1-4 icindekiler onsoz.FH10

advertisement
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
STRES TÝPTE ÝDRAR KAÇIRMANIN
CERRAHÝ TEDAVÝSÝNDE OPERASYON SEÇÝMÝ
Dr. Ömer Gülpýnar , Dr. M. Salih Boða
Ufuk Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji A.D.
G
ünümüzde stres tipte idrar kaçýrmanýn cerrahi tedavisi için bir çok operasyon tekniði tarif edilmiþ olmakla
beraber, bu þikayeti olan tüm hastalar için en iyi cerrahi tekniðin ne olduðu konusunda henüz bir fikir birliði
saðlanamamýþtýr. Stres tipte idrar kaçýrmasý bulunan hastada uygulanacak operasyon tekniði seçilirken birçok faktör
göz önünde bulundurulmalýdýr. Öncesinde pelvik cerrahi ve/veya idrar kaçýrma cerrahisi hikayesi bulunmasý, üretral
disfonksiyon ve/veya obstrüksiyon olmasý ve vajinal duvar prolapsus varlýðý veya yokluðu uygulanacak potansiyel
cerrahi müdahaleyi anlamlý oranda etkileyebilmektedir.
Stres tipte idrar kaçýrmasý olan tüm hastalar için tek, en iyi bir cerrahi müdahaleyi destekleyecek bir kanýt
bulunmamaktadýr. Stres tipte idrar kaçýrmasý olan bir hastada uygulanacak cerrahi prosedürün seçimi konusunda
literatürde az veri olmakla beraber bu alanda bilgiler yavaþ da olsa artmaktadýr.
Kadýnlarda hayat kalitesini ciddi oranda bozan
stres tipte idrar kaçýrma (STÝK) prevalansý farklý
tanýmlama, metod ve örnek seçimi nedeniyle literatürde
oldukça geniþ bir aralýkta verilmektedir.1,2 Yaþla beraber
sýklýðý artan STÝK’in cerrahi tedavisi için tarif edilmiþ,
farklý birçok yöntem bulunmaktadýr.3,4 Yöntemlerin
çokluðu nedeniyle cerrahi tedaviyi isteyen semptomatik
stres tipte idrar kaçýrmasý olan hastalardaki tedavi
seçeneði spektrumu oldukça geniþtir. STÝK için en iyi
cerrahi tedavi seçeneðinin ne olduðu konusunda aðýrlýklý
görüþler vardýr, bu cerrahinin hangi özelliklere sahip
olmasý gerektiði de kabaca özetlenebilir. Bununla birlikte
STÝK cerrahisinde, mükemmel yöntem henüz
tanýmlanmamýþtýr. STÝK için mükemmel bir cerrahi
tedavi aþaðýdaki özellikleri taþýmalýdýr:
(1) Yüzde yüz etkili olmalý
(2) Uzun ömürlü/kalýcý olmalý
(3) Aðrýsýz olmalý
(4) Basit ve hýzlý olmalý, uygulamasý, öðretmesi ve
tekrarý kolay olmalý
(5) Minimal invaziv (outpatient) ve tamamýyla geri
dönüþümlü olmalý
(6) Ýyileþme periyodu olmamalý ve hasta hýzlýca tüm
aktivitelerine dönmeli
(7) STÝK’in tüm tipleri için etkili ve uygulanabilir
olmalý
(8) De-novo iþeme disfonksiyonuna yol açmamalý
(9) Morbiditesiz, komplikasyonsuz ve tamamen
güvenli olmalý
(10) Hastalar, saðlýk kuruluþu, saðlýk sistemi vb.
için pahalý olmamalýdýr.
Bu alanda yapýlmýþ sadece birkaç adet
randomize kontrollü çalýþma (RKÇ) bulunmaktadýr.
Diðer yandan, STÝK cerrahisi için yapýlmýþ çok sayýdaki
randomize olmayan çalýþma ise sýklýkla kýsa takip süreli
ve suboptimal veri parametrelerinin kullanýldýðý
retrospektif vaka serileridir.
Bu makalede, mevcut literatürler eþliðinde,
STÝK’in cerrahi tedavisindeki operasyon seçimini
etkileyen önemli faktörler gözden geçirilecektir.
Kadýnlardaki Stres Tipte Ýdrar Kaçýrmanýn
Patofizyolojisi
Teorik olarak STÝK geliþmesinden iki
mekanizma sorumlu tutulmaktadýr; üretral hipermobilite
ve/veya intrinsik sfinkter yetmezliði.
