subklavyan arterin koroner arter ile kombine revaskülarizasyonu

Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg
2000;8:777-80
Dr. Kýrali ve Arkadaþlarý
Subklavyan Arter
SUBKLAVYAN ARTERÝN KORONER ARTER ÝLE KOMBÝNE
REVASKÜLARÝZASYONU
COMBINED REVASCULARITATION OF SUBCLAVIAN ARTERY AND CORONARY
ARTERY
Dr. Kaan KIRALÝ, Dr. Denyan MANSUROÐLU, Dr. Vedat ERENTUÐ, Dr. Mesut ÞÝÞMANOÐLU,
Dr. Erhan KAYA, Dr. Esat AKINCI, Dr. Gökhan ÝPEK, Dr. Ömer IÞIK, Dr. Cevat YAKUT
Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, ÝSTANBUL
*Özel Maltepe Üniversitesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, ÝSTANBUL
Adres: Dr. Kaan Kýrali, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 81020, Kadýköy / ÝSTANBUL
Özet
Methods:
Between 1985 and 2000, three patients were treated
simultaneously by aorto-subclavian bypass and CABG. All
patients were male, and 47, 52, and 61 years old, respectively.
In two patients there was total occlusion of the left SA. The
third patient had a severe stenosis at the proximal segment of
the right SA. The surgical procedures were CABG on the
beating heart (LIMA-LAD) and aorto-right subclavian bypass,
CABG (RIMA-LAD, RGEA-RCA, Ao-CxOM3 ) and aorto-left
subclavian bypass, and CABG (3 vessels, only saphenous vein)
and aorto-left subclavian bypass. Saphenous vein was used as
the graft for subclavian bypass.
Results:
There was no early or late mortality. Control investigations
showed the patency of all grafts. There was no upper
extremity or cardiac ischemia in the follow-up period.
Conclusions:
Use of IMA for CABG is the gold standart. Simultaneous
coronary artery disease can effect graft choice and surgical
approach in SA bypass surgery. Preoperative angiographic
evaluation of SA must be performed in all patients regardless
of the presence of symptoms of SA stenosis.
Amaç:
Ýzole proksimal subklavyan arterin (SA) aterosklerotik darlýklarýnda
öncelikli
tedavi
þekli
PTCA’dýr.
Vertebrobaziller yetmezlik veya üst ekstremiteye ait
komplikasyonlarla ortaya çýkabileceði gibi, asemptomatik
olarak da seyredebilir. Koroner arter hastalýðý ile birlikte bulunmasý nadirdir.
Materyal ve Metot:
1985 - 2000 yýllarý arasýnda 3 hastaya CABG ile kombine
aorto-subklavyan bypass giriþimi uygulandý. Hastalarýn üçü de
erkek olup, yaþlarý sýrasýyla 47, 52 ve 61 idi. Lezyon iki olguda sol SA’da total týkanma, bir olguda sað SA
proksimalinde ciddi darlýk þeklindeydi. Cerrahi olarak sað SA
tutulumu olan hastaya atan kalpte LIMA-AD ve aorta-sað subklavyan bypass, sol SA arter týkanýklýðý olan hastalarýn ilkine
RIMA-LAD, RGEA-RCA, A-CxOM3 (safen ven) ile üçlü
CABG, ikinci hastaya safen venlerle üçlü CABG
uygulandýktan sonra aorta-sol subklavyan bypass uygulandý.
Aorta-subklavyan bypass için her üç hastada greft olarak safen
ven kullanýldý.
Bulgular:
Hastalarýmýzda erken ve geç mortaliteye rastlanmadý. Yaptýrýlan kontrol anjiyografilerinde greftler açýk olarak
bulundu. Takip sürelerinde kardiyak veya ekstremiteye ait
iskemik semptoma rastlanmadý.
Sonuç:
Koroner arter revaskülarizasyonunda IMA greftinin altýn standart olmasý bu arterin kullanýmýný yaygýnlaþtýrmýþtýr. Koroner
arter hastalýðý ile birlikte bulunan subklavyan stenoz, cerrahi
tedavi uygulanacak hastalarda greft seçimini ve morbiditeyi
etkileyebilmektedir. Bu nedenle koroner arter hastalýðý olan ve
CABG planlanan hastalarda, semptomatik olsun veya olmasýn,
SA
mutlaka
anjiyografik
olarak
görüntülenmelidir.
