TRAL STENOZA BA⁄LI GEL‹fiEN AKC‹⁄ER ÖDEM‹: OLGU SUNUMU

OLGU SUNUMU (Case Report)
GEBEL‹KTE M‹TRAL STENOZA BA⁄LI GEL‹fiEN AKC‹⁄ER ÖDEM‹:
OLGU SUNUMU
Handan GÜLEÇ1,Süleyman AKARSU2,Semih DE⁄ERL‹1, Fatma BERÇ‹N1, Necla DEREL‹1,fiaziye fiAH‹N1
1 Keçiören
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Yo¤un Bak›m Klini¤i, Ankara
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Ankara
2 Keçiören
ÖZET
Mitral darl›k, gebelik ve do¤um sürecinde en çok s›k›nt› yaratan kalp kapak hastal›¤›d›r. Gebelik süresince artan
sodyum ve su tutulmas›na ba¤l› olarak plazma volümü artmakta, gebeli¤in ikinci trimesterinde en yüksek düzeye
ulaflmaktad›r. Dolay›s›yla gebeli¤in ilk trimesterinde kardiak output normalin %30-40’› kadar artmakta, mitral
stenozlu hastalarda ise bu durum önemli hemodinamik de¤iflikliklere neden olmaktad›r. Preload art›fl› ile sol atrial
bas›nç artmakta, artan pulmoner venöz konjesyon sonucu da kolayl›kla akci¤er ödemi ortaya ç›kmaktad›r. Mitral
stenozlu gebelerde anne ölümlerinin bafll›ca nedeninin akut akci¤er ödemi oldu¤u belirtilmektedir. Klinik bulgular
özellikle onikinci haftadan sonra belirgin hale gelmekte, en iyi ve ileri konservatif tedavilere ra¤men anne ve bebek
ölümleri görülebilmektedir. Burada 19 yafl›nda ilk gebeli¤i olan, gebeli¤inin 29. haftas›nda kas›lma flikayeti ile
klini¤imize baflvuran ve hastanede izlemi s›ras›nda geliflen solunum yetmezli¤i üzerine yap›lan incelemede mitral
stenoz ve buna ba¤l› akci¤er ödemi tespit edilen olgu sunulmaktad›r.
Anahtar kelimeler: akci¤er ödemi, gebelik, mitral stenoz
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Cilt: 9 Say›: 1 Sayfa: 70- 2
SUMMARY
PULMONARY EDEMA DUE TO MITRAL STENOSIS IN PREGNANCY: A CASE REPORT
Mitral stenosis is a valve disease, that creates the most trouble during pregnancy and birth process. Plasma volume
increases due to sodium and water retention during pregnancy and the second trimester of pregnancy it reaches the
maximum level. At the first trimester of pregnancy, normal cardiac output increases by 30 to 40% and this condition
causes significant hemodynamic changes in patients with mitral stenosis. Pulmonary edema occurs rapidly with high
left atrial pressure due to increase of preload. ‹t is noted that acute pulmonary edema is the primary cause on maternal
mortality in pregnant women with mitral stenosis . Clinical signs are becoming evident, especially after the 12th week.
Despite the best conservative treatment, maternal and infant mortality can be seen.In this case, we present a rare
occurrence of pulmonary edema following dispne due to mitral stenosis in a 19 years old pregnant at 29th week of
the first pregnancy.
Key words: mitral stenosis, pregnancy, pulmonary edema
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Vol: 9 Issue: 1 Pages: 70- 2
Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. Süleyman Akarsu. Keçiören Ankara.
Tel.: (0532) 324 20 25
e-posta:[email protected]
Al›nd›¤› tarih: 24.09.2010 revizyon sonras› al›nma: 10.12.2010, kabul tarihi: 18.01.2011, online yay›n tarihi: 08.12.2011
DOI ID:10.5505/tjod.2012.68553
70
Gebelikte mitral stenoza ba¤l› geliflen akci¤er ödemi
yap›lan de¤erlendirme sonucunda hasta yo¤un bak›ma
kabul edildi.
Hastan›n ilk muayenesinde; atefl:36,9°C, nab›z:82/dk,
Kan Bas›nc›:110/80 mmHg, oda havas›nda O2 sat: %80,
arteryel kan gaz›nda pO2:50,6 , pCO2:23,8 olarak saptand›.
Hasta ajite, solunum s›k›nt›s›na ba¤l› oksijen yetmezli¤i
nedeni ile de kooperasyon güçlü¤ü mevcuttu.
Oskültasyonda apikal diastolik üfürüm duyuldu. Hastada
periferik ya da santral siyanoz bulgusu yoktu. Pretibial
bilateral (+++) gode b›rakan ödem saptand›. Hastan›n
EKG’sinde; sinüzal taflikardi, yayg›n voltaj düflüklü¤ü,
seyrek ventriküler eksta at›mlar belirlendi.
