Araştırmalar / Original Articles

Solunum Hastalıkları
ISSN 1300-2961
Cilt 21, Sayı 1, 2010,1–4
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
Araştırmalar / Original Articles
Sarkoidoz: 2001-2009 Yılları Arası İzlem
Sonuçları
Sarcoidosis: Follow up Results Between the Years
2001-2009
Serap Duru1, Özlem Sever1, Burcu Oktay1, İlteriş Bardakçı2, Sadık Ardıç1
1
2
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara
Serik Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Antalya
Geliş Tarihi: 29 Temmuz 2009
Kabul Tarihi: 15 Aralık 2009
Özet
Abstract
Amaç: Bu çalışmada, kliniğimizde 2001-2009 yılları arasında takip edilen sarkoidozlu hastaların izlem sonuçları değerlendirildi.
Gereç ve Yöntem: Hastaların öncelikle dosyaları retrospektif olarak taranarak
tanı anındaki semptomları, sigara ve meslek öyküsü, radyolojik evre, teşhis
metodları, tedavi şekli ve tedaviye cevap oranları kaydedildi. Daha sonra telefonla ulaşılabilen hastalar kontrole çağrılarak güncel durumları değerlendirildi.
Sonuçlar: Çalışmaya, 55’i (%70) kadın 24’ü (%30) erkek toplam 79 hasta
dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 41.32±9.8 yıldı. En sık semptomlar
öksürük (%60) ve nefes darlığıydı (%39). Siltzbach klasifikasyonuna göre en sık
görülen evreler evre I; (22; %28), evre II (43; %54) idi. Transbronşiyal biyopsi
(%61) en sık kullanılan tanısal yöntemdi. Kortikosteroidler tedavide öncelikle
tercih edilen ilaçlardı.
Yorum: Bu verilerle, sarkoidoz için daha geniş serilere ihtiyaç olması nedeniyle, ülkemizdeki sarkoidoz olgularının özelliklerinin belirlenmesine katkımız olduğu düşüncesindeyiz.
Objective: In this study, follow up results of patients with sarcoidosis in our
clinic between 2001-2009 were evaluated.
Material and Methods: Demographic data, occupation history, radiologic
stage, diagnostic methods, treatment strategies, and response rates to treatment were recorded retrospectively. Patients were called by phone to find out
current health status.
Results: In this study, we included 79 patients [55 (70%) female, 24 (30%)
male]. The mean age was 41.32±9.8 years. The most frequent symptoms
were cough (60%) and dyspnea (39%). According to Siltzbach
Classification,the most frequent stages were stage I (22; 28%) and stage II
(43; 54%). The diagnosis was obtained by transbronchial lung biopsy in 61%
of the cases. Considering the treatment strategies, corticosteriod treatment
was the most preferable treatment option.
Conclusion: We think that we contributed to identification of the
characteristics of patients with sarcoidosis as larger series are needed for
sarcoidosis.
Anahtar sözcükler: sarkoidoz, teşhis, prognoz
Keywords: sarcoidosis, diagnosis, prognosis
Giriş
İletişim adresi:
Serap Duru
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Göğüs Hastalıkları, Ankara
Tel.:+90 312 355 21 10;
Faks:+90 312 355 21 35;
[email protected]
Günümüze kadar halen etyolojisi tartışmalı olan sarkoidoz, multisistemik nonkazeifiye
granülomlarla seyreden bir hastalıktır. Genellikle 20-40 yaş grubunda,[1] %0.85-2.4
oranında görülmektedir.[2] Akciğerler ve lenfatik sistem en sık tutulan organlardır.
Ayrıca göz, deri, karaciğer, kemik, kalp ve beyin tutulumu ile de kendini gösterebilir.[36] Sarkoidozun çeşitli toplumlardaki sıklığı, klinik özellikleri, prognozu, hastanın etnik
kökenine ve bölgesel faktörlerine bağlı olarak değişebilmektedir. Hastaların %30-50’si
asemptomatiktir ve tesadüfen çekilen akciğer grafisi ile hastalık tespit edilebilir.[7]
© 2010 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
www.solunumhastaliklari.org
1
Solunum Hastalıkları
Cilt 21, Sayı 1, 2010,1–4
Asemptomatik olsa bile sarkoidozlu hastaların %90’ında akciğer
filminde patolojik değişiklikler mevcuttur.[1,7,8]
Sarkoidozda tanı, klinik, radyolojik bulgular, nonkazeifiye
granülomların histopatolojik olarak gösterilmesi ve diğer
granülomatöz hastalıkların dışlanması ile konur.[9-11]
Sarkoidozda spontan remisyon %23 oranında görülürken
progresif ve kronik hastalık %10-30 arasındadır.[12,13]
Genellikle iyi prognozlu bir hastalıktır.[1]
Bu çalışmada, 2001-2009 yılları arasında kliniğimizde
takip edilen 79 sarkoidoz olgusunun demografik verileri,
klinik özellikleri ve progresyonları değerlendirildi.
Sonuçlar
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Göğüs Hastalıkları kliniğine 2001-2009 yılları
arasında başvuran 55’i (%70) kadın 24’ü (%30) erkek toplam
79 hasta alındı.
Hastaların yaş, cinsiyet, sigara içimi, meslek öyküsü, başvuru yakınmaları, fizik muayene, laboratuvar bulguları, radyolojik evre, tedaviye yanıt süresi, relaps oranı ve prognozları
değerlendirildi.
Akciğer filmleri için radyolojik evreleme Siltzbach sınıflamasına göre yapıldı. Akciğer grafisinde parankim tutulumunun belirgin olmadığı veya karar verilemeyen hastalarda
yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı akciğer tomografisi çektirildi. Ayrıca olguların solunum fonksiyon testleri, bakteriyolojik ve histopatolojik bulguları, elektrokardiyografileri,
batın ultrasonografi ve göz muayeneleri yapıldı. Hastaların
hepsine solunum fonksiyon testleri ve diffüzyon testleri,
fiberoptik bronkoskopi uygulandı. Yapılan fiberoptik bronkoskopilerde alınan bronş lavajında direkt ARB bakıldı ve
kültüre ekildi. Transbronşiyal biyopsi sonucu tanı konulamayan hastalara histopatolojik tanı için mediyastinoskopi,
Tablo 1 Hastaların demografik verileri
Demografik Veriler
Yaş ortalaması (yıl)
Alt-üst sınır
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Meslek
Ev kadını
Tarımla uğraşan
Gıda sektörü
Sağlık personeli
İnşaat işçisi
Mobilyacı
Kuaför
Sigara içimi
Hiç sigara içmeyen
Halen içen
Sigarayı bırakan
Pasif içici
2
cilt, periferik lenf bezi, açık akciğer biyopsileri yapıldı.
Sarkoidoz tanısı, histopatolojik olarak kazeöz olmayan granülomların gösterilmesi ve/veya klinik, radyolojik uygunluğa göre konuldu.
Hastalığın iki yıldan uzun sürmesi kronik hastalık, tedavi
altında iken klinik ve radyolojik olarak bulgularda gerileme
olmaması tedaviye yanıtsızlık, klinik ve radyolojik yanıt alındıktan sonra tedavide kullanılan ilaç dozu azaltılırken veya
kesildikten sonra klinik ve radyolojik bulguların yeniden
ortaya çıkması relaps olarak kabul edildi.
Sayı (n)
Yüzde (%)
41.32±9.8
20-76
55
24
70
30
50
10
5
5
4
3
2
63
13
6
6
5
4
3
30
21
20
8
38
27
25
10
Sarkoidoz: 2001-2009 yılları arası izlem sonuçları S. Duru ve ark.
Hastalarımız yaş ortalaması 41.32±9.8 yıldı. Kadın hastalarımızın 50’si (%91) ev kadınıydı. Geriye kalan beş kadın hastadan ikisi kuaför, üçü sağlık personeli idi. Hastaların demografik verileri Tablo 1’de gösterilmiştir.
En sık semptomlar öksürük (%60), nefes darlığı (%38)
göğüs ağrısı (%20), yaygın eklem-kas ağrıları (%20), halsizlik (%20) idi. Löfgren sendromu %7 oranındaydı. Yalnızca
beş vaka asemptomatikti. En sık fizik muayene bulguları olan
cilt lezyonları %21, kas eklem belirtileri %10, göz bulguları
%10 oranındaydı. Serum kalsiyum düzeyi %15, ACE düzeyi
%51 oranında yüksekti. Tablo 2’de semptom ve klinik, laboratuvar bulguları gösterilmiştir.
