200-207 döngüsel kusma.qxp
advertisement
OLGU SUNUMU Döngüsel Kusma Sendromu Tedavisinde Olanzapin ve Penisilin Kullanýmý: Bir Olgu Sunumu Ayþegül Yolga Tahiroðlu1, Gonca Gül Çelik2, Ayþe Avcý3, Faruk Ýncecik4 1Doç.Dr., 3Prof.Dr., Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, 4Yrd.Doç.Dr., Çocuk Nörolojisi Bilim Dalý, 2Uz.Dr., Mersin Devlet Hastanesi, Mersin ÖZET SUMMARY Döngüsel kusma sendromu (DKS) tekrarlayýcý kusma ataklarýný izleyen normal dönemler ile kendini gösteren bir bozukluktur. Bu çalýþmada DKS tanýsý alan, kusma ataklarý stres ve enfeksiyonlar tarafýndan tetiklenen 12 yaþýnda bir erkek olguya ait bilgiler yer almaktadýr. Bu olgu sunumu yardýmý ile DKS ataklarýnýn farklý tetikleyicilerine dikkat çekmek ve uygulanabilecek farklý tedavi yöntemlerini tartýþýlmak amaçlanmýþtýr. Tedavide antiemetik ve kaygý giderici etkilerinden dolayý 5 mg/g olanzapin baþlanmýþtýr. Bu tedavi ile 6 ay boyunca belirtiler belirgin þekilde azalmýþ ancak tam düzelme gözlenmemiþtir. Tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle koruyucu penisilin tedavisi eklenmiþtir. Bu iki tedavinin birlikte uygulandýðý 18 ay boyunca kusma ataklarý tekrar gözlenmemiþtir. Çocukluk döneminde sýk görülen DKS nedenleri ve tedavisi iyi tanýmlanamamýþ bir durumdur. Uygulanan tedaviler sýklýkla ataklarla sýnýrlýdýr ve belirtilerin azaltýlmasý hedeflenir. Ataklarýn tekrarýnýn önlenmesinde koruyucu tedaviler ile ilgili bilgiler sýnýrlýdýr. DKS olgularýnda antipsikotik ya da antibiyotik kullanýmý ile ilgili bilgiler sýnýrlýdýr. Bu olgularýn koruyucu tedavisinde antipsikotikler, özellikle enfeksiyonun tetiklediði olgularda antibiyotik korumasý farklý birer seçenek olabilir. Farklý antipsikotik ve antibiyotik ilaçlarýn etkinliðini ve güvenirliðini araþtýran klinik çalýþmalara ihtiyaç vardý. Cyclic Vomiting Syndrome Treated with Antipsychotic and Antibiotic: A Case Report Anahtar Sözcükler: Döngüsel kusma sendromu, antipisikotik, antibiyotik. (Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207) 200 Cyclic vomiting syndrome (CVS) is a periodic syndrome characterized by recurrent vomiting attacks and normal intervals. A boy is presented at the age of 12 who had CVS and his vomiting attacks were triggered by stress and infection diseases, in this study. The aims of the study are to draw attention on different etiology of CVS and to discuss of different treatment applications through this case report. In his treatment, olanzapine 5 mg/day was given because of the antiemetic and anxiolytic effects. His symptoms were significantly improved through 6 mounts with this treatment but there wasn't fully remission. Because of recurrent upper respiratory system infections, prophylactic penicillin treatment was started additionally. Fully remission was seen under this combination treatment through 18 moths. CVS is common among children but etiology and maintenance treatments of CVC have not been defined enough, yet. Traditional applications include symptomatic treatments during attacks. There is limited knowledge about preventive treatment of vomiting attacks. There are a few data about maintenance treatment with antipsychotic and antibiotic on CVS. Antipsychotic and antibiotic treatments especially in the cases whose symptoms triggered by infection diseases may be good alternatives on preventive treatment of CVS cases. Clinical studies are need about effectiveness and tolerability of different antipsychotic and antibiotic drugs. Key Words: Cyclic vomiting, antipsychotics, antibiotics. Makalenin geliþ tarihi: 24.01.2009, Yayýna kabul tarihi: 22.04.2009 Döngüsel Kusma Sendromu Tedavisinde Olanzapin ve Penisilin Kullanýmý: Bir Olgu Sunumu GÝRÝÞ Döngüsel kusma sendromu (DKS), altta yatan bir fiziksel neden olmaksýzýn ortaya çýkan ve yýlda en az 2 kez görülen ciddi kusma ataklarý ve ataklar arasýnda normal dönemler ile kendini gösteren bir çocukluk çaðý sendromudur. DKS yazýnda "abdominal migren", "abdominal epilepsi", "periyodik sendrom" adlarý ile de anýlmaktadýr ve bir migren öncülü olarak kabul edilir (Fleisher ve ark. 2005, Olden ve Crowell 2005, Ölmez ve ark. 2006, Withers ve ark. 1998). Okul çaðý çocuklarý arasýnda sýklýðý %2 olarak tahmin edilir (Van de Woerd ve ark. 2006, Withers ve ark. 1998). Türkiye'de yapýlan bir