Dr. Sinan Sözen

Lokalize Prostat
Kanserinde
Radikal Prostatektomi
Dr. Sinan SÖZEN
Gazi Ü. Tıp Fakültesi, Üroloji AD
STUDIES ON PROSTATE CANCER: THE EFFECT OF
CASTRATION, OF ESTROGEN INJECTION ON SERUM
PHOSPHATASES IN METASTATIC CARCINOMA OF THE
PROSTATE
8 Metastatik PCa: Bilat Ox
5’ine kastrasyon öncesi stilboestrol/oestradiol,
3’üne testosteron veriliyor...
Serum ‘asit fosfataz’ seviyeleri ölçülüyor vs...
Hormonal manüplasyonla metastatik PCa’nin
regresyonunu gösteren ilk çalışma
Huggins C, Hodges CV, Cancer Research 1941
Treatment and Survival of Patients with cancer of the prostate
Farklı tedavi modalitelerini karşılaştıran ilk plasebo kontrollu
randomize çalışma...Erken vs Geç HT çalışması
Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1973
The Natural History of Prostatic Cancer
«Appropriate treatment implies that therapy be applied neither
to those patients for whom it is unnecessary nor to those for whom it
will prove ineffective»
Whitmore WF Jr, Cancer, 1973
Origin and Development of Carcinoma in the Prostate
PZ vs TZ Ca ayrımı
Tümör hacmi 1cc’nin üstünde olduğunda
metastatik özellik kazanıyor
McNeal JE, Stamey TA, Cancer, 1969
Radical Prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical
and pathological considerations
Dorsal ven kompleksi, damar-sinir pakesi, apikal diseksiyon...
Walsh PC, The Prostate, 1983
Prostate Specific Antigen as a serum marker for adenocarcinoma of
the prostate
PSA, tümör hacmi ile korele, evrelemede önemli
PSA, definitif tedavi sonrası (RRP) tümör marker’ı olarak
kullanılmalı
BPH-PCa «overlap»den dolayı bir tarama testi olarak önermiyor
Stamey TA, N Eng J Med, 1987
The Prostate Specific Antigen era in the United States is over for
prostate cancer: What happened in the last 20 years?
Stamey TA, J Urol, 2004
Random systematic versus directed ultrasound guided tranrectal core
biopsies of the prostate
Hodge KK, J Urol, 1989
Soloway MS, Öbek C, J Urol, 2000
Periprostatic local anesthesia before ultrasound guided prostate biopsy
Detection of organ confined prostate cancer is increased through
prostate specific antigen based screening
10000 kişinin üzerinde katılım
PSA taraması erken tanıya katkı sağlıyor
PSA 4 «cutoff»’u aşağıya çekiliyor
Catalona WJ, J Amer Med Assoc, 1993
Risk factors for complications and morbidity after radical retropubic
prostatectomy
Major komp. %9.8
Minör komp. %21.4
Ölüm %0.4
Dillioğlugil Ö, Scardino PT, J Urol, 1997
Patient-reported urinary continence and sexual function after anatomic
radical prostatectomy
Kontinans: %93-98 kontinans şikayeti yok
Potens: %86 (%30 sildenafil)
Walsh PC, Urology, 2000
Vattikuti Institute Prostatectomy: a technique of robotic radical
prostatectomy: experience in more than 1000 cases
Menon M, J Endourol, 2004
Perioperative Blood Transfusion, Complications and Mortality: NSQIP 2005
– 2010 comparing 4,036 MIRP (97% robot assisted) vs. 1,283 open
radical prostatectomies
Liu J, Urology, 2013
Overall complications:
MIRP 5% vs. open 9%
Results from the SPCG trial number 4:
A randomized controlled trial of radical prostatectomy versus
watchful waiting
1989-1999, 695 cT1-2 PCa
Ort. 12,8 yıl= KSM, GS,
Progresyon: RP >WW (LE:1b)
WW vs RP
Metastatik Progresyon,
Lokal
Subgrub Analizi:
 Ancak, GS ve metastazsız SK yaş<65
 <65 yaş grubunda; RP ile 10 yıllık PCa’ne bağlı mortalite düşük
risk grubunda %4.5, yüksek risk grubunda %17.2 azalmaktadır.
 GS 6, T1 hastalık ve yaş >70 RP?
