Hipoalfalipoproteinemiye Bağlı Sol Ana Koroner

Türk Kardiyol Dem A rş 2000; 28: 643-646
CASE REPORTS
Hipoalfalipoproteinemiye Bağlı Sol Ana Koroner
Arter Tam Tıkanıklığı Saptanan 17 Yaşındaki
Bayan Olgu Sunomu
Y. Doç. Dr. M. Kemal EROL, Y. Doç. Dr. Engin BOZKURT, Y. Doç. Dr. Mahmut AÇIKEL,
Prof. Dr. Sebahattin ATEŞAL
Atatürk Üniversitesi Ttp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Erzurum
ÖZET
Yiiksek dansiteli lipoprotein (HDL-K) düzeyi diişiiklüğü
ile koroner arter hastaltğt (KAH) riski arasmda ters yönlü
ilişki mevcuttur. A şm derecede düşük HDL-K düzeyleri
ile karakterize olan bazı hipoalfalipoproteinemi formları
erken KAH gelişim i ile ilişkilidir. Bu makalede 17 yaşmda
akut miyokard infarktüsü geçiren ve sol ana koroner arter
(LMCA ) tam llkamkltğı saptanan bayan olgu sunulnı uş­
tllr. Başanit koroner anjiyoplasti ve stent uygulaması ile
akım sağlanan hasta, kalp yetersizliğ inden 4üncü ayda
kaybedildi. Ateroskleroz dışmda hiçbir KAH sebebi saptanmadı. Hasta oldukça düşük HDL-K' düzeyine sahipti,
LDL-K ve trigliserid düzeyleri narma/di (HD L-K 2
mgldL, LDL-K 92 mgldL, total kolesterol 130 mg!dL, trigliserid 180 mg!dL). Ailesinde düşük HDL-K düzeyi sapıanmaması olguda primer hipoalfalipoproteinemi olduğu­
nu düşündürmektedir. Kromozomal analiz yapı lamaması ­
na rağmen Jıipoalfalipoprote inemilerin diğer formlarında
KAH görii/nıediği için, bu olguda apo Aı gen diizenlenme
bozukluğu , Apo-A tZAVAUA ( Leuts9-+Pro) and Apo-AtPJSA
(LeUt4J-+Arg) gibi spesifik bir nokta mutasyonu veyaframeshift mutasyona bağ lı primer hipoalfalipoproteinemi
olabileceğini düşündürmektedir.
Allahtar k elime/er: Koroller ateroskleroz, hipoalfalipoproteinemi
Yapıl an
birçok araştırmada yüksek dansiteli lipoprotein (HDL-K) düzeyi ile koroner arter has talığı
(KAH) arasında zıt yönlü ilişki saptanmıştır. National Chole s tero l Education programına göre 35
m g/dL' nin altıdaki HDL-K düzeyleri düş ük kabul
edilmiştir. Framingham çalı şmas ında 35 ıngldL'nin
altında HDL-K dü zeyine sahip bireylerde 65
ıngldL'nin üzerinde HDL-K düzeyine sahip kişilere
göre koroner arter hastalığı gelişme riskinin 8 kat
daha fazla o lduğu bulunmuştur. HDL-K düzeyindeki
her ı ıngldL artışın koroner arter hastalığı riskini erkeklerde %2, kadınlarda %3 azalttığı gösterilmiştir
( 1-4}.
Alındığı
tarih: 11 Temmuz, revizyon 29 Ağustos 2000..
adresi: Y . Doç. Dr. M.Kemal Erol, Atatürk Vniversitesi
Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı , 25050 Erzurum
Tlf: (O 442) 233 1122-2 105 E-Mail: [email protected]
Yazışma
Bu m akalede akut miyokard infarktüs ü neden i ile
yatırılan ve sol ana koroner arter (LMCA) total t ı ka­
nıklığı saptanan ı 7 yaş ında hipoalfalipoproteinem ili
bir bayan olguyu s unmay ı amaçlad ı k.
OLGUNUN BİLDİRİMİ
Onyedi yaşında bayan hasta acil poliklin iğe tipik göğüs
ağ rı s ı , nefes darlığ ı ve koll arında uy u şma şikayeti ile baş­
vurdu . Başvurmadan yakl aş ık iki hafta önce 3-5 dakika sürüp geçen benzer özellikle bir ağrı s ı oldu ğu öğren il d i. Acil
pol ikl i niğe başvurduğunda yaklaş ık 15 saattir ağrı sı devam
etmekteydi ve son 5 saattir de nefes darlığı başl amıştı.