çalýþmada okul çaðý çocuklarý arasýnda DKS sýklýðý %1.9; kýz/erkek oraný 2/1; ortalama yaþ 10.5 yýl olarak belirlenmiþtir (Ertekin ve ark. 2006). DKS sýklýðý eriþkinlik döneminde azalmaktadýr; Suudi Arabistan’da eriþkin örneklemde sýklýk %0.029 olarak belirlenmiþtir (Ayoola 2005). DKS'nin nedenleri henüz tam olarak açýklanamamýþtýr, ancak ailesel yüklülüðün gözlenmesi nedeni ile genetik yatkýnlýkla ilgili olduðu görüþü yaygýndýr (Boles ve ark. 2005, Haan ve ark. 2002). Fiziksel nedenler arasýnda en sýk suçlanan etmen hipotalamik-pitüiter-adrenal sistemin aþýrý duyarlýlýðý ve otonomik sistemde iþlev bozukluðudur. Ayrýca, migrendekine benzer olarak mitokondrial ve iyon kanallarý ile ilgili bozukluklarýn DKS'ye neden olabileceði düþünülmektedir (Faucher ve ark. 2003). DKS'nin ortaya çýkmasýnda psikolojik etmenlerde de rol alabilir (Withers ve ark. 1998). Normal topluma kýyasla, DKS olgularýnda diðer pisiko-somatik yakýnmalar, içselleþtirme ve daha yüksek depresyon-kaygý puanlarý gözlenmiþtir (Forbes ve ark. 1999). Kaygýlý anne, uzamýþ ve yapýþýk anne-çocuk iliþkisi, ayrýþma-bireyselleþme süreçlerinde ki aksaklýklar da DKS olgularýnda sýk görülen ruhsal özelliklerdir (Reinhart ve ark. 1997). DKS olgularý arasýnda yanlýþ ve geç taný alma oranlarý yüksektir, bu nedenlerle uygun olmayan dahili ve cerrahi giriþimlere sýk rastlanmaktadýr (Fleisher ve ark. 2005). Tedavi yaklaþýmlarý tetikleyicilerin azaltýlmasýný amaçlayan yaþam tarzý deðiþiklikleri, koruyucu ilaç tedavileri ve ataklar sýrasýnda destekleyici tedavileri içerir (Sudel ve Li 2005). Serotonin reseptör agonistlerinin atak tedavisinde etkili Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207 olduðu bildirilmiþtir (Li ve ark. 2008). Tedavide çocuða yönelik psikoterapilerin ve aile terapilerinin de etkili olabileceði düþünülmektedir (Magagna 1995). Trisiklik antidepresanlar arasýnda yer alan ve migren ataklarýnýn sýklýðýný azalttýðý bilinen amitriptilin'in DKS olgularýnýn koruyucu tedavide etkili olduðu bulunmuþtur (Andersen ve ark. 1997, Hattori ve ark. 2006, Li ve ark. 2008, Namin ve ark. 2007). Amitriptilin ile DKS olgularýn %77-91'inde ataklarýn sýklýðýnýn, %50'sinde ise ataklarýn þiddetinin azaldýðý belirlenmiþtir (Andersen ve ark. 1997, Li ve ark. 1999). DKS olgularýnýn valproik asit ile koruyucu tedaviye yanýt verdiði bildirmiþtir (Amakata ve ark. 2008, Hikita ve ark. 2008a). Fenobarbital ile koruyucu tedavinin olgularýn %79'unda etkili ve güvenilir olduðu bulunmuþtur (Gokhale ve ark. 1997). Zonisamid ve levetirasetam etkili olduðu önerilen diðer antiepileptiklerdir (Clouse ve ark. 2007). Ciddi kusma ataklarý olan 2 olgunun koruyucu tedavisinde amitriptilin, karbamazepin, fenitoin, siproheptadin, sodyum-valproat ve fenobarbital tedavilerinin tek baþýna kullanýmýna cevap alýnmazken, bu olgularýn sodyum-valproat ve fenobarbital birlikte kullanýmý ile düzelme gösterdiði bildirilmiþtir (Hikita ve ark. 2008b). Kalsiyum kanal blokeri olan ve migren koruyucu tedavisinde, baþ dönmesinde, kulak çýnlamasýnda ve vertigoda kullanýlan flunarizin ile DKS olgularýnýn %60'ýnda atak sýklýðýný azaldýðý belirlenmiþtir (Kothare 2005). Bir antihistaminik olan siproheptadin (Li ve ark. 2008, Andersen ve ark. 1997, Worawattanakul ve ark. 1999), ve bir B-bloker olan propranolol (Haghighat ve ark. 2007, Worawattanakul ve ark. 1999) ile koruyucu tedaviden fayda gören olgular olduðu bildirilmiþtir. Zayýflama ilacý, gýda takviyesi, dirençli epilepsi hastalarýnda güçlendirme tedavisi olarak kullanýlan L-karnitin DKS atak sýklýðýný azalttýðý gözlenmiþtir (Van Calcar ve ark. 2002). Ek olarak doksepin ve alprazolam tedavilerinden faydalanan olgular bildirilmiþtir (Dong ve ark. 2008). Bu çalýþmada bir olgu sunumu yardýmý ile DKS'de farklý etyolojik nedenlere dikkat çekilmesi ve uygulanabilecek farklý tedavi yöntemlerinin tartýþýlmasý amaçlanmýþtýr. 