Üretral hipermobilite proksimal üretra destek
dokularýndaki zayýflamayla ortaya çýkar. Hilton, üretral
basýnç profillerini incelediði çalýþmasýnda STÝK
oluþmasýndaki esas patofizyolojik faktörün üretraya
doðru olan basýnç iletimindeki bozukluk olduðunu
göstermiþtir.5 Basýnç iletim konsepti ilk olarak Enhorning
tarafýndan tarif edilmiþtir.6 Ýntraabdominal basýncýn
doðru bir þekilde mesane boynu ve proksimal üretraya
iletilebilmesi için her iki yapýnýn da doðru intraabdominal
pozisyonunda olmasý gerektiðini bildirmiþtir. DeLancey
uygun basýnç iletimininin mesane boynunun doðru
intraabdominal pozisyonda olmasýndan çok, saðlam bir
destek dokunun üretrayý hamak gibi sarmasýna baðlý
olduðunu bildirmiþtir.7 Destek dokularý puboüretral
ligament ile üretra ve mesane boynunu hamak gibi saran
endopelvik fasya oluþturur. Bu destek doku, mesane
boynu ve üretranýn posterior duvarýnýn posterior ve
kaudale doðru hareket etmesini engelleyerek,
intraabdominal basýncýn üretraya doðru etkin bir þekilde
iletilmesini saðlar. Petros ve Ulmsten tarafýndan tarif
edilen ‘Ýntegral Kontinans Teorisi’nde de benzer þekilde
kontinansý saðlamada intakt vajinal destek
mekanizmasýnýn önemi vurgulanmýþtýr.8
Ýntrinsik sfinkter yetmezliði (ÝSY), çok tabakalý
üretra ve alfa adrenerjik innervasyonu olan mesane
boynundan oluþan sfinkterik birimin yeterli fonksiyon
yapmamasý anlamýna gelir. ÝSY olan hastalarda mesane
boynu ve üretra hipermobil veya fikse olabilir. ÝSY’de
ürodinamik olarak çok düþük maksimal üretal kapanma
basýncý (MÜKB < 20 cm H2O) ve düþük Valsalva kaçýþ
noktasý basýncý (VLPP < 90 cm H 2 O) vardýr. 9
~ 10 ~
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
Rud tarafýndan yapýlan bir çalýþmada intraüretral
basýncýn % 33’ü çizgili kaslar, %28’i vasküler yapýlar
ve kalan %39’u da düz kas ve destek dokular tarafýndan
oluþturulduðu ortaya konmuþtur.10 Mukozal kollajen,
elastik doku ve submukozal venöz aðdaki atrofi üretral
lümenin kapanmasýnda bozulmalara neden olur.11 Artan
yaþla beraber üretral fonksiyon azalýr.12 Yaþ arttýkça
üretradaki çizgili kas miktarýnda azalma olduðu ortaya
konmuþtur.13 Yaþla beraber obstetrik travma, cerrahi
ve radyoterapi ÝSY’nin en yaygýn nedenleridir.
STÝK üretral fonksiyon ve mobilite ile birlikte
nöral, musküler ve konnektif doku problemleri, barsak
fonksiyonlarý, doðum sayýsý, yaþ, menopozal durum ve
beden kitle indeksi (BKÝ) gibi birçok faktörle iliþkilidir.
STÝK’li hastalarda sýklýkla bu faktörlerden bir veya
birkaçý bulunur, yani sebep multifaktöriyel olup her
hastada farklýlýklar gösterebilir. Bu nedenle STÝK olan
bütün hastalarda etkili olan tek bir ameliyat tekniðini
belirlemek pek gerçekçi görünmemektedir. Bu alandaki
en büyük eksik, her faktörün ayrý ayrý olarak operasyon
tekniði sonuçlarýna etkisinin ne olduðunu ortaya koyan
randomize kontrollü çalýþmalarýn yetersiz olmasýdýr.
STÝK literatürünün çoðunluðu heterojen gruplarda tek
bir teknikle yapýlan tedavi serilerinden oluþmaktadýr.
Bu çalýþmalardan patofizyolojik nedenlerle ilgili bazý
saptamalar yapýlabilse de, çalýþmalarýn retrospektif
olmasý ve verilerin ön yargýlý bir þekilde toplanmasý
nedeniyle yorumlar sýklýkla yanlýþtýr. Tüm bunlara
raðmen, bu faktörlerden bir veya birkaçýna sahip STÝK
için daha etkili veya daha az morbid veya ikisi birden
olabilecek bir operasyon belirleyebilir miyiz? Bu
faktörlerden bir veya birkaçýna baðlý olarak bir cerrahi
seçimi yapmalý mýyýz? Böylece cerrahi baþarýyý
arttýrabilir miyiz? Günlük pratiðe baktýðýmýzda, çoðu
klinisyenin patofizyolojik nedenden baðýmsýz olarak
her hastaya ayný, tek ve basit bir tekniði uyguladýðýný
görmekteyiz. Bununla birlikte preoperatif
deðerlendirmede açýk bir þekilde saptanan patofizyolojik
faktörler cerrahý, cerahi tekniðin seçimi konusunda
yönlendirebilir, böylece baþarý oraný maksimize edilirken
komplikasyon ve morbidite oraný azaltýlýr.14 Cerrahi
tekniði seçmede etkili olabilecek baþlýca nedenler;
öncesinde pelvik cerrahi ve/veya idrar kaçýrma cerrahi
hikayesi bulunmasý, üretral disfonksiyon ve/veya
obstrüksiyon olmasý ve vajinal duvar prolapsus varlýðý
veya yokluðudur. Patofizyolojik nedenler temel alýnarak
yapýlan algoritma Þekil 1’de gösterilmiþtir.
