2. bölüm - Rasim Enar
advertisement
2. BÖLÜM YÜKSEK R‹SKL‹ HASTALARIN BEL‹RLENMES‹ Prof. Dr. Rasim ENAR ‹stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Akut koroner sendromlar ve bunlar›n en ölümcül flekli olan akut miyokard infarktüsünün (AM‹) tedavisinde, aspirin, beta bloker, anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri (ACE-I) ve trombolitik tedavinin yerinde ve erken dönemde kullan›lmas› ile, hastane mortalitesi %5-10 düzeylerine inmifltir. Özellikle ST elevasyonlu akut koroner sendromlarda trombolitik tedavi, beta bloker ve ACE-I'nin ortak özellikleri; her üçünün de etkisinin, ilk 12 saatte kullan›ld›¤›nda en fazla olmas›d›r. ‹lk saatlerde sa¤lanan bu yarar y›llarca (trombolitikle 10 y›l) sürmektedir. Ayr›ca bu ilaçlarla en çok yarar, zarar›n en fazla oldu¤u yüksek riskli hastalarda sa¤lanmaktad›r. Mortalitesi yüksek AM‹'li hastalar›n, gerek erken (hastaneye geliflte, koroner yo¤un bak›m ünitesine -KYBÜ- yatarken) ve gerekse geç dönemde saptanmas›, uygulanacak tedavi stratejisinin seçimin- 22 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 de önem tafl›maktad›r. Acil ünitede yap›lacak ayr›nt›l› bir sorgulama (hasta ve yak›nlar›ndan anamnez al›nmas›), dikkatli fizik muayene ve basit noninvaziv testler (EKG, yatakbafl› kardiyak markertroponin tayini, ekokardiyografi) ço¤u zaman mortalite riski yüksek hastalar›n belirlenmesinde yeterlidir. Erken hastane - KYBÜ döneminde ise koroner anjiyografi prognostik veya tedavi amaçl› kullan›labilir. Hastaneye geliflte (Acil ünitesinde) yüksek riskli hastalar›n belirlenmesi Birçok y›ldan beri, baz› demografik ve klinik özelliklerin infarktüs mortalitesini art›rd›¤› bilinmektedir (Tablo 1). 76 yafl›n alt›ndaki 3339 ST elevasyonlu hastaya ilk dört saat içinde rt-PA uygulanan TIMI II çal›flmas›nda, 6 haftadaki mortaliteyi 8 de¤iflkenin art›rd›¤› gösterilmifltir(1) (Tablo 2). Bunlar; 70 yafl›n üzeri, geçirilmifl infarktüs, anterior AM‹, atriyal fibrilasyon, akci¤er alanlar›n›n 1/3'den fazlas›nda raller bulunmas›, hipotansiyon ve sinüs taflikardisi, kad›n cinsiyet ve diyabetes mellitusdur. Bu risk faktörlerinin bulunmad›¤› hastalarda mortalite %1.5 iken, iki risk faktörü olanlarda %7, üç risk faktörü olanlarda %13, dört ve daha fazlas›nda ise %17'dir. NRMI-2'de 1470 hastane ve toplam 272 651 hastada, reperfüzyon tedavisine uygun olan (6 saat alt›, ST elevasyonu, yeni geliflen sol dal blo¤u ve trombolitik kontrendikasyonu bulunmayan) 84663 AM‹'linin multivaryant analizinde, afla¤›daki risk faktörleri hastane mortalitesinin ba¤›ms›z önbelirleyicileri olarak bulunmufltur; 65 yafl›n üzeri, kad›n cinsiyet, konjestif kalp yetersizli¤i hikayesi, geçirilmifl inme, sigara içicisi olmayanlar, anterior AM‹, Killip s›n›f 1'in üzeri.(2) 23 YÜKSEK R‹SKL‹ HASTALARIN BEL‹RLENMES‹ Tablo 1: Acil üniteye geliflte; anamnez, fizik bulgular ve EKG ile saptanan hastane mortalitesi yüksek AM‹'liler A. Anamnezde; - Hastan›n koma, flok durumu veya senkop geçirmifl olmas› - Kalp yetersizli¤i hikayesi B. Fizik bulgular; - Organ hipoperfüzyonu olmaks›z›n sistolik tansiyon 100mmHg'n›n alt›nda - Pulmoner raller (akci¤er alanlar›n›n 1/3'den fazlas›nda) - S3, sistolik sufl - Venöz dolgunluk, hepatomegali, ödem C. EKG - Kompleks ventriküler aritmiler - Peflpefle 2 derivasyonda geliflen Q dalgas› - Anterior iskemik de¤ifliklikler (prekordiyal derivasyonlarda ST elevasyonu/depresyon, T inversiyonu) - Yeni geliflen sol/sa¤ dal blo¤u J Am Coll Cardiol, 1990, 16;315-25 GUSTO-I'de tromboliz uygulanan hastalarda ilk 24 saatte 1125 (%2.8), 24 saat-30 gün aras›nda ise 1726 ölüm saptanm›flt›r (%4.2).(3) Hastaneye geliflte ilk 24 saatlik ölümün en önemli iki önbelirleyicisi olarak hipotansiyon ve sinus taflikardisi bulunmufltur. Ayr›ca Killip S›n›f IV, düflük sistolik kan bas›nc› (100 mmHg'n›n alt›nda), 70 yafl›n üzeri, yüksek kalp h›z› (100/dakika), kad›n cin- 24 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Tablo 2. Hastaneye geliflte 6 haftal›k ölüm oran›n›n klinik önbelirliyicileri. (TIMI II'den adapte edilmifltir) Risk Faktörleri Risk faktörlü hastalar (%) 6 haftal›k ölüm (%) Yafl ≥70 11.5 11.2 Geçirilmifl M‹ 13.7 7.9 Anterior M‹ 51.5 5.6 Atriyal fibrilasyon 2.0 10.6 Akci¤er alanlar›n›n 1/3'den fazlas›nda raller 3.2 12.4 Hipotansiyon ve Sinus Taflikardisi 4.8 10.1 Kad›n cinsiyet 17.7 7.1 Diabetes mellitus 13.0 8.5 J Am Coll Cordiol 1990:16;313-15 siyet, geçirilmifl infarktüs, angina veya geçirilmifl Aorta-koroner bypass greft (ACBG), anterior infarktüs ve diyabet de 24 saatteki mortalitenin di¤er önemli ba¤›ms›z belirleyicileriydiler. Bu çal›flmada dikkat çeken nokta klinik bulgu ve semptomlar›n fliddeti ile mortalite aras›nda yak›n bir iliflkinin bulunmas› olmufltur. YÜKSEK R‹SKL‹ HASTALARIN BEL‹RLENMES‹ 25 30 gündeki mortalitede ise yafl›n önemli bir önbelirleyici oldu¤u bulunmufltur. Geliflteki klinik özelliklerinden düflük sistolik kan bas›nc›, Killip S›n›f II ve üzeri, yüksek kalp h›z›, anterior infarktüs ise di¤er önemli ba¤›ms›z mortalite önbelirleyicileri idiler. GUSTO-I'de geçirilmifl infarktüs, serebrovasküler hastal›k veya ACBG, tedavinin bafllama zaman›, diyabet, obesite, sigara içicili¤i, trombolitik ajan ve hipertansiyon 30 gündeki mortalitenin zay›f önbelirleyicileri olarak saptanm›flt›r. 1994-1997 y›llar›n› kapsayan, ‹srail'den bildirilen bir çal›flmada, mortalite KYBÜ'ye yat›r›lan hastalarda (toplam 2114 AM‹'li) iç hastal›klar› klini¤inde serviste takip edilenlere göre anlaml› olarak daha düflük saptanm›flt›r.(4) Bunun nedeni ise KYBÜ'deki hastalara tan› ve tedavi amac›yla daha fazla akut intervansiyon (giriflimsel tedavi; koroner anjiyografi, PTCA) uygulanm›fl olmas›d›r. Bu çal›flmada 30 günlük mortalitenin ba¤›ms›z önbelirleyicileri olarak yafl, diyabet, kalp yetersizli¤i, serebrovasküler olay, anterior infarktüs, iç hastal›klar› servisine yat›r›lma bulunmufltur. Reperfüzyon stratejisi ise mortaliteyi %53 azaltm›flt›r. Yafl: Trombolitik uygulanan hastalarda yafl mortaliteyi art›ran en önemli risk faktörüdür. GUSTO çal›flmas›nda 30 günlük mortalite 70 yafl›n üzerinde %17.2, TIMI II'de 42 günlük mortalite 70 yafl›n üzerinde %11.2, NRMI'de 85 yafl›n üzerinde hastane mortalitesi %28, CCP'de 65 yafl›n üzerinde 30 günlük mortalite %21 bulunmufltur.(1,5-7) Buna karfl›l›k hastane mortalitesi 55 yafl›n alt›, 50 yafl›n alt› ve 45 yafl›n alt›nda NRMI, TIMI II ve GUSTO'da s›ras› ile %3, %3.8 ve %1.1 bulunmufltur.(8-10) Yafll› hastalar, çok damar hastal›¤›ndan dolay› reinfarktüs ve tekrarlayan kardiyak olaylar nedeni ile hastaneye daha s›k yatmaktad›rlar.(6) NRMI-2'de reperfüzyon endikasyonu olanlar›n %24'üne (ço¤u kad›n, yafll›, gö¤üs a¤r›s›z) bu 26 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 tedavi uygulanmam›fl ve hastane mortalitesi bu grupta yüksek görülmüfltür. Cinsiyet: Birinci infarktüsünü geçiren kad›n hastalar, erkeklere göre daha yafll› olup ek hastal›k prevalans› da bu grupta yüksek bulunmufltur.(11,12) FTT'de 30 günlük mortalite kad›nlarda %12.5, erkeklerde %8.2 bulunmufl olup, bu çal›flmada kad›nlar›n %44'ü 75 yafl›n üzerindedir.(10) Bir baflka çal›flmada ise bir y›ll›k mortalite, kad›nlarda %28, erkeklerde ise %21 bulunmufl, kad›nlarda mortalite riskinin daha erken artt›¤› (30 günün alt›nda) saptanm›flt›r.(13) Bunun nedenleri olarak kad›nlardaki koroner arter hastal›¤› daha ciddi ve yayg›n olmas›na karfl›l›k erkeklere göre hastaneye daha geç baflvurmalar›, agresif tedavi ve reperfüzyon stratejilerinin (trombolitik tedavi) daha az kullan›lmas›d›r.(14-21) Diyabet: Diyabet AM‹'nin hastane mortalitesini 1.5-2 kat art›r- maktad›r.(22) Diyabetik kad›nlar›n prognozu daha da kötü olup, bunlarda kalp yetersizli¤i, reinfarktüs ve tekrarlayan iskemik olaylar daha s›k geliflmektedir.(22-25) Geç mortalite de diyabetiklerde diyabetik olmayanlara göre anlaml› derecede daha yüksektir.(26) GUSTO-I'de diyabetik grupta yafll›, kad›n hasta oran› fazla olup, anamnezlerinde diyabetik olmayan gruba göre daha fazla hipertansiyon, geçirilmifl infarktüs ve ACBG vard›.