ped_bf03_rv01_perkutan_endoskopık_gastrostomı_o..

ÇOCUKLARDA PERKÜTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ (PEG)
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını
ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi
kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda
alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili
tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve
dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından
giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI:
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ: PEG NEDİR? NE AMAÇLA YAPILIR?
Endoskop denilen ucunda ışıklı bir kamera bulunan, ince, bükülebilir bir boru ile ağız yolundan
girilerek, karın ön duvarından mideye ince bir beslenme tüpü yerleştirilmesi işlemidir. PEG, özellikle
uzun süre (2-3 aydan uzun süre) ağızdan yeterli olarak beslenemeyen, ağızdan beslendiğinde
yedikler, akciğerine kaçan ve bu nedenle öksüren, boğulur gibi olan, yediklerini yutamayan ve bu
nedenle büyüyemeyen hastaların beslenmesini iyileştirmek amacı ile uygulanan bir beslenme
yöntemidir. Bu yolla hastanın daha güvenli ve rahat şekilde beslenmesi mümkün olabilir. Ancak, PEG
hastanın iyi beslenememesine neden olan hastalığı tedavi eden bir yöntem değildir. PEG kullanımının
önerildiği hastalıklar aşağıda listelenmiştir:
Nörolojik bozukluklar (sinir sistemi hastalıkları): Doğuştan ya da kafa travması sonrası yutma
güçlüğü olan hastalar, serebral palsi hastaları, uzun koma hali, beyin tümörü veya beyin kanaması
nedeniyle ağızdan beslenemeyen hastalar.
Onkolojik bozukluklar (kanser hastaları): Tüm kanser hastalarında tedavinin başarısını etkileyen
aşırı kilo kaybının önlenmesi ve sağlıklı beslenmenin sağlanması için.
Diğer klinik durumlar: Yarık damak-dudak hastalığı, uzun süreli (kronik) akciğer hastalıkları, kistik
fibroz, beslenme sırasında sık öksürük ve hırıltısı olan ve akciğerlerine sık gıda kaçması olan
çocuklar, kalp hastalıkları, Crohn hastalığı, kronik böbrek hastalığı, kısa bağırsak sendromu olan
hastalar.
PEG ĠġLEMĠ NASIL YAPILIR?
PEG yerleştirme işlemi steril koşullarda, endoskopi ünitesinde yapılır. Hasta PEG işleminin en az 8
PED_BF03_RV01
1/4
31.03.2016
ÇOCUKLARDA PERKÜTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ (PEG)
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
saat öncesinden aç olmalıdır. İşlem öncesinde genel anestezi uygulanmayacaktır, ancak verilecek
sakinleştirici ilaçlar sayesinde hasta işlem boyunca uykulu, rahat ve sakin şekilde duracaktır. İşlem
sırasında ağrı ve rahatsızlık duymadığı gibi işlemi hatırlamayacaktır.
Hastanın bu şekilde sakinleştirilmesine "bilinçli sedasyon" denilmektedir. Ardından endoskop ile
yemek borusundan geçilerek mideye geçilecek ve karın ön duvarında yapılacak 1 cm den küçük (3-4
mm) bir kesiden özel aletler kullanılarak PEG tüpü mideye yerleştirilecektir. İşlem tamamlandığında
hastanın karın duvarında beslenme için kullanılacak PEG’e ait tüp bulunacaktır.
2. ÖNERĠLEN ĠġLEM / TEDAVĠ: PERKÜTAN ENDOSKOPĠK GASTROSTOMĠ (PEG)
3. ANESTEZĠ UYGULAMASI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı
tarafından aydınlatılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
4. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da aydınlatılarak onam
alınacağı konusunda bilgi verildi.
5. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMANIN / TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ:
Nadir görülebilen yan etkiler:

İşlem sonrasında karın ağrısı, hafif ateş,
değiştirmesi,
sızdırma,
tüpün tıkanması,
huzursuzluk,
yara enfeksiyonu, tüpün yer
gibi hafif komplikasyonlar % 4-16 oranında
görülebilir.