 GS 7-8 ve T2 hastalık varlığında RP avantaj sağlamakta
Holmberg L, J Natl Cancer Inst Monogr 2012
•731 cT1c-T2cN0M0
•PSA<50, <75yaş, YB>10yıl
•Ort. Takip=10 yıl
•Ölüm Oranları
•RP %47
•İzlem %49.9
•Kemik Met: İzlem %10.6, RP %4.7
•Yüksek Risk Grubunda (%31 RR)
• PSA >10 (%33 RR)
• RP GS üzerine avantajlı
COMPARıSON OF MORTALıTY OUTCOMES AFTER RADıCAL
PROSTATECTOMY VERSUS RADıOTHERAPY ıN PATıENTS WıTH
LOCALıZED PROSTATE CANCER: A POPULATıON-BASED ANALYSıS
1992-2005 (SEER-Medicare), RRP – RT ile tedavi
edilen, 68.665 klinik lokalize PCa’lı hasta...
RP: 22.144
RT: 46.521
40.890 (20445 rp vs 20.445 rt)
RP Hastaları:
Genç: 65-69 yaş %52.6 vs %24
Evli: %82.8 vs %75.5
Fakir: %24.5 vs %25.2
Eğitimli: %25.9 vs %24.6
Sağlıklı: CCI 0 %50.6 vs %43.2
İleri Evre: cT2c %15.6 vs %11.7
Adj HT: %0 vs %8
Abdollah F, Int J Urol, 2012
RRP VS RT: KANSER SPESIFIK MORTALITE
10. Yıl
Düşük – Orta Risk Grubu
RRP
RT
%1.4
%3.9
Yüksek Risk Grubu
10. Yıl
%6.8
Radiakal Prostatektomi
RT
PIVOT
Scandivavian
%11.5
vs RT-Obzervasyon
HR: 0.56
HR: 0.63
HR: 0.62
N = 24, 414 (1987 – 2005)
J Urol 185:869, 2011
METASTASıS AFTER RADıCAL PROSTATECTOMY OR EXTERNAL
BEAM RADıOTHERAPY FOR PATıENTS WıTH CLıNıCALLY LOCALıZED
PROSTATE CANCER: A COMPARıSON OF CLıNıCAL COHORTS
ADJUSTED FOR CASE MıX.
1993-2002, 2380 T1c-T3b
1318 RRP
1062 IMRT>81Gy (%56ADT)
8 Yıllık Met. SK
RRP %97
RT %93
RRP > RT: Düşük Risk
%1.9
Orta Risk %3.3
Yüksek Risk %7.8
Zelefsky et al., J Clin Oncol, 2010
YÜKSEK RISKLI HASTALIKTA KANSER SPESIFIK
SAĞKALIM
RP>RT
MSKCC (metastazsız sk)
CaPSURE (metastazsız sk)
Swedish Registry (kanser spesifik sk)
Prostate Cancer Outcomes Study (kanser spesifik sk)
Connecticut Tumor Registry (kanser spesifik sk)
Henry Ford (kanser spesifik sk)
National Inpatient Sample (kanser spesifik sk)
Zelefsky 2010
SEER (kanser spesifik sk)
Cooperberg 2010
Soorrikumara 2014
Hoffman 2013
Albertsen 2007
Tewari 2007
Kibel 2012
Stattin 2011
Sun 2013
RADıCAL PROSTATECTOMY OR RADıOTHERAPY ıN HıGH-RıSK
PROSTATE CANCER: A SYSTEMATıC REVıEW AND
METAANALYSıS
17 çalışma
16 retrospektif
1 prospektif randomize
13.704 PCa
RRP vs RT
RT + ADT: Yaşlı, ko-morbid,
yaşam beklentisi sınırlı
RP: Minimal ko-morbid, yaşam
beklentisi olan
Petrelli F, Clin Genitourin Cancer, 2014
GENEL SAĞKALIM
RRP VS RT
Seven studies (1 prospective and 6 retrospective cohort studies, n = 8516
patients) reported OS data. The summary OR for RP versus RT was 0.51
(95% CI, 0.38-0.68; P < .00001;). There was high and significant
heterogeneity among the studies, so a random-effects model was used
(P = .0009; I2 = 74%).
Petrelli F, Clin Genitourin Cancer, 2014
PROSTAT KANSER SPESIFIK MORTALITE
RRP VS RT
Ten studies presented data for PCSM (1 prospective and 9 retrospective
cohort studies, n = 11,297 patients). The summary OR for RP versus RT
was 0.56 (95% CI, 0.37-0.85; P = .007). There was high and significant
heterogeneity among the studies, so a random-effects model was used
(P < .00001; I2 = 83%).
