma uyumu için 20 dakika beklendi.
Deney protokolü. Çal›flma üç grupta planland›.
Grup 1’de (kontrol grubu, n=10), sadece gö¤üs bofllu¤u aç›l›p, baflka hiçbir ifllem yap›lmadan kalp tekrar
yerine konuldu. Deney süresi (iskemi kontrol grubuna
göre 170 dakika) boyunca kan bas›nc› ve EKG kay›tlar› al›nd›. Grup 2’de (önkoflullama-preconditioning grubu, n=10), stabilizasyon dönemini takiben kalp 5 dakika iskemi ve 5 dakika reperfüzyon, sonras›nda 30 dakika iskemi ve ard›ndan da 120 dakika reperfüzyonda tutuldu. Grup 3’te ise (iskemi kontrol grubu, n=10) stabilizasyon dönemini takiben 30 dakika iskemi ve 120 dakika reperfüzyon uyguland›.
Yüz yirmi dakikal›k reperfüzyon sürelerinin sonunda tüm gruplara ait s›çanlardan al›nan intrakardiyak
kan, heparinli tüplerde 5 dakika 3000 devirde santrifüj
edilip serumlar› ayr›ld› ve eksi 70 °C’de dondurucuda
muhafaza edildi. Bu ifllemden sonra ç›kar›lan kalpler
%10’luk formaldehit çözeltisindeki tüplere kondu.
Doku haz›rlanmas›. Kalpler %10 formalin solüsyonunda 24 saat fikse edildi. Ç›plak gözle soluk alanlar
fleklinde gözlenen miyokardiyal iskemik sahalardan 6-7
mm kal›nl›¤›nda kesitler al›nd›. Kesitler otomatik takip
makinesine al›narak alkol, ksilol ve parafin içerisinden
geçirildi. Daha sonra kesitler parafin blok içerisine gömüldü. Parafin bloktan mikrotomla (Leica RM 2145) 5
mikron kal›nl›¤›nda kesitler al›narak hematoksilen ve
eozin ile boyand›.
Boyas›z kesitler ve deparafinizasyon: ‹lk olarak hematoksilen-eozin boyal› preparatlar incelenerek uygun blok
seçimi yap›ld› ve mikrotomla 4 mikron kal›nl›¤›nda boyas›z kesit elde edildi. Tüm boyas›z kesitler “polysine” kapl› adezivli lamlara al›nd›ktan sonra 65 °C’de 15 dakika
etüvde bekletilerek dokular›n lamlara yap›flmas› sa¤land›.
Daha sonra lamlar ksilolde yaklafl›k 10 dakika bekletilerek deparafinizasyon ifllemi gerçeklefltirildi.
Lambeth Conventions’da belirlenen de¤erlendirme
ölçütleri[5] göz önüne al›narak, bu ifllemlere ba¤l› herhangi bir aritmi görülmesi ya da ortalama kan bas›nc›n›n oklüzyon öncesinde 70 mmHg’nin alt›na düflmesi halinde
denek çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Stabilizasyon sa¤land›ktan
sonra damar oklüde edilerek iskemi sa¤land›.
Koroner oklüzyon, reperfüzyon öncesi ve sonras›nda elektrokardiyografi (EKG) ve kan bas›nc› dijital kay›t sisteminde (Power Lab., ADI Instruments, Avustralya) kaydedildi. S›çanlar›n vücut ›s›lar› deney boyunca
takip edilerek 37 °C rektal vücut ›s›s› korundu.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):108-112
fiekil 1. Deney düzene¤i.
109
Celkan et al. The effect of ischemic preconditioning on myocardial apoptosis: a rat ischemia-reperfusion model
‹mmünhistokimyasal boyama: Primer antikor olarak
bcl-2, Ab-1 (Cat: MS-123-P; Neomarker, Fremont, CA,
ABD), boyama kiti olarak LSAB-2 HRP (Dako, Japonya), kromojen olarak DAB kullan›ld›.
Skorlama: bcl-2 skorlamas›nda nükleer boyanma
esas al›nd›. Nükleer boyanma olmaks›z›n nonspesifik
sitoplazmik boyanma negatif olarak de¤erlendirildi.
Ifl›k mikroskobu ile 400 büyütme alt›nda her olgu için
boyanman›n en yo¤un oldu¤u üç ayr› saha seçildi ve
pozitif hücrelerin total hücrelere oran› yüzde (%) olarak
ifade edilerek bcl-2 indeksi belirlendi.
n›n koruyucu etkisi koroner oklüzyon süresi uzarsa veya
reperfüzyon geliflmezse ortadan kalkar.
‹skemik önkoflullaman›n farkl› hayvan türlerinde infarkt boyutunu azaltt›¤› kapsaml› bir flekilde gösterilmifl
olmas›na ra¤men, programl› hücre ölümü, yani apoptoz
üzerindeki etkisi hakk›nda bilgilerimiz s›n›rl›d›r.[3] Bu
(a)
‹statistiksel analiz. ‹statistiksel analiz için SPSS
Windows 10.0 program› kullan›ld›. Gruplardaki ortalamalar aras›ndaki fark›n karfl›laflt›r›lmas›nda tek yönlü
varyans analizi kullan›ld›. Gruplar›n birbirleriyle olan
anlaml›l›klar›nda ise Tukey testi kullan›ld›. P<0.05 olan
de¤erler anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
bcl-2 immünhistokimyasal boyama yöntemiyle, infarkt alan›ndaki apoptotik hücre oran› iskemik önkoflullama yap›lan grup 2’de %40±4.27 (fiekil 2a), önkoflullama yap›lmayan, yani sadece iskemi ve reperfüzyon yap›lan grup 3’te %65±4.11 (fiekil 2b), kontrol grubunda %2±0.66 bulundu (fiekil 2c). Önkoflullama yap›lan grupta, yap›lmayan gruba göre apoptotik hücre aç›s›ndan anlaml› bir azalma oldu¤u görüldü (p<0.001). Kontrol grubu ile di¤er iki grup aras›nda da apoptotik hücre aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k vard› (p<0.001).
TARTIfiMA
Miyokard›n iskemik önkoflullamas› ilk kez 1986 y›l›nda Murry ve ark.[6] taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Bu çal›flmada 40 dakikal›k koroner oklüzyon öncesinde, her
biri befler dakikal›k reperfüzyonlarla ayr›lm›fl koroner
iskemik periyotlar›n nekroz geliflimini %75 oran›nda
azaltt›¤› gösterilmifltir.
Önkoflullama, nekrozun geliflmesi için gerekli süreyi
uzatarak reperfüzyon ile daha fazla miyokard›n kurtar›lmas›n› sa¤lar. Önkoflullaman›n fizyolojik temellerini
oluflturan mekanizmalar, adenozin sal›n›m›,[7] KATP kanallar›n›n aç›lmas›[8] ve protein kinaz-C aktivasyonu[8]
olarak belirlenmifltir. Adenozin, adenozin A1 ve A3 reseptörleri üzerinden kompleks bir sinyal zinciri ile önkoflullamay› bafllat›rken, pek çok substrat proteinini fosforilleyerek aktifleyebilen protein kinaz-C’nin etki mekanizmas› ise tam olarak bilinmemektedir. KATP kanal aç›c›lar› ve protein kinaz-C aktivatörleri kullan›larak da farmakolojik mekanizmalar taklit edilmeye çal›fl›lm›flt›r.[9]
Bu koruyucu mekanizman›n, miyokardiyal nekroz oluflumunu s›n›rlamadaki etkinli¤i yan›nda, apoptozda da inhibisyon sa¤lad›¤› bilinmektedir.[4] ‹skemik önkoflullama110
(b)
(c)
fiekil 2. Her bir gruptaki birer dene¤e ait histopatolojik görüntüler: (a) Önkoflullama yap›lan grup, (b) önkoflullamas›z, sadece iskemi ve reperfüzyon yap›lan grup, (c) kontrol grubu.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):108-112
Celkan ve ark. S›çan iskemi-reperfüzyon modelinde iskemik önkoflullaman›n miyokardiyal apoptoza etkisi
çal›flmada, in vivo uygulad›¤›m›z deneysel protokolde,
bcl-2 immünhistokimyasal boyama yöntemiyle, önkoflullama yap›lan grupta apoptotik hücre ortalamas›nda
anlaml› bir azalma oldu¤unu gördük.
Miyokardiyal iskeminin, çeflitli hayvan modellerinde ve insanda apoptoza neden oldu¤u ortaya konmufl olmas›na ra¤men,[10] artan kan›tlar apoptoz ekspresyonunun öncelikle reperfüzyon s›ras›nda meydana geldi¤ini
iflaret etmektedir.[4] Ancak, apoptozun iskemi s›ras›nda
m›, yoksa reperfüzyon s›ras›nda m› tetiklendi¤i hala tart›flmal›d›r.[4]
Piot ve ark.[3] in vivo s›çanda iskemi ve reperfüzyon
sonras›nda, önkoflullama yap›lan kalplerde hem internükleozomal DNA parçalanmas›n›n hem de infarktüs
boyutunun önemli ölçüde azald›¤›n› göstermifllerdir.
Wang ve ark.[11] 5 dakika iskemi, 5 dakika reperfüzyon
ile önkoflullamadan sonra, 30 dakika iskemi ve 3 saatlik
reperfüzyon sonras›nda köpeklerde miyokardiyal apoptozun inhibe edildi¤ini göstermifllerdir. Bizim bulgular›m›z da bu çal›flmalarla uyumludur.
Genifl bir anti-apoptotik proteinler grubundan oluflan bcl-2 familyas›n›n (bcl-2, bcl-xl, bcl-w, Bag-1 ve
BI-1) ekspresyonu apoptozu önler ve genifl bir proapoptotik protein grubunun (Bax, Bak, Bad, Bid ve
Bim) ekspresyonunu azalt›r.[12] ‹skemik önkoflullaman›n
anti- ve pro-apoptotik protein ekspresyonu dengesini
de¤ifltirerek apoptozda azalma sa¤lad›¤› gösterilmifltir.[4] Misao ve ark.[13] bcl-2 proteininin akut infarktüslü
insan kalplerinin kurtar›lm›fl miyositlerinde salg›land›¤›n› bildirmifllerdir; bu durum, baz› kalp hücrelerinin
infarktüsün erken döneminde bcl-2 ekspresyonu sayesinde korunabilece¤ini düflündürmektedir. ‹nfarktüslü
dokular› çevreleyen kurtar›lm›fl miyositlerde bcl-2 protein ekspresyonu görülmesine karfl›n, infarktüslü bölgede Bax pro-apoptotik proteinin salg›lanmas›nda belirgin
art›fl oldu¤u bildirilmifltir.[4]
Schmitt ve ark.[14] aç›k kalp cerrahisi sonras› erken
dönemde miyokardiyal apoptozisde belirgin art›fl, kardiyak kontraktilitede azalma meydana geldi¤ini bildirmifllerdir. Ayr›ca, apoptozisin ameliyat sonras› miyokardiyal stunning’de önemli bir mekanizma olabilece¤ini ve antiapoptotik ajanlar›n kardiyoplejik solüsyonlarla beraber kullan›lmas›n›n miyokardiyal korumada
ek yarar sa¤layabilece¤ini ileri sürmüfllerdir. Jenkins ve
ark.[15] ise, koroner bypass cerrahisi yap›lan hastalarda
iskemik önkoflullaman›n troponin T seviyelerini azaltt›¤›n› ve ATP depolar›n› korudu¤unu göstermifllerdir. Wu
ve ark.[16] ise aç›k kalp ameliyat› boyunca kardiyoplejik
miyokardiyal iskeminin, kardiyomiyosit apoptozunda
art›fla yol açt›¤›n› bildirmifllerdir. Bununla birlikte, iskemik önkoflullaman›n ameliyat öncesi ve sonras›ndaki
miyokardiyal apoptoz üzerinde anlaml› etkisi bulunmam›fl; ayr›ca, iskemik önkoflullama ile ameliyat sonras›nTürk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):108-112
da daha düflük dereceli kardiyak disfonksiyon görülmesi apoptozdan ba¤›ms›z bulunmufltur.
‹skemik önkoflullaman›n miyokardiyal aksiyon
potansiyeli ve refraktör periyot sürelerindeki heterojeniteyi azaltarak veya ileti zamanlar›n› de¤ifltirerek
re-entran aritmilerin geliflmesini önledi¤i düflünülmektedir.[17] Bu antiaritmik etkinin mekanizmas› tam
olarak anlafl›lamamas›na ra¤men, ATP ba¤›ml› K+ ve
Na+ kanallar›n›n eksitabilitesindeki de¤iflimlerin antiaritmik etkinin hücresel temelini oluflturdu¤u tahmin
edilmektedir.[18]
Sonuç olarak, iskemik önkoflullama yoluyla apoptozun azalt›lmas›nda yer alan mekanizmalar›n anlafl›lmas›, miyosit kayb›n›n en aza indirilmesine ve bu flekilde hem nekrotik hem de apoptotik dokulardan oluflabilen toplam infarkt boyutunun düflürülmesine, ayr›ca ventriküler aritmi s›kl›¤›n›n azalt›lmas›na yard›mc› olabilir.
KAYNAKLAR
1. Nakano A, Cohen MV, Downey JM. Ischemic preconditioning: from basic mechanisms to clinical applications.
Pharmacol Ther 2000;86:263-75.
2. Tomai F, Crea F, Chiariello L, Gioffre PA. Ischemic preconditioning in humans: models, mediators, and clinical relevance. Circulation 1999;100:559-63.
3. Piot CA, Padmanaban D, Ursell PC, Sievers RE, Wolfe CL.
Ischemic preconditioning decreases apoptosis in rat hearts in
vivo. Circulation 1997;96:1598-604.
4. Zhao ZQ, Vinten-Johansen J. Myocardial apoptosis and
ischemic preconditioning. Cardiovasc Res 2002;55:438-55.
5. Walker MJ, Curtis MJ, Hearse DJ, Campbell RW, Janse MJ,
Yellon DM, et al. The Lambeth Conventions: guidelines for
the study of arrhythmias in ischaemia infarction, and reperfusion. Cardiovasc Res 1988;22:447-55.
6. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with
ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986;74:1124-36.
7. Seiler C, Billinger M. Adenosine-induced preconditioning of
human myocardium? Circulation 1998;98:824-5.
8. Downey JM, Cohen MV. Preconditioning: what it is and how
it works. Dialogues 1997;2:179-97.
9. Fryer RM, Eells JT, Hsu AK, Henry MM, Gross GJ.
Ischemic preconditioning in rats: role of mitochondrial
K(ATP) channel in preservation of mitochondrial function.
Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000;278:H305-12.
10. Vakeva AP, Agah A, Rollins SA, Matis LA, Li L, Stahl GL.
Myocardial infarction and apoptosis after myocardial
ischemia and reperfusion: role of the terminal complement
components and inhibition by anti-C5 therapy. Circulation
1998;97:2259-67.
11. Wang NP, Bufkin BL, Nakamura M, Zhao ZQ, Wilcox JN,
Hewan-Lowe KO, et al. Ischemic preconditioning reduces
neutrophil accumulation and myocardial apoptosis. Ann
Thorac Surg 1999;67:1689-95.
12. Zhao ZQ, Nakamura M, Wang NP, Wilcox JN, Shearer S,
Ronson RS, et al. Reperfusion induces myocardial apoptotic
cell death. Cardiovasc Res 2000;45:651-60.
111
Celkan et al. The effect of ischemic preconditioning on myocardial apoptosis: a rat ischemia-reperfusion model
13. Misao J, Hayakawa Y, Ohno M, Kato S, Fujiwara T, Fujiwara
H. Expression of bcl-2 protein, an inhibitor of apoptosis, and
Bax, an accelerator of apoptosis, in ventricular myocytes of
human hearts with myocardial infarction. Circulation 1996;
94:1506-12.
14. Schmitt JP, Schroder J, Schunkert H, Birnbaum DE, Aebert
H. Role of apoptosis in myocardial stunning after open heart
surgery. Ann Thorac Surg 2002;73:1229-35.
15. Jenkins DP, Pugsley WB, Alkhulaifi AM, Kemp M, Hooper J,
Yellon DM. Ischaemic preconditioning reduces troponin T
release in patients undergoing coronary artery bypass surgery.
112
Heart 1997;77:314-8.
16. Wu ZK, Laurikka J, Saraste A, Kyto V, Pehkonen EJ,
Savunen T, et al. Cardiomyocyte apoptosis and ischemic preconditioning in open heart operations. Ann Thorac Surg 2003;
76:528-34.
17. Okishige K, Yamashita K, Yoshinaga H, Azegami K, Satoh T,
Goseki Y, et al. Electrophysiologic effects of ischemic preconditioning on QT dispersion during coronary angioplasty. J Am
Coll Cardiol 1996;28:70-3.
18. Parratt J, Vegh A. Pronounced antiarrhythmic effects of
ischemic preconditioning. Cardioscience 1994;5:9-18.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):108-112