nazal polġp dokusunda nag-1 - Gazi Üniversitesi Açık Arşiv

T.C.
GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI
NAZAL POLĠP DOKUSUNDA NAG-1 (NON-STEROĠDAL
ANTĠENFLAMATUAR ĠLAÇ ĠLE AKTĠVE OLAN GEN)
GENĠ ĠFADELENME DÜZEYĠNĠN BELĠRLENMESĠ
UZMANLIK TEZĠ
Dr. Mehmet DÜZLÜ
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. Fikret ĠLERĠ
ANKARA
EKĠM 2011
1
T.C.
GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI
NAZAL POLĠP DOKUSUNDA NAG-1 (NON-STEROĠDAL
ANTĠENFLAMATUAR ĠLAÇ ĠLE AKTĠVE OLAN GEN)
GENĠ ĠFADELENME DÜZEYĠNĠN BELĠRLENMESĠ
UZMANLIK TEZĠ
Dr. Mehmet DÜZLÜ
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. Fikret ĠLERĠ
Bu tez Gazi Ünversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi (BAPB) tarafından
desteklenmiştir. (G.Ü.B.A.P.B 01/2010-57)
ANKARA
EKĠM 2011
2
TEġEKKÜR
Uzmanlık eğitimime büyük katkıları olan değerli hocalarım Prof. Dr. Suat
Özbilen‟e, Prof. Dr. Erdoğan İnal‟a, Prof. Dr. Nebil Göksu‟ya, Prof. Dr. Fikret
İleri‟ye, Prof. Dr. Ahmet Köybaşıoğlu‟na, Prof. Dr. İsmet Bayramoğlu‟na, Prof.
Dr. Yusuf Kemaloğlu‟na, Prof. Dr. Kemal Uygur‟a, Prof. Dr. Yıldırım Bayazit‟a,
Prof. Dr. Metin Yılmaz‟a, Doç. Dr. Alper Ceylan‟a, Uzm. Dr. Yusuf Kızıl‟a ve
Uzm. Dr. Utku Aydil‟e çok teşekkür ederim.
Ayrıca bu tezi oluşturmamda büyük katkısı olan tez danışmanım Prof. Dr.
Fikret İleri‟ye ve laboratuar çalışması kısmında büyük yardımları olan Tıbbi
Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı başkanı Prof. Dr.Adnan Menevşe ve araştırma
görevlisi Dr.Volkan Ergin‟e çok teşekkür ederim.
Eğitim süresince beraber mesai harcadığımız Dr. Levent Gürbüzler, Dr.
Nuray Ensari, Dr. İlker Akyıldız, Dr. Kemal Keseroğlu, Dr. Fatih Çelenk, Dr.
Derya Girgin, Dr. Hossein Ali Jaffari, Dr. Gulzhan Konyssova, Dr. Tolgahan
Çatlı, Dr. Recep Karamert, Dr. Raşit Cevizci, Dr. Emine Körkuyu, Dr. Veysel
Akif Savaş, Dr. Süleyman Cebeci, Dr. Ayça Abaday, Dr. Selin Üstün, Dr. Tuğrul
Güzeldir, Dr. Mustafa Çelik, Dr. Alper Dilci, Dr. Furkan Karaloğlu ve Dr. Faruk
Kadri Bakkal, Dr. Aynur Valiyeva, Dr. Melih Şahin, Dr. Mustafa Çolak Dr.
Vildan Baştürk‟e tüm KBB hemşire, personeline ve odyoloji bölümüne çok
teşekkür ederim.
Her zaman yanımda olan eşim Ayşe DÜZLÜ‟ ye çok teşekkür ederim.
i
ĠÇĠNDEKĠLER
Sayfa No:
TEŞEKKÜR ............................................................................................................. i
İÇİNDEKİLER ........................................................................................................ ii
KISALTMALAR ................................................................................................... iv
TABLOLAR DİZİNİ ............................................................................................ vii
GRAFİKLER DİZİNİ ............................................................................................ ix
1. GİRİŞ................................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................. 3
2.1. Rinosinüzit ................................................................................................. 3
2.2. Nasal Polipozis ........................................................................................... 4
2.2.1. Tanım ve Tarihçe ............................................................................ 4
2.2.2. Epidemiyoloji .................................................................................. 7
2.2.3. Histoloji ve Sitoloji ......................................................................... 7
2.2.4. Etyopatogenez ............................................................................... 11
2.2.4.1. Mikroorganizmalar
Biyofilm
ve
Fungal
Enfeksiyonlar .................................................................. 11
2.2.4.2. Alerji ............................................................................... 15
2.2.4.3. Kimyasal Mediatörler ..................................................... 15
2.2.4.4. Süperantijenler ................................................................ 24
2.2.4.5. Genetik Faktörler ............................................................ 25
2.2.5. İlişkili Hastalıklar .......................................................................... 27
2.3. NAG-1 Geni ............................................................................................. 30
2.3.1. Genetik Yapısı ............................................................................... 30
2.3.2. Biyolojik Fonksiyonları ................................................................ 31
2.3.3. Genetik İfadelenme Değişikliğine Neden Olan İlaçlar ................. 32
ii
2.3.4. COX İnhibitörleri ve NAG-1 Geni ............................................... 33
3. GEREÇ ve YÖNTEMLER ............................................................................... 35
3.1. Çalışma Grubu ve Klinik Özellikler......................................................... 35
3.2. Araç ve Gereçler....................................................................................... 37
3.2.1. Kullanılan Laboratuvar Cihazları ve Gereçler .............................. 37
3.2.2. Kullanılan Kimyasal Maddeler ..................................................... 38
3.2.3. Kullanılan Kitler............................................................................ 38
3.3. Yöntemler ................................................................................................. 38
3.3.1. Nazal Polip Dokusundan Total RNA Saflaştırılması .................... 38
3.3.2. cDNA Sentez Tepkimesi ............................................................... 40
3.3.3. RT-PCR Programı ......................................................................... 40
3.3.3.1. NAG-1 Geninin İfadelenme Düzeyinin Real-time
PCR ile Değerlendirilmesi .............................................. 41
3.3.3.2. NAG-1 Geninin İfadelenme Düzeyinin Kantitatif
Analizi ............................................................................. 42
3.3.3.3. GAPDH Geninin İfadelenme Düzeyinin Kantitatif
Analizi ............................................................................. 43
3.4. Veri Girilmesi ve İstatiksel Analiz ........................................................... 46
4. BULGULAR ..................................................................................................... 48
5. TARTIŞMA ve SONUÇ ................................................................................... 54
6. ÖZET ................................................................................................................. 69
7. SUMMARY ...................................................................................................... 71
8. KAYNAKLAR .................................................................................................. 73
9. EKLER .............................................................................................................. 96
iii
KISALTMALAR
ABD
: Amerika Birleşik Devletleri
AR
: Alerjik Rinit
AS
: Aspirin Sensitive
ASA
: Nasal polyps, Asthma and Aspirin Intolerance
ATF
: Activating Transcription Factor
cAMP
: Cyclic Adenosine Mono Phosphate
BAFF
: B-cell Activating Factor
BAP
: Bilimsel Araştırma Projesi
BPH
: Benign Prostatic Hyperplasia
BT
: Bilgisayarlı Tomografi
CFTR
: Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator
COX
: Cyclooxygenase
CSS
: Churg-Strauss Sendromu
Ct
: Cycle Treshold
DEPC
: Diethylpyrocarbonate
DNA
: Deoksiribonükleik Asit
cDNA
: Complementeray Deoksiribonükleik Asit
EBP
: Enhancer Binding Protein
EGFR
: Epidermal Growth Factor Receptor
EKP
: Eozinofilik Katyonik Protein
EPOS
: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps
bFGF
: Basic Fibroblast Growth Factor
GAPDH : Glyceraldehyde-3-Phosphate Dehydrogenase
GDF
: Growth Differentiation Factor
GM- CSF : Granulocyte Monocyte Colony Stimulating Factor
pH
: Power of Hydrogen
HIF
: Hypoxia inducible factor
HLA
: Human Leukocyte Antigen
ICAM
: Intercelluler Adhesion Molecule
iv
IDI
: Isopentenyl-Diphosphate Delta Isomerase
IFN
: İnterferon
Ig
: İmmünglobin
IL
: İnterlökin
ILGF
: Insulin Like Growth Factor
INSIG
: Insulin Induced Gene
KF
: Kistik Fibrozis
KRS
: Kronik Rinosinüzit
LFA
: Lymphocyte Function associated Antigen
LO
: Lipooksijenaz
LT
: Lökotrien
MAD
: Mitotic Arrest Deficient-Like
MBP
: Major Basic Protein
MIC
: Macrophage Inhibitory Cytokine
MMP
: Matriks Metalloproteinaz
NAG
: Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug-Activated Gene
NO
: Nitrik Oksit
NOS
: Nitrik Oksit Sentaz
NP
: Nazal Polipozis
NRG
: Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Regulated Gene
NSAID
: Non-Steroidal Anti-Inflammatuary Drug
OMC
: Osteomeatal Complex
PDF
: Prostat Derived Factor
PG
: Prostaglandin
PLAB
: Placental Bone Morphogenetic Protein
PPARδ
: Peroxisome Proliferator Activated Receptor
PTGFB
: Placental Transformation Growth Factor-β
PTSag
: Pyrogenic Toxin Superantigens
RANTES : Regulated Upon Activation, Normally T cell Expressed and Sectered
REST
: Relative Expression Software Tool
RNA
: Ribonükleik Asit
v
mRNA
: Messanger Ribonükleik Asit
RT-PCR : Real-Time Polymerase Chain Reaction
SA
: Staphylococcus Aureus
SASCV : Staphylococcus Aureus Small Colony Variants
SAEs
: Staphylococcus Aureus Enterotoxins
SEB
: Staphylococcus Enterotoxin B
SEC
: Staphylococcus Enterotoxin C
SOD
: Süperoksit Dismutaz
SPINK-5 : Serine Protease Inhibitor Kazal-type 5
Th
: T Helper
TLR
: Toll Like Receptor
TGF
: Transforming Growth Factor
TNF
: Tumor Necrosis Factor
TŞST-1 : Toksik Şok Sendromu Toksin 1
VAS
: Visual Analogue Scale
VCAM
: Vascular Adhesion Molecule
VEGF
: Vascular Endothelial Growth Factor
VLA
: Very Late Antigen
vi
TABLOLAR DĠZĠNĠ
Sayfa No:
Tablo 1.
NAG-1 Ekspresyonunda Değişikliğe Yol Açan Bileşikler ............... 33
Tablo 2.
COX inhibisyonu ile genetik değişime uğrayan genler .................... 34
Tablo 3.
Lund- Mackay evreleme sistemi ....................................................... 36
Tablo 4.
Belirti ciddiyeti ve yaşam kalitesi puanlaması değerlendirme
anahtarı .............................................................................................. 36
Tablo 5.
RT-PCR tepkime karışımı .................................................................. 40
Tablo 6.
RT-PCR tepkime programı ................................................................ 41
Tablo 7.
NAG-1 Real-time PCR tepkime karışımı ........................................... 43
Tablo 8.
HPRT Real-time PCR tepkime karışımı ............................................ 44
Tablo 9.
NAG-1 ve GAPDH Real-time PCR Deney Programı ........................ 45
Tablo 10. Hastaların cinsiyet ve yaş dağılımı..................................................... 48
Tablo 11. Hastaların semptom sıklığı ................................................................. 49
Tablo 12. Polip ve kontrol dokusunda GAPDH ve NAG-1 genlerinin Ct
değerleri .............................................................................................. 50
Tablo 13. Nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda araştırılan genlerin
ifadelenme seviyesine ilişkin istatistiksel veri ................................... 51
Tablo 14. Nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda araştırılan genlerin
ifadelenme seviyesine ilişkin istatistiksel veri (astımlı
olmayan hastalar) ............................................................................... 52
Tablo 15. Nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda araştırılan genlerin
ifadelenme seviyesine ilişkin istatistiksel veri (astımlı
hastalar) .............................................................................................. 53
vii
ġEKĠLLER DĠZĠNĠ
Sayfa No:
ġekil 1. Nazal poliplerin histopatolojik sınıflandırılması ...................................... 9
ġekil 2. Araşidonik Asit Metabolizmasında Prostonaid Yolağı .......................... 22
ġekil 3. NAG-1 Geninin kromozamal yerleşimi ................................................ 31
ġekil 4. Real-time PCR tepkimesi için kullanılan cihaz ...................................... 42
ġekil 5. TaqMan® Proba dayalı Real-time PCR tepkimesi................................. 42
ġekil 6. NAG-1 mRNA‟sının belirlenmesinde kullanılan primerler ve
bunların cDNA dizisi üzerindeki yerleşimi. ........................................... 43
ġekil 7. GAPDH mRNA‟sının belirlenmesinde kullanılan primerler ve
bunların cDNA dizisi üzerindeki yerleşimi ............................................ 44
ġekil 8. Hasta ve kontrol dokularında GAPDH ve NAG-1 genlerinin
mRNA düzeyinde ifadelenmesini gösteren Real-time PCR
tepkimesine ait amplifikasyon eğrisi ...................................................... 47
viii
GRAFĠKLER DĠZĠNĠ
Sayfa No:
Grafik 1. Tüm hastalarda nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda
NAG-1 Geni İfadelenme Düzeyleri .................................................... 51
Grafik 2. Astımlı olmayan hastalarda nazal polip ve sağlıklı kontrol
dokusunda NAG-1 Geni İfadelenme Düzeyleri ................................. 52
Grafik 3. Astımlı hastalarda hastalarda nazal polip ve sağlıklı kontrol
dokusunda NAG-1 Geni İfadelenme Düzeyleri ................................. 53
ix
1. GĠRĠġ
Nazal polipozis, nazal kavite ve paranazal sinüsleri örten mukozanın
kronik enflamatuar bir hastalığıdır . Genel toplumdaki prevelansı % 1-4 arasında
değişmekte ve çoğunlukla erişkin bireyleri etkilemektedir [4].
Nazal fizyoloji, imminohistokimya, histopatoloji ve mikrobiyolojideki
gelişmelere rağmen nazal polipozis nedeni hala net olarak anlaşılamamıştır fakat
yaygın görüş multifaktöriyel olduğu yönündedir.
Nazal polip gelişiminde en önemli faktör kronik enflamasyon ve mukozal
ödem olarak görülmektedir. Alerji, fungal ve bakteriyel enfeksiyonlar ve bunların
sonucunda oluşan biofilmler, çeşitli kimyasal mediatörler (IL-5, RANTES, MMP,
TNF, NO, GM-CSF, VEGF), osteomeatal kompleksteki obstrüksiyona bağlı
gelişen hipoksi, COX metabolizması ve bazı bakteriyel süperantijenlerin rolü
olduğu gösterilmiştir. ASA triadı ve kistik fibrozis gibi ilişkili hastalıklar ve
tedavi sonrası nüks de göz önünde bulundurulduğunda genetik bir temelinin
olduğu da vurgulanmaktadır [4,6].
Nazal polip burun içine doğru protrude olan ödematöz mukoza kitlesidir.
Histopatolojik olarak epitel hücreleri, fibroblastlar ile eozinofiller, makrofajlar ve
mast hücreleri gibi bağışıklık hücrelerinden oluşmaktadır. Eozinofiller hücre
popülasyonunun %60'ından fazlasını oluşturur ve nasal poliplerin %80-90'ı
eozinofillerin çok olması ile karakterizedir. Bu bulgular eozinofil birikiminin
nazal poliplerin patogenezisinde önemli bir faktör olduğunu göstermektedir [6] .
Fakat eozinofillerin rolü ve nazal polip infiltrasyonunun mekanizması tam olarak
1
bilinmemektedir.
Tedavide ise medikal yada cerrahi seçeneği mevcuttur. Her ikisinde de
nüks ihtimali vardır. Medikal tedavide topikal yada sistemik kortikosteroidler
tedavinin temelini oluşturur.
NAG-1 (non-steroidal anti-enflamatuar ilaç ile aktive olan gen) ilk olarak
kolorektal kanser hücrelerinde tespit edilen TGF-β (transforming growth factor
beta) geni süperailesinin farklı bir üyesidir. TGF-β insan vücudunda lenfositler,
makrofajlar, eozinofiller ve fibroblastlar tarafından salgılanmaktadır. Epitelyal
hücre rejenerasyonunda, inflamasyonda ve doku tamirinde rol oynamaktadır.
TGF- β serum düzeylerinin nazal polipozis olgularında azaldığı gösterilmekle
beraber artmış düzeylerinin nazal polipozis gelişimine neden olduğunu gösteren
çalışmalar da mevcuttur [106].
NAG-1 geninin de antienflamatuar, antitümorejenik ve proapaptotik
etkileri
olduğu
gösterilmiştir.
Özellikle
kolon
kanseri
hücrelerinde
antitümörejenik ve proapaptotik etkileri gösterilmiştir. Çeşitli NSAİD ve özellikle
COX inhibitörleri alan hastalarda yanıt olarak NAG-1 geni düzeylerinde
değişiklikler (up-regülasyon) olduğu görülmüştür ve bu sonuçlar NAG-1 geninin
prostanoid metabolizmasıyla da ilişkili olduğunu göstermektedir [106].
Biz de NAG-1‟in, patofizyolojisinde kronik enflamasyonun rol aldığı ve
özellikle asprin duyarlılığı olanlarda prostonaid metabolizmasının da etkisi olduğu
gösterilmiş olan nazal polipozis hastalığı ile de ilişkisi olabileceğini düşündük ve
bu amaçla aynı hastanın normal nazal mukoza ve polip dokusundaki NAG-1
mRNA düzeylerini karşılaştırmaya karar verdik.
2
2) GENEL BĠLGĠLER
2.1. Rinosinüzit
Rinosinüzit nazal mukoza ve paranazal sinüs mukozasının enflamasyonu
ile karakterize bir hastalık grubudur. Burun ve paranazal sinüs mukozası birbiriyle
devamlılık halinde olduğu için sinüzit ya da rinit yerine günümüzde rinosinüzit
isimlendirmesi kullanılmaktadır [1]. Rinosinüzitler; akut rinosinüzit, polipsiz
kronik rinosinüzit (KRS), polipli kronik rinosinüzit (nazal polipozis) ve klasik
alerjik fungal rinosinüzit olmak üzere dört ana başlık altında sınıflandırılmıştır
[2]. Bu sınıflandırmada akut rinosinüzit deyimi yerine akut bakteriyal rinosinüzit
isimlendirmesi
kullanılmaktadır
biz
bunun
yerine
akut
rinosinüzit
isimlendirmesini tercih ettik.
Akut rinosinuzit nazal kavite ve paranazal sinüslerin enflamasyonu ile
karakterize fizik muayenede en az birisi burun tıkanıklığı/konjesyonu veya
burun/geniz akıntısı olan ve bununla birlikte fasiyal ağrı/dolgunluk ve
hiposmi/anosmi gibi semptomlardan iki veya daha fazlasının aniden başlaması ile
seyreden ve 12 haftadan önce tamamen düzelme gösteren klinik bir süreçtir. Bu
şikayetler ilk beş gün içinde progresyon gösterir ya da 10 günde tamamen
düzelmezse „„akut non-viral rinosinüzit‟‟ aksi halde „„akut viral rinosinüzit‟‟ ya da
„„soğuk algınlığı‟‟ olarak isimlendirilir [3].
Eğer bu şikayetler 12 haftadan uzun sürerse tablo kronikleşmiş demektir
ve kronik rinosinüzit olarak isimlendirilir Nazal poliple seyreden kronik sinüzit
yani nazal polipozis, genellikle bilateral olup tek taraflı da olabilen orta meada
endoskopik olarak görülmüş polip varlığıyla birlikte seyreden kronik rinosinüzit
3
olarak tanımlanır. Polipsiz kronik rinosinüzit ise; orta meada görülebilen polip
bulunmayan kronik rinosinüzit olarak tanımlanır [3].
2.2. Nasal Polipozis
2.2.1. Tanım ve Tarihçe
Nazal polipozis (NP) nazal kavite ve paranazal sinüslerin kronik
enflamatuar bir hastalığıdır. Genellikle orta meatus ve ön etmoid hücrelerin
mukozasından köken alan ve nazal kavite içine doğru gelişen benign mukozal
protrüzyonlarla (polip) karakterizedir [4]. Bu oluşumların lateral nazal duvar ve
orta konka arasından aşağı ya da yukarı doğru uzanımı sonucu oluşan burun
tıkanıklığı, burun/genzi akıntısı, yüzde dolgunluk ve hiposmi/anosmi gibi klinik
semptomlara yol açmaktadır [4,5].
Eytopatogenez bölümünde de bahsedileceği üzere multifaktöriyel bir
hastalık olan nazal polipozisin özellikle astım ve aspirin hassasiyeti ile anlamlı
birlikteliği mevcuttur [6].
Polip kelimesi anlam olarak eski Yunanca‟da çok ayaklı „polypous‟
demektir [7]. Nazal poliplerin tarihi 4000 yıl öncesine eski mısırlılara kadar
uzanmaktadır. Bu alanda daha önemli gelişmeler eski yunanlılar ve sonrasında
rönesans avrupasında yaşanmıştır. Nazal poliple ilgilenen ilk bilinen tıp doktoru,
aynı zamanda kral Sahura‟nın saray doktoru olan, Ni-Ankh Sekhmet isimli bir
Mısırlı rinologdur. Bu doktorun eşiyle birlikte olan bir resmi kralın mezarında bir
papirüs üzerinde bulunmuş ve altında da kralın burun deliklerini iyi etti manasına
4
gelen kraliyet ifadesi bulunmuştur [8]. Mısırlılarda nazal polip „„ burundan aşağı
inen üzümler ‟‟ ifadesi ile tanımlanmıştır.
Eski Yunan‟da „„ Tıbbın Babası ‟‟ olarak da isimlendirilen Hipokrat (MÖ
460-370) nazal polipleri tanımlamış, sebebinin vücuttaki dört sıvı (kara safra, kan,
sarı safra, lenf) arasındaki dengenin bozulmasına bağlı olabileceğini belirtmiş ve
bu sıvılardaki kalınlaşmanın polip gelişimine yol açabileceğini düşünmüştür [8].
Hipokrat polipleri uzaklaştırmak için bir teknik geliştirmiş ve bu daha sonra 1888
yılında Voltolini‟nin kitabında yer almıştır. Bu metodda sünger ve halka
kullanarak polipleri çıkarmıştır. Ayrıca spekulum görevi yapan içi boş tüp yoluyla
sıcak demir kullanarak koterizasyon yapmıştır. Polipektomi sonrası yakıcı toz
olarak bakır ile yağ ve bala batırılmış ufak kurşun plakalar yerleştirmiştir [9].
Paulus; (MÖ 625–690) nazal poliplerin etmoid hücrelerden köken aldığını
savunmuş ve cerrahi tedavisi için ağız ve damak yolu ile etmoid hücrelere ulaşım
yöntemini uygulamıştır [10].
Celsus; (MS 1. yy) keskin bir neşter ile polipleri kesip, bir halka ile
toplamış, sonrasında kanama kontrolü için tiftik kumaş ile tampon uygulamıştır.
Bin yıllık Roma İmparatorluğu zamanında birçok hekim tarafından polip
tedavisinde koterizasyon, ilaç tedavileri ve bazı yakıcı ajanlar denenmiştir [10].
İbn-i Sina; (MS 980–1037) nazal polipleri burundaki kümeler veya
hemoroidler olarak tarif etmiş ve bugünkü kullanılan „snare‟ lara çok benzer
aletlerle polipleri eksize etmiştir, ünlü arap cerrahlardan Ebu Kasım (MS 1013–