(27) Hastaneye daha geç baflvuran bu grupta kalp yetersizli¤i de daha s›k geliflmifltir. Anjiyografide koroner arter hastal›¤› daha yayg›n ve ciddi olup, nondiyabetiklere göre 30 günlük mortalite daha yüksektir (%11.3 ve %5.9, p<0.0001). Ayr›ca anjiyografik ve bazal klinik de¤iflkenler düzeltildi¤inde, diyabet, 30 günlük mortalitenin önemli bir önbelirleyicisi olarak bulunmufltur (OR 2.0; p=0.008). AM‹'nin ilk haftas›nda elektif PTCA yap›lan diyabetiklerde ifllem sonras› mortalite non-diyabetiklere göre üç kez daha yüksek bulunmufltur (%13.2 ve YÜKSEK R‹SKL‹ HASTALARIN BEL‹RLENMES‹ 27 %4.5, OR 3.3). Kurtar›c› PTCA da diyabetiklerde daha az baflar›l› olmufl (%78 ve %89, p=0.05), bu grupta 30 günlük toplam mortalite daha yüksek saptanm›flt›r (%21.7 ve%9.3, p=0.02). Ancak kurtar›c› PTCA baflar›l› oldu¤unda, diyabetik ve non-diyabetiklerde mortalite benzer bulunmufltur (%8.3 ve %8.0). ACBG yap›lanlarda 30 günlük mortalite benzer bulunmufltur. Geçirilmifl miyokard infarktüsü: Trombolitik als›n almas›n, da- ha önce infarktüs geçirenlerde mortalite, ilk infarktüslülere göre 1.5 kat daha yüksekti.(7,10) TIMI II'de 42 günlük mortalite, geçirilmifl infarktüs anamnezi olanlarda olmayanlara göre anlaml› olarak daha yüksek bulunmufltur (%7.9 ve %4.3).(1) Bu grupta çok damar hastal›¤›n›n da daha fazla (%60 ve %28) oldu¤u dikkat çekmifltir. GUSTO -I'de daha önce infarktüs geçiren hastalar yafll›, çok damar hastas› (%77 ve %50), düflük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlu (%45 ve %53) idiler.(28) Mortalite bu grupta daha yüksek olup (30 günlük: %11.7 ve %8.2; 1-y›ll›k: %17.3 ve %8.2), bazal de¤iflkenler düzeltildikten sonra da anamnezde geçirilmifl infarktüs bulunmas›, 30 günlük mortalitenin ba¤›ms›z önbelirleyicisi olarak bulunmufltur. Geçirilmifl revaskülarizasyon: GUSTO-I'de mortalite AM‹ ön- cesi ACBG geçirenlerde daha yüksek olup (%10.7 ve %6.7, p<0.001), bazal de¤iflkenler düzeltildikten sonra bile, ACBG 30 günlük mortalitenin ba¤›ms›z bir risk faktörü olarak bulunmufltur.(29) Bu hastalar›n daha yafll› oldu¤u, AM‹ öncesi geçirilmifl infarktüs ve angina, pulmoner ödem ve kardiyojenik flok, nonhemorajik inmenin daha s›k oldu¤u görülmüfltür. Anjiyografik olarak infarkt arterindeki darl›k daha ciddi, büyük bölümü tam veya tama yak›n t›kal› idi. AM‹'den %44 olguda greft, geriye kalan›nda nativ arter oklüzyonu sorumlu bulunmufltur. Trombolitik sonras› 90 dakikadaki TIMI 3 ak›m %32 s›kl›kta sa¤lanm›fl (ACBG geçirmeyen- 28 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 lerde %50) ve bu hastalarda 30 günlük mortalitede t-PA ile, streptokinaza göre %12.6 daha fazla azalma olmufltur. Daha önce PTCA geçirmifl olanlarda da AM‹ mortalitesi, geçirmeyenlere göre daha yüksek bulunmufltur(7) (%5.6 ve %7.0). Fizik muayane bulgular›: Hastaneye geliflte dikkatli bir fizik muaye- ne ile sol kalp yetersizli¤i ve mekanik komplikasyonlar teflhis edilebilir. Hipotansiyon (sistolik kan bas›nc› 100 mmHg'n›n alt›nda), sinus taflikardisi (ventrikül h›z› >100/dakika), üçüncü kalp sesi, juguler venöz dolgunluk ve akci¤erde staz ralleri ciddi sol ventrikül yetersizli¤inin bulgular› olup, AM‹'nin hastane mortalitesini art›rmaktad›r.(30,31) Kardiyojenik flok: Kardiyojenik flok, AM‹'nin en mortal kompli- kasyonudur (Bkz. Bölüm 6). GUSTO-I'de 2972 floklu hastan›n %11'inde hastaneye geliflte bu tablonun hakim oldu¤u görülmüfltür.(32) Hastane mortalitesi, geliflte floklu olanlarda %57, hastanede flok geliflenlerde ise %55 idi. Reinfarktüs bu hastalarda floksuzlara göre daha s›k saptanm›flt›r (%11 ve %3). H›zland›r›lm›fl t-PA kullan›lanlarda flok, streptokinaz alanlara göre daha az geliflmifl ancak geliflte flok tablosu içerisinde olup trombolitik kullan›lanlarda, istatistiksel olarak anlaml› bulunmamas›na ra¤men, 30 günlük mortalite streptokinazla (birlikte ‹V heparinle %43, subkutan ile %41) daha düflük (t-PA ile %49) saptanm›flt›r. ‹lk 24 saatte erken koroner anjiyografi uygulanan hastalarda mortalite konservatif kal›nanlara göre daha düflüktür (%38 ve %62, p=0.0001). Anjiyografi ve sonras›nda revaskülarizasyon yap›ld›¤›nda, bu agresif stratejinin 30 günlük mortaliteyi ba¤›ms›z olarak azaltt›¤› gösterilmifltir. Elektrokardiyografi: Geliflte çekilen 12 derivasyonlu EKG'de afla- ¤›daki bulgular AM‹'de mortalite riskinin artt›¤›n› gösterir.