05.Bronkoskopi s •ras •nda hipoks

Solunum 3: 29-294, 200
BRONKOSKOP‹ SIRASINDA
H‹POKSEM‹ VE OKS‹JEN
GEREKS‹N‹M‹N‹ ETK‹LEYEN
FAKTÖRLER
determine the interventional factors and the relation of
these factors with pulmonary functional parameters 55
patients were included in our study.. The interventional
factors and the relation of these factors with patients'
pulmonary function parameters were also determined.
Arterial oxygen desaturation (SpO2) measured by pulse
oxymeter decreased after FFB procedure in all patients
(mean 8.5 %). There is a statistically significant
correlation between the FVC value of patients and the
amount of decrease in SpO2 (p= 0.023). These cases
were divided into two groups, Group I (n= 26) with
SpO2< 90% and the others (n= 29) SpO2 90%. There
is no difference between these groups according to
age, sex, cigarette smoking, FVC, FEV, PaO2, the
duration of FFB procedure and the amount of given
lavage fluid. Our results suggest that SpO2 must be
closely monitored for all FFB performed patients.
Key words: Bronchoscopy, complication, hypoxemia.
Serdar ERTURAN*
Ali Nihat ANNAKKAYA*
Özlem Saniye ‹ÇMEL‹*
Elif ALTU⁄*
Benan MÜSELL‹M*
Bülent TUTLUO⁄LU*
Günay AYDIN TOSUN*
Mustafa YAMAN*
ÖZET
G‹R‹fi
Fleksibl fiberoptik bronkoskopi (FFB) uygulaması
sırasında geliüen oksijen desatürasyonunun derecesini,
uygulamaya ait faktörleri ve hastaların solunumsal
parametreleriyle iliükisini saptamak amacıyla 55 hasta
çalıümaya alındı. FFB uygulamasıyla tüm hastalarda
pulse oksimetre ile oksijen satürasyonunda (SpO2)
düüme saptandı (ortalama % 8.5). FVC deùeri ile
SpO2'deki düüüü arasında anlamlı iliüki (p= 0.023)
saptandı. SpO2 deùeri % 90'ın altına inen 26 olgu ile
% 90 ve üzerinde kalan 29 olgu arasında yaü, cins,
içilen sigara miktarı, FVC, FEV, PaO2, FFB uygulama
süresi ve verilen lavaj sıvısı miktarları yönünden anlamlı
fark yoktu. Bu nedenle FFB uygulanan tüm hastalarda
iülem süresince SpO 2 deùeri izlenmelidir.
Anahtar kelimeler: Bronkoskopi, koniplikasyon, hipoksemi.
Tanı ve tedavi amacıyla kullanılan fleksibl fiberoptik
bronkoskopi (FFB), günümüzde pnömoloji alanında en
sık kullanılan invazif bir yöntemdir. Akut solunum
yetmezliùi, kardiyak aritmiler, hemoptizi ve pnömotoraks
gibi majör komplikasyon oranları %’in altında olup
güvenilir bir tanı ve tedavi yöntemi olarak kabul
edilmektedir().
FFB uygulaması sırasında arteryel oksijen basıncında
(PaO2) ortalama 5-20 mmHg düüme olduùu bildirilmiütir
(2,3). Hipoksemi de önemli bir komplikasyon olan
kardiyak aritmilere neden olmaktadır (4). Bu nedenle
oksijen satürasyonunun % 90'ın üzerinde tutulması,
komplikasyon geliüme olasılıùını azaltır.
Çalıümamızda FFB sırasında oluüan oksijen
desatürasyonunun derecesini saptamak, iülemle ilgili
faktörlerle ve hastaya ait solunumsal parametrelerle
iliükisini araütırmak amaçlandı.
SUMMARY
PYPOXEMIA DURING BRONCHOSCOPY AND
FACTORS EFFECTING OXYGEN NEED
GEREÇ VE YÖNTEMLER
In order to evaluate the severity of oxygen desaturation
during the flexible fiberoptic bronchoscopy (FFB) to
*
Kliniùimizde Nisan 2000 – 3..200 tarihleri arasında
tanısal amaçlı fleksibl fiberoptik bronkoskopi (FFB)
uygulanan 9’u kadın, 46’sı erkek 55 hasta çalıümaya
alındı. Hastaların tümüne iülem öncesi spirometrik
inceleme ve arter kan gazı (AKG) ölçümü yapıldı.
