Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› ‹zometrik Egzersiz ile Sistolik Zaman

Göztepe T›p Dergisi 18: 10-12, 2003
ISSN 1300-526X
KL‹N‹K ARAfiTIRMA
‹ç Hastal›klar›
Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› ‹zometrik Egzersiz ile
Sistolik Zaman ‹ntervallerindeki De¤iflimin
Çok Damar Hastalar›n› Öngörmede De¤eri
Nilgün AKBULUT (*), Ayfle Gül KARAÇAM (**), Ahmet AKIN (*), Birsel KAVAKLI (***)
ÖZET
SUMMARY
Akut miyokard infarktüsü sonras›, % 40’›n üstünde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuna sahip, muhtemel çok damar hastalar›n› erken tan›yabilmek amac›yla, infarktüsün 7-10. günleri aras› 30 hastada izometrik egzersiz öncesi ve sonras› sol
ventrikül sistolik zaman intervalleri olan preejeksiyon periyodu/sol ventrikül ejeksiyon zaman› oran› (PEP/LVET) ölçüldü.
Daha sonra tüm hastalara koroner anjiyografi uygulanarak
koroner anatomi belirlendi. Tüm hastalar dikkate al›nd›¤›nda
izometrik egzersiz öncesi ve sonras› (PEP/LVET) oran›nda
anlaml› de¤ifliklik saptanmazken, birden fazla proksimal koroner arterde % 50 diameterden fazla darl›¤› olan hastalarda
izometrik egzersiz sonras› (PEP/LVET) oran›n›n anlaml› olarak uzad›¤› saptand›.
Predictive Value of Systolic Time Intervals for Coroner
Artery Stenosis after Myocardial Infarction
In our study, (PEP/LVET) preejection period/left ventricle
ejection interval times were measured in order to detect early
multiple coronary vessel injuries with left ventricle ejection
fractions over % 40 after acute myocardial infarction. All
patients were performed coronary angiography to asses coronary anatomy. As a result, in patients with more than % 50
multiple proximal coroner artery stenosis, PEP/LVET ratios
were significantly prolonged after isometric exercise.
Anahtar kelimeler: Miyokard infarktüsü, sistolik zaman
aral›klar›
Key words: Myocard infarction, systolic time intervals
Miyokard infarktüsü geçiren hastalarda daha sonra geliflebilecek iskemik periyodlar›n, ani ölümün önceden
belirlenebilmesi önemli bir sorundur. Bu istenmeyen
durumlar miyokard hasar›n›n büyüklü¤ü ve rezidüel iskeminin varl›¤›yla ilflkilidir. Akut miyokard infarktüsü
sonras› miyokard hasar›n›n büyüklü¤ü, noninvaziv olarak ekokardiyografi ve radyonüklid ventrikülografi ile,
invaziv olarak da anjiyografik ventrikülografi ile de¤erlendirilebilir. Rezidüel iskemi stres testleri (stres elektrokardiyografi, farmakolojik stres ekokardiyografi,
stres miyokard sintigrafisi) ile ortaya konabilir. Bu incelemerden hiçbiri hem kolay uygulanabilir olma, hem
infarktüs sonras› erken dönemde uygulanabilme, hem
maliyetinin ucuz olmas›, hem de yüksek öngörülülü¤ü
olmas› gibi özelliklerin tümünü kendinde bar›nd›ramamaktad›r. Sol ventrikül sistolik zaman intervalleri olan
preejeksiyon peryodu (PEP), sol ventrikül ejeksiyon zaman› (LVET) ve bunlar›n birbirine olan oran›n›n sol
ventrikül performans›yla iliflkileri incelenmifltir. Biz de
çal›flmam›zda, miyokard infarktüsü sonras› erken dönem ekokardiyografiyle apikal befl boflluk pozisyonunda PEP/LVET oran›n› istirahatte ve izometrik egzersiz
sonras› ölçtük. Daha sonra ayn› grup hastada koroner
anjiyografi uygulayarak koroner anatomiyi belirledik.
Çal›flman›n amac›, infarktüs sonras› sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu % 40’›n üstünde olan olgularda izometrik egzersiz sonras› PEP/LVET oran›ndaki de¤iflimleri incelemek ve birden çok koroner arterde proksimal lezyonu olan hastalarla tek proksimal koroner arter
lezyonu olan hastalar aras›ndaki fark› gözlemlemektir.