Keywords: Subclavian, bypass, saphenous vein, combined
intervention
Giriþ
Subklavyan arterin (SA) týkayýcý hastalýðý arterin anatomik
özelliðine, omuz bölgesinin yoðun kollateral mevcudiyetine ve
diðer arter dallarýnýn hastalýða eþlik edip etmemesine baðlý
olarak geniþ bir semptom zenginliði ile seyredebileceði gibi,
hastalar asemptomatik de kalabilir. Sol SA lezyonlarý saða
oranla daha sýk olup semptomatik seyrederler.
Ýzole SA lezyonlarý, semptomlarýn derecesine baðlý olarak
PTCA ve/veya stent ile tedavi edilebilmesine karþýn, nadiren
de olsa cerrahi tedavi gerektirebilir. Transtorasik yaklaþým ile
ilk baþarýlý giriþim 1958'de De Bakey ve arkadaþlarý [1] tarafýndan rapor edilmiþtir. 1964'de Parrot [2], subklavyan-karotid
transpozisyon (SKT) tekniðini tarif etmiþtir. 1967'de
Dietrich ve arkadaþlarý [3], karotid-subklavyan bypass (KSB)
sonuçlarýný bildirmiþlerdir. Bu tekniklere alternatif olarak
geliþtirilen baþka bypass teknikleri de olumlu sonuçlar vermiþtir [4].
Literatürde ayný seansta uygulanan koroner arter
revaskülarizasyonu ile kombine SA rekonstrüksiyonu ile ilgili
bir bildiriye rastlayamadýk. Bu çalýþmada, nadir olmasýna
Anahtar kelimeler: Subklavyan, bypass, safen ven, kombine
giriþim
Summary
Background:
Isolated proximal subclavian artery (SA) stenosis is primarily
treated by PTCA. It can be either symptomatic
(vertebrobasillar insufficiency or ischemia of upper extremity)
or asymptomatic. It is rarely associated with coronary artery
disease.
777
Dr. Kýrali ve Arkadaþlarý
Subklavyan Arter
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2000;8:777-80
Ardýndan “side” klemp ile önce proksimal greft aortaya, sonra
da distali subklavyan artere 6 / 0 prolen sütur ile anastomoz
edildi. Koroner revaskülarizasyon için ilk hastaya, genç olmasý
nedeniyle arteriyel greftler tercih edilerek, RIMA-LAD,
RGEA-RCA, A-CxOM 3 (safen ven) ile üçlü CABG uygulandý.
Ýkinci hastaya sadece safen ven kullanýlarak üçlü CABG
uygulandý. Sað subklavyan arter lezyonu olan üçüncü vakada
ise, önce koroner revaskülarizasyon için atan kalpte
LIMA-LAD anastomozu yapýldý ve daha sonra yukarýdaki
teknikle aorta-sað SA bypass gerçekleþtirildi. Aorta-subklavyan bypass uygulanan her üç hastada greft olarak otojen
safen ven kullanýldý.
karþýn koroner arter hastalýðý ile seyreden ve ayný seansta
koroner ve subklavyan arter revaskülarizasyonu uygulanan 3
olgu tartýþýlmýþtýr.
Materyal ve Metod
1985 - 2000 yýllarý arasýnda 3 hastada CABG ile kombine
aorta-subklavyan bypass giriþimi uygulanmýþtýr. Hastalarýn üçü
de erkek olup yaþlarý sýrasýyla 47, 52 ve 61 idi. Her üç vakada
etiyolojik faktör ateroskleroz idi (Tablo 1). Lezyon olarak iki
olguda sol SA total oklüzyonu, üçüncü olguda ise sað SA
Yaþ / cins Semptom
Lokalizasyon / KAH
Ameliyat
47 / E
VBY + iskemi
sol SA / 3D
3'lü CABG (RIMA, RGEA, SVG) + Ao-sol
iskemi
sað SA / 1D
tekli CABG (LIMA-AD) + Ao-sað SA
SA
52 / E
Bulgular
Mortalite veya morbidite görülmedi. Postoperatif takipte
reoperasyon gerekmedi. Yapýlan fizik muayenelerinde
ekstremiteye ait iskemi bulgusu yoktu ve ekstremite nabýzlarý
alýnýyordu. Hastalarýn nörolojik semptomlarý düzelmiþti. Bu
sene içerisinde yapýlan tetkiklerinde stenoza rastlanmadý ve
greftler açýk olarak bulundu (Resim 2).
