Dermatolojik Bakteriyel Enfeksiyonlar ve Tedavi

Dermatolojik Bakteriyel
Enfeksiyonlar ve Tedavi
Ertuğrul H. AYDEMİR
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Derimiz normal koşullarda bakterilere karşı çok iyi bir
dirence sahiptir ve deri üzerindeki bakteriler kolay kolay
stratum korneumu aşamazlar, hattâ deri üzerinde kaldıklarında sayıları bile azalır. Bu direnci oluşturan doğal
korunma mekanizmalarının başında stratum korneumun
iyi bir mekanik engel oluşturması gelir. Kıl folikülleri bu
örtünün doğal zayıf noktalarıdır. Bunun yanı sıra deri
üzerindeki çatlaklar, sıyrıklar, erozyonlar, ülserler, atopik dermatit gibi kaşıntılı ve bakteriyel kolonizasyonun
fazla olduğu hastalıklar da bakteriler için bir giriş kapısı,
bir zayıf nokta oluştururlar. Stratum korneumun sürekli
yenilenmesi sırasında üstündeki bakterileri de uzaklaştırması, derinin bakteri üremesine çok uygun olmayan
göreceli kuruluğu, deri üzerindeki sebumun bakteriler
üzerindeki olumsuz etkisi, deri pH’sının asidik değeri
(5,5), saprofit bakterilerin diğer bakteriler üzerindeki
engelleyici etkisi (interferens) ve hücresel ve hümoral
immünitenin etkileri deriyi koruduğu düşünülen mekanizmalardır. Deride en çok enfeksiyona neden olan
bakteriler ise stafilokok ve streptokoklardır.
Bakteriyel deri enfeksiyonlarında hem sistemik ve hem
de yerel tedaviler kullanılmaktadır.
Sistemik tedavide uygulama hemen hemen diğer tüm
branşlarda uygulanana benzer şekildedir. Erizipel, selülit,
lenfanjit gibi bazı hastalıklarda kültür için materyel alınması çok zor, bazen olanaksız gibidir. Erizipel, lenfanjit,
folikülit, furonkül gibi tablolarda çoğu kez etken belli olduğu için (staf.larda direnç söz konusu olabilir), selülit,
impetigo, erizipel gibi tablolarda zaman kaybı önemli olduğu için ve bazen de ek bir maddi külfet getireceği için
genellikle kültür yapılmadan tedaviye başlanır. Erizipel,
lenfanjit gibi etkenin streptokok olduğuna emin olduğumuz durumlarda “Penisilin” en uygun antibiyotik gibi
görünmektedir. Prokain, benzatin penisilin, penisilin V
gibi doğal veya ampisilin, amoksisilin gibi yarı sentetik
penislinler de kullanılabilir. Eğer tek başına veya streptokoklarla birlikte stafilokokların varlığı söz konusuysa
penisilin grubunun etkinliği şüpheli duruma düşecek ve
değişik antibiyotik grupları aramak gerekecektir. Klavulonik asit veya sulbaktam destekli yarı sentetik penisilinler bu grupta sayılabilir. Sefalosporin grubu, birinci
kuşaktan sefaleksin, sefalotin, ikinci kuşaktan sefaklor,
sefuroksim, üçüncü kuşaktan sefoperazon olmak üzere
Klinik Gelişim
kullanılabilir. Genellikle birinci ve ikinci kuşak stafilokoklar için daha uygundur. Başta eritromisin olmak
üzere, roksitromisin, azitromisin ve klaritromisinden
oluşan makrolid grubu, ofloksasin, siprofloksasin, levofloksasinin oluşturduğu kinolon grubu stafilokoklara
iyi etkili olan gruplardır. Bunların yanısıra TrimetoprimSulfametoksazol, linkomisin, klindamisin, gentamisin de
stafilokoksik enfeksiyonlarda kullanılabilecek antibiyotiklerdir. Dirençli olgularda Fusidik asit ve vankomisin
stafilokoklara çok iyi etkili ürünler olarak kullanılabilir.
Rifampisin de stafilokoklara çok iyi etkili olmakla birlikte Tbc. Spesififk bir ilaç olduğu için zorda kalınmadıkça
yeğlenmemektedir. Tetrasiklin grubu da stafilokoklara
etkili olmakla birlikte, aşırı ve düzensiz kullanımdan
dolayı direnç gelişimi görülmüştür. Dermatolojide spesifik olarak akne vulgaris, rosacea, tedavisinde kullanılır.
Bu grubun yeni üyeleri doksisiklin ve minosiklin hem
etkinlik ve hem de yan etki azlığı açısından uzun süreli
kullanımlara çok uygundur. İnatçı folikülitlerde de 612 ay gibi sürelerle baskılayıcı olarak kullanılabilmektedirler. Zaman zaman bazen primer, fakat genellikle
sekonder olarak psödomonas enfeksiyonları görülebilir.