1106) da koter kullanmış ve çengelle polibi öne çekip makasla kökünden kesmeye
çalışmış ve sonrasında burunu sirke ile yıkamıştır [9].
5
Türk tıp literatüründe nazal polipten ilk defa büyük Türk cerrahı Şerefettin
Sabuncuoğlu‟nun
(MS
1385-1468?)
Cerrahiyyetül-Haniyye
(imparatorluk
cerrahisi) isimli kitabında söz edilmektedir. 1465 yılında yazılan kitapta cerrahi
işlemleri gösteren minyatürler de bulunmaktadır. Kitapta nazal poliplere cerrahi
müdahele, nazal fraktür, mandibula kırıkları ve dislokasyonları, gibi bir çok
alanda cerrahi yaklaşım tanımlamıştır [11].
İlk defa Billroth tarafından nazal poliplerin histolojik özellikleri 19.yy
ortalarında tanımlanmış ve Zuckerandl tarafından poliplerin neoplastik değil
enflamatuar bir olay olduğu ortaya konmuştur [12].
Bu öncülerin yaptığı operasyonlar aslında çok tatmin edici değildi çünkü
ağrılıydı hem de cerrahın neredeyse görsel kontrol imkanı hiç yoktu. Kokainin
nazal cerrahi anestezisinde 1884 yılında Carl Koller tarafından kullanıma
sokulmasından sonra daha az ağrılı operasyonlar başlamıştır. Yirminci yüzyıl
başında Hirschman nazal kavite ve nazofarinkste daha iyi bir görüş sağlamak için
4 mm‟lik bir sistoskop kullandı. Hopkins‟in fiberoptik teknolojisini geliştirmesi
ve 1960‟ların sonu ve 1970‟lerin başında Messerklinger‟in sistemik nazal
endoskopi tekniğini geliştirmesi ile NP tanı ve tedavisinde ilerlemeler daha da
hızlanmıştır [13,14,15]. Endoskop, shaver, gümüş nitrat çubuklar, elektrokoterler,
nazal dekonjestanlar ve steroidler bu tarihsel gelişimin sonunda kullanıma
girmiştir [15].
6
2.2.2. Epidemiyoloji
Genel popülasyonda nazal polipozis prevelansı % 1-4 arasında
değişmektedir [4,6,8,16]. Beraberinde astım (% 7-15), kistik fibrozis (%39-56) ve
aspirin duyarlılığı (%36-96) gibi ko-morbiditeleri olan hastalarda prevelans
armaktadır [16]. Kadavra çalışmalarında ise prevelansın %40‟lara kadar
yükselebildiği gösterilmiştir [17]. Genellikle erişkin hastalığı olarak kabul edilir
ve çoğunlukla 20 yaşın üzerindeki bireyleri etkilemektedir. Çocuklarda NP
insidansı %0,1 civarında olduğu bulunmuştur [18]. On yaşın altında çocuklarda
görülmesi nadirdir, bu durumda kistik fibrozisli çocukların NP ile prezentasyonu
akla gelmektedir. Erkeklerde bayanlara göre en az iki kat daha fazla
görülmektedir [6].
2.2.3. Histoloji ve Sitoloji
Polip
dokusu
kan
damarı
duvarındaki
endotelyal
kavşakların
genişlemesine bağlı olarak dışarı sızan plazmanın oluşturduğu yoğun doku
ödemiyle karakterizedir [19]. Sağlıklı bir sinüs mukozası için çalışan bir ostium
açıklığı gereklidir. Ostium tıkanması sonrasında sinüs kavitesi içinde lokal oksijen
ve karbondioksit parsiyel gaz basınçlarında değişiklikler oluşur. Bunun sonucu
olarak; protein ve plazma kaynaklı sıvının hücre dışı alana geçmesi ve mukozal
eksudasyon sonucu lamina propria‟da inflamatuar medyatör havuzu oluşur.
Bunun da epitel deskuamasyonu ve polip oluşumuna neden olduğu saptanmıştır
[20].
7
Tipik histopatolojik karakteristikleri; ödematöz sıvı içinde seyrek fibröz
hücreler, az miktarda inerve olmamış müköz bezler, yüzey epitelinin squamöz
metaplazisi, stromal ve epitelyal elemanların artmış olduğu ve kalınlaşmış bir
bazal membranı içermektedir. Ayrıca polip dokusunda respiratuar yalancı çok
katlı epitelden transizyonel epitele kadar farklı epitelyum tipleri ve azalmış
yoğunlukta goblet hücreleri bulunabilir. Hücresel bileşenlerine bakıldığında
eozinofil, mast hücresi, lenfositler, nötrofiller ve plazma hücreleri olduğu görülür
[19].
Nazal polipozis, histolojik özelliklerine eozinofilik ödematöz tip (%86),
kronik enflamatuar veya fibrotik tip (<%10), serömüsinöz bez tip (<%5) ve atipik
stromal tip (<%1) olmak üzere dört ana tipte incelenebilir (Şekil 1).
8
Tip I
Tip II
Tip III
Tip IV
ġekil 1. Nazal poliplerin histopatolojik sınıflandırılması
Histolojik karakteristiklerine göre polipler dört gruba ayrılır. Tip I: Eozinofilik ödematöz tip, Tip
II: Kronik enflamatuar veya fibrotik tip, Tip III: Serömüsinöz bez tip, Tip IV: Atipik stromal tip
[21].
En sık eozinofilik ödematöz tip ile kronik enflamatuar veya fibrotik tip
görülür. Eozinofilik ödematöz tip polipler, ödemli stroma, sıklıkla seromüköz
bezlerin hiperplazisi, sayısız eozinofil ve mast hücresi ile kalınlaşmış bazal
membrandan oluşmaktadır [19].
9
Nazal polipoziste enflamatuar hücre grupları incelendiğinde; eozinofiller
baskın olmak üzere mast hücreleri, plazma hücreleri ve özellikle CD4+ T
lenfositlerin artmış olduğu gözlenmektedir [22,23].
Bu enflamatuar hücre grupların ortalama %50‟sinin eozinofil olduğu tespit
edilmiş ve aktive olmuş eozinofil oranı da %80 olarak saptanmıştır. Eozinofiller,
birçok alerjik, parazitik, malign ve idiopatik olaylarda rol oynamaktadır.
Eozinofili
Nazal polipoziste, eozinofilik infiltrasyona yol açan birçok mekanizma
ortaya konmuştur. Polip dokusunda bölgesel IL-5, IL-13, GM-CSF salgılanması,
endotelyal VCAM-1, p-selektin artışı ile IL-1β, TNF-α, VLA-4 (α4β1 integrin),
LFA-1(Lymphocyte
Function
Associated
Antigen-1)(αLβ2)
ve
ICAM-
1(Intercellular Adhesion Molecule-1) hem eozinofil öncü hücre sayısında hem de
bölgesel sağ kalım sürelerinde artışa yol açmaktadır [24].
Nazal polip dokusunda eozinofil birikimi sonrasında; bu hücreler
tarafından; EKP, eozinofil derive nörotoksin, eozinofil peroksidaz ve majör bazik
protein (MBP) gibi birçok sitotoksik ajan salgılanmaktadır. Bu proteinler
sayesinde; epitel hasarı, stromal fibrozis, anjiogenez, epitel ve glanduler
hiperplazi gibi histolojik değişiklikler meydana gelmektedir. Respiratuar epitel
hücrelerin apikal kısımında oluşan epitel hasarı; sodyum absorbsiyonunda ve klor
sekresyonunda artışa neden olmakta, bunun sonucu olarak nazal polip dokusunun
karakteristiği olan ödem gelişmektedir [25]. Ayrıca eozinofiller; kalsiyum ve
çinko bağımlı nötral proteazlardan olan matriks metalloproteinazlar (MMP) ve
10
ureaz plazminojen aktivatörü salgılamaktadır. Ureaz plazminojen aktivatörü
sonucu oluşan bir serin proteaz olan plazmin ve MMP; fibrin, fibrinojen ve
laminin gibi ekstraselluler matriks elemanlarını sindirerek bazal membran ve doku
hasarına yol açmaktadır [26].
2.2.4. Etyopatogenez
Nazal polipozis kronik enflamasyonla seyreden birçok hastalıkla ilişkili
multifaktöryel bir hastalık olup etyolojisi halen tam olarak aydınlatılamamıştır.
Birçok teori kronik enflamasyona yol açan çeşitli patolojilerin ortak sonucu
olduğu yönündedir. NP ile ilişkili olan astım, asprin duyarlılığı, kistik fibrozis ve
daha başka birçok hastalık tanımlanmıştır [27]. Fakat birbirinden farklı olan bu
klinik tabloların nasıl aynı hastalığa neden olduğu tam olarak anlaşılamamıştır.
Yeterli cerrahi tedaviye rağmen hızlı bir şekilde nüks etmesi genetik etyolojiyi de
akla getirmektedir [44]. Yine tartışılan sorulardan bir tanesi bu hastalığın lokal mi
yoksa sistemik bir problemin lokal yansıması mı olduğudur [24].
2.2.4.1. Mikroorganizmalar Biyofilm ve Fungal Enfeksiyonlar
Virüsler, bakteriler ve superantijenler, biyofilm oluşumları, fungal ajanlar
gibi birçok enfeksiyöz etkenlerin özellikle KRS ve NP etyopatogenezinde önemli
roller üstlenmektedirler.
Viral Enfeksiyonlar
Virüslerin NP‟e neden olabileceği ile ilgili teoriler ortaya atılmıştır.
11
Adenovirus, Epstein-Barr virus, herpes simpleks ve human papilloma virus
üzerinde durulup viral enfeksiyonun enflamasyona yol açtığı ve virüsün sinüste
patent kalması ile antijenik uyarı sonucunda NP gelişebileceği öngörülmüştür
[28]. Ancak yapılan tüm çalışmalara rağmen viral etyoloji tam olarak ortaya
konulamamıştır.
Bakteriyl Enfeksiyonlar
Paranazal sinüsler; normal şartlarda steril kabul edilse de, nazal kavite ve
nazofarenks normal flora elemanları ile kolonizedir [29]. Erişkinlerde normal
flora
elemanları,
Staphylococcus
aureus
Staphylococcus
epidermidis,
Proopibobacterium acnes, Corynebacterium difteroides alfa ve gama streptokok
çeşitlerinden oluşmaktadır [30].
Nazal polipozis mikrobiyolojisi ile ilgili yapılan çalışmalar sonucunda; H.
influenza, peptostreptococcus, S.pneumoniae, S.aureus, alfa-hemolitik streptokok
ve koagülaz negatif streptokok gibi birçok bakterinin ürediği tespit edilmiştir [31].
Bakteriyal
görülmesi
enfeksiyonda
beklenmektedir.
eozinofillerden çok
Tavşanlarda
deneysel
nötrofil
infiltrasyonu
maksiller
sinüzit
oluşturulmasıyla hem granülasyon tipi polipler hem de ödematöz tip polipler
gözlenmiştir. Bu çalışmalarda sinüs ostiumu tıkandıktan sonra sinüsler
S.pneumonia tip 3, Bacteriodes fragilis veya S.aereus ile inoküle edilmiştir.
Granülasyon tipi polipler derin inflamatuar bölgede, ödematöz tip polipler ise
yüzeysel enflamatuar bölgede gözlenmiştir. İndükleyen ajandan bağımsız bütün
12
sinüzit gruplarında polip gözlenmiş fakat belirli bir mikroorganizma bulunmasıyla
direk bir ilişkisi gözlenmemiştir [32].
Biyofilm
Biyofilmi hücrelerin birbirlerine veya bir yüzeye bağlanarak oluşturdukları
mikroorganizma kümesi olarak tanımlayabiliriz [33]. Bakterilerin %99‟unun
biyofilm içinde bulunduğu ve insandaki bakteriyel enfeksiyonların %80‟inde
biyofilmlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Oluşturdukları organize koloniler
sayesinde
oksijen
ve
besin
ihtiyaçlarını
azaltarak
konakçı
savunma
mekanizmalarına ve antibiyotiklere karşı direnç kazanmaktadırlar [34]. İnsan
üzerinde çok çeşitli enfeksiyonlara yol açabilmektedirler. Üriner sistem
enfeksiyonları, dental plak oluşumu ve diş çürükleri, orta kulak iltihapları,
osteomyelit, pnömoni, kateter enfeksiyonları bunlara örnek olarak verilebilir [35].
Planktonik
bakteriler;
biyofilm
dışına
çıkarak
hastalıklara
yol
açmaktadırlar. Kültür yöntemlerinde zor üretilen, antibiyotik dirençi çok yüksek
olan
bu
oluşumlar,
sadece
irrigasyon
ve
mekanik
debridman
ile
temizlenebilmektedir.
Kronik rinosinüzitli hastalarda yapılan çalışmada, biyofilm %80 oranında
gözlenmiştir [36]. Biyofilm olan hastaların mukozaları incelendiğinde siliyalı
hücrelerin ve goblet hücrelerinin azalmış olduğu gözlenmiştir. NP ile birlikte
seyreden kronik rinosinüzit vakalarıyla KRS olmayan septoplasti operasyonu
yapılan olgulardan alınan mukoza örnekleri karşılaştırıldığında iki grupta da
sırasıyla %72,1 ve %48,1 oranlarında biyofilm saptanmış fakat istatiksel açıdan
13
anlamlı fark bulunmamıştır [37]. NP etyopatogenezi açısından biyofilmlerle ilgili
birçok teori ortaya atılmış olsa da kabul edilmiş bir patogenetik mekanizma ortaya
konulamamıştır.
Fungal Enfeksiyon
Solunumla alınan fungal elementler sinonazal mukus tarafından yakalanır
ve eozinofillerin solunum mukozasından lümene doğru yer değiştirmesine neden
olmaktadır. Eozinofiller saprofit olarak bulunan fungusları sarıp saldırırlar ve
kendileri parçalanır (degranülasyon yoluyla). Parçalanan eozinofillerden bazı
toksik proteinler açığa çıkarır, bu toksik proteinler fungusu parçalayarak
mukozada hasara neden olmaktadır [38].
Mantarların solunum yolunda IgE aracılığı ile alerjik cevap oluşturdukları
yapılan çalışmalarda açıkça ortaya konmuştur [39]. Fakat diğer inhalan allerjenler
aksine fungal antijenler tip III ve tip IV immun reaksiyonlara da yol açmaktadır
[40].
Nazal polip hastalarının, %45‟inde mold ekstraktlarına karşı, %40‟ında C.
Albicans‟a karşı pozitif deri testi bulunurken kontrol hastalarının sadece %11‟lik
kısımında mold ekstraktlarına karşı pozitif deri testi bulunmuştur [41]. Yeni kültür
ve inceleme yöntemleri ile mukus spesmenleri incelendiğinde kronik rinosinüzitli
hastalarda %96, sağlıklı kontrol grubunda %100 oranında spesmenlerde mantar
gözlenmiştir. Bu durum, burun ve paranazal sinüslerde normalde sık görülen
mikroskopik fungal kolonizasyonu göstermektedir.
14
2.2.4.2. Alerji
Polip dokusundaki yüksek eozinofil konsantransyonu, mast hücre
degranülasyonu ve yüksek IgE seviyeleri nedeni ile nasal polipozisin alerji ile
ilişkili olduğu uzun süre kabul edilmiştir. Fakat daha sonra yapılan birçok
çalışmada aralarında anlamlı bir ilişki olduğu gösterilememiştir. Özellikle nazal
polipozisli hastalarda alerjiye yönelik yapılan cilt testlerinde normal popülasyona
göre artış olmadığı görülmüştür [42,43]. Toplumda NP görülme sıklığı %2-4 iken,
AR sıklığı ise %10-15 civarındadır. Fakat AR‟li hastalarda NP görülme oranı
normal popülasyonun oranına göre oldukça düşük olup %0,1-%0,5 arasında
değişmektedir. Bununla birlikte günümüzde de alerji ilişkisi gösterilen yayınlar
vardır [44,45]. Sonuç olarak mevcut kanıtlara göre allerjinin NP gelişimindeki
rolü kesin değildir ve etyolojik nedenden ziyade ko-morbidite olarak
gözükmektedir.
2.2.4.3. Kimyasal Mediatörler
Sitokinler, adezyon molekülleri ve büyüme faktörleri gibi birçok kimyasal
mediatörün özellikle de IL-5‟in NP patofizyolojisinde önemli rolleri olduğu
gösterilmiştir [46]. Bunun dışında histamin, LTs, PGs ve kininlerin de
patofizyolojide katkıları mevcuttur [47]. Sitokinler aktive olmuş lenfositler ve
makrofajlar başta olmak üzere enflamasyonda görev alan hücreler tarafından
sentezlenenirler. Enfeksiyöz ve enflamatuar olaylarda, hücreler arası etkileşimde,
hücre farklılaşması ve aktivasyonunda ve doku tamirinde görevli olan sitokinler,
genel olarak peptid yapıda ve mesaj alışverişinden sorumlu maddelerdir.
15
İnterlökinler
IL-1 nazal polipli hastalarda sıklıkla monositlerde ve daha az oranda
polimorfonükleer lökositlerde bulunmaktadır. Nazal polipoziste TNF-α ile birlikte
VCAM-1, ICAM-1 ve p-selektin gibi endotelyal adezyon moleküllerini
indükleyerek polip dokusundaki inflamasyonu arttırmaktadır [22].
Nazal poliplerde etkisi tam olarak ortaya konulamamakla birlikte nazal
poliplerdeki mast hücrelerinde IL-2 reseptörü olduğu gözlenmiştir [48]. Polip
dokusunda eozinofiller tarafından salgılanmaktadır. Otoaktivasyon yoluyla
eozinofillerin kendilerini aktive etmelerini ve yaşam sürelerini arttırmalarını
sağlamaktadır.
IL-3, kronik enflamasyon zemininde gelişen fibrozise indirekt olarak
katkıda bulunur, bu durumun da mukozal kalınlaşmaya ve osteomeatal
kompleksin tıkanmasına neden olabileceği düşünülmektedir [49].
IL-4; Th2 hücreler, eozinofiller, bazofiller, natural killer hücreler ve mast
hücreleri tarafından salgılanmaktadır. Alerjik inflamasyonda anahtar rol
oynamaktadır. Enflamasyonda, TGF-β transkripsiyonunu ve sentezini arttırarak,
nazal polip oluşumuna neden olan submukozal stromal proliferasyonu indüklediği
düşünülmektedir [50]. Ayrıca eozinofil dominant nazal polip dokularında yapılan
çalışmada; İL-4‟ün TNF-α ile birlikte fibroblastları indükleyerek eozinofilik
olmayan poliplere göre daha fazla eotaksin salınımına yol açtığı ve sonuç olarak
eozinofil göçünde önemli rol oynadığı saptanmıştır. Bu durumun; İL-4‟ün
vasküler
endotel
hücreler
üzerindeki
VCAM-1‟i
arttırarak
sağladığı
düşünülmektedir.
16
NP‟de kimyasal mediatörlerden üzerinde en çok durulanı IL-5‟tir.
Çoğunlukla Th2 hücreler, mast hücreler, az oranda eozinofiller tarafından
salgılanan IL-5 eozinofilik enflamatuar süreçte oldukça etkilidir. Eozinofiller
üzerinde özel IL-5 reseptörleri bulunmaktadır. Özellikle eozinofili ile seyreden
NP‟te eozinofillerin yaşam süresini uzatarak etki göstermektedir [46]. Ayrıca
lokal artan IL-5‟in sistemik etki ile kemik iliğinde eozinofil üretimini tetiklediği
düşünülmektedir [51,52]. Simon ve ark. eozinofil ile infiltre polip dokusunda antiIL-5 monoklonal antikoruyla yaptıkları çalışmada tedavi sonrası eozinofillerin
apaptozise uğradığını gösterdiler [121].
IL-8 eotaksin ve RANTES gibi diğer proinflamatuar kemokinlerle beraber
epitel
hücresi
ve
makrofajlar
tarafından
enflamasyonun nonspesifik göstergeci
olup
sentezlenir.
Kronik
sinonazal
lokal eozinofil ve nötrofil
kemotaksisini arttırdığı gözlenmiştir. Enflamatuar ve neoplastik olaylarda;
polimorfolökositler, eozinofiller ve T-lenfositler üzerinde kemotaktik aktivite
göstererek, özellikle NP‟te, hastalık progresyonuna katkıda bulundukları
düşünülmektedir [53].
RANTES (regulated upon activation, normally T-cell expressed and
secreted)
Enflamatuar olaylarda; İL-1β ve TNF–α tarafından uyarılması sonucunda
havayolu epitel hücrelerinden salgılanan, enflamatuar hücre göçünden sorumlu bir
sitokindir [54]. İn vitro çalışmalarda; kronik enflamasyona zemin hazırlayan
17
eozinofil göçünü ve aktivasyonunu, transendotelyal migrasyonunu, radikal oksijen
ürünlerinin salınımını ve EKP salgılanmasını arttırdığı saptanmıştır [55].
Eotaksin
Lipopolisakkarit, IL-4, IL-1ß ve TNF-α stimulasyonu sonucu endotel,
epitel hücreler ve fibroblastlar tarafından salgılanan eotaksin; bir C-C kemokindir
ve eozinofiller başta olmak üzere birçok enflamatuar hücre tipinin kan
dolaşımından mukozaya göçüne neden olmaktadır [26]. C-C kemokin reseptör 3
yoluyla
enflamatuar
hücre
üzerinde
etki
gösterip
eozinofil
göçü
ve
aktivasyonundan sorumludurlar [56]. Göçü arttırmanın yanında, plazminojenplazmin sistemini de aktive ederek birçok proteinazın ortaya çıkmasına ve bu
sayede doku hasarı oluşmasına yol açmaktadır [26].
VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1)
Nazal polipozisde VCAM-1 sevilerinin artmış olduğu gözlenmiştir.
VCAM-1 bir endotelyal yüzey molekülü olup eozinofillerin endotele yapışması
sırasında önemli rol oynamaktadır [57].
IGF-1,TGF-β
Bu faktörler; lenfositler, makrofajlar, eozinofiller ve fibroblastlar
tarafından salgılanmaktadır. Epitelyal hücre rejenerasyonunda, enflamasyonda ve
doku tamirinde rol oynamaktadır. TGF-β erken immün yanıtta enflamatuar
hücreler için kemoatraktan ve aktivatör olarak fonksiyon görür. Apoptozisin
18
hızlanması ve aktive hücrelerin inhibisyonu ile inflamasyonun baskılanmasında da
rol oynamaktadır. TGF-β nazal polipli kronik rinosinüzit vakalarında T-regülatör
hücreler gibi azalmaktadır [58].
bFGF (Basic fibroblast growth factor)
Anjiyogenezis, yara iyileşmesi, epitel membranın kalınlaşması, fibrozis ile
epitelyal ve glandüler hiperplazi için potent bir büyüme faktörüdür. Pyykkö ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada nazal poliplerde tükürük ve nazal sekresyon
seviyelerini karşılaştırmış ve bFGF seviyelerinin anlamlı derecede yüksek olduğu
gözlenmiştir [59].
VEGF, HIF-1 (Vascular endothelial growth factor, Hypoxia Inducible
Factor-1)
Birçok çalışmada polip mukozasında VEGF düzeyinin normal nazal
mukozaya göre anlamlı olarak yüksek olduğu bulunmuştur [60, 61]. VEGF yeni
damar oluşumunda çok önemli olan bir büyüme faktörüdür. Hipoksik ortamlarda
VEGF‟in majör regülatörü HIF-1‟dir (diğer regülatörlerden örnek ILGF-1).
Özellikle osteomeatal kompleksin anatomik olarak varyasyonlarına ve kronik
sinüzite bağlı olarak şişen nazal mukozanın sinüs ağızlarını tıkamasına bağlı
olarak lokal hipoksik bir ortam oluşur ve bu sonuç olarak HIF-1 düzeylerinin
artmasına neden olabilir [62].
19
TNF-α
Epitelyal hücreler ve makrofajlar tarafından üretilir. Vasküler endotel
üzerindeki ICAM-1, VCAM-1 ve e-selektini arttırarak, transendotelyal eozinofil
göçüne neden olmaktadır. İnflamatuar süreçte, stromal fibrozise ve bazal
membran kalınlaşmasına neden olmaktadır. Ayrıca oksijen metabolitlerinin
oluşumunu arttırarak toksik hücre hasarına yol açmaktadır [55].
GM-CSF
Aktive eozinofillere paralel olarak, nazal polip dokusunda GM-CSF
mRNA ekspresyonunun, konka mukozasına göre artmış olduğu gözlenmiştir. Th2
tip sitokin olan GM-CSF, NP‟te hem alerjik hem de alerjik olmayan doku
eozinofilisine neden olan mekanizmalar içinde diğer sitokinlerle beraber rol
oynamaktadır [55]. Eozinofil göçünü, sağ kalımını ve aktivasyonunu artırarak
kronik
eozinofilik
yanıta
katkıda
bulunmaktadır.
Topikal
steroidler
antienflamatuar etkilerini, nazal epitel hücresinden GM-CSF salgısını azaltıp buna
bağlı olarak eozinofil yaşam süresini azaltarak sağlamaktadır [63].
Matriks Metalloproteinazları
Matriks metalloproteinazlarının (MMP) esas fonksiyonları embriyonik
gelişim döneminde ve doku morfogenezinde doku şekillenmesini kontrol
etmektir. MMP‟lar immün sistem aktivasyonu, migrasyonu ve modifikasyonu için
önemli
efektör
moleküllerdir.
Bazı
MMP‟lar
antienflamatuar
özellikler
göstermektedirir. Fizyolojik süreçte hücre dışı matriks depolanması ve yıkılması
20
arasındaki dengeyi sağlamaktadır [64]. NP ile pek çok benzerlik taşıyan astımda
MMP ailesinin; damar geçirgenlik artışı, ödem, hücre göçü, yeniden şekillendirme
ve fibrozisden sorumlu olduğu bilinmektedir. Polip gelişimi sırasında bazı
inflamatuar aracıların uyarısıyla üretilen MMP‟lar; epitel ve endotel bazal
membranında bulunan tip 4 kollajen ve laminin yıkımı yoluyla yeniden
şekillendirmeye, damar geçirgenlik artışına ve ödeme sebep olduğu öne
sürülmektedir [65].
Nitrik Oksit(NO)
Nitrik oksit, L-arjininden Nitrik Oksit sentaz(NOSs) enzimi ile sentezlenen
bir serbest radikaldir. NO; nonspesifik immünoreaksiyonlarda, vasküler tonusun,
konak defansının ve değişik dokularda enflamasyonun düzenlenmesinde önemli
rol üstlenmektedir. Karlıdağ ve ark. polip hastalarında kontrol grubu ile
karşılaştırıldığında nitrik oksit seviyesinde artma ve antioksidan olan süperoksit
dismutaz(SOD) seviyesinde azalma gözlemiş ve nazal poliplerde serbest radikal
