1-4 icindekiler onsoz.FH10
advertisement
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni STRES TÝPTE ÝDRAR KAÇIRMANIN CERRAHÝ TEDAVÝSÝNDE OPERASYON SEÇÝMÝ Dr. Ömer Gülpýnar , Dr. M. Salih Boða Ufuk Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji A.D. G ünümüzde stres tipte idrar kaçýrmanýn cerrahi tedavisi için bir çok operasyon tekniði tarif edilmiþ olmakla beraber, bu þikayeti olan tüm hastalar için en iyi cerrahi tekniðin ne olduðu konusunda henüz bir fikir birliði saðlanamamýþtýr. Stres tipte idrar kaçýrmasý bulunan hastada uygulanacak operasyon tekniði seçilirken birçok faktör göz önünde bulundurulmalýdýr. Öncesinde pelvik cerrahi ve/veya idrar kaçýrma cerrahisi hikayesi bulunmasý, üretral disfonksiyon ve/veya obstrüksiyon olmasý ve vajinal duvar prolapsus varlýðý veya yokluðu uygulanacak potansiyel cerrahi müdahaleyi anlamlý oranda etkileyebilmektedir. Stres tipte idrar kaçýrmasý olan tüm hastalar için tek, en iyi bir cerrahi müdahaleyi destekleyecek bir kanýt bulunmamaktadýr. Stres tipte idrar kaçýrmasý olan bir hastada uygulanacak cerrahi prosedürün seçimi konusunda literatürde az veri olmakla beraber bu alanda bilgiler yavaþ da olsa artmaktadýr. Kadýnlarda hayat kalitesini ciddi oranda bozan stres tipte idrar kaçýrma (STÝK) prevalansý farklý tanýmlama, metod ve örnek seçimi nedeniyle literatürde oldukça geniþ bir aralýkta verilmektedir.1,2 Yaþla beraber sýklýðý artan STÝKin cerrahi tedavisi için tarif edilmiþ, farklý birçok yöntem bulunmaktadýr.3,4 Yöntemlerin çokluðu nedeniyle cerrahi tedaviyi isteyen semptomatik stres tipte idrar kaçýrmasý olan hastalardaki tedavi seçeneði spektrumu oldukça geniþtir. STÝK için en iyi cerrahi tedavi seçeneðinin ne olduðu konusunda aðýrlýklý görüþler vardýr, bu cerrahinin hangi özelliklere sahip olmasý gerektiði de kabaca özetlenebilir. Bununla birlikte STÝK cerrahisinde, mükemmel yöntem henüz tanýmlanmamýþtýr. STÝK için mükemmel bir cerrahi tedavi aþaðýdaki özellikleri taþýmalýdýr: (1) Yüzde yüz etkili olmalý (2) Uzun ömürlü/kalýcý olmalý (3) Aðrýsýz olmalý (4) Basit ve hýzlý olmalý, uygulamasý, öðretmesi ve tekrarý kolay olmalý (5) Minimal invaziv (outpatient) ve tamamýyla geri dönüþümlü olmalý (6) Ýyileþme periyodu olmamalý ve hasta hýzlýca tüm aktivitelerine dönmeli (7) STÝKin tüm tipleri için etkili ve uygulanabilir olmalý (8) De-novo iþeme disfonksiyonuna yol açmamalý (9) Morbiditesiz, komplikasyonsuz ve tamamen güvenli olmalý (10) Hastalar, saðlýk kuruluþu, saðlýk sistemi vb. için pahalý olmamalýdýr. Bu alanda yapýlmýþ sadece birkaç adet randomize kontrollü çalýþma (RKÇ) bulunmaktadýr. Diðer yandan, STÝK cerrahisi için yapýlmýþ çok sayýdaki randomize olmayan çalýþma ise sýklýkla kýsa takip süreli ve suboptimal veri parametrelerinin kullanýldýðý retrospektif vaka serileridir. Bu makalede, mevcut literatürler eþliðinde, STÝKin cerrahi tedavisindeki operasyon seçimini etkileyen önemli faktörler gözden geçirilecektir. Kadýnlardaki Stres Tipte Ýdrar Kaçýrmanýn Patofizyolojisi Teorik olarak STÝK geliþmesinden iki mekanizma sorumlu tutulmaktadýr; üretral hipermobilite ve/veya intrinsik sfinkter yetmezliði. Üretral hipermobilite proksimal üretra destek dokularýndaki zayýflamayla ortaya çýkar. Hilton, üretral basýnç profillerini incelediði çalýþmasýnda STÝK oluþmasýndaki esas patofizyolojik faktörün üretraya doðru olan basýnç iletimindeki bozukluk olduðunu göstermiþtir.5 Basýnç iletim konsepti ilk olarak Enhorning tarafýndan tarif edilmiþtir.6 Ýntraabdominal basýncýn doðru bir þekilde mesane boynu ve proksimal üretraya iletilebilmesi için her iki yapýnýn da doðru intraabdominal pozisyonunda olmasý gerektiðini bildirmiþtir. DeLancey uygun basýnç iletimininin mesane boynunun doðru intraabdominal pozisyonda olmasýndan çok, saðlam bir destek dokunun üretrayý hamak gibi sarmasýna baðlý olduðunu bildirmiþtir.7 Destek dokularý