HBe Ag (+) olgu sunumu

HBe Ag (+) olgu sunumu
Dr. Fatma SIRMATEL
AİBÜ İzzet Baysal Tıp Fakültesi
Bolu
Eşinde HBs Ag(+) ve kronik HBV
tanısı alıyor.
• Taramada kendisinde HBs Ag (+) bulunuyor.
2007:
• Hasta 2 yıllık evli 21 yaşında bir bayan.
HBs Ag(+), HBe Ag(+), anti HBe (-)
HBV DNA 1.560.859.124 kopya/ml
ALT/AST : normal(20/28 i.ü)
Karaciğer ultrasonografisi: Normal
Şikayeti yok
Hastanın değerlendirilmesi
•
•
•
•
1. İzlerim
2. Hastaya kc biyopsisi yaparım
3. Hastaya lamivudin başlarım
4. Hastaya interferon başlarım
Figure 1. Cumulative incidence of liver cirrhosis in untreated HBV-infected individuals within a mean observation period of 11.4 years (REVEAL Study).
The incidence of liver cirrhosis increases over time depending on baseline HBV DNA levels (Iloeje 2006). The relative risk for developing HCC was 1.4 in
patients with HBV DNA levels of 300 to 1,000 and increased to 2.4 in patients with 1,000-10,000 to 5.4 in patients with 10,000 to 100,000 and to 6.7 in
patients with HBV DNA levels >1 million copies/ml. A similar association between HBV DNA levels and the risk of HCC development was shown (Chen
2006)
Hasta enjeksiyon ile hamile kalmak
istiyor
•
•
•
•
1. Lamivudin başlarım
2. Tedavi vermem
3. Aşı yaparım
4. İnterferon veririm
2008
•
•
•
•
•
HBs Ag (+), HBe Ag(+),
HBV DNA 1.023.275.574 kopya/ml
ALT/AST: 33/21
Karaciğer US: normal
Kc biyopsisi: Parankimde iltihabı hücre
infiltrasyonu var, fibrozis skoru 0, Histokimyasal
boyamada: HBs Ag (-) ve HBc Ag (-)
• Bebek istiyorlar(eşinin tedavisi bitmiş ve anti
HBs 75 i.ü gelişmiş)
• 27.5.2008 de LAMİVUDİN başlanıyor
HBe Ag(+) kronik HBV tedavisi
• 2008 de kronik HBV tedavisi:
HBe Ag (+) olan olgulara lamivudin verilir
HBe Ag(+) olan olgulara Peg IFN verilir
HBe Ag(+) olan olgulara Peg IFN+lamivudin
verilir
HBe Ag(+) olgulara Peg IFN+adefovir verilir
J Cent South Univ (Med Sci) 2013, 38(12)
http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net
•
Peginterferon alpha versus other antiviral regimes for Chinese HBeAgpositive chronic hepatitis B patients: DENG Zhenzhen, WANG
Chunjiang, LI Zuojun, LI Bing, LIU Shikun
tüm yayınları toparlıyor ve IFN tedavisinin anti
HBs gelişiminde çok daha etkili olduğunu,
**HBs Ag temizlenmesinde, ALT normalizasyonunda ve
anti HBe gelişiminde IFN+adefovir daha etkili olarak
belirtiyor.
*1966-2012
Lamivudin tedavisinde:
• HBV DNA:
• Başlangıçta: 1.023.275.547 kopya/ml
• 3. ayda 53.275.518 kopya/ml
• 6. ayda 22.013.345 kopya/ml
Tedaviye ADEFOVİR ekleniyor.
İzlem:
• Hasta lamivudin ve adefovir tedavisi
alırken enjeksiyon yöntemi ile hamile
kalıyor.
• Hastanın ilaçları kesiliyor ve 2 yıl sonra
başvuruyor.
• Bir kızı oluyor. Serum ve aşıya rağmen
bebekte HBs Ag (+), izleniyor
• Hastanın kc enzimleri dalgalanma
göstermeye ve HBV DNA pozitifliği var.
2011: de hasta aşırı halsizlik
yakınması ile geliyor
•
•
•
•
•
•
•
HBV-DNA düzeyleri:
22.3.2011 de 995.991.017 kopya/ml
6.4.2011 de 656.530.068 kopya/ml
29.6.2011 de 1.209.203.414 kopya/ml
20.7.2011 de 1.39.000.000 i.ü
1.11.2011 de 2.204.880 kopya/ml
2.12.2011 de 3.253.244 kopya/ml
2011
• ALT/AST normal
• HBs Ag(+), HBe Ag(+), Anti HBe negatif
• Kc biyopsisi: HAİ 8/18, fibrozis skoru 2/6,
histokimyasal boyamada HBs Ag(+), HBc
Ag(+).
