Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Sa¤ ventrikülden kaynaklanan apikal biventriküler hipertrofik kardiyomiyopati ve spontan apikal sol ventrikül perforasyonu Apical biventricular hypertrophic cardiomyopathy arising from the right ventricle and spontaneous apical left ventricle perforation Osman Tiryakio¤lu,1 Hakan Vural,1 Selma Kenar Tiryakio¤lu,2 Hakan Özkan,2 Vedat Koca2 Bursa Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 2Kardiyoloji Klini¤i, Bursa Hipertrofik kardiyomiyopati (HKM) genellikle sol ventrikül hastal›¤› olarak bilinir. Sa¤ ventrikül yetmezli¤i ve biventriküler tutulum nadirdir. K›rk dokuz yafl›nda kad›n hasta halsizlik, çarp›nt› ve efor dispnesi yak›nmalar›yla baflvurdu. Ekokardiyografide sa¤ ve sol ventrikülü tutan apikal HKM ile uyumlu görünüm, kardiyak manyetik rezonans incelemesinde ise apikal biventriküler hipertrofi ve apeks komflulu¤unda kitle izlendi. Kitleden spiral bilgisayarl› tomografi eflli¤inde ince i¤ne biyopsisi al›nd› ve bunun organize trombüs oldu¤u anlafl›ld›. Sa¤ kalp kateterizasyonunda ileri triküspid yetmezli¤i ve sa¤ ventrikül apeksinde dolum defekti saptand›. Sol ventrikülografide “maça” belirtisi ve sol ventrikül apeksinden kitle içerisine kontrast madde geçifli izlendi. Hastan›n klinik durumunun kötüleflmesi üzerine cerrahi giriflim karar› al›nd›. Ameliyatta sa¤ ventrikül komflulu¤unda apikal yerleflimli 3x3 cm’lik kitle gözlendi. Kitle eksize edildi¤inde sol ventriküle geçifl izlendi. Kitlenin ç›kart›ld›¤› bölge Teflon yama ile onar›ld› ve hastaya triküspid annuloplasti uyguland›. Ameliyat sonras› dönemde yetmezlik semptomlar› belirgin olarak geriledi. Miyokard biyopsilerinden haz›rlanan patolojik kesitler HKM ile uyumlu bulundu. Hypertrophic cardiomyopathy is often associated with a left ventricular disease; right ventricular dysfunction and biventricular involvement are rare entities. A 49-year-old woman presented with complaints of fatigue, palpitation, and exertional dyspnea. Echocardiographic findings were consistent with hypertrophic cardiomyopathy involving both ventricles. Cardiac magnetic resonance imaging showed apical biventricular hypertrophy and a mass lesion at the apex. A fine needle biopsy from the mass under spiral computed tomography guidance revealed an organized thrombus. Right heart catheterization showed severe tricuspid regurgitation and a filling defect at the right ventricular apex. Left ventriculography revealed a spade-like appearance and contrast filling from the left ventricular apex into the mass. Upon worsening of her clinical condition, a decision for surgery was made. At surgery, an apical mass, 3x3 cm in size, was noted close to the right ventricle. Excision of the mass disclosed a passage to the left ventricle. The defect was closed with a Teflon patch and tricuspid annuloplasty was performed. During the postoperative period, signs of insufficiency showed a marked regression. Pathological sections from the myocardial biopsies were consistent with hypertrophic cardiomyopathy. Anahtar sözcükler: Kardiyomiyopati, hipertrofik/tan›; kalp ventrikülü; hipertrofi, sa¤ ventrikül; y›rt›lma, spontan. Key words: Cardiomyopathy, hypertrophic/diagnosis; heart ventricles; hypertrophy, right ventricular; rupture, spontaneous. Hipertrofik kardiyomiyopati (HKM) %0.2 s›kl›kta gözlenen nadir bir hastal›kt›r. Genellikle kalp kas›n›n kal›tsal bir hastal›¤› olarak bilinir. Hipertrofik kardiyomiyopati, sol ve/veya sa¤ ventrikülde sarkomer tutulumu, miyosit ve miyofibriler organizasyon bozuklu¤u, fibrosis ve küçük damar yap›s› ile seyreder. Genellikle asimetrik tutulum gösterir. Otozomal dominant geçifl söz konusudur (ailesel HKM). Sporadik olarak da gözlenebilir.[1-3] döneminde ortaya ç›kabildi¤i gibi, eriflkin dönemde de ortaya ç›kabilir. En s›k asimetrik venriküler septal hipertrofi fleklinde; nadiren de apikal, midventriküler veya simetrik hipertrofi fleklinde gözlenir. Olgular›n %80’inde sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu vard›r.