5-13 ‡evresel Asbest Temasİ

Çevresel Asbest Teması Olan
Bronş Kanserli Olguların
Epidemiyolojik Özellikleri#
Bilgehan GÜRBÜZ*, Selma METİNTAŞ**, Muzaffer METİNTAŞ*, İrfan UÇGUN*, Füsun ALATAŞ*,
Sinan ERGİNEL*, Yıldız BEKTAŞ*, Hatice ÇELİK*, Emel HARMANCI*
* Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
** Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR
ÖZET
Asbest teması ile bağlantılı akciğer hastalıkları Eskişehir çevresinde oldukça yaygındır. Bu çalışmamızda, bronş kanserli
hastaların epidemiyolojik bulgularının tanımlanarak, saptanacak özelliklerin tümör hücre tipi, yerleşimi ve etyolojik ilişkileri ile irdelenmesi amaçlandı. Çalışmaya, 1997-2000 yılları arasında izlenen, histopatolojik olarak akciğer kanseri tanısı almış 301 (277’si erkek, 24’ü kadın) olgu alındı. Olguların 97 (%32.2)’si epidermoid kanser, 84 (%27.9)’ü küçük hücreli kanser, 39 (%13)’u adenokanser, 4 (%1.3)’ü büyük hücreli kanser idi. Adenokanser diğer hücre tiplerine göre kadınlarda daha sıktı. Yaş dağılımı olarak histopatolojik tipler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi. Adenokanser yerleşimi akciğerin alt loblarında (%36.9) ve periferde (%45.9) daha sıktı. Epidermoid kanser %20.6 ve küçük hücreli kanser %14.6
oranında periferde yerleşikti. Plevral sıvı adenokanserlilerde daha fazla saptandı (%48.7), epidermoid kanserde %17.3 ve
küçük hücreli kanserde %18.3 oranında plevral sıvı eşlik ediyordu. Sigara kullanma süresi adenokanserde ortalama 32.4
yıl, epidermoid kanserde 56.2 yıl idi. Hastaların %54’ünde asbest teması vardı. Adenokanser, sigara içmeyen ve asbest teması olan hastalarda daha sık izlendi. Bulgularımız asbest temasının kendi başına adenokanser riskini arttırabileceği kanaatini verdi. Adenokanserli olguların epidemiyolojik ve klinik bulguları ve çevresel asbest temas ilişkileri mesleksel asbest
temaslı serilerin özellikleri ile uyumlu idi.
Anahtar Kelimeler: Bronş kanseri, çevresel asbest teması, adenokanser, sigara.
SUMMARY
Epidemiological Features of Bronchial Carcinoma Cases with Environmental Asbestos Exposure
Due to environmental asbestos exposure, asbestos related lung diseases are common in Eskisehir district of Anatolia. In this
study we aimed both to determine the epidemiological findings of the patients diagnosed as bronchial carcinoma and to
discus the features, which were probably related to asbestos exposure, presented by the patients. From May 1997 to December 2000, 301 cases were included in the study. Of the patients, 97 (32.2%) had epidermoid cell type, 84 (27.9%) had
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Bilgehan GÜRBÜZ, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
ESKİŞEHİR - TURKEY
e-mail: [email protected]
5
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(1): 5-13
Çevresel Asbest Teması Olan Bronş Kanserli Olguların Epidemiyolojik Özellikleri
small cell, 39 (13%) had adenocarcinoma, 4 (1.3%) had large cell. Adenocarcinomas were more frequent in women. There
were not significant differences among the cell types from the point of view of the age distributions. Adenocarcinomas were more frequently located in lower lobes of the lungs (36.9%) and more frequently showed peripheral locations (45.9%)
than other cell types (20.6% for epidermoid and 14.6% for small cell). Plevral effusion was more detected in adenocarcinomas (48.7% to 17.3% in epidermoid, 18.3% in small cell). The duration of smoking was shortest in adenocarcinomas, mean
32.4 years; the same duration was 56.2 years for epidermoid carcinomas. Of the patients, 54% had asbestos exposure. Adenocarcinomas were more frequently detected in the patients who exposed to asbestos but did not smoke. Our findings support that asbestos exposure may increase adenocancer frequency. The epidemiological and clinical features of adenocancer cases exposed to asbestos environmentally were not different than those of adenocancer cases exposed to asbestos occupationally.
Key Words: Bronchial carcinoma, environmental asbestos exposure, adenocancer, smoking.
# Bu çalışmanın bir bölümü “European Respiratory Society (ERS)” 11. Yıllık Kongresi (Berlin) ve Türk Toraks Derneği 4. Yıllık Olağan Kongresi (Antalya)’nde sunulmuştur.
Akciğer kanseri, dünya genelinde en sık görülen
kanser türü olup, etyolojisindeki en sık nedenler
tütün içimi ve diğer bazı çevresel etkenlerdir (1).
Dolayısıyla, kanser sorunlarının başta geleni olmasına karşın, esasen önlenebilir bir kanserdir.
kendi başına da akciğer kanseri riskini arttırdığı
kanaati öne sürülmektedir (3,4,11). Öte yandan, asbest teması-akciğer kanseri ilişkisi konusundaki kanaatler, hemen tamamı mesleksel asbest teması olan hastalar ya da kişilerden oluşan
olgu serilerinden gelen bilgi ve verilerle oluşmuştur. Halbuki, çevresel asbest teması epidemiyolojik özellikleri itibarı ile mesleksel temastan farklı özellikler taşır (12). Bu görüşten hareketle çalışmamızda, çevresel asbest teması olan
bronş kanserli olguların gösterdikleri epidemiyolojik özellikleri belirleyerek irdelemek, saptanan
özelliklerin literatür bilgisi ve yaygın kabul gören
kanaatler ile değerlendirmesini yapmak amaçlanmıştır.
Akciğer kanserinin nedensel ilişkileri oldukça iyi
bilinmesine karşın, oluşum mekanizmaları ile ilgili tartışmalar halen sürmektedir. Son yıllarda
yoğunlaşan tartışma konularından biri de, etyolojide önemli yeri olduğu öngörülen, ancak bu
yerin boyutu hakkında kanaatlerin kesinleşmediği asbest temasıdır. Asbest teması olan bir kişide, asbest temasının kendi başına mı kanser
riskini arttırdığı, yoksa asbestozis gelişen hastalarda fibrozisin mi kanser gelişme riskini arttırdığı halen tartışılmaktadır (2-5). Erken tarihli epidemiyolojik ve klinik çalışmalarda, asbeste maruz kalma ve akciğer kanseri gelişimi arasındaki
ilişki konusunda, asbestozis nedenli akciğer fibrozisi gelişen hastalarda akciğer kanserinin skar
dokusu üzerinde oluştuğu kanaati kabul görmekte idi (6,7). Ancak daha sonra yapılan kapsamlı epidemiyolojik, klinik ve patolojik çalışmalardan elde edilen bulgular, bu kanaatin sorgulanmasına yol açtı. Asbestozisli kişilerde fibrozisin alt zonlarda fazla izlenmesi, asbest lif
konsantrasyonlarının üst zonlarda yoğun, alt
zonlarda düşük düzeyde saptanması, asbeste ve
sigara içimine bağlı kanser gelişiminde tümörün
daha sık olarak üst zonlarda yer alması gibi özellikler yukarıda konu edilen akciğer kanseri ve
fibrozis gelişimi ile ilgili mekanizmaların farklılığına dikkat çekmiştir (8-10). Nitekim, son yapılan kapsamlı çalışmalarda asbest temasının
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(1): 5-13
MATERYAL ve METOD
Çalışma Grubu
Çalışmaya 1997-2000 yılları arasında bölümümüze başvuran ve akciğer kanseri histopatolojik
doku tanısı alarak değerlendirilen toplam 301
akciğer kanserli olgu alındı. Kesin doku tanısı
alamayan olgular bu çalışmanın dışında tutuldu.
Olgular epidemiyolojik verileri elde edilebilecek
şekilde, özel bir takip-sorgulama belgesi ile sorgulandı: Çevresel veya mesleksel asbest teması
varlığı, yaş, cinsiyet özellikleri, doğum ve yaşama merkezleri belirlendi. Tümörün histopatolojik
tanısı, tümör lokalizasyonu, plevral sıvı ve metastaz varlığı tüm hastalarda saptandı. Metastaz
tayini için hastalara toraks dışında beyin, batın
ve kemik taramaları yapıldı. Hastaların meslek
ve sigara kullanım özellikleri belirlendi.
6
Gürbüz B, Metintaş S, Metintaş M, Uçgun İ, Alataş F, Erginel S, Bektaş Y, Çelik H, Harmancı E.
bul edilerek, asbest teması ve sigara içme için
oluşturulan kategorilerin analizinde Mantel-Haenzel ki-kare testi kullanıldı. Her bir histolojik tip
diğerlerine göre analiz edildi. Yine bu iki değişken (sigara, asbest) “multivarite-çok değişkenli
analize” alındı. Bu modelde, bu iki değişkenin
“Odds Ratio (OR)” ve %95 güven aralıkları hesaplandı, p< 0.05 olan değerler anlamlı kabul
edildi.
Asbest Teması
Olgular, asbest temasının varlığını saptamak için
ayrıntılı ve bölgemize özgü bir sorgulamaya alındı. Bu amaçla kırsal alanda doğum, yaşama, yaşam süre saptanması yapıldı. Geldikleri veya yaşadıkları alanların daha önceki bölgesel yayınlarda saptanan asbest kontaminasyonu olan
yerlerle ilgisi araştırıldı (12). Hastaların köken
aldıkları köylerde asbest lif kontaminasyon riski
yüksek olan aktoprak veya çorak toprak varlığı
sorgulandı. Bölgemizde yapılan çalışmalarda,
mevcut ve kullanılan aktoprağın (veya çorak
toprak) minerolojik özellikleri, bu toprağın yaygınlığı, kullanım şekilleri, temasın doz-süre gibi
niceliksel ilişkileri ayrıntıları ile belirlenmişti
(12). Bu kontaminasyonun saptanmış olduğu
alanlarda yaşayanlar çevresel asbest temaslı kabul edildi. Temas doğumla başladığı için, olguların o bölgede yaşam süreleri asbestle temaslı süre olarak kabul edildi.
BULGULAR
Çalışma grubunu oluşturan bronş kanserli toplam 301 olgunun genel özellikleri Tablo 1’de, olguların tümör histopatolojik tipine göre cinsiyet
dağılımı Tablo 2’de verilmiştir.
Toplam 301 olgunun 24 (%8)’ü kadındı. Tümör
histopatolojik tipi olarak en sık saptanan hücre
Tablo 1. Olguların genel özellikleri.
Toplam olgu sayısı
İstatistiksel Değerlendirme
301
Erkek/kadın
Başlangıçta veriler “univarite-tek değişkenli
analiz” ile karşılaştırıldı. Histopatolojik tip olarak
en yaygın görülen üç kanser tipi olan epidermoid kanser, adenokanser ve küçük hücreli kanseri olan hastaların özellikleri ayrıca birbiriyle karşılaştırılarak incelendi. Her bir histolojik tip diğerlerine göre analiz edildi ve bu üç grupta, yaş,
asbest teması süresi gibi devamlı-sürekli verilerin karşılaştırılmasında varyans analizi uygulandı. Fark yapan grubun belirlenmesinde en küçük
kareler yöntemi uygulandı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı.
277/24
Ortalama yaş (yıl)
60.5 ± 9.5
Erkek
60.4 ± 9.5
Kadın
60.8 ± 9.3
Sigara içimi
274 (%91)
Erkek
268 (%97)
Kadın
6 (%25)
Asbest teması
164 (%54)
Çevresel
164
Mesleksel
-
Radyolojik olarak plevral plak
33 (%11)
Radyolojik olarak asbestozis görünümü 2 (%1.2)
Asbest teması ve sigara arasındaki sinerjik etki
iyi bilindiğinden, aralarında etkileşim olacağı kaTablo 2. Hücre tiplerine göre olguların dağılımı.
Toplam
Hücre tipi
n
Erkek
%
n
Kadın
%
n
%
Epidermoid
97
32.2
96
99
1
1.0
Adenokanser
39
13.0
33
84.6
6
15.4
Büyük hücreli kanser
4
1.3
4
4.0
0
0
Küçük hücreli kanser
84
27.9
75
89.2
9
10.8
Küçük hücreli olmayan
25
8.3
-
-
-
-
Tipi belirsiz
52
17.3
-
-
-
-
7
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(1): 5-13
Çevresel Asbest Teması Olan Bronş Kanserli Olguların Epidemiyolojik Özellikleri
tolojik tipi ile sigara ve asbest ilişkisi Tablo 4’te
verilmiştir.
tipleri, toplam 220 (%73) olgu ile epidermoid
kanser, adenokanser ve küçük hücreli kanser
idi. Bu olguların tanımlayıcı özellikleri Tablo 3’te
sunuldu. Büyük hücreli kanser ise olgu sayısı azlığı nedeniyle analize alınamadı.
Sigara içme süresi paket-yıl olarak hesaplandı.
En kısa sigara kullanma süresi adenokanserlilerde görüldü. Epidermoid kanserli olguların tümü
sigara kullanmaktaydı. Mantel-Haenzel ki-kare
testiyle analiz edildiğinde, epidermoid kanserli
hastaların diğer hücre tipine sahip olan hastalara göre daha fazla sigara kullandığı gözlendi.
Her üç histopatolojik tip kanser olgularının yaş
ortalamaları arasında fark bulunmadı. Epidermoid kanserli 97 olgunun yalnızca 1 (%1)’i kadın hastaydı. Adenokanser ve küçük hücreli
kanser kadınlarda erkeklerden az olmasına karşın, adenokanserin kadınlarda görülme oranı
epidermoid kanserin görülme oranından anlamlı şekilde fazlaydı.
Asbest teması, hücre tipi esas alınarak analiz
edilen 219 olgunun 132 (%60.2)’sinde saptandı;
olguların tümündeki temas çevresel nitelikte idi;
temas kırsal alanda badana-sıva amacıyla kullanılan aktoprağın (veya çorak toprak) kontamine
olduğu asbest lifleri ile oluşuyordu (12). Yalnız
başına asbest temasının varlığı oranlarına bakıl-
Akciğer kanserli hastaların, hastalıklarının etyolojik ilişkilerini irdelemek üzere sigara ve asbest
temas öyküleri karşılaştırıldı. Kanserin histopa-
Tablo 3. Sık saptanan histopatolojik tipe sahip olguların tanımlayıcı özellikleri.
Değişkenler
Epidermoid kanser
Adenokanser
Küçük hücreli kanser
Olgu sayısı
97
39
84
Yaş ortalamaları (yıl)
X ± SD
p
60.9 ± 9.1
59.6 ± 10.3
59.6 ± 10.0
0.61*
Yaş grupları (%)
< 50
≥ 50
8.2
91.8
15.4
84.6
16.7
83.3
0.34**
Cinsiyet (%)
Erkek
Kadın
99.0
1.0
84.6
15.4
89.3
10.7
0.004**
Yerleşim yeri (%)
Kır
Kent
78.4
21.6
81.6
18.4
68.7
31.3
0.198**
* One-way ANOVA testi ile yapıldı.
** Ki-kare testi ile yapıldı.
Tablo 4. Kanserin histopatolojik tipi ile sigara-asbest ilişkisi.
Değişkenler
Sigara kullanma süresi (paket-yıl)
X ± SD
Sigara kullanma sıklığı (%)
Var
Yok
Asbest temas süresi (yıl)
X ± SD
Asbest teması (%)
Var
Yok
Epidermoid kanser
Adenokanser
Küçük hücreli kanser
p
56.2 ± 30.3
32.4 ± 26.9
49.6 ± 37.3
0.001
100.0
82.1
17.9
90.5
9.5
0.001
17.9 ± 22.5
18.4 ± 22.3
15.7 ± 18.2
0.721
61.9
38.1
59.0
41.0
59.0
41.0
0.807
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(1): 5-13
8
Gürbüz B, Metintaş S, Metintaş M, Uçgun İ, Alataş F, Erginel S, Bektaş Y, Çelik H, Harmancı E.
dığında, temas sıklıkları açısından histopatolojik
tipler arasında bir farklılık görülmedi.
grupta, %35.9’u ikinci grupta, %12.8’i üçüncü
grupta, %46.2’si dördüncü gruptadır.
Asbest teması ve sigara kullanımının akciğer
kanser etyolojisindeki etkileşimi göz önüne alınarak, buradaki ilişkileri tartışabilmek için olgular dört grupta değerlendirildi (Tablo 5). Grup 1:
Asbest teması ve sigara kullanma öyküsü olmayanlar (n= 4). Grup 2: Asbest teması olmayanlar, ancak sigara kullananlar (n= 83). Grup 3:
Asbest teması olan, ancak sigara kullanma öyküsü olmayanlar (n= 11). Grup 4: Asbest teması ve sigara kullanma öyküsü olanlar (n= 121).
Yalnızca bir küçük hücreli kanser olgusu, veri
yetersizliği nedeniyle bu yönden değerlendirme
dışı bırakıldı.
Asbest ve sigara ile üç histopatolojik tip akciğer
kanser olguları arasındaki ilişki çok değişkenli
analizle değerlendirildiğinde, epidermoid kanserlerde sigara içmenin önemli bir bağımsız etken olmasına karşın, adenokanserler için bu etkinin önemli olmadığı gözlendi. Histopatolojik
tiplerde sigara-asbest ilişkisinin çok değişkenli
analiz ilişkisi Tablo 6’da yer almaktadır.
Olgularda tümörün histopatolojik tiplerine göre
akciğer yerleşim özellikleri Tablo 7’de verilmiştir.
Adenokanserlerin yerleşim özellikleri epidermoid ve küçük hücreli kanserlerden farklılık göstermektedir; adenokanserler diğerlerinden daha
fazla olarak alt loba yerleşmektedir. Epidermoid
ve küçük hücreli kanserler daha çok santral yerleşim özelliği gösterirken, adenokanserler hem
santral hem de periferik yerleşme özelliği göstermiştir. Beş (%2.7) olguda tümör bilateral olarak
izlendi bu olgular değerlendirme dışı bırakıldı.
Tablo 5’teki veriler dikkate alındığında, asbest
teması olan olgularda adenokanser görülme sıklığı daha fazla olup, bu gruplandırmaya MantelHaenzel ki-kare testi uygulandığında, asbest teması olup sigara içmeyen grupta adenokanserler beklenenden daha fazla bulunmuştur (X2=
4.51; p= 0.01). Adenokanserlilerin %5.1’i birinci
Tablo 5. Asbest-sigara ilişkisi kategorilerinin histolojik tiplere göre dağılımı.
Epidermoid kanser*
Adenokanser*
Küçük hücreli kanser*
Asbest-sigara ilişkisi kategorileri
n
%
n
%
n
%
Grup 1
Asbest teması yok, sigara kullanma yok
0
0
2
5.1
2
2.4
Grup 2
Asbest teması yok, sigara kullanma var
37
38.1
14
35.9
32
38.6
Grup 3
Asbest teması var, sigara kullanma yok
0
0
5
12.8
6
7.2
Grup 4
Asbest teması var, sigara kullanma var
60
61.9
18
46.2
43
51.8
* Adenokanser için Mantel-Haenzel ki-kare testi = 4.51, p< 0.01; epidermoid kanser için Mantel-Haenzel ki-kare testi= 6.60,
p< 0.001; küçük hücreli kanser için Mantel-Haenzel ki-kare testi= 1.12, p> 0.05.
Tablo 6. Histopatolojik tiplendirmede sigara içimi-asbest teması ilişkisinin çok değişkenli analiz modelde değerlendirilmesi.
Değişken
Epidermoid kanser
Adenokanser
Küçük hücreli kanser
Asbest
OR (%95 GA)
p
1.38 (0.84-2.27)
0.20
0.99 (0.50-1.98)
0.99
1.067 (0.64-1.79)
0.81
Sigara
OR (%95 GA)
p
5.12 (1.32-19.80)
0.018
0.21 (0.08-0.50)
0.001
0.74 (0.31-1.81)
0.511
OR: “Odds ratio”, GA: Güven aralığı.
9
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(1): 5-13
Çevresel Asbest Teması Olan Bronş Kanserli Olguların Epidemiyolojik Özellikleri
Tablo 7. Histopatolojik tiplere göre kanserin yerleşim özellikleri.