Petrelli F, Clin Genitourin Cancer, 2014
Preferences in the management of high-risk prostate
cancer among urologist in europe:
results of a web-based survey
585 EAU üyesi ürolog
Yüksek risk tanımı (%67)
•  PSA ≥ 20
•  cT ≥ T3
•  GS ≥ 8
• Evreleme
 %74 KS
 %53 MR
 %45 CT
%62
tedavi
öncesi
predictive materyal
kullanıyor
Tedavi
Multimodal tdv’nin
birinci basamağı olarak
RP=%60
EBRT+ADT=%29
RP Monoterapi=%4
Pelvic LND=%96
Surcel et al., BJU Int 2014
Yüksek riskli PCa’inde RP neden multimodal tdv’nin
I. Basamağı?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CS (+)
%33-66
LN (+)
%7.9-49
Adj. veya Kurtarma EBRT-ADT
%56-78
Overstaging
%13-27
Biyokimyasal PFS
RP %38-51/10 yıl
Ek tedaviler ile 5-10-15 yıllık KSS %95-90-79
Mic. pN+ PCa
RP+Erken ADT
%80 KSS/10 yıl
Radikal prostatektomi sonrası...
Biyokimyasal Rek.
CS (+)
pT3-4 Hastalık
LN(+)’liği
Oligometastatik Hast.
Radyoterapi (Adj vs Kurtarma)
Hormonal Tedavi
Kurtarma LND
Pelvik RT+ADT
İzlem
RT başarısızlığında olguların %90-95’i ADT alıyor
RP sonrası yükselen PSA: tanım
• EAU: >0,2 / 2 ardışık ölçüm
• NCCN: Yükselen PSA ≥2 ölçüm (kestrim değeri yok)
• Risk Tanımlı:
 Yüksek risk ≥ 0,05
 Orta risk ≥ 0,2
 Düşük risk ≥ 0,4
Radikal prostatektomi (RP) sonrası
• 10 Yılda biyokimyasal kontrol
•
•
•
•
•
•
%50-75
2,426 RP-PSA 0,4
Neo veya adj tdv yok
Sistemik progresyon %11,7
PCa’ine bağlı ölüm %5,8
RP sonrası ort 11,5 yıl
BR sonrası ort 6,6 yıl
Amling CL, J Urol 2000:164:101
Hull GW, J Urol 2002:167:528
Boorjian, Eur Urol, 2011
Adjuvant RT after RP in advanced PCa: comparison of
EORTC 22911 and SWOG S8794 ‫‏‬
Collette L. Eur Urol Suppl 2011;10(2):90-1(abs.218)
Tedavi Sonuçları
» Pts selected in the SWOG study had a worse overall prognosis
The immediate RT arm of EORTC and SWOG resulted in similar
overall rates, but the wait-and-see arm in EORTC fared better than
in SWOG. This may explain discordant results for OS between both
trials
RP
sonrası Adjuvan RT ve Kurtarıcı RT’yi
karşılaştıran faz III Randomize Çalışmalar
MRC
RADICALS
n:2600
Radiotherapy and Combined Androgen
Deprivation after Local Surgery
• Trans-Tasmanian Radiation Oncology Group RAVES
n:470
• Radiotherapy Adjuvant vs Early Salvage following Radical
Prostatectomy
 8.000 hasta
ve 20 yıl takip ?
Lenf nodu pozitif hastalık
• Radikal prostatektomi hastalarında %14 görülmekte
• ADT standart tedavi (LE I ??)
• Heterojen bir grup
KSS: %72-99/8 yıl
Impact of adjuvant RT on survival of patients
with node-positive PCa
• 1988-2010 RP+EPLND
• 1107 pN1
• 386 ADT+aRT
• %82 vs %87 / 10 yıl
• %79 vs %97 /8yıl (Yüksek
Risk)
Abdollah F, JCO, 2014
Predicting survival of patients with node-positive prostate
cancer following multimodal treatment
Abdollah F, Eur Urol, 2014
Grup Analizi: Kanser Spesifik Sağkalım / 8 Yıl
Genel (%)
ADT(%)
ADT+aRT
p
98.6
98.4
100
.7
pT2-3a CS(-) 96.6
GS7-10
LN(+) 1-2
96.8
96.3
.4
pT3b-4
CS(+)
GS7-10
86.7
84.2
93.1
.03
LN(+)3-4
85.3
78.8
96.5
.02
LN(+)>4
72.2
72.0
74.7
.9
GS 2-6
LN(+)1-2
Prostat Kanseri Ürologların hastalığıdır
Tarih bunu böyle yazıyor yazmayada devam
edecek...
Diğer branşlardaki meslektaşlarımıza
hastalarımızın tedavi süreçlerinde bize verdikleri
destekler için teşekkür ederiz...