akut beyin hasarlı hastanın sedasyonu

AKUT BEYİN HASARLI HASTANIN SEDASYONU
Travmatik ya da nontravmatik beyin hasarı ve intraserebral basınç artışı olan hastanın acil serviste yönetimi sırasında birkaç sorunla karşılaşırsınız?

Hastayı entübe ederken hangi ilaçları kullanacaksınız –özellikle hasta hipotansif ise

Mekanik ventilasyonunda nelere dikkat edersiniz?

Hastanın idame sedasyonunu hangi ilaçlarla sağlarsınız?

Özellikle ülkemizde Etomidat kıtlığı yaşanırken elimizde kalan tek ilaç Ketamin’i kullanır mısınız? Hatta tercih edilmesi gereken bir ilaç olabilir mi?
Sebebi ne olursa olsun acil servislerimizde her gün gördüğümüz akut beyin hasarı (kafa travması sonrasında koma, iskemik/hemorajik inme, kardiyak arrest,
status epileptikus) kısa ve uzun dönemde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. ABD’de her yıl 52.000 kişinin kafa travmasına bağlı öldüğü ve 5.3
milyon kişinin travmatik beyin yaralanmasına bağlı sakatlığı olduğu tahmin edilmektedir. Keza inme ölümlerin ikinci en sık nedenidir ve küresel bir sorundur.
Subaraknoid kanamalar veya kardiyak arrest sonrası iskemi-reperfüzyon gibi diğer iskemik ve hemorajik beyin lezyonları da yüksek mortalite ve ciddi sekellere
yol açmaktadır.
Akut beyin hasarı olan hastaların yönetimi sırasında sedasyon hastanın ajitasyonu, ağrı yönetimi, endotrakeal entübasyon ya da mekanik ventilasyon takibi
sırasında gerekebilmektedir. Hatta intraserebral basıncın (ICP) kontrol edilmesi için uzun dönem sedasyon gereksinimi olabilmektedir. Critical Care dergisinde
birkaç gün önce yayınlanan yoğun bakımlarda akut beyin hasarlı hastaların sedasyonuna dair bir derlemenin de desteğiyle1 bu sorulara yanıt bulmaya çalıştım.
Bu yazıda yazarlar akut beyin hasarlı hastaların nöroloji yoğun bakım ünitesinde sedasyonuna dair bir derleme yapmış ancak bu bilgilerin acil servis hekimleri
için de yol gösterici olacağını düşünüyorum (klasik kitaplarda intraserebral basıncı azaltıcı tedavilerin acil servis değil yoğun bakımların işi olduğu
bildirilmekle beraber, ülkemizde birçok acil serviste bu hastalar kırmızı alanda bir müddet izlenmek zorunda kalıyor).
Ama öncesinde acil serviste ABH’lı hastanın yönetimi ile ilgili birkaç ayrıntıya dikkat çekmek istiyorum. İskemik ya da hemorajik inme hastalarında ya da
subaraknoid kanamalarda öncelik havayolu ve solunumun kontrolü ve hemodinamik stabilizasyonun sağlanmasına yöneliktir. Sonrasında sebebe yönelik
tedaviler başlar. İskemik inmede damar açıcı tedaviler, tüm hastalarda nöbetlerin önlenmesi ve metabolik sorunların düzeltilmesine yönelik tedaviler
başlanmalıdır.
Ağır kafa travmalı hastanın acil serviste ilk tedavisinde ATLS protokolleri çerçevesinde hayat kurtarıcı müdahaleler önceliklidir. Sonrasında ikincil hasarların
önlenmesi için gerekli müdahaleler ve tedaviler başlar

Yeterli oksijenizasyon (PaO2>60 mmHg) ve kan basıncının (sistolik kan basıncı >90mmHg) sağlanması ve idamesi en önemli müdahaledir.