Yerleşim yeri özellikleri
Epidermoid kanser
Adenokanser
Küçük hücreli kanser
p
%25.5
%60.2
%14.3
%28.9
%34.2
%36.9
%21.7
%54.2
%24.1
0.0308
%50
%50
%56.4
%43.6
%58.3
%41.7
0.81
%79.4
%20.6
%54.1
%45.9
%85.4
%14.6
0.001
Yerleşim lobu
Üst
Orta
Alt
Yerleşilen akciğer
Sağ
Sol
Yerleşim yeri
Santral
Periferik
Tümörlerin sağ veya sol akciğere yerleşmesi
açısından histopatolojik tiplendirmelerinde fark
bulunamadı.
yakın çevrenin çeşitli kanserojenlerle doğrudan
teması olduğu iyi bilinmektedir. Bu çevresel etkenlerden önemli biri asbest lifleri ile temastır.
Kanserlerin histopatolojik hücre tiplerine göre
eşlik eden plevral sıvı veya metastaz varlığı yönünden bulgular Tablo 8’de yer almaktadır.
Asbest lifleri ile temasın malign mezotelyoma ile
doğrudan olan nedensel ilişkisini iyi biliyoruz
(14). Sigara birlikteliği ile asbest temasının, tütün dumanı içindeki karsinojenleri yoğunlaştırarak sigaraya bağlı akciğer kanseri riskini çok
ciddi boyutta arttırdığını da biliyoruz (6,15). Asbest teması olan kişilerde akciğer kanseri riskinin, sigaradan bağımsız olarak, teması olmayanlara göre kısmen yüksek olduğu da kabul
gören bir bilgidir (16). Ancak bu noktada henüz
cevabı kesinleşmemiş soru: “Asbeste maruz kalmanın mı doğrudan akciğer kanseri riskini arttırdığı, yani asbest liflerinin akciğer kanseri gelişiminde doğrudan etkin olduğu (asbestoz–kanser
hipotezi), yoksa asbest liflerinin inhalasyonuna
fibrotik cevabın mı (asbestozis) akciğer kanseri
gelişimine neden olduğu (asbestozis-kanser hipotezi)”dur.
Klinik seyirde plevral sıvı toplanmasına en sık
adenokanserlerde rastlanmıştır. Metastaz en sık
küçük hücreli kanseri olan olgularda (%58.2)
görüldü. Adenokanserlerde metastaz görülme
oranı epidermoid kansere göre yüksekti.
TARTIŞMA
Akciğer kanseri, en sık karşılaşılan kanser türü
olmasına ve tedavisindeki hala devam eden
önemli kısıtlılığa karşın, etyolojisinde iyi bilinen
tütün içimi ve çevresel etkenlerin varlığı itibarı
ile, büyük ölçüde önlenebilir bir kanser türüdür
(1). Görülme sıklığı gittikçe artmaktadır (13).
Bu artışta temel etkenin, gerek sigara kullanımının iki büyük dünya savaşı boyunca çok yaygınlaşması gerekse yine bu dönemde iş yeri-mesleki ortamlardaki kontrolsüzlük sonucu işçilerin ve
Bu konudaki ilk sistematik değerlendirmeler
1949 yılında yayınlandı (5). Bu yayında, otopsi
Tablo 8. Histopatolojik tiplendirmeye göre plevral sıvı ve metastaz dağılımı.
Klinik seyir
Epidermoid kanser
Adenokanser
Küçük hücreli kanser
p
%83.7
%17.3
%51.3
%48.7
%81.7
%18.3
0.00
%72.7
%27.3
%54.5
%45.5
%41.8
%58.2
0.000
Sıvı
Yok
Var
Metastaz
Yok
Var
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(1): 5-13
10
Gürbüz B, Metintaş S, Metintaş M, Uçgun İ, Alataş F, Erginel S, Bektaş Y, Çelik H, Harmancı E.
potansiyeli olduğuna ve farklı konsantrasyonların değişik yanıtlar oluşturabileceğine dikkat çekilmiştir (18). Bir başka çalışmada ise gemi yapımcılığı gibi yüksek asbest teması riski olan popülasyonda nekropsi temelli çalışılmış, 19791997 yılları arasında izlenen 414 akciğer kanseri olgusunda mesleki veriler, Helsinki kriterleri ve
akciğer doku fiber miktarının dikkate alınmasıyla olguların %61’inde asbest teması ile ilişkili akciğer kanseri gelişimi saptanmış, asbestozis varlığının dikkate alınmasıyla bu oranın %25 olduğu
gözlenmiştir (3).
yapılan asbestozis tanılı 235 olgunun 35
(%13.2)’inde akciğer kanseri saptandığı bildirilmektedir. Asbestozislilerde akciğer kanseri için
artan risk konusunda öne sürülen ve halen tartışılmakta olan Brown hipotezine göre “asbest liflerinin fibrozis alanlarında tutulması normal temizleme mekanizmalarını engellemekte ve sigara dumanının absorpsiyonuyla bu fibrotik doku
skar kanserleri için kolay odak” teşkil etmektedir (17). Yakın yıllara kadar, asbest teması sonucu oluşan asbestozisin akciğer kanseri oluşumu
riskini arttırdığı görüşü yaygın olarak kabul edilirdi (4,6). Ancak son yıllarda, özellikle asbest
işçilerinden oluşan kohortların analiz edildiği
epidemiyolojik çalışmalarda, asbestozis gelişmemiş asbest temaslılarda da akciğer kanseri
riskinin asbestozislilerden daha düşük oranda da
olsa arttığı öne sürülmektedir (4,7,9,13,16). Aynı yayınlarda, asbest teması-kanser riski ilişkisinin doz bağımlı olduğu da öne sürülmektedir.
