Göğüs ağrısı olan ve koroner anjiyografide epikardiyal koroner arterleri normal bulunan hastalarda klinik ve elektrokardiyografik bulgular Dr.Abdi BOZKURT, Dr.Didem ARSLAN, Doç.Dr.Ayhan USAL, Prof.Dr.Esmeray ACARTÜRK Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Adana ÖZET: Göğüs ağrısı şikayeti nedeniyle koroner anjiyografi yapılan hastaların yaklaşık olarak %20-30'unda normal epikardiyal koroner arterler tespit edilmektedir. Göğüs ağrısı şikayeti bazı hastalarda kalp dışı nedenlere, bir kısmında ise mikrovasküler düzeydeki bir koroner patolojiye bağlıdır. Bu çalışmada göğüs ağrısı olmasına rağmen normal koroner anjiyografi tespit edilen 300 hasta değerlendirildi. İncelenen 110 erkek ve 190 kadın hastanın (yaş ortalaması 45±14) 64'ünde (%21.3) bir, 64'ünde (%21.3) iki, 68'inde (%22.6) üç ve 53'ünde (%17.6) üçten fazla koroner arter hastalığı risk faktörü mevcuttu. Elektrokardiyografide 125 hastada (%41.6) anormal bulguya rastlandı. İskemi lehine yorumlanabilecek ST-T değişiklikleri 63(%21), ileti bozuklukları 26(%8.6) ve ritm bozuklukları 25(%8.3) hastada tespit edildi. ST-T değişiklikleri kadınlarda erkeklere oranla daha fazla gözlenirken (%25.2 ve %13.6), erkeklerde ise elektriksel ileti bozuklukları daha yüksek oranda (%13.6 ve %5.7) bulundu. Düzeltilmiş QT değerleri normal sınırlarda bulundu (0.42±0.28 sn). Hastaların 27'sinde (%9) ventrikülografide mitral valv prolapsusu tespit edildi. Koroner anjiyografide 32(%10.3) hastada koroner arterlerden birinin rudimenter olduğu gözlendi. Sonuçta, anjiyografik olarak normal epikardiyal koroner arterleri ve göğüs ağrısı olan hastalarda EKG anormalliklerinin sık olduğu, kadınlarda ST-T değişikliklerinin, erkeklerde ise elektriksel ileti bozukluklarının daha fazla bulunduğu görüldü. Mevcut EKG anormalliklerinin normal varyasyon ve ağrının da kalp dışı bir nedene bağlı olduğunu kabul etmeden önce, egzersiz testi ile miyokard perfüzyon sintigrafisinin de dikkate alınmasının yararlı olacağı kanısına varıldı. Anahtar Kelimeler: Göðüs aðrýsý,normal koroner arterler, anjiyografi, elektrokardiyografi GÝRÝÞ Göðüs aðrýsý nedeniyle koroner anjiyografi yapýlan hastalarýn yaklaþýk olarak %20-30'unda koroner arterlerin normal olduðu görülmektedir 2,11,14. Bu hastalar, normal populasyonla karþýlaþtýrýldýðýnda benzer yaþam süresine sahip olduklarý, fakat bir çoðunun göðüs aðrýsýndan yakýnmaya devam ettikleri, bunlarýn yarýsýnda ise göðüs aðrýsý þikayetinin sebebinin anlaþýlamadýðý bildirilmiþtir 5,12. Normal koroner arterlere sahip aðrýsý nedeniyle koroner anjiyografi yapýlan ve göðüs aðrýsý olmasýna raðmen koroner arterleri anjiyografik olarak normal bulunan kiþilerde klinik ve elektrokardiyografik bulgularýn incelenmesi amaçlandý. MATERYAL ve METOD Kliniðimizde koroner anjiyografi yapýlan 2185 hasta retrospektif olarak incelendi ve koroner arterleri normal bulunan 300 hasta (110 erkek, 190 kadýn, yaþ ortalamasý 45±14) deðerlendirmeye alýndý. Hastalarýn koroner anjiyografiden önce eforlu EKG ve/veya miyokard perfüzyon sintigrafisi yapýlmamýþtý. Koroner anjiyografi General Electric hastalardaki göðüs aðrýsýnýn kalp dýþý nedenlere, anormal koroner akým rezervine veya endotel fonksiyon bozukluðu sonucu vazodilatasyonun bozulmasýna baðlý olabileceði bildirilmektedir 5,7,8,10,13,15,18,21 . Bu çalýþmada, göðüs 136 Cilt 23 Yýl 1998 Göðüs aðrýsý olan ve koroner anjiyografide ... marka Advantx modeli DSA'sý bulunan 1000 MA'lik ve 120 kilovoltluk anjiyografi cihazý kullanýlarak sað femoral arterden judkins yöntemiyle ve 7F kateter ile yapýldý. Kapak hastalýðý ile rudimenter koroner arterler dýþýnda koroner anomalisi ve konjenital kalp hastalýðý olanlar çalýþmaya alýnmadýlar. Hastalarýn hikayesi, fizik muayeneleri, kardiyovasküler risk faktörleri, kalp dýþý þikayet ve hastalýklarý deðerlendirildi, elektrokardiyog-ramlarý (EKG) incelendi ve anormal EKG ve klinik bulgularýn sýklýðý araþtýrýldý. olarak deðerlendirildi ve benign erken repolarizasyonu olan hastalar bu kapsama alýnmadