HİPERTANSİF HASTAYA YAKLAŞIM Sunumu

24.02.2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
Sunumu Hazırlayan
Uzm. Dr. Mehmet Ali KARACA
HİPERTANSİF HASTAYA YAKLAŞIM
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2011
Asistan
Olgu 1
64 yaşında, kadın, akut bronşit tanısı almış
İlk kan basıncı (KB) 250/130 mmHg
İlaç kullanmıyor
Hipertansiyon öyküsü yok
Öksürük dışında yakınması yok
Taburcu için hazır mı? KB = 210/110
Hastaya ne tür tedavi verirsiniz?
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Olgu 3
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Olgu 2
64 yaşında, kadın, akut bronşit tanısı almış
İlk kan basıncı (KB) 250/130 mmHg
İlaç kullanmıyor
Hipertansiyon öyküsü yok
Öksürük dışında yakınması yok
Taburcu için hazır mı? KB = 250/140 mmHg
Hastaya tedavi için ne verirsiniz?
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Kaynaklar
64 yaş, erkek, 3 saattir şiddetli göğüs ağrısı
İlk KB= 230/120 mmHg
EKG normal
Akciğer grafisinde mediastende genişleme
Kontrol KB = 170/90 mmHg
“Bilgisayarlı Tomografi (BT) hazır”
Hastaya ne vermek istersiniz?
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
1
24.02.2012
Sunum hedefleri
Acil Serviste
Hipertansif acil nedir?
Ne zaman yüksek KB tedavi edilmeli?
Ne zaman yüksek KB tedavi edilmemeli?
Ne zaman ayaktan tedavi başlanmalı?
Hangi ilaçları kullanabiliriz?
Hangi koşullarda?
Hipertansiyon Sınıflaması
Sınıf
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
Normal
Pre-hipertansiyon
Seviye 1
Seviye 2
<120
120-139
140-159
>160
<80
80-89
90-99
>100
Prehipertansiyon
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Acil Serviste Yüksek Kan Basıncı
Acil serviste KB ölçümü doğru mu?
Asemptomatik hastalarının takibi mantıklı mı?
Acil servisteki hastaların %25’de KB yüksek
Beyaz önlük sendromu
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Acil Serviste Yüksek Kan Basıncı
Ölçüm doğru mu?
130-139/80-90 mmHg
Hipertansiyon gelişme riski iki kat fazla
Yaşam tarzı & diyet düzenlenmesi önemli
Evdeki düzenli seri ölçümler daha gerçekçi
Uygun manşon kullanılmalı
Hastanın rahatlamasına izin verilmeli
ACEP Klinik politikası
– Eğer SKB sürekli > 140 mmHg veya
– Eğer DKB sürekli > 90 mmHg
olası HT ve KB tedavisi için hasta yönlendirilmeli
Ann Emerg Med. 2006;47:237-249
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Acil Serviste Yüksek Kan Basıncı
Asemptomatik hastalar hızlı KB
düşürülmesinden yarar görür mü?
ACEP Klinik politikası
- Takip yapılabiliyorsa acilde tedavi başlamak gerekli değil
- KB hızlı düşürülmesi gerekli değil, ve zararlı olabilir
- Tedavi başlandığında KB yavaş hızla düşürülmeli
- Acil serviste KB’nın normale dönmesi beklenmemeli
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Hipertansiyon Sınıflaması
Hipertensif Emergency (Acil)
Hipertensif Urgency (Aciliyet)
Yüksek Kan Basıncı
Ann Emerg Med. 2006;47:237-249
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
2
24.02.2012
Hipertansiyon Sınıflaması
Hipertensif Emergency
- Acil serviste parenteral ilaçlarla tedavi edilir
Hipertensif Urgency
- Genellikle acil serviste tedavi edilmez
- Acil serviste tedavi edilirse, oral tedavi
- Genellikle reçete verilir
Yüksek Kan Basıncı
- Acil serviste tedavi edilmez
- Reçete verilebilir veya verilmez
Asistan
Hipertansif Emergency (Acil)
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Hipertansif Emergency (Acil)
Akut aort diseksiyonu
Akut pulmoner ödem
Akut koroner sendrom (AMI, UAP)
Akut böbrek yetersizliği
Preeklampsi, eklampsi,
HELLP sendromu
Hipertansif retinopati
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Yüksek KB bağlı akut organ yetmezliği bulguları yok
Tedavisiz kalırsa akut organ hasarı gelişme potansiyeli
var
KB’da önemli oranda yükselme
(Sıklıkla 180/120 mmHg’nin üzerindedir)
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Hipertansif Emergency (Acil)
Hipertansif ensefalopati
Subaraknoid kanama
Kafa içi kanama
Akut iskemik inme
Akut postoperatif hipertansiyon
Sempatik kriz
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Tanısal Çalışmalar
Hipertansif “Urgency” (Aciliyet)
Yüksek Kan Basıncı (KB) bağlı organ hasarı bulunur
- Akut uç organ hasarı bulguları
- Genellikle beyin, kalp veya böbrekler
Kan basıncı değerinden bağımsızdır
(Ancak sıklıkla 180/120 mmHg’nin üzerindedir)
Hipertansif emergency
- Temel testler çoğunlukla yapılmalı
- Hastalığa spesifik çalışmalar da (örn, BT vs)
yapılmalı
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
3
24.02.2012
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Tanısal Çalışmalar
Hipertansif Urgency (Ayaktan tedavi başlanacaksa)
- Tam kan sayımı, elektrolitler, BFT, glukoz, EKG
Tesadüfen saptanan orta düzeyde KB yüksekliği
- Acil serviste araştırılması gerekli değil
- İlgili polikliniğe yönlendirilir
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Parenteral Vazodilatörler
Na Nitroprussid (Nipruss ™)
Arteriyel > venodilatör
Avantajları
–Acil tedavide en sık kullanılan ilaç
–Oldukça etkili
–Çok kısa yarı-ömür
Daha iyi ilaçlar var mı?
Asistan
Na Nitroprussid
Potansiyel problemler
- UV ışığa hassas -> ışıktan korunmalı
- Ortostatik hipotansiyon –> hasta yatırılmalı
- Siyanid’e metabolize olur -> tiyosiyanat
- Yüksek dozda toksik
- Damar dışına çıkarsa doku nekrozu
- İntrakraniyal basınçta artış
-Fetüse potansiyel olarak toksik
Asistan
Parenteral Vazodilatörler
-Konjestif Kalp yetersizliği ve anjina için iyi seçenek
-Hipertansif kriz için iyi seçenek değil
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Parenteral Vazodilatörler
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Nitrogliserin (Perlinganit ™)
Venodilatasyon > arteriyel dilatasyon
Parenteral Vazodilatörler
Beta Blokerler
Kalsiyum Kanal Blokerleri
Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri (ACEI)
Anjiotensin II Reseptör Blokerleri (ARB)
Direkt Renin İnhibitörleri
Diüretikler
Diğerleri
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Beta blokerler
Avantajlar
–Koroner arter hastalığında iyi seçenek
• Miyokardın oksijen ihtiyacını azaltır
–Anksiyete için iyi seçenek
– Oral kullanım için uzun etkili preparatlar
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
4
24.02.2012
Beta blokerler
Acil tedavide en uygun ilaçlar
- Metoprolol (Beloc ™)
- Esmolol (Brevibloc ™)
(intravenöz, kısa etkili, kardiyoselektif)
Asistan
Kalsiyum Kanal Blokerleri
Acil serviste (kan basıncı kontrolü için)
- Türkiye’de Acil HT için IV preparat yok
Ayaktan tedavi (reçete)
- Uzun etkili
Amlodipin (Norvasc™)
Nikardipin (Loxen™)
Nifedipin (Adalat™)
- Kısa etkili dihidropirinleri HT için kullanmayın
(verapamil, diltiazem)
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
ACE İnhibitörleri (ACEI)
Özellikle yararlı
–Diyabet
–Böbrek yetersizliği
–Kalp yetersizliği
Potansiyel yan etkileri- bradikinin aracılı
–Öksürük
–Anjioödem (1/2,000)
Asistan
ACE İnhibitörleri (ACEI)
Acil tedavide çok kullanışlı olanlar
Acil serviste
Kaptopril (Kaptoril™)
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
ACEI ile aynı tedavi etkisi
ACEİ göre daha az yan etki, bradikinin yıkımını
engellemez. Bu yüzden:
–Bradikinin aracılı öksürük görülmez
–Oldukça nadir anjiodem
Rx örnekleri: losartan (Cozaar™),valsartan (Diovan™)
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Ayaktan (reçete) tedavi seçenekleri
– Benazepril
– Enalapril/enalaprilat (Enapril™)
– Lizinopril (Rilace™, Zestril™)
– Quinapril (Accupril™)
Asistan
ACE İnhibitörleri (ACEI)
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Diüretikler
Kan hacmini azaltır
Damarlarda dilatasyon
3 tip
–Loop (furosemide) – diürez için en etkili
–Tiazid (hidroklorotiazid) – kan basıncını düşürmede
en iyi
–K+ tutucu (spironolakton)
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
5
24.02.2012
Diüretikler
Acil tıpta Yüksek KB tedavisinde değeri
Acil serviste YOK
Ayaktan tedavi (Reçete)
–Hidroklorotiazid
Nadiren kullanılan eski ilaçlar
Ganglion blokerleri
– Trimethophan (Arfonad™)
Santral sempatolitikler
– Rezerpin
– Alfa metildopa (Aldomet™)
Direkt vazodilatörler
– Hidralazine (Apresoline™)
Pre/Eklemsi?