[1] Hipertrofi genellikle septumdan bafllayarak ventrikül serbest duvar›na do¤ru yay›l›r. Klinik belirtiler çocukluk Hipertrofik kardiyomiyopatide olgular›n baflvuru nedenleri dispne, anjina, presenkop veya senkoptur. Obstrüktif tip HKM’de semptomlar daha a¤›r seyrederken, obstrüktif olmayan HKM’de semptomlar daha hafiftir. Baflvuru s›ras›nda normal sinüs ritmi ile birlikte Gelifl tarihi: 3 fiubat 2005 Kabul tarihi: 10 May›s 2005 Yaz›flma adresi: Dr. Osman Tiryakio¤lu. Bursa Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 16330 Bursa. Tel: 0224 - 360 50 50 / 1569 e-posta: [email protected] 154 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):154-157 Tiryakio¤lu ve ark. Sa¤ ventrikülden kaynaklanan apikal biventriküler hipertrofik kardiyomiyopati (a) (b) fiekil 1. (a, b) Kardiyak manyetik rezonans görüntülerinde apikal biventriküler asimetrik hipertrofi ve apeks komflulu¤unda kitle izleniyor. kalp yetmezli¤i gözlenirken, ciddi obstrüksiyon, ciddi sistolik ve/veya diyastolik disfonksiyonlu olgular genellikle atriyal fibrilasyondad›r.[2,3] OLGU SUNUMU K›rk dokuz yafl›nda kad›n hasta halsizlik, çarp›nt› ve efor dispnesi yak›nmalar›yla baflvurdu. Hastada NYHA s›n›f II semptomlar ve boyun venöz dolgunlu¤u, hepatomegali ve gode b›rakan ödem vard›. Laboratuvar bulgular›nda CEA (10.8 ng/ml), CA 125 (352.8 U/ml) ve CA 15.3 (56.5 U/ml) tümör belirteçleri yüksekti. Elektrokardiyografide yüksek ventrikül yan›tl› atriyal fibrilasyon izlendi. Ekokardiyografide (EKO) biatriyal ge(a) niflleme, hafif mitral yetmezlik, ileri derecede triküspid yetmezli¤i, sa¤ ve sol ventrikülü tutan apikal HKM ile uyumlu görünüm izlendi. Apekste ise, sol ventrikül miyokard›ndan ayr› bir kitle görünümü vard›. Kardiyak manyetik rezonans incelemesinde apikal biventriküler asimetrik hipertrofi ve apeks komflulu¤unda kitle izlendi (fiekil 1a, b). Kitleden spiral bilgisayarl› tomografi (BT) eflli¤inde ince i¤ne biyopsisi al›nd› ve bunun sonucunda organize trombüs ile uyumlu bulgular saptand›. Koroner anjiyografide koronerler normal bulundu. Sa¤ kalp kateterizasyonunda ileri triküspid yetmezli¤i (b) fiekil 2. (a) Anjiyografide “maça” belirtisi ve (b) ventrikül perforasyonu nedeniyle sol ventrikül apeksinden kitle içerisine kontrast madde geçifli (beyaz oklar). Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):154-157 155 Tiryakio¤lu et al. Apical biventricular hypertrophic cardiomyopathy arising from the right ventricle (a) (b) fiekil 3. (a) Apeksten ç›kart›lan trombüsün görünümü; (b) ventrikülotominin Teflon yama ile onar›lm›fl hali. ve sa¤ ventrikül apeksinde dolum defekti saptand›. Sol ventrikülografide “maça” belirtisi (fiekil 2a) ve sol ventrikül apeksinden kitle içerisine kontrast madde geçifli izlendi (fiekil 2b). Agresif t›bbi tedaviye ra¤men, hastan›n klinik durumunun giderek kötüleflmesi üzerine cerrahi giriflim karar› al›nd›. Aorto-bikaval kanülasyonla pompaya girildi. Ameliyatta sa¤ ventrikül komflulu¤unda apikal yerleflimli 3x3 cm’lik kitle gözlendi (fiekil 3a). Kitle eksize edildi¤inde sol ventriküle geçifl izlendi. Kitlenin ç›kart›ld›¤› bölge Teflon yama ile onar›ld› (fiekil 3b). Miyokarddan biyopsiler al›nd›, triküspid annuloplasti uyguland›. Ameliyat sonras› dönemde yetmezlik semptomlar› belirgin olarak geriledi. Miyokard biyopsilerinden haz›rlanan patolojik kesitler HKM ile uyumlu bulundu. Kitlenin organize trombüsten, kapsülün de perikarttan olufltu¤u saptand›. TARTIfiMA Hipertrofik kardiyomiyopati prognozunda cinsiyetin, ailesel geçiflin, semptom ve bulgular›n önemi yok156 tur. Ayr›ca, NYHA s›n›f›, ventrikül tutulum bölgesi, atriyal çaplar, R dalgas›n›n büyüklü¤ü, negatif T dalgas›n›n ve atriyal fibrilasyonun da prognoz üzerine etkisi yoktur.