hasar mevcudiyetini ortaya atmıştır [66].
Prostaglandinler ve Lökotrienler
Araşidonik asit metabolizması bir fosfolipid olan araşidonik asitten
siklooksijenaz enzimleriyle (COX) prostoglandinlerin (PGs) ve tromboxanın
lipooksijenaz (LO) enzimleriyle de lökotrienlerin (LTs) üretildiği yolağın ismidir.
Prostaglandinler ve lökotrienler bu yolağın temel ürünleridir ve her birinin üst
solunum yollarındaki enflamatuar sürecin oluşturulmasında ve düzenlenmesinde
21
geniş spektrumlu etkileri vardır. LO yolağı da üç temel enzimle oluşur bunlar; 5LO, 12-LO ve 15-LO enzimleridir. Bu enzimlerle oluşan son ürünler olan
lökotrienlerin havayolunun enflamatuar hastalıklarında rol aldığı ve birçok
solunum yolu hastalığında artmış düzeyde saptandığı bilinmektedir. COX yolağı
iki temel enzimden oluşmaktadır. COX-1 ve COX-2 olarak adlandırılan bu
siklooksijenaz enzimleri araşidonik asitten prostaglandinlerin ve tromboksanların
üretimine aracılık etmektedir. Her iki enzimde siklooksijenaz ve peroksidaz
aktivitesine sahiptir. Bu aktivitelerin sırasal etkisi ile araşidonik asitten bir ara
ürün olan prostaglandin G2 (PGG2) ve sonrasında da PGH2 oluşur (Şekil 2).
PGH2‟den de çeşitli eikosanoidler oluşmaktadır. [99,100].
ġekil 2. Araşidonik Asit Metabolizmasında Prostonaid Yolağı
Konstitütif ekspresse edilen COX-1 esas olarak hücresel homeostazisten
sorumludur. Enflamasyon ve kanserde uyarılan COX-2 ekspresyonu ise
22
makrofajlar, fibroblastlar ve vaskular endotelyal hücreler gibi inflamatuar hücreler
tarafından gerçekleştirilir. Büyüme faktörleri, sitokinler, tümör promoterları,
hipoksi, iyonize edici radyasyon ve karsinojenler, COX-2 sentezini indükleyen
hücre dışı uyarılar olarak verilebilir. COX-2 uyarımlı prostanoid sentezi sıklıkla
inflamatuar hastalıklarda gözlenmektedir. Kronik enflamatuar bir hastalık olan
nazal polipoziste de COX-2 enzimi düzeylerinin atmış olduğunu, değişmediğini
ya da azaldığının öne sürülüğü çalışmalar mevcuttur. Nasal polipoziste genel kanı
ASA triadındaki hastalarda olduğu gibi COX yolağındaki enzim eksikliği sonucu
antienflamatuar özellikleri baskın olan son ürün prostaglandinlerin azalması ve
enflamatuar özellikleri baskın olan lökotrienlerin göreceli artışına bağlı kronik
kontrol edilemeyen enflamasyon oluştuğu yönündedir [99,100].
Mullol ve ark. asprin duyarlılığı olan nazal polip ve sağlıklı nazal epitel
hücrelerini karşılaştırdıkları hücre kültür çalışmasında sağlıklı mukozada COX-1
enziminin polip dokusunda COX-2 mRNA‟sının up-regüle olduğunu, sitokin
(IFNγ, IL-1β ve TNFα) sitümülasyonu sonrası ise sağlıklı nazal mukozada COX-2
mRNA ve protein indüksiyonunun polip dokusuna göre daha hızlı olduğunu
göstermiştir. [139] Bu anormal COX-1 ve COX-2 regülasyonu, prostanoid
metabolizmasının asprin duyarlılığı olan hastalarda nazal polip patogenezinde rolü
olabileceğini göstermektedir. Roca-Ferrer ve ark. sağlıklı nazal mukoza ve polip
dokusundan elde ettikleri fibroblastlarda IL-1β indüksiyonu ile oluşturdukları
yapay enflamasyona yanıt olarak sağlıklı mokozada COX-1 ve COX-2 enzim
düzeylerinin ve PGE2 düzeylerinin artmasına karşın astımlı ya da astımlı olmayan
hastalarda polip dokusunda bu seviyede artışın olmadığını gösterdiler [140].
23
Bu bulgular araşidonik asit metabolizmasındaki COX yolağının özellikle
ASA triadında olmak üzere AS (asprin sensitive) ve astımlı olmayan hastalarda da
polip etyopatogenezinde de rol alabileceğini göstermektedir. Buradan yola
çıkılarak lökotrien inhibitörleri NP tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır [70].
2.2.4.4. Süperantijenler
Süperantijenlerin insanda hastalık yapabilme kabiliyeti; hücre yüzey
adezinlerine, antifagositik faktörlere ve salınan eksotoksinlere bağlı olup bunlar
mikroorganizmaya besin sağlamakta ve insanda immün sistem fonksiyonunu
baskılamaktadır [71]. S.aureus; besin kaynaklı hastalıklarından olan stafilokokal
besin zehirlenmesine yol açan stafilokokal enterotoksinleri (SAEs) ve toksik şok
sendromu olarak da bilinen duruma yol açan toksik şok sendromu toksin-1
(TSST-1) üretir. Hem süperantijenler hem de TSST-1 pirojenik toksin
süperantijen (PTSAg) Nazal polipli kronik sinüzit vakalarında süperantijenlerin
hastalığı modifiye edici etkileri, ilk kez 2001 yılında Bachert tarafından, nazal
polipli hastaların %50‟sinde staffilokokal antijenlere (SEA, SEC) karşı spesifik
IgE‟nin ortaya konmasıyla gösterildi [72]. Nazal polip hastalarının %78‟inde
stafilokoksik antijenlere spesifik IgE antikorları bulunmuştur [73].
S.aureus; Samter triadı olan hastalarda %87, kontrol gruplarında %33 ve
de nazal polipsiz kronik sinüzitlerde %27 oranında kolonize olabilen bir
mikroorganizmadır [72]. Bu organizma sıklıkla burun ön kısımında kolonize olur
ve buradan vücudun başka yerlerine yayılabilir. Nazal polipozis vakalarının %15
ile %70‟inde nazal polip etrafındaki müsin içinde SA saptanmıştır [21]. Bu geniş
24
aralık muhtemelen; hastalığın tipi ve ciddiyeti, örneklemenin lokalizayonu ve
metodu ile değişik mikrobiyolojik tekniklerden kaynaklanmaktadır. Ayrıca
normalde burunda kolonize olan SA varyantları rutin mikrobiyolojik tanı
yöntemlerinden kaçabilir. Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda nazal polipli
veya polipsiz kronik sinüzit vakalarında intraselüler SA tanımlanmış ve bu hücre
içi izolatları SA küçük koloni varyantları (SASCV) olarak tanımlanmıştır. Bu
varyantlar, hücre içi yaşama ve sağ kalıma adapte olarak kendilerini immün yanıt
ve antibiyotik tedavisinden korumaktadır [74].
2.2.4.5. Genetik Faktörler
Bu alanda, Kistik Fibrozis transmembran iletim düzenleyicisi (CFTR) en
çok çalışılan genlerden biridir [75]. Gen mutasyonu heterozigot olarak defektif
olduğunda 3 alanda immün cevap bozuk olarak gözlenmektedir: Mekanik bariyer
fonksiyonlarında azalma, doğuştan olan immün cevapta azalma ve doğuştan
immün cevabın kazanılmış immün cevapa aktarımında bozulma görülür.
Kronik rinosinüzitte S-100 gen ailesinde azalma gözlenmiştir. S-100 ailesi
yapısında 2 kalsiyum bağlayacak bölgesi olan düşük molekül ağırlıklı bir protein
grubudur. En azından 21 adet S-100 proteini tanımlanmıştır. S-100 ismini ise
nötral pH‟da amonyum sülfatta %100 çözünebildiği için almıştır. Myoepitelyal
hücreler, makrofajlar, Langerhans hücreleri ve dentritik hücrelerde S-100
normalde bulunmaktadır [76]. Bu proteinler de IL-22 sitokinlerine duyarlıdır.
NP‟de IL-22 seviyeleri de düşük olarak gözlenmiştir [77].
25
Nazal polipozisde SPINK-5(Serine protease inhibitör Kazal-type 5) gen
ekspresyonunun da azaldığı gözlenmiştir [78]. Bu gen serin proteaz inhibitörlerini
kodlamaktadır. Bu inhibitörler cilt morfogenezinde rol oynayıp mukozal
yüzeylerin antimikrobiyal korunmasından sorumludur. SPINK-5 gen ekspresyonu
azaldığında, epitelyal hücreler arası bulunan sıkı bağlantılar azaldığı için
mikroorganizmalara karşı olan koruma fonksiyonları azalmaktadır [79].
Gerek SPINK-5 ekspresyonunda azalma gerekse S-100 proteinlerinde
azalma hücre yıkımının artışına yol açmaktadır. Hücre yıkımının artışı da TLR ve
PAR aktivitesinin artışına dolaylı olarak da enflamatuar cevabın artışına yol
açmaktadır [77,78].
TLR2 reseptör uyarım bozuklukları (TLR2/-16934)‟da genetik olarak
etkili faktördür. TLR2 uyarım bozukluğu, normalde doğuştan immün yanıt sonucu
artması gereken IL-8 yerine kazanılmış immün yanıtla artan IL-6 artışına yol
açmaktadır. IL-6 artışı da IL-10 seviyelerini azaltarak enflamasyonu arttırır [80].
TNF ailesinden olan BAFF (B-cell activating factor) protein düzeyinin de
nazal polipozis hastalarında artmış olduğu gözlenmiştir [81]. BAFF proteini, B
hücre immünitesini kontrol etmektedir. Ayrıca BAFF proteini T hücre reseptör
sinyal yolunu stimüle ederek T hücre uyarımı da yapmaktadır. Sonuçta artan Ig
seviyeleri (özellikle IgA) ile eozinofil degranülasyonu artmakta ve enflamasyon
gelişmektedir [82].
Nazal polip gelişiminde genetik etyolojiden ailesel birikim zemininde
şüphelenilmektedir. Paranazal mukoza ve nazal poliplerdeki inflamatuar
hücrelerin yüzeyinde HLA-DR(Human leukocyte antigen-DR) bulunmaktadır.
26
HLA-DR7-DQA1*0202 ve HLA-DQB1*0202 haplotipi bulunan insanlar, nazal
polip gelişimi için iki veya üç kat yüksek bir orana sahiptirler [83]. Bununla
birlikte HLA-A74 ve nazal polipler arasında anlamlı bir ilişki de mevcuttur [84].
2.2.5. İlişkili Hastalıklar
Nazal polipozis ile ilişkili hastalıklar: Samter triadı, kistik fibrozis, ChurgStrauss sendromu, primer sillier diskinezi, Young sendromu ve Woakes
sendromudur.
Samter Triadı (Fernand Widal Hastalığı)
Nazal polipozis, astım ve aspirin intoleransı ile karakterize bir
sendromdur. İlk kez 1922‟de Widal ve ark. tarafından tanımlanmıştır. Samter ve
Beer tarafından 1968 yılında popularize edilmiştir [85].
Patogenezinde;
aspirin
tarafından
inhibe
edilen
araşidonik
asit
metabolizmasındaki COX-1 enzimi eksikliği sonucunda 5-lipooksijenaz yolunun
baskın hale geçmesi suçlanmaktadır [68]. Böylece prostaglandin E2 azalmakta ve
lökotrienler artmaktadır. Hem lökotrienlerin enflamatuar etkisi, hem de PGE2‟nın
antienflamatuar etkisinin azalması sonucunda tüm mukozal yüzeylerde reaktivite
oluşmaktadır. Bu reaksiyondaki en önemli enflamatuar hücre grubu ise
eozinofiller ve mast hücreleridir [86]. Nazal polipli hastaların %20-40‟ünde astım
gelişmektedir [87]. Aspirin duyarlılığı (AS) olan hastalarda ise nazal polip %3596 oranında görülmektedir. Sadece nazal polipi olan hastalarda ise %2 oranında
AS tespit edilmiştir [87].
27
Samter triadı; klinik olarak 30-40 yaşlarda soğuk algınlığı sonrası ortaya
çıkmaktadır. Belirtiler genel olarak nazal konjesyon, rinore, postnazal akıntı ve
hipozmidir. Bu hastaların yaklaşık %15‟i aspirin intoleransı olduğundan
habersizdir. Tedavisinde hastalık ciddiyetine göre topikal veya sistemik steroid
kullanılmaktadır [87].
Kistik Fibrozis
Otozomal
resesif
geçişli,
7.
kromozomdaki
„„cystic
fibrosis
transmembrane conductance regulator‟‟ (CFTR) adlı bir proteinin kodlandığı
gendeki mutasyon sonucunda, 2000 canlı doğumda bir gelişen kalıtımsal bir
hastalıktır. Bu gendeki mutasyon sonucunda, siklik adenosin monofosfat (cAMP)
kontrollü klor kanallarında işlev bozukluğu oluşmaktadır [88,89]. Klor kanalı
işlev bozukluğu sonucu; salgı bezleri ve solunum epitelindeki hücrelerde işlev
bozukluğu oluşmaktadır [90]. Kistik fibroziste artmış mukus viskositesine
sekonder mukosillier aktivite bozulmakta ve sonuç olarak sinüs ostium tıkanıklığı
gelişmektedir. Sinüs havalanması bozulduğundan hipoksi ve karbondioksit
parsiyel basıncında artma meydana gelmektedir. Ayrıca oluşan ödem ve azalmış
mukosillier aktivite sonucunda patojen bakteri kolonizasyonu oluşmaktadır [91].
Kistik fibroziste özellikle postnatal dönemde, sfenoid ve frontal sinüslerde
gelişim geriliği ve havalanma sorunu ortaya çıkmaktadır [92]. Bu hastalıkta NP
görülme prevalansı %6- %43 arası değişmektedir [93]. Kistik fibroziste gelişen
polip dokularında; enflamatuar hücre infiltrasyonu dışında, daha ince bir bazal
membran ve belirgin artış gösteren musin dikkati çekmektedir.
28
Primer sillier diskinezi
İmmotil
sillia
sendromu
olarak
da
bilinen
solunum
epitelinde;
mikrotübüler yapıda, dynein kolundaki işlev bozukluğuna sekonder gelişen sillier
fonksiyon bozukluğudur. İmmotil sillia sendromu insidansı 1/16000‟dir [94].
Kartagener sendromu olarak bilinen, otozomal resesif geçişli kalıtımsal bir
hastalığın alt grubu olarak ortaya çıkmaktadır. Bu sendrom, ilk defa 1933 yılında
Kartagener isimli klinisyen tarafından tanımlanmıştır. Kartagener sendromundaki
triad sinüzit, broşiektazi ve situs invertustan oluşmaktadır. Rekürren otit ve NP
sıklıkla bu hastalığa eşlik etmektedir [95].
Churg-Strauss sendromu (CSS)
CSS granulomatöz alerjik vaskulit olarak tanımlanmaktadır. Atopi, astım
ve eozinofili ile seyreden sistemik nekrotizan vaskulit şeklinde karakterizedir. Bu
hastaların yaklaşık %34‟ünde nazal polip ile karşılaşılmaktadır. Polip dokusu
incelendiğinde;
dev
hücrelerin
toplandığı
granülomlar,
yoğun
fibrinoid
değişiklikler ve eozinofilik ekzuda şeklinde histolojik değişiklikler görülmüştür
[96].
Young Sendromu
Young tarafından; 1970 yılında tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları,
obstrüktif azospermi ve NP ile karakterize bir sendrom olarak tanımlanmıştır.
Solunum yolu hastalığı, bronşiektazi ile ilişkili olabilen şiddetli kronik sinüziti
kapsamaktadır. Hastalarda; terde klorür testi ve pankreas fonksiyonları normal
29
olduğundan, KF dışlanmaktadır. Sillia yapısı normaldir. Azospermi epididimis
tıkanıklığına bağlıdır. Hastalarda spermatogenez normaldir. Young sendromu
prevalansı KF ve Kartagener sendromundan belirgin olarak yüksektir. Erkek
kaynaklı kısırlığın %7,4‟ünün nedenidir [97,98].
Woakes sendromu
İlk defa İngiliz Edward Woakes tarafından 1885 yılında tanımlanmıştır.
Otozomal resesif geçen, özellikle genç hastalarda görülen NP; nekrotizan etmoidit
ve burun kökünde genişleme ile karakterizedir. Ayırıcı tanıda sifiliz ve kistik
fibrozis düşünülmelidir [94].
2.3. NAG-1 Geni
2.3.1. Genetik Yapısı
Nonsteroidal antienflamatuar ilaç ile aktive olan gen (NAG-1) ilk olarak
kolorektal kanser hücrelerinde tespit edilen transforming growth factor beta
(TGF-β) geni süperailesinin farklı bir üyesidir [101,102]. In situ hybridizasyon
yöntemiyle yapılan insan genom haritalamasında NAG-1 bölgesinin 19p13.11
olduğu gösterilmiştir (Şekil 3). Hemen hemen aynı zamanlarda farklı gruplar
tarafından farklı klonlama stratejileri le tespit edilen; macrophage inhibitory
cytokine-1 (MIC-1), placental transformation growth factor-β (PTGFB), prostat
derived factor (PDF), growth differentiation factor 15 (GDF15), placental bone
morphogenetic protein (PLAB) isimleriyle tespit edilmiştir. Bunların hepsinin
nükleotid seviyesindeki yerleşimleri ve dizileri aynıdır [103,104,143,160,161].
30
Nag-1 proteini Exon I ve Exon II olarak isinlendirilen iki exon ile kodlanır. Exon
I: 71 5′ baz çiftinden (bp: base pair) oluşan translasyon olmayan bölge (UTR:
untranslated region) ve 309 bp ile kodlanan bölgeyi içerir. 647 baz çiftinden
oluşan Exon II 3′ UTR içerir. Bu gen 1820 bp‟lik tek bir intron içerir [103,104].
NAG-1 proteini TGF-β süperailesindeki diğer proteinlerle benzer bir
yapılanma gösterir. NAG-1 pro-domaini 167 aminoasit içerir ve aminoasit
pozisyonu 70‟de N-linked glikolizasyon vardır [105]. Aminoasit hedef
sekansındaki proteolitik protein klivajı 112 aminoasitten oluşan C-terminalli
olgun bölgenin salınımına neden olur. Bu olgun bölge diğer TGF-β süperailesi
proteinleriyle çok az benzerlik gösterir [106].
ġekil 3. NAG-1 Geninin kromozamal yerleşimi (19p13.11)
Northern blot analizinde NAG-1 transkiptinin en yoğun orandan
plazenteda daha düşük oranda kolon, böbrek ve prostat da eksprese olduğu
gösterilmiştir [104]. Kim ve ark. yaptıkları çalışmada insan burun mukozasında
yaptıkları çalışmada özellikle mukosiliyer epitel yüzeyinde exprese olduğunu
göstermişlerdir[107].
2.3.2. Biyolojik Fonksiyonları
TGF-β süperailesinde yer alan sitokinlerin hücre çoğalması, apoptoz,
farklılaşma ve extrasellüler matriks üretimi ve immün süpresyon gibi
31
fonksiyonları vardır. TGF-β süperailesinde yer alan NAG-1 proteinin biyolojik
fonksiyonları ve bu fonksiyonlardan sorumlu olan moleküler mekanizmalar ise
tam olarak anlaşılamamıştır. Birtakım deneysel çalışmalarda en azından TGF-β
süperailesindeki diğer sitokinlerlerdeki genel fonksiyonları yerine getirdiği iddia
edilmiştir. Örneğin aynen TGF-β1 gibi apoptozu indüklediği ve bu şekilde epitel
hücrelerinde
hücre
büyümesini
durdurduğu
gösterilmiştir
[106]. Ayrıca
makrofajlardaki TNF-α sekresyonunu azaltarak antienflamatuar etki sağladığı
düşünülmektedir.
Özellikle
NAG-1
geninin
antitümöral
etkisi
hayvan
karsinogenez modellerinde açık bir şekilde ortaya konmuştur [108,109,110].
NAG-1 geninin, TGF-β geni süperailesine mensup olduğu için nazal epitel
hücrelerinin ya da sinonazal kanser hücrelerinin farklılaşmasında ve apoaptozunda
rolü olabileceği öne sürülmüş ve yapılan çalışmalarda bu ilişki gösterilmiştir
[107,111].
2.3.3. Genetik İfadelenme Değişikliğine Neden Olan İlaçlar
Birçok ilaç ya da kimyasallarla genetik ifadelenmenin artırılabildiği ya da
azaltılabildiği bilinmektedir. NAG-1 geni içinde bu geçerlidir. Tablo 1‟de bu
bileşikler özetlenmiştir fakat bizim üzerinde durmak istediğimiz NP ile de ilişkili
olduğundan bahsettiğimiz COX yolağıdır.
32
Tablo 1. NAG-1 Ekspresyonunda Değişikliğe Yol Açan Bileşikler [106]
Ġlaç
Konsantrasyon(μM)
NAG-1 Expresyonu
Indomethacin
10–100
Artırır
Asprin
1000-10.000
Artırır
Piroxicam
200–1000
Artırır
Diclofenac
50–200
Artırır
Ibuprofen
100–1000
Artırır
Celecoxib
0.01–0.1
Değiştirmez
Resveratrol
10–100
Artırır
Troglitazone
5
Artırır
2.3.4. COX İnhibitörleri ve NAG-1 Geni
Nasal polipozisle de ilişkili olan astım ve alerjik rinit de dahil tıpta çok
yaygın kullanım yeri olan COX inhibitörlerinin de genetik değişime neden olduğu
gösterilmiştir. Bu genetik değişinin prostaglandin oluşumunun inhibisyonuna
bağlı olduğu düşünülmektedir fakat COX inhibitörlerinin COX mekanizması
dışında da buna neden olabileceği bilinmektedir [106]. Prostaglandin EP
reseptörleri aracılığıyla oluşan aktivasyonun EGFR (epidermal growth factor
receptor) ve PPARδ (peroxisome proliferator-activated receptor) gibi sinyal
yolaklarında değişikliğe neden olarak genetik ifadelenmede değişikliğe neden
olduğu düşünülmektedir. COX inhibitörlerinin neden olduğu bu genetik
değişimler özellikle kanser tedavisindeki etkinliklerinin araştırılması sırasında
ortaya konmuştur. İnsan kolorektal kanseri hücreleri ve COX inhibitörleri ile
yapılan bir çalışmada değişime uğrayan birçok gen olduğu görülmüştür [106]
33
(Tablo 2). Bunlardan üzerinde en çok araştırma yapılan ve anlamlı ifadelenme
değişikliğine uğrayan gen NAG-1 genidir. Birçok kanser çalışmasında COX
inhibitörlerinin antitümöröjenik etkisinin NAG-1 geninin fazla ekspresyonuna
bağlı olduğu öne sürülmüştür [112,113]. Sinonazal karsinomda yapılan bir
çalışmada da COX inhibitörlerinin apoptoz üzerine etkisi NAG-1 ifadelenme
artışına bağlanmıştır [111].
Tablo 2. COX inhibisyonu ile genetik değişime uğrayan genler [106]
ArtmıĢ ifadelenme
AzalmıĢ ifadelenme
NSAID Activated Gene-1 (NAG-1)
Msh homeo box homolog 1 (MSX1)
Stanniocalcin
Insulin induced gene 1 (INSIG1)
EST (R34224)
Mitotic arrest deficient-like 1 (MAD2)
Myozenin
NSAID Regulated Gene-1 (NRG-1)
CCAAT/enhancer
binding
protein-β Laminin γ1 (LAMC1)
(C/EBPβ)
Activating transcription factor 3 (ATF3)
Human mRNA for heat-shock protein
Nucleoporin
Isopentenyl-diphosphate delta isomerase
(IDI1)
34
3. GEREÇ ve YÖNTEMLER
3.1. ÇalıĢma Grubu ve Klinik Özellikler
Gazi Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi (BAP) tarafından
desteklenen 01/2010-57 kodlu bu çalışma yerel etik kurul onayı alındıktan sonra
başlatıldı. Temmuz 2010 ile Mart 2011 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Kulak
Burun Boğaz Hastalıkları polikliniğine başvurup nazal polipozis tanısı ile
operasyon planlanan hastalar ardışık olarak çalışmaya dahil edildi. Samter triadı,
kistik fibrozis tansısı olanlar ve 15 yaşından küçük olan hastalar çalışma dışı
bırakıldı.
Hastaların hepsinin ameliyat öncesinde nazal endoskopik muayene ve
paranazal bilgisayarlı tomografi ile nazal polipozis tanısı kesinleştirildi ve
tomografi bulgularına göre hastalık şiddeti skorlandı.
Çalışmaya
dahil
olan
bireylerin
hepsinin
başvuru
şikayetlerini
derecelendirmeleri istendi ayrıca hastalar astım, asprin duyarlılığı, alerjik rinit ve
diğer ek hastalıkları açısından sorgulandı. Çalışmaya dahil edilen hastaların
hepsini daha önce nazal polipozis nedeniyle lokal ve sistemik steroid tedavisi
almış hastalar oluşturdu. Daha önce nazal polipozis nedeniyle operasyon yapılmış
olup bu kez revizyon cerrahi geçiren vakalar da çalışmaya dahil edildi.
Hastaların hepsinden ameliyat esnasında çıkarılan polip dokularına ek
olarak kontrol grubunu oluşturmak üzere alt konkadaki sağlıklı mukozadan biopsi
alındı.
Hastaların tomografi bulguları Lund-Mackay evreleme sistemi kullanılarak
evrelendirildi (Tablo 3).
35
Tablo 3. Lund- Mackay evreleme sistemi [155]
Sol
Sağ
Maksiller sinüs
Anterior etmoid
Posterior etmoid
Sfenoid sinüs
Frontal sinüs
Ostiomeatal kompleks
Her bir taraf için toplam
puan
Puanlama: Ostiomeatal kompleks dışında tüm sinuslar için; 0:normal, 1:parsiyel opasifikasyon 2:
total opasifikasyon. Ostiomeatal kompleks için; 0: açık, 2: kapalı
Hastaların nazal polipozise bağlı belirti ve bulgularını ve yaşam kalitesi
üzerine etkileri vizüel analog skala (VAS) kullanarak skorlandı (Tablo 4).
Tablo 4.
Belirti ciddiyeti ve yaşam kalitesi puanlaması değerlendirme anahtarı
[117]
VAS
Belirti Ciddiyeti
1
Şikayet yok
2
3
4
Hafif, katlanılabilir şikayet
5
6
7
Orta derece, günlük yaşamı ve uykuyu bozan nitelikte katlanılması zorlaşmış
8
9
10
Günlük yaşamı ciddi derecede bozan sürekli tarzda şikayet
36
3.2. Araç ve Gereçler
3.2.1. Kullanılan Laboratuvar Cihazları ve Gereçler