puboüretral ligament ile üretra ve mesane boynunu hamak gibi saran endopelvik fasya oluþturur. Bu destek doku, mesane boynu ve üretranýn posterior duvarýnýn posterior ve kaudale doðru hareket etmesini engelleyerek, intraabdominal basýncýn üretraya doðru etkin bir þekilde iletilmesini saðlar. Petros ve Ulmsten tarafýndan tarif edilen Ýntegral Kontinans Teorisinde de benzer þekilde kontinansý saðlamada intakt vajinal destek mekanizmasýnýn önemi vurgulanmýþtýr.8 Ýntrinsik sfinkter yetmezliði (ÝSY), çok tabakalý üretra ve alfa adrenerjik innervasyonu olan mesane boynundan oluþan sfinkterik birimin yeterli fonksiyon yapmamasý anlamýna gelir. ÝSY olan hastalarda mesane boynu ve üretra hipermobil veya fikse olabilir. ÝSYde ürodinamik olarak çok düþük maksimal üretal kapanma basýncý (MÜKB < 20 cm H2O) ve düþük Valsalva kaçýþ noktasý basýncý (VLPP < 90 cm H 2 O) vardýr. 9 ~ 10 ~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni Rud tarafýndan yapýlan bir çalýþmada intraüretral basýncýn % 33ü çizgili kaslar, %28i vasküler yapýlar ve kalan %39u da düz kas ve destek dokular tarafýndan oluþturulduðu ortaya konmuþtur.10 Mukozal kollajen, elastik doku ve submukozal venöz aðdaki atrofi üretral lümenin kapanmasýnda bozulmalara neden olur.11 Artan yaþla beraber üretral fonksiyon azalýr.12 Yaþ arttýkça üretradaki çizgili kas miktarýnda azalma olduðu ortaya konmuþtur.13 Yaþla beraber obstetrik travma, cerrahi ve radyoterapi ÝSYnin en yaygýn nedenleridir. STÝK üretral fonksiyon ve mobilite ile birlikte nöral, musküler ve konnektif doku problemleri, barsak fonksiyonlarý, doðum sayýsý, yaþ, menopozal durum ve beden kitle indeksi (BKÝ) gibi birçok faktörle iliþkilidir. STÝKli hastalarda sýklýkla bu faktörlerden bir veya birkaçý bulunur, yani sebep multifaktöriyel olup her hastada farklýlýklar gösterebilir. Bu nedenle STÝK olan bütün hastalarda etkili olan tek bir ameliyat tekniðini belirlemek pek gerçekçi görünmemektedir. Bu alandaki en büyük eksik, her faktörün ayrý ayrý olarak operasyon tekniði sonuçlarýna etkisinin ne olduðunu ortaya koyan randomize kontrollü çalýþmalarýn yetersiz olmasýdýr. STÝK literatürünün çoðunluðu heterojen gruplarda tek bir teknikle yapýlan tedavi serilerinden oluþmaktadýr. Bu çalýþmalardan patofizyolojik nedenlerle ilgili bazý saptamalar yapýlabilse de, çalýþmalarýn retrospektif olmasý ve verilerin ön yargýlý bir þekilde toplanmasý nedeniyle yorumlar sýklýkla yanlýþtýr. Tüm bunlara raðmen, bu faktörlerden bir veya birkaçýna sahip STÝK için daha etkili veya daha az morbid veya ikisi birden olabilecek bir operasyon belirleyebilir miyiz? Bu faktörlerden bir veya birkaçýna baðlý olarak bir cerrahi seçimi yapmalý mýyýz? Böylece cerrahi baþarýyý arttýrabilir miyiz? Günlük pratiðe baktýðýmýzda, çoðu klinisyenin patofizyolojik nedenden baðýmsýz olarak her hastaya ayný, tek ve basit bir tekniði uyguladýðýný görmekteyiz. Bununla birlikte preoperatif deðerlendirmede açýk bir þekilde saptanan patofizyolojik faktörler cerrahý, cerahi tekniðin seçimi konusunda yönlendirebilir, böylece baþarý oraný maksimize edilirken komplikasyon ve morbidite oraný azaltýlýr.14 Cerrahi tekniði seçmede etkili olabilecek baþlýca nedenler; öncesinde pelvik cerrahi ve/veya idrar kaçýrma cerrahi hikayesi bulunmasý, üretral disfonksiyon ve/veya obstrüksiyon olmasý ve vajinal duvar prolapsus varlýðý veya yokluðudur. Patofizyolojik nedenler temel alýnarak yapýlan algoritma Þekil 1de gösterilmiþtir. Geçirilmiþ Cerrahi Öyküsü Geçirilmiþ pelvik cerrahi öyküsü ve özellikle de idrar kaçýrma cerrahisi öyküsü olan hastalardaki STÝK cerrahisi, cerrahi geçirmemiþ olanlara göre daha zordur. Daha önceki cerrahi sonrasýnda normal anatomi bozulabilir, skar, fibrozis ve üretral obstrüksiyon ve ÝSY oluþabilir. Tanýsý zor konulduðundan ve cerrahi onarýmýnýn zor olmasýndan dolayý üretral obstrüksiyon can sýkýcý bir problemdir. Üstelik mesane çýkým týkanýklýðý (MÇT) ve STÝK ayný anda görülebilir. 