201 Tahiroðlu AY, Çelik GG, Avcý A, Ýncecik F. OLGU Ýlk kusma ataðý 7 yaþýnda ilkokula baþladýðý sýrada ortaya çýkan, 12 yaþýnda erkek olgu. Kusma ataklarý yaklaþýk ayda bir sýklýkta, 24 saat boyunca süren ve birkaç saat içinde bilinç kaybýna neden olacak, hastaneye yatýþ gerektirecek þiddetteydi; ataklardan önce baþ aðrýsý, bulantý ve yüksek ateþ, hipotansiyon yakýnmalarý oluyordu. Ataklar sýrasýnda sývýelektrolit desteði, antiemetik, sedasyon verici tedaviler gibi destekleyici tedaviler uygulanýyordu. Ataklarý takip eden günler boyunca baþ aðrýsý, halsizlik, uykuya meyil ya da uykusuzluk, iþtahsýzlýk gibi yakýnmalarýn yaný sýra hafif bir kilo kaybý (yaklaþýk 1 kg) sýkça görülüyordu. Özgeçmiþinde; baþka bir hastalýk öyküsü ve herhangi bir özellik belirlenmedi. Yürüme-konuþma becerilerini ve tuvalet eðitimini zamanýnda edinmiþti, geliþiminin her dönemde yaþýtlarýyla paralel olduðu, okumayý ilkokul birinci sýnýfýn ilk döneminde söktüðü, okul baþarýsýnýn normal olduðu bildirildi. Sosyal olarak içine kapanýk ve kaygýlý biri olduðu, alýþýk olmadýðý ortamlarda bir süre gerginlik yaþadýðý, babasýnýn hastalýðý ya da ekonomik sorunlar gibi güçlüklere üzüldüðü ancak bu duygularýný genellikle ifade etmediði, konu açýlýnca ortamdan uzaklaþmayý tercih ettiði annesi tarafýndan bildirildi. Çok fazla arkadaþý olmasa da yakýn arkadaþlarýnýn olduðu, yaþýtlarý arasýnda kabul gören ve sevilen biri olduðu, kusma ataklarý nedeniyle okula gidemediðinde okul arkadaþlarýnýn merak edip evi aradýklarý öðrenildi. Soy geçmiþinde; annesi 44 yaþýnda ev hanýmý, babasý 45 yaþýnda iþçi olan olgu 3 çocuklu bir ailenin ikinci çocuðu olarak, sorunsuz bir gebeliðin ardýndan normal yolla dünyaya gelmiþti. Babasýnýn son 4 yýldýr (ayda 2 kez hastaneye yatýþ gerektiren) ciddi karaciðer yetmezliði nedeniyle tedavi gördüðü, tedaviye iyi yanýt vermediði, bu nedenle babasýnýn iþinden ayrýldýðý, son yýllarda aile yakýnlarýnýn desteði ile geçindikleri ve ciddi ekonomik sorunlar yaþadýklarý öðrenildi. Geniþ ailede DKS, migren, epilepsi ya da herhangi bir ruhsal hastalýk öyküsü olmadýðý bildirildi. Ataklar için tetikleyici durumlar; ataklarýn genellikle stresli yaþam olaylarý ile iliþkili olduðu öðrenildi. Ýlkokula alýþýrken birkaç ay zorlandýðý, okula isteksiz gittiði ve ilk ataðýnýn bu sýrada baþladýðý 202 bildirildi. Yaz tatillerinde atak sýklýðý azalýyor, yoðun sýnav dönemlerinde ise artýyordu, ancak olgu sýnav kaygýsýna ait özgün bir belirti tarif etmiyordu. Kusma ataklarý nedeniyle yýlda yaklaþýk 1 ayý bulan okul devamsýzlýðý oluyordu. Olgu okul devamsýzlýðýný tamamen ataklarla iliþkilendiriyor, diðer zamanlarda okula gitmek istememe, ya da okulla ilgili herhangi bir kaygý yaþamadýðýný bildiriyordu. Babasýnýn saðlýk sorunlarý diðer bir stres etmeni ve kusma ataklarý için tetikleyici gibi görünüyordu; babanýn hastaneye yatýþ dönemlerinde olgunun kusma ataklarý da sýklaþýyordu. Laboratuvar incelemeler ve DKS tanýsý; 12 yaþýnda iken ataklarýn nedeninin araþtýrýlmasý amacý ile çocuk servisine yatýrýlarak takip edildi. Bu sýrada yapýlan sistemik muayenesi normaldi. Elektroensefalogram, elektrokardiyogram, abdominal ultrasonografi, beyin omurilik sývý incelemesi, tam kan sayýmý, tam idrar incelemesi, serum helikobakter M ve G immünglobulinleri normal sýnýrlar içerisindeydi. Gastrointestinal sintigrafi ile gastro-özafajial reflü belirlendi ancak bu durum þiddetli kusmalarýn nedeninden çok sonucu olarak deðerlendirildi. Olgu yatarak tedavisi sýrasýnda çocuk nöroloji ve çocuk metabolizma uzmanlarý tarafýndan deðerlendirildi, DKS tanýsý bu uzmanlarca da doðrulandýktan sonra belirtilere yönelik destekleyici tedavi uygulandý. Olgunun ilk ruhsal deðerlendirmesi de bu yatarak tedavi sýrasýnda istenen konsültasyon sýrasýnda yapýldý, hastaneden çýktýktan sonra çocuk ve ergen ruh saðlýðý ve hastalýklarý polikliniðinde ayaktan izlemine 2 yýl boyunca devam edildi. Takip sýrasýnda, migren ve olasý diðer nörolojik durumlarýn ayýrýcý tanýsýný ve takibini saðlamak amacýyla, 4-6 ay sýklýklarla çocuk nöroloji bölümüne konsülte edildi. Bu deðerlendirmelerde, migren, epilepsi ya da baþka bir nörolojik bozukluk olmadýðý bildirildi, antiepileptik ya da antimigren tedavi önerilmedi. Ruhsal muayenesinde; yaþýnda gösteren, kendine olan ilgi-bakýmý yerinde erkek olgu. Çaðrýþýmlarý düzenliydi. Düþünce içerinde kusma ataklarýndan sýkýldýðý ve artýk kurtulmak istediði ile ilgili düþünceleri vardý. "Babasýnýn hastalýðý" ya da aile tarafýndan bildirilen "okulla ilgili stres" sorgulandýðýnda geçiþtirir tarzda, kýsa ve önemsemediðini bildiren cevaplar veriyordu. Ayrýntýlý sorgulamada belirgin bir stres olayý ya da tetikleyici durum Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207 Döngüsel Kusma Sendromu Tedavisinde Olanzapin ve Penisilin Kullanýmý: Bir Olgu Sunumu tarif etmiyordu. Duygulanýmý doðaldý; olaylara kayýtsýz ve aldýrmaz gibi görünmesine neden olacak þekilde rahat ve yüzeysel cevaplar veriyordu. Bireysel görüþmedeki rahat tavrýna karþýn, annesi ile birlikte görüþüldüðü zamanlarda, annenin okul ve babasý ile ilgili kaygýlarýna deðinmesinden rahatsýz olduðu, anneye öfkelenip baðýrdýðý, "bir daha hastaneye ve tedaviye gelmemekle" tehdit ettiði gözlendi. Algý, bellek ve yönelimi doðaldý. Diðer ruhsal bozukluklara yönelik sorgulamada, herhangi bir ruhsal bozukluðun tipik belirtilerine rastlanmadý ve özgün bir taný almadý. Psikofarmakolojik tedavi; Yapýlan deðerlendirme sonucunda, DKS tanýsýnýn psikosomatik kökenli olabileceði düþünüldü, tipik bir taný almasa dahi ataklarýn stresle tetiklenebilmesi nedeni ile ruhsal takibi ve tedavisi önerildi. Tedavide ilk olarak antiemetik ve kaygý giderici etkinliði nedeni ile haloperidol 1mg/gün baþladý, ancak ekstrapramidal yan etkiler nedeniyle ilk haftanýn sonunda bu tedavi sonlandýrýldý. Haloperidole benzer etkileri ve daha az ekstrapiramidal yan etki riski içermesi nedeniyle olanzapin 5 mg/gün önerildi. Bu tedavi ile 6 aylýk izlem boyunca tam düzelme gözlenmemekle birlikte ataklarýn sýklýðý ve þiddeti belirgin biçimde azaldý. Ataklar 3-4 aylýk sýklýkla görülüyordu ve belirtiler genellikle daha hafif, gelip geçici, yatarak tedaviyi gerektirmeyecek þekildeydi. Olanzapin tedavisi boyunca, üç ayda bir yapýlan laboratuvar incelemelerine göre karaciðer ve böbrek fonksiyonlarý, kan lipidleri, prolaktin düzeyi ve kan sayýmý normal sýnýrlarda seyretti. Ataklarý takiben ortaya çýkan uykusuzluk, iþtahsýzlýk ve hafif kilo kaybý olanzapin tedavisi sýrasýnda gözlenmedi, ayrýca önemli bir kilo artýþý da olmadý (çocuk nöroloji tarafýndan izlenen ve konsültasyonlar sýrasýnda bildirilen kilo ve boy geliþimi normal yüzdeler içinde seyretti). Olanzapin olgu tarafýndan iyi tolere edildi, önemli bir yan etki bildirilmedi. Enfeksiyon hastalýklarýyla iliþkisi ve koruyucu antibiyotik tedavisi; geçmiþ enfeksiyon öyküsü tanýya bakýlmaksýzýn polikliniðe baþvuran her hastada, demografik bilgiler arasýnda rutin sorgulanmaktadýr ve olgunun ilk sorgulamasýnda sýk enfeksiyon ya da enfeksiyon hastalýklarý ilgili önemli bir özellik olmadýðý bildirilmiþtir. Ýzlemde, olgunun sürekli geniz akýntýsýnýn olduðu, sýk üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiði, enfeksiyonlarýn ardýn- Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207 dan ataklarýn alevlenebildiði gözlendi. Olanzapin tedavisi altýnda iken geçirdiði hafif kusma ataklarýnýn hiç birinde bir stres etmeni belirlenemezken, bu dönemde neredeyse tüm ataklarý enfeksiyon hastalýklarýný takip eden günlere-haftalara denk geliyordu. Bu gözlem aile ile paylaþýlarak bu açýdan izlemeleri istendi, enfeksiyonlarýn ardýndan ataklarýn sýklaþtýðý gözlemi aile tarafýndan da doðrulandý. Olgu kulak burun boðaz polikliniðine konsülte edildi; burada kronik sinüziti olduðu rapor edildi. Bu sýrada boðaz kültürü normaldi ancak kanda antistreptolizin-O (ASO) titresi 631 iu/ml olarak belirlendi. Olanzapin tedavisine ek olarak enfeksiyon korumasý amacýyla, benzatin penisilin 2400 iu / 3 hafta baþlandý. Bu ikili tedavinin ikinci ayýndan itibaren, enfeksiyon belirtileri daha hafif ve nadir gözlenirken, kusma ataklarýnda tam düzelme gözlendi, 1 yýl 6 aylýk izlem sýrasýnda yeni bir atak gözlenmedi. TARTIÞMA DKS tanýsý ancak ayrýntýlý fizik ve laboratuvar incelemelerden sonra, diðer olasý nedenler dýþlandýktan sonra göz önüne alýnmalýdýr. Kusma ataklarý genellikle yaþamýn ilk 10 yýlýnda baþlar. Birkaç saat süren ve bulantý, uykuya eðilim, baþ aðrýsý gibi belirtilerle kendini gösteren prodromal dönem sýktýr (Withers ve ark. 1998). Benzer olarak bu olguda da ataklar 7 yaþýnda baþlamýþtýr ve kusma ataklarý tipik prodromal dönem belirtilerinden sonra ortaya çýkmaktadýr. Ayrýca DKS tanýsý ayrýntýlý muayene, incelemelerden ve ilgili uzmanlýk alanlarý tarafýndan deðerlendirildikten sonra konmuþtur. Hipotamik-pitüiter-adrenal sistem ve sempatik sistem stres tarafýndan uyarýlýr. Yüksek tansiyon, koroner hastalýklar, aðrý, bazý hormon düzensizlikleri, migren, depresyon ve kaygý gibi pek çok fiziksel ve ruhsal durumun stres yanýtý olduðu düþünülmektedir (Charmandari ve ark. 2003). Sindirim sistemi stresten en fazla etkilenen sistemlerden biridir (Lee ve ark. 2000). Bazý dirençli kusma olgularý "psikojenik kusma" olarak adlandýrýlýr; bu olgularda stres ataklarýn temel tetikleyicisidir ve ruhsal tedavilerin faydalý olduðu bildirilmektedir (Gonzalez-Heydrich ve ark. 1991, Hsiao ve ark. 1998). Li (2001) DKS ataklarýnýn %34'ünün baþlangýcýnda bir psikolojik stersin 203 Tahiroðlu AY, Çelik GG, Avcý A, Ýncecik F. yaþandýðýný bildirmiþtir. Bu olguda da benzer olarak, ataklarýn babasýnýn hastalýk dönemleri, okul ve sýnav dönemleri gibi stresli dönemlerde arttýðý görülmüþtür. Bu olguda, fiziksel yakýnmalarýndan dolayý bir okul yýlý boyunca 1 ayý bulan okul devamsýzlýðý bulunmaktadýr. Bu bulgunun ayrýlýk kaygýsý, okul reddi ve/veya okul korkusu ile ilgili olduðu düþünülebilir. Dahasý, bulantý ve kusma ayrýlýk kaygýsý ve okul korkusunun en sýk bulgularýndandýr. Öte yandan, ayrýlýk kaygýsý ve okul korkusu genellikle daha süreklilik gösterirken, DKS ataklarla ortaya çýkar ve bunun dýþýnda okula devam ile ilgili sorun yoktur. Ayrýlýk kaygýsýnda, okulla zamanlarýnda ortaya çýkan tipik kaygý belirtilerinin yaný sýra, evden/anneden ayrýlmak zorunda kaldýðý diðer durumlarda da kaygý belirgindir. Okul korkusunda görülen fiziksel belirtiler okula gitme saatleri ile sýnýrlý olan daha hafif özelliktedir ve okula gitme saati bitince rahatlama tipik olarak gözlenebilir (Kearney ve Albano 2004). Bu olgunun belirtilerinin ataklar halinde olmasý, normal dönemlerde okulla ya da ayrýlýkla ilgili bir kaygýsýnýn bulunmamasý, ayrýlýk kaygýsýna ait baþka bir bulgusunun olmamasý göz önünde bulundurularak ayrýcý tanýsýnda ayrýlýk kaygýsý ve okul korkusundan uzaklaþýlmýþtýr. Ayrýca, bu olguya benzer olarak, DKS olgularýnda bir yýlda ortalama 20 gün okul devamsýzlýðýnýn gözlenebileceði bildirilmiþtir (Li 2001). Bu bilgide ayýrýcý tanýyý ayrýlýk kaygýsýndan çok DKS lehine desteklemektedir. Antidepresanlarýn ve migren ilaçlarýnýn DKS'nin sürdürüm tedavisinde faydalý olduklarý ile ilgili bilgiler bulunmaktadýr (Aanpreung ve Vajaradul 2002, Prakash ve Clouse 1999, Sudel ve Li 2005). Ancak bu konuda plasebo kontrollü çalýþmalar bulunmamaktadýr. DKS koruyucu tedavisinde faydalý olduðu bildirilen ilaçlar arasýnda trisiklik antidepresanlardan amitriptilin (Li ve ark. 2008, Hattori ve ark. 2006, Namin ve ark. 2007); antiepileptiklerden valproik asit ve fenobarbital (Amakata ve ark. 2008, Gokhale ve ark. 1997, Hikita ve ark. 2008a); migren ilaçlarýndan flunarizin yer alýr (Kothare 2005). Ancak bu bilgiler olgu bildirimi ya da geriye dönük dosya tarama bulgularýndan ibarettir. Bugünkü bilgilerimiz, benzer gruptaki diðer ilaçlarýn etkinliði ya da güvenirliði olmadýðý anlamýna gelmez, ancak yeterli bilgi 204 olmadýðý biçiminde yorumlanabilir. Burada sunulan olgunun tedavisinde, yazýnda en sýk adý geçen antiepileptik ve antimigren ilaçlara yer verilmemesinin baþlýca nedeni, çocuk nöroloji bölümünde yapýlan ayrýntýlý deðerlendirmeler ve takiplerde bu tedavilere ihtiyaç duyulmamasýdýr. Antimigren ilaçlarýn özellikle ailesinde migren öyküsü olan olgularýn koruyucu tedavisinde tercih edilebileceði düþünülür (Li ve ark. 1999, Andersen ve ark. 1997). Olgumuzda benzer bir aile öyküsünün olmamasý, antimigren kullanýmýnýn öncelikle tercih edilmemesinin diðer bir nedenidir. DKS'de antipsikotiklerle koruyucu tedavinin etkinliðini bildiren çalýþma bulunmamaktadýr. Antipsikotikler, antiemetik etkilerinden dolayý, kanser ya da sindirim sistemi hastalýklarý gibi ruhsal olmayan nedenlerle ortaya çýkmýþ kusma belirtisinin tedavisinde de kullanýlmaktadýrlar (White ve ark. 2006, Shinjo ve Okada 2006). Antiemetik etkinin yaný sýra kaygý giderici etkilerinin de olmasý antipsikotiklerin DKS olgularýnýn tedavisine katký saðlayabileceði düþünülerek, olgunun koruyucu tedavisinde haloperidol 1mg/gün baþlanmýþtýr. Ancak ekstrapramidal yan etkiler nedeniyle kýsa sürede bu tedavi sonlandýrýlmýþ ve benzer etkileri bilinen olanzapin tedavisi baþlamýþtýr. Ataklardan önce, prodromal belirtileri arasýnda hipotansiyon bildirildiðinden, hipotansiyon yan etkisine daha sýk neden olan klorpromazin gibi düþük potensli bir antipsikotik tercih edilmemiþtir. Ataklarý takip eden haftalarda uykusuzluk, iþtahsýzlýk ve kilo kaybý belirtilerinin olduðu göz önünde tutularak antipsikotik tedavi seçenekleri deðerlendirilmiþtir. Bu olgularda kullanýmý ile ilgili bilgi bulunmamasýna karþýn, daha fazla sedasyon ve iþtah artýþý saðlamasý nedeniyle olanzapin tedavisi tercih edilmiþtir. Kaldý ki sadece olanzapin deðil, diðer antipsikotiklerin de DKS olgularýnda kullanýmý ile ilgili bilgi bulunmamaktadýr. Tek baþýna olanzapin tedavisi bu olguda tam düzelme saðlamamakla birlikte, belirtilerde 6 ay süreyle belirgin düzelme saðlamýþtýr. Yaklaþýk ayda bir görülen ataklar 3-4 aylýk sýklýkla görülmeye baþlamýþ, hastaneye yatýþý gerektirecek þiddette ataklar yerini istirahatla kendiliðinden geçen daha hafif ataklara býrakmýþtýr. Olanzapine baðlý önemli bir yan etki gözlenmemiþ, bu nedenle uzun süre koruyucu tedavide kullanýmý desteklenmiþtir. Antipsikotikler DKS'nin koruyucu tedavi- Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207 Döngüsel Kusma Sendromu Tedavisinde Olanzapin ve Penisilin Kullanýmý: Bir Olgu Sunumu sinde iyi bir alternatif yaklaþým olabilirler. CVS olgularýnda farklý antipsikotiklerin etkinliðinin ve güvenilirliðinin kontrollü çalýþmalarla araþtýrýlmasý gerekmektedir. Strese benzer olarak, enfeksiyonlarýn da DKS ataklarýný tetikleyebileceðini bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr (Withers ve ark. 1998, Fleisher ve ark. 2005, Scarcia ve ark. 2000). DKS olgularýnýn yaklaþýk yarýþýnda, kusma ataklarýnýn enfeksiyonlar tarafýndan tetiklendiðini bildirilmektedir (Dong ve ark 2008; Li 2001). Bu olgularda atak sýklýðýnýn enfeksiyonlarla iliþkisi daha önce yeterince araþtýrýlmamýþtýr; bu iliþkinin özellikle hangi enfeksiyon ajanlarý ve hangi sistem enfeksiyonlarý ile iliþki olduðu da bilinmemektedir. Bazý psikiyatrik durumlarýn enfeksiyonlarla iliþkisi iyi bilinmektedir; PANDAS (pediatric autoimmune neuro-psychiatric disorders associated with streptococal infections) bu durumun en iyi örneðidir. PANDAS, Bhemolitik streptokok enfeksiyonu (BHSE) ile tetiklenen ataklarla seyreden, obsesyon, kompulsiyon ya da tiklerin gözlendiði nöro-psikiyatrik bir bozukluktur (Swedo ve ark. 1997). PANDAS etyolojisinde en yaygýn görüþ otoimmün yanýtla ilgilidir. Buna göre BHSE karþý oluþan antikorlarýn çapraz reaksiyon sonucu bazal gangliyonda tahribat yapmasýdýr, ruhsal belirtilerin enfeksiyon dönemleri ile iliþkili biçimde ve ataklar halinde ortaya çýktýðý düþünülür (Swedo ve ark. 1997). Ancak enfeksiyonlar PANDAS dýþýnda da, benzer ya da faklý immünolojik yollarla, bazý nöro-psikiyatrik belirtileri üretiyor olabilirler. Yazýnda BHSE ardýndan alevlenen DEHB, yeme bozukluðu hatta psikoz olgularý bulunmaktadýr. Pek çok çalýþmacý, PANDAS'ý sadece "OKB ve tik" gibi katý bir tanýmlama içinde deðerlendirmenin hata olduðunu, hastanýn yatkýnlýðý, geliþimsel düzeyi ve enfeksiyona karþý yanýtýn þiddetine baðlý olarak çok farklý nöropsikiyatrik belirtiler ortaya çýkabileceðini savunur (Kerbeshian ve ark. 2007, Thompson ve ark. 2004). DKS ve PANDAS yazýnda daha önce hiç iliþkilendirilmemiþ, iki ayrý klinik durumdur. Burada sunulan olguda, ataklarýn üst solunum yolu enfeksiyonu tarafýndan tetiklendiði gözlenmiþtir. Yüksek ASO deðerleri BHSE'ye iþaret etmekle birlikte boðaz kültüründe olmamasý nedeni ile bu konuda açýk bir yorum yapmak olasý deðildir. Taný ölçütlerine göre deðerlendirildiðinde, obsesif-kompulsif Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207 belirti ya da tiklerin olmamasý, enfeksiyon ajanýnýn kesin olarak belirlenememesi nedenleri ile bu olgu PANDAS tanýsý almamaktadýr. Bu olguda olduðu gibi, DKS olgularýnýn yaklaþýk yarýsýnda ataklarýnýn enfeksiyon hastalýklarý ile tetikleniyor olmasý, PANDAS'a benzer bir otoimmün düzeneðin var olabileceðini akla getirmektedir, konunun daha ayrýntýlý araþtýrýlmasý fayda saðlayabilir. DKS olgularýnda koruyucu antibiyotik tedavisi ile ilgili çalýþmalar bulunmamaktadýr. Vanderhoof ve ark. (1993) DKS olgularýnda eritromisin kullanýmýnýn faydalý olduðunu bildirmiþlerdir, ancak bu çalýþmada enfeksiyon hastalýklarýyla tetiklenen DKS olgularý ayýrt edilmeksizin eritromisin kullanýlmýþtýr. Dahasý, adý geçen çalýþmada eritromisin antibakteriyel etkisi nedeni ile deðil, sindirim sisteminde motilite azaltýcý etkisi (prokinetic ajan) nedeni ile kullanýlmýþ, çalýþma bu teori üzerine kurularak planlanmýþ ve tartýþýlmýþtýr. Tüm bu nedenlerle, Vanderhoof ve arkadaþlarýnýn çalýþmasý eritromisin kullanýmýný içerse de, enfeksiyonlara karþý koruyucu tedavinin DKS olgularýnda etkisi hakkýnda güvenilir bir bilgi sunmaktan uzaktýr. Koruyucu antibiyotik tedavisinin PANDAS olgularýnda fayda saðladýðý bildirilmektedir (Snider ve ark. 2005, Murphy ve Pichichero 2002). Burada sunulan olguda, PANDAS'a benzer olarak, antibiyotik korumasýnýn tedaviye önemli katký saðlamýþ olmasý önemli bir bulgudur. Özellikle enfeksiyon hastalýklarý ile kusma ataklarý tetiklenen olgularda, koruyucu antibiyotik tedavilerin etkinlik ve güvenirliðinin çalýþýlmasý önerilir. DKS'nin nedenlerinden tedavisine pek çok konuda cevaplanmamýþ sorular bulunmaktadýr. Stres ya da enfeksiyonlar tarafýndan tetiklenen DKS olgularýnýn koruyucu tedavisinde Antipsikotikler ve antibiyotikler önemli katký saðlayabilirler. Farklý antibiyotik ve antipsikotiklerin etkinliði, doz aralýklarý, kullaným þekilleri, yan etkileri, tedavi süreleri gibi alanlarda yapýlacak klinik çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Yazýþma adresi: Dr. Ayþegül Yolga Tahiroðlu, Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Adana, [email protected] 205 Tahiroðlu AY, Çelik GG, Avcý A, Ýncecik F. KAYNAKLAR Aanpreung P, Vajaradul C (2002) Cyclic vomiting syndrome in Thai children. J Med Assoc Thai, 743-748. Amakata K, Nakamoto N, Hikita T ve ark. (2008) Valproate sodium is effective as prophylactic therapy for cyclic vomiting syndrome in a case. No To Hattatsu, 40: 156-158. Andersen JM, Sugerman KS, Lockhart JR ve ark. (1997) Effective prophylactic therapy for cyclic vomiting syndrome in children using amitriptyline or cyproheptadine. Pediatrics, 100: 977-981. Ayoola EA (2005) The clinical profile of cyclic vomiting syndrome in a regional hospital, Saudi Arabia. Trop Gastroenterol, 26:126-128. Boles RG, Adams K, Li BU (2005) Maternal inheritance in cyclic vomiting syndrome. Am J Med Genet A, 133: 71-77. Charmandari E, Kino T, Souvatzoglou E ve ark. (2003) Pediatric stress: hormonal mediators and human development. Horm Res, 59:161-179. Clouse RE, Sayuk GS, Lustman PJ ve ark. (2007) Zonisamide or levetiracetam for adults with cyclic vomiting syndrome: a case series. Clin Gastroenterol Hepatol, 5: 44-48. Dong M, Li ZH, Li G. (2008) Clinical characteristics of 41 children with cyclic vomiting syndrome. Zhonghua Er Ke Za Zhi, 46: 450-453. Ertekin V, Selimoðlu MA, Altýnkaynak S (2006) Prevalence of cyclic vomiting syndrome in a sample of Turkish school children in an urban area. J Clin Gastroenterol, 40: 896-898. Faucher S, Le Heuzey MF, Rouyer V ve ark. (2003) On the subject of the cyclic vomiting syndrome. Arch Pediatr, 10: 385-391. Fleisher DR, Gornowicz B, Adams K ve ark. (2005) Cyclic Vomiting Syndrome in 41 adults: the illness, the patients, and problems of management. BMC Med, 3: 20. Forbes D, Withers G, Silburn S ve ark. (1999) Psychological and social characteristics and precipitants of vomiting in children with cyclic vomiting syndrome. Dig Dis Sci, 44:19-22. Gokhale R, Huttenlocher PR, Brady L ve ark. (1997) Use of barbiturates in the treatment of cyclic vomiting during childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 25: 64-67. Gonzalez-Heydrich J, Kerner JA Jr ve ark. (1991) Testing the psychogenic vomiting diagnosis. Four pediatric patients. Am J Dis Child, 145:913-916. Haan J, Kors EE, Ferrari MD (2002) Familial cyclic vomiting syndrome. Cephalalgia, 22:552-554. Haghighat M, Rafie SM, Dehghani SM ve ark. (2007) Cyclic vomiting syndrome in children: experience with 181 cases from southern Iran. World J Gastroenterol, 13: 1833-1836. Hattori M, Uematsu N, Nakazawa H ve ark. (2006) An adult case of cyclic vomiting syndrome in which tricyclic antidepressant was effective. Rinsho Shinkeigaku, 46: 655-657. Hikita T, Kodama H, Nakamoto N ve ark. (2008b) The effect of prophylactic therapy with valproate sodium and phenobarbital in two patients with cyclic vomiting syndrome. No To Hattatsu, 40:393-396. 206 Hikita T, Kodama H, Nakamoto N, ve ark. (2008a) Effective prophylactic therapy for cyclic vomiting syndrome in children using valproate. Brain Dev, 25 (Baskýda). Hsiao CC, Liu CY, Chen CK ve ark. (1998) Psychogenic vomiting: report of two cases. Changgeng Yi Xue Za Zhi, 21:514-520. Kearney CA, Albano AM (2004) The functional profiles of school refusal behavior. Diagnostic aspects. Behav Modif, 28:147-161. Kerbeshian J, Burd L, Tait A. (2007) Chain reaction or time bomb: a neuropsychiatric-developmental/neurodevelopmental formulation of tourettisms, pervasive developmental disorder, and schizophreniform symptomatology associated with PANDAS. World J Biol Psychiatry, 8: 201-207. Kothare SV. (2005) Efficacy of flunarizine in the prophylaxis of cyclical vomiting syndrome and abdominal migraine. Eur J Paediatr Neurol, 9: 23-26. Lee S, Park M, Choi S ve ark. (2000) Stress, coping, and depression in non-ulcer dyspepsia patients. J Psychosom Res, 49:93-99. Li UK (2001) Cyclic vomiting syndrome: age-old syndrome and new insights. Seminars in Pediatric Neurology, 8:13-21. Li BU, Murray RD, Heitlinger LA ve ark. (1999) Is cyclic vomiting syndrome related to migraine? J Pediatr, 134: 567-572. Li BU, Lefevre F, Chelimsky GG ve ark. (2008) North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition consensus statement on the diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 47: 379-393. Magagna J (1995) Psychophysiologic treatment of cyclic vomiting. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 21: 31-36. Murphy ML, Pichichero ME (2002) Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). Arch Pediatr Adolesc Med, 156:356-361. Namin F, Patel J, Lin Z ve ark. (2007) Clinical, psychiatric and manometric profile of cyclic vomiting syndrome in adults and response to tricyclic therapy. Neurogastroenterol Motil, 19: 196202. Olden KW, Crowell MD (2005) Chronic nausea and vomiting: new insights and approach to treatment. Curr Treat Options Gastroenterol, 8: 305-310. Ölmez A, Köse G, Turanlý G (2006) Cyclic vomiting with generalized epileptiform discharges responsive to topiramate therapy. Pediatr Neurol, 35:348-351. Reinhart JB, Evans SL, McFadden DL (1997) Cyclic vomit in children: seen through the psychiatrist's eye. Pediatrics, 59:371377. Prakash C, Clouse RE (1999) Cyclic vomiting syndrome in adults: clinical features and response to tricyclic antidepressants. Am J Gastroenterol, 94:2855-2860. Scarcia S, Fiumana E, Gnoato R ve ark. (2000) Etiology and precipitating factors of cyclic vomiting. Pediatr Med Chir, 22:2529. Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207 Döngüsel Kusma Sendromu Tedavisinde Olanzapin ve Penisilin Kullanýmý: Bir Olgu Sunumu Shinjo T, Okada M (2006) Olanzapine use in cancer patients for refractory vomiting. Gan To Kagaku Ryoho, 33:349-352. Snider LA, Lougee L, Slattery M, ve ark. (2005) Antibiotic prophylaxis with azithromycin or penicillin for childhood-onset neuropsychiatric disorders. Biol Psychiatry, 57:788-792. Sudel B, Li BU (2005) Treatment options for cyclic vomiting syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol, 8: 387-395. Swedo SE, Leonard HL, Mittleman BB Allen AJ ve ark. (1997) Ýdentification of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococal infections by a marker associated with rheumatic fever. Am J Psychiatry, 154:110-112. Thompson JL, Pogue-Geile MF, Grace AA. (2004) Developmental pathology, dopamine, and stress: a model for the age of onset of schizophrenia symptoms. Schizophr Bull, 30: 875-900. Vanderhoof JA, Young R, Kaufmann SS ve ark. (1993) Treatment of cyclic vomiting syndrome in childhood with erythromycin. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 17: 387-391. Van der Woerd WL, Fontijn JR ve ark. (2006) Cyclic vomiting in children. Ned Tijdschr Geneeskd, 150: 4-8. White C, McPherson A, McCann MA ve ark. (2006) Prolonged extra-pyramidal side effects after discontinuation of haloperidol as an antiemetic. Palliat Med, 20:215-216. Withers GD, Silburn SR, Forbes DA (1998) Precipitants and aetiology of cyclic vomiting syndrome. Acta Paediatr, 87: 272277. Worawattanakul M, Rhoads JM, Lichtman SN ve ark. (1999) Abdominal migraine: prophylactic treatment and follow-up. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 28: 37-40. Van Calcar SC, Harding CO, Wolff JA. (2002) L-carnitine administration reduces number of episodes in cyclic vomiting syndrome. Clin Pediatr, 41: 171-174. Klinik Psikiyatri 2008;11:200-207 207