Hastalara bronkoskopi iülemi öncesi premedikasyon
uygulanmadı. Lidokain ile topikal anestezi yapıldı.
Bronkoskopiye baülamadan önce hastaların saù elinin
iüaret parmaùına takılan sensör ile puls oksimetre
kullanılarak transkutanöz oksijen saturasyonu (SpO2)
ústanbul Üniversitesi Cerrahpaüa Tıp Fakültesi
Göùüs Hastalıkları Anabilim Dalı Cerrahpaüa,
úSTANBUL.
Yaz›flma adresi:
Uzm.Dr. Serdar ERTURAN. ústanbul Üniversitesi
Cerrahpaüa Tıp Fak. Göùüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
úSTANBUL.
29
Bronkoskopi sırasında hipoksemi ve oksijen gereksinimi
olarak anlamlı bir fark yoktu. Ancak SpO2 deùeri anlamlı
düzeyde düüük bulundu. Her iki gruptaki olgular arasında
FFB süresi ve verilen lavaj sıvısı miktarları yönünden
de fark yoktu.
SpO2’deki düüüü miktarı ile hastaların FVC deùerleri
arasında anlamlı bir iliüki (p=0.023) varken (ûekil )
FEV (p=0.075), PaO2 (p=0.435) ve lavaj sıvısı miktarları
(p=0.845) arasında iliüki yoktu.
ölçüldü ve bronkoskopi iülemi süresince de ölçüme
devam edildi.
Bronkoskop olarak Olympus BF IT40 kullanıldı.
Uygulama hasta oturur pozisyondayken transnazal
yolla yapıldı. Tüm hastaların iülem süresi ve verilen
lavaj sıvısı miktarları kaydedildi. 49 hastaya bronü lavajı,
dört hastaya bronkoalveolar lavaj (BAL) yapıldı. 29
olgudan biyopsi alınırken bir olgudan da transbronüiyal
akciùer biyopsisi alındı.
SpO2 deùeri %90’ın altına inen ve inmeyen olguların
yaü, spirometrik deùerleri (FVC ve FEV ), PaO 2
deùerleri, baülangıç SpO2 deùerleri, bronkoskopi süresi
ve lavaj sıvısı miktarları Mann – Whitney U, hastaların
cinsleri x2 testi ile karüılaütırılırken, SpO2 ‘deki düüüü
miktarının lavaj sıvısı miktarı ile iliükisi Spearman,
spirometrik deùerler ile iliükisi ise Pearson istatistik
yöntemi ile incelendi. Hastaların fonksiyonel durumları
(normal, obstrüktif ya da restriktif ventilasyon bozukluùu)
ile SpO2‘deki düüüüün medyan ortalaması Kruskal –
Wallis testi ile karüılaütırıldı.
6000
5000
FVC (mL)
4000
3000
2000
000
0
-0
0
DÜûÜû (%)
20
30
fiekil 1: Hastaların FVC deùerleri ile SpO2’deki düüüü
arasındaki iliüki (p=0.023).
BULGULAR
Spirometrik incelemeleri normal olan 7 olgumuzun 6’sında
SpO2 %90’dan daha düüük deùerlere ulaümıütır. Bu
olgulardaki ortalama düüüü %6±4 (medyan: %5) olup
obstrüktif ve restriktif ventilasyon bozukluùu saptanan
olgulardan istatistiksel olarak daha az deùildi (Tablo II).
Hastaların tümünde, baülangıç deùeri %97±2 olan
arteryel oksijen satürasyonunda (SpO2) düüme (ortalama
%8,5; medyan: %7) görüldü. SpO2 deùeri %90’ının
altına inen 26 olgu ile %90 ve üzerinde kalan 29 olgunun
yaü, cins, içilen sigara miktarı, spirometrik deùerleri,
PaO2 deùeri, SpO2 deùeri, bronkoskopi iüleminin süresi
ve verilen lavaj sıvısı miktarı ortalamaları Tablo I’de
gösterilmiütir.