Hasta diğer travma odakları için değerlendirilir

Vital bulgular ve nörolojik durum devamlı takip edilir
Hastaların ICP artışı engellenmelidir. Ağır hastalarda (GKS<8) başın elevasyonu ve herniasyon bulgusu varlığında antiödem tedavi önceliklidir.
Serebral perfüzyon basıncı (CPP) ortalama arter basıncı (OAP) ile intraserebral basınç arasında ki farktır (CPP= OAB- ICP). Normalde CPP geniş kan basıncı
aralığında sabit tutulur (otoregülasyonla). Ancak bazı hastalarda otoregülasyon bozulur ve intraserebral kan akımı CPP ile korelerdir. Hastada ICP artışının
engellenmesi yanında kan basıncının regülasyonu önemlidir. Hastaya uygun sıvı/kan resüsitasyonu ve gerekliyse inotrop tedavi başlanmalıdır. Bununla beraber
akut resüsitasyonda hipervolemi değil övolemi hedeflenmelidir.
NOT: Sıvı seçiminde her zaman kristaloidler önceliklidir -ama hangisi derseniz- yakın zamanda yapılan bir çalışmada hastane öncesinde ringer laktat
kullanılan hastalarda serum fizyolojik kullanılan hastalara göre mortalitenin arttığı bildirildi.2 Her durumda kolloidler ve hipotonik sıvılardan kaçınılmalıdır.
Hiperventilasyon intraserebral basıncın azaltılması için kullanılan yöntemlerden biridir. Ancak hiperventilasyona bağlı serebral vazokonstrüksiyon ile sekonder
beyin hasarı artar. Güncel klavuzlar travmanın erken döneminde (ilk 24-48h) hiperventilasyondan kaçınılmasını önermektedir. Hafif-orta düzeyde
hiperventilasyon geç denemde düşünülebilir ancak 30mmHg’nın altındaki düzeylerden kaçınılmalıdır. Acil serviste normal düzeyler olan 35-45 mmHg aralığı
tercih edilmelidir. Sedece akut nörolojik bozukluk gelişen hastalarda geçici kısa süre için-diğer tedaviler verilinceye kadar- hiperventilasyon (PaCO2 30-35
mmHg) gerekli olabilir..3
ENTÜBASYON (Hızlı Ardışık Entübasyon için)
Kısaca entübasyon uygulamasından da bahsetmek istedim. Yazının bu bölümünde güncel acil tıp kitaplarını kaynak olarak kullandım. İlerleyen bölümde yoğun
bakımcılara göre ne kadar çekingen davrandığımızı yazının ilerleyen bölümünde görebilirisiniz.
Acil serviste entübasyon sırasında ortaya çıkan hemodinamik değişiklikleri değerlendiren az sayıda çalışma bulunmaktadır. Buna karşılık entübasyon sırasında
parasempatik ve sempatik uyarıya sekonder kan basıncı ve intrakraniyal basınçta artış olduğu bilinmektedir. Bu nedenle yıllarca bu entübasyonlar sırasında günümüzde kullanımları tartışmalı olsa da- ön ilaçlar uygulanmıştır (Lidokain, fentanil ve defasikülan dozda paralizan ilaç). Lidokain’in kafa içi basıncın
artmasının engellenmesi için kullanımını değerlendiren son çalışmalarda kanıtların yetersiz olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle günümüzde rutin uygulama
değildir.
Entübasyon sırasında ICP ya da kan basıncı artışı olabilecek hastaların entübasyonunda kısa etkili opiatlar öncelikle düşünülmelidir (ör. fentanil).
NOT: Yakın zamanda entübasyon sırasında Bispektral İndex (BIS) ölçümü ile yaptığımız bir çalışmada laringoskopi sırasında BIS değerlerinde anlamlı
yükselme olduğunu saptadık. Hatta hastaların sedasyon sırasında en uyanık oldukları dönem laringoskopi aşamasıydı. Bu hastalarda laringoskopinin en önemli
periyot olduğu ve hastanın entübasyon öncesi yeterli sedasyon/paralizi sağlandıktan sonra girişim yapılması gerektiğini hatırlamak gerekiyor.
Kafa travmalı hastaların (geleneksel) entübasyon protokolü
1.
%100 oksijenle 2-3 dakika preoksijenizasyon uygulayın
2.
Lidokain 1.5-2 mg/kg IV*
3.
Süksinil kolin kullanılacaksa defasikülan dozda paralizan verilebilir
0.01mg/kg vekuronyum ya da pankuronyum (1mg)*
4.
Fentanil 3-5µg/kg
5.
Sedasyon**
Tercihen etomidat 0.3 mg/kg
Status epileptikusta midazolam ve barbitüratlar öncelikli seçenek olabilir
6.
Paralizan ilaç verilmesi
Süksinil kolin 1.5 mg/kg ya da
Rokuronyum 0.6-1.2 mg/kg (günümüzde öncelikli seçenek olabilir)
7.