Bugün itibarı ile, asbestin vücutta birikerek akciğer kanseri gelişiminde az miktarda artan bir
risk oluşturduğu ve asbestozisli olgularda akciğer kanseri göreceli riskinin yüksek olduğu bilgisi kesin olmasına karşın, “asbest liflerinin akciğer dokusunda birikimiyle mi, yoksa doza bağlı
olarak sitokin üretiminin fibrozisin adjuvan etkisine katkısının nedeniyle mi, yoksa oluşmuş fibrozisin skar-kanser ilişkisi nedeniyle mi akciğer
kanseri riski yükselmektedir?” sorusunun cevabı tam olarak verilememektedir. Hemen bunun
arkasından da şu soru gelmektedir: Asbestozislilerde akciğer kanseri yüksektir, ama aynı zamanda kişide asbestozis gelişmesi için temas
edilen asbest lif miktarı da konsantrasyon olarak
yüksektir; dolayısıyla “akciğer kanseri riski, gerçekte, asbestozis fibrozisinden değil de, temas
edilmiş olan toplam asbest lif konsantrasyonu
yüksekliği nedeniyle midir?”. Şimdiye kadar yapılmış çalışmalar bu sorunun cevabının netleşmesine imkan vermeyen farklı sonuçlara gitmiştir. Bizim çalışmamızda, 164 olgunun asbest teması kesindi. Bu olgulardaki nispeten düşük asbestozis insidansı, plevral plak insidansı ile dikkate alındığında -çalışmamızın yöntemi gereği
kesin bir risk analizi yapmamız mümkün olmasa
da- asbest temasının kendi başına bir risk getirebileceği, bu riskin sigara içimi ile de belirgin
artış göstereceği kanaatini güçlendirmektedir.
Ancak bu kanaatin kesinleşmesi için sigara içmeyen asbest temaslılardan oluşan bir kohortta
akciğer kanseri ortalama yıllık insidansının belirlenmesi gerekir. Bu yönde bir çalışma son derece yararlı olacak ve yeni bilgilerin literatüre kazandırılmasını sağlayacaktır.
Asbest temaslı kişilerde tipik plevral plakların,
düşük dozlarda temas sonucu bile gelişebildiği
iyi bilinen bir özelliktir (4). Normal popülasyona
göre plevral plaklı, ancak asbestozis bulgusu olmayan kişilerde akciğer kanseri riski hafif derecede ancak anlamlı olarak artmış (1.4 misli),
asbestozis bulgusu olan plaklılarda ise bu oran
2.3 olarak bulunmuştur (16). Aynı çalışmada
plevral plaklı kişilerde mezotelyoma riskinin
yüksek olduğu gözlenen/beklenen olgu sayılarının 9/0.8 olduğu belirlenmiştir (16). Bu çalışma
tümüyle ele alındığında, plevral plaklı kişilerde
akciğer kanseri için OR değeri 1.6, mezotelyoma için 11.25’tir. Çalışmamızda, 301 akciğer
kanserli olgunun 164’ü asbest temaslı idi, bunların yalnız 2 (%1.2)’sinde asbestozis, 33
(%11)’ünde plevral plak radyolojik görünümü
olduğu belirlendi. Olguların tümünün bilgisayarlı toraks tomografisi olduğu için, elde edilen
oranların kesin sayılar olduğunu kabul edebiliriz.
Asbest temaslı kişiler için saptadığımız bu oranlar beklenen sınırlar içindedir (4).
İtalya’da 17 yıl süresince izlenmiş, iki farklı endüstri kolunda çalışmış asbestozisli kadınlar üzerinde yapılan kohort mortalite çalışmasında, solunumsal hastalık ve kansere ait mortalitede anlamlı artış izlenmiş, farklı lif tiplerine maruz kalan olgularda bu maddelerin farklı karsinojenik
11
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(1): 5-13
Çevresel Asbest Teması Olan Bronş Kanserli Olguların Epidemiyolojik Özellikleri
Akciğer kanserinin daha çok üst lobları tercih ettiği kabul edilir. Asbest temaslı akciğer kanserlilerde ise yerleşimin daha çok alt loblar olduğu
gözlenmiştir (4,24). Bu konunun irdelendiği bir
çalışmada asbest temaslı akciğer kanseri olgularının %62’sinde tümör alt loblarda izlenmiş,
tersine, asbeste maruz kalmayanlarda alt lob tutulumu %25 olarak saptanmıştır (24). Bu sonuçlar bizim serimizin sonuçları ile uyumludur. Ancak oldukça geniş olgu serili bir başka çalışmada ise evre 1 ve 2 asbest temaslı akciğer kanserli olgular değerlendirilmiş, sigara içimi ve asbeste maruz kalma tümörün üst lob yerleşimiyle
ilişkili bulunmuştur (10). Esas olarak bizim çalışmamızda adenokanserin yerleşiminin diğer
histolojik tiplerden farklılık gösterdiği, adenokanserin en sık olarak (%36.9) alt lobda yerleştiği belirlenmiştir. Yine adenokanser bizim serimizde diğer histolojik tiplerden daha fazla periferde yerleşmiş olarak belirlendi; bu oran adenokanser için %45.9, küçük hücreli kanser için
%14.6, epidermoid kanser için %20.6 idi. Akciğer kanseri için adenokanser histolojik tipinde
periferal yerleşim sıklığı ve plevral sıvı varlığı
önceki çalışmalarda da gösterilmiştir (27,28).