Geçirilmiþ Cerrahi Öyküsü
Geçirilmiþ pelvik cerrahi öyküsü ve özellikle
de idrar kaçýrma cerrahisi öyküsü olan hastalardaki STÝK
cerrahisi, cerrahi geçirmemiþ olanlara göre daha zordur.
Daha önceki cerrahi sonrasýnda normal anatomi
bozulabilir, skar, fibrozis ve üretral obstrüksiyon ve ÝSY
oluþabilir. Tanýsý zor konulduðundan ve cerrahi
onarýmýnýn zor olmasýndan dolayý üretral obstrüksiyon
can sýkýcý bir problemdir. Üstelik mesane çýkým týkanýklýðý
(MÇT) ve STÝK ayný anda görülebilir. 15 STÝK
cerrahisinden dolayý iatrojenik MÇT olan hastalarda
üretrolizis ile MÇT’yi ortadan kaldýrmak ve bir miktar
üretral mobilite saðlamak faydalý olabilir. Üretral saptanan
hastalarda bazý cerrahlar obstrüksiyonu düzeltip ayný
seansta idrar kaçýrma cerrahisini tercih ederlerken,
bazýlarý da üretrolizisi ve sonrasýndaki takiplerinde STÝK
geliþenlerde ek cerrahiyi tercih etmiþlerdir.16,17
Ýatrojenik MÇT olan hastalarda, eþ zamanlý
idrar kaçýrma operasyonu olsun veya olmasýn, üretrolizis
seçeneði mutlaka düþünülmelidir. Üretral
hipermobilitenin yetersiz olmasý veya anlamlý düzeyde
üretral hipermobilitenin olmamasý bazý serilerdeki
cerrahi baþarýsýzlýkla baðlantýlý olabilir. 18,19
Transobturatuar tape (TOT) uygulamasýnýn üretral
hipermobilitesi olanlardaki sonuçlarý, olmayanlara göre
daha iyi olabilir.20 Benzer bulgular retropubik tape
uygulamalarýnýn hepsinde olmasa bile bazýlarýnda
görülmüþtür. 18,21 Geçirilmiþ cerrahi öyküsü olan
hastalarda üretrolizis ile mobilitenin tekrar saðlanmasý,
idrar kaçýrma cerrahisi ile eþ zamanlý yapýlabilir.
Geçirilmiþ cerrahi öyküsü olmayan ve relatif olarak
üretrasý immobil olan hastalarda (Örn. Tip I STÝK,
Blavias-Olson), üretrolizisin üretral mobiliteyi
saðlayacaðý veya cerrahi baþarýyý arttýracaðý konusu net
deðildir. Üretrolizis özellikle retropubik cerrahi öyküsü
olanlarda yararlý olabilir, ancak bu grup hastalarda
uygulanacak tranvajinal retropupik midüretral tape
tekniðinin üriner sistem perforasyon riski yüksektir.
Önceki STÝK cerrahisi, retropubik midüretral sling
operasyonundaki üriner sistem yaralanma riskini
muhtemelen artýrmaktadýr fakat bu konudaki veriler
karmaþýktýr. 22,27 Üriner sistem perforasyonunun
prosedürün uzun dönem sonuçlarýný etkileyip
etkilemediði net deðildir.28 Çoðu çalýþmanýn önceki
cerrahinin retropubik alaný içerip (burada muhtemelen
retropubik alanda anatomik bozukluk ve skar oluþumu
bulunmaktadýr) içermediðine göre bir ayrým yapýlmadan
yapýlmasý verilerdeki karýþýklýðýn nedenidir. STÝK için
retropubik cerrahi uygulanmayan (TOT sling, anterior
kolporafi vb. gibi) hastalardaki üriner sistem yaralanmasý
riski retropubik cerrahi geçirenlere göre daha düþüktür.
Obstrüksiyonsuz geçirilmiþ cerrahisi olan hastalarda,
eðer tüm diðer faktörler eþitse, retropubik alana
geçmeyen TOT sling güvenli bir alternatif olabilir.
Her ne kadar tekrar yapýlan operasyonlarda
primer vakalara göre baþarý oranlarý biraz daha düþük
olsa da,19,29 retropubik slinglerin primer ve rekürren
STÝK’teki etkinlikleri (yukarýda tarif edilen üriner sistem
perforasyon riskine raðmen) benzerdir.30,31
Üretral fonksiyon
Üretral fonksiyon valsalva kaçýþ noktasý basýncý
(VLPP) ve üretral basýnç profilometresi (UPP) gibi
farklý yöntemlerle deðerlendirilebilinir. Bu testlerin
baðýmsýz olarak idrar kaçýrma cerrahisinin baþarýsýný
öngörüp öngörmediði konusu net deðildir. Üretral
kapanma basýncý ölçümü yapýlmakla birlikte, bu
deðerlerin hiçbir prospektif randomize kontrollü
çalýþmada baðýmsýz bir deðiþken veya farklý cerrahi
teknikler arasýnda bir deðiþken olarak incelenmemiþ
olduðunu bilmek önemlidir.