[4] ‹ki boyutlu EKO ve kontrastl› EKO tan› koyma ve takibinde yard›mc› olsa da, kesin tan› koymada yetersizdir. Apikal HKM’de sol ventrikülografide diyastolde maça (spade-like) belirtisi tipiktir.[5,6] Tan› koymada di¤er yard›mc› yöntemler, BT, BT eflli¤inde ince i¤ne biyopsisi, manyetik rezonans görüntülemedir.[7] Tan› koymada zorland›¤›m›z bu olguda öncelikle EKO kullan›ld›. Yeterli veri sa¤lanamad›¤› için manyetik rezonans görüntülemeye baflvuruldu. Son olarak da, apeksteki kitlenin kayna¤›n› anlamak için BT eflli¤inde ince i¤ne biyopsisi uyguland›. Tüm bu ifllemlerden sonra olguya cerrahi tedavi karar› verildi. Koroner lezyon olup olmad›¤›n› belirlemek amac›yla koroner anjiyografi ve ventrikülografi uyguland›. Özellikle apikal kitle varl›¤› ve tümör belirteçlerinin yüksek olmas› nedeniyle, miyokard kökenli bir tümör için ay›r›c› tan› gerekti. Bilindi¤i gibi, HKM’li olgularda e¤er sol ventrikül ç›k›m yolu obstrüksiyonu yoksa ilk tedavi seçene¤i medikaldir. Obstrüksiyon bulunan olgularda ise miyektomi veya alkol ablasyon yöntemleri uygulanabilir. T›bbi tedavi genelde semptomlara yöneliktir. Midventriküler, apikal bölge tutulumunda ise benzer yöntemlerin yan› s›ra miyokard›n trafllanarak kavitenin geniflletilmesi mümkündür. E¤er olgularda mitral yetmezlik var ise genellikle mitral kapak replasman› tercih edilir.[1,3,6] Oysa, bu olguda tutulum apikal ve biventrikülerdi. Mitral yetmezlik hafif derecedeydi; fakat, ciddi triküspid yetersizli¤i bulunmaktayd›. Ç›k›m yolu obstrüksiyonu yoktu. Semptomlar sa¤ ventrikül yetmezlik bulgular›yla iliflkiliydi ve apekste kitle vard›. Ameliyatta, kitle eksize edilip ç›kart›ld›¤›nda, anjiyografi bulgular›yla uyumlu olarak sol ventrikülden trombüs yata¤›na geçifl izlendi. Biyopsi al›n›rken sa¤ ventrikül kavitesi kontrol edildi ve yeterli volüme sahip oldu¤u gözlendi. Triküspid kapaktaki yetmezlik annuloplastiyle düzeltildi. Hipertrofik kardiyomiyopati genellikle sol ventrikül hastal›¤› olarak bilinir. Sa¤ ventrikül ve biventriküler yerleflim nadirdir. Sa¤ ventrikül tutulumu ise neredeyse gözlenmez.[8] Olgumuzda ise sa¤ ventrikül yetmezlik semptomlar› ile karakterize biventriküler tutulum vard›. Apikal bölgeden hipertrofiye ba¤l› spontan perforasyona literatürde rastlayamad›k. KAYNAKLAR 1. Wigle ED, Rakowski H, Kimball BP, Williams WG. Hypertrophic cardiomyopathy. Clinical spectrum and treatment. Circulation 1995;92:1680-92. 2. Maron BJ, Bonow RO, Cannon RO 3rd, Leon MB, Epstein SE. Hypertrophic cardiomyopathy. Interrelations of clinical Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):154-157 Tiryakio¤lu ve ark. Sa¤ ventrikülden kaynaklanan apikal biventriküler hipertrofik kardiyomiyopati manifestations, pathophysiology, and therapy (1). N Engl J Med 1987;316:780-9. 3. Braunwald E, Lambrew CT, Rockoff SD, Ross J Jr, Morrow AG. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. I. A description of the disease based upon an analysis of 64 patients. Circulation 1964;30:Suppl 4:3-119. 4. Yoshida M, Nakamura Y, Fukuhara T, Higashikawa M, Okada M, Shichiri G, et al. Prognostic determinants of hypertrophic cardiomyopathy-the results of the Shiga Cardiomyopathy Study. Jpn Circ J 1995;59:745-53. 5. Acarturk E, Bozkurt A, Donmez Y. Apical hypertrophic car- Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):154-157 diomyopathy: diagnosis with contrast-enhanced echocardiography-a case report. Angiology 2003;54:373-6. 6. Kassis E, Saunamaki K, Folke K. Development of apical hypertrophic cardiomyopathy. Dan Med Bull 1986;33:106-7. 7. Moon JC, Fisher NG, McKenna WJ, Pennell DJ. Detection of apical hypertrophic cardiomyopathy by cardiovascular magnetic resonance in patients with non-diagnostic echocardiography. Heart 2004;90:645-9. 8. Mozaffarian D, Caldwell JH. Right ventricular involvement in hypertrophic cardiomyopathy: a case report and literature review. Clin Cardiol 2001;24:2-8. 157