(7,10, 33-35) 1. Anterior ST elevasyonu (fiekil 1). fiekil 1: Gö¤üs a¤r›s›n›n 2. saatinde gelen, 70 yafl›nda, diyabetik kad›n hastan›n gelifl EKG'si: Sol dal blo¤u ve V1-5'de ST elevasyonu YÜKSEK R‹SKL‹ HASTALARIN BEL‹RLENMES‹ 29 30 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 2. QRS kompleksinin terminal bölümünün distorsiyonu (J noktas›n›n kenar›). 'J noktas›' R amplitüdünün %50'sinden fazlas›n› aflm›fl ise (qR veya S dalgas› kaybolmufltur), ciddi transmural iskemiyi gösterir. Bu, iskemiye en dirençli olan subendokardiyal purkinje hücrelerinde hasar›n bafllad›¤›n›n iflaretidir (fiekil 2). 3. Sol dal blo¤u (fiekil 1). 4. ‹leri derecede AV blok. 5. Atriyal fibrilasyon. GUSTO-I'de anterior ST elevasyonlu hastalarda inferiyorlulara göre mortalite daha yüksek bulunmufltur (9.9 ve %5.0). Anterior derivasyonlarda ve özellikle V4-V6'da ST depresyonu bulunan veya sa¤ ventrikül tutulumu olan inferiyor infarktüslerde ölüm, reinfarktüs veya kalp yetersizli¤i riski yüksektir.(36-40) GUSTO-I'de 30 günlük mortalite sol dal blo¤unda %18.7, sa¤ dal blo¤unda %17, sol ön fasikül blo¤unda %14, sol arka fasikül blo¤unda %17 normal iletisi saptananlarda ise %6 olarak bulunmufltur.(7) ST elevasyonunun trombolizden sonra h›zla (ilk saatlerde) izoelektrik çizgiye inmesi iyi prognoz iflaretidir. Trombolizden bir saat sonra ST elevasyonlar›nda artma ve sonra süratle izoelektrik çizgiye gerileme, baflar›l› reperfüzyonun iflaretidir.(41) GISSI-2'de ilk 4 saatte ST elevasyonu %50'den fazla azalanlarda 30 günlük mortalite %3. 5, 6 ayl›k mortalite ise %5.7 olarak saptanm›flt›r.(42) ST elevasyonunda yeterli azalma olmayan grupta ise bu oranlar s›ras›yla %5.7 ve %7.4'tür. INJECT çal›flmas›nda (streprokinaz veya reteplaz kullan›ld›) ilk 3 saatte ST elevasyonlar› izoelektrik çizgiye inenlerde 35 günlük mortalite anlaml› olarak daha düflük bulunmufltur (%2.5 ve %17.5).(43) fiekil 2: Bir saatlik gö¤üs a¤r›s› ile gelen 70 yafl›ndaki erkek hastada EKG V1-5'de yayg›n ST elevasyonu ve V2, V3, V4, V5'de J (*) noktas› R dalgas›n›n %50'sinin üzerinde * * * * YÜKSEK R‹SKL‹ HASTALARIN BEL‹RLENMES‹ 31 32 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Yukar›da tan›m› yap›lan yüksek riskli hastalar genellikle KYBÜ'de daha uzun süre yatmakta, takip s›ras›nda kalp yetersizli¤i, kardiyojenik flok, ciddi ventriküler ve supraventriküler aritmiler ile AV ileti kusurlar› s›k geliflmektedir. Bu hastalar genellikle Q dalgal› infarktlar olup, erken giriflime daha fazla adayd›rlar. KYBÜ mortalitesi de yüksek oldu¤undan, bu hastalar›n daha geliflte risklerinin belirlenip, erken giriflime yönlendirilmeleri gerekmektedir. ‹lk 12 saatte gelenlerde bir kontrendikasyon yok ise mutlaka zaman kaybedilmeden trombolitik tedavi uygulanmal›, kontrendikasyonu var ise veya hasta kardiyojenik flokta ise primer PTCA ilk seçenek olmal›d›r. Gelifl EKG'sinde ST depresyonu olan hastalar›n erken prognozu daha iyi olup, tekrarlayan a¤r›larda veya hemodinamik bozukluk, ciddi ritim ve ileti kusuru tabloya efllik ediyor ise erken giriflim düflünülmelidir. Özetle, akut koroner sendrom ve AM‹'de hastalar semptom veya hastal›¤›n hangi evresinde olursa olsun; hastaneye baflvurular›nda ayr›nt›l› sorgulama, fizik muayene ve EKG ile risk de¤erlendirilmeli, iskemik-elektriki-hemodinamik bozukluk saptananlarda agresif tedavi uygulanmal›d›r. Koroner bak›m ünitesinde yüksek riskli hastalar›n belirlenmesi Akut miyokard infarktüsü ile KYBÜ'ye yat›r›lan hastalar›n burada kal›fl süreleri, infarkt›n erken seyri ve komplikasyonlar› ile ilgili olup, mortalite riski düflük olanlar 24-36 saat içerisinde