Baþarýsýz STÝK cerrahisi olan ve/veya üretral
fonksiyon testlerinde anlamlý ÝSY olan hastalarda uzun
yýllardýr pubovajinal slingler kullanýlýrken, üretral
fonksiyonu relatif olarak iyi olan üretral mobilite ile
iliþkili STÝK’lerde mesane boynu iðne suspansiyonu
ve retropubik süspansiyonlar uygulanmaktadýr.
Verilerin çoðu retrospektif çalýþmalardan elde
edilmiþtir ve iðne süspansiyonlar artýk uygulanmadýðý
için bu verinin klinik uygulanabilirliði yoktur.
Bununla birlikte retrospektif olmalarýna baðlý
kýsýtlýlýklarýna raðmen bunun gibi verileri güncel
uygulamalarda STÝK cerrahi kararýný vermek için
kullanabilir miyiz?
~ 11 ~
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
Birkaç olgu serisinde21,29,32 VLPP deðerinden
baðýmsýz olarak midüretral retropubik askýlarýn eþit
oranda etkili olduklarý belirtilse de bu yaklaþýmýn veya
TOT’un baþarý oranlarýnýn düþük üretral kapanma
basýncýna sahip olgularda daha düþük olduðunu bildiren
çalýþmalar da vardýr.21,33,34 Otolog pubovajinal askýlar
ya da kolposüspansiyonlar için preoperatif VLPP’nin
baþarýnýn prediktörü olarak kullanýlamayacaðýyla ilgili
Üriner Ýnkontinans Tedavi Birliðinin (UITN) çalýþmasý
yakýn zamanda tamamlanmýþtýr.35 Ek olarak üretral
fonksiyonlarý kötü olan hastalardaki cerrahi baþarýsýzlýk
oranýnýn, otolog pubovajinal aský veya retropubik
midüretral askýlara göre TOT’ta daha yüksek olduðu
belirtilmiþtir.36,37-39 Bu nedenle hastalar, diðer faktörlerin
eþit olduðu durumlarda eðer düþük üretral kapanma
basýncýna sahiplerse TOT ile baþarý þansýnýn daha düþük
olduðu konusunda bilgilendirilmelidir. Fakat bu,
komplikasyon ve postoperatif iþeme disfonksiyon
potansiyeli riskinin düþük olmasýyla dengelenebilir.40-42
Detrüsör disfonksiyonu
Preoperatif ürodinami detrüsör disfonksiyonunu
gösterebilir. Bu klinik durumda hangi cerrahi tekniðin
daha üstün olduðu konusu net deðildir. Midüretral
sling, kolposüspansiyon ve fasial sling uygulanmýþ olgu
serilerinde, karýþýk tipte idrar kaçýrmasý olan hastalardaki
stres komponentinin düzeltilmesi hastalarýn %50-75’inde
sýkýþma ve/veya sýkýþma tipi idrar kaçýrma þikayetinin
de ortadan kalkmasýyla sonuçlandýðý belirtilmiþtir.
25,29,34,43,44 Bununla birlikte karýþýk tipte idrar
kaçýrmada hangi yöntemin en faydalý olduðu konusunda
yöntemlerin karþýlaþtýrýldýðý randomize kontrollü çalýþma
bulunmamaktadýr. Yakýn zamanda yapýlan bir çalýþmada
cerrahi öncesinde ciddi sýkýþma varlýðýnýn, hem otolog
sling hem kolposüspansiyonda cerrahi baþarýsýzlýk için
bir risk faktörü olduðu ortaya konmuþtur.45 Bu nedenle
karýþýk tipte idrar kaçýrma, STÝK’deki cerrahi yöntem
seçimi için bir faktör deðildir. Kimi vakalarda dinlenme
anýndaki mesane boynu açýklýðý varlýðý veya
intraabdominal basýnç artýþýyla yetersiz hale gelen
mesane boynunun refleks detrüsör aþýrý aktivitesine
sebep olabilir. Bu durumda, mesane boynunu daraltacak
bir cerrahi yöntem faydalý olacaktýr.46 Ek olarak eðer
idrara sýkýþmayý baþlatan faktör proksimal üretraya idrar
giriþi ise, bu vakalarda mesane boynunu daraltan
operasyonlarýn baþarý oraný oldukça yüksektir. Bununla
birlikte tüm çalýþmalar bu hipotezi desteklememektedir.