Tablo II: Spirometrik incelemede obstrüksiyon ve restriksiyon
saptanan olgularla normal olgulardaki SpO2 düüüüü.
Tablo I: FFB sırasında SpO2 deùeri %90’ın altına inen
ve inmeyen olguların demografik özellikleri, bronkoskopik
iülem süreleri ve verilen lavaj sıvısı miktarları.
SpO2<%90
0
SpO2>%90
Yafl (y›l)*
59.7±2.
59.7±3.3
Cins (E/K)*
22/4
24/5
Sigara (paket-y›l)*
38.±30.8
30.4±30.9
FVC (mL)*
2636±892
320±32
FEV1 (mlL)*
908±674
2262±922
PaO2 (mmHg)*
74.8±4.8
8.±6.5
Süre (dakika)*
2.9±6.
2.07±5.4
Lavaj (mL)*
52.3±9.5
58.6±29.9
Bafllangݍ SpO2 (%)**
96±2
98±
Olgu say›s›
SpO2’deki düflüfl
SpO2’deki düflüfl
(n)
(%) ortalama
(%) medyan
Normal
7
6±4
5*
Obstrüktif ventilasyon
25
8±5
8*
3
±7
8*
bozuklu¤u
Restriktif ventilasyon
bozuklu¤u
*p=0.26
SpO2’deki düüüüün özellikle bronü lavajı uygulandıùı
sırada geliütiùi gözlenirken bir olguda laringospazma
baùlı olarak SpO2 %76’ya kadar düütü. SpO2 deùeri
%90’ın altına inen 26 olgudan 23’üne nazal yolla oksijen
verildi ve bunların tümünde SpO2 %90’ın üzerine çıktı.
Diùer üç olguda geliüen düüüü oksijen verilmesine
gerek olmadan düzeldi. Bronkoalveolar lavaj uygulanan
dört olgudan üçünde SpO2 %90’ın üzerinde kalırken
bir olguda %88’e düütü.
*p>0.05, **p<0.05
SpO2 deùeri %90’ın altına inen olguların FVC, FEV
ve PaO2 deùerleri, SpO2 deùeri %90’ın altına inmeyen
olgulara göre daha düüük olmasına karüın istatistiki
292
S ERTURAN ve ark.
TARTIfiMA
verilen lavaj sıvısı miktarı (ortalama 48 ml) ile PaO2’deki
düüüü arasında bir iliüki saptamamıülardır. Bronü lavajı
uygulaması, FFB uygulaması sırasında oluüan
ventilasyon-perfüzyon dengesindeki bozulmayı
arttırarak, hatta geçici olarak üant etkisi oluüturarak
hipoksemiye neden olur. Ayrıca lavaj sıvıları,
bronkospazma da neden olabilirler.
FFB sırasında SpO2 deùeri %90’ın altına inen olgularla
inmeyen olgular arasında bronkoskopik iülem süreleri
arasında anlamlı bir fark saptamadık. Albertini ve
arkadaüları da (2) iülemin süresiyle PaO2’deki düüüü
arasında iliüki saptamamıülardır.
FFB sırasında SpO2’deki düüüü miktarı ile bronkoskopi
öncesi elde edilen PaO 2 deùerleri arasında iliüki
saptanmamıütır (p=0.435). Dubrawski ve arkadaüları
(0) 34 olguyu FFB öncesi PaO2 deùerine göre üç
gruba ayırmıü, PaO2 deùeri 80 mmHg’nın üzerinde
olan, 60-80 mmHg arasında olan ve 60 mmHg’dan
düüük olan üç grubun bronü lavajı sonrası PaO2’deki
düüüü miktarlarının benzer olduùunu saptamıülardır.
FFB uygulaması sırasında, SpO 2 deùeri %90 ve
üzerinde kalan olguların PaO2 deùeri ortalaması, SpO2
deùeri %90'ın altına inen olgulara göre istatistiksel
olarak anlamlı olmasa da daha yüksektir. Bu
beklenebilecek bir sonuçtur, çünkü PaO 2 ’de aynı
miktarda düüüü olsa dahi, PaO2 deùeri düüük olan
olguda, bu deùerin 60 mmHg’nın, dolayısıyla da
SpO2’nin %90’ın altına inmesi daha çabuk olacaktır.