Postentübasyon sedasyon ve analjezi
*Bu endikasyonda ön ilaç olarak lidokain ve defasikülan ilaç kullanımının kanıtları yetersizdir. Buna karşılık geleneksel acil tıp kaynaklarının önerisidir.

**Ketamin hipotansif hastalarda seçilebilecek indüksiyon ajanıdır. Ancak hipertansiyonu olan ve ICP artışı düşünülen hastalarda kullanılmamalıdır.
SEDASYON
Beyin hasarı sonrasında sedasyon farklı amaçlar için kullanılır;

Serebral oksijen tüketiminin azaltılması

İntraserebral basıncın kontrolü

Nöbetlerin tedavisi ve engellenmesi

Mekanik ventilasyonun sürdürülmesi
Sedasyon ilacı seçilirken kullanılma endikasyonu ve ilaçların etki mekanizmaları/yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Güncel klavuzlarda beyin
hasarında sedasyon önerilerinin kanıt değerlerinin düşük olduğu bilinmelidir. ABH’lı hastalar sedasyon çalışmalarında sıklıkla dışlanır. Bu nedenle doğru ilaç
seçimlerinde ilaçların farmakolojik etkileri ve az sayıda ki klinik çalışma ile karar vermek gerekmektedir. İlaçların etki mekanizmaları, avantaj ve
dezavantajları aşağıdaki tabloda verilmiştir.
İLAÇ
Etki mekanizması
SSS etkisi
Avantajlar
Dezavantajlar



Propofol
GABA-R agonist


Midazolam
GABA-R agonist

↓ ICP

Serebral metabolik hız ve serebral kan
akımını azaltır (CO2 reaktivitesi ve

serebral otoregülasyon korunur)
↓ Serebral elektriksel aktivite
(Yüksek dozlarda EEG’de burst

depresyon)
Hızlı etki başlangıcı ve
sonlanımı
Karaciğer/böbrek
fonksiyonlarından
etkilenmez
Ciddi ilaç etkileşimi yok

Serebral metabolik hız ve serebral kan 
Amnezi




Özellikle düşük dozlarında amnezi
yapmaz
Analjezik etki yok
Tolerans ve taşiflaksi
↓ MAP, ↓ CPP (özellikle
hipovolemik hastalarda)
Propofol infüzyon sendromu
(↓ KH, ↓ pH, ↑ laktat, ↑CPK,
myokardial yetmezlik)
Tolerans ve taşiflaksi



akımını azaltır
Hafifçe ↓ ICP
CO2 reaktivitesi ve serebral
otoregülasyon korunur
Antiepileptik aktivite


Ajite hastalarda hızlı etki
başlangıcı
Propofola göre daha az
hemodinamik bozukluk







Barbitüratlar
GABA-R agonist

↓↓ CBF ; ↓↓Serebral metabolik hız ile 
orantılı (%60’a kadar)
↓↓ ICP


Morfin
μ-reseptör agonisti



Fentanil
/Sulfentanil
μ-reseptör agonisti

Remifentanil
Ketamin
μ-reseptör agonisti
NMDA-R


↑ ICP
↓Ortalama arter basıncı/serebral
perfüzyon basıncı-bolus sonrası
geçici↑ ICP
↓Ortalama arter basıncı/serebral
perfüzyon basıncı-bolus sonrası
geçiciEndotrakeal aspirasyonda ICP’yi
stabilize eder
↓↓ Serebral kan akımı
ICP’da belirgin azalma