Bu durumlarda Seftazidim ilk seçenek olarak kullanılır,
ayrıca amikasin, gentamisin, tobramisin, azlosilin de kullanılmaktadır. Anaerob bakteriler söz konusu olduğunda
penisilin gruplarının yanısıra klindamisin ön plana çıkar.
Özellikle anaeroblara etkili olan metronidazol ve ornidazol önemli seçeneklerdir.
Akut enfeksiyonlarda sistemik antibiyotik başlanırsa 710 günden önce kesilmemelidir. Erken kesme yetersiz
tedavi ve nükslere yol açabilir.
Dermatolojik enfeksiyonlarda yerel tedavi de çok kullanılır, bu zaman zaman doğrudan tek tedavi ajanı olarak, zaman zaman da sistemik tedaviye destek olarak yapılabilir.
Yerel antibiyoterapide lezyon üzerinde doğrudan yüksek
ilaç yoğunluğu sağlanması, sistemik yan etkilerden uzak
kalma ve sistemik tedaviye göre ucuz olma gibi avantajlar
vardır. Yerel tedavide destek olarak bazı antiseptiklerde
kullanılabilmektedir. Yerel antibiyotikler, antiseptiklere
göre daha hızlı ve güçlü etkili olmakla birlikte, direnç
gelişebilmesi söz konusudur. Yerel antiseptiklerde ise
direnç söz konusu değildir, fakat açık yara yüzeylerinde
doku yıkımına neden olabilirler. Daha çok lezyon çev37
resinin temizliğinde, lezyonsuz alanların profilaksisinde
kullanılırlar.
Yerel antibakteriyel tedavide iyi bir etkinlik sağlanabilmesi
için bazı basit fakat önemli uygulama özellikleri vardır:
Öncelikle deri ve lezyon yüzeyinin basit yöntemlerle
temizlenmesi özgün antibakteriyel tedaviler kadar yararlı olabilmektedir. Her türlü yerel uygulama öncesinde
lezyon üzerinde varolan, skuam, krut ve ilaç artıklarının
ortamdan uzaklaştırılması gerekir. Burada iki önemli
amaçtan biri uygulanacak ilacın doğrudan lezyon yüzeyiyle değinmesini sağlamak, diğeri ise bakteri kaynağı
olan krutların ortadan kaldırılmasını sağlamaktır. Krutlar çok sert ve yapışıksa, sulu pansumanlar veya yağlarla
yumuşatılarak alınmalıdır. Yerel antibiyotik uygulanması, lezyon periferine 1-2 cm taşarak yapılmalı, özellikle
kıllı alanlarda biraz daha genişletilmelidir, çünkü folikül
ağızları bakterilerin daha uzun kalabildikleri yerlerdir.
Uygulama günde 2-3 kez yapılabilir ve 7-10 günden önce
de kesilmemelidir. Foliküler enfeksiyonlarda iki haftaya
uzatılmalıdırlar. Uzun süren ve nükseden enfeksiyonlarda, özellikle de foliküler yerleşimli olanlarında altı ay,
hattâ bir yıl gibi uzun süreler yerel antibiyotik uygulaması yapılabilir. Uzun süre kullanımda direnç gelişmesi söz
konusu olabileceği için, farklı kimyasal yapıda ürünler,
bazen de antiseptiklerle dönüşümlü uygulanmalıdır.
Etkenin stafilokoklar olduğu uzun süreli enfeksiyonlarda, kolonizasyonun engellenmesi için burun çevresi,
perianal ve perineal bölgelere de uzun süreli uygulama
yapılmalıdır.S. aureus, erişkinlerin %20 ile %40’ında ön
burun deliklerinde normal florada bulunurken, daha
küçük bir grup insanda ellerde ve perinede yerleşebilir.
Burun taşıyıcıları, bakterinin deride ve nazal mukozada
devamlı yerleşiminden dolayı, bu etkenle enfeksiyonlara
eğilim gösterirler. Hastane ortamında enfeksiyon yayılımı sıklıkla sağlık personellerinin ellerinden kaynaklanmaktadır ve el dezenfeksiyonu çok önemlidir.
Yerel antibiyotikli ürünler arasında şu anda en yaygın
kullanılan ve etkin olan iki tanesi “Fusidik asit” ve “Mupirosin” dir. Her ikisi de geniş spektrumlu olup, özellikle
stafilokoklara ve streptokoklara iyi etki ederler. Fusidik
asidin penetrasyon özelliği biraz daha fazladır. Direnç
her ikisinde de görülebilmektedir. İyi etkili olan bir
başka ürün “Neomisin-Basitrasin” kombinasyonudur.