Tüpte zedelenme ve kırılmaya bağlı olarak tüpten sızıntı, tüpün karın duvarı etrafındaki
bölgede ciddi iltihap (selülit), ekzema ya da granülasyon dokusu gelişimi gibi uzun vadede
olabilecek komplikasyonların çoğunun gelişmesi, yalnızca takılan tüp sistemine verilen bakımın
kalitesine bağlıdır ve uygun önlemler alınırsa etkili biçimde önlenebilir.
Çok nadir görülebilen yan etkiler:

Perforasyon
(mide-barsak duvarında delinme), ciddi kanama,
peritonit
(karın zarının
iltihaplanması), aspirasyon pnömonisi (işlem esnasında olabilecek kusma ile akciğere
mide içeriğinin kaçması ile oluşabilir) gibi ciddi durumlar hastaların %2-4’ünde görülebilir
ve cerrahi müdahale ya da hastanede uzun süreli yatış gerektirebilir.

Esas hastalıkları sebebiyle beslenemediğinden PEG takılması gereken hastalar endoskopi
işlemi için yüksek risk grubunu oluşturan hastalardır. Bu nedenle endoskopik işlem sırasında
uygulanan sakinleştirici (sedasyon) ilaçlar nedeniyle kanda oksijen düşüklüğü, tansiyon
düşüklüğü gibi tıbbi problemler gelişebilir. Sakinleştirici ilaçların etkilerini ortadan kaldırmak için
ilaç verilmesi gerekebilir ve en kötü ihtimalle de hayat kurtarıcı müdahalelerin (kalp masajı,
suni solunum gibi) yapılması gerekebilir.
PED_BF03_RV01
2/4
31.03.2016
ÇOCUKLARDA PERKÜTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ (PEG)
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
6. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMANIN BAġARI OLASILIĞI:
Başarı olasılığı yüksektir.
7. OLASI ALTERNATĠF TIBBĠ UYGULAMALAR:
Burundan takılan ve ucu mideye yerleĢtirilen nazogastrik (NG) tüple beslenme: Bu yolla
beslenme bir süre sonra (6-8 hafta) ağızdan beslenebileceği düşünülen hastalara uygulanan, ancak
uzun süre kullanıldığında burun, yemek borusu hatta midede yara oluşumuna neden olabileceğinden
tercih edilmeyen bir yöntemdir. NG tüpün yerinden oynaması ve fark edilmemesi hayati sorunlara
neden olabilir (besinlerin akciğere kaçması gibi).
Cerrahi gastrostomi: Cerrahi gastrostomi genel anestezi altında cerrahlar tarafından bir ameliyat
yaparak mideye tüp yerleştirilmesi işlemidir. PEG takılamayan, PEG kabul etmeyen veya medikal
nedenle (aynı seansta reflü ameliyatı gereken hastalarda) uygulanması gerekebilir.
Radyolojik
gastrostomi: Bu işlem deneyimli bir radyolog tarafından ultrasonografi ve/veya
floroskopi (ışın vererek) eşliğinde uzmanlaşmış merkezlerde yapılabilir.
8. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMADAN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR:
Hastanın beslenebilmesi.
9. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMAYI REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI:
Beslenme yetersizliği ve tedavide güçlük.
ÖNERĠLEN GĠRĠġĠMĠ N K APS AM I VE ONAY
PEG takılma işleminden sonra hasta bir süre hastanede yatırılarak anneye PEG bakımı ve kullanımı ile
ilgili bilgiler uygulamalı olarak öğretilecektir. TIBBĠ UYGULAMA VE NEKAHAT DÖNEMĠNDE
HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER: kısmında yazılması gerekiyor. 10. Madde
olarak eklenmeli.
 Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için
hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularım yeterli şekilde cevaplandırıldı.
 Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
 Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara
bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli
görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir
girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için
uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.
 Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik
rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların
PED_BF03_RV01
3/4
31.03.2016
ÇOCUKLARDA PERKÜTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ (PEG)
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi
biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum.
 Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku /
organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin bilimsel amaçlı incelenmesine,
saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
Ben …………………………………………………………………..…, bu formun içeriğini anladım ve Dr.
..................................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın
Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği
bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin
veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan
hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır.
PED_BF03_RV01
4/4
31.03.2016