Endikasyonu dirençli ICP
ve status epileptikus ile

kısıtlıdır

EEG barbitürat tedavisinin
titrasyonunda kullanılabilir


Ucuz




Morfine göre daha potent
İnfüzyon ırasında ICP ve serebral kan 
akımı değişmez
Morfine göre daha potent
(X500)
ICP ↓ veya değişmez
Kısa etki, hızlı başlangıç


Karaciğerde aktif metabolite döner
Böbrek yetmezliğinde
eliminasyonu yavaşlar
Mekanik ventilasyon süresini
uzatabilir
Yoğun bakımda deliryumda artış
Hipotansiyon (↓↓ ortalama arter
basıncı)
İmmunsüpresyon
Artmış enfeksiyon riski (pnömoni)
ICP kontrol etmede kısıtlı etki
Histamin salınımı
Hepatik/renal yetmezlikte
eliminasyon yavaşlar
Hepatik yetmezlikte eliminasyon
yavaşlar
Mekanik ventilasyon süresini
uzatabilir

İnfüzyonun kesilmesi sırasında
hiperaljezi
Yüksek ücreti

Halüsinasyon ve emergence

antagonist

Serebral perfüzyon basıncı ↑ veya
değişmez




Sedasyon, analjezi ve
anestezi sağlar
Solunumu deprese etmez
Yoksunluk semptomu
olmaz
Dirençli nöbetlerde
yardımcı olarak
kullanılabilir
fenomeni



Dexmedetomidine
α2-agonist

ICP ↓ veya değişmez
Serebral perfüzyon basıncı ↑ veya
değişmez



Sedatif, analjezik ve
anksiyolitik
Kısa etki, birikim olmaz
Hafif solunum depresyonu
Deliryum insidans ve
ciddiyetini azaltabilir





Kafa travmasında daha az tecrübe
edildi
Hipotansiyon/bradikardi
Aritmiler (AF vs.)
Hiperglisemi
Yüksek doz uygulanması
gerekebilir
Yüksek ücreti
Sedatif ajanların Seçimi
Yoğun bakımlarda bu endikasyonda en sık kullanılan ilaçlardan birisi Propofol’dür. Hemodinamik sorunu olmayan hastalar için tüm etki spektrumu ile
gerçekten de iyi bir tercih. Aynı şeyi acil servisler için söylemek zordur. Özellikle hipovolemik hastalarda hipotansif etkisi belirginleşir. Etkisi doz bağımlıdır.
<4 mg/kg/h dozlarında serebral metabolik hız ve serebral kan akımını azaltır (CO2 reaktivitesi ve serebral otoregülasyon korunur). Yüksek dozlarda (>5
mg/kg/h) EEG’de burst supresyona yol açar ki bu nedenle bu dozlarda status epileptikus tedavisinde etkin şeklide kullanılabilir. Mekanik ventilasyondan
ayrılma süresi midazolamdan daha kısadır.
Midazolamın yarı ömrü nisbeten daha kısadır (1h). Buna karşılık yüksek lipid çözünürlüğü dolayısıyla dokularda birikir ve bu nedenle etkisi uzar. Uzun süren
infüzyonlardan sonra hastaların uyanma süreleri değişkenlik gösterir. Yeterli etkiyi sağlamak için yüksek dozları gerekebilir (taşiflaksi) ve bu nedenle kesilmesi
sırasında yoksunluk semptomları ortaya çıkabilir. Tüm bunlara karşın hemodinamik bozukluğu olan hastalarda propofol’a alternatif olabilir. Diğer
benzodiazepinler (ör. Lorazepam) uzun etki süresi nedeniyle akut beyin hasarlı hastalarda kullanışlı değildir.

Mevcut çalışmalar propofol ve midazolamın ICP’ı kontrol etmek, serebral perfüzyon basıncı ve mortalite açısından benzer etki gösterdiğini bildirmektedir.5

Ağır ve dirençli ICP durumunda beyin metabolizmasına olan etkisi nedeniyle propofol daha iyi bir seçenektir (kanıtlar yeterli olmasa da)

Her iki ilaç da hipotansiyona yol açabilir. Bu etki propofolda daha belirgindir.