Son bir çalýþmada mesane boynu cerrahilerindeki
postoperatif detrüsör disfonksiyonu riskinin midüretral
silinge göre daha yüksek olduðu bildirilmiþtir. 47
Preoperatif mesane boynu açýklýðý bulunmasý, cerrahi
sonucu etkileyecek baðýmsýz bir faktör olarak
deðerlendirilmemiþtir. Ýdrar kaçýrmaya yönelik cerrahi
sonrasýnda geliþebilen üriner retansiyon için risk
faktörleri tam tanýmlanmamýþtýr. Preoperatif bozulmuþ
detrüsör kontraktilitesinin idrar retansiyonu veya artmýþ
iþeme sonrasý rezidü idrar için kesin bir risk faktörü
olduðu gösterilememiþtir.48 Bununla birlikte yakýn
zamanda yapýlmýþ çalýþmalarda bu bulgularýn bazý
hastalar için postoperatif iþeme disfonksiyonuyla iliþkili
olabileceði ortaya konmuþtur.49,50
Yine de kontarktilitesi bozuk olan hastalarda
cerrahi baþarý ve özellikle üriner retansiyon, de-novo
sýkýþma veya sýkýþma tipi idrar kaçýrma veya postoperatif
iþeme disfonksiyonu gibi komplikasyonlar bir tartýya
konulduðunda, cerrahinin bariz bir avantajý olduðu
konusu net deðildir.
Her ne kadar midüretral sling yönteminin (TOT
gibi) diðerlerinden (retropubik midüretral sling gibi)
daha az obstrüktif olduðu söylense de, bu farký ortaya
koyacak randomize kontrollü çalýþma bulunmamaktadýr.
40-42 Randomize kontrollü çalýþmalarda, fasial sling ve
kolposüspansiyonun, midüretral slinge göre üriner
retansiyon ve postoperatif iþeme disfonksiyonu açýsýndan
daha yüksek riskli olabileceði gösterilmiþtir.51,52 Temiz
aralýklý kateterizasyon istemeyen veya yapamayacak
hastalarda, bu bulgular cerrahi tekniði seçerken göz
önünde bulundurulmasý gereken önemli birer veri olabilir.
Diðer faktörler
Pelvik radyasyon gibi nedenlere baðlý olarak
vajinal duvar kalitesinin kötü olmasý, geri dönüþsüz
postmenopozal vajinal atrofi, üretral divertikül veya
üretrovajinal fistül gibi üretral bozukluklarýn olmasý
cerrahi yöntem seçiminde etkili olabilir. Bu durumda
STÝK cerrahisi uygularken sentetik materyalin güvenle
uygulanabileceði veya bunun kullanýlmamasý gerektiðini
savunan kanýta dayalý herhangi bir literatür yoktur.
Kanýt eksikliðine raðmen, çoðu yazar özellikle vajen
duvarý zayýf olan hastalarda STÝK cerrahisi için otolog
fasyalarý (rektus fasya veya fasya lata) kullanmaktadýr
(Þekil 2). Baþarýlý bir üretral fistül veya divertikül
tedavisinden sonra STÝK onarýmý için sentetik
materyallerin kullanýmýnýn geciktirilmesinin, güvenli
ve/veya etkili olup olmadýðý bilinmemektedir.
Obezite, STÝK tedavi yöntemlerinin etkisini
azaltma veya baþarýsýzlýðýnda bir risk faktörü olabilir
ya da olmayabilir.53-59 Bazý çalýþmalar slinglerin diðer
yöntemlerle karþýlaþtýrýldýðýnda bu grup hastalar için
daha avantajlý olduðunu bildirmiþtir.60,61 Bununla
beraber obezite, STÝK’te farklý iki yöntem arasýnda
baþarýsýzlýk için bir risk faktörü veya baðýmsýz deðiþken
olarak randomize edilip incelenmemiþtir. Obez hastalar
için kesin öneri yapmak güçtür. Bazý hastalarda kalça
veya pelvik durum nedeniyle litotomi pozisyonu güçlüðü
cerrahi tekniðin seçimini etkileyebilir. Bu hastalar için
transvajinal sling iyi bir seçenek olamayabilir. Bu grupta
yer alan hastalarda Burch kolposüspansiyon gibi
retropubik yaklaþýmlar en iyi seçenek gibi
görünmektedir. Bu hastalar için periüretral enjeksiyonlar
da alternatif bir tedavi seçeneði olabilir.
Son olarak vajenin anterior, apikal veya
posterior kompartmanýndaki prolapsus STÝK olan
hastalarýn çoðunda bulunabilir ve idrar kaçýrma ile iliþkili
olabilir. Eþ zamanlý prolapsus onarýmý tercih edildiði
zaman birkaç yöntemin bu düzeltme için etkili ve güvenli
olduðu gösterilmiþtir.62 Bununla birlikte herhangi bir
prolapsus onarým tipiyle kombine edildiðinde belli bir
STÝK yönteminin etkinlik ve güvenirlilik yönünden
herhangi bir yöntemin üstünlüðünü ispatlayacak
randomize kontrollü çalýþma bulunmamaktadýr. Bu
yüzden vajinal prolapsus ve STÝK birlikte onarýlacaðý
zaman STÝK cerrahi yönteminin seçimi konusunda net
bir öneri yapmak pek mümkün deðildir.