Hassas terazi (AND-ER-182A, Japonya)

Spin vorteks ( Biosan, Rusya )

Kuru ısıtıcı blok (Biosan, Rusya)

Manyetik karıştırıcı (TMA 2071, Almanya)

Santrifüj (Hettich Mikro 22 R, Almanya)

Soğutmalı santrifuj (Hettich Mikro 22 R, Almanya)

Spektrofotometre (NanoDrop ND-1000, ABD )

pH metre (WTW 422, Almanya)

Homojenizatör (ULTRA-TURRAX T10, IKA, Almanya)

Mikropipetler (10 μL, 100 μL, 100 μL) (BRAND, Almanya)

Derin dondurucu (-860C) (Sanyo, Japonya)

Derin dondurucu (-300C) (Sanyo, Japonya)

Güvenlik kabini (DanLaf, VFRS 1206 E, Danimarka)

Azot tankı (GT212 EINOX Air liquide, Fransa)

Thermal Cycler (Hybaid PCR-sprint, Thermo electron corp., ABD)

LightCycler Real-time PCR cihazı (Roche, Almanya)

Filtreli mikropipet uçları (CLP, ABD)

Steril enjektör (2ml) (Ayset, Türkiye)

Steril enjektör (5ml) (Medplast-S, Türkiye)

Steril enjektör (10ml) (Hayat, Türkiye)