Karaciğer US: Kenar keskinliğinde azalma
ve 139 mm,
HBe Ag(+) hastalarda
serokonversiyon
• Peg- IFN alfa ‘2b ve IFN-alfa 2a tedavisinde
%29 ve %32
• Bir yıl Entekavir veya tenofovir kullanan
hastalarda serokonversiyon %21
•
•
•
•
•
Chang TT, Gish RG, de Man R, et al. A comparison of entecavir and lamivudine for
HBeAg-positive chronic hepatitis. B. N Engl J Med 2006; 354: 1001–10.
Marcellin P, Heathcote EJ, Buti M, et al. Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir
dipivoxil for chronic hepatitis. B. N Engl J Med 2008; 359: 2442–55.
Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, et al. Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the
combination for HBeAgpositive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2005; 352:
2682–95.
Janssen HL, Van ZM, Senturk H, et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in
combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised
trial. Lancet 2005; 365: 123–9.
2012
• 6.3.2012 aşırı halsizlik yakınması var ve
hasta tedavi olmak istiyor.
• ALT/AST: 52/32
• HBV-DNA 1.731.169 kopya/ml
• HBs Ag(+), HBe Ag(+),Anti HBc IgM(-),
anti HBc IgG(+), HAV IgG (+), anti HCV
negatif,
• Haftada bir gün Pegasys başlandı.
2012
• Tarih:
HBV DNA
ALT
24.4.2012
281.040.084
52
4.6.2012
126.021.601
41
16.7.2012
110.786.370
32
10.9.2012
10.132.730
32
• Kaşıntı şikayeti var, hamile olduğu anlaşılıyor.
• 4 aylık hamile iken IFN kesiliyor.
• 12.11.2012
308.477.923
23
• Hamileliğin son trimestrinde Tenofovir
başlanıyor.
2013
• 2. bebek doğuyor, aşı ve anti serum
yapılıyor.
• Bebeğin kc enzimleri normal ve HBs Ag(-)
• Anne bebek emzirdiği için ilaçları bırakmış.
Liver International (2014)
108 © 2013 John Wiley & Sons A/S. Published by John
Wiley & Sons Ltd
• HBeAg-positive chronic hepatitis B: Why
do I treat my patients with Nucleos(t)ide
Analogs? :Maria Buti, Liver Unit, Hospital
Universitario Valle Hebron and Ciberehd del Instituto
Carlos III, Barcelona, Spain
Kronik HBV olguların 1/3 de HBe Ag(+) ve bunların
tedavisinde Entekavir ve Tenofovir uzun süreli kullanımı
öneriliyor.
2013: Kc enzimleri normal
• 7.1.2013: HBV DNA
141.616 kopya/ml
• 21.2.2013: HBV DNA 58.729.151 kopya/ml
• 9.5.2013: HBV DNA 388 kopya/ml.
• 30.5.2013: HBV DNA 858.933.636 kopya/ml
• 26.9.2013: HBV DNA 1.979.946.914 kopya/ml
• TENOFOVİR tekrar başlanıyor
• 7.11.2013: HBV DNA 1.240.672.432 kopya/ml
• 26.12.2013: HBV DNA 1.928.021.054 kopya/ml
• 2.2.2014 : HBV DNA 1.209. 235.620 kopya/ml
LAMİVUDİN direnci yok
Tedavinin 6. ayında HBV DNA yüksekliği devam ediyor ve
lamivudin/entekavir eklenmesi düşünülüyor.
Tartışma
•
•
•
•
•
•
HBe Ag(+) 30 yaşında bayan
HBV DNA devamlı yüksek
Karaciğer US normal.
Tenofovir alıyor
Lamivudin direnci yok
Eşinde 3 yıl anti HBs (+) liği var iken şu
anda negatif.
Clinical Gastroenterology and
Hepatology 2014;12:16–26
• Management of Hepatitis B: Our Practice and
How It Relates to the Guidelines
•
Suna Yapali, Nizar Talaat, and Anna S. Lok
Conclusions: tartışma:
• Guidelines provide an evidence-based
framework for managing patients; however,
management of individual patients must be
flexible, taking into account the patient’s
preference and other medical or psychosocial
conditions, evolution in knowledge over time,
and the provider’s experience
2013 NICE kılavuzu: Hepatitis B (chronic)
NICE clinical guideline 165. All rights reserved. Last
modified June 2013 Page 19 of 45. NICE clinical guideline 165
guidance.nice.org.uk/cg165
Offer antiviral treatment to adults younger than 30 years who have HBV DNA
greater than 2000 IU/ml and abnormal ALT (greater than or equal to 30 IU/L in
males and greater than or equal to 19 IU/L in females) on 2 consecutive tests
conducted 3 months apart if there is evidence of necroinflammation or fibrosis
on liver biopsy or a transient elastography score greater than 6 kPa.
•
•
•
•
<30 yaş
HBV DNA >2000 iü/ml
ALT > erkek 30, kadın 19 iü/L
Kc biyopsisinde fibrozis veya nekroinflamasyon
varsa/transient elastografi >6 skor
ORAL ANTİVİRAL verilir