Sonuç
STÝK’li tüm hastalar için optimum tek bir
yöntem veya giriþim bulunmamaktadýr. STÝK’in
kompleks, multifaktöriyel patofizyolojisi ve farklý
ciddiyetteki klinik semptomlarý nedeniyle tüm hastalar
için önerilebilecek ve evrensel olarak kabul edilebilecek
tek bir operasyon mümkün görünmemektedir. Bununla
birlikte, farklý tedavi seçeneklerinin var olmasý, hastaya
onun istek ve gereksinimlerine göre tedavi seçeneði
önerme olasýlýðý saðlamaktadýr.
~ 12 ~
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
A
B
Þekil 1. A. Baþarýsýz üriner inkontinans cerrahisi olan hastalar ve B. Baþarýsýz üriner inkontinans cerrahisi olmayan
hastalar için algoritm. Bu algoritm stres üriner inkontinans için cerrahi planlanan, baþarýsýz cerrahi dýþý tedavi öyküsü
olup tedavi isteði olan, cerrahi için herhangi bir týbbi problemi olmayan, herhangi bir semptomatik vajinal prolapsus,
üretral veya mesane bozukluðu olmayan, detrüsör fonksiyonu normal olan, cerrahi tedavi gerektiren herhangi bir
abdominal veya pelvik komorbiditesi olmayan ve cerrah tarafýndan önerilecek tüm operasyon tekniklerini kabul
eden hastalar için uygun bir algoritimdir. Yine cerrahýn tüm SÜÝ cerrahi tekniklerinde eþit oranda becerikli olduðu
varsayýlmýþtýr. RP: Retropubik, PVS: Otolog Pubovajinal sling, RP UT: Retropubik midüretral tape, TOT:
Transobturatuar tape (Rovner ve Lebed’den 63 uyarlanmýþtýr.)
~ 13 ~
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
Þekil 2 Kompleks stres üriner inkontinans tedavisi
SÜݒde istisnai durumlar
Onarýlmýþ üretal divertikül
Onarýlmýþ üretrovajinal fistül
Diðer üretral patolojiler (darlýk)
Ciddi geridönüþsüz atrofi veya RT
Otolog pubovajinal sling veya
Periüretral enjeksiyon
Kompleks SÜÝ olan hastalarýn çoðunda otolog pubovajinal sling veya periüretral enjeksiyon mantýklý ve güvenli bir
seçenektir.
REFERANSLAR
1. Herzog AR, Fultz NH. Prevalence and incidence of
urinary incontinence in community dwelling populations.
J Am Geriatr Soc 38: 273–81, 1990
2. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S.
Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of
incontinence in the county of Nord-Trøndelag. A
communitybased epidemiological survey of female urinary
incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J Clin
Epidemiol 53(11): 1150–7, 2000
3. Waetjen LE, Subak LL, Shen H, et al. Stress urinary
incontinence surgery in the United States. Obstet Gynecol
101: 671–676, 2003
4. Boyles SH, Weber AM, Meyn L, et al. Procedures for
urinary incontinence in the United States, 1979–1997.
Am J Obstet Gynecol 189: 70–75, 2003
5. Hilton P, Stanton S. Urethral pressure measurement by
microtransducer: the results in symptom-free women and
in those with genuine stress incontinence. BJOG 90:
919–33, 1983
6. Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and
intraurethral pressure. Acta Chir Scand 276: 1–68, 1961
7. DeLancey J. Structural support of the urethra as it relates
to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis.
Am J Obstet Gynecol 170: 1713–23, 1994
8. Petros P, Ulmsten U. An integral theory on female
urinary incontinence. Experimental and clinical
considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 153:
7–31, 1990
9. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, et al. Clinical
assessment of urethral sphincter function. J Urol 150:
1452–4, 1993
10. Rud T, Andersson KE, Asmusson M, et al. Factors
maintaining the intraurethral pressure in women. Invest
Urol 17: 343–7, 1980
11. Keane P, O’Sullivan S. Urinary incontinence: anatomy,
physiology and pathophysiology. Baillieres Clin Obstet
Gynaecol 14: 207–26, 2000
12. Rud T. Urethral pressure profile in continent women
from childhood to old age. Acta Obstet Gynecol Scand
59: 331–5, 1980
13. Clobes A, DeLancey JO, Morgan DM. Urethral circular
smooth muscle in young and old women. Am J Obstet
Gynecol 198: 587.e1–5, 2008
14. Weber AM, Walters MD. Burch procedure compared
with sling for stres urinary incontinence: a decision analysis.