Kar›n bölgesine gerekli koruyucu önlemler
al›narak çekilen PA akci¤er grafisinde kardiyotorasik
indekste art›fl ve pulmoner konüs belirginleflmifl olarak
görüldü. Mevcut muayene ve laboratuvar bulgular›na
göre hasta akut akci¤er ödemi tan›s› ile tedavi alt›na
al›nd›. Hastaya maske ile %100 oksijen deste¤i (4lt/dak)
baflland›. Ödeme yönelik furosemid infüzyonu solunum
s›k›nt›s›n› rahatlatmak için de opioid (remifentanil 0.1
mcg/kg/dak) infüzyonu baflland›. Ürofiks tak›larak
saatlik idrar ç›k›fl› takibe al›nd›. Hastadan kardiyoloji
konsültasyonu istendi; EKO’da mitral kapak darl›¤›
tespit edildi. MVA:1,1 cm2, PAB:60 mmHg olarak
ölçüldü. Kardiyoloji klini¤i önerisi ile verapamil
tedaviye eklendi. Hastan›n ileri kardiyak tedavisi (balon
valvüloplasti) için akut dönemden sonra sevki önerildi.
24 saat içinde yeterli diürez ve oksijenizasyon ile ödem
çözüldü, hastan›n genel durumu transferine uygun hale
gelince doktor nezaretinde ambulans ile sevki sa¤land›.
Daha sonra yap›lan görüflmede; hastada baflar›l›
bir valvüloplasti ifllemi gerçeklefltirildi¤i, gebeli¤in
devam›n›n sa¤land›¤› ve 39. gebelik haftas›nda bebe¤in
sezaryen ile 3250 gr a¤›rl›kta ve 7-9 Apgarla
do¤urtuldu¤u, anne ve bebek ile ilgili komplikasyon
olmad›¤› ö¤renildi.
G‹R‹fi
Gebelik, oluflan bir tak›m fizyolojik de¤ifliklikler
nedeni ile sa¤l›kl› kad›nlarda bile s›k›nt›l› bir süreçtir.
Özellikle su ve sodyum tutulumu, solunum ve dolafl›m
fonksiyonlar›n› olumsuz yönde etkiler(1).
Beta hemolitik streptokok enfeksiyonu ve ard›ndan
geliflen kardiyak komplikasyonlar bat›l› ülkelerde
eradike edilmiflken, geliflmekte olan ülkelerde oldu¤u
gibi bizde de kalp kapak hastal›¤› fleklinde karfl›m›za
ç›kabilmektedir(2). Genellikle 4-6 cm2 olan mitral
kapak alan› 2-2.2 cm2 alt›na düflene kadar klinik olarak
bulgu vermez(3). Mitral kapak alan›n›n daralmas›
sonucu sol atrial bas›nç artmakta, pulmoner venöz
bas›nç kronik olarak yükselmekte ve nihayet pulmoner
kapiller bas›nç ile pulmoner arter bas›nc› artarak
akci¤erlerde interstisiyel ödem ve alveol duvar›n›n
kal›nlaflmas› ile neticelenecek pulmoner hipertansiyona
neden olmaktad›r.Sonunda perfüzyon ventilasyon
iliflkisi de bozulmaktad›r(3). Gebelikte %1-3 oran›nda
kardiyak sorunlar gözlenmekte, anne ölümlerinin %1015’i bu sebebe ba¤l› olmaktad›r (1) . Kalp kapak
hastal›¤›na en s›k romatizmal kalp hastal›klar› neden
olmaktad›r(4). En s›k rastlanan kalp kapak problemi
ise mitral stenozdur(5).
Bu olgu sunumunda önceden kalp kapak hastal›¤›
oldu¤u bilinmeyen komplikasyonlu bir gebelik
anlat›lacakt›r.
OLGU
19 yafl›nda ilk gebeli¤i olan hasta gebeli¤inin 29.
haftas›nda do¤um eylemini and›ran kas›lma ve a¤r›lar›
nedeni ile kad›n do¤um klini¤ine yat›r›ld›. Bu dönemde
hastada nefes darl›¤› ve s›rtüstü düz yatamama
yak›nmas› mevcut idi. Hasta yak›nmalar›n›n son bir
hafta içinde giderek artt›¤›n›, günlük hayat›n›
k›s›tlamaya bafllad›¤›n› ifade ediyordu. Fizik muayenede
saptanan taflikardi (nab›z:140/dakika), takipne (solunum
say›s›: 40/dak) nedeni ile dahiliye konsültasyonu istendi.