0.2-0.5-1.5 mL‟lik mikrosantrifüj tüpler (CLP, ABD)
37
3.2.2. Kullanılan Kimyasal Maddeler
 NaOH (Sigma, ABD)
 MgCl2 (Fermantas, ABD)
 Serum fizyolojik (Eczacıbaşı, Türkiye)
 Steril dH2O (Eczacıbaşı, Türkiye)
 DEPC‟li (Dietilpirokarbonat) su (Biological Industries, İsrail)
 Saf etanol (Carlo Erba, İtalya)
 LightCycler® 480 Probe Master Mix (Roche, Almanya)
 Bölgeye özgü primerler (NAG-1 ve GAPDH) (Alpha-DNA, Kanada)
 LightCycler 480 Multiwell Plate 96, white
 LightCycler 480 Multiwell Plate Sealing Foil
3.2.3. Kullanılan Kitler
 Transcriptor First Strand cDNA Sentez Kiti (Roche, Almanya)
 RNAzol® RT Dokudan RNA İzolasyon Kiti (MRC, ABD)
3.3. Yöntemler
3.3.1. Nazal Polip Dokusundan Total RNA Saflaştırılması
Hastalardan polipektomi uygulanarak steril bir şekilde alınan NP dokuları
steril petride serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra RNA izolasyonuna uygun
(50mg-100mg) büyüklüklerde steril bistüri ile küçük parçalara ayrıldı. DNAz ve
RNAz içermeyen 1.5 ml‟lik mikrosantrifüj tüplerine alınan doku örnekleri hızlı
38
bir şekilde sıvı azot içerisinde donduruldu. Örnekler analiz gününe kadar -80ºC‟
de saklandı.
Doku örneklerinden RNA izolasyonu işlemi, RNAzol® RT Dokudan RNA
İzolasyon Kiti kullanılarak, aşağıda yazılı olan protokole göre yapıldı.
Kontaminasyonu engellemek amacı ile işlemler güvenlik kabini içerisinde
gerçekleştirildi.
1- 1.5 ml‟lik mikrosantrifüj tüp içinde bulunan 50-100 mg arasındaki
dokular çözünmeden homojenizatör yardımı ile homojenize edildi.
2- Homojenat üzerine 1000 mikrolitre (l) RNAzol eklendi.
3- 400 l steril distile su eklenerek, 15 sn boyunca karıştırıldı ve 15 dk
oda sıcaklığında inkübe edildi.
4- Örnekler 12.000 rpm‟de 15 dk santrifüj edildi.
5- 1 mL üst sıvı yeni bir steril 1.5 ml‟lik mikrosantrifüj tüpüne aktarıldı
ve üzerine 400 l %75‟lik etanol eklendi.
6- Örnekler 12.000 rpm‟de 8 dk santrifüj edildi. Üst sıvı atıldı.
7- 400 l %75‟lik etanol eklenerek görünür hale gelen RNA peleti iki
defa yıkandı.
8- Yıkama sonrasında üst sıvının atılmasıyla pelet kurumaya bırakıldı.
9- Son olarak RNA peleti 30-50 l DEPC‟li su ile çözünerek çalışma
gününe kadar -80 0C‟de saklandı.
39
3.3.2. cDNA Sentez Tepkimesi
Elde edilen RNA‟lar spektrofotometre‟de [RNA için 260 nanometre‟de
(nm); protein için 280 nm] ölçülerek nanogram/mikrolitre (ng/l) miktarları ve
saflıkları belirlendi. Primer olarak random hegzamerler kullanılarak cDNA sentez
kiti ile total RNA‟dan cDNA sentezi gerçekleştirildi. cDNA sentezi sırasında
kullanılan malzemeler ve miktarları Tablo 5‟de verilmiştir.
Tablo 5. RT-PCR tepkime karışımı
Son konsantrasyon
Steril H2O-PCR Grade
-
Hacim
RNA miktarına göre
değişken
1x (8mM MgCl2)
4 l
1mM
2 µl
60 µM
2 µl
20 ünite (U)
0.5 µl
Ters Transkriptaz
10 U
0.5 µl
Total RNA
1 µg
1 µg
Reaksiyon Tamponu
dNTP
Random Hegzamerler
RNaz Ġnhibitörü
3.3.3. RT-PCR Programı
Otomatik ısı döngü cihazı Tablo 6‟da belirtilen programa ayarlanarak
RNA‟lardan cDNA elde edildi.
40
Tablo 6. RT-PCR tepkime programı
Sıcaklık
Zaman
Döngü sayısı
Primer Bağlanması
25 °C
10 dk
1 döngü
Ters Transkripsiyon
50 °C
60 dk
1 döngü
Ġnaktivasyon
85 °C
5 dk
1 döngü
Soğutma
4 °C
-
1 döngü
Reaksiyon sonucu cDNA örnekleri Real-time PCR‟da kullanılıncaya kadar
-20°C‟de saklandı.
3.3.3.1. NAG-1 Geninin İfadelenme Düzeyinin Real-time PCR ile
Değerlendirilmesi
NAG-1 geninin ifadelenmesinin kantitatif değerlendirilmesi için Light
CyclerTM 480 cihazı kullanıldı (Şekil 4). Amplifikasyonlar 10 l toplam tepkime
hacmi içerisinde, cDNA ve uygun primerler eşliğinde LightCycler® 480
TaqMan® Probe Master karışımı kullanılarak gerçekleştirildi (Şekil 5). NAG-1
geninin ifadelenme düzeyi GAPDH genine göre normalize edildi.
41
ġekil 4. Real-time PCR tepkimesi için kullanılan cihaz
(LightCycler® 480 II Real-time PCR System)
ġekil 5. TaqMan® Proba dayalı Real-time PCR tepkimesi
3.3.3.2. NAG-1 Geninin İfadelenme Düzeyinin Kantitatif Analizi
Şekil 4‟de gösterilen primerler ile LightCycler® 480 Probe Master
42
karışımı
ve
NAG-1
mRNA‟sından
elde
edilen
cDNA‟lar
kullanılarak
LightCycler® 480 II cihazında Real-time PCR tepkimesi gerçekleştirildi. Realtime PCR tepkimesi karışımını hazırlamak için kullanılan kimyasal maddeler ve
oranları Tablo 7‟de verilmiştir.
ġekil 6. NAG-1 mRNA‟sının belirlenmesinde kullanılan primerler ve bunların
cDNA dizisi üzerindeki yerleşimi.
[Referans dizi; ENST00000252809, Homo sapiens NAG-1 mRNA, complete cds.]
Tablo 7. NAG-1 Real-time PCR tepkime karışımı
Son konsantrasyon
Hacim
dH2O
-
4.3 µl
NAG-1 Primer Forward (10 pmol/µl)
4 pmol
0.5 µl
NAG-1 Primer Reverse (10 pmol/µl)
4 pmol
0.5 µl
TaqMan Probe (Human #28, UPL)
0.2 µl
LightCycler® 480 Probe Master Mix
2.5 µl
cDNA
-
2 µl
3.3.3.3. GAPDH Geninin İfadelenme Düzeyinin Kantitatif Analizi
Şekil 7‟de gösterilen primerler ile LightCycler® 480 Probe Master
karışımı ve GAPDH mRNA‟sından elde edilen cDNA‟lar kullanılarak
43
LightCycler® 480 II cihazında Real-time PCR tepkimesi gerçekleştirildi. Realtime PCR tepkimesi karışımını hazırlamak için kullanılan kimyasal maddeler ve
oranları Tablo 8‟de verilmiştir.
5‟-GCTCTCTGCTCCTCCTGTTC-3‟
5‟-CCGCAGCCTCCCGCTTCGCTCTCTGCTCCTCCTGTTCGACAGTCAGC
CGCATCTTCTTTTGCGTCGCCAGCCGAGCCACATCGCTCAGACACCAT
GGGGAAGGTGAAGGTCGGAGTCAACGGATTTGGTCGTATTGGG-3‟
3‟-CTCAGTTGCCTAAACCAGCA-5‟
ġekil 7. GAPDH mRNA‟sının belirlenmesinde kullanılan primerler ve bunların
cDNA dizisi üzerindeki yerleşimi
[Referans dizi; ENST00000229239, Human glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase, complete
cds.]
Tablo 8. HPRT Real-time PCR tepkime karışımı
Son konsantrasyon
Hacim
dH2O
-
4.3 µl
GAPDH Primer Forward (10 pmol/µl)
4 pmol
0.5 µl
GAPDH Primer Reverse (10 pmol/µl)
4 pmol
0.5 µl
TaqMan Probe (Human #28, UPL)
0.2 µl
LightCycler® 480 Probe Master Mix
2.5 µl
-
cDNA
2 µl
Real-time PCR karışımı hazırlandıktan sonra 96 kuyucuklu plakaya
(LightCycler 480 Multiwell Plate 96, white) dağıtıldı ve en son cDNA eklendi.
Daha sonra LightCycler 480 II cihazında aşağıda belirtilen amplifikasyon
programı kullanılarak PCR tepkimesi gerçekleştirildi. NAG-1 ve GAPDH için
aynı PCR programı kullanılmıştır (Tablo 9).
44
Tablo 9. NAG-1 ve GAPDH Real-time PCR Deney Programı
Program 1 - Ayrılma (Denatürasyon)
Döngü
1
Analiz
-
Hedef Sıcaklık
Kısım 1
Hedef Sıcaklık (°C)
95
İnkübasyon Süresi (s:dk:sn)
10.0
Sıcaklık Geçiş Hızı (°C/sn)
20.0
Program 2 – Primer Bağlanması ve Uzama
Döngü
40
Analiz
Çoğalma
Hedef Sıcaklık
Kısım 1
Kısım 2
Kısım 3
Hedef Sıcaklık (°C)
95
60
72
İnkübasyon süresi (s:dk:sn)
10
20
15
20.0
20.0
20
Sıcaklık Değişim Hızı (°C/sn)
Program 3 - Erime Eğrisi Analizi
Döngü
1
Analiz
Melting analizi
Hedef Sıcaklık
Kısım 1
Kısım 2
Kısım 3
Hedef Sıcaklık (°C)
95
60
98
İnkübasyon süresi (s:dk:sn)
0
20
0
20.0
20.0
0.2
Sıcaklık Değişim Hızı (°C/sn)
Program 4 – Soğutma
Döngü
1
Analiz
-
Hedef Sıcaklıklar
Kısım 1
Hedef Sıcaklık (°C)
40
İnkübasyon Süresi (s:dk:sn)
30
Sıcaklık Geçiş Hızı (°C/sn)
20.0
45
Reaksiyon sonucu her bir bireye ait NAG-1 ve GAPDH genlerinin mRNA
ifadelenme düzeyini gösteren treshold cycle (Ct) değerleri belirlendi. NAG-1
geninin ifadelenme düzeyleri GAPDH geninin ifadelenme düzeyi referans
alınarak normalize edildi.
3.4. Veri Girilmesi ve Ġstatiksel Analiz
NAG-1 geninin ifadelenmesinin Real-time PCR ile ölçümü için Light
CyclerTM 480 II cihazı kullanıldı. NAG-1 geni ifadelenmesini normalize etmek
için hasta ve kontrol gruplarına ait her bir cDNA örneği, GAPDH genine özgü
primerler ile LightCycler® 480 TaqMan® Probe Master karışımı kullanılarak
çalışıldı. Rölatif gen ifadelenmesinin istatistiksel sonuçları REST (Relative
expression software tool v.2009) programı kullanılarak “Pfaffl” matematiksel
yöntemi ile hesaplandı. P değeri 0,05‟ten küçük olan değerler anlamlı olarak
kabul edildi. Pfaffl eşitliği aşağıda belirtilmiştir [156].
Eşitlikte belirtilen E, PCR etkinliğini ifade etmektedir. ΔCt değeri kontrol
ile hasta örneklerinin Ct) değerleri arasındaki farkı gösterirken, R değeri ise
ifadelenme oranını göstermektedir. Ct, tepkime sırasında oluşan floresans
ışımanın eşik değerini geçtiği andaki siklus sayısını ifade eder. Ct değeri
tepkimenin başında mevcut olan mRNA (cDNA) miktarı ile ters orantılıdır [157].
46
Gen ifadelenmesinin Pfaffl matematiksel yöntemi ile hesaplanabilmesi için
gerekli
olan
referans
GAPDH
ve NAG-1
geninin mRNA düzeyinde
ifadelenmesini gösteren Real-time PCR tepkimesine ait amplifikasyon eğrisi Şekil
8‟de gösterilmiştir.
ġekil 8. Hasta ve kontrol dokularında GAPDH ve NAG-1 genlerinin mRNA
düzeyinde ifadelenmesini gösteren Real-time PCR tepkimesine ait
amplifikasyon eğrisi
47
4. BULGULAR
Bu çalışmada 21 hasta yer almıştır. Çalışmada yer alan hastaların 15‟i
erkek (%71,4), 6‟sı (%28,5) kadındır. Hastaların yaş ortalaması 44,3‟dür (yaş
aralığı 16-65). Bu bulgular Tablo 10‟da özetlenmektedir.
Tablo 10. Hastaların cinsiyet ve yaş dağılımı
YaĢ
Cinsiyet
Sayı
%
Ortalama
Aralık
Erkek
15
71,4
42,2
16-65
Kadın
6
28,5
48,8
28-63
Toplam
21
100,0
44,3
16-65
Hastaların belirti süreleri incelendiğinde, ortalama belirti sürelerinin 60,4
ay (12 ay- 240 ay) olduğu bulunmuştur. Hastalarda görülen şikayetlerin dağılımı
ve vizuel analog skorlaması (VAS) Tablo 11‟de verilmiştir. En sık şikayet burun
tıkanıklığıdır. (%95,2) Vizuel analog skorlamasına (VAS) göre belirtiler
değerlendirildiğinde; VAS skorunun en yüksek olduğu semptom burun tıkanıklığı,
(8,5) ikinci en sık olan ise koku alma bozukluğu (6,4) olduğu saptanmıştır. Nazal
polipozis hastalığına bağlı yaşam kalitesi VAS ile değerlendirilmiştir. Ortalama
yaşam kalitesi VAS değeri 6,14 (1-10) olarak bulunmuştur.
48
Tablo 11. Hastaların semptom sıklığı
ġikayetler
Hasta Sayısı
(%)
Burun Tıkanıklığı
20
% 95,2
Koku Alma Bozukluğu
18
% 85,7
Geniz Akıntısı
16
% 76,1
Yorgunluk
15
% 71,4
Burun Akıntısı
14
% 66,6
BaĢ Ağrısı
13
% 61,9
Yüzde Ağrı Hissi
12
% 57,1
Öksürük
11
% 52,3
Kulakta Dolgunluk
8
% 38,1
Ağız Kokusu
5
% 23,8
AteĢ
3
% 14,2
Hastaların astım ve asprin duyarlılığı dışındaki sistemik hastalıkları
sorgulandığında 4 hastada hipertansiyon, 2 hastada hipotiroidi, iki hastada BPH
(benign prostatic hyperplasia), bir hastada mitral yetmezlik, bir hastada alt
ekstremite varisi ve bir hastada parkinson mevcuttu.
Hastalar astım, asprin duyarlılığı ve allejik rinit açısından sorgulandığında
6 (%28,5) hastada astım, 1 hastada asprin duyarlılığı ve 2 hastada alerjik rinit
tanıları mevcuttu.
5 hastanın daha önce nazal polipozis nedeniyle endoskopik sinüs cerrahisi
geçirmiş olduğu anlaşıldı. Bu hastalar paranazal sinüs tomografilerinin
skorlamasına dahil edilmedi. Geriye kalan 16 hastanın ortalama Lund-Mackay
skoru 20 (15-24) olarak bulundu.
Tüm hastaların alt konka mukozası ve polip dokularındaki Real-time PCR
cihazı tarafından tespit edilen NAG-1 ve GAPDH geni Ct değerleri Tablo 12‟de
gösterilmiştir. Hastaların bir kısmında istenilen doku miktarının yetersizliği ve
49
dolayısıyla elde edilen mRNA‟ların miktarsal azlığı nedeniyle Ct değerleri tespit
edilememiştir. Bu sonuçlar ifadelenmenin sağlandığı diğer vakalardaki genel
ortalama baz alınarak normalize edildi.
Tablo 12. Polip ve kontrol dokusunda GAPDH ve NAG-1 genlerinin Ct değerleri
GAPDH
NAG-1
Polip
Kontrol
Polip
Kontrol
1.Hasta
28,74
25,94
-
-
2.Hasta
26,98
-
35,37
34,83
3.Hasta
-
25,88
37,48
35,03
4.Hasta
25,16
25,48
37,02
36,02
5.Hasta
-
28,48
-
-
6.Hasta
28,39
27,1
-
-
7.Hasta
24,73
23,14
34,86
34,92
8.Hasta
32,45
32,49
34,03
34,07
9.Hasta
-
33,21
-
-
10.Hasta
19,97
24,2
34,71
-
11.Hasta
30,05
27,93
-
-
12.Hasta
32,62
27,12
-
36,15
13.Hasta
27,28
25,66
35,65
35,02
14.Hasta
25,54
26,78
-
-
15.Hasta
27,69
-
-
-
16.Hasta
25,69
-
33,92
-
17.Hasta
21,46
-
33,6
-
18.Hasta
23,01
-
-
-
19.Hasta
18,8
-
32,02
-
20.Hasta
20,7
19,45
32,27
30,64
21.Hasta
37,67
-
33,49
-
26,49
26,63
34,53
34,58
Ortalama
Bu sonuçlar incelendiğinde NAG-1 geni ifadelenmesinin bazı
hastalarda artma diğerlerinde ise azalma yönünde çok heterojen bir dağılımının
50
olduğu görüldü. Bu şekliyle hastaların kontrol ve polip dokuları NAG-1 mRNA
ifadelenmesi açısından karşılaştırıldığında bu genin polip dokusunda 1,089 kat
fazla ifadelendiği yani artmış ya da azalmış ifadelenmenin olmadığı görüldü
(Tablo13, Grafik 1). İstatistiksel açıdan da bir fark gözlenmedi (p=0,757).
Tablo 13. Nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda araştırılan genlerin
ifadelenme seviyesine ilişkin istatistiksel veri
Reaksiyon
Ġfadele
verimi
nme
REF
1
1
TRG
1
1,089
Tip
GAPDH
NAG-1
NAG-1 Gen İfadelenmesi
Gen
Std.Hata
95% C.I
0,401-2,972
0,069-8,056
P değeri
0,757
1
NAG-1
0,5
0
KONTROL
POLİP
Grafik 1. Tüm hastalarda nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda NAG-1
Geni İfadelenme Düzeyleri
NAG-1 geni ifadelenmesindeki bazı hastalarda artma diğerlerinde ise
azalma yönündeki bu heterojen dağılımın hasta grubunun hetorejenitesine bağlı
olabileceği düşünülerek hastalar birlikte astım ko-morbiditesi olanlar ve
51
olmayanlar olarak iki alt gruba ayrıldı ve istatiksel değerlendirmeler tekrarlandı.
Astımlı olmayan hastaların NAG-1 ekspresyon düzeyi incelendiğinde polip
dokusunda normal mukozaya göre 1,59 kat artma saptandı (Tablo 14, Grafik 2).
İstatistiksel açıdan belirgin bir fark gözlenmedi (p=0,055).
Tablo 14. Nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda araştırılan genlerin
ifadelenme seviyesine ilişkin istatistiksel veri (astımlı olmayan
hastalar)
Gen
Tip
Reaksiyon
Ġfadelenme Std.Hata 95% C.I
P değeri
verimi
GAPDH
REF
1
1
NAG-1
TRG
1
1,597
0,790-
0,173-
3,213
8,056
0,055
Grafik 2. Astımlı olmayan hastalarda nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda
NAG-1 Geni İfadelenme Düzeyleri
Birlikte astım komorbiditesi olan hastalardaki NAG-1 ekspresyon düzeyi
incelendiğinde polip dokusunda normal mukozaya göre 2,13 kat azalma saptandı
52
(Tablo 15, Grafik 3). İstatistiksel açıdan ise belirgin bir fark gözlenmedi
(p=0,275)
Tablo 15. Nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda araştırılan genlerin
ifadelenme seviyesine ilişkin istatistiksel veri (astımlı hastalar)
Reaksiyon
İfadelenme
Gen
Tip
GAPDH
REF
1
1
NAG-1
TRG
1
0,468
verimi
Std.Hata
95% C.I
0,095-1,636
0,039-5,704
P değeri
0,275
Grafik 3. Astımlı hastalarda hastalarda nazal polip ve sağlıklı kontrol dokusunda
NAG-1 Geni İfadelenme Düzeyleri
53
5. TARTIġMA ve SONUÇ
Rinosinüzit nazal kavite ve paranazal sinüs mukozasının inflamasyonu ile
karakterize bir hastalık grubudur [1]. KRS nazal kavite ve paranazal sinüs
mukozasındaki bu bulguların 12 haftadan uzun sürdüğü duruma denir ve polipsiz
kronik rinosinüzit, polipli kronik rinosinüzit (NP) olarak ikiye ayrılır.
Polipli kronik rinosinüzit grubuna dahil olan NP hastalığı endoskopik
muayene nazal kavitede poliplerin görüldüğü kronik rinosinüzit halidir. Genellikle
orta meatus ve ön ethmoid hücrelerden mukozasından köken alan ve nazal kavite
içerisine doğru gelişen benign mukoza protrüzyonlarıyla (polip) karakterizedir
[4]. Poliplerin lateral nazal duvar ve orta konka arasından aşağı ya da yukarı
doğru uzanımı sonucu oluşan burun tıkanıklığı, burun/geniz akıntısı, yüzde
dolgunluk ve hiposmi/anosmi gibi klinik semptomlara yol açmaktadır [4,5].
Genel popülasyonda nazal polipozis prevelansı %1-4 civarındadır
[4,6,8,16]. Beraberinde astım (%7-15), kistik fibrozis (%39-56) ve aspirin
duyarlılığı (%36-96) gibi komorbiditeleri olan hastalarda prevelans armaktadır
[16]. Histopatolojik olarak yoğun olarak eozinofil içerdiği için önceleri alerjik
rinit ile ilişkili olduğu öne sürülürken yapılan bir çok çalışmada nazal polipozisli
olgularda alleji rinit insidansının normal popülasyona göre daha fazla olmadığı
görülmüştür. Genellikle erişkin hastalığı olarak kabul edilir ve çoğunlukla 20
yaşın üzerindeki bireyleri etkilemektedir ve görülme sıklığı dördüncü dekatta pik
yapmaktadır [114]. Erkeklerde bayanlara göre en az iki kat daha fazla
görülmektedir [6]. Klossek ve ark. yaptığı epidemiyolojik çalışmalarda ortalama
54
yaş 46.7±17,9 olarak bildirilmiştir fakat erkeklerle bayanlar arasında görülme
sıklığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. [115]
Bizim çalışmamızda hastaların 15 tanesi erkek (% 71,4) 6 tanesi (% 28,5)
bayan ve erkek/kadın oranı 2,5/1 olarak hesaplandı. Yaş ortalamaları 44,3 (16-65)
idi. Hastaların 6 tanesinde (%28,5) astım tanısı mevcuttu. İki hasta (% 9,5) alerjik
rinit tanılıydı. Çalışmadaki kadın/erkek oranı ve astım ve alerjik rinit gibi komorbidite oranları literatürle uyumluydu [6,42,43].
Kronik sinüzit hastalarında hastaların şikayetlerinin onlar üzerindeki
rahatsızlık
düzeyinin
belirlenmesi
için
değişik
skorlama
sistemleri,
kullanılmaktadır. Rhinosinusitis Disability Index, Chronic Sinusitis Survey Score
ve SinoNasal Outcome Test-16 gibi testler bunu değerlendirmek için
geliştirilmiştir [116]. VAS ise sorgulama yöntemi ile hastanın psikometrik
değerlendirmesini sağlayan çok sık kullanılan bir testtir, kullanım kolaylığı
nedeniyle hastaların semptomları VAS skoruyla sorgulandı. VAS skoru 1-10
arasında değerlendirilerek hastaların şikayetlerinin hangi seviyede olduğu
belirlendi [117]. Nazal polipozisli olgularda en çok görülen ve yaşam kalitesini en
çok etkileyen belirtiler burun tıkanıklığı ve koku alma bozukluğudur. Bu belirtiler
polip dokusunun kitle etkisiyle nazal kavitede obstrüksiyona yol açmasına ve
mukozal ödeme bağlanmaktadır [116]. Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu
olarak en yüksek VAS değerlerine burun tıkanıklığı (8,5) ve koku alma
bozukluğunda (6,4) rastlandı [116,117].
Literatür incelendiğinde NP‟li hastalarda ortalama belirti süresinin
yaklaşık 9 yıl olduğu görülmüştür [116]. Çalışmamızda hastaların belirti süreleri
55
incelendiğinde, ortalama belirti sürelerinin 60,4 ay (12 ay- 240 ay) olduğu
bulunmuştur. Belirti süresinin literatüre göre kısa olmasını ASA triadı gibi
tedaviye dirençli hastalıkların çalışma dışında bırakılmasına bağlıyoruz.
Nazal polipozis radyolojik sınıflandırmasında günümüzde en yaygın
olarak kullanılanı Lund-Mackay skorlamasıdır. Bu skorlama sisteminde beş majör
sinüste oluşan opasite ve OMC oklüzyonu değerlendirilmiştir. Sağlıklı bireylerde
dahi BT skorlaması yapıldığında ortalama 5 civarında bulunmuştur ve bu yüzden
5 değerinin üstü patolojik kabul edilmektedir [168]. Bizim çalışmamızda revizyon
vakalar dışarıda bırakıldığında geriye kalan 16 hastanın ortalama Lund-Mackay
skoru 20 (15-24) olarak bulundu ve bu sonuç literatürle uyumluydu [169].
Tedavide genel olarak hastaya lokal ya da sistemik steroid uygulandığı
medikal tedavi ve cerrahi olarak poliplerin çıkarılması seçenekleri mevcuttur. İki
durumda da polipin nüks ihtimali mevcuttur bu yüzden cerrahiyi, medikal
tedaviye cevap vermeyen olgularda uygulamakta fayda vardır. Kronik rinosinüzit
tedavisinin güncellendiği EPOS rehberinde medikal tedavide steroidlerin yanısıra
antienflamatuar etkileri nedeniyle uzun süre makrolid grubu antibiyotik kullanımı
ve semptomatik rahatlama amacıyla nazal lavajların da kullanılması önerilmiştir
[3]. Bizim çalışmamıza dahil olan hastaların tamamına da ameliyat öncesinde
sistemik ve lokal steroid tedavisi verilmişti.
Bunun dışında son zamanlarda antilökotrienlerin ve IL-5 monoklonal
antikorlarının tedavide denendiği yayınlar mevcuttur. Gevaert ve ark. nazal
polipozisli hastalarda IL-5 monoklonal antikoru olan resulizimab ile yaptıkları
çalışmada tedavi öncesi IL-5 düzeyi yüksek olan hastalarda dört haftalık tedavi