– Minoksidil (Lonitin™)
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ
ACİL SERVİSTE KAN BASINCININ
DÜŞÜRÜLMESİ GEREKEN
ÖZEL ACİL DURUMLAR
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ
Tedavi
Kan basıncında 1 saati aşan sürede kontrollü düşüş
diyastolik < 110
–Labetalol
–Nikardipin
Türkiye’de IV formları yok
–Fenoldopam
–Na Nitroprussid ?
• İntrakraniyal basınç artar
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Serebral otoregülasyonu aşan Akut HT ->
– arteriolar spazm
– serebral iskemi
– vasküler geçirgenlik
– ödem
– hemoraji
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İNME (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK)
Acil servise başvuruda akut KB yükselme
– İnmede sık görülen yanıt
– Yararlı olabilir
İskemik bölgede serebral kan akımını artırabilir
– Genellikle geçici
İskemik inmede tedavi etmeyin!
– Çok yüksek seyretmiyorsa
– Serebral hipoperfüzyon için tehlikeli
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
6
24.02.2012
İNME (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK)
Eğer KB yüksek seyrederse, özellikle hemorajik inme
varlığında dikkatli şekilde KB düşürülmeli
– MAP’da %10-15 azalma
–Diyastolik basıncı 110 altına düşürme
İskemik inmede t-PA verilebilmesi için KB
185/110’a düşürebilir
İNME (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK)
DKB > 140 hariç (Na Nitroprussid kullanılabilir)
(MAP:ortalama arteriyel basınç)
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Na Nitroprussid eğer diyastolik > 140
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
AKUT AORT DİSEKSİYONU
KB Düşürme: Vazodilatör
–Na Nitroprussid (en hızlı)
Taşikardi önlenmesi: Beta bloker
–Metoprolol veya esmolol
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
AKUT AORT DİSEKSİYONU
İNME – (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK)
Labetalol
inmede en iyi ilaç seçeneği
(Türkiye’de YOK)
– Alfa & beta adrenerjik bloker
–Nikardipin, alternatif ilaç
Na Nitroprussid
en iyi tercih olmayabilir
– İntrakraniyal basıncı artırır
–PaCO2 değişikliğine karşı serebrovasküler
reaktiviteyi engeller
–Periferik KB düşmesine bağlı beyin perfüzyon
basıncında ani düşüşü artırır
Amaç
–KB’da hipotansif sınıra kadar hızlı düşüş
• Sistolik 100 - 120
• 20 dk içinde
KB’da hızlı düşüşün endike/güvenli olduğu tek durum
–Refleks taşikardinin önlenmesi
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
AKUT KORONER SENDROM &
PULMONER ÖDEM
Nitrogliserin
Eğer KB yüksek seyrederse
neden genellikle yetersiz doz nitrogliserin
Nitrogliserin infüzyon hızı arttırılmalı
Na Nitroprussid nadiren gerekli
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
7
24.02.2012
EKLAMPSİ/PREEKLAMPSİ
Tedavi
Klasik
– IV hidralazin (Türkiye’de yok)
Daha iyi alternatifler
– Labetalol, nikardipin (Türkiye’de IV formları yok)
– Na Nitroprussid favoriliğini kaybetmekte
• Fetusta siyanid toksisitesi !