üniteden güvenle taburcu edilebilirler (Tablo 3). Hastalar KYBÜ'ye geliflte ve kald›klar› süre içerisinde semptom ve YÜKSEK R‹SKL‹ HASTALARIN BEL‹RLENMES‹ 33 klinik bulgulara göre dikkatle de¤erlendirilmelidirler. Killip s›n›fland›r›lmas› bu amaçla s›kl›kla kullan›lmaktad›r (Bkz. Bölüm 3 ve 6). AM‹'li hastada KYBÜ'deki en önemli prognostik kriterler kalp yetersizli¤i (Killip III-IV), persistan a¤r›, hipotansiyon, ventriküler aritmiler ve dal bloklar›d›r. Bu komplikasyonlar görüldü¤ünde hastalar KYBÜ'de daha uzun süre izlenmekte, hemodinamik monitörizasyon ve erken intervansiyon gibi invaziv giriflimler daha s›k yap›lmaktad›r. Tablo 3: “Düflük riskli” miyokard infarktüslü hastalar 1. Geçirilmifl miyokard infarktüsü hikayesi, 2. Anterior infarktüs, 3. Akci¤er alanlar›n›n 1/3’den fazlas›nda raller duyulmas›, 4. Hipotansiyon ve sinüs taflikardisi, 5. Kad›n cinsiyet, 6. Diyabetes mellitus, 7. Persistan iskemik a¤r›, 8. Kalp blo¤u, 9. Kompleks ventriküler aritmiler, 10. Atriyal fibrilasyon, 11. Yafl 70. *Yukar›daki kriterlerin bulunmamas› durumunda, hasta KYBÜ’den güvenle 24-36 saatte ç›kar›labilir (!). *Gheorghiade, M ve ark’dan adapte edilmifltir. Am Heat J (1988), 116;1212-17 ve J. Am. Coll. Cardiol (1990), 16;315-25, Circulation (1977), 56;816-19, Ann. Intern. Med. (1992). 116;223-37. 34 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Akut miyokard infarktüsünün KYBÜ'deki ilk 4 gününde yüksek riskli üç altgrup tan›mlanabilir: 1. Tekrarlayan miyokard iskemisi; Geliflten 24 saat sonra ortaya ç›kan iskemik gö¤üs a¤r›s› Yeni ST-T de¤ifliklikleri Yeni kardiyak enzim yükselmesi 2. Önemli sol ventrikül disfonksiyonu; Devam eden taflikardi ve hipotansiyon Devam eden S3 ve kardiyomegali Pulmoner venöz konjesyon 3. Elektriki instabilite; Geliflten 24 saat sonra oluflan ventriküler tafliaritmi veya asistoli Yeni dal blo¤u Atriyal tafliaritmiler. Hastalar yat›fl›n ara döneminde ("‹ntermediyer" hastane faz› - taburcu olmadan 24 saat veya daha önceki dönem) de¤erlendirilerek, düflük riskli olanlar›n erken taburcu olmas› sa¤lanabilir.(44, 45) TIMI II'de acil ünitede önemli risk faktörü saptanmayan AM‹'lilerin 6 haftal›k mortalitesi %1. 5 bulunmufltur.(33) GISSI-2'de %53'ü egzersiz testini baflarm›fl ve ejeksiyon fraksiyonu (EF) %40'›n üstünde olan hastalar›n, taburcu olduktan sonra 6 ayl›k mortaliteleri %1'in alt›ndad›r.(46) GUSTO'da iskemik kardiyak komplikasyonlar› olmayan ve koroner revaskülarizasyon ve kardiyoversiyon gerekmeyen hastalar›n (tüm hastalar›n %57. 3'ü) 30 günlük mortalitesi %1, bir y›ll›k mortalitesi ise %3. 6 bulunmufltur.(47) YÜKSEK R‹SKL‹ HASTALARIN BEL‹RLENMES‹ 35 "‹ntermediyer" hastane faz›nda mortalite riskini art›ran faktörler; tekrarlayan gö¤üs a¤r›s›, reinfarktüs ve konjestif kalp yetersizli¤idir. TIMI II'de reinfarktüs 3 y›ll›k mortalite riskini art›rm›flt›r.(48) TAMI çal›flmalar›nda reinfarktüste hastane mortalitesi %21, tekrarlayan iskemide %11, komplikasyonsuz hastalarda ise %4 bulunmufltur.(49) Konjestif kalp yetersizli¤i, reinfarktüslerin %50'sinde, tekrarlayan iskemilerin %31'inde, iskemik komplikasyonlar› bulunmayanlar›n ise %17'sinde geliflmifltir. Hastane döneminde tekrarlayan iskemi öncelikli erken koroner anjiyografi endikasyonlar›ndand›r (Bkz. Bölüm 5). Ekokardiyografi bugün birçok merkezde AM‹'nin her faz›nda yayg›n olarak kullan›lan önemli bir non-invaziv tan› yöntemidir (Bkz. Bölüm 4). Acilde EKG'si tan›sal olmayan hastalarda sol ventrikül duvar hareketlerini de¤erlendirerek akut koroner sendrom tan›s› koymada, jeopardize miyokard alan›n› belirlemede, mekanik komplikasyonlar› saptamada, reperfüzyon/revaskülarizasyon tedavisinin etkinli¤ini de¤erlendirmede ekokardiyografi önemlidir (Tablo 4 ve fiekil 3). fiekil 3: Ekokardiyografi ile erken hastane döneminde bak›lan sol ventrikül fonksiyonlar›n›n AM‹ sonras› sürviye (yaflam beklentisi) etkisi (GISSI-2'den adapte edilmifltir.) 