56
sonrası poliplerde %50 küçülme gösterdiler [118]. Stewart ve ark. LT-1 reseptör
antogonsiti olan montelukastı nazal polipli hastalarda steroid tedavisinine
kombine ettiklerinde nazal semptom skorlarında azalma olmakla beraber polip
dokusunda anlamlı bir küçülme olmadığını gösterdiler [119].
NP
etyopatogenezi
halen tam olarak aydınlatılamamıştır.
Alerji,
enfeksiyonlar, anatomik varyasyonların sonucunda OMC obstrüksitonu ve buna
bağlı doku hipoksisi, lokal immün yanıttaki değişiklikler ve genetik yatkınlık
suçlanmıştır. Yeterli cerrahi tedaviye rağmen hızlı bir şekilde nüks etmesi genetik
etyolojiyi öne çıkarmaktadır[44]. NP ile ilişkili olan astım, asprin duyarlılığı,
kistik fibrozis ve daha başka birçok hastalık tanımlanmıştır [27]. Fakat birbirinden
farklı olan bu klinik tabloların nasıl aynı hastalığa neden olduğu tam olarak
anlaşılamamıştır. Genel kanı kronik enflamasyona yol açan çeşitli patolojilerin
ortak sonucu olduğu yönündedir.
Polip dokusundaki baskın hücre grupları eozinofiller, lenfositler, plazma
hücreleri ve mast hücreleridirinden oluşmaktadır [120-122]. İster atopik ister
nonatopik ve astım ve ASA triadı gibi nazal polipozisin değişik hasta gruplarında
polip dokusundaki
immünohistokimyasal
incelemelerde
yüksek
eozinofil
konsantransyonu bulunması birçok kimyasal mediatörün ortak sonucu olarak
eozinofil konsantrasyonunun arttığını akla getirmektedir [123-125].
Polip dokusunda aktive olan eozinofiller yoğun miktarda MBP ve ECP
gibi toksik kimyasal mediatör salgılar. Yine IL-5, GM-CSF, RANTES gibi sitokin
kemokin ve büyüme faktörleri salgılar ve bu sayede otokrin kontrol sağlayarak
hücre ömrünü ve doku infiltrasyon yeteneklerini artırır [126,127]. Bunların
57
dışında Literatürde NP‟de eozinofil indüksiyonuyla alakalı; IL-1, 3, 4, 6, 8, 11,
16, eotaksin, TNFα ve TGFβ gibi daha birçok sitokin olduğu gösterilmiştir
[121,129-134].
Fungal hipotezle beraber eozinofilinin önemi daha da güçlenmiştir. Bu
hipotezde eozinofillerden salgılanan toksik medyatörler, fungal elemanların
uzaklaştırılmasında önemli rol almakla beraber yan etki olarak lokal doku
hasarına ve kronik rinosinüzit ile ilişkili semptomlara yol açmaktadır [135].
Bununla birlikte Kistik Fibrozis ile ilişkili poliplerde ve Asya
popülasyonundaki poliplerde eozinofil oranı daha düşük seviyeler gösterirken
göreceli olarak daha yüksek nötrofil oranları gözlenmektedir [136,137]. Bu da
eozinofilinin NP gelişiminde tek etkili hücre olmadığını göstermektedir.
NP
ile
ilişkili
hastalıklardan,
astım
ve
aspirin
intoleransının
etyopatogenezde çok önemli rol aldığı gösterilmiştir. NP‟li hastaların %2040‟ünde astım gelişmektedir [87]. Aspirin intoleransı olan hastalarda ise NP %3596 oranında görülmektedir. Sadece NP olan hastalarda ise %2 oranında aspirin
intoleransı tespit edilmiştir [8]. Bizim çalışmamızda da bu oranlarla uyumlu
olarak 6 hastada astım (%28,5) ve samter triadı olan hastalar çaşmaya dahil
edilmediği için bir hastada asprin duyarlılığı mevcuttu (% 4,7).
Asprin duyarlılığının patogenezinde; aspirin tarafından inhibe edilen
araşidonik asit metabolizmasındaki COX-1 enzimi sonucunda 5-lipooksijenaz
yolunun baskın hale geçmesi suçlanmaktadır [68]. Böylece prostaglandin E2
azalmakta ve lökotrienler artmaktadır. Hem lökotrienlerin enflamatuar etkisinin
artması, hem de PGE2‟nin antienflamatuar etkisinin azalması sonucunda tüm
58
mukozal yüzeylerde reaktivite oluşmaktadır. Bu reaksiyondaki en önemli
enflamatuar hücre grubu ise eozinofiller ve mast hücreleridir [86].
Nazal polip gelişiminde genetik etyolojiden ailesel birikim zemininde
şüphelenilmektedir. Kistik Fibrozis transmembran iletim düzenleyicisi (CFTR)
nazal polipoziste üzerinde en çok çalışılan genlerden biridir [75]. Gen
mutasyonuna bağlı olarak mekanik bariyer fonksiyonlarında azalma, doğuştan
olan immün cevapta azalma ve doğuştan immün cevabın, kazanılmış immün
cevapa aktarımında bozulma görülür. Paranazal mukoza ve nazal poliplerdeki
enflamatuar hücrelerin yüzeyinde HLA-DR(Human leukocyte antigen-DR)
bulunmaktadır.
Yapılan
çalışmalarda
HLA-DR7-DQA1*0202
ve
HLA-
DQB1*0202 haplotipi bulunan insanların, NP gelişimi için iki veya üç kat yüksek
bir orana sahip olduğu gösterilmiştir [83].
Biz de nazal polipozis etyopatogenezinin aydınlatılmasına yardımcı
olabilmek için etyopatogenezde sıklıkla suçlanan kronik enflamasyonda rol
alabilecek ve daha önceden üzerinde çalışılmamış potansiyel bir genetik yolak
araştırdığımızda proapaptotik ve antienflamatuar özellikleri de olan ve prostanaid
metabolizmasıyla da ilşkili olan NAG-1 geninin polip dokusundaki ifadelenme
düzeyini araştırmaya karar verdik. Ayrıca NAG-1 geninin NSAID‟lerle, özellikle
de COX enzimi inhibisyonu yoluyla indüksiyona uğrayararak up-regüle olduğunu
bildiğimiz için, bu genin NP gelişiminde suçlanan COX enzimi eksikliği ya da
prostanoid metabolizması regülasyon bozukluklarıyla da ilişkisi olabileceğini
düşündük.
59
Nonsteroidal antienflamatuar ilaç ile aktive olan gen (NAG-1) ilk olarak
kolorektal kanser hücrelerinde tespit edilen transforming growth factor beta
(TGF-β) geni süperailesinin farklı bir üyesidir.[101,102] Macrophage inhibitory
cytokine-1 (MIC-1), placental transformation growth factor-β (PTGFB), prostat
derived factor (PDF), growth differentiation factor 15 (GDF15), placental bone
morphogenetic protein (PLAB) gibi farklı isimlendirmeleri de mevcuttur [106].
TGF-β
insan
vücudunda
lenfositler,
makrofajlar,
eozinofiller
ve
fibroblastlar tarafından salgılanmaktadır. Epitelyal hücre rejenerasyonunda,
inflamasyonda ve doku tamirinde rol oynamaktadır. TGF-β erken immün yanıtta
inflamatuar hücreler için kemoatraktan ve aktivatör olarak fonksiyon görür.
Apoptozisin hızlanması ve aktive hücrelerin inhibisyonu ile inflamasyonun
baskılanmasında da rol oynamaktadır. TGF-β nın enflamasyondaki bu dual etkisi
nazal polipozisle yapılan çalışmalara da yansımıştır. Bazı yayınlarda TGF- β
serum düzeylerinin nazal polipozis olgularında azaldığı gösterilmekle beraber
artmış düzeylerinin NP gelişimine neden olduğunu gösteren çalışmalar da
mevcuttur. [58,141,142]
NAG-1 geninin sekans analizleri sonucunda TGF-β süperailesi genine
benzer bir yapı gösterdiği tespit edilmiştir. TGF-β süperailesi geninin hücre
proliferasyonu, apoptozis, diferansiyasyon, immunesüpresyon ve extrasellüler
matriks
üretimi
ile
ilişkili
olduğu
bilinmektedir.
NAG-1
geninin
de
antienflamatuar, antitümorejenik ve proapaptotik, anjiogenetik ve bu yolla
kardiyoprotektive etkileri olduğu gösterilmiştir. Özellikle son zamanlarda kolon
kanseri hücrelerinde antitümorejenik ve proapaptotik etkileri gösterilmiştir [101].
60
Kempf ve ark. GDF-15 olarak isimlendirdikleri NAG-1 geninin iskemikreperfüzyon hasarına karşı koruyu fonksiyonu olduğunu gösterdiler [158]. Song
ve ark. umbilikal ven endotelyal hücrelerinde yaptıkları çalışmada NAG-1‟in
anjiojenik cevapta HIF-1α ve VEGF indüksiyonu yoluyla rol aldığını ileri
sürmüşlerdir
[159]. Bu
bulgu
da
NAG-1
geninin
etyopatogenezisinde
obstrüksiyona bağlı gelişen lokal doku hipoksisine cevap olarak artmış HIF-1α ve
VEGF düzeylerinin gösterilmiş olduğu NP ile de, bu yolla ilişkili olabileceğini
düşündürmektedir.
Bootcov ve ark. insan myelomonositik hücre dizisinde yaptıkları hücre
kültürü çalışmasında MIC-1 olarak isimlendirdileri NAG-1 geninin aktive olan
makrofajlar tarafından salınan TNFα ve IL-1 ile indüklendiğini, NAG-1
ekspresyonu sonrası makrofajların TNF-α salınımını inhibe ettiğini böylece
makrofajlar
üzerinde
otokrin
regülatör
etkisiyle
antienflamatuar
etki
oluşturduğunu gösterdiler [143].
Taoka ve ark. etyopatogenezinde kronik enflamasyonun da rol aldığı
bilinen BPH‟lı hastalarda yaptıkları çalışmada patoloji preperatlarında kronik
enflamasyon
bulgularıyla
NAG-1
geni
transkripsiyon
düzeylerini
karşılaştırdıklarında NAG-1 geni down-regülasyonunun prostat bezindeki
enflamatuar değişikliklerle korele olduğunu gösterdiler [162].
Brown ve ark. otoimmün kronik enflamatuar bir hastalık olan romatoid
artritli hastalarda serum NAG-1 düzeyini araştırdılar ve NAG-1 geninin romaroid
artrit patogenezinde potansiyel bir rolü olabileceğini öne sürdüler [144].
61
Literatürü incelediğimizde NAG-1 geni ve proteiniyle ilgili yayınların
özellikle kanser çalışmalarında yoğunlaştığı görülmektedir.
Kim ve ark. yaptıkları çalışmada NAG-1 geninin ifadelenme düzeyinin
bağırsak villuslarında apoptoza giden kısımlarla uyuştuğunu ve kolon kanser
hücrelerinde komşu normal hücrelere göre down-regüle olduğunu gösterdiler
[145].
Newman ve ark. ise NAG-1 geni ve proteininin normal trakeobronşial
epitel yüzeyinde eksprese olurken squamöz metaplaziye uğramış trakea ya da
akciğer kanseri kesitlerinde ifadelenmediğini göstermişlerdir [146].
Bununla birlikte, bu çalışmalarla çelişen ve NAG-1 düzeyinin kanser
vakalarında yükseldiğini ileri süren yayınlar da mevcuttur.
Brown ve ark. kolorektal karsinomlu hastalarla sağlıklı bireylerin
seumlarındaki NAG-1 ekspresyonunu karşılaştırdıklarında, bu genin kanserli
hastalarda daha yüksek düzeyde olduğunu ve kötü prognozla da ilişkili olduğunu
gösterdiler [147]. Lee ve ark. da NAG-1 geninin gastrik kanser hücrelerini
ürokinaz-tip plazminojen aktivatör sisteminin up-regülasyonu yoluyla daha
invazif hale getirdiğini ileri sürdüler [148]. Welsh ve ark. ise prostat kanserinde
potansiyel tümör markır bulmaya yönelik 8900 gen üzerinde yaptıkları genetik
analizde NAG-1 geninin bu hastaların serumunda anlamlı düzeyde artmış
olduğunu gösterdiler [149]. Boyle ve ark. melanosit ve malign melanoma hücre
dizilerinde yaptıkları Western Blot analizinde NAG-1 geninin tümör hücrelerinde
daha fazla ifadelendiğini ve NAG-1 düzeyinin yüksekliğiyle tümörün agresifliği
arasında korelasyon olabileceğini ileri sürdüler [154].
62
Sonuçları birbiriyle çelişen bu çalışmaların ışığında NAG-1 geninin
tümörün erken safhalarında anti-kanserojen etki göstermekle beraber ileri
evrelerde tümörün daha agresif hale gelmesine neden olacak şekilde iki farklı
ekspresyona uğradığını kabul edebiliriz.
NAG-1 geniyle ilgili bu kanser çalışmaları NP etyopatogeneziyle
doğrudan ilişkili gözükmemekle beraber literatürde çokca üzerinde durulan
enflamasyon ve kanser gelişimi arasındaki ilişki göz önünde bulundurulduğunda
anlam kazanmaktadır [166,167]. Bilindiği üzere kronik enflamasyon DNA hasarı,
limitsiz replikasyon ve apaptoz inhibisyonu, artmış anjiogenez gibi etkileriyle
kanser gelişimine zemin hazırlayabilmektedir [165].
Bu
bağlamda
NAG-1
geninin
antikanserojen
özelliklerini
antienflamasyonla sağladığını ileri sürenler de vardır [163, 164]. Lindmark ve ark.
prostat kanserinde NAG-1 geninin down-regüle olduğunu gösterdiler ve NAG-1
proteinin antienflamatuar ve proenflamatuar özelliklerinin prostat kanserini
önleyici etkileri olabileceğini ileri sürdüler [163].
NAG-1 ifadelenme düzeyini değiştiren birçok kimyasal madde ve ilaç
vardır. Bunlardan en çok NSAİD lerle çalışılmış ve TGF-β süperailesine mensup
bu gene ismini de vermiştir.
Kemopreventive özellikleri iyi bilinen celecoxib gibi NSAİD‟lerin
antienflamasyon dışında başka yolaklarla da bu etkiye neden olabileceği
araştırılmış
ve
birçok
çalışmada
antitümörojenik
etkinin
sikloksijenaz
inhibisyonundan bağımsız olarak NAG-1 indüksiyonu ile elde edildiği
gösterilmiştir.
63
Wang ve ark. mide kanseri nedeniyle operasyon planlanan hastalardan bir
gruba oral celexosib tedavisi verdiklerinde postoperatif patoloji spesmenlerini
karşılaştırdıklarında tedavi alan gruptaki hastaların kanser hücrelerinde NAG-1
düzeyleriyle de uyumlu yoğun apaptozis gözlediler [112]. Kambe ve ark.
yaptıkları çalışmada glioblastoma multiforme kanser hücrelerinde sulindak
sülfidin NAG-1 düzeylerini
yükselttiğini ve bu hücrelerin büyümesini
baskıladığını gösterdiler [113].
Biz bu çalışmada NP‟de polip dokusunda Real-time PCR ile NAG-1
geninin ifadelendiğini ilk defa göstermiş olduk. Ayrıca nazal mukozada NAG-1
ifadelenmesini gösteren çalışmaların ikincisi oldu.
Çalışmada kontrol grubu yine çalışma grubundaki hastaların alt
konkalarındaki sağlıklı nazal mukozadan temin edildi. NAG-1 geninin
ekspresyonunun polip etyopatogenezi ile ilişkisini incelemek için özellikle bu yol
tercih edildi. Çünkü bilindiği üzere nazal polip dokusu daha çok orta meadaki
nazal ve paranazal sinüs mukozasından gelişmekte ve çok yakın anatomik
komşuluk olmasına rağmen alt konka mukozasından gelişmemektedir. Bu bir
genetik ifadelenme farklılığına bağlı olabilir ve bu muhtemel genetik farklılığı
araştırmanın en güvenilir yolu da yine aynı bireydeki sağlıklı mukoza ile hastalıklı
dokuyu karşılaştırmaktır.
Literatürde de kontrol grubu olarak aynı hastaların komşu sağlıklı
mukozanın tercih edildiği nazal polipozisle ilişkili başka çalışmalar da mevcuttur
[150-153].
64
Bu çalışmada nazal polipozisli hastaların tümünü ele aldığımızda polip
dokusundaki NAG-1 geni ifadelenme düzeyi kontrol grubuyla karşılaştırıldığında
hastaların bir kısmında artma diğerlerinde ise azalmanın olduğu heterojen bir
dağılım mevcuttu. REST istatistik program ile GAPDH geni baz alınarak yapılan
karşılaştırmada alt konka mukozasında 1 olan ifadelenmenin polip dokusunda
1,089 olduğu görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).
Bulgular kısmında da bahsedildiği üzere NAG-1 geni ifadelenmesindeki
aşağı ve yukarı yönlü bu ifadelenme farklılığının hasta grubunun hetorejenitesine
bağlı olabileceği düşünülerek hastalar birlikte astım ko-morbiditesi olanlar ve
olmayanlar olarak iki alt gruba ayrıldığında; astımlı olmayan hastaların NAG-1
ekspresyon düzeyi incelendiğinde polip dokusunda normal mukozaya göre 1,59
kat artma saptandı fakat istatistiksel açıdan belirgin bir fark gözlenmedi (p>0,05).
Antienflamatuar ve proapaptotik özellikleri göz önünde bulundurulduğunda
NAG-1 mRNA düzeylerinin; kronik enflamasyon sonucu ortaya çıkan polip
dokusunda daha düşük çıkmasını bekliyorduk fakat çalışma sonucu polip
dokusundaki 1,59 kat ifadelenme artışı ile istatistiksel olarak anlamlı olmasa da
bunun tam tersi sonuç verdi.
Birlikte astım ko-morbiditesi olan 6 hastadaki NAG-1 ekspresyon düzeyi
incelendiğinde polip dokusunda normal mukozaya göre 2,13 kat azalma saptandı
(p>0,05). Bu gruptaki azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olmaması denek
sayısının azlığına bağlı olabileceği düşünüldü.
Literatürü
incelediğimizde
NAG-1
geninin
sinonazal
bölgedeki
ifadelenmesiyle alakalı iki çalışma mevcuttur.
65
Kim Kyung-Su ve ark. tarafından yapılan çalışmada septoplasti uygulanan
hastaların alt konkalarının ön ve orta kısmından alınan nazal mukoza dokusu ile
yaptıkları çalışmada NAG-1 geninin nazal mukozada da eksprese olduğunu ilk
defa göstermiş oldular. Bu çalışmada NAG-1 geninin daha ileri farklılaşmış olan
apikal silli hücrelerde daha aşağıda yer alan bazal hücrelere ve goblet hücrelerine
göre daha fazla eksprese olduğunu gösterdiler [107].
Jeong Hong Kim ve ark. tarafından insan sinonazal kanser hücrelerinde
yapılan çalışmada siklooksijenaz inhibitörü olan indometazinin NAG-1 geni
indüksiyonu yolu ile proapaptotik ve antikanserajenöz etkiye neden olduğunu
gösterdiler ve sinonazal kanserde kemopreventive ajan olarak kullanılabileceğini
öne sürdüler [111].
Bu çalışmalardan yola çıkarak NAG-1 geninin nazal epitel hücrelerinde
differansiasyon ve apoptoziste rol alabileceğini söyleyebiliriz.
Bizim çalışmamızda astımlı olan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı
olmamakla beraber NAG-1 geni transkripsiyonunun down-regüle olduğu
görülmektedir. Bu sonuçla NAG-1 geninin makrofaj inhibisyonu ile gösterdiği
antienflamatuar etkinin azalmasına bağlı olarak kronik enflamasyon sonucu nazal
polipozis ve astım bulgularının oluştuğunu ileri sürebiliriz.
Astımlı olmayan hastalarda NAG-1 gen düzeylerinin istatistiksel olarak
anlamlı olmasada artmış olması buna karşın astımlı olanlarda azalmış olması
nazal poliplerin, ilişkili olduğu astım, asprin duyarlılığı, kistik fibrozis gibi
birbirinden farklı hasta gruplarında ya da izole NP‟de değişik etyopatogenetik
66
mekanizmalarla oluşmasına, yani birbiriyle ilişkili klinik tablolar olmasına
rağmen farklı hastalıklar olmasına bağlanabilir.
Literatürde AS olmayan hastalarda astım ve NP ilişkisini genotipik ya da
protein düzeyinde inceleyen çok yayın yoktur. Çalışamalarda daha ziyade ASA
triadı üzerinde yoğunlaşılmış ve AS olmayan, astımlı NP hastalırıyla alakalı
sadece prevelans gösteren çalışmalar yapılmıştır. Bununla alakalı sayılabilecek bir
ilişki Bachert ve ark. Asyalı ve beyazlarda yaptıkları çalışmada saptanmıştır. Polip
dokusunda SEs IgE antikorları ve IL-5 düzeyleri yüksek olan NP alt grubunda
astım ko-morbiditesinde artış olduğunu görülmüştür [159]. Buradan yola çıkılarak
bizim çalışmamızdaki astımlı hastalardaki düşük NAG-1 mRNA düzeyeleri
ileride yapılacak başka çalışmaların da katkısıyla NP-Astım ko-morbiditesinin
etyopatogenezinde de sorgulanabilir.
Sonuç olarak NP etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamış olmakla
beraber genel kanı kronik enflamasyona yol açan çeşitli patolojilerin ortak sonucu
olduğu yönündedir. Biz de bu çalışmayı daha önce antikanserojen etkilerinin
yanında antienflamatuar etki özellikleri de olduğu gösterilmiş olan ve prostanoid
metabolizmasıyla da ilişkili olan NAG-1 geninin nazal polipozisteki kronik
enflamasyonla ilişkili olabileceğini varsayarak başlattık. İlk defa polip dokusunda
NAG-1 ekspresyonunu göstermiş olduk. Normal nazal mukozayla polip
dokusundaki ifadelenmeyi karşılaştırdığımızda astımlı ve astımlı olmayanlar diye
ayırdığımız iki alt grupta NAG-1 ekspresyonunun istatistiksel olarak anlamlı
olmamakla beraber sırasıyla azalmış ve artmış olarak değiştiğini saptadık. Bu
bulgu bütün polip hastalarının aynı etyopatogenezle açıklanamayacağı bir kez
67
daha gösterdi ve NP astım ko-morbiditesinin NAG-1 geni süpresyonuna bağlı
olabileceğini düşündürdü. Fakat NAG-1 geni ile nazal polipozis etyopatogenezi
arasında ilişki kurmanın sadece bu çalışmanın sonuçlarıyla mümkün olmayacağı
aşikardır.
Bundan sonra NAG-1 geninin NP etyopatogenezi ile ilişkisini tam olarak
ortaya koymak için NAG-1 ve ilişkili gen ve protein ürünleri üzerine daha fazla
denekle, astımlı veya asprin duyarlılığı olanlar, ASA triadı ve kistik fibrozis gibi
farklı hasta gruplarında, sağlıklı bireyden alınacak mukoza ve serum örnekleri
gibi farklı kontrol gruplarının da dahil edildiği ve NSAİD ilaçların NAG-1
ifadelenmesine ve polip boyutuna potansiyel etkilerini de içeren farklı ve daha
kapsamlı çalışmalar yapılması gerekmektedir.
68
6. ÖZET
Nazal Polip Dokusunda NAG-1 (non-steroidal antienflamatuar ilaç ile aktive
olan gen) Geni Ġfadelenme Düzeyinin Belirlenmesi
Nazal polipozis nazal kavite ve paranazal sinüs mukozasının kronik
enflamatuar bir hastalığıdır. Etyopatogenezi halen tam olarak anlaşılamamıştır
ama kronik enflamasyonun polip gelişiminde en önemli faktör olduğu kabul
edilmektedir. Kronik enflamasyona yol açan değişik etyolojik faktörlerin ortak
sonucunun nazal polipozis olduğu kabul edilmektedir.
Bu kronik enflamasyonda rolü olabilecek farklı bir genetik bir yolak
araştırıldığında anti-kanserojen ve antienflamatuar etkileri olduğu bilinen NAG-1
geninin down-regülasyonunun nazal polipozise neden olabileceği ön görüldü ve
aynı hastalarda polip dokusu ve alt konka mukozasındaki ifadelenme düzeylerinin