Dahiliye muayenesinde; akci¤er bazallerinde krepitan
raller ve yayg›n ronküslerin duyulmas› üzerine gö¤üs
hastal›klar› konsültasyonu istendi. Gö¤üs hastal›klar›
klini¤i taraf›ndan yap›lan de¤erlendirmede, orta ve alt
zonlarda ral duyulmas›, hastan›n dispneik ve ajite
olmas› nedeni ile yo¤un bak›m flartlar›nda takibi
önerildi. Anestezi ve Reanimasyon klini¤i taraf›ndan
TARTIfiMA
Mitral darl›k, gebelik ve do¤um sürecinde en çok
s›k›nt› yaratan kapak hastal›¤›d›r. Gebelik s›ras›nda
artan sodyum ve su tutulmas›na ba¤l› olarak plazma
volümü artmakta, gebeli¤in ikinci trimesterinde
maksimal seviyeye ulaflmaktad›r. Bunaba¤l› olarak
gebeli¤in ilk trimesterinde kardiak output normalin
%30-40’› kadar artmakta, mitral stenozlu hastalarda
bu durum önemli hemodinamik de¤iflikliklere neden
71
J Turk Soc Obstet Gynecol 2012; 9: 70- 2
Handan Güleç ve ark.
olmaktad›r(3,6). Preload art›fl› ile sol atrial bas›nç
artmakta, artan pulmoner venöz konjesyon sonucu da
kolayl›kla akci¤er ödemi ortaya ç›kmaktad›r.
Klinik bulgular özellikle onikinci haftadan sonra
belirgin hale gelmekte, en iyi ve ileri konservatif
tedavilere ra¤men anne ve bebek ölümleri görülebilmektedir(3). Mitral stenozlu gebelerde anne ölümlerinin
bafll›ca nedeninin akut akci¤er ödemi oldu¤u
belirtilmektedir(7). Hastan›n kendisinde mitral darl›¤›
oldu¤unu bildi¤i durumlarda önceden gerekli önlemler
al›narak sorunsuz bir gebelik dönemi geçirmek mümkün
olabilmektedir. Ancak bizim olgumuz gibi romatizmal
atefl geçirdi¤ini ve kendisinde bir kapak hastal›¤›
bulundu¤unu bilmeyen hastalarda, gebelik s›ras›nda
ciddi kardiyak problemler yaflanabilmektedir.
Böyle bir vakada anestezi klini¤ini ilgilendiren
en önemli nokta hastan›n acil kardiyak ve solunum
s›k›nt›lar›n›n kontrol alt›na al›nmas› ve valvüloplasti
ifllemi uygulanana kadar gerekli yaflam deste¤inin
sa¤lanmas›; ayr›ca gerekti¤i takdirde acil do¤um için
uygun anestezinin planlanmas›d›r(8-10).
2.
Ali Kolusar›, fiahin Zetero¤lu, Han›m Güler fiahin, Mansur
Kamac›. Gebelik ve kalp hastal›¤›: Altm›flyedi olgunun de¤erlendirilmesi. Perinataloji Dergisi. 2008; 16819: 14- 8.
3.
Burwell CS, Metcalfe J: Heart disease and pregnany. Physilogy
and management. Little Brown, Boston. 1968; p:127.
4.
Nqayana T, Moodley J, Naidoo DP. Cardiac disease in
pregnancy. Cardiovasc J Afr. 2008; May-Jun; 19(3): 145- 51.
5.
Atilla Kay›han, Hakk› Aydo¤an, fienol Yavuz, ‹zzet Arkan,
Ergin Eren. Gebelik ve mitral stenozu. GKD Cer. Derg. 1991;
1. 27- 30.
6.
Szekely P Turner R She›th I: Pregnancy and the changing
pattern of rheumatic heart disease Br. Heart J 1973; 35: 1293.
7.
Criteria Commite of the New York Heart Association. Disease
of the heart and blood vessels. Nomenclature and criteria for
diagnosis. 6th. Ed. Little Brown: Boston. 1964; p:112.
8.
Hasan Fehmi Töre, Hürkan Kurflakl›o¤lu, Atila ‹yisoy, Cem
Barç›n, Basri Amasyal›, Ertan Demirtafl. Gebe bir kad›nda
balon mitral valvuloplasti uygulamas›. (olgu sunumu). Gülhane
T›p Dergisi. 2003; 45(2): 201- 2.
9.
Soner Yavafl, H. Zafer ‹flcan, Levent Mavio¤lu, Utku Ünal,
Ahmet Akgül, Cemal Levent Birincio¤lu. Mitral darl›k ve
gebelik birlikteli¤inde kapal› komissürotominin yeri: Uzun
dönem sonuçlar›. Türkiye Klinikleri J Cardivascular Sci 2007;
19: 105- 110.
KAYNAKLAR
10.
1.
Pieper PG, Balci A, Van Dijk AP. Pregnancy in women with
Arafeh JM, Baird SM. Cardiac disease in pregnancy.Crit Care
prosthetic heart valves. Neth Heart J. 2008; Dec; 16(12): 406-
Nurs Q.2006; Jan-Mar; 29(1):32- 52.
11.
J Turk Soc Obstet Gynecol 2012; 9: 70- 2
72