15 STÝK cerrahisinden dolayý iatrojenik MÇT olan hastalarda üretrolizis ile MÇTyi ortadan kaldýrmak ve bir miktar üretral mobilite saðlamak faydalý olabilir. Üretral saptanan hastalarda bazý cerrahlar obstrüksiyonu düzeltip ayný seansta idrar kaçýrma cerrahisini tercih ederlerken, bazýlarý da üretrolizisi ve sonrasýndaki takiplerinde STÝK geliþenlerde ek cerrahiyi tercih etmiþlerdir.16,17 Ýatrojenik MÇT olan hastalarda, eþ zamanlý idrar kaçýrma operasyonu olsun veya olmasýn, üretrolizis seçeneði mutlaka düþünülmelidir. Üretral hipermobilitenin yetersiz olmasý veya anlamlý düzeyde üretral hipermobilitenin olmamasý bazý serilerdeki cerrahi baþarýsýzlýkla baðlantýlý olabilir. 18,19 Transobturatuar tape (TOT) uygulamasýnýn üretral hipermobilitesi olanlardaki sonuçlarý, olmayanlara göre daha iyi olabilir.20 Benzer bulgular retropubik tape uygulamalarýnýn hepsinde olmasa bile bazýlarýnda görülmüþtür. 18,21 Geçirilmiþ cerrahi öyküsü olan hastalarda üretrolizis ile mobilitenin tekrar saðlanmasý, idrar kaçýrma cerrahisi ile eþ zamanlý yapýlabilir. Geçirilmiþ cerrahi öyküsü olmayan ve relatif olarak üretrasý immobil olan hastalarda (Örn. Tip I STÝK, Blavias-Olson), üretrolizisin üretral mobiliteyi saðlayacaðý veya cerrahi baþarýyý arttýracaðý konusu net deðildir. Üretrolizis özellikle retropubik cerrahi öyküsü olanlarda yararlý olabilir, ancak bu grup hastalarda uygulanacak tranvajinal retropupik midüretral tape tekniðinin üriner sistem perforasyon riski yüksektir. Önceki STÝK cerrahisi, retropubik midüretral sling operasyonundaki üriner sistem yaralanma riskini muhtemelen artýrmaktadýr fakat bu konudaki veriler karmaþýktýr. 22,27 Üriner sistem perforasyonunun prosedürün uzun dönem sonuçlarýný etkileyip etkilemediði net deðildir.28 Çoðu çalýþmanýn önceki cerrahinin retropubik alaný içerip (burada muhtemelen retropubik alanda anatomik bozukluk ve skar oluþumu bulunmaktadýr) içermediðine göre bir ayrým yapýlmadan yapýlmasý verilerdeki karýþýklýðýn nedenidir. STÝK için retropubik cerrahi uygulanmayan (TOT sling, anterior kolporafi vb. gibi) hastalardaki üriner sistem yaralanmasý riski retropubik cerrahi geçirenlere göre daha düþüktür. Obstrüksiyonsuz geçirilmiþ cerrahisi olan hastalarda, eðer tüm diðer faktörler eþitse, retropubik alana geçmeyen TOT sling güvenli bir alternatif olabilir. Her ne kadar tekrar yapýlan operasyonlarda primer vakalara göre baþarý oranlarý biraz daha düþük olsa da,19,29 retropubik slinglerin primer ve rekürren STÝKteki etkinlikleri (yukarýda tarif edilen üriner sistem perforasyon riskine raðmen) benzerdir.30,31 Üretral fonksiyon Üretral fonksiyon valsalva kaçýþ noktasý basýncý (VLPP) ve üretral basýnç profilometresi (UPP) gibi farklý yöntemlerle deðerlendirilebilinir. Bu testlerin baðýmsýz olarak idrar kaçýrma cerrahisinin baþarýsýný öngörüp öngörmediði konusu net deðildir. Üretral kapanma basýncý ölçümü yapýlmakla birlikte, bu deðerlerin hiçbir prospektif randomize kontrollü çalýþmada baðýmsýz bir deðiþken veya farklý cerrahi teknikler arasýnda bir deðiþken olarak incelenmemiþ olduðunu bilmek önemlidir. Baþarýsýz STÝK cerrahisi olan ve/veya üretral fonksiyon testlerinde anlamlý ÝSY olan hastalarda uzun yýllardýr pubovajinal slingler kullanýlýrken, üretral fonksiyonu relatif olarak iyi olan üretral mobilite ile iliþkili STÝKlerde mesane boynu iðne suspansiyonu ve retropubik süspansiyonlar uygulanmaktadýr. Verilerin çoðu retrospektif çalýþmalardan elde edilmiþtir ve iðne süspansiyonlar artýk uygulanmadýðý için bu verinin klinik uygulanabilirliði yoktur. Bununla birlikte retrospektif olmalarýna baðlý kýsýtlýlýklarýna raðmen bunun gibi verileri güncel uygulamalarda STÝK cerrahi kararýný vermek için kullanabilir miyiz? ~ 11 ~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni Birkaç olgu serisinde21,29,32 