Sigara kull an mıyor, hipertansiyon, diabetes mell itus, ailede prematür KAH anamnezi yok, menstrüal si klusları düzenli, b aşka bir h asta lık öyküsü yoktu.
Fizik muayenesinde tansiyon arteriyel 80/50 mmHg, nabız
ı ı 5/dk, s) galo ve her iki akciğerde orta zonlara kadar
yaygın krepitan raller mevcuttu.
Elektrokardiyografide Ri tm sinüzal, hız ı 15/dk, Aks+ ll 0°
Dı derivasyonunda 1 mm, aVL'de 3 mm ST segment yüksekli ği , V 1-V 4 patolojik Q dalgas ı ve 1 mm ST segment
yüksek liğ i , Dı,D3,aVFde resiprokal ST segment çökmesi
mevcuttu (Şekil 1). Transtorasik ekokaardiyografide; kalp
boş lukları normal genişlikte, apeks akinetik, septum ileri
derecede hipokinetik, ejeksiyon fraksiyonu 0.38 bulundu.
Göğ üs röntgenogramında kardiyo-toras ik oran normal,
pulmoner vasküler diskrepensi ve her ik i akci ğerde buzl u
cam görüntüsü mevcuttu. Serum kreatin kinaz (CK): 632
IU/L, CK-MB: 67 IU/L, MB/CK: I 1, aspartat amino transferaz (AST): 54U/L, laktik dehidrogenaz (LDH): 282 U/L,
beyaz küre sayı s ı : 13500/mmJ,total kolestero1:130 mg/dL,
trigliserid: 180 mg/dL, HDL-K: 2 mg/dL, LDL-K: 92
ıngldL idi.
Klinik ve laboratuvar bulguları na göre akut miyokard infarktüsü tanısı konan hastaya acilen koroner anjiyografi
yapı ldı ve sol ana koroner arterin ostiyumdan 1 cm sonrasında tam tıkalı olduğu, sol ön inen arter ve sirkumfleks
arterin opak madde ile dol m adığ ı,sağ koroner arterin normal olduğ u saptandı (Şekil la). Sağ koroner anjiyografi
es nas ında sol ön inen arter retrograd TIMI II akıml a dolmakta idi, sirkumfleks arterde retrograd doluş yoktu. Koroner anjiyoplastiye geçildi. Kılavuz tel total oklüzyondan
sol ön inen artere yönlendirildiğinde sol ön inen arter ve
sirkumfleks arterin anterograd TIMI I akım ile dolmaya
başladığı saptandı . Ana koroner arter içinde balon ş i şiril-
643
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 643-646
mesini takiben sirkumfleks arterde TIM! III, sol ön inen
arterde TIM! I akım ve sol ön inen arter baş langı c ında %
90 darlık gözlendi.Sol ön inen arter proksimaline anjiyoplasti ve sirkumfleks arter ağzını etkilemeyecek şekilde
stent yerleştirildi (Şekil 1b). İşlem sonras ı 48 saat süre ile
intraaortik balon pompa s ı uygu landı. 4. günde S3, 5.günde
pulmoner raller tamamen kayboldu. Onikinci günde yapı­
lan anjiyografik kontrolde damarlar açıktı ancak sol ventrikül apeksi anevrizmatik, septuro ve anterolateral segment
akinetik, diyastol sonu bas ıncı 30 mmHg bulundu, 13.
günde taburcu edildi. İki ay sonra NYHA grup IV kalp yeters izliğ i ile yatırı ld ı , ekokardiyografide sol ventrikül normalden geni ş ejeksiyon fraksiyo nu %25 bulundu. Medikal
tedavi ile rahatlarılarak taburcu edildi. Dördüncü ayda terminal kalp yetersizliği ile kaybedildi.