Tablo 1: Subklavyan arter týkanýklýðý ile birlikte olan koroner arter
hastalýðý
bulunan olgulardaki semptom ve lezyonlarýn daðýlýmý ve uygulanan
VBY = vertebro baziller yetmezlik; SA = subklavyan arter; SVG = safen ven greft;
Ao = aorta; D = damar; CABG = koroner bypass; RIMA = sað internal mammaryan arter;
LIMA = sol internal mammaryan arter;
proksimalinde ciddi darlýk mevcuttu. Hastalarýn tanýlarý
preoperatif klinik tablo, renkli Doppler ve anjiografik tetkikler
ile konuldu (Resim 1). Her üç hastadaki iskemik kalp hastalýðý
þikayetlerine ek olarak sol SA lezyonu bulunan iki hastada
vertebro-baziller yetmezliðe (VBY) baðlý posterior serebellar
Resim 2: Üçlü CABG ve aorta-subklavyan bypass yapýlan bir hastanýn
postoperatif 4. yýlýnda yapýlan koroner ve aort elektron anjiografisi.
A) Aorta-CxOM3 safen grefti açýk olup distal dolum mevcuttur. B)
Aorta-sol
subklavyan arter arasýna interpoze edilen safen ven grefti açýk olup
Resim 1: Sol subklavyan arter proksimalindeki kritik darlýðýn
preoperatif anjiografik görüntüsü
semptomlar (baþ dönmesi, senkop, dizartri) ve ekstremiteye ait
iskemik bulgular mevcut iken, sað SA lezyonu olan hastada ise
üst ekstremiteye ait iskemik semptomlar (kolda kladikasyon)
ön plandaydý. Bu hastada SA týkanýklýðýna koroner arter lezyonu ve periferik arter hastalýðý (sað superfisial femoral arterde
tam oklüzyon) da eþlik ediyordu. Risk faktörleri olarak her üç
hastada sigara kullanma, iki hastada hipertansiyon ve bir
hastada diyabet mevcuttu. Koroner arter lezyonu olarak
hastalarýn ilk ikisinde üç ve sonuncusunda tek damar hastalýðý
anjiyografik olarak tespit edildi.
Tartýþma
Ýzole SA stenozu nadir olarak cerrahi tedavi gerektirir. Ancak
hastalarýn semptomatik olmasý (nörolojik, iskemik) veya
beraberinde baþka sistem tutulumunun bulunmasý durumunda
cerrahi tedavi uygulanmalýdýr. Cerrahi tedavi endikasyonlarý
subklavyan steal sendromunu ve vertebro-baziller yetmezliði
(VBY) önlemek, vertebral artere olabilecek embolileri önlemek, üst ekstremiteyi iskemik komplikasyonlardan korumak
ve miyokardiyal revaskülarizasyon amacýyla IMA kullanýlacaksa ciddi SA darlýðýný bertaraf etmektir. Olgularýn dörtte
üçünde karotid bifurkasyon lezyonlarý patolojiye eþlik edebilir
[5]. Bu nedenle nörolojik semptomlar dikkatlice sorgulanmalýdýr. Beraberindeki koroner arter hastalýðýnýn bulunmasý
g
r
e
f
t
seçimini zorlaþtýracaðýndan önemlidir. Çünkü SA stenozu fark
Cerrahi Teknik:
Her üç hastaya medyan sternotomi ile yaklaþýldý. Öncelikle
koroner arterlerin revaskülarizasyonu gerçekleþtirildi, daha
sonra subklavyan artere bypass uygulandý. Sol subklavyan
arter darlýðý olan iki hastada standart kardiyopulmoner bypass
eþliðinde koroner anastomozlar tamamlanýp pompadan
çýkýldýktan sonra sol SA eksplore edilerek teyp ile dönüldü.
778
Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg
2000;8:777-80
Dr. Kýrali ve Arkadaþlarý
Subklavyan Arter
da, ülser teþekkül etmiþ hastalarda distal arter ve venin arteriyovenöz revers anastomozu son çare olarak kullanýlabilir [15].
Biz olgularýmýzda SA oklüzyonuna koroner arter hastalýðýnýn
eþlik etmesi nedeniyle transtorasik giriþimi tercih ettik. Her üç
hastada koroner revaskülarizayon yapýlacaðý için safen ven
grefti hazýrlandýðýndan, subklavyan bypass için elde hazýr
bulunan bu safen venlerini kullandýk. Literatürde açýklýk
oranýnýn sentetik grefte nazaran daha düþük bildirilmesine
karþýn, ortalama 4 yýllýk takipte hastalarýn hepsinde safen veni
patent olarak bulundu. Ayrýca kontrol anjiografisinde de
gösterildiði gibi, safen venin kalibrasyonunda bir azalma
olmamýþtý ve çapý yaklaþýk subklavyan arterin ki kadardý. Safen
ven seçiminde tercihimiz, femoral vene döküldüðü yere yakýn
bir bölgeden safen veni hazýrlayarak maksimum geniþliðe
sahip otojen grefti bypass için kullanmak yönünde olmaktadýr.