VLPP deðerinden baðýmsýz olarak midüretral retropubik askýlarýn eþit oranda etkili olduklarý belirtilse de bu yaklaþýmýn veya TOTun baþarý oranlarýnýn düþük üretral kapanma basýncýna sahip olgularda daha düþük olduðunu bildiren çalýþmalar da vardýr.21,33,34 Otolog pubovajinal askýlar ya da kolposüspansiyonlar için preoperatif VLPPnin baþarýnýn prediktörü olarak kullanýlamayacaðýyla ilgili Üriner Ýnkontinans Tedavi Birliðinin (UITN) çalýþmasý yakýn zamanda tamamlanmýþtýr.35 Ek olarak üretral fonksiyonlarý kötü olan hastalardaki cerrahi baþarýsýzlýk oranýnýn, otolog pubovajinal aský veya retropubik midüretral askýlara göre TOTta daha yüksek olduðu belirtilmiþtir.36,37-39 Bu nedenle hastalar, diðer faktörlerin eþit olduðu durumlarda eðer düþük üretral kapanma basýncýna sahiplerse TOT ile baþarý þansýnýn daha düþük olduðu konusunda bilgilendirilmelidir. Fakat bu, komplikasyon ve postoperatif iþeme disfonksiyon potansiyeli riskinin düþük olmasýyla dengelenebilir.40-42 Detrüsör disfonksiyonu Preoperatif ürodinami detrüsör disfonksiyonunu gösterebilir. Bu klinik durumda hangi cerrahi tekniðin daha üstün olduðu konusu net deðildir. Midüretral sling, kolposüspansiyon ve fasial sling uygulanmýþ olgu serilerinde, karýþýk tipte idrar kaçýrmasý olan hastalardaki stres komponentinin düzeltilmesi hastalarýn %50-75inde sýkýþma ve/veya sýkýþma tipi idrar kaçýrma þikayetinin de ortadan kalkmasýyla sonuçlandýðý belirtilmiþtir. 25,29,34,43,44 Bununla birlikte karýþýk tipte idrar kaçýrmada hangi yöntemin en faydalý olduðu konusunda yöntemlerin karþýlaþtýrýldýðý randomize kontrollü çalýþma bulunmamaktadýr. Yakýn zamanda yapýlan bir çalýþmada cerrahi öncesinde ciddi sýkýþma varlýðýnýn, hem otolog sling hem kolposüspansiyonda cerrahi baþarýsýzlýk için bir risk faktörü olduðu ortaya konmuþtur.45 Bu nedenle karýþýk tipte idrar kaçýrma, STÝKdeki cerrahi yöntem seçimi için bir faktör deðildir. Kimi vakalarda dinlenme anýndaki mesane boynu açýklýðý varlýðý veya intraabdominal basýnç artýþýyla yetersiz hale gelen mesane boynunun refleks detrüsör aþýrý aktivitesine sebep olabilir. Bu durumda, mesane boynunu daraltacak bir cerrahi yöntem faydalý olacaktýr.46 Ek olarak eðer idrara sýkýþmayý baþlatan faktör proksimal üretraya idrar giriþi ise, bu vakalarda mesane boynunu daraltan operasyonlarýn baþarý oraný oldukça yüksektir. Bununla birlikte tüm çalýþmalar bu hipotezi desteklememektedir. Son bir çalýþmada mesane boynu cerrahilerindeki postoperatif detrüsör disfonksiyonu riskinin midüretral silinge göre daha yüksek olduðu bildirilmiþtir. 47 Preoperatif mesane boynu açýklýðý bulunmasý, cerrahi sonucu etkileyecek baðýmsýz bir faktör olarak deðerlendirilmemiþtir. Ýdrar kaçýrmaya yönelik cerrahi sonrasýnda geliþebilen üriner retansiyon için risk faktörleri tam tanýmlanmamýþtýr. Preoperatif bozulmuþ detrüsör kontraktilitesinin idrar retansiyonu veya artmýþ iþeme sonrasý rezidü idrar için kesin bir risk faktörü olduðu gösterilememiþtir.48 Bununla birlikte yakýn zamanda yapýlmýþ çalýþmalarda bu bulgularýn bazý hastalar için postoperatif iþeme disfonksiyonuyla iliþkili olabileceði ortaya konmuþtur.49,50 Yine de kontarktilitesi bozuk olan hastalarda cerrahi baþarý ve özellikle üriner retansiyon, de-novo sýkýþma veya sýkýþma tipi idrar kaçýrma veya postoperatif iþeme disfonksiyonu gibi komplikasyonlar bir tartýya konulduðunda, cerrahinin bariz bir avantajý olduðu konusu net deðildir. Her ne kadar midüretral sling yönteminin (TOT gibi) diðerlerinden (retropubik midüretral sling gibi) daha az obstrüktif olduðu söylense de, bu farký ortaya koyacak randomize kontrollü çalýþma bulunmamaktadýr. 