ICP’ı kontrol etmek için midazolam için doz artımı gerekebilir ve mekanik ventilasyon ve yoğun bakımda kalış süresini uzatabilir

Propofolün yüksek doz uygulamalarında (4 mg/kg/h) propofol infüzyon sendromu gelişebilir ve ICP’ı kontrol etmede yetersiz olabilir.

Yurt dışında belirgin olan fiyat farkı ülkemizde önemli değildir. Hatta farklı olarak midazolam daha ucuzdur.
Alternatif ilaç seçimleri
Alternatif sedatif ilaç denince Ketamin’in üzerinde durmak gerekiyor. İlk çalışmalarda ICP’ı artırdığı belirlenen bu ilacın sonraki çalışmalarında bu sonuç
desteklenmedi. Bu nedenle günümüzün en iyi alternatif ilacı olarak dikkat çekiyor. Üstelik sadece bir sedatif ilaç olarak değil bir analjezik olarak da önemli bir
seçenek.
NOT: Ketaminin subdisosiyatif dozda (0.3 mg/kg) analjezik olarak kullanımı günümüzün popüler uygulamalarından birisi. Yakın zamanda yapılan iki
randomize kontrollü çalışma ile bu durum netleştir.6,7 Üstelik intranazal kullanımı da mümkün. İlk çalışmaların tersine sonraki çalışmalar Ketamin’in ICP’ı
artırmadığını bildirdi.10 Hatta hemodinamik bozukluğa yol açmadığı için seçilebilecek ilaçlar arasında ön plana çıktığı yazılmaya başlandı.11 Yakın zamanda
Jabre ve arkadaşlarının etomidat’la ketamini karşılaştırdıkları çalışmada ketaminin sonuçlarının daha iyi olduğu bildirildi.10 (bu çalışmada hastaların 4’de
birinin travma hastası olduğuna dikkat çekmek istiyorum). Kritik hastalarda ketamin’in ICP, serebral perfüzyon basıncı ve mortaliteye etkisini değerlendiren bir
sitematik derlemede hasta sonlanımına olumsuz etkisi olmadığı bildirildi.12 Günümüzde tüm bu nedenlerle ketamin kafa travmalı hastalarda entübasyon için
tercih edilen sedatif ajanlardan biridir. Günümüzde buna yeni bir endikasyon daha eklemek gerekiyor. Eldeki kanıtlar ışığında ketamin ABH’lı hastaların idame
sedasyonunun sağlanmasında da seçilebilecek bir ilaçtır.1