TARTIŞMA
Kadınlarda menopoz öncesi dönemde KAH erkeklere göre belirgin olarak daha düşüktür. Kadınl arda
koroner morbidite ve mortalite erkekleri on yıl geriden iz lemektedir (5). Bu farklılık östrojenin koruyucu etkisine bağlıdır ve postmenopozal dönemde de
hormo n replasman tedavisi ile yararlı sonuç lar bildirilmiştir (6,7). Onyedi yaşında koroner risk faktörü
olmayan bayan hastada gelişen akut miyokard infarktüsü öncelikle ateroskleroz dışı infarktüs sebeplerini dü şündürmektedir. Olguda fizik muayene ve
laboratuvar incelemelerinde koroner arterleri tutan
e mboli ler, konjenital koroner anomaliler, uzun süren
spazınl ar, in situ tromboza sebep olan ha sta lıkl a r,
koroner arterit gibi ateroskleroz d ı ş ı hiçbir sebeb
tespit edilmedi. Plazma koagülasyon faktörleri , protein-C ve protein-S düzeyleri normal idi. Tranıbos i­
toz yoktu. K anama zamanı, pı h tı l aşma zamanı, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin za man ı
normal bulundu. Tüm bunlar ha s tanın trombüs eğ ili ­
mine artış yapan bir nedene bağlı akut miyokard infarktüsü olmadığını göstermektedir. Ayrıca olaydan
iki hafta önce de benzer karekıerde bir ağrısının olması koronerleri tutan akut emboliye bağlı infarktüs
tanısından uzaklaştırmaktad ı r. HDL-K düzey inin
normalden çok düşük olmas ı , lipoprotein e lektroforezinin de bunu desteklemesi (Şek il 2) fami lya! hipoalfalipoproteineın iye bağlı bir ateroskleroz gelişi ­
mini akla getirmiştir. Ha stanın anne , baba ve 5 kardeşinden alınan kan örneklerinde normal düzeylerde
HDL-K saptanması (35 mg/dL ile 52 ıngldL arası)
familya! hipoalfalipoproteinemi olmadığını göste rmektedir.
Sigara içimi, anabolik steroidle rin kullanımı, beta
bloker ilaç kullanımı ve diyette aşırı çoklu doymamı ş yağ bulunması serum HDL-K düzey ini düşüre­
bilir. Bunun dışında HDL-K'ün yapı sal proteini apoAr veya kolesterol ester formasyonundan sorumlu
enzim les itin-kolesterol asil transferaz'ın yapı ve
fonksiyon undaki genetik bozukluklar düşük HDL-K
düzeyine sebep olabilir (8,9). T angi er h astalığı , balık
gözü has talığı ve LCAT eksikliğ i nde düşük HDL-K
düzey leri mevcuttur ancak koroner arter ha sta lığı
riskinde artma yoktur (8.10). Korneal ve to nsiller li-
a
Şekil
644
1. Koroner anjiyografide sol ana koroner anerde t anı
b
tık anık lı k
(a) ve
aııjiyopl asti son rası
(b)
M .K. Erol et al.: Hipoalfalipoproteinenıiye Bağlı Sol Ana Koroner Arter Tam Tıkamklığı Saptanan 17 Yaşmdaki Bayan Olgu Sunumu
ll=i*'L ı.ıç.
~~~
ZJ>.<U
~
:!'f18
·~G:J
Şekil
pid
2. Olgunun lipoprote in elektroforezi görülmekted ir
depo l a nmas ı , buğulu
kom ea gibi klinik durumlada bu tamlardan uzaklaştır­
m ı ş tır. Apo-Aı g e ni nd e Argm~Cys(Mil ano),
Pro ı65 ~Arg , Proı43~Arg şeklinde nokta mutasyonlara bağlı HDL-K dü zeyi düşü klüğü bildirilmiş tir
ancak bu mutasyonlarda da ki ş ilerin hı zl anmı ş ateroskle roz riski olmadığı bilinmektedir (8, 10) . Apo-Aı
frameshift mutasyonu ve Apo-A ı/C m inversiyon bozu k luğ u , Apo-Aı/Cııı/Aı v yoklu ğu şeklindeki ApoA ı gen düzenlemelerinde koroner kalp has talığı riskinde artma bild irilmiştir (8, 11, 12). Apo-Aı ZAVALLA
rın
o lgumuzda
olmamas ı
(Leu ı 59~ Pro ) ve Apo -A ı PISA (Leuı 4 ı~ Arg) ' nı n homozigot form ları nda prematür koroner arter has ta lığ ı
rapor edilm iştir ( 13, 14) . Bu olguda genetik kromozomal analiz yapıl arn am as ına karş ın ; ailede prematür
koroner arter h astalığı anamnezinin o l m am ası , anne,
baba ve ka rdeş l e rini n normal HDL-K düzeylerine
sahip ol mas ı Apo- Aı gen mutasyonuna bağ lı benzer
bir bir durumun varlığ ını d üş ün dürmektedir. Hipoalfalipoproteinemiye bağlı KAH geliş imi ile ilgili literatürde tek veya birkaç olgulu k vaka sunumlan
mevcuttur (1 3-14). Sistemik bir lipid metabolizma bozukluğunda yaygın ateroskleroz ge lişimi beklenebilir . Ancak bizim olgumuzda tek damarda çiddi !ezyon saptanmı ş tLT. Bunun h astanın çok genç olmas ın a
bağlı ol abil eceğ i n i, muhte melen stabil olmayan bir
plağın yırtılm asına bağ lı çok erke n klinik bulgu verdi ğ i için tek damar lezyonu sapt andı ğı nı dü şünmek­
teyiz.