Tablo 2 Semptomlar ve klinik/laboratuvar bulguları
Özellikler
Sayı (n)
Hasta yüzdesi (%)
Şikâyetler
Öksürük
Nefes darlığı
Deri lezyonu
Halsizlik
Eklem-kas ağrıları
Göğüs ağrısı
Balgam
Ateş
Asemptomatik
48
30
16
15
15
15
12
8
5
60
38
21
20
20
20
15
10
6
Fizik Muayene Bulguları
Deri bulguları
Eklem-kas bulguları
Göz bulguları (üveit)
Ral/ronkus
Hepatosplenomegali
17
8
8
7
3
21
10
10
9
4
8
71
10
90
12
67
40
12
23
8
15
85
51
15
27
10
Laboratuvar
CRP (mg/L)
<3
>3
Sedimantasyon (mm/s)
<20
>20
ACE yüksekliği
Hiperkalsemi
Anemi
Yüksek üriner kalsiyum düzeyi
Solunum Hastalıkları
Akciğer grafileri, yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı akciğer
tomografisi (YRBT) değerlendirildiğinde vakaların yarısından fazlası Evre II idi.
Tablo 3’te akciğer grafilerine göre evreler belirtilmiştir.
Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı akciğer tomografisinde
retiküler, retikülonodüler görünümler, santral bronkovasküler kalınlaşmalar, subplevral nodüler lezyonlar, buzlu cam
görünümü ağırlıklıydı.
Solunum fonksiyon testlerinde restriktif tipte solunum
fonksiyon bozukluğu, diffüzyon bozukluğu tüm evrelerde
vardı. Evre arttıkça daha belirgindi. Ancak evreler arasında
anlamlı istatistiksel fark saptanmadı. Bronkoskopi uygulanan
hastaların 48’inde transbronşiyal biyopsi ile tanı konuldu. Bu
olgularda endobronşiyal hiperemi, nodülarite, mukozal
düzensizlikler görüldü.
İncelenen olgularda en sık transbronşiyal biyopsiyle (%61)
sarkoidoz tanısı konuldu. Ayrıca cilt biyopsisi %15, mediastinoskopi %15, diğer lenf bezi biyopsileri %5 ve açık akciğer
biyopsisi ile de %4 oranıyla tanı doğrulandı (Tablo 4). Cilt
bulgusu olan 16 hastanın 12’sine biyopsi yapıldı. Bunların
sekizinde subkütan nodül, üçünde lupus pernio, birinde plak
saptandı. Bronkoskopi ile alınan transbronşiyal biyopsileri
sonuç vermeyen üç hastaya açık akciğer biyopsisi yapıldı. Bu
hastalarda başka bir organ tutulumu yoktu.
Tanı aşamasından sonra, 29 hastaya kortikosteroid tedavisi başlandı. Bunlardan üç olguda lupus pernio, 12 olguda
kanda idrarda kalsiyum yüksekliği, sekiz olguda göz bulguları mevcuttu. Ayrıca Evre II-IV’te semptomları artan, solunum fonksiyon testi ve diffüzyon testleri progresif bozulan
altı olguya da kortikosteroid tedavisi verildi. Takipler sırasında steroid tedavisine yanıtsız kronik hastalığı olan dört
olguya metotreksat tedavisi başlandı. Tablo 5’te tedavi yöntemleri gösterildi.
Telefonla Mart 2009’da ulaşılabilen 70 hastanın 45’i ilaç
kullanmıyor, relaps nedeniyle 16’sı düşük doz steroid, dokuzu inhale steroid kullanıyordu. (Tablo 6)
İnhale steroid kullanan hastalarda yapılan tetkiklerde ek
hastalığa rastlanmadı. Relaps yalnızca akciğer tutulumu şek-
Cilt 21, Sayı 1, 2010,1–4
linde görüldü. Bu hastalarda lezyonlar bronkosentrik yerleşimliydi. Ayrıca sarkoidoza bağlı gelişen öksürük yakınması
olan hastalarda oral kortikosteroid tedavisini takiben verilen
inhale kortikosteroidlerin semptomları düzelttiği görüldü.
Bu nedenle oral steroidle başlanıp doz giderek azaltılarak
inhale steroid ile devam edildi.
Relapstaki en sık semptomlar ise öksürük (%68), nefes
darlığının tekrar başlaması (%38), göğüs ağrısı (%25) ve eritema nodosum (%20) gibi cilt bulguları idi. (Tablo 7)
Tartışma
Bu çalışmada kliniğimizde sarkoidoz tanısı konmuş 79 hastanın demografik verileri, tanı yöntemleri, evre, tedavi şekli ve
progresyonları değerlendirildi. Literatürdeki bilgilere göre
sarkoidoz en sık 20-40 yaşlar arasında görülmektedir. Elli yaş
üzeri hasta, toplam vakaların 1/3’ü oranındadır.[14,15] Bizim
çalışmamızda hastaların yaş ortalaması 41.32±9.8 yıl olarak
saptandı. Ayrıca literatürle uyumlu olarak kadın hastalarımız
fazlaydı.[16,17]
Sarkoidoz hastalarında genetik yatkınlık olduğu bildirilmiştir. Ayrıca çevresel ajanlar, çeşitli meslek grupları suçlanmaktadır.[14,18,19] Hemşirelik, itfaiyecilik, çam polenine
maruz kalma suçlanan nedenler arasındadır.[20] Bizim olgularımızda gerek genetik yatkınlık gerekse mesleksel etkenler ve çevresel ajanlar açısından anlamlı bir istatistiksel
sonuç bulunamadı. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda
yakın temaslılarda sarkoidoz riskinin fazla olduğu gösterilmiştir. Ayrıca mevsimsel artış olabileceği görülmüştür.