araştırılmasına karar verildi.
Bu çalışma literatürde Real-time PCR ile NAG-1 ekspresyonunu polip
dokusunda ilk, sağlıklı nazal mukozada ikinci defa gösteren bir yazıdır. Hastaların
NAG-1 geni transkripsiyon düzeyleri incelendiğinde, bazılarında ifadelenme artışı
bazılarında ise ifadelenme azalışının olduğu hetorejen bir sonuç elde edildi ve
polip dokusundaki ifadelenmede istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
saptanmadı (p>0,05).
Birlikte
astım
ko-morbiditesi
bulunan
hastalarda
NAG-1
geni
transkripsiyonunun en az iki kat azaldığı ve izole nazal polipozis hastalarında 1,5
kat arttığı görüldü. Fakat bu iki alt grupta denek sayıları azaldığı için istatistiksel
olarak anlamlı bir sonuç elde edilemedi (p>0,05). Bu bulguyla en azından, bütün
69
polip hastalarının aynı etyopatogenezle açıklanamayacağı bir kez daha gösterilmiş
olundu.
NAG-1 geni ile nazal polipozis etyopatogenezi arasında ilişki kurmanın
sadece bu çalışmanın sonuçlarıyla mümkün olmayacağı aşikardır. Fakat bu genin
astımlı hastalardaki istatiksel olarak anlamlı olmamakla beraber iki katlık
azalması, astımlı olmayan hastalardaki ifadelenmenin artma yönünde olması astım
gibi bazı nazal polipozis ko-morbiditelerinde polip gelişiminde rolü olabileceği
fikrini vermektedir.
Sonuç olarak antienflamatuar özellikleri iyi bilinen NAG-1 geninin,
etyopatogenezi halen net olarak ortaya konamamış olan nazal polipozisle
ilişkisinin, NAG-1 proteinin de dahil edildiği daha kapsamlı çalışmalarla da
irdelenmesi gerektiği kanaatine varılmıştır.
Anahtar Kelimeler: NAG-1, ifadelenme, nazal polipozis, rinosinüzit, kronik
enflamasyon
70
7. SUMMARY
Identification of NAG-1 (non-steroidal anti-inflammatory activated gene)
Gene Expression Levels in Nasal Polyp Tissue
Nasal polyposis is a chronic inflammatory disease of the nasal and
paranasal sinus mucosa. Etiopathogenesis is still not understood exactly but
chronic inflammation is accepted to be the most important factor in polyp
development. Nasal polyposis is accepted to be the common result of different
etiologic factors which make chronic inflammation.
We investigated a different genetic pathway which may have a potential
role in this chronic inflammation and we came up with NAG-1 gene which is
known to have anti-cancerogen and anti-inflammatory effects. We hypothesised
that down-regulation of this gene may result in nasal polyposis and so we
compared the gene expression levels in polyp tissue and healthy nasal mucosa of
the same patients.
This is the first study showing NAG-1 gene expression with Real-time
PCR in polyp tissue and the second one showing NAG-1 expression in healthy
nasal mukosa. We saw a heterogenous gen expression levels as it was icreased in
some patients and decreased in the others. We didn‟t see any statistically
significant difference in the expression levels of NAG-1 gene in polyp tissue
compared with healthy nasal mukosa (p>0.05).
In the patients with co-morbid asthma NAG-1 gene expression was at least
two fold decreased and it was 1,5 fold increased in the others with no asthma comorbidity. But these results were not significant statistically as a consequence of
71
the lesser subjects in this sub-groups (p>0.05). At least these results have shown
one more time that all the nasal polyposis cases can not be explained with the
same etiopathogenesis.
It is very clear that we can not postulate a relation with NAG-1 gene and
nasal polyposis etiopathogenesis with only the results of this study. This NAG-1
gene expression difference between sub-groups, as it was at least two fold
decreased in asthma group and 1,5 fold increased in the others with no asthma comorbidity give us the idea that it may be responsible of polyp development in
some nasal polyposis co-morbidities like asthma.
In conclusion we think that NAG-1 gene with its well known antiinflammatory effects, must be investigated more compherensively in the
etiopathogenesis of nasal polyposis with other studies also including NAG-1
protein.
Key Words: NAG-1, gene expression, nasal polyposis, rinosinusitis, chronic
inflammation
72
8. KAYNAKLAR
1.
Winstead W. Rhinosinusitis. Prim Care 2003;30(1):137-54.
2.
Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, Lanza DC, Marple BF, Nicklas RA et
al. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient
care. J Allergy Clin Immunol 2004;114(6 Suppl):155-212.
3.
Thomas M, Yawn BP, Price D, Lund V, Mullol J, Fokkens W.EPOS
Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care
Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 - a
summary. Prim Care Respir J 2008;17(2):79-89.
4.
Andrews AE, Bryson JM, Rowe-Jones JM. Site of origin of nasal polyps:
relevance to pathogenesis and management. Rhinology 2005;43:180–4.
5.
Fokkens WJ, Lund V, Bachert C et al. European position paper on
rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl 2005;18:1–87.
6.
Newton JR, Ah-See KW. A review of nasal polyposis. Ther Clin Risk
Manag 2008;4(2):507-12.
7.
Keskin G. Nazal polipozisin patogenezi. In: Nazal Polipler İleri F (ed) 2007
TKBBV Akademi toplantıları mezuniyet sonrası eğitim kitapçıkları
seririsi:3.Kitap
8.
Brain DJ. Historical background. IN: Nasal polyps: epidemiology,
pathogenesis and treatment. Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M
(eds). Providence, RI: OceanSide Publications, 1997:7-15.
73
9.
Vancil ME. A historical survey of treatments for nasal polyposis.
Laryngoscope 1969; 79: 435-45.
10. Lascaratos JG, Segas JV, Assimakopoulos DA. Treatment of nasal polyposis
in Byzantine times. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109: 871-76.
11. Koç A, Erginoğlu U, Karaaslan. Otorhinolarygological procedures in the
fifteenth centur in Anatolia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113: 414-17.
12. Drake-Lee AB. Nazal polyps. In: Scott-Brown‟s Otolaryngology vol. 4 (6th
ed.). Mackay IS, Bull TR (rhinology eds.); Kerr AG (general ed.). Oxford.
Butterworth & Heinemann 1997:1-15.
13. Stammberger H. Rhinoscopic surgery. In: Nasal polyps: epidemiology,
pathogenesis and treatment. Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M
(eds.). Providence, RI: OceanSide Publications, 1997:165-76.
14. Messerklinger W. Diagnosis and endoscopic surgery of the nose and its
adjoining structures. Acta Otorhinolaryngol Belg 1980;34(2):170-6
15. Weir N. History of medicine: Otorhinolaryngology. Postgrad Med J
2000;76: 65-69.
16. Hedman J, Kaprio J, Poussa T, et al. 1999. Prevalence of asthma, aspirin
intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a
population-based study. Int J Epidemiol 1999; 28:717–22.
17. Laren PL, Tos M. Anatomic site of origin of nasal polyps: endoscopic nasal
and paranasal sinus surgery as a screening method for nasal polyps in
autopsy material. Rhinology 1994;33:185–6.
74
18. Mygind N, Dahl R, Bachert C. Nasal polyposis, eosinophil dominated
inflammation, and allergy. Thorax 2000;55(Suppl 2):79–83.
19. Hellquist HB. Nasal polyps update. Histopathology. Allergy Asthma Proc
1996;17: 237-42.
20. Bernstein JM. Update on the molecular biology of nasal polyposis
Otolarngol Clin N Am 2005;38:1243-55.
21. Pawankar. Nasal polyposis: an update: editorial review. R.Curr Opin Allergy
Clin Immunol. 2003;3(1):1-6.
22. Kitapçi F, Muluk NB, Atasoy P, Koç C. Role of mast and goblet cells in the
pathogenesis of nasal polyps. J Otolaryngol 2006;35(2):122-32.
23. Sanchez-Segura A, Brieva JA, Rodriguez C. T lymphocytes that infiltrate
nasal polyps have a specialized phenotype and produce a mixed TH1/TH2
pattern of cytokines. J Allergy Clin Immunol 1998;102: 953-60.
24. Rinia AB, Kostamo K, Ebbens FA, van Drunen CM, Fokkens WJ. Nasal
polyposis: a cellular-based approach to answering questions. Allergy 2007
Apr;62(4):348-58
25. Fan GK, Wang H, Takenaka H. Eosinophil infiltration and activation in
nasal polyposis Acta Oto-Laryngologica 2007;127: 521-6.
26. Schaefer D, Meyer JE, Pods R, Pethe W, Hedderich J, Schmidt C et al.
Endothelial and epithelial expression of eotaxin-2 (CCL24) in nasal polyps.
Int Arch Allergy Immunol. 2006;140(3): 205-14.
75
27. Kirtsreesakul V. Update on nasal polyps: etiopathogenesis. J Med Assoc
Thai 2005;88(12):1966-72.
28. Kozak FK, Mahony JB, Chernesky MA, Newhouse MT, Dolovich J, Hittch
DA et al. Nasal polyposis: in search of a viral etiology using DNA
hybridisation. J Otolaryngol 1991;20:404–7.
29. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis
1996;23:1209-25.
30. Savolainen S, Ylikoski J, Jousimies-Somer H. The bacterial flora of the
nasal cavity in healthy young men. Rhinology 1986;24:249–55.
31. Brook I. The role of bacteria in chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Clin N
Am 2005;38:1171-92.
32. Norlander T, Fukami M, Westrin KM, Stierna P, Carlsöö B. Formation of
mucosal polyps in the nasal and maxillary sinus cavities by infection.
Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:522-9.
33. Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: Survival mechanisms of clinically
relevant microorganisms. Clinical Microbiology Reviews 2002;15:167-93.
34. Ramadan HH, Sanclement JA, Thomas JG. Chronic rhinosinusitis and
biofilms. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132: 414-7.
35. Ceri H, Olson ME, Stremick C, Read RR, Morck D, Buret A. The Calgary
Biofilm Device: new technology for rapid determination of antibiotic
susceptibilities of bacterial biofilms. J. Clin. Microbiol 1999;37:1771-6.
76
36. Sanclement JA, Webster P, Thomas J, Ramadan HH. Bacterial biofilms in
surgical specimens of patients with chronic rhinosinusitis. Laryngoscope
2005;115:578-82.
37. Bezerra TF, Padua FG, Gebrim EM, Saldiva PH, Voegels RL. Biofilms in
chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Otolaryngol Head Neck Surg
2011;144(4):612-6.
38. Sasama J, Sherris DA, Shin SH, Kephart GM, Kern EB, Ponikau JU. New
paradigm fort he role of fungi and eosinophils in chronic sinusitis. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:2-8.
39. Pitzurra L, Bellocchio S, Nocentini A, Bonifazi P, Scardazza R, Gallucci L,
ve ark. Antifungal immune reactivity in nasal polyposis. Infect Immun
2004;72: 7275–81.
40. Downs SH, Mitkakis TZ, Marks GB. Clinical importance of Alternaria
exposure in children. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: 455–9.
41. Asero R, Botazzi G. Hypersensitivity to molds in patients with nasal
polyposis: a clinical study. J Allergy Clin Immunol 2000;105(1 Pt 1):186-8.
42. Settipane GA, Chafee FH Nasal polyps in asthma and rhinitis. A review of
6,037 patients. J Allergy Clin Immunol. 1977;59(1):17-21.
43. Perkins JA, Blakeslee DB, Andrade P. Nasal polyps: a manifestation of
allergy? Otolaryngol Head Neck Surg. 1989;101(6):641-5.
44. Bernstein JM, Gorfien J, Noble B. Role of allergy in nasal polyposis: a
review. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113(6):724-32.
77
45. Alexiou A, Sourtzi P, Dimakopoulou K, Manolis E, Velonakis E. Nasal
polyps: heredity, allergies, and environmental and occupational exposure. J
Otolaryngol Head Neck Surg 2011;40(1):58-63.
46. Hamilos DL, Leung DY, Huston DP, Kamil A, Wood R, Hamid Q. GMCSF, IL-5 and RANTES immunoreactivity and mRNA expression in chronic
hyperplastic sinusitis with nasal polyposis (NP). Clin Exp Allergy
1998;28:1145–52.
47. Settipane GA. Nasal polyps: epidemiology, pathology, immunology, and
treatment. Am J Rhinol 1987;1:119-26.
48. Larocca LM, Maggiano N, Capelli A, Bevilacqua P, Ruscito P, Maurizi M,
ve ark. Immunopathology of nasal polyps: an immünohistochemical
approach. Ann Allergy 1989;63:508-12.
49. Bradley DT, Kountakis SE. Role of interleukins and transforming growth
factor-beta in chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. Laryngoscope
2005;115: 684-6.
50. Yoshifuku K, Matsune S, Ohori J, Sagara Y, Fukuiwa T, Kurono Y. IL-4
and TNF-alpha increased the secretion of eotaxin from cultured fibroblasts
of nasal polyps with eosinophil infiltration. Rhinology. 2007;45(3): 235-41.
51. Nonaka M, Pawankar A, Fukumoto N, Ogihara A. Induction of eotaxin
production by interleukin-4, interleukin-13 and lipopolysaccharide by nasal
fibroblasts. Clin Exp Allergy 2004;34: 804–11.
78
52. Kramer MF, Ostertag P, Pfrogner E; Rasp G. Nasal interleukin-5,
immunoglobulin E, eosinophilic cationic protein, and soluble intercellular
adhesion molecule-1 in chronic sinusitis, allergic rhinitis, and nasal
polyposis. Laryngoscope 2000;110: 1056–62.
53. Allen JS, Eisma R, Leonard G, Lafreniere D, Kreutzer D. Interleukin-8
expression in human nasal polyps. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:
535-41.
54. Wise SK, Ahn CN, Schlosser RJ. Localized immunoglobulin E expression in
allergic rhinitis and nasal polyposis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg
2009;17(3):216-22.
55. Steinke JW, Crouse CD, Bradley D. Characterization of Interleukin-4–
Stimulated NasalPolyp Fibroblasts. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol 2004;30:
212–219.
56. Taha RA, Laberge S, Hamid Q, Olivenstein R. Increased Expression of the
Chemoattractant Cytokines Eotaxin, Monocyte Chemotactic Protein-4, and
Interleukin-16 in Induced Sputum in Asthmatic Patients. Chest 2001;120:
595–601.
57. Jordana M, Dolovich J. Eosinophils in nasal polyps. In: Nasal polyps:
epidemiology, pathogenesis and treatment. Settipane GA, Lund VJ,
Bernstein JM, Tos M (eds). Providence, RI: OceanSide Publications,
1997:49-56.
79
58. Little SC, Early SB, Woodard CR, Shonka DC Jr, Han JK, ve ark. Dual
action of TGF-β1 on nasal polyp derived fibroblasts. Laryngoscope
2008;118(2):320-4.
59. Pyykkö I, Ishizaki H, Van Setten G. Expression of basic fibroblast growth
factor in nasal polyps. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119(2):121.
60. Lin SK, Shun CT, Kok SH, Wang CC, Hsiao TY, Liu CM. Hypoxiastimulated vascular endothelial growth factor production in human nasal
polyp fibroblasts: effect of epigallocatechin-3-gallate on hypoxia-inducible
factor-1
alpha
synthesis.
Arch
Otolaryngol
Head
Neck
Surg
2008;134(5):522-7.
61. Jiang S, Dong Z, Zhu D, Yang Z. Local tissue hypoxia and formation
of nasal polyps. Chin Med J 2003;116(2):243-7.
62. Hsu YC, Kuo WR, Chen YY, Tai CF, Tsai CJ, Wang LF Increased
expression of hypoxia-inducible factor 1alpha in the nasal polyps.. Am J
Otolaryngol. 2007;28(6): 379-83.
63. Mullol J, Roca-Ferrer J, Xaubet A, Raserra J, Picado C. Inhibition of GMCSF secretion by topical corticosteroids and nedocromil sodium. A
comparison study using nasal polyp epithelial cells. Respir Med. 2000;94(5):
428-31.
64. Aksun S, Özmen D, Bayındır O. Metalloproteinazlar, inhibitörleri ve ilişkili
fizyolojik ve patolojik durumlar. T Klin Tıp Bilimleri 2001;21:332-42.
80
65. Bhandari A, Takeuchi K, Suzuki S, Harada T, Hayashi S, Imanaka-Yoshida
K et al. Increased expression of matrix metalloproteinase-2 in nasal polyps.
Acta Otolaryngol 2004;124:1165-1170.
66. Karlidag T, Ilhan N, Kaygusuz I, Keles E, Yalçin S, Yildiz M. Role of free
radicals, nitric oxide, and scavenging enzymes in nasal polyp development.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:122-6.
67. Charlier C, Michaux C. Dual inhibition of cyclooxygenase-2 (COX-2) and
5-lipoxygenase (5-LOX) as a new strategy to provide safer nonsteroidal antiinflammatory drugs. Eur J Med Chem 2003;38:645–59.
68. Pérez-Novo CA, Watelet JB, Claeys C, Van Cauwenberge P, Bachert C.
Prostaglandin, leukotriene, and lipoxin balance in chronic rhinosinusitis with
and without nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2005;115(6):1189-96.
69. Owens JM, Shroyer KR, Kingdom TT. Expression of cyclooxygenase and
lipoxygenase enzymes in nasal polyps of aspirin-sensitive and aspirintolerant patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132(6):579-87.
70. Rasp G. Is there a role for leukotriene antagonists in the prevention of
recurrent nasal polyps? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10(3):200-5.
71. Pant H, Ferguson B, Macardle P. The role of allergy in rhinosinusitis. Curr
Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17:232-38.
72. Bachert C, Zhang N, Patou J, van Zele T, Gevaert P. Role of staphylococcal
superantigens in upper airway disease Curr Opin Allergy Clin Immunol
2008;8:34-8.
81
73. Tripathi A, Conley DB, Grammer LC, Ditto AM, Lowery MM, Seiberling
KA, ve ark. Immunoglobulin E to staphylococcal and streptococcal toxins in
patients
with
chronic
sinusitis/nasal
polyposis.
Laryngoscope
2004;114:1822-6.
74. Niederfuhr A, Kirsche H, Deutschle T, Poppert S, Riechelmann H,
wellinghausen N. Staphylococcus aureus in nasal lavage and biopsy of
patients with chronic rhinosinusitis. Allergy 2008;63:1359-67.
75. Moskowitz SM, Chmiel JF, Sternen DL, Cheng E, Gibson RL, Marshall SG,
ve ark. Clinical practice and genetic counseling for cystic fibrosis and
CFTR-related disorders. Genet Med 2008;10(12):851-68.
76. Donato R. S100: a multigenic family of calcium-modulated proteins of the
EF-hand type with intracelular and extracelular functional roles. Int J
Biochem Cell Biol 2001;33(7):637-68.
77. Ramanathan M Jr, Spannhake EW, Lane AP. Chronic rhinosinusitis with
nasal polyps is associated with decreased expression of mucosal interleukin
22 receptor. Laryngoscope 2007;117(10):1839-43.
78. Richer SL, Truong-Tran AQ, Conley DB, Carter R, Vermylen D, Grammer
LC, ve ark. Ephitelial genes in chronic rhinosinusitis with and without nasal
polyps. Am J Rhinol 2008;22(3):228-34.
79. Rimphanitchayakit V, Tassanakajon A. Structure and function of
intervertebrate Kazal-type serine proteinase inhibitors. Dev Comp Immunol
2010;34(4):377-86.
82
80. Sachse F, Becker K, Rudack C. Incidence of staphylococcal colonization and
the 753Q Toll-like receptor 2 variant in nsal polyposis. Am J Rhinol Allergy
2010;24(1):10-3.
81. Kato A, Petres A, Suh L, Carter R, Harris KE, Chandra R, ve ark. Evidence
of a role for B cell-activating factor of the TNF family in the pathogenesis of
chronic rhinosinusitis with nasal polyps. J Allergy Clin Immunol
2008;121(6):1385-92.
82. Moisini I, Davidson A. BAFF: a local and systemic target in autoimmune
diseases. Clin Exp Immunol 2009;158(2):155-63.
83. Molnar-Gabor E, Endreffy E, Rozsasi A. HLA-DRB1, -DQA1, and –DQB1
genotypes in patients with nasal polyposis. Laryngoscope 2000;110(3):422-5.
84. Luxenberger W, Posch U, Berghold A, Hofman T, Lang-Loidolt D. HLA
patterns in patients with nasal polyposis. Eur Arch Otorhinolaryngol.
2000;257(3):137-9.
85. Bikhazi NB. Contemporary management of nasal polyps. Otolaryngol Clin
N Am 2004;37:327–37.
86. Szczeklik A. The cyclooxygenase theory of aspirin-induced asthma. Eur
Respir J 1990;3: 588–93.
87. Kaytaz
A.
Astım,
aspirin
intoleransı
ve
nazal
polipozis:
Nazal
Polipler.1.Baskı. İleri F. (ed) Deomed. T.K.B.B.V. 2007: 61-68.
83
88. Kerem B, Rommens JM, Buchanan JA, Markiewicz D, Cox TK, Chakravarti
A, Buchwald M, Tsui LC. Identification of the cystic fibrosis gene: genetic
analysis. Science 1989;245: 1073–80.
89. Stern RC, Boat TF, Wood RE, Matthews LW, Doershuk CF. Treatment and
prognosis of nasal polyps in cystic fibrosis. AJDC 1982;136: 1067–70.
90. Deane PMG, Schwartz RH. Nasal polyps in cystic fibrosis. In: Nasal polyps:
epidemiology, pathogenesis and treatment. Settipane GA, Lund VJ,
Bernstein JM, Tos M (eds.). Providence, RI: OceanSide Publications. 1997,
ss:137–46.
91. Hui Y, Gaffney R, Crysdale W. Sinusitis in patients with cystic fibrosis. Eur
Arch Otorhinolaryngol 1995;252: 191–6.
92. Gysin C, Alothman GA, Papsin BC. Sinonasal disease in cystic fibrosis:
clinical characteristics, diagnosis and management. Pediatr Pulmonol
2000;30: 481–9.
93. Raman V, Clary R, Siegrist KL, Zehnbauer B, Chatila TA. Increased
prevalence of mutations in the cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator in children with chronic rhinosinusitis. Pediatrics 2002;109: E13.
94. Cutting GR. Rinosinüzitlerin genetiği: Sinüs Hastalıkları. 1. baskı. Kennedy
DW, Bolger WE, Zinreich J. (ed). Özkarakaş H, Yıldırım N. (çev.ed) Nobel
Tıp Kitapevleri 2003: 29-34.
95. Yalçın Ş, Keleş E. Nazal polipoziste tanı ve ayırıcı tanı: Nazal
Polipler.1.Baskı. İleri F. (ed) Deomed. T.K.B.B.V. 2007: 41-56.
84
96. Olsen KD, Neel HB III, DeRemee RA, Weiland LH. Nasal manifestations of
allergic granulomatosis and angiitis (Churg-Strauss syndrome). Otolaryngol
Head Neck Surg 1980;88: 85–9.
97. Frenkiel S, Small P. Pathogenesis and treatment of nasal polyps. In: Surgery
of the paranasal sinuses. Blitzer A, Lawson W, Friedman WH (eds.).
Philadelphia. WB Saunders, 1991:41–9
98. Settipane GA. Epidemiology of nasal polyps. Allergy Asthma Proc 1996;17:
231–6.
99. Pujols L, Mullol J, Alobid I, Roca-Ferrer J, Xaubet A, Picado C. Dynamics
of COX-2 in nasal mucosa and nasal polyps from aspirin-tolerant and
aspirin-intolerant
patients
with
asthma. J
Allergy
Clin
Immunol 2004;114(4):814-9.
100. Owens JM, Shroyer KR, Kingdom TT. Expression of cyclooxygenase and
lipoxygenase enzymes in nasal polyps of aspirin-sensitive and aspirintolerant patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132(6):579-87.
101. Baek SJ, Kim KS, Nixon JB, Wilson LC, Eling TE. Cyclooxygenase
inhibitors regulate the expression of a TGF-beta superfamily member that
has
proapoptotic
and
antitumorigenic
activities.
Mol
Pharmacol
2001;59(4):901-8.
102. Yan M, Rerko RM, Platzer P, Dawson D, Willis J, Tong M et al. From the
cover: 15-Hydroxyprostaglandin dehydrogenase, a COX-2 oncogene
antagonist, is a TGF-{beta}-induced suppressor of human gastrointestinal
cancers. PNAS 2004;101:17468–73.
85
103. Li PX, Wong J, Ayed A, Ngo D, Brade AM, Arrowsmith C et al. Placental
transforming growth factor-beta is a downstream mediator of the growth
arrest and apoptotic response of tumor cells to DNA damage and p53
overexpression. J Biol Chem 2000;275:20127–35.
104. Paralkar VM, Vail AL, Grasser WA, Brown TA, Xu H, Vukicevic S et al.
Cloning and characterization of a novel member of the transforming growth
factor-beta/bone
morphogenetic
protein
family.
J
Biol
Chem
1998;273:13760–7.
105. Bauskin AR, Zhang HP, Fairlie WD, He XY, Russell PK, Moore AG et al.
The propeptide of macrophage inhibitory cytokine (MIC-1), a TGF-beta
superfamily member, acts as a quality control determinant for correctly
folded MIC-1. EMBO J 2000;19:2212–20.
106. Baek SJ, Eling TE. Changes in gene expression contribute to cancer
prevention by COX inhibitors. Prog Lipid Res 2006;45(1):1-16.
107. Kim KS, Shin JH, Baek SJ, Yoon JH Expression of non-steroidal antiinflammatory drug-activated gene-1 in human nasal mucosa and cultured
nasal epithelial cells: a preliminary investigation..Acta Otolaryngol
2003;123(7):857-61.
108. Baek SJ, Kim KS, Nixon JB, Wilson LC, Eling T.E. Cyclooxygenase
inhibitors regulate the expression of a TGF-beta superfamily member that
has
proapoptotic
and
antitumorigenic
activities.
Mol
Pharmacol
2001;59;901–8.
86
109. Tan M, Wang Y, Guan K, Sun Y. PTGF-beta, a type beta transforming
growth factor (TGF-beta) superfamily member, is a p53 target gene that
inhibits tumor cell growth via TGF-beta signaling pathway. Proc Natl Acad
Sci USA 2000; 97:109–14.
110. Albertoni M, Shaw PH, Nozaki M, Godard S, Tenan M, Hamou MF. et al.
Anoxia induces macrophage inhibitory cytokine-1 (MIC-1) in glioblastoma
cells independently of p53 and HIF-1. Oncogene 2002;21:4212–9.
111. Kim JH, Chang JH, Rhee KH, Yoon JH, Kwon SH, Song K, Lee KW, Cho
CI, Jeon JH, Kim KS.Cyclooxygenase inhibitors induce apoptosis in
sinonasal cancer cells by increased expression of nonsteroidal antiinflammatory drug-activated gene. Int J Cancer 2008;122(8):1765-73.
112. Wang R, Ciren YJ, Yang JL, Zhang B, Chen JP, Tang CW.
Celecoxib inhibits gastric adenocarcinoma growth via inducing expression
of human nonsteroidal anti-inflammatory drug activated gene].. Sichuan Da
Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2009;40(6):1029-32.
113. Kambe A, Yoshioka H, Kamitani H, Watanabe T, Baek SJ, Eling TE The
cyclooxygenase inhibitor sulindac sulfide inhibits EP4 expression and
suppresses the growth of glioblastoma cells..Cancer Prev Res (Phila).
2009;2(12):1088-99.
114. Larsen K, Tos M. Clinical course of patients with primary nasal polyps. Acta
Otolaryngol 1994;114(5):556-9
87
115. Klossek JM, Neukrich F, Pribil C, Jankowski R,Serrano E, Chanal I ve ark.
Prevelance of nasal polyposis in France: a cross-sectional, case-control
study. Allergy 2005;60(2):233-7
116. Alobid I, Benitez P, Bernal-Sprekelsen M, Roca J, Alonso J, Picado C,
Mullol J. Nasal polyposis and its impact on quality of life: comparison
between the effects of medical and surgical treatments. Allergy 2005;60:
452–8
117. Toros SZ, Bölükbasi S, Naiboğlu B, Er B, Akkaynak C, Noshari H, Egeli
E.Comparative outcomes of endoscopic sinus surgery in patients with
chronic
sinusitis
and nasal
polyps.
Eur
Arch
Otorhinolaryngol
2007;264(9):1003-8.
118. Gevaert P, Lang-Loidolt D, Lackner A, Stammberger H, Staudinger H, Van
Zele T, Holtappels G, Tavernier J, van Cauwenberge P, Bachert C.J
Nasal IL-5 levels determine the response to anti-IL-5 treatment in patients
with nasal polyps. Allergy Clin Immunol 2006;118(5):1133-41.
119. Stewart RA, Ram B, Hamilton G, Weiner J, Kane KJ. Montelukast as an
adjunct to oral and inhaled steroid therapy in chronic nasal polyposis.
Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139(5):682-7.
120. Stoop AE, van der Heijden HA, Biewenga J, van der Baan S. Eosinophils in
nasal polyps and nasal mucosa: an immunohistochemical study. J Allergy
Clin Immunol 1993;91:616–22.
88
121. Simon HU, Yousefi S, Schranz C, Schapowal A, Bachert C, Blaser K. Direct
demonstration of delayed eosinophil apoptosis as a mechanism causing
tissue eosinophilia. J Immunol 1997;158:3902–8.
122. Finotto S, Dolovich J, Denburg JA, Jordana M, Marshall JS. Functional
heterogeneity of mast cells isolated from different microenvironments within
nasal polyp tissue. Clin Exp Immunol 1994;95:343–50.
123. Hamilos DL, Leung DY, Wood R, Cunningham L, Bean DK, Yasruel Z et
al. Evidence for distinct cytokine expression in allergic versus nonallergic
chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1995;96:537–44.
124. Park HS, Kim HY, Nahm DH, Park K, Suh KS, Yim H. The presence of
atopy does not determine the type of cellular infiltrate in nasal polyps.
Allergy Asthma Proc 1998;19:373–7.
125. Jankowski R, Bouchoua F, Coffinet L, Vignaud JM. Clinical factors
influencing the eosinophil infiltration of nasal polyps. Rhinology
2002;40(4):173-8.
126. Bachert C, Wagenmann M, Hauser U, Rudack C. IL-5 synthesis is
upregulated in human nasal polyp tissue. J Allergy Clin Immunol 1997;99(6
Pt 1):837–842.polyps. Rhinology 2002;40:173–8.
127. Hamilos DL, Leung DY, Huston DP, Kamil A, Wood R, Hamid Q. GMCSF, IL-5 and RANTES immunoreactivity and mRNA expression in chronic
hyperplastic sinusitis with nasal polyposis (NP). Clin Exp Allergy
1998;28:1145–52.
89
128. Allen JS, Eisma R, LaFreniere D, Leonard G, Kreutzer D. Characterization
of the eosinophil chemokine RANTES in nasal polyps. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1998;107(5):416–20.
129. Min Yag-Gi, Lee Kang- Soo. The role of cytokines in rhinosinusitis. J.
Korean Med. Sci. 2000;15: 255-9.
130. Bradley DT, Kountakis SE. Role of interleukins and transforming growth
factor-beta in chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. Laryngoscope
2005;115: 684-686.
131. Yoshifuku K, Matsune S, Ohori J, Sagara Y, Fukuiwa T, Kurono Y. IL-4
and TNF-alpha increased the secretion of eotaxin from cultured fibroblasts
of nasal polyps with eosinophil infiltration. Rhinology. 2007;45(3): 235-41.
132. Steinke JW, Crouse CD, Bradley D. Characterization of Interleukin-4–
Stimulated Nasal Polyp Fibroblasts. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2004;30:
212–219.
133. Nonaka M, Pawankar A, Fukumoto N, Ogihara A. Induction of eotaxin
production by interleukin-4, interleukin-13 and lipopolysaccharide by nasal
fibroblasts. Clin Exp Allergy 2004;34: 804–11.
134. Kramer MF, Ostertag P, Pfrogner E; Rasp G. Nasal interleukin-5,
immunoglobulin E, eosinophilic cationic protein, and soluble intercellular
adhesion molecule-1 in chronic sinusitis, allergic rhinitis, and nasal
polyposis. Laryngoscope 2000;110: 1056–62.
90
135. Wei JL, Kita H, Sherris DA, Kern EB, Weaver A, Ponikau JU. The
chemotactic behavior of eosinophils in patients with chronic rhinosinusitis.
Laryngoscope 2003;113(2):303-6.
136. Keith PK, Conway M, Evans S, Wong DA, Jordana G, Pengelly D et al.
Nasal polyps: effects of seasonal allergen exposure. F Allergy Clin Immunol
1994;93: 567-74.
137. Van Zele T, Claeys S, Gevaert p, Van Maele G, Holtappels G, Van
Cauwenberge P, ve ark. Differentiation of chronic sinus diseases by
measurement of inflammatory mediators. Allergy 2006;61(11):1280-9.
138. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Johansson SG, van Cauwenberge P.
Total and spesific IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic
inflammation. J Allergy Clin Immunol 2001;107:607-14.
139. Mullol J, Fernandez-Morata JC, Roca-Ferrer J, et al. Cyclooxygenase 1 and
cyclooxygenase 2 expression is abnormally regulated in human nasal polyps.
J Allergy Clin Immunol 2002;109:824–30.
140. Roca-Ferrer J, Garcia-Garcia FJ, Pereda J, Perez-Gonzalez M, Pujols L,
Alobid I, Mullol J, Picado C. J Reduced expression of COXs and production
of prostaglandin E(2) in patients with nasal polyps with or without aspirinintolerant asthma. Allergy Clin Immunol 2011;128(1): 66-72.
141. Watelet JB, Claeys C, Perez-Novo C, Gevaert P, Van Cauwenberge P,
Bachert C. Transforming growth factor beta1 in nasal remodeling:
differences between chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. Am J Rhinol
2004;18:267–72.
91
142. Go K, Ishino T, Nakashimo Y, Miyahara N, Ookubo T, Takeno S,
Hirakawa
K.
Analysis
of
syndecan-1
and TGF-beta expression
in
the nasal mucosa and nasal polyps. Auris Nasus Larynx 2010;37(4):427-35.
143. Bootcov MR, Bauskin AR, Valenzuela SM, Moore AG, Bansal M, He XY,
Zhang HP, Donnellan M, Mahler S, Pryor K, Walsh BJ, Nicholson RC,
Fairlie WD, Por SB, Robbins JM, Breit SN. MIC-1, a novel macrophage
inhibitory cytokine, is a divergent member of the TGF-beta superfamily.
Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94(21):11514-9.
144. Brown DA, Moore J, Johnen H, Smeets TJ, Bauskin AR, Kuffner T,
Weedon H, Milliken ST, Tak PP, Smith MD, Breit SN. Serum macrophage
inhibitory cytokine 1 in rheumatoid arthritis: a potential marker of erosive
joint destruction. Arthritis Rheum 2007;56(3):753-64.
145. Kim KS, Baek SJ, Flake GP, Loftin CD, Calvo BF, Eling TE. Expression
and regulation of nonsteroidal anti-inflammatory drug-activated gene (NAG1) in human and mouse tissue. Gastroenterology 2002; 122: 1388–98.
146. Newman D, Sakaue M, Koo JS, Kim KS, Baek SJ, Eling T et al. Differential
regulation of nonsteroidal anti-inflammatory drug-activated gene in normal
human tracheobronchial epithelial and lung carcinoma cells by retinoids.
Mol Pharmacol 2003; 63: 557–64.
147. Brown DA, Ward RL, Buckhaults P, Liu T, Romans KE, Hawkins NJ et al.
MIC-1 serum level and genotype: associations with progress and prognosis
of colorectal carcinoma. Clin Cancer Res 2003; 9(7): 2642–50.
92
148. Lee DH, Yang Y, Lee SJ, Kim KY, Koo TH, Shin SM et al. Macrophage
inhibitory cytokine-1 induces the invasiveness of gastric cancer cells by upregulating the urokinase-type plasminogen activator system. Cancer Res
2000; 63(15): 4648–55.
149. Welsh JB, Sapinoso LM, Su AI, Kern SG, Wang-Rodriguez J, Moskaluk CA
et al. Analysis of gene expression identifies candidate markers and
pharmacological targets in prostate cancer. Cancer Res 2001;61(16): 5974–
8.
150. Platt MP, Soler ZM, Kao SY, Metson R, Stankovic KM. Topographic gene
expression in the sinonasal cavity of patients with chronic sinusitis
with polyps. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145(1):171-5.
151. Ediger D, Sin BA, Heper A, Anadolu Y, Misirligil Z. Airway inflammation
in nasal polyposis: immunopathological aspects of relation to asthma. Clin
Exp Allergy 2005;35(3):319-26.
152. Wu CC, Lee TJ, Chang PH, Tsai CN, Lee YS, Fu CH et al. Similar cellular
proliferation activities in nasal polyps and adjacentinferior turbinate. Am J
Otolaryngol 2011 Mar 3 (In Press).
153. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Cuvelier C, van Cauwenberge P.Nasal
polyposis: from cytokines to growth. Am J Rhinol 2000;14(5):279-90.
154. Boyle GM, Pedley J, Martyn AC, Banducci KJ, Strutton GM, Brown DA et
al. Macrophage inhibitory cytokine-1 is overexpressed in malignant
melanoma and is associated with tumorigenicity. J Invest Dermatol
2009;129(2):383-91.
93
155. Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitis. Rhinology. 1993;31:183-4.
156. Pfaffl MW. A new mathematical model for relative quantification in realtime RT-PCR. Nucleic Acids Res 2001;29: 2002-7.
157. Walker NJ. A technique whose time has come. Science 2002;296: 557-9.
158. Kempf T, Eden M, Strelau J, Naguib M, Willenbockel C, Tongers J et al.
The transforming growth factor-beta superfamily member growthdifferentiation factor-15 protects the heart from ischemia/reperfusion injury.
Circ Res 2006; 98(3):351-60.
159. Bachert C, Zhang N, Holtappels G, De Lobel L, van Cauwenberge P, Liu
S,et al. Presence of IL-5 protein and IgE antibodies to staphylococcal
enterotoxins in nasal polyps is associated with comorbid asthma. J Allergy
Clin Immunol 2010 ;126(5):962-8.
160. Bottner M, Laaff M, Schechinger B, Rappold G, Unsicker K ,SuterCrazzolara C. Characterization of the rat, mouse, and human genes of
growth/differentiation factor-15/macrophage inhibiting cytokine-1 (GDF15/MIC-1). Gene 1999; 237(1):105–11.
161. Hromas R, Hufford M, Sutton J, Xu D, Li Y, Lu L. PLAB, a novel placental
bone morphogenetic protein. Biochim Biophys Acta 1997;1354(1): 40–4.
162. Taoka R, Tsukuda F, Ishikawa M, Haba R, Kakehi Y. Association of
prostatic inflammation with down-regulation of macrophage inhibitory
cytokine 1 gene in symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol
2004;171(6 Pt 1):2330-5.
94
163. Lindmark F, Zheng SL, Wiklund F, Bensen J, Bälter KA, Chang B et al.
H6D polymorphism in macrophage-inhibitory cytokine-1 gene associated
with prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2004;96(16):1248-54
164. Sun J, Turner A, Xu J, Grönberg H, Isaacs W. Genetic variability
in inflammation pathways
and
prostate cancer risk.
Urol
Oncol
2007;25(3):250-9.
165. Kamp DW, Shacter E, Weitzman SA.Chronic inflammation and cancer: the
role of the mitochondria. Oncology (Williston Park). 2011;25(5):400-13.
166. Ben-Neriah Y, Karin M.Inflammation meets cancer, with NF-κB as the
matchmaker. Nat Immunol 2011;12(8):715-23.
167. Sullivan J, Gong Q, Hyslop T, Lavu H, Chipitsyna G, Yeo CJ et al. Serum
monocyte chemoattractant protein-1 in pancreatic cancer. J Oncol.
2011;2011:518394.
168. Ashraf N, Bhattacharya N. Determination of the “incidental” Lund score for
the staging of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg
2001;125:483-6.
169. Dudvarski Z, Janosević L, Pender I, Djukić V, Jesić S, Dimitrijević M,
Arsović N. Impact of rhinosinusal polyposis on CT score in patients with
chronic rhinosinustis. Vojnosanit Pregl. 2010;67(3):209-12.
95
9. EKLER
Ek-1) ÖzgeçmiĢ
Adı
MEHMET
Soyadı
DÜZLÜ
Doğum Yeri ve Tarihi
Çaycuma/ZONGULDAK 08.12.1982
E-Posta
[email protected]
Yabancı Dil
İngilizce
Eğitimi
2006-
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kulak Burun Boğaz Hastalıkları
Anabilim Dalı Asistan Dr.
2000-2006
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İng.Tıp Sıhhiye, Ankara
1997-2000
Özel
Yıldırım
Zonguldak
1993-1997
Oktay-Olcay-Yurtbay
Anadolu
Lisesi Çaycuma, Zonguldak
1988-1993
Saltukuva
İlköğretim
Çaycuma, Zonguldak
Üye
Olduğu
KuruluĢlar
Lisesi
Ereğli,
Okulu
Bilimsel Türk Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi
Derneği
Otoloji Nörotoloji Derneği
Bilimsel Etkinlikler
28
Ekim-01 31. Türk Ulusal Kulak Burun Boğaz
Kasım 2009
ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi
Nisan 2010
9. Uluslarası Kulak Burun Boğaz ve
Baş Boyun Cerrahisi Kongresi
19-23
2010
Mayıs 6. Ulusal Rinoloji Kongresi
22-20
2010
Kasım Gazi
Üniversitesi
8.Deney
Hayvanları Uygulama ve Etik Kursu
19-22
2011
Mayıs 7.Ulusal Rinoloji Kongresi
01.06.2011-31.08.2011 Clinical Observership in Head
and Neck Surgery with in Netherlands Cancer Institue
Antoni van Leewenhoek Hospital Amsterdam,
Netherlands
96
Yayınlar
Metin Yilmaz, Mehmet Duzlu, Tolgahan Catli, Selin
Ustun,Alper Ceylan Thermal welding versus cold knife
tonsillectomy: A prospective randomized study.
Kaohsiung Journal of Medical Sciences (In Press)
Düzlü M, Ileri F, Yılmaz M, Poyraz A. Co-existence of
nasopharyngeal carcinoma and sinonasal
paraganglioma: a case report. Kulak Burun Bogaz Ihtis
Derg. 2011 Sep-Oct;21(5):298-302.
Fikret İleri, Mehmet Düzlü, Raşit Cevizci. Serebellar
Apse ile Komplike Kronik Süpüratif Kolesteatomlu
Otitis Media: Olgu Sunumu. In: Ünal S (ed). Olgular ile
Solunum Yolu Enfeksiyonları. (Bilimsel Tıp Yayınevi,
Ankara) 2010, s: 43-51.
Bayazit YA, Celenk F, Duzlu M, Goksu N
Management of cerebrospinal fluid leak following
retrosigmoid posterior cranial fossa surgery..ORL J
Otorhinolaryngol Relat Spec. 2009;71(6):329-33.
Altintas KH, Boztas G, Duyuler S, Duzlu M, Energin
H, Ergun A Differences in opinions on disaster myths
between first-year and sixth-year medical students..Eur
J Emerg Med. 2009 Apr;16(2):80-3.
Sözel Bildiriler
„Thermal
Welding
Tonsillektomi:
3
Yıllık
Sonuçlarımız‟ 31.Türk Ulusal Kulak Burun Boğaz ve
Baş Boyun Cerrahisi Kongresi
„Akustik
Nörinom
Cerrahisi:
20
Yıllık
Sonuçlarımız‟31.Türk Ulusal Kulak Burun Boğaz ve
Baş Boyun Cerrahisi Kongresi
„Fasial Sinir Cerrahisi: 20 Yıllıkö Sonuçlarımız‟ 9.
Uluslarası Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi
Kongresi
Poster Sunumu
„Boyun Metastazı Gelişmiş Prostat Adenokarsinomu:
Olgu Sunumu‟ 31.Türk Ulusal Kulak Burun Boğaz ve
Baş Boyun Cerrahisi Kongresi
„Baş Boyun Cerrahisinde Free Flep ile Onarım: 17
Yıllık Sonuçlarımız‟ 31.Türk Ulusal Kulak Burun
Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi
„ Dev kolesteatoma‟ 29. Ulusal Türk Otorinolaringoloji
ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi 26–31 Mayıs 2007,
Antalya.
97
Ek-2) Etik Kurul Onayı Belgesi
98
Ek-3) Tez Sınav Tutanağı
99