Streptokok ve stafilokoklara etki iyi olmakla birlikte
neomisinin aşırı duyarlık yapma olasılığı göz önünde
bulundurulmalıdır. Gentamisin de bizim etki spektrumumza uygun yapıdadır ve psödomonaslara da kısmen
etki sağlar. Tetrasiklin grubu ve kloramfenikolgrubu
günümüzde çok kullanılmamaktadır. Eritromisin ve
klindamisin ülkemizde yalnız akne preparatları şeklinde
bulunmaktadır.
Hastalıklara Göre Tedavi Yaklaşımları
�mpetigo
Etken hem streptokoklar ve hem de stafilokoklar olabilir,
veya karışık enfeksiyon da olabilir. Çocuklarda, özellikle
yüzde çok görülür. Küçük vezikül veya büllerle başlayıp,
38
açılarak, krutlanarak ve merkezden çevreye yayılarak
devam eder. Zaman zaman epidemiler yaşanabilir. Tedavide antibiyotik seçimi her iki bakterileri de etkileyecek
türden yapılmalıdır. Kendi kendine de geçebilen bir
hastalık olmakla birlikte ender de olsa streptokoklara
bağlı glomerülonefrit riski ve hızlı bulaşıcılığı nedeniyle
tedavi ihmal edilmemelidir. Dar alanda, az sayıda lezyon olan tiplerde yalnızca yerel tedavi yeterli olabilir,
fakat hastanın tedaviye uyumunun çok iyi olması ve
düzenli ilaç kullanımına ikna edilmesi gerekir. Krutların
yumuşatılarak temizlenmesi ve ardından, antiseptik ve
antibiyotikli yerel uygulamalar yeterli olur. Streptokokların etken olma şansı yüksekse, hastanın yerel tedaviyi
uygulayabileceğinden şüphemiz varsa, epidemi tehlikesi
varsa sistemik tedavi de eklenmelidir.
Ektima
Etken çoğunlukla streptokoklardır, fakat stafilokoklar da
olabilir. Bacaklarda ve ayak sırtında çok yerleşir, kalın
krutlu, ülserli lezyonlar şeklinde görülürler ve sikatrisle
iyileşirler. Genellikle bacaklarda yerleştiği için, bölgenin
istirahatinin sağlanması gerekir. Hem sistemik, hem de
krutlar kadırılarak yerel tedavi gerekir. Her iki etkene de
etki edebilecek antibiyotikler yeğlenmelidir.
Lenfanjit
Etken genellikle streptokoklar, seyrek olarak da stafilokoklardır. Herhangi bir deri enfeksiyonundan veya doğrudan sıyrık gibi bir giriş kapısından başlayabilir. Lineer
bir enflamasyonlu, eritemli, ağrılı alan şeklinde görülür.
Ateş, genel durum bozukluğu görülebilir. Yüksek doz
penisilin genellikle kontrol altına almak için yeterlidir.
Erizipel
Kendiliğinden iyileşme eğilimi olmasına karşın, olabilecek komplikasyonlar nedeniyle tedavi muhakak
yapılmalıdır. Genellikle yüzde, mantar hastalığına bağlı
olarak da alt bacaklarda sık görülür. Ani ateş, halsizlik
ve ağrıyla başlar, Eritemli, sert ödemli bir yapısı vardır.
Eritem canlı, parlak kırmızı olup, sınırları nete yakındır. Etken çok büyük oranla streptokoklar olduğu için
penisilin grubu en uygun antibiyotik grubudur. Yüksek
dozda ve erken başlanmalı, hastanın istirahati sağlanmalıdır. Yerel antibiyotik tedavisinin özel bir katkısı yoktur.
Semptomatik olarak sulu pansuman veya NSAİ’ler gibi
antienflamatuar uygulamalar yapılır. Sık yineleyen erizipellerde bakteri giriş odakları bulunup tedavi edilir ve
bunun yanısıra Benzatin penisilin, depo etkisi nedeniyle
ayda bir olarak kullanılır.
Selülit (Flegmon)
Derin ve süpürasyonla seyreden bir tablodur. Etken genellikle streptokoklar olmakla birlikte, seyrek olarak stafilokoklar ve ender olarak da psödomonaslar gibi başka
bakteriler olabilir. Çok erken dönemde yakalanırsa yüksek doz antibiyotik ve yatak istirahatiyle kontrol altına
alınabilir. Fakat derin dokularda nekroz ve süpürasyon
başladığında antibiyotik tedavisi yeterli olmaz muhakkak
cerrahi girişimle drenajı gerekir.