Mirici ve ark. da baülangıçta SpO2 deùeri %92’nin
altında olan olgularda desatürasyonun, baülangıçtaki
SpO2 deùeri %92’den fazla olan olgulara göre daha
fazla olduùunu saptamıülardır (5). Bizim çalıümamızda
da SpO2 deùeri %90'ın altına inen olguların baülangıç
SpO2 deùeri, SpO2 deùeri %90 ve üzerinde kalan
olgularınkinden daha düüük bulunmuütur. Bu nedenle,
FFB sırasında ortalama 5-20 mmHg’lık bir düüüü
olduùundan (2,3), FFB öncesi PaO2 deùeri 70 mmHg
ve altında olan olgulara FFB sırasında oksijen verilmesi
önerilmektedir ().
Çalıümamızda FVC deùeri ile SpO 2 ’deki düüüü
arasında iliüki mevcuttu. Aynı zamanda istatistiksel
olarak anlamlı bir fark olmamakla birlikte SpO 2
deùeri %90’ın altına düüen olguların FVC deùeri
ortalaması, düümeyen olgulara göre daha düüüktü.
Ancak FEV deùeri ile SpO 2 ’deki düüüü arasında
var olan zayıf iliüki (p=0.075), olgu sayısının daha
fazla olması ile belki daha anlamlı olabilirdi.
Saptadıùımız bir diùer sonuç da spirometrik deùerleri
normal olan altı olgumuzda, FFB sırasında SpO2’nin
%90’ın altına düümesiydi. Mirici ve arkadaüları (5)
FEV deùeri beklenen deùerin %70’inin altında olan
olgularda SpO 2’deki düüüüün daha fazla olduùunu
FFB uygulaması sırasında, hastalarda arteryel oksijen
basıncında (PaO2) 38 mmHg’ya kadar varan, ortalama
20 mmHg’lık düüüülerin olduùu bildirilmiütir (2). Mirici
ve ark (5) 40 olguluk bir seride, SpO2’de ortalama
%8,8’lik bir düüüü saptarlarken, bu düüüüü yatar
pozisyonda yapılan FFB’de (%0) daha fazla
bulmuülardır. Karlıkaya ve ark (6) FFB uyguladıkları 58
hastada, SpO2'de ortalama % 3.5'luk bir düüüü olduùunu
saptamıülardır. En fazla düüüü % 4 olurken, 24 olguda
(%4) SpO2 % 90'ın altına inmiütir. Biz de çalıümamızda
SpO 2 ’de ortalama %8,5 (medyan: %7)’lik düüüü
olduùunu gözledik. En fazla düüüü %28 iken, düüüüe
raùmen 29 olguda SpO2 deùeri %90 ve üzerinde kaldı.
FFB sırasında geliüen PaO2’deki düüüü, bronkoskopi
iülemi sona erdikten sonra da 4 saate kadar
sürebilmektedir (2,4). Kliniùimizde daha önce yapılan
bir çalıümada FFB sonrasındaki ortalama PaO2’deki
düüüü, bronkoskopi öncesine göre 5.86 mmHg olup en
fazla düüüü 2.4 mmHg idi (7).
Trakea ve ana bronülar içindeki bronkoskopun bu
havayollarının kesit alanını daraltması, böylece havayolu
direncini arttırması, FFB uygulaması sırasında oksijen
desatürasyonu geliümesine neden olur(8). Geniü bir
havayolu açıklıùı saùlaması nedeniyle rijit
bronkoskopinin arter kan gazları üzerine önemli bir
etkisi olmaz. Sözer ve arkadaüları (9) 2'si Kronik
Obstuktif Akciùer Hastalıùı (KOAH) olan 20 olguluk bir
seride rijit bronkoskopi uygulaması sonrasında, öncesine
göre PaO2, PaCO2 ve pH'da anlamlı bir deùiüiklik
saptamamıülardır. Ancak rijit bronkoskopun içinden
FFB geçirildiùi zaman PaO2’de ortalama 5.86 mmHg
düüüü olurken, en büyük düüme 2.4 mmHg olarak
saptanmıütır(7). Karlıkaya ve arkadaüları da (6) rijit
bronkoskopi uyguladıkları 3 olgudaki oksijen
desatürasyonu (SpO2’de %2'den fazla düüüü) oluüma
sıklıùını (%7), FFB uygulanan olgulara göre (%59)
daha az bulmuülardır(p<0.0).