Ketamin infüzyonu (1–5 mg/kg/h) diğer sedatiflerin etkisini güçlendirici ve ek ilaç ihtiyacını azaltıcı olarak kullanılabilir.
NOT: Bu endikasyonda midazolam ile birlikte kullanımı daha etkin olabilir
Dexmedetomidin (Precedex®) selektif α2-adrenerjik agonisttir. Hızlı dağılımı ve eliminasyonu nedeniyle nörolojik muayenesi değerlendirilecek hastalar için
iyi bir ilaç olabilir. Propofol kadar yeterli sedasyon sağladığına dair çalışmalar olmakla beraber bu ilacın ABH olan hastalarda kullanımına dair kanıtlar henüz
yeterli değildir. Geleneksel sedatif ilaçlara göre ekonomik dezavantajının da etkisiyle ABH’lı hastaların sedasyonunda günümüzde önerilmemektedir. Buna
karşılık daha uzun etkili ve daha ucuz bir α2-adrenerjik agonist olan klonidin ve dexmedetomidin yoğun bakımlarda sedasyonun kesilme aşamasında
kullanılmaktadır.
Bu endikasyonda ülkemizde bazı yoğun bakımlarda sık kullanıldığını gördüğüm barbitüratlar (tiopental ve pentobarbital) dolaşımsal olumsuz etkileri ve
immunsupresyon yapmaları nedeniyle günümüzde ABH’lı hastaların sedasyonunda önerilmemektedir. Buna karşılık barbitüratlar dirençli intrakraniyal
hipertansiyonu ve status epileptikus’u olan seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Kısaca acil serviste izlem boyunca bu ilaçları kullanmamız artık önerilmiyor.
Analjezik ilaçlar ICP’ı kontrol etmek için derin sedayon ve analjezi gerekliliğinde ya da ağrılı işlemler yapılacak hastalara sedasyon ilaçları ile birlikte
kullanılabilir. Hastanın uyanıklık ya da nörolojik durumunun tekrar değerlendirilmesi gerekiyorsa kısa etkili ilaçlar (ör. Remifentanil) fentanil ve morfine göre
daha avantajlı olabilir. Günümüzde yoğun bakım hastalarına opiyat uygulamasının azaltılması önerildiğinden yazarlar parasetamol ve gabapentin gibi opiyat
olmayan analjeziklerin kullanımını önermişler. Akut beyin hasarı sonrasında özel durumlarda sedasyon ve analjezik seçimleri ve bunların alternatifleri ile ilgili
öneri tablosu aşağıda verilmiştir. 1
Akut beyin hasarı sonrasında klinik senaryo ve organ yetmezliğine göre sedasyon-analjezi seçimi
Endikasyon
İlk seçenek sedatif
İlk seçenek analjezik
Alternatifler
Propofol
Fentanyl
Sufentanil
Midazolam
Morfin
Remifentanil
Propofol
Fentanyl
Sufentanil
Midazolam
Morfin
Remifentanil
Propofol
Fentanyl
Sufentanil
Midazolam
Morfin
Remifentanil
Standart sedasyon/ICP artışı olmaksızın
Artmış ICP
Status Epileptikus
Fentanyl
Propofol
Sufentanil
Karaciğer bozukluğu
–
Remifentanil
Böbrek bozukluğu
Propofol
Remifentanil
–
Fentanyl
Hemodinamik bozukluk
Midazolam
Ketamin
Fentanyl
Ajitasyon, deliryum
α2-agonistler
Morfin
Hedef vücut ısısı yönetimi
Propofol
Fentanyl
Sufentanil
(Hipotermi protokolü)
Midazolam
Morfin
Remifentanil
Antipsikotikler
Bu yazının sedasyon bölümünün acil hekimleri için abartılı olduğunu düşünenleriniz vardır. Elbette bu hastaların tanı aldıktan hemen sonra yoğun bakıma
yatırılmasını hedefliyoruz. Keza burada referans aldığım makale akut beyin hasarlı hastaların nörolojik yoğun bakımda takipleri için yazılmıştı. Bu yazı Uzun
süreli bakım değil ama üst katlarda ki bakımı alt katta başlatmak bizim işimiz olduğundan yazıldı. Acil serviste kaldıkları sürece yoğun bakımlar kadar etkin
beyin dokusunu koruyucu yaklaşımlar hastaların prognozlarını iyileştirecektir.
Son olarak bahsi geçen ilaçların mekanik ventilasyonda kullanılacak dozlarına dair bir tabloyu (Clinical Procedures in Emergency Medicine’dan) vermek
istiyorum.
Mekanik Ventilasyonda Sık Kullanılan Sedatif ve Analjezik İlaçlar4
SEDATİF İLAÇLAR
Propofol, 5-80 µg/kg/dk
Midazolam, 1-6 mg IV (LH) ya da
Dexmedetomidin, 0.2-1.5 µg/kg/h
Remifentanil infüzyonu 0.025-0.2 µg/kg/h (Bolus doz kullanmadan. Sedasyon ve analjezi sağlar)
Haloperidol, 2-10 mg IV, stabil olana kadar her 10-30dk’da. Sonrasında ilk dozun %25’i 6h’te bir (LH’de)
ANALJEZİK İLAÇLAR
Fentanil, 25-100 µg IV, 15-30 dakikada (LH’de)
Morfin 2-5 mg IV (LH’de)
Fentanil infüzyon, 50-200 µg/kg/h
LH: Lüzumu halinde
http://www.acilci.net/akut-beyin-hasarli-hastanin-sedasyonu/