36 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Tablo 4: AM‹’de ekokardiyografi’de tesbit edilen “‹stirahatte anormal duvar hareketleri” ve bunun prognostik de¤eri (hastane döneminde). Literatür Gibson RS, Hasta Sens. Sp PPD NPD Sonlanma say›s› (%) (%) (%) (%) noktalar› 68 79 61 34 92 Am J Cardiol, 1982, Kardiyojenik flok 49;1110-19 43 85 17 69 Circulation, 1982, 65;323-29 Nishimura RA, Horowitz RS, 93 61 80 90 89 82 77 88 57 35 95 1. Ölüm 2. Ciddi aritmiler 3. Pompa yetersizli¤i J Am Coll Card., 1984, 4;1080-87 Jaarsmaw, J Am Soc Echo, Ciddi kalp yetersizli¤i 1988, 1;187-93 Saabia P, Circulation; 30 1191, 84;1615-24 100 12 46 100 1. fiok 2. Aritmiler 3. Angina Sens. - Sensitivite Sp. - Spesifite PPD - Pozitif prediktif de¤er NPD - Negatif prediktif de¤er YÜKSEK R‹SKL‹ HASTALARIN BEL‹RLENMES‹ 37 fiekil 4: Akut koroner sendromlarda uygulanacak kritik/acil/agresif strateji protokolü 38 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Sonuç olarak, gö¤üs a¤r›s› ile hastaneye baflvuran hastalarda acil ünitede yüksek riskli altgrubun (ST elevasyonlu AM‹, asemptomatik/semptomatik kalp yetesizli¤i, kardiyojenik flok, mekanik komplikasyonlar), KYBÜ ve "‹ntermediyer" hastane faz›nda ise baflar›s›z reperfüzyonun, konjestif kalp yetersizli¤inin, reinfarktüs, tekrarl›yan iskemi ve malign aritmilerin saptanmas›, erken hastane döneminde ve taburcu olmadan önce acil agresif tedavi / erken giriflim uygulanmas›n› gerektirmektedir. Agresif tedavi; trombolitik tedavi ve/veya primerkurtar›c› PTCA/ACBG ile birlikte mekanik ve farmakolojik destek tedavisini, erken giriflim; acil (geliflte, 24 saatin alt›nda) ve erken koroner anjiyografi (KYBÜ ve "‹ntermediyer" hastane faz›), ile elektif PTCA/ACBG'yi içermektedir (fiekil 4). YÜKSEK R‹SKL‹ HASTALARIN BEL‹RLENMES‹ 39 Kaynaklar 1. Hillis LD, Forman S, Braunwald E, and the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Phase II Co-investigators. Risk Stratification before thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infacrtion. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 313-315. 2. Barron HV, Bowlby LJ, Breen T, et al. Use of reperfusion therapy for acute myocardial infarction in the United States. Data from the National Registry of Myocardial ‹nfarction 2. Circulation 1998; 97: 1150-1156. 3. The GUSTO Investigators. An international randomised trial comparing four thrombolysis strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;29:673-682. 4. Rotstein Z, Mandelzweig L, Lavi B, et al. Does the coronary care unit improve prognosis of patients with acute myocardial infarction? Eur Heart J 1999; 20: 813-818. 5. Normand St, Glickman MESharma RG, Mc Neil BJ. Using admission characteristics to predict short term mortality from myocardial infarction in elderly patients. Results from the Cooperative Cardiovascular Project. JAMA 1996; 275: 1822-28. 6. Rouleau JL, Talajic M, Sussex B, Potvin L, et al. Myocardial infarction patients in the 1990’s- their risk factors, stratification and survival in Canada: the Canadian Assesment of Myocardial ‹nfarction (CAM‹) Study. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1119-1127. 7. Lee KL, Woodlieg LM, Topol EJ, et al. Predictors of 30 day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Results from the international trial of 41021 patients. Circulation 1995;91:1659-1663. 8. Gurwitz JH, Gore JM, Goldberg RJ, Rubison M, Chandra N, Rogers WJ. Recent age related trends in the use of thrombolytic therapy in patients who have had acute MI. National Registry of Myocardial Infarction. Ann Intern Med 1996; 124: 283-291. 9. Aguirre FV, McMahon RP, Mueller H, Kleiman NS, Kern MJ, Desvigne Nickens P, et al. For the TIMI II Investigators. Impact of age on clinical outcome and postlytic management strategies in patients treated with intravenous thrombolytic therapy. Results from the TIMI II study. Circulation 1994; 90: 78-86. 10. FTT Collaborative Group. ‹ndications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311-322. 