Belki bu yerleşim özelliği ile ilgili olarak, olgularımızda plevral sıvı varlığı en sık adenokanserde
%48.7 izlendi. Bu oran epidermoid kanserde
%17.3, küçük hücreli kanserde ise %18.3 idi.
Adenokanserin plevral tutulumu, asbest temaslı
kişilerde mezotelyomadan ayrımda ciddi sorunlara yol açmaktadır. Olgularımızda tümör histopatolojik tip ve yerleşim özellikleri itibarı ile belirlenen özellikler dikkate alındığında, çevresel
asbest temaslı olgularımızda adenokanser hücre
tipi öne çıkmakta ve asbest temasının farklı histolojik tip ve farklı klinik seyir özelliklerine sebep
olabileceği dikkati çekmektedir.
Asbest-sigara, konak ve kanser gelişimi arasındaki ilişki karmaşıktır. Nitekim K-ras mutasyonu
akciğer karsinogenezinde yeni tanımlanmış bir
mekanizmadır. Bu konuda Heather ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada 355 olgunun doku örnekleri incelenmiş, asbest temasının
akciğer kanseri ve özellikle adenokanser gelişiminde olasılığı arttırdığı ve asbestozis varlığının
akciğer kanser gelişiminde tek faktör olamayacağı, erken dönemde temas etmenin mutasyon
oluşumu için güçlü bir öncül etken olduğu sonucuna varılmıştır (11). Sigara içen ve asbest teması olan gruplar arası yapılan değerlendirmede
K-ras mutasyon ve asbest teması arasındaki
bağlantının ağır sigara içiminin bir sonucu olmadığı da gösterilmiştir (11).
Serimize ait olguların tümör hücre tiplerine göre
yaş ortalamaları arasında fark izlenmedi. Epidermoid kanserli 97 olgunun 1 (%1)’i kadın hastaydı. Hem adenokanser hem de küçük hücreli
kanser kadınlarda erkeklerden oransal olarak
daha az olmasına karşın, adenokanserin kadınlarda izlenme oranı epidermoid kanserin görülme oranından anlamlı şekilde fazlaydı (Tablo 2).
İlgili epidemiyolojik çalışmalarda genç yaş, kadın cinsiyet ve sigara içimine maruz kalma yokluğunun adenokanser için bağımsız belirleyici
olduğu belirtilmektedir (10,19,20).
Asbeste maruz kalma ile akciğerin adenokanseri arasında ilişki rapor edilmiş olmasına karşın,
bazı çalışmalarda asbeste maruz kalma ve tümör histolojisi arasında belirgin bir ilişki olmadığı belirtilmektedir (10,21-26). Bu konudaki tartışmaların sonuçları da henüz netleşmemiştir.
Örneğin; Karjalainen ve arkadaşları tarafından
yapılan ilginç bir çalışmada, asbeste maruz kalan ve kalmayanlar arasında histolojik tip açısından fark izlenmemiş, ancak asbestozisli olgular
arasında adenokanserin daha sık olduğu saptanmıştır (24). Bazı yazarlar asbestozis gelişmiş asbest temaslı akciğer kanseri olgularında adenokanser tümör hücre tipinin daha yaygın olduğu
kanaatindedir (4). Çalışmamızda elde edilen
bulgular, asbest teması olanlarda adenokanser
hücre tipinin beklenenden daha sık olarak görüldüğü izlenimini vermektedir (Tablo 5). Sigara ise
epidermoid kanser için belirleyici risk olarak bulunmuş, adenokanser ile ilişkisi kurulamamıştır
(Tablo 6).
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(1): 5-13
Bizim sonuçlarımız, önceki raporlarda olduğu gibi asbest temasının bölgemiz için çok önemli bir
sorun olduğunu göstermektedir. Bu çalışmanın
kısıtlı yanı, çevresel asbest temaslı bir kohortta,
sadece asbest temaslılarda akciğer kanseri riskinin hesaplanmasına yönelik bir yöntem izlenmemiş olmasıdır. Böyle bir yöntem saha çalışması
olarak uygulanabilir, ancak aynı zamanda ülke
genel insidanslarının da bilinmesini gerektirir.
Bizim çalışmamız asbest teması kesin olan akci-
12
Gürbüz B, Metintaş S, Metintaş M, Uçgun İ, Alataş F, Erginel S, Bektaş Y, Çelik H, Harmancı E.