SpO2’deki düüüüün özellikle lavaj uygulaması sırasında
olduùunu gözledik. Ancak FFB sırasında SpO2 deùeri
%90’ın altına inen ve inmeyen olgularda verilen lavaj
sıvısı miktarlarında anlamlı bir fark yoktu. Aynı zamanda
SpO2’deki düüüü miktarı ile lavaj sıvısı miktarı arasında
korelasyon yoktu (p=0.85). Dubrawski ve arkadaüları
(0) FFB sırasında ana bronüa verilen 30-40 mL izotonik
serum ile PaO2’de önemli düzeyde düüüü olduùunu
göstermiülerdir. Sözer ve ark (7) FFB sonrası ölçülen
PaO2 deùerini, FFB öncesi deùere göre BAL yapılan
olgularda ortalama 6.9 mmHg, BAL yapılmayan
olgularda ise 4.2 mmHg daha düüük bulmuülardır.
Albertini ve arkadaüları da (2) bizim gibi FFB sırasında
293
Bronkoskopi sırasında hipoksemi ve oksijen gereksinimi
and correlation with hypoxemia. Arch Intern Med
98;4:603-606.
5. Mirici A, Özbek Ü, Çildaù O, ve ark. Solunum
fonksiyonları ve pozisyonun bronkoskopi sırasında
geliüen oksijen desatürasyonuna etkisi. Solunum
995;20:892-898.
6. Karlıkaya C, Altay G, Hancı E, ve ark. Bronkoskopiye
baùlı oksijen desatürasyonu. Tüberküloz ve Toraks
Derg 999;47:3-35.
7. Sözer K, Yaman M, Türker H, ve ark. Rijit+Fleksibl
bronkoskopinin arter kan gazları üzerine etkisi.
Endoskopi Derg 990;2:3-.
8. Matsushima Y, Jones RL, King EG, ve ark. Alterations
in pulmonary mechanics and gas exchange during
routine fiberoptic bronchoscopy. Chest 984;86:
84-88.
9. Sözer K, Erk M, Yaman M. Rijit bronkoskopinin
arter kan gazları üzerine etkisi. Cerrahpaüa Tıp
Fak Derg 985;6:75-79.
0. Dubrawsky C, Awe RJ, Jenkins DE: The effect of
bronchofiberscopic examination on oxygenation
status. Chest 975;67:37-40.
. Albertini RE, Harrel JH, Moser KM: Managment
of arterial hypoxemia induced by fiberoptic bronchoscopy.
Chest 975;67:34-36.
saptamıülardır.
Sonuç olarak, hastanın solunumsal parametrelerinde,
özellikle FVC’deki düüüü ile oksijen desatürasyonu
riskinin artmasına karüın, solunumsal parametreleri
normal olan kiüilerde de FFB sırasında hipoksemi
oluüabilmektedir. Bu nedenle bronkoskopi uygulanan
tüm hastalarda puls oksimetre ile SpO2 takibinin gerekli
olduùuna inanıyoruz. Çalıümamızda bronkoskopi iülemi
süresi ve verilen lavaj sıvısı miktarı ile oksijen
desatürasyonu arasında iliüki saptanmamıütır.
KAYNAKLAR
.
2.
3.
4.
Pue CA, Pacht ER. Complications of fiberoptic
bronchoscopy at a university hospital. Chest 995;
07:430-432.
Albertini RE, Harrell JH, Kurihara N ve ark. Arterial
hypoxemia induced by fiberoptic bronchoscopy.
JAMA 974;230:666-667.
Ghows MB, Rosen MJ, Chuang MT, ve ark.
Transcutaneous oxygen monitoring during
fiberoptic bronchoscopy. Chest 986;89:543-544.
Katz AS, Michelson EL, Stawicki J ve ark. Cardiac
arrythmias. Frequency during fiberoptic bronchoscopy
294