11. Vaccarino V, Krumholz HM, Berkman LF, et al. Sex differences in mortality after myocardial infarction.Is there evidence for an increased risk for women.? Circulation 1995;91: 1861-1871. 40 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 12. Weaver WD, White HD, Wilcox RG,et al. Comparisons of characteristics and outcomes among women and men with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. GUSTI-1 Investigators. JAMA 1996;275:777-782. 13. Kober L, Torp-Pedersen C, Ottesen M, ands thr TRACe Study group. Influence of gender on short and long term mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996;77:1052-1056. 14. Tobin JN, Wassertheil-Smoller S, Wexler JP, et al. Sex bias in considering coronary bypass surgery. Ann Intern Med. 1987; 107: 19-25. 15. Fiebach NH, Viscoli CM, Horwitz RI. Differences between women and men in survival after myocardial infarction: biology or methodology? JAMA. 1990; 263: 1092-96. 16. Tofler GH, Stone PH, Muller JE,et al. Effects of gender and race on prognosis after myocardial infarction: adverse prognosis for women, particularly balck women. J Am Coll Cardiol. 1987;9: 473-482. 17. Ayanian JZ, Epstein AM. Differences in the use of procedures between women and men hospitalized for coronary heart disease. N Engl J Med. 1991; 325: 221-25. 18. Steingart RM, Packer M, Hamm P, Coglianese ME, et al. For the Survival and Ventricular Enlargement Investigators. Sex differences in the management of coronary artery disease. N Engl J Med.1991; 325: 226-30. 19. Phlips BG, Yim JM, Brown EJ Jr, et al. Pharmacologic profile of survivors of acute myocardial infarction at United States acedemic hospitals. Am Heart J. 1996; 131: 872-78. 20. European Secondary Prevention Study Group. Translation of clinical trials into practice: a European population-based study of the use of thrombolysis for acute myocardial infarction. Lancet. 1996; 347: 1203-1207. 21. McLaughlin TJ, Soumerai SB, Willison DJ, etv al. Adherence to national gu›delines for drug treatment of suspected acute myocardial infarction: evidence for undertreatment in women and the elderly. Arch Intern Med. 1996; 156:799-805. 22. Stone PH, Mueller JE, Hartwell T et al. The effect of diabetes mellitus on prognosis and serial left ventricular function after acute myocardial infarction: contribution of both coronary disease and left ventricular disfunction to the adverse prognosis. The MILIS Study Group. J Am Coll Cardiol 1989;14:49-57. 23. Granger CB, Califf RM, Young S,et al. Outcome of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents. The TAMI Study Group. J Am Coll Cardiol 1993;21:920-25. 24. Aronson D, Rayfield EJ, Chesebro JH. Mechanisms determining course and outcome of diabetic patients who have had acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1997;126:296-306. YÜKSEK R‹SKL‹ HASTALARIN BEL‹RLENMES‹ 41 25. Abbot RD, Donaue R, Kannel WB. The impact of diabetes on survival following myocardial infarction in men vs. women: the Framingham Study. JAMA 1988;260: 3456-3460. 26. Abbud ZA, Shindler DM, Wilson AC, Kostis JB. Effects of diabetes mellitus on short and long term mortality rates of patients with acute myocardialm infarction: a statewide study. Am Heart J 1995; 130: 51-58. 27. Woodfield S, Lundergran C, Reiner J et al. Angiographic findings and outcome in diabetic patients treated with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: the GUSTO –I experience. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1661-1669. 28. Brieger D, Mak K, Miller D, Second MI patients derive particular benefit from aggessive establishment of infarct artery patency: insights from GUSTO-I. Circulation 1996; 94: I-441. Abst. 29. Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, et al. Predictors of 30- day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Results from an international trial of 41021 patients. GUSTO-I Investigators. Circulation 1995; 91: 1659-1668. 30. Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20: 456-464. 