Klinik Gelişim
Folikülit
Kıl dibinin yüzeyel iltihabı olup, etken stafilokokus
aureustur. Kıl bulunan her yerde olmakla birlikte ekstremiteler ve saçlı deride, yüzde (sikozis) çok görülür.
Sakalda yerleştiğinde hızla yayılır ve çok inatçı olabilir.
Az sayıda lezyonla seyreden hafif tiplerinde yüzeyi basitçe temizleyip (antiseptik sabunlar kullanılabilir), varsa
krutları kaldırdıktan veya püstülleri açtıktan sonra yerel
antibiyotik uygulaması yeterlidir. Yaygın şekillerde uygun sistemik antibiyotiklerle desteklenir. Bazen aylarca,
yıllarca tekrarlayarak süren folikülitler vardır ve çok rahatsız edicidir. Bu gibi durumlarda öncelikle kolaylaştırıcı, kaşıntı, irritasyon, nemlenme gibi nedenler ortadan
kaldırılıp, sistemik ve yerel tedavi uygulamaları yoğun ve
uzun süreli olarak yapılmalıdır. Bazen altı ay bir yıl tedavi gerektirdiği olabilir. Uzun süreli idame tedavisi için
doksisiklin çok uygundur. Ayrıca bu hastalarda kolonizasyon alanlarına da yerel antiseptik ve antibiyotiklerle
çok daha uzun süreli profilaktik uygulama yapılır.
Furonkül
Kıl foliküllerinin derin yerleşimli iltihabı olup, etken
yine stafilokoklardır. Ense, aksilla ve kalçalarda daha sık
görülür. Kendiliğinden açılmış tek lezyonlar tedavi gerektirmeyebilir fakat, yerel antiseptik ve antibiyotik tedavi çevreye yayılmayı önlemek için gereklidir. Açılmamış
ve fluktuasyon gelişmemiş lezyonlarda sistemik ve yerel
antibiyotikler süpürasyonun gelişmesini engelleyebilir.
Fluktuasyon verenler ise cerrahi olarak açılmalı ve yine
iki yönlü tedavi uygulanmalıdır. Fluktuasyonun hızlanması istenirse ılık pansumanlar, ihtyole pomat kullanılabilir. Diyabet, alkolizm, malnutrisyon, nötrofil fonksiyon
bozuklukları gibi nedenlerle oluşan inatçı ve yineleyen
Klinik Gelişim
furonküllerde, (furonküloz) inatçı folikülitlerdeki gibi
uzun süreli koruyucu tedavi çok yararlı olur.
Karbunkül
Yine stafilokoklarla oluşan ve birden fazla folikül ağzının
tutulduğu, furonkülden çok daha ağır, yaygın bir tablodur. Erken başlanan yüksek doz antibiyotik tedavisi ve
istirahat yeterli olabilir. Eğer fluktuasyon eğilimi varsa
furonkül gibi davranılır.
Kaynaklar
1. Aydemir EH: Bakteriyel deri hastalıkları. Tüzün Y, Kotoğyan A,
Aydemir EH, Baransü O. Dermatoloji. 2.Baskı, Nobel Tıp Kitabevi.
İstanbul. 1994: 97-120.
2. Aydemir EH: Dermatolojide yerel tedavi: Tüzün Y, kotoğyan A,
Aydemir EH, Baransü O. Dermatoloji. 2.Baskı, nobel Tıp Kitabevi.
İstanbul. 1994: 721-34.
3. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Dermatology.
2. Baskı Springer Werlag. Berlin. 2000: 127-245.
4. Hay RJ, Adriaans B: Bacterial infections. Champion RH, Burton
JL, Burns DA, Breathnach SM. Textbook of Dermatology. 6. Baskı.
Blackwell Sc. Oxford. 1998: 1097-180.
5. Lee PK, Weinberg AN, Swartz MN, Johnson AL: Pyodermas. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K et al. Dermatology in General Medicine.
5.Baskı. Mc Graw Hıll. Newyork. 1998: 2182-206.
6. Odom RB, James WD, Berger TG: Andrew’s Diseases of the Skin. WB
Saunders. Philadelphia. 2000: 307-57.
7. Swartz MN, Weinberg AN: General considerations of bacterial diseases. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K et al. Dermatology in General
Medicine. 5.baskı, Mc Graw Hill, Newyork. 1998: 2167-80.
8. Tsao H, swartz MN, Weinberg AN et al: Soft tissue infections. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K et al. Dermatology in General medicine.
5.Baskı, Mc graw Hill Newyork. 1998: 2213-30.
9. James WD, Berger TG, Elston DM Andrew’s Diseases of the Skin. 10.
Baskı Elsevier, Philadelphia. 2006.
39
40
Klinik Gelişim