Sol ana koroner arter tam t ı kanıklığ ı seyrek görül en
bir durumdur ve kötü prognoza sahiptir. Ç ok iyi bir
kolateral varlığ ında kronik total oklüzyonda sol
ventrikül fonksiyonl arı korunabilir. Akut tıkanmala­
rı nda akut miyokard infarktüsü, kardiyojenik şok veya s ı kl ı kl a ani kardi yak ölüm görülür. Zam anında
hastaneye u laşan o lgul arda koroner by pas veya
koroner anjiyoplasti ile yaşam mümkün olmaktadır.
Bizim olgunun anjiyografik bulguları sol ön inen arte r proksimalinde rüptüre olan plak üzerine oturan
trombüsün praksimale d oğru ilerle mesi ile LMCA
ve sirkumfleks arterierin de tıkand ığın ı göstermekte
id i. TIMI-2 kollatera l akı m o lması ani kardiyak ölümü ö nl emi ş tir , ancak ba ş ar ı lı koroner revaskülarizasyona rağmen hasta oldukça geç dönemde geldiği
için ventrikül fo nksiyo nlarında ileri derecede bozulma ve neticesinde kalp yetmezl iği geli şmi ştir .
KAYNAKLAR
1. Farmer AJ, Gotto AM: Dyslipidemia and other risk
for coronary artery disease. Braunwald E (ed).Heart Disease. A textbook of cardiovascular medici ne.Philadelphia, WB Saunders, 1997; 1126-59
fac ıors
2. Gordon T, Castelli WP, Hj ortla nd MC, Kannel WB,
Dawber TR: High density lipoprotein as a protecı i ve factor against coronary heart disease: the Framingham Study.
Am J Med 1977;62:707-14
3. Gordon DJ , Pr obstfield JL, Gar r ison RJ, et al: High
density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease.
Circulation 1989;79:8- 15
645
Türk Kordiyat Dem
Arş
2000; 28: 643-646
4. Vega GL,Grundy SM: Hypoalphalipoproteinemia
(law high density lipoprote in) asa risk factor for coronary
heart disease. Curr Opin Lipidol 1996;7:209- 16
ders. Endocrinology and Me t abolisın Clini cs 1998;
(27):52 ı -50
S. Douglas FS: Coronary Artery Disease in Women. In:
Braunwald E. eds. Heart Disease:A texbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W.B.Saunders 1997; 1704-14
P, Humprise SE: Association of genotypes at the apolipoprote in Al-CIII-AIV, apolipoprotein B lipase gene loci
with coronary atherosclerosis and high densiry lipoprotein
subclasses. Clin Genet 1994;46:273-82
6. Dallongeville J, Marecaux N, Isores D, Zylbergberg
G, Fruchart JC, Amouyel P: Multiple coronary heart disease risk factors are associated with menopause and influenced by substitutive ho rmonal therapy in a cohort of
French women. Atherosclerosis 1995;1 18:123-33
7. Bruckert E, Turpin G: Estrogens and progestins in
postmenopausal women: influence on lipid paraıneters and
cardiovascular risk. Horın Res 1995;43: 100-3
8. Mahley RW: Aterogenezin hücresel ve moleküler biyolojisi kolesterol ta ş ınına s ı ve lipoprotein
İstanbul, Merck&Co 1993;154
me tabolizması.
9. Mahley RW, Bersot TP: Low levels of high-density lipoproteins in the Turkish population: a risk factors for coronary heart disease. Türk Kardiyol Dern Arş 1999;27:3743
10. Davignon J, Genest J: Genetics of lipoprotein di sor-
646
ll. Peacock RE, Hamsten A, Johansson J, Nilson-Ehle
12. Ordovas JM, Schaefer EJ, Salem D, et al: Apolipoprotein A-1 gene polyınorphi sın associated with prematüre
coronary artery disease and faınilial hypoalphalipoproteinemia. N Engl J Med 1986;314:67 1-7
13. Miller M, Aiello D, Pritchard H, Friel G, Zeller K:
Apolipoprote in A-I (Zavalla)(Leu 159--?Pro): HDL cholesterol deficiency in a kindred associated with premature coronary artery disease. Arteriosc ler Thromb Yasc Biol
1998;1 8: 1247-7
14. Miccoli R, Zhu YH, Daum U, et al: A natural apol ipoprotein A-I variant, apoA-I(Ll41R)Pisa, interferes with
the formatian of high density lipoproteins (HDL) but not
with the fo rmatian of pre beta 1 -HDL and influences
efflu x of cholesterol in to plasına. J Lipid Res I 997;38:
1242-53