Obstet Gynecol 96: 867–873, 2000
15. Bradley CS, Rovner ES. Urodynamically defined stress
urinary incontinence and bladder outlet obstruction coexist
in women. J Urol 171: 757–760, 2004
16. Austin P, Spyropoulos E, Lotenfoe R, et al. Urethral
obstruction after antiincontinence surgery in women:
evaluation, methodology, and surgical results. Urology
47: 890–894, 1996
17. Dunn JS Jr, Bent AE, Ellerkman RM, et al. Voiding
dysfunction after surgery for stress incontinence: literature
review and survey results. Int Urogynecol J 15: 25–31,
2004
18. Ohkawa A, Kondo A, Takei M, et al. Tension-free
vaginal tape surgery for stress urinary incontinence: a
prospective multicentered study in Japan. Int J Urol 13:
738–742, 2006
19. Lo TS, Horng SG, Chang CL, et al. Tension-free
vaginal tape procedure after previous failure in incontinence
surgery. Urology 60: 57–61, 2002
20. Poza JL, Pla F, Sabadell J, et al. Trans-obturator
suburethral tape for female stress incontinence: a cohort
of 254 women with 1-year to 2-year follow-up. Acta
Obstet Gynecol Scand 87: 232–239, 2008
21. Goktolga U, Atay V, Tahmaz L, et al. Tension-free
vaginal tape for surgical relief of intrinsic sphincter
deficiency: results of 5-year follow-up. J Minim Invasive
Gynecol 15: 78–81, 2008
22. Tamussino KF, Hanzal E, Kolle D, et al. Tension-free
vaginal tape operation: results of the Austrian registry.
Obstet Gynecol 98: 732–736, 2001
23. Takeyama M, Noma M, Yamamoto K, et al.
Complications of tension-free vaginal tape procedure: a
comparison of the vaginal and abdominal approaches [in
Japanese]. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi [Jpn J Urol]
97: 619–624, 2006
24. Schraffordt Koops SE, Bisseling TM, Heintz AP, et
al. Prospective analysis of complications of tension-free
vaginal tape from the Netherlands Tension-free Vaginal
Tape study. Am J Obstet Gynecol 193: 45–52, 2005
25. Jeffry L, Deval B, Birsan A, et al. Objective and subjective
cure rates after tension-free vaginal tape for treatment of
urinary incontinence. Urology 58: 702–706, 2001
26. Deval B, Levardon M, Samain E, et al. A French
multicenter clinical trial of SPARC for stress urinary
incontinence. Eur Urol 44: 254–258, 2003
27. Cetinel B, Demirkesen O, Cetinel B, Demirkesen O.
Risk factors influencing the complication rates of tensionfree vaginal tape-type procedures. Curr Opin Obstet
Gynecol 17: 530–534, 2005
28. LaSala CA, Schimpf MO, Udoh E, et al. Outcome of
tension-free vaginal tape procedure when complicated by
intraoperative cystotomy. Am J Obstet Gynecol 195:
1857–1861, 2006
~ 14 ~
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
29. Nilsson CG, Kuuva N. The tension-free vaginal tape
procedure is successful in the majority of women with
indications for surgical treatment of urinary stres
incontinence. BJOG 108: 414–419, 2001
30. Kuuva N, Nilsson CG, Kuuva N, Nilsson CG. Tensionfree vaginal tape procedure: an effective minimally invasive
operation for the treatment of recurrent stress urinary
incontinence? Gynecol Obstet Investig 56: 93–98, 2003
31. Abdel-Hady E, Constantine G, Abdel-Hady ES,
Constantine G. Outcome of the use of tension-free vaginal
tape in women with mixed urinary incontinence, previous
failed surgery, or low Valsalva pressure. J Obstet Gynaecol
Res 31: 38–42, 2005
32. Cetinel B, Demirkesen O, Onal B, et al. Are there any
factors predicting the cure and complication rates of
tension-free vaginal tape? Int Urogynecol J 15: 188–193,
2004
33. Lebret T, Lugagne PM, Herve JM, et al. Evaluation
of tension-free vaginal tape procedure. Its safety and
efficacy in the treatment of female stres urinary
incontinence during the learning phase. Eur Urol 40:
543–547, 2001
34. Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, et al. Tensionfree vaginal tape (TVT) in the treatment of urinary stress
incontinence: 3 years experience involving 256 operations.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 105: 49–58, 2002
35. Nager CW, FitzGerald M, Kraus SR, et al. Urodynamic
measures do not predict stress continence outcomes after
surgery for stress urinary incontinence in selected women.