SA lezyonlarý, yüksek oranda karotid arter ve koroner arter
lezyonlarý ile beraber bulunabilir. Bu sebeple CABG veya
karotid endarterektomi yapýlacak olgularda hastalar dikkatlice
tetkik edilmelidir. CABG yapýlacak hastalarda, subklavyan
arterin proksimal oklüzyonlarýnda IMA kullanýlmasý subklavyan steal sendromuna neden olabileceðinden, koroner
anjiyografi ile beraber SA ve IMA görüntülenmelidir. CABG
y
a
p
ý
l
a
n
hastalarda SA stenozu mevcudiyetinde arteriyel greft olarak
karþý tarafýn IMA'sý, RGEA veya radial arter kullanýlabilir.
Transtorasik giriþim ile SA revaskülarizasyonu, CABG yapýlacak hastalara ek bir risk getirmeden kombine olarak uygulanabilir.
edilmezse koroner-SA steal sendromuna yol açarak
postoperatif anginal þikayetlerin devamlýlýðýndan sorumlu
olabilir [6].
Cerrahi yaklaþým, ekstra-anatomik veya transtorasik olarak
yapýlabilir (Tablo 2). Özellikle yaþlý hastalarda torakotominin
veya sternotominin morbiditesi nedeniyle ekstra-anatomik
yaklaþým [7], eðer herhangi bir kardiyotorasik giriþim ile
Extra-anatomik yaklaþýmlar
Karotiko-subklavyan bypass
Subklavyan-subklavyan bypass
Aksillo-aksiller bypass
Subklavyan-karotid transpozisyon
Transtorasik yaklaþýmlar
Aorto-subklavyan bypass
Endarterektomi
Tablo 2: SA revaskülarizasyonunda uygulanabilecek cerrahi giriþim-
birlikte yapýlacaksa da transtorasik giriþim tercih edilmelidir
[8]. Subklavyan arterin en çok tutulum gösteren baþlangýç kýsmýndaki lezyonlarýn tromboendarterektomi ile kolaylýkla
tedavi edilebilmesi, aorto-subklavyan bypasslarýn ekstratorasik
bypasslara nazaran daha yüksek açýklýk oranýna sahip olmasý
transtorasik yaklaþýmýn proksimal SA lezyonlarýnda tercih
edilmesinin sebebidir [9]. Vertebral arter yan dalýný verdikten
sonraki SA kýsmýnýn stenotik hastalýðýnýn rekonstrüksiyonlarýndaki cerrahi baþarý, bu arterin distal yataðýnýn durumuna
baðlýdýr. Operatif baþarýyý azaltan faktörler multi segment
hastalýk, distale yapýlan anastomoz, back flow yetersizliði,
revizyon cerrahisi ve sentetik materyal kullanýmýdýr.
SKT, KSB ve aksillo-aksiller bypass yaklaþýk %3 mortalite ile
seyreder ve hastalarýn yaklaþýk %90’ýnda semptomatik
rahatlama saðlarlar [10]. 5 yýllýk açýklýk oranlarý
karþýlaþtýrýldýðýnda en iyi sonuç (%90-100) SKT tekniðinde
elde edilirken, bunu sýrasýyla KSB (%70-95) ve aksillo-aksiller
bypass (%60-70) teknikleri izlemektedir.
Greft interpozisyonu için tercih edilecek materyalin açýklýk
oraný önemlidir [11]. Greft materyali olarak ya sentetik greftler
(PTFE, Dacron) veya otojen safen ven kullanýlabilir. PTFE'nin
açýklýk oraný (%83-94) safen vene (%58-75) göre daha yüksek
olup, bu greftin ek bir insizyon gerektirmemesi ve boyunda
kývrým yapmamasý gibi avantajlarý vardýr. Subklavyan arterin
tek baþýna bypass edileceði olgularda sentetik greft tercih
edilebilir. Safen venin avantajý ise kolay elde edilebilir olmasý
ve neointima oluþmamasý iken, olumsuz yönleri
kalibrasyonunun düþük olmasý ve kývrým oluþturmasýdýr.