40-42 Randomize kontrollü çalýþmalarda, fasial sling ve kolposüspansiyonun, midüretral slinge göre üriner retansiyon ve postoperatif iþeme disfonksiyonu açýsýndan daha yüksek riskli olabileceði gösterilmiþtir.51,52 Temiz aralýklý kateterizasyon istemeyen veya yapamayacak hastalarda, bu bulgular cerrahi tekniði seçerken göz önünde bulundurulmasý gereken önemli birer veri olabilir. Diðer faktörler Pelvik radyasyon gibi nedenlere baðlý olarak vajinal duvar kalitesinin kötü olmasý, geri dönüþsüz postmenopozal vajinal atrofi, üretral divertikül veya üretrovajinal fistül gibi üretral bozukluklarýn olmasý cerrahi yöntem seçiminde etkili olabilir. Bu durumda STÝK cerrahisi uygularken sentetik materyalin güvenle uygulanabileceði veya bunun kullanýlmamasý gerektiðini savunan kanýta dayalý herhangi bir literatür yoktur. Kanýt eksikliðine raðmen, çoðu yazar özellikle vajen duvarý zayýf olan hastalarda STÝK cerrahisi için otolog fasyalarý (rektus fasya veya fasya lata) kullanmaktadýr (Þekil 2). Baþarýlý bir üretral fistül veya divertikül tedavisinden sonra STÝK onarýmý için sentetik materyallerin kullanýmýnýn geciktirilmesinin, güvenli ve/veya etkili olup olmadýðý bilinmemektedir. Obezite, STÝK tedavi yöntemlerinin etkisini azaltma veya baþarýsýzlýðýnda bir risk faktörü olabilir ya da olmayabilir.53-59 Bazý çalýþmalar slinglerin diðer yöntemlerle karþýlaþtýrýldýðýnda bu grup hastalar için daha avantajlý olduðunu bildirmiþtir.60,61 Bununla beraber obezite, STÝKte farklý iki yöntem arasýnda baþarýsýzlýk için bir risk faktörü veya baðýmsýz deðiþken olarak randomize edilip incelenmemiþtir. Obez hastalar için kesin öneri yapmak güçtür. Bazý hastalarda kalça veya pelvik durum nedeniyle litotomi pozisyonu güçlüðü cerrahi tekniðin seçimini etkileyebilir. Bu hastalar için transvajinal sling iyi bir seçenek olamayabilir. Bu grupta yer alan hastalarda Burch kolposüspansiyon gibi retropubik yaklaþýmlar en iyi seçenek gibi görünmektedir. Bu hastalar için periüretral enjeksiyonlar da alternatif bir tedavi seçeneði olabilir. Son olarak vajenin anterior, apikal veya posterior kompartmanýndaki prolapsus STÝK olan hastalarýn çoðunda bulunabilir ve idrar kaçýrma ile iliþkili olabilir. Eþ zamanlý prolapsus onarýmý tercih edildiði zaman birkaç yöntemin bu düzeltme için etkili ve güvenli olduðu gösterilmiþtir.62 Bununla birlikte herhangi bir prolapsus onarým tipiyle kombine edildiðinde belli bir STÝK yönteminin etkinlik ve güvenirlilik yönünden herhangi bir yöntemin üstünlüðünü ispatlayacak randomize kontrollü çalýþma bulunmamaktadýr. Bu yüzden vajinal prolapsus ve STÝK birlikte onarýlacaðý zaman STÝK cerrahi yönteminin seçimi konusunda net bir öneri yapmak pek mümkün deðildir. Sonuç STÝKli tüm hastalar için optimum tek bir yöntem veya giriþim bulunmamaktadýr. STÝKin kompleks, multifaktöriyel patofizyolojisi ve farklý ciddiyetteki klinik semptomlarý nedeniyle tüm hastalar için önerilebilecek ve evrensel olarak kabul edilebilecek tek bir operasyon mümkün görünmemektedir. Bununla birlikte, farklý tedavi seçeneklerinin var olmasý, hastaya onun istek ve gereksinimlerine göre tedavi seçeneði önerme olasýlýðý saðlamaktadýr. ~ 12 ~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni A B Þekil 1. A. Baþarýsýz üriner inkontinans cerrahisi olan hastalar ve B. Baþarýsýz üriner inkontinans cerrahisi olmayan hastalar için algoritm. Bu algoritm stres üriner inkontinans için cerrahi planlanan, baþarýsýz cerrahi dýþý tedavi öyküsü olup tedavi isteði olan, cerrahi için herhangi bir týbbi problemi olmayan, herhangi bir semptomatik vajinal prolapsus, üretral veya mesane bozukluðu olmayan, detrüsör fonksiyonu normal olan, cerrahi tedavi gerektiren herhangi bir abdominal veya pelvik komorbiditesi olmayan ve cerrah tarafýndan önerilecek tüm operasyon tekniklerini kabul eden hastalar için uygun bir algoritimdir. Yine cerrahýn tüm SÜÝ cerrahi tekniklerinde eþit oranda becerikli olduðu varsayýlmýþtýr. RP: Retropubik, PVS: Otolog Pubovajinal sling, RP UT: Retropubik midüretral tape, TOT: Transobturatuar tape (Rovner ve Lebedden 63 uyarlanmýþtýr.) ~ 13 ~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni Þekil 2 Kompleks stres üriner inkontinans tedavisi SÜÝde istisnai durumlar Onarýlmýþ üretal divertikül Onarýlmýþ üretrovajinal fistül Diðer üretral patolojiler (darlýk) Ciddi geridönüþsüz atrofi veya RT Otolog pubovajinal sling veya Periüretral enjeksiyon Kompleks SÜÝ olan hastalarýn çoðunda otolog pubovajinal sling veya periüretral enjeksiyon mantýklý ve güvenli bir seçenektir. REFERANSLAR 1. Herzog AR, Fultz NH. Prevalence and incidence of urinary incontinence in community dwelling populations. J Am Geriatr Soc 38: 27381, 1990 2. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of incontinence in the county of Nord-Trøndelag. A communitybased epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J Clin Epidemiol 53(11): 11507, 2000 3. Waetjen LE, Subak LL, Shen H, et al. Stress urinary incontinence surgery in the United States. Obstet Gynecol 101: 671676, 2003 4. Boyles SH, Weber AM, Meyn L, et al. Procedures for urinary incontinence in the United States, 19791997. Am J Obstet Gynecol 189: 7075, 2003 5. Hilton P, Stanton S. Urethral pressure measurement by microtransducer: the results in symptom-free women and in those with genuine stress incontinence. BJOG 90: 91933, 1983 6. Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure. Acta Chir Scand 276: 168, 1961 7. DeLancey J. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 170: 171323, 1994 8. Petros P, Ulmsten U. An integral theory on female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 153: 731, 1990 9. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, et al. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 150: 14524, 1993 10. Rud T, Andersson KE, Asmusson M, et al. Factors maintaining the intraurethral pressure in women. Invest Urol 17: 3437, 1980 11. Keane P, OSullivan S. Urinary incontinence: anatomy, physiology and pathophysiology. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 14: 20726, 2000 12. Rud T. Urethral pressure profile in continent women from childhood to old age. Acta Obstet Gynecol Scand 59: 3315, 1980 13. Clobes A, DeLancey JO, Morgan DM. Urethral circular smooth muscle in young and old women. Am J Obstet Gynecol 198: 587.e15, 2008 14. Weber AM, Walters MD. Burch procedure compared with sling for stres urinary incontinence: a decision analysis. Obstet Gynecol 96: 867873, 2000 15. Bradley CS, Rovner ES. Urodynamically defined stress urinary incontinence and bladder outlet obstruction coexist in women. J Urol 171: 757760, 2004 16. Austin P, Spyropoulos E, Lotenfoe R, et al. Urethral obstruction after antiincontinence surgery in women: evaluation, methodology, and surgical results. Urology 47: 890894, 1996 17. Dunn JS Jr, Bent AE, Ellerkman RM, et al. Voiding dysfunction after surgery for stress incontinence: literature review and survey results. Int Urogynecol J 15: 2531, 2004 18. Ohkawa A, Kondo A, Takei M, et al. Tension-free vaginal tape surgery for stress urinary incontinence: a prospective multicentered study in Japan. Int J Urol 13: 738742, 2006 19. Lo TS, Horng SG, Chang CL, et al. Tension-free vaginal tape procedure after previous failure in incontinence surgery. Urology 60: 5761, 2002 20. Poza JL, Pla F, Sabadell J, et al. Trans-obturator suburethral tape for female stress incontinence: a cohort of 254 women with 1-year to 2-year follow-up. Acta Obstet Gynecol Scand 87: 232239, 2008 21. Goktolga U, Atay V, Tahmaz L, et al. Tension-free vaginal tape for surgical relief of intrinsic sphincter deficiency: results of 5-year follow-up. J Minim Invasive Gynecol 15: 7881, 2008 22. Tamussino KF, Hanzal E, Kolle D, et al. Tension-free vaginal tape operation: results of the Austrian registry. Obstet Gynecol 98: 732736, 2001 23. Takeyama M, Noma M, Yamamoto K, et al. Complications of tension-free vaginal tape procedure: a comparison of the vaginal and abdominal approaches [in Japanese]. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi [Jpn J Urol] 97: 619624, 2006 24. Schraffordt Koops SE, Bisseling TM, Heintz AP, et al. Prospective analysis of complications of tension-free vaginal tape from the Netherlands Tension-free Vaginal Tape study. Am J Obstet Gynecol 193: 4552, 2005 25. Jeffry L, Deval B, Birsan A, et al. Objective and subjective cure rates after tension-free vaginal tape for treatment of urinary incontinence. Urology 58: 702706, 2001 26. Deval B, Levardon M, Samain E, et al. A French multicenter clinical trial of SPARC for stress urinary incontinence. Eur Urol 44: 254258, 2003 27. Cetinel B, Demirkesen O, Cetinel B, Demirkesen O. Risk factors influencing the complication rates of tensionfree vaginal tape-type procedures. Curr Opin Obstet Gynecol 17: 530534, 2005 28. LaSala CA, Schimpf MO, Udoh E, et al. Outcome of tension-free vaginal tape procedure when complicated by intraoperative cystotomy. Am J Obstet Gynecol 195: 18571861, 2006 ~ 14 ~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni 29. Nilsson CG, Kuuva N. The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stres incontinence. BJOG 108: 414419, 2001 30. Kuuva N, Nilsson CG, Kuuva N, Nilsson CG. Tensionfree vaginal tape procedure: an effective minimally invasive operation for the treatment of recurrent stress urinary incontinence? Gynecol Obstet Investig 56: 9398, 2003 31. Abdel-Hady E, Constantine G, Abdel-Hady ES, Constantine G. Outcome of the use of tension-free vaginal tape in women with mixed urinary incontinence, previous failed surgery, or low Valsalva pressure. J Obstet Gynaecol Res 31: 3842, 2005 32. Cetinel B, Demirkesen O, Onal B, et al. Are there any factors predicting the cure and complication rates of tension-free vaginal tape? Int Urogynecol J 15: 188193, 2004 33. Lebret T, Lugagne PM, Herve JM, et al. Evaluation of tension-free vaginal tape procedure. Its safety and efficacy in the treatment of female stres urinary incontinence during the learning phase. Eur Urol 40: 543547, 2001 34. Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, et al. Tensionfree vaginal tape (TVT) in the treatment of urinary stress incontinence: 3 years experience involving 256 operations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 105: 4958, 2002 35. Nager CW, FitzGerald M, Kraus SR, et al. Urodynamic measures do not predict stress continence outcomes after surgery for stress urinary incontinence in selected women. J Urol 179: 14701474, 2008 36. Jeon MJ, Jung HJ, Chung SM, et al. Comparison of the treatment outcome of pubovaginal sling, tension-free vaginal tape, and transobturator tape for stres urinary incontinence with intrinsic sphincter deficiency. Am J Obstet Gynecol 199: 76.e176.e4, 2008 37. Silva-Filho AL, Candido EB, Noronha A, et al. Comparative study of autologous pubovaginal sling and synthetic transobturator (TOT) SAFYRE sling in the treatment of stress urinary incontinence. Arch Gynecol Obstet 273: 288292, 2006 38. Roumeguere T, Quackels T, Bollens R, et al. Transobturator vaginal tape (TOT) for female stress incontinence: one year follow-up in 120 patients. Eur Urol 48: 805809, 2005 39. Miller JJ, Botros SM, Akl MN, et al. Is transobturator tape as effective as tension-free vaginal tape in patients with borderline maximum urethral closure pressure? Am J Obstet Gynecol 195: 17991804, 2006 40. Dietz HP, Barry C, Lim Y, et al. TVT vs Monarc: a comparative study. Int Urogynecol J 17: 566569, 2006 41. Lord HE, Taylor JD, Finn JC, et al. A randomized controlled equivalence trial of short-term complications and efficacy of tension-free vaginal tape and suprapubic urethral support sling for treating stress incontinence. BJU Int 98: 367376, 2006 42. Morey AF, Medendorp AR, Noller MW, et al. Transobturator versus transabdominal mid urethral slings: a multiinstitutional comparison of obstructive voiding complications. J Urol 175: 10141017, 2006 43. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with mixed urinary incontinence a long-term follow-up. Int Urogynecol J 12 (Suppl 2): 1518, 2001 44. Lee KS, Han DH, Choi YS, et al. A prospective trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator vaginal tape inside-out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: 1-year follow up. J Urol 177: 214218, 2007 45. Richter HE, Diokno A, Kenton K, et al. Predictors of treatment failure 24 months after surgery for stress urinary incontinence. J Urol 179: 10241030, 2008 46. Jung S, Fraser M, Ozawa H, et al. Urethral afferent nerve activity affects the micturition reflex; implication for the relationship between stress incontinence and detrusor instability. J Urol 162: 204212, 1999 47. Botros SM, Abramov Y, Goldberg RP, et al. Detrusor overactivity and urge urinary incontinence following midurethral versus bladder sling procedures [erratum appears in Am J Obstet Gynecol]. Am J Obstet Gynecol 193: 21442148, 2005 48. Groen J, Bosch JL, Groen J, Bosch JLHR. Bladder contraction strength parameters poorly predict the necessity of long-term catheterization after a pubovaginal rectus fascial sling procedure. J Urol 172: 10061009, 2004 49. Miller EA, Amundsen CL, Toh KL, et al. Preoperative urodynamic evaluation may predict voiding dysfunction in women undergoing pubovaginal sling. J Urol 169: 22342237, 2003 50. Kawashima H, Hirai K, Okada N, et al. The importance of studying pressure flow for predicting postoperative voiding difficulties in women with stress urinary incontinence: a preliminary study that correlates low Pdet x Qave with postoperative residual urine. Urol Res 32: 8488, 2004 51. Albo ME, Richter HE, Brubaker L, et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 356: 21432155, 2007 52. Ward K, Hilton P, United Kingdom and Ireland Tensionfree Vaginal Tape Trial Group. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. BMJ 325: 67, 2002 53. Zivkovic F, Tamussino K, Pieber D, Haas J. Body mass index and outcome of incontinence surgery. Obstet Gynecol 93: 753756, 1999 54. Skriapas K, Poulakis V, Dillenburg W, et al. Tensionfree vaginal tape (TVT) in morbidly obese patients with severe urodynamic stress incontinence as last option treatment. Eur Urol 49: 544550, 2006 55. Rafii A, Darai E, Haab F, et al. Body mass index and outcome of tension-free vaginal tape. Eur Urol 43: 288292, 2003 56. Daneshgari F, Moore C, Frinjari H, et al. Patient related risk factors for recurrent stress urinary incontinence surgery in women treated at a tertiary care center. J Urol 176: 14931499, 2006 57. Hellberg D, Holmgren C, Lanner L, Nilsson S. The very obese woman and the very old woman: tension-free vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 18: 423429, 2007 58. Ku JH, Oh JG, Shin JW, et al. Outcome of mid-urethral sling procedures in Korean women with stress urinary incontinence according to body mass index. Int J Urol 13: 379384, 2006 59. Lovatsis D, Gupta C, Dean E, Lee F. Tension-free vaginal tape procedure is an ideal treatment for obese patients. Am J Obstet Gynecol 189: 16011604, 2003 60. Cummings JM, Boullier JA, Parra RO. Surgical correction of stress incontinence in morbidly obese women. J Urol 160: 754755, 1998 61. Chung MK, Chung RP. Comparison of laparoscopic Burch and tension-free vaginal tape in treating stress urinary incontinence in obese patients. JSLS 6: 1721, 2002 62. Brubaker L, Nygaard I, Richter HE, et al. Two-year outcomes after sacrocolpopexy with and without Burch to prevent stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 112: 4955, 2008 63. Rovner ES, Lebed BD. Stress incontinence surgery: which operation when? Curr Opin Urol 19(4): 362-367, 2009 ~ 15 ~