Tablo 5 Tedavi yöntemi
Tedavi Yöntemi
Sayı (n)
Yüzde (%)
50
20
5
4
62
25
6
5
Sayı (n)
Yüzde (%)
45
16
9
64
23
12
Relaps Şikâyetleri
Sayı (n)
Yüzde (%)
Öksürük
Dispne
Göğüs ağrısı
Deri lezyonları
Halsizlik
Eklem-kas hastaları
46
26
17
14
6
3
68
38
25
20
8
4
İlaç kullanmayan
Oral steroid
İnhale steroid kullanan
Diğer immunosupresif tedavi
(metotreksat)
Tablo 3 Akciğer grafilerine göre evreleme
Evre
Evre 0
Evre I
Evre II
Evre III
Evre IV
Sayı (n)
Yüzde (%)
4
22
43
6
4
5
28
54
8
5
Tablo 6 Takip sonuçları (Ocak 2009)
Tedavi Yöntemi
İlaç kullanmayan
Oral steroid
İnhale steroid kullanan
Tablo 7 Relaps şikâyetleri
Tablo 4 Tanı yöntemleri
Tanı Yöntemi
Transbronşiyal biyopsi
Mediastinoskopi
Cilt biyopsisi
Diğer lenf bezi biyopsileri
Açık akciğer biyopsisi
Sayı (n)
Yüzde (%)
48
12
12
4
3
61
15
15
5
4
Sarcoidosis: Follow up results between the years 2001-2009 S. Duru et al.
3
Solunum Hastalıkları
Cilt 21, Sayı 1, 2010,1–4
Olgularımızda ortak çevresel maruziyet yoktu. Ayrıca mevsimsel bir özellik saptanamadı. Literatürle uyumlu olarak[6]
hastalarımızın sigara içmeyenlerinde sarkoidoz daha fazla
görülmüştür.
Sarkoidoz hastaları, asemptomatik olabildiği gibi tutulan
organa göre de belirti verebilir.[1,14,15,21] En sık tutulan organ
akciğerler olduğu için şikâyetler ve bulgular da dispne, göğüs
ağrısı gibi solunum sistemine ilişkin bulgulardır.[22]
Olgularımızda öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı en çok
görülen solunumsal belirtilerdi.
Sarkoidozda akciğer grafisi ve diğer solunum fonksiyon
testleri normal olduğu halde DLCO’da %20-25 oranında
düşüklük görülebilir.[11] Bizim vakalarımızda da erken evrelerde bu durum saptanmıştır.
Sarkoidoz düşünülen hastada tutulan her organdan
biyopsi yapılabilir. Akciğerden bronkoskopi ile alınan
biyopsi ve bronkoalveoler lavajdan tanı konulabilir. Tanı
güçlüğü olan hastalarda mediastinoskopi, açık akciğer
biyopsisi, lenf bezi biyopsisi yapılabilir.[21,23] Vakalarımızda
transbronşiyal biyopsi en çok kullanılan ve sonuç alınan tanı
yöntemiydi.
Sarkoidozun tedavi endikasyonları, en uygun tedavi
şekli ve tedavi süresi tartışmalıdır. Her ne kadar kortikosteroidlerin uzun dönemde prognoza etkisinin gösterilemediği ve ilacın yan etkilerinin olduğu söylense de bu ilaçlar
temel tedavi seçeneğidir.[1,20,24,25] Sarkoidozda hastaların
2/3’ünde spontan remisyon görülmesine karşın geri dönüşümsüz organ hasarı olanlarda uygulanan tedavi daha az
etkili olmaktadır.[1,3,26] Ayrıca yapılan bir çalışmada hastaların 6-24 aylık sistemik steroid tedavisinden fayda gördükleri ispatlanmıştır.[27] Telefonla ulaşabildiğimiz 70
hastanın 45’i ilaç kullanmıyor, relaps nedeniyle 16 hasta
oral kortikosteroid, dokuzu ise inhale kortikostreoid kullanıyordu. ATS/ERS/WASOG kılavuzu[11] göz önüne alınarak inhale ve oral kortikosteroid kullanan hastalara önce
tedavi dozunda (40 mg/gün metilprednisolon ve eşdeğeri)
steroid başlanmış ve doz giderek azaltılmıştı. Sarkoidoza
bağlı gelişen öksürük yakınması olan hastalarda inhale
kortikosteroidlerin semptomları düzelttiği görüldü.