Ancak safen veninin çapýnýn en geniþ yerinden greftin hazýrlanmasý ve yeterli bir cerrahi teknik ile bu dezavantajlarý
ortadan kaldýrýlabilir. Subklavyan arterin distalindeki lezyonlarýn tedavisinde otojen uzun safen ven, sentetik materyallere
göre daha iyi bir patensi ile tercih edilen bir konduittir [12].
Perkütan transluminal anjioplasti ve endovaskuler stent yerleþtirilmesi, üst ekstremite hastalýðýnýn tedavisinde kullanýlan
cerrahi giriþime alternatif bir yöntemdir [13]. SA proksimal
kýsmýndaki kýsa segment týkanýklýklarýnda rahatlýkla
uygulanabilen anjioplasti ile stenozun baþarýlý dilatasyonu,
ekstremitedeki arteriyel distal basýnçta belirgin bir artýþý ve
uzun süreli semptomatik rahatlamayý saðlar. Distal emboliden
sorumlu trombojenik aterom plaklarýnýn tedavisinde, arterit ya
da radyasyondan kaynaklanan týkanýklýklarda stent uygulamasý
tercih edilebilir [14].
Ciddi multisegment arteriyel hastalýkta rekonstrüksiyon
mümkün olmayabilir. Bu hastalarda üst torasik sempatektomi
küçük damarlarda kan sirkülasyonunu arttýrarak iyileþmeye
yardýmcý olabilir [13]. Diðer bir farmakolojik alternatif olan
prostaglandin I2 analoðu belli bir periyod içerisinde intermitant
intravenöz infüzyon þeklinde verilebilir [12]. Kritik iskemi
durumlarýnda, diabetik arteriyopati ve bað dokusu hastalýðýn-
Kaynaklar
1. DeBakey ME, Morris GC, Jordan GL, Cooley DA.
Segmental thrombo-obliterative disease of branches of
aortic arch. JAWA 1958;166:988-1003.
2. Parrot JD. The subclavian steal syndrome. Arch Surg 1964;
88:661-5.
3. Diethrich EB, Garrett HE, Ameriso J, et al. Occlusive
disease of the common carotid and subclavian arteries
treated by carotid-subclavian bypass. Arch Surg 1967;114:
800-8.
4. Berguer R, Kline RA. Methods for reconstruction of
proximal subclavian artery lesions: Transposition and
bypass. Seminars in Vasc Surg 1996;9:98-104.
5. Sterpetti AV, Schultz RD, Farina C, et al. Subclavian artery
revascularization: A comparison between carotid-subclavian
artery bypass and subclavian-carotid transposition. Surgery
1989;106:624-32.
6. Sönmez B, Tansal S, Ünal M, ve ark. Koroner-subklavyan
steel sendromu. Damar Cerrahisi Dergisi 2000;9:315.
7. Bozkurt AK, Beþirli K, Tüzün H, ve ark:
Karotikosubklavyan ve karotikobrakial revaskularizasyonlar. Damar Cerrahi Dergisi 1997;1:31-3.
8. Crawford ES, Stowe CL, Powers RW Jr. Occlusion of the
innominate, common carotid and subclavian arteries:
Long-term results of surgical treatment. Surgery 1983;94:
781-91.
9. Öz N, Okur FF, Kýlýç A, ve ark: Subklavyan arter cerrahisi
(Ogularýmýz). Damar Cerrahi Dergisi 1997;3:93-7.
10. Mesh CL, McCarthy WJ, Pearce WH, et al. Upper
extremity bypass grafting. A 15-year experience. Arch
Surg
1993;128:798-801.
11. Law MM, Colbum MD, Moore WS, et al. Carotid
subclavian bypass for brachiocephalic occlusive disease
779
Dr. Kýrali ve Arkadaþlarý
Subklavyan Arter
12.
13.
14.
15.
ty
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2000;8:777-80
choice of conduit and longterm follow up. Stroke 1995;26:
1565-71.
Beard JD and Gaines PA eds. Vascular and Endovascular
Surgery. London: WB Sounders, 1998:230-2.
Perrault LP, Carrier M, Hudon G, et al. Transluminal
angioplasty of the subclavian artery in patients with
internal mammary grafts. Ann Thorac Surg 1993;56:927-30.
Kumar K, Dorros G, Bates MC, et al. Primary stent
development in occlusive subclavian artery disease. Cathet
Cardiovasc Diagn 1995;34:281-5.
King TA, Marks J, Berettoni BA, et al. Arteriovenous
reversal for limb salvage in unreconstructable upper extremiarterial occlusive disease. J Vasc Surg 1993;17:924-32.
780