31. Forrester JS. Diamond G, Chatterjee K, Swan HJ. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets. N Engl J Med 1976; 295: 1356-1362. 32. Holmes DR Jr, Bates ER, Kleiman NS, et al. Contemporary reperfusion therapy for cardiogenic shock: the GUSTO-I trial experience. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 668-674. 33. American Heart Association. 1977 Heart and Stroke Facts. American Heart Association,1997. 34. Taylor HA, Chaitman BR, Rogers WJ, et al. TIMI Investigators. Race and prognosis after myocardial infarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) PhaseII Trial. Circulation 1993;88:1484-1494. 35. Birnbaum Y, Herz I, Sclarovsky S, et al. Prognostic significance of the admissio›n electrocardiogram in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1128-1132. 36. Bates ER, Clemmensen PM, Califf RM et al. Precordial ST segment depression predicts a worse prognosis in inferior infarction despite reperfusion therapy. The TAM‹ Study Group. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 1538-44. 37. Wong JK, Freedman SB, Bautovich G, et al. Mechanisms and significance of precordial ST- segment depression during inferior wall acute myocardial infarction associated with severe narrowing of the dominana right coronary artery. Am J Cardiol 1993; 71: 1025. 38. Peterson Ed, Hathaway WR, Zabel KM, et al. Prognostic significance of 42 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 precordial ST segment depression during inferior myocardial infarction in the thrombolytic era: results in 16521 patients. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 305-12. 39. Birnbaum Y, Herz I, Sclarovsky S, et al. Prognostic significance of different patterns of precordial ST segment depression in inferior wall acute MI. J Am Coll Cardiol 1995; 343A. 40. Zehender M, Kasper M, Kauder E,et al. Right ventricular infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 218: 981-988. 41. Shecter M, Rabinowitz B, Beker B et al. Additional ST segment elevation during the first hour of thrombolytic therapy, an electrocardiograpfic sign predicting a favorable clinical outcome. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1460-1464. 42. Mauri F, Maggioni AP, Franzosi MG, et al for the GISSI-2 investigators. A simple electrocardiographic predictor of the outcome of patients with acute myocardial infarction treated with a thrombolytic agent. A G‹SS‹2 derived analysis. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 600-607. 43. Schroeder R, Wegscheider K, Schroder K, et al for the INJECT Trial Group. Extent of early ST segment elevation resolution: a strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction and a sensitive measure to compare thrombolytic regimens. A substudy of the INJECT Trial. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1657-1664. 44. Reeder Gs, Identification and management of the loe-risk patient after myocardial infarction. ACC Curr J Rev 1997; May/June:27-31. 45. Peterson ED, Shaw LJ, Califf RM. Risk Stratification after myocardial infarction. Ann Intern Med 1997; 126: 561-582. 46. Villela A, Maggioni AP, Villela M, et al. Prognostic significance of maximal exercise testing after myocardial infarction treated with thrombolytic agents: the G‹SS‹-2 database. Lancet 1995; 346: 523-529. 47. Newby KL, Califf RM, Guerci A, Weaver WD, et al. Early discharge in the thrombolytic era: an analysis of criteria for uncomplicated infarction from the GUSTO trial. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 625-632. 48. Mueller HS, Forman SA, Mengens MA, et al. Prognostic significance of nonfatal reinfarction during 3-yaer follow-up: results of the TIMI phase II trial. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 900-907. 49. Barbagelata A, Granger CB, Topol EJ, et al. Frequency, significance and cost of recurrent ischemia after thrombolytic therapy for myocardial infarction. Am J Cardiol 1995: 76:1007-1013.