Kortikosteroid tedavisine yanıtsız dört hasta metotreksat
almaktaydı.
Sonuç olarak sarkoidoz, yakın takip edilmesi gereken iyi
prognozlu bir hastalıktır. Ayrıca sarkoidoz sıklığının belirlenmesi ve ülkemizde farklı seyir izleyip izlemediğini araştırmak için çok merkezli çalışmalara gereksinim olduğu kanaatindeyiz.
4
Sarkoidoz: 2001-2009 yılları arası izlem sonuçları S. Duru ve ark.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Coker RK. Management strategies of pulmonary sarcoidosis. Tr Clin Risk
Mheanag 2009;5:575–84.
Nunes H, Soler P, Valeyre D. Pulmonary sarcoidosis. Allergy
2005;60:565–82.
Nunes H, Bouvry D, Soler P, Valeyre D. Sarcoidosis. Orphanet J Rare Dis
2007;19:46–53.
Gül S, Danacı M, Evrenkaya TR, Başekim C. Sarcoidosis. T Klin J Med
1993;13:296–302.
Koca R, Cınar S, Numanoğlu G, et al. Angiolupoid type cutaneous sarcoidosis
on the auricle: a case report. T Klin J Med Sci 2006;26:453–6.
Baran A, Özşeker F, Güneylioğlu D, et al. Sarkoidoz: yedi yıllık deneyim. Toraks
Dergisi. 2004;5:160–5.
Wu J, Schiff K. Sarcoidosis. Am Fam Physician 2004;70:312–22.
Nunes H, Brillet P, Valeyre D, et al. Imaging in sarcoidosis. Semin Respir Crit
Care Med 2007;28:102–20.
Taci HN, Çimen F, Köksal D, et al. Correlation between radiographic stage and
pulmonary function tests, serum angiotensin converting enzyme and gallium67 scintigraphy in patients with sarcoidosis. T Klin J Med Sci 2004;24:39–46.
Costabel U. Sarcoidosis: clinical update. Eur Respir J 2001;32(suppl):s56-68
ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracic
Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and
other Granulomatous Disorders. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:736–75.
Sharma O. Pulmonary sarcoidosis and corticosteroids. Am Rev Respir Dis
1993;147:1598–6000.
Lynch Jr, Kazerooni E, Gay S. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med
1997;18:755–85.
Hunninghake GW, Costabel U, Ando M: ATS ERS / WASOG Statement on
Sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999;16:149–73.
Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA.Clinical Characteristics of patients in
a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med
2001;164:1885–9.
Bilir M, Sipahi S, Çağatay T, Yanardağ H, Mert A. Yüz sarkoidoz olgusu : klinik,
tanı ve prognoz. Solunum 1999;1:22–9.
Tabak L, Kılıçarslan Z, Kıyan E. 147 Sarkoidoz hastasının klinik özellikleri.
Solunum 2001;3:80–5.
Rybicki B, Ianuzzi MC, Frederick MM and the ACCESS Research
Group.Familial aggregation of sarcoidosis. A case control etiology study of sarcoidosis.(ACCESS). Am J Respir Crit Care Med 2001;164:2085–91.
Moller DE, Chen ES. What causes sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med
2002;8:429–34.
Wasfi Y, Newman S.L. Sarcoidosis. Textbook of Respiratory Medicine 2005;
Volume two. 1634–1655.
Baughman RP. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med 2004;25:521–30.
Karalezli A, Unsal M, Gündoğdu C, et al. An evaluation of 50 sarcoidosis cases.
T Klin J Med Sci 1998;18:245–54.
Ozlü T, Metintaş M, Ardıç S. Akciğer hastalıkları temel bilgiler. 2008;447–58.
Hunninghake GW, Gilbert S, Paueringer R . Outcome of the treatment for sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:893–8.
Tabak L. Sarkoidoz olgularında uzun dönem izlem sonuçları. Solunum
2001;3:86–90.
Kumbasar Ö. Sarkoidoz. Solunum 2008;10:9–18.
Grutters JC, Van den Bosch JMM. Corticosteroid treatment in sarcoidosis. Eur
Respir J 2006;28:627–36.