MATERYAL ve METOD
Akut miyokard infarktüsü (M‹) sonras› kalp yetersizli¤i bulgular› göstermeyen, ekokardiyografik olarak sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonlar› % 40’›n üstünde bulunan, post M‹
angina pektoris yak›nmas› olmayan, sinüs ritmindeki, atri-
Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Dr.*; Yap› Kredi Bankas› T›p Merkezi, Dr.**; Doç. Dr.***
10
N. Akbulut ve ark., Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› ‹zometrik Egzersiz ile Sistolik Zaman ‹ntervallerindeki De¤iflimin Çok Damar Hastalar›n›
Öngörmede De¤eri
yoventriküler ve intraventriküler ileti bozuklu¤u olmayan 30
hasta çal›flmaya al›nd›. Tüm hastalarda geçirilen miyokard
infarktüsünün lokalizasyonu kaydedildi. ‹nfarktüs sonras› 5-7.
günler aras›nda transtorakal ekokardiyografi ile, Teichholz ve
Single plan yöntemleriyle sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
belirlendi. Tüm hastalara ekokardiyografik yöntemle; apikal
befl boflluk pozisyonda aort kapak üzerinden “continous wave
dopplerle” sistolik ak›m h›z› kaydedildi ve simultane olarak
bipolar gö¤üs derivasyonlar›nda elektrokardiyografi (EKG)
kayd› al›nd›. EKG’de QRS bafllang›c›ndan aortik sistolik ak›m›n bafllang›c›na kadar olan mesafe preejeksiyon periyodu
(PEP), sistolik ak›m›n bafllang›c› ve sonu aras› mesafe sol
ventrikül ejeksiyon zaman› (LVET) olarak kaydedildi. Ölçümler 3 ayr› siklusta tekrarlanarak ortalamalar› al›nd›. Ölçüm s›ras›ndaki kalp h›z› belirlendi. Ayn› ifllemler yumruk
s›kma fleklinde yap›lan 3 dakikal›k izometrik egzersizin son
15 saniyesinde tekrarland›. PEP/LVET oranlar› hesapland›,
izometrik egzersiz öncesi ve sonras› de¤erler Wilcoxon testiyle istatiksel olarak karfl›laflt›r›ld›; p<0.05 anlaml› kabul edildi.
Hastalara sonraki 2 ay içerisinde sa¤ femoral arter ponksiyonuyla Judkins tekni¤iyle koroner anjiyografi ve ventrikülografi uyguland›. Koroner arterlerin proksimalinde % 50 diametrden fazla darl›¤› olanlar not edildi. Koroner arter lezyonlar›n›n lokalizasyonu Amerikan Kalp Derne¤inin bildirileri do¤rultusunda yap›ld›.
BULGULAR
Çal›flmam›za 23 erkek ve 7 kad›n hasta dahil edilmifltir.
Hastalar›m›z›n yafl ortalamalar› 58±9’dur. 11 hasta anterior, 15 hasta inferior miyokard infarktüsü, 4 hasta da
non Q miyokard infarktüsü geçirmiflti. 20 hastam›za
streptokinaz ile trombolitik tedavi uyguland›. Hastalar›m›zda ekokardiyografik olarak ölçülen sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu de¤eri % 56±6 olup, tüm hastalar›m›zda % 40’›n üstünde idi. ‹zometrik egzersiz öncesi hastalar›n kalp h›z› 71.5±10.3/dk iken, izometrik egzersizle bu de¤er 85.1±10.1/dk’a ç›kt›. Aradaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p<0.05).
fiekil 1. Tüm hastalardaki izometrik egzersiz öncesi ve sonras›
PEP/LVET oran›; 0.436±0.068 ve 0.445±0.091 (a.d).
fiekil 2. En az iki koroner arterin proksimalinde lezyonu olan
grupta (n=16) izometrik egzersiz öncesi ve sonras› PEP/LVET
oran›; 0.446±0.073 ve 0.507±0.089 (p<0.005).
Tüm hastalar dikkate al›nd›¤›nda, izometrik egzersiz
öncesi PEP/LVET de¤eri 0.436±0.068 iken izometrik
egzersizle bu de¤er 0.445±0.091’e ç›km›fl olup, aradaki
fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (p>0.05) (fiekil
1). Birden fazla koroner arterin proksimal lezyonu olan
hastalar ayr› bir grup olarak ele al›nd›¤›nda (n=16); bu
hastalarda izometrik egzersiz öncesi PEP/LVET de¤eri
0.446±0.073 iken izometrik egzersizle bu de¤er 0.507
±0.089’a ç›kt›. Aradaki fark istatistiksel olarak ileri
derece anlaml› bulundu (p<0.005) (fiekil 2).
TARTIfiMA
Miyokard infarktüsü sonras› rezidüel iskemisi ve birden
çok proksimal koroner arterde lezyonu olan hastalar›
hastaneden ç›kmadan önce tespit edebilmek ve bu hastalarda koroner anatomiyi göstererek, gereken olgularda
revaskülarizasyona gitmek, prognozu olumlu yönde etkileyecektir (1,2). Bu grup hastalar› belirlemede en s›k
kullan›lan yöntem, taburcu öncesi uygulanan submaksimal efor testi, dobutamin stres ekokardiyografisi ve miyokard perfüzyon sintigrafisidir (3-7). Ancak, yöntemlerin duyarl›l›k ve özgüllü¤ünün istenen düzeyde olmamas› ve efor yapamayan hasta gruplar›n›n olmas› dolay›s›yla yeni yöntemlerin araflt›r›lmas›na gerek duyulmufltur.