Asistan
Tanı
Aort
Diseksiyonu
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ (ABY)
Na Nitroprussid geleneksel ilaç
–Böbreklerden yavaş metabolize edilir
–ABY’de siyanid toksisitesi riski
Daha güvenli
–Fenoldopam
–Nikardipin
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İlaç Seçimi
İlaç Seçimi
Hipertansif Emergency (aciliyet)
Hipertansif Emergency (aciliyet)
Önerilen İlaç
Tedavide
Amaç
Tedavide
risk
Öneri
Esmolol iv bolus ve
sürekli infüzyon
Na Nitroprussid
IV infüzyon (BBlokör sonrası)
SKB:100-120
mmHg,
Hipotansiyon
Na Nitroprussid
sürekli KB takibi
gerektirir.
KOAH, Astım
hastalarında
solunum sıkıntısı
varsa Esmolol
yerine Diltiazem
Hipovolemiye dikkat,
Her zaman iki koldan
KB ölçümü,
Vazodilatör öncesi
mutlaka B-Blokör
kullanılmalı
(Nitroprusit !)
Nitrogliserin SL,
topikal veya İV
infüzyon
Na Nitroprussid
IV sürekli infüzyon
KB’da %20-30
düşüş,
Vazodilatasyon
sonrası diürez
Semptomatik
rahatlama
Böbrek
yetersizliğinin
artması
(diüretik,ACEİ)
Diüretik öncesi
nitrat verilmeli
İV nitrat düşük dozda
venlerde yüksek
dozlarda arterlerde
dilatasyon ve KB
düşüşü sağlar,
KB ve Nabızda
azalma
Nabız <60 /dk
Akut
Hipertansif
Pulmoner
Ödem
Benzodiazepinler
genelikle etkili ve yeterli
alfa + beta bloker nadiren gerekli
–Fentolamin (alfa bloker) veya Na nitroprusit,
beraberinde
–Beta bloker
Asistan
Alfa + beta adrenerjik toksisite
Aort diseksiyonu gibi tedavi edilmeli
–alfa & beta blokaj
Fentolamin (alfa-bloker) veya nitroprusit
+ beta bloker
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
FEOKROMOSİTOMA
KOKAİN& AMFETAMİN ZEHİRLENMESİ
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Tanı
Önerilen İlaç
Tedavide Amaç
Tedavide risk
Öneri
Akut MI
Nitrogliserin SL,
topikal veya İV
infüzyon
B-Bloker, metaprolol
SKB >160 ise, en
fazla %20-30 düşüş,
İskeminin azaltılması
B-Blokaj sol ventrikül
yetersizliğini arttırır,
KB>185/100 mmHg
ise trombolitik
kontrendike
B-Blokaj mortaliteyi
azaltır
Hipotansiyona,
Sağ ventrikül MI ve
hipovolemiye dikkat
Akut Sempatik Kriz
(Kokain, amfetamin)
Benzodiazepin bolus
Nitrogliserin
SL,topikal veya İV
infüzyon
Aşırı sempatik
uyarının azaltılması
Semptomatik
düzelme
İstenmeyen B-blokaj
alfa etkisinin artması
ve kokain
toksisitesinin
artması,
Hipertansiyon
genellikle zamanla
ve benzodiazepinle
düzelir
Solunuma dikkat et
Akut Böbrek
Yetersizliği
Labetolol bolus
Nikardipin İV
infüzyon
Fenoldopam İV
infüzyon
Diyaliz
KB’da en fazla %20
düşüş
Hipotansiyon
Na
Nitroprussid’den
kaçın
Akut durumda ACEİ
kaçın
Asistan
Türkiye’de yok
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
8
24.02.2012
İlaç Seçimi
İlaç Seçimi
Hipertansif Emergency (aciliyet)
Hipertansif Emergency (aciliyet)
Tanı
Önerilen İlaç
Tedavide Amaç Tedavide risk
Öneri
Preeklemsi,
Eklemsi, HELLP
SEndromu
Labetolol bolus
Nifedipin PO (veya
Nikardipin)
<160/100 mmHg
Hipotansiyon
Hidralazin önceden
tahmin edilemeyen
tedavi etkisi
nedeniyle artık
önerilmiyor