J Urol 179: 1470–1474, 2008
36. Jeon MJ, Jung HJ, Chung SM, et al. Comparison of
the treatment outcome of pubovaginal sling, tension-free
vaginal tape, and transobturator tape for stres urinary
incontinence with intrinsic sphincter deficiency. Am J
Obstet Gynecol 199: 76.e1–76.e4, 2008
37. Silva-Filho AL, Candido EB, Noronha A, et al.
Comparative study of autologous pubovaginal sling and
synthetic transobturator (TOT) SAFYRE sling in the
treatment of stress urinary incontinence. Arch Gynecol
Obstet 273: 288–292, 2006
38. Roumeguere T, Quackels T, Bollens R, et al. Transobturator vaginal tape (TOT) for female stress incontinence:
one year follow-up in 120 patients. Eur Urol 48: 805–809,
2005
39. Miller JJ, Botros SM, Akl MN, et al. Is transobturator
tape as effective as tension-free vaginal tape in patients
with borderline maximum urethral closure pressure? Am
J Obstet Gynecol 195: 1799–1804, 2006
40. Dietz HP, Barry C, Lim Y, et al. TVT vs Monarc: a
comparative study. Int Urogynecol J 17: 566–569, 2006
41. Lord HE, Taylor JD, Finn JC, et al. A randomized
controlled equivalence trial of short-term complications
and efficacy of tension-free vaginal tape and suprapubic
urethral support sling for treating stress incontinence. BJU
Int 98: 367–376, 2006
42. Morey AF, Medendorp AR, Noller MW, et al.
Transobturator versus transabdominal mid urethral slings:
a multiinstitutional comparison of obstructive voiding
complications. J Urol 175: 1014–1017, 2006
43. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape
(TVT) in women with mixed urinary incontinence – a
long-term follow-up. Int Urogynecol J 12 (Suppl 2):
15–18, 2001
44. Lee KS, Han DH, Choi YS, et al. A prospective trial
comparing tension-free vaginal tape and transobturator
vaginal tape inside-out for the surgical treatment of female
stress urinary incontinence: 1-year follow up. J Urol 177:
214–218, 2007
45. Richter HE, Diokno A, Kenton K, et al. Predictors of
treatment failure 24 months after surgery for stress urinary
incontinence. J Urol 179: 1024–1030, 2008
46. Jung S, Fraser M, Ozawa H, et al. Urethral afferent
nerve activity affects the micturition reflex; implication
for the relationship between stress incontinence and
detrusor instability. J Urol 162: 204–212, 1999
47. Botros SM, Abramov Y, Goldberg RP, et al. Detrusor
overactivity and urge urinary incontinence following
midurethral versus bladder sling procedures [erratum
appears in Am J Obstet Gynecol]. Am J Obstet Gynecol
193: 2144–2148, 2005
48. Groen J, Bosch JL, Groen J, Bosch JLHR. Bladder
contraction strength parameters poorly predict the necessity
of long-term catheterization after a pubovaginal rectus
fascial sling procedure. J Urol 172: 1006–1009, 2004
49. Miller EA, Amundsen CL, Toh KL, et al. Preoperative
urodynamic evaluation may predict voiding dysfunction
in women undergoing pubovaginal sling. J Urol 169:
2234–2237, 2003
50. Kawashima H, Hirai K, Okada N, et al. The importance
of studying pressure flow for predicting postoperative
voiding difficulties in women with stress urinary
incontinence: a preliminary study that correlates low Pdet
x Qave with postoperative residual urine. Urol Res 32:
84–88, 2004
51. Albo ME, Richter HE, Brubaker L, et al. Burch
colposuspension versus fascial sling to reduce urinary
stress incontinence. N Engl J Med 356: 2143–2155, 2007
52. Ward K, Hilton P, United Kingdom and Ireland Tensionfree Vaginal Tape Trial Group. Prospective multicentre
randomised trial of tension-free vaginal tape and
colposuspension as primary treatment for stress
incontinence. BMJ 325: 67, 2002
53. Zivkovic F, Tamussino K, Pieber D, Haas J. Body
mass index and outcome of incontinence surgery. Obstet
Gynecol 93: 753–756, 1999
54. Skriapas K, Poulakis V, Dillenburg W, et al. Tensionfree vaginal tape (TVT) in morbidly obese patients with
severe urodynamic stress incontinence as last option
treatment. Eur Urol 49: 544–550, 2006
55. Rafii A, Darai E, Haab F, et al. Body mass index and
outcome of tension-free vaginal tape. Eur Urol 43:
288–292, 2003
56. Daneshgari F, Moore C, Frinjari H, et al. Patient related
risk factors for recurrent stress urinary incontinence surgery
in women treated at a tertiary care center. J Urol 176:
1493–1499, 2006
57. Hellberg D, Holmgren C, Lanner L, Nilsson S. The
very obese woman and the very old woman: tension-free
vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence.
Int Urogynecol J 18: 423–429, 2007
58. Ku JH, Oh JG, Shin JW, et al. Outcome of mid-urethral
sling procedures in Korean women with stress urinary
incontinence according to body mass index. Int J Urol 13:
379–384, 2006
59. Lovatsis D, Gupta C, Dean E, Lee F. Tension-free
vaginal tape procedure is an ideal treatment for obese
patients. Am J Obstet Gynecol 189: 1601–1604, 2003
60. Cummings JM, Boullier JA, Parra RO. Surgical
correction of stress incontinence in morbidly obese women.
J Urol 160: 754–755, 1998
61. Chung MK, Chung RP. Comparison of laparoscopic
Burch and tension-free vaginal tape in treating stress
urinary incontinence in obese patients. JSLS 6: 17–21,
2002
62. Brubaker L, Nygaard I, Richter HE, et al. Two-year
outcomes after sacrocolpopexy with and without Burch
to prevent stress urinary incontinence. Obstet Gynecol
112: 49–55, 2008
63. Rovner ES, Lebed BD. Stress incontinence surgery:
which operation when? Curr Opin Urol 19(4): 362-367,
2009
~ 15 ~
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

Create flashcards