Sol ventrikül sistolik zaman intervalleri olan preejeksiyon peryodu (PEP) ve sol ventrikül ejeksiyon zaman›
(LVET) sol ventrikül performans›yla ilgili bilgiler veren önemli de¤erlerdir. Preejeksiyon periyodu yüzeyel
EKG’de QRS bafllang›c›ndan sol ventrikül ejeksiyon
süresinin bafllang›c›na kadar olan mesafeyi göstermektedir ve izovolumetrik kas›lmayla iliflkilidir. PEP/LVET
oran› özellikle sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›nda
11
Göztepe T›p Dergisi 18: 10-12, 2003
bozulmayla artar. Normal de¤er 0.35±0.04’dir (8). Kalp
yetersizli¤i olan kiflilerde genellikle 0.44’ün üzerinde
bir de¤er beklenmekte olup, 0.44-0.52 aras› de¤erler
hafif derece, 0.53-0.60 aras› de¤erler orta derece,
0.60’›n üzerindeki de¤erler ileri derece sol ventrikül
disfonksiyonunu gösterir. PEP/LVET oran›n› en çok etkileyen faktörler sol ventrikül fonksiyonlar› olmakla
birlikte, sol ventrikül ön ve art yüklerindeki de¤iflimler,
intraventriküler ileti bozukluklar› ve kalp h›z› gibi faktörler daha az oranda etkili olabilmektedirler (8-10).
Sol ventrikül sistolik zaman intervalleri izometrik egzersiz sonras› sa¤l›kl› kiflilerde incelenmifltir. ‹zometrik
egzersiz art yük art›fl› ve kalp h›z›ndaki hafif art›flla
kalbin ifl yükünü art›ran bir stresdir. Sa¤l›kl› kiflilerde
izometrik egzersizin PEP/LVET oran›n› de¤ifltirmedi¤i
bildirilmifltir. Biz de çal›flmam›zda, miyokard infarktüsünden sonra 5-7. günler aras›, post M‹ angina pektoris,
sol kalp yetersizli¤i bulgular› olmayan, ekokardiyografik olarak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon de¤erleri %
40’›n üzerinde, sinüs ritmindeki hastalarda kolayl›kla
uygulanabilen bir yöntemle, izometrik egzersiz öncesi
ve sonras› sistolik zaman intervallerini ölçtük. Çal›flmam›z›n sonuçlar› en az iki koroner arterin proksimalinde
% 50’den fazla diametre darl›¤› olan hastalarda,
12
izometrik egzersiz sonras› PEP/LVET oran›n›n anlaml›
artt›¤›n› gösterdi. Buna göre, bu grup riskli hastalar›n
tayininde bu testten faydalan›lmas› düflünülebilir.
KAYNAKLAR
1. Epstein SE, Palmeri ST, Patterson RE: Current Concepts: evaluation of patients after myocardial infarction. Indications for cardiac
catheterization and surgical intervention. N Engl J 307:1487-1492,
1982.
2. Shuster EH, Bulkley BH: Early post-infarction angina: ischemia
at a distance and ischemia in the infarct zone. N Engl J Med
305:1101-1105, 1981.
3. Braunwald E: Heart Disease; Acute Myocardial Infarction 12001273, 1993.
4. De Puey EG, Berman SD, Garcia VE: Cardiac spect imaging.
Raven press 237-275, 1994.
5. Bolognose L, Sarasso G, Bongo AS, et al: Stress testing in the
period after infarction. Circulation 83(Supp. III):32, 1991.
6. Sawada SG, Segar DS, Ryan T, et al: Echocardiographic detection of coronary artery disease during dobutamine infusion. Circulation 83:1605-1914, 1991.
7. Smart SC, Sawada S, Ryan T, et al: Low dose dobutamine
echocardiography detects reversible dysfunction after trombolytic
therapy of acyte myocardial infarction. Circulation 88:405-415, 1993.
8. Weissler AM: Current concepts in cardiology: Systolic time intervals. N Eng J Med 296-321, 1977.
9. Kyriakidis M, Antonopulos A, Georgiakodis F, et al: Systolic
time intervals after phenylephrine administration of patients after
acute myocardial infarction. Am J Cardiol 73:6-10, 1994.
10. Akbulut T, Reinbach R, ‹lgün K: Hemodiyaliz s›ras›nda
extraselüler s›v› miktar›nda azalmalar›n sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na etkisi. Türkiye Klinikleri Kardioloji 3:160-164, 1990..