ACEİ kontrendike
>45 yaş ve KAH
varsa Nifedipin’den
kaçın
Nöbeti önlemek için
MgSO4
Hipertansif
Ensefalopati
Nikardipin İV
infüzyon
Fenoldopam İV
infüzyon
MAP’da %15-20
azalma
MAP(mean arterial
pressure-Ortalama
arteryel basınç)
Daha fazla KB
düşüşü iskemik
enfarkta neden olur
Serebral
perfüzyonun
otoregulasyonu
bozulduğu için KB
hızlı düşürülmemeli
Nikardipin İV
infüzyon
Esmolol bolus ve
infüzyon
İntrakniyal basın
artışı bulguları
varlığında MAP 130
mmHg olacak
şekilde tedavi et
KB ani düşüşten
kaçınılmalı
Subraknoid
Kanama
Asistan
Tanı
Önerilen İlaç
Tedavide Amaç Tedavide risk
Öneri
Akut İskemik İnme
Labetolol iv bolus
(10 mg ile başla)
veya İV infüzyon
Nitrogliserin
Nikardipin İV
infüzyon
Fibrinolitik tedavi
planlanıyorsa ve
>185/100 mmHg
ise,
15 dk aralıklarla 3
ölçümden ikisinde
KB >220/120 mmHg
ise tedavi et
KB fazla düşme
iskemi ve defisitte
artmaya neden olur
İlk 24 saatte
KB’da %10-15’den
fazla
düşürülmemeli
Yüksek KB ilk birkaç
saatte kendiliğinden
düşer
Akut Postoperatif
Hipertansiyon
Nikardipin İV
infüzyon
Labetolol İV bolus
veya infüzyon
Esmolol İV bolus
sonra infüzyon
Operasyon öncesi
tansiyona göre hafif
yükselme kabul
edilebilir
Cerrahi yerlerden
kanamayı göz
önünde bulunudur
<180/110 mmHg
olmalı
Hipotansiyon
Öncelikle anksiyete,
ağrı ve ateşi tedavi
et
İlk 6 saatte kanama
artarak devam eder,
bu süre için KB
kontrolü önemli
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
HİPERTANSİF URGENCY (ACİLİYET)
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İlaç Seçimi
Hipertansif Urgency (aciliyet)
KB >220/>120 ve akut organ yetmezliği/hasarı
bulgusu yok
Oral Kaptopril
• 6.25 - 25 mg PO başlangıç
Amaç : MAP’da %20 düşüş veya diyastolik basıncı
110’a indirmek
İlaç
Veriliş/doz
Etkinin
Etki Süresi Dikkat edilecek noktalar
başlangıcı
Kaptopril*
6,25-25 mg PO
15 dak
Nifedipin*
4-6 saat
Renal arter stenozunda
verilmemeli
10-20 mg PO/SL 5-15 dak
3-5 saat
Refleks taşikardi, ciddi
hipotansiyon
Isradipin*
1,25-5 mg
PO/SL
2 saat
30-40 dak
Hipotansiyon
Furosemid*
40-80 mg PO/İV
Hızlı
4-6 saat
Amlodipin*
5-10 mg
1-6 saat
30-50 saat
Periferik ödem
Pirazosin*
1-2 mg PO
1-2 saat
2-4 saat
Senkop, ortostatik hipotansiyon
Felodipin*
5-10 mg PO
2-5 saat
11-16 saat
Periferik ödem
PO: peroral SL:sublingual
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Sonuç
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Sonuç - Hipertansif Aciller
Acil Serviste Hipertansiyon
Acil serviste yüksek KB saptandığında
–Genellikle taburculuk öncesi düşer
–Nadiren acil serviste tedavi gerekir
Hipertansif acil akut organ hasarı olan ve acilde iv
tedavi gerektiren durumdur
Genel olarak
–MAP en az 1 saatte %20 düşürülmeli
Aort
–Hastanın hedef organ hasarı var mI?
diseksiyonu -> 20 dk
–Diyastolik basıncı 110 dan aşağı düşürmeyin
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Diseksiyon varlığında 100 olması yeterli
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
9