ğer kanserlilerde tümör özellikleri ile etyolojide
risk özelliklerinin irdelendiği bir çalışmadır. Bulgularımız bu konudaki yeni kanaatlerle örtüşmektedir ve bu bölgede artık akciğer kanseri insidansının belirlenmesinin zorunlu bir gereklilik
olduğunu vurgulamaktadır. Yine bulgularımız sigara içiminin olmadığı popülasyonlarda akciğer
kanseri gelişimi üzerine asbest temasının etkisini incelemeye yönelik olacak olan ve ayrıca
farklı asbest lif tiplerini de dikkate alarak yapılacak “risk belirleme çalışmaları”nın çok önemli
bir ihtiyacı karşılayacağını göstermektedir.
13. Spiro SG. European Respiratory Monograf: Carcinoma of
The Lung. Sheffield: European Respiratory Society Journals Ltd., 1995: 1-17.
14. IARC monographs on the evalution of carcinogenic risks
to humans. Suppl 7. Lyon, France: International Agency
for Research on Cancer, 1987: 106-16.
15. Berry G, Newhouse ML, Antonis P. Combined effect of
asbestos and smoking on mortality from lung cancer
and mesothelioma in factory workers. Br J Ind Med
1985; 42: 12-8.
16. Hillerdal G. Pleural plaques and risk for bronchial carcinoma and mesothelioma: A prospective study. Chest
1994; 105: 144-50.
17. Browne K. Is asbestos or asbestosis the cause of the increased risk of lung cancer in asbestos workers? Br J Ind
Med 1986; 43: 145-9.
KAYNAKLAR
1.
Spiro SG. European Respiratory Monograph: Carsinoma
of the Lung. Sheffield: European Respiratory Society Journals Ltd., 1995: 18-49.
2.
Banks DF, Wang M, Parker JE. Asbestosis exposure, asbestosis and lung cancer. Chest 1999; 115: 320-1.
3.
Bianci C, Brollo A, Ramani L, Zuch C. Asbestosis exposure in lung carsinoma: A necropsy-based study of 414
cases. Am J Ind 1999; 36: 360-4.
4.
Hillerdal G, Henderson DW. Asbestos, asbestosis, pleural
pleques and lung cancer. Scand J Work Environ Health
1997; 23: 93-103.
5.
Merewether ERA. Asbestosis and carcinoma of the lung.
Annual Report for the Chief Inspector of Factories for the
Year 1947. London: Her Majesty’s Stationery Office,
1949: 79-81.
6.
Berry G, Newhouse M, Turok M. Combined effect of asbestos exposure and smoking on mortality from lung
cancer in factory workers. Lancet 1972; 2: 476-9.
7.
Hughes JM, Weill H. Asbestosis as a precursor of asbestos related lung cancer; results of prospective mortality
study. Br J Ind Med 1991; 28: 229-33.
8.
Weiss W. Lobe of origin in the attribution of lung cancer
to asbestosis. Br J Ind Med 1988; 45: 544-7.
9.
18. Germani D, Belli S, Bruno C, et al. Cohort mortality
study of women compansated for asbestosis in Italy. Am
J Ind Med 1999; 36: 129-34.
19. Stockwell H, Amstrong A, Looverton P. Histology of lung
cancers among smokers and non smokers in Florida. Int
J Epidemiol 1990; 19: 548-52.
20. Anton-Culver H, Culver B, Kurosaki T, et al. Incidence of
lung cancer by histologycal type from a population based respiratory. Cancer Res 1988; 48: 6580-3.
21. Whitvell F, Newhouse M, Benntt D. A study of the histologycal cell types of cancer in workers suffering from asbestosis in the United Kingdom. Br J Ind Med 1974; 31:
298-303.
22. Johansson L, Albin M, Jacopson K, Mikoczy Z. Histologic
type of lung carsinoma in asbestosis cement workersand
asbestozis exposure. Cancer 1992; 54: 3017-21.
23. Horihane D, McCoughey W. Patologycal aspect of asbestosis. Postgrad Med J 1966; 42: 613-22.
24. Karjalainen A, Antilla S, Heikkila L, et al. Lobe of origin
of lung cancer among asbestos-exposed patients with or
without diffuse interstisyel fibrosis. Scand J Work Environ Health 1993; 19: 102-7.
25. Hiraoka K, Horie A, Kido M. Study of asbestos bodies in
Japanase urban patients. Am J Ind Med 1990; 18: 547-54.
Churg A. The distribution of amosite asbestos in the periphery of the normal human lung. Br J Ind Med 1990;
47: 677-81.
26. Kannerstein M, Churg J. Pathology of carcinoma of the
lung assosiated with asbestos exposure. Cancer 1972;
30: 14-21.
10. Lee WB, Wain JC, Kelsey KT, et al. Assosiation of cigarette smoking and asbestos exposure with location and histology of lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 1998;
157: 748-55.
27. Johnston WW. The malignant pleural effusion: A review
of cytopatologic diagnoses of 584 specimens from 472
consecutive patients. Cancer 1985; 56: 905-9.
28. Chernow B, Sahn SA. Carcinomatous involvement of the
pleura. Am J Med 1977; 63: 695-702.
11. Nelson HH, Christiani DC, Wience JK, et al. K ras mutation and occupational asbestosis exposure in lung adenocarsinoma: Asbestos-related cancer without asbestosis.
Cancer Res 1999; 59: 4570-3.
12. Metintaş M, Özdemir N, Hillerdal G, et al. Environmental
asbestos exposure and malignant pleural mesothelioma.
Respir Med 1999; 93: 349-55.
13
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(1): 5-13