KALP ve KORONER ARTERLERİN NONİNVAZİV

1950 Dr. İnge Edler – fizikçi
Günümüzde kullanılan non invaziv görüntüleme yöntemleri;
- Ekokardiografi(EKO)
- transtorasik eko (TTE)
- transözofageal eko (TEE)
- kontrast eko
KALP ve KORONER ARTERLERİN
NONİNVAZİV GÖRÜNTÜLENMESİ
2/3 boyutlu
- Kardiyak manyetik resonans görüntüleme
A.Ü.T.F. ACİL TIP A.B.D.
- Nükleer görüntüleme
Dr. Murat BERBEROĞLU
- Kardiyak bilgisayarlı tomografi
26.01.2010
Ekokardiografi ;
2007 - TTE uygulama endikasyonları:
- Genel olarak yapı ve fonksiyon değerlendirme ihtiyacı varlığı
- hızlı yatak başı değerlendirme olanağı sağlar.
- Kapak fonksiyonunun değerlendirilmesi
- Ekokardiogram;
- HT, KY, KMP hastalarının değerlendirilmesi
- M mode görüntüleme
- 2 boyutlu (2D) analiz
- Doppler ekokardiografi
- Cerrahi öncesi LV ve kapak fonksiyonunun değerlendirilmesi
ile
elde edilen verilerden
oluşur.
- myokardial kalınlık-fonksiyon
- kapak hastalıkları
- perikardiyal patolojiler
- kalp boşluklarının boyutları
- kardiyak basınç gradientleri
- kapak alanları
ile ilgili bilgiler verir
- Gerçek zamanlı 3D TTE ile
- myokardial kontrast
- gerim analizi
- LV dolum paternleri
- mitral akım hızları
- pulmoner venöz akım
incelenerek
diastolik disfonksiyonun
değerlendirilmesi
3D Transtorasik Ekokardiografi
- 1990 von Ramm
- Mitral kapak açıklık alanının hesaplanmasına olanak sağlar – gorlin denklemi
- Temelde elde edilen 2D verinin rekonstrüksiyonuna dayanır.
- 2002 de kalp atımlarının görüntülenmesi ve eş zamanlı bilgi akışına izi veren
bir probla
güncellendi.
- 2D TTE ile yapılan planimetriden daha üstün
- MVP un cerrahi olarak saptanmasıyla benzer rakamsal değerlere sahip
- ASD/VSD preoperatif yer ve boyutlarının saptanmasında
- Kullanım alanları:
- kalp boşluklarının yapı ve fonksiyonunun
değerlendirilmesi
- Aort ve triküspit kapağın değerlendirilmesinde yetersiz
- Genel olarak TTE obez hastalarda ve akciğer hiperinflasyonunda (amfizem)
sınırlı
- kapsamlı kapak görüntülenmesi
- ASD/VSD, HKMP myokardial anomalilerin
veri
sağlamakta
değerlendirilmesi
- özellikle mitral kapak patolojilerinin değerlendirilmesinde
1
Transözafageal Ekokardiyografi:
Kontrast Ekokardiografi :
- Sıklıkla intrakardiyak ve intrapulmoner şant varlığını değerlendirmek
amacıyla
kullanılır
- Çalkalanmış salin balonları- pulmoner yatağı geçemez
posterior kardiyak yapıların süperiordan görüntülenmesini sağlar
2007 American Society of Echocardiography --- Endikasyonları:
- Aort disseksiyon şüphesi
- Perkutan nonkoroner girişimlerde rehberlik
- Perfluren balonları- pulmoner yatağı geçer
- Regürjitan kapak tamirinde preoperatif değerlendirme
- Asıl kullanım avantajı endokardiyal sınırı belirginleştirmesi
bu amaçla stress eko da
kullanılır.
- FDA 2007 de uyarı ----- 2008 de iptal
- İntrakardiyak cihazı olan hastalarda inatçı ateş veya orta-yüksek risk
varlğında
endokardit
tanısı
- Ablasyon/kardiyoversiyon öncesi LA un trombüs yönünden
değerlendirilmesi.
- öneri uygulama sonrası 30 dk monitörizasyon
MV cerrahisinde TTE kullanımı:
- kapak cerrahisinde intraoperatif değerlendirme (En sık kabul gören kullanım)
- MV cerrahisinde pre-bypass TEE operasyon planını vakaların % 6-19 değiştirmiş
- özellikle MV cerrahisinde tamir/değiştirme kararının verilmesinde
- kardiyopulmoner bypass öncesi intraoperatif durumun değerlendirilmesinde
- MY ciddiyeti:
- Jet akımın boyutuyla
- sol atriumla jet akım yüzeyi arasında ki oranla
Kontrendikasyonlar:
- MY in mekanizması:
belirlenir.
- jet akımın yönü
- mitral yaprakçıkların yapı ve hareketi
incelenerek
- striktür, malignensi, ülsere bağlı özefagus hastalığı
- tanı almamış bir özefageal patolojiye bağlı yutma güçlüğü
- mental durumun bozuk olması
- kooperasyon kurmayan hasta
belirlenebilir.
- Prostetik kapak kapak yerleştirilmesinin ardından perirpostetik/prostetik kaçağın
belirlenmesi
Aort kapak cerrahisinde TTE kullanımı:
Endokardite bağlı kapak cerrahisinde TTE kullanımı:
- Kapağın anatomik olarak yerleştirilmesi.
- Yetmezlik transvalvuler/paravalvuler ayırımı
- AS/AY mekanizma ve ciddiyetinin saptanması.
- Abse mevcudiyeti (ring absesi)
- Postoperatif kapak değerlendirmesinde.
- Operasyon öncesi diğer kapakların tutulum yönünden tekrar
değerlendirilmesi
- Biküspit aortik valv,
- Yaprakçık prolapsusu,
bir diğer kullanım alanı;
- Endokardite bağlı kapak perforasyonu,
- kardiyak cerrahi sonrası intrakardiyak havanın değerlendirilmesi
- Aortik kök dilatasyonu,
tamiri sırasında.
bu sayede;
- hava embolileri
- santral sinir sistemi hasarları
önlenebilir.
2
Nükleer Görüntüleme:
- myokardial perfüzyon
- Gamma kamera ile elde edilen datalar bilgisayar aracılığıyla görselleştirilir.
- myokardial iskemi
- Kalbin kısa aksı, horizontal ve vertikal uzun aksına dair görüntüler elde edilir.
- myokardial canlılık
- 3 başlı ECG cihazı eklenerek bölgesel duvar hareketleri hakkında bilgi
edinilebilir.
- LV fonksiyonu
değerlendirilir.
ECG bağlantılı Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT);
- Bilgisayar aracılığıyla endokardium değerlendirilebilir.
- end diastolik/sistolik volümler hesaplanabilir.
-thalyum 201 – K gibi, Na-K ATPaz ile myosite
- EKO ya kıyasla daha doğru EF hesaplanabilir.
- teknisyum 99 – mitokondri ile myosite
- Multigated Acquisition (MUGA) kardiyotoksik ajan alan hastalarda LV volümü
EF hesaplanmada
kullanılır.
(işaretli eritrositler
ile)
SPECT perfüzyon görüntüleme:
myokardial iskemi değerlendirilir;
- Stressle oluşan dinlenmekle geçen defektler myokardial iskemi.
- Sabit defektler muhtemel önceki MI
- Orta düzeyde sabit defekt; küçük enfarkt veya artefakt
Farmakolojik stress test;
- Adenozin, regadenoson,dipyridamole veya doputamine
- Adenozin reseptörlerine bağlanarak VD– perfüzyon artar
- Yan etkiler: flashing, bulantı, rahatsızlık hissi,bronkospazm, geçici kalp
blokları
- Aktif bronkospazmı olanlarda kullanılmamalı
- aktif egzersiz tercih edilir– egzersiz kapasitesi prognostik
3
Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme:
- Steady state free procession (SSFP) sine görüntüleme ile 1,5 Tesla (T) da
kardiyak fonksiyon ve yapı hakkında kusursuz görüntü
sağlar.
- Nefes tutma süresinde kardiyak döngüye ait çok sayıda görüntü sine modunda
gösterilir.
- First pass contrast-enhaced ile perfüzyon
- Late godolinium enhacement (LGE) ile fibrozis
- MR anjiografi ile vasküler anatomi
hakkında veri elde edilir.
- SSFP ile dobutamine stress test yapılabilir.
- 1,5 T da CMR ile yapılan farmakolojik stress test (PST)
- MR ile koroner arterlerin değerlendirilmesi
myokardial perfüzyonun (MP)
multidetector row computed tomography (MDCT) e
göre daha
koroner arter stenozuna bağlı olup olmadığını ayırt etmede
sınırlı
invaziv koroner anjiografiye (İCAG) göre
- Schuijf ve ark. 2006
daha
> 900 hasta 28 MR anjiografi çalışması;
sensitif.
- % 83 segment analiz edilebilir
- sensitivite % 72
- 2003 te İCAG ye refere edilen 84 hastaya
Adenozin stress CMR görüntüleme yapılmış;
- spesifite % 87
- % 88 sensitivite
bulunmuş.
- Nandalur ve ark. 1990-2007 stress CMR ve İCAG yapılan vakalarda;
%90 spesifite
- %89 doğrulukla anlamlı düzeyde koroner arter hastalığı (CAD) saptamış
- 2008 çok merkezli çalışma CAD şüphesi olan >200 hastada
- CMR perfüzyon görüntüleme (A)
- CMR perfüzyon, İCAG, SPECT miyokardial perfüzyon görüntüleme
- stress bağımlı duvar hareket anormallikleri (B)
tanısal performans yönünden
CAD tanısı koyma performansını
karşılaştırılmış;
değerlendirmiş;
- CMR perfüzyon ve ECG gated SPECT arasında anlamlı fark yok.
- CAD prevalansı A: % 57,4 B: % 70,5
- sensitivite A: 0.91 (95% Cl 0.88 – 0.94)
B: 0.83 (95% CI 0.79 – 0.88)
- spesifite A: 0.81 (95% CI 0.77 – 0.88)
B: 0.86 (95% CI 0.81 – 0.91)
- CMR perfüzyon ile tüm SPECT çalışmaları karşılaştırıldığında;
CMR için “area under the curve” daha yüksek bulunmuş
( 0.86 + 0.06 --- 0.67 + 0.5 P < .013)
4
Late gadolinium enhancement (LGE):
- Kim ve ark. revaskülarizasyon öncesi
- gadolinyum şelatı kullanarak
LV disfonksiyonu olan 50 hastayı LGE ile değerlendirmiş
miyokardial fibrozis ve nekroz gelişen alanların saptanmasını
amaçlar
- LGE (-) ve ciddi hipokinezi (+)
%86
- sağlam miyositlerin kaybına bağlı
- LGE (-) ve akinezi veya diskinezi (+)
%100
gadolinyumun mevcut bölgeden atılımı uzar ve dağılımı
artar.
oranında
- bu sayede MI alanı ve canlı olmayan miyokard alanı değerlendirilebilir.
revaskülarizasyon sonrasında fonksiyonel gelişme
görülmüş.
- revaskülarizasyon prosedürleri uygulanacak
LV fonksiyonu azalmış hastalarda
- MI ın transmural boyutu ile revaskülarizasyon sonrası
miyokardial canlılığın
değerlendirilmesi
işlemden fayda göreceklerin belirlenmesinde
LV fonksiyonunda düzelme ters
orantılı
kritik öneme sahip
- LGE sine CMR a düşük doz dobutamine eklenerek
LV fonksiyonu düzelmesi konusunda tanısal değeri
arttırılabilir.
- CAD ve LV disfonksiyonu mevcut olup
koroner arter bypass graft operasyonu yapılan
bir grup hastaya preop ve postop
dobutamine CMR yapılmış;
- miyokardial fonksiyonu artan
% 50 den daha az transmural infarkt ı olan
hastalarda
iyileşme dobutamine yanıtıyla öngörülebilmiş.
- LGE CMR ile SPECT talyum 201
transmural MI saptamada
karşılaştırıldığında;
- Belirgin LGE paternleri aracılığıyla
- spesifiteleri benzer (%97- %98)
- akut/ kronik myokardit
- LGE subendokardiyal MI tanısında daha başarılı;
- sarkoidoz
- amiloidoz
SPECT in atladığı % 43 segmentte ve hastaların %13 ünde tanı
koymuş.
- endomyokardial fibrozis
gibi
- LGE CAD e bağlı LV fonksiyonu azalmış hastalarda
iskemik paternde ki miyokardial skarı göstererek
iskemik/noniskemik kardiyomyopati
spesifik kardiyomiyopati
nedenleri
ayırt edilebilir;
ayrımı yapmada
yardımcı.
5
- kapak hastalıklarının tanısı sıklıkla
- CMR sağ ventrikül fonksiyonu hakkında kusursuz bilgi verir ;
doppler teknikleri aracılığıyla EKO ile koyulur.
LGE ile RV de yağlı-fibrotik değişikliklerin saptanmasıyla
- Tanı ve hasta yönetimi için;
aritmojenik RV KMP tanısı
koydurur
- kapak morfolojisi-fonksiyonu
- ventriküler fonksiyon
- başka kardiyak hastalıkların varlığı
- CMR ile yapılan
hakkında bilgi gerekir.
- RV fonksiyonu
- gerçek zamanlı soluma esnasında interventriküler septum hareketi
- CMR ın SSFP ve gradient eko sekanslarıyla
kapak yapı ve fonksiyonu hakkında bilgi edinilebilir.
- perikardial kalınlık
- hız kodlu sine görüntüleme ile;
değerlendirilmesi
- kapaktan geçen akım –hızı-volümü
- stroke volüm- kardiyak output- jet akımlar
hesaplanabilir.
perikardial konsrüksiyona yönelik fikir
verir
- CT koroner anjiografide kullanılan ortalama kontrast miktarı 60-100 ml
Kardiyak bilgisayarlı tomografi (CCT);
- 64 slice MDCT ile alınacak radyasyon dozu 7-11 mSV
- Başlangıçta hastalarda temel olarak
- abdomen-pelvis CT 8-11 mSV
koroner arter kalsifikasyon skorunu ölçerek
- koroner anjiografi 3-6 mSV
risk sınıflandırması yapan
elektron ışınımı ile çalışan EBCT kullanılıyordu.
- CT koroner anjogafide sıklıkla kalsiyum skoru ölçülür
> 400 agastron U ise;
- 1999 multi slice CT keşfedildi ve kardiyak hastalıklarda kullanımı arttı.
- günümüzde 256-320 dedektörlü CT lerden bahsediliyor.
- yırtılmış plak varlığı
- bu sayede
iyi çözünürlükte görüntü
tek nefes tutuşta neredeyse tek kalp atımlık
sürede
- obstrüktif plak varlığı
- koroner arter kalsifikasyon
olasılığının arttığı şeklinde yorumlanır
elde edilebiliyor.
- 2008 European Heart Journal;
CT koroner Anjiografi kullanımı:
- CAD süphesi olan >800 hastaya 64 slice MDCT anjiografi yapılmış;
- sensitivite: %89 (%95 CI 87-90)
- spesifite: %96 (%95 CI
- NPV: %98 (%95 CI 98-99)
- PPV: %78 (%95 CI 76-
96-97)
- Göğüs ağrısı bulunan düşük-orta riskli hastaların değerlendirilmesi
- CAD ve önceye ait şüpheli stress test sonuçları bulunan hastalar
80)
- koroner anomali şüphesi
- Göğüs ağrısı ve düşük-orta CAD riski olan hastalara 64 slice MDCT yapılmış;
-%70 in üstünde stenozun varlığı
- perikardial hastalıkların değerlendirilmesi
- AF/VT ablasyonu öncesi pulmoner venin değerlendirilmesi
- NPV: %98
- PP:
%48
- stent açıklığının değerlendirilmesinde rutin olarak
kullanılmaz
6
2008 The European Society of Cardiology
koroner bypass sonrası 16-64 slice MDCT nin tanısal değeri;
iskeminin değerlendirilmesi;
- ECG stress test
sensitivitesi stress görüntülemeye göre düşük
ancak egzersiz kapasitesi yüksek olan
normal baseline ECG li hastalarda
kullanışlı.
- metaanaliz CAD tanısı için PST eko/ SPECT;
- dobutamine eko en iyi sensitivite ve spesifite kombinasyonuna
sahip
- vazodilatatörlü SPECT en iiyi sensitiviteye sahip.
- PST CMR
- 2007 ACC/AHA;
vasodilatatör: perfüzyon görüntüleme için;
yüksek sensitiviteye
- kronik stabl anjinası olan
sahip
- egzersiz yapabilen
dobutamin stress fonksiyonel görüntüleme için
- istirahat ECG anormallikleri ile orta risk grubuna giren hastalarda
egzersiz eko veya egzersiz nükler perfüzyon görüntüleme kabuledilebilir.
- egzersiz yapamayan hastalarda dobutamine stress eko bir seçenek.
yüksek spesifiteye sahip
- ikisi birlikte 2-3 yıllık dönemi değerlendirmek için mükemmel NPV ye
sahip
Canlılığın değerlendirilmesi;
- Çalışmalar iskemik KMP si bulunuan hastaların %25-40 ında
- inotropik ve kronoropik etkisi nedeniyle beslenemeyen bölgelerde iskemi gelişir.
revaskülarizasyon sonrası LV fonksiyonunda
- egzersiz eko ve MP görüntüleme MI ve 2-3 yıllık ölüm riskinde
benzer NPV değerlerine sahip (%98.4%98.9)
gelişme olduğunu
gösteriyor.
- CAD ve LV fonksiyon bozukluğu bulunan hastalarda
revaskülarizasyon sonrası
myokardial canlılığın varlığı
- meta analiz CAD saptamada;
- egzersiz eko sensitivitesi: % 85 spesifite: %77
- MPI stress test sensitivesi %87 spesifite % 64
- Bu prognostik önem nedeniyle
artmış sağkalımla ilişkili
bulunmuş
preprosedür miyokardial canlılığın değerlendirilmesi
revaskülarizasyondan fayda görecek hastaların belirlenmesinde
anahtar görevi görür.
7
Aort kapak hastalıkları;
- Bax ve ark. Canlılığı göstermede kullanılan:
- Aort stenozunun ciddiyetinin gösterilmesinde eko ile;
- SPECT – (talyum veya teknisyumlu) -A- dobutamin stress eko – B- PET- (florodeoksiglukozlu)
-doppler analizleri ve “continuity equation” (CE) kullanılır.
Revaskülarizasyon sonrası
LV fonksiyonunda artışı belirleme yönünden karşılaştırmış;
- jet akım hızı, ortalama basınç gradienti, kapak alanı na göre sınıflandırılr
- cerrahi tedavi endikasyonları;
sensitivite A:%81
PPV A: %71
B: %81
B: % 77
spesifite A:%66
NPV A: % 77
B: %80
B: %85
- hastanın semptomatik oluşu
- dobutamin testinde kontraktilite başta artıyor
sonra ya daha kötü hale geliyor yada orta düzeyde
azalıyor.
- LV disfonksiyonunun oluşu
- başka bir nedenle kardiyak cerrahi planlanması
- Canlılık ve perfüzyonu göstermede CT ilişkin veri henüz yeterli değil.
- CMR bypass öncesi ve ventrikül rekonstrüksiyonu öncesi değerlendirme
Mitral kapak hastalıkları;
- eğer hastanın semptomatik olup olmadığı net değilse;
- egzersiz testiyle semptomlarda belirginleşme
- fonksiyonel kapasitesinin derecesi
- kan basıncında düşme
- TTE ile yetmezlik ve nedeni kolayca saptanabilir.
- Primer yetmezlik mitral kapak aparatlarının anatomik bozukluğundan kaynaklanır
- sekonder yetmezlik MI ve KMP zemininde gelişir.
- yetmezliğin ciddiyeti;
regürjitasyon fraksiyonu
regürjitan açıklık alanı
- ventriküler aritmi gelişmesi
- eko (TEE) aort kapak hakkında mükemmel görüntüleme sağlar.
- Pouleur ve ark 2007 MDCT, TEE, CMR ile AVA ölçümleri karşılaştırılmış
(standart
TTE)
- planimetri ölçümleri hepsinde korele ancak
değerlendirilmesiyle
belirlenir.
- altın standart tetkik eko ancak eko yapılamıyorsa CMR tercih edilebilir
- CMR;
- LV volüm- fonksiyonu
- bölgesel duvar hareketleri ve canlılık
- yaprakcık prolapsusu/restrüksiyonu
tüm planimetriler TTE de CEile hesaplanan AVA dan anlamlı ölçüde
değerlendirilir.
büyük
Perikardial hastalıklar;
- kardiyak tamponad kardiyak cerrahi sonrası %0.5 – 5.8 oranında görülür
- EKO, CMR, CT klniğe göre en uygun yöntem olabilir.
- erken veya geç dönemde gelişebilir.
- effüzyon ve tamponad için altın standart EKO
- geç dönem; sıklıkla 5-7 gün ancak postop 6. ayda görülen vakalar mevcut.
- CMR;
- gerçek zamanlı sine görüntüleme ile konstrüksiyonu göstermede çok iyi
- perikard <3mm olarak görülür kalınlaşma fibrinöz perkardit lehine
- CT;
- retrospektif çalışma 510 kardiyak cerrahi hastasında
amaç; kardiyak tamponadın frekans ve kilnik özelliklerinin
belirlenmesi
- 10 hastaya tanı koyulmuş bunların 5/6 sı geç dönem tamponad.
- perikardial kalsifikasyon
- perikardial kalınlaşma
- çoğu hastada 2D EKO loküle sıvı ve selektif boşluklarda kompresyon
saptamış
- bu bulgular tamponadın atipik prezantasyon bulguları olabilir
- effüzyon
kolaylıkla saptanabilir.
- tamponad şüphesi olan hastada TTE tanısal değilse, TEE endikedir.
8
Kardiyak kitle/trombüs;
- tanı koymak için EKO ve CMR birbirini tamamlayan tetkikler
- CCT;
- kardiyak kitlenin yanı sıra çevre
- tanı için sıklıkla kullanılan ilk yöntem TTE ancak bazı sınırlılıkları
mevcut.
- perikardium
- mediastinum
- 3D EKO
- değerlendirmede hala daha gelişen bir yöntem
- akciğerler
ile ilgili bilgi verir.
- CMR;
- tam morfolojik ve fonksiyonel görüntüleme olanağı sağlar
- doku karakterini göstermede yetersiz
- perikardial ve ekstrakardiyak ilişki
- radyasyonun olumsuz etkileri
- kitlenin orijini ve çevre dokularla ilişkisi
- hemoraji, vaskülarite, kalsifikasyon
hakkında bilgi verir
Konjenital kalp hastalıkları;
- EKO tanı ve takipte ilk seçenek
- CMR kompleks hastalıklar ve cerrahi sonrası takip
- CMR ve MR anjiografi;
- büyük arter transpozisyonu
- fallot tetralojisi
- pulmoner arter stenozu
- çift çıkışlı RV
- truncus arteriosus
- total anormal pulmoner venöz dönüş
- CT;
- anormal koroner arter
- total anormal pulmoner venöz dönüş
- biküspit aort kapağı
- pulmoner arter anomalileri
kompleks hastalıklarda ve pediatik yaş grubunda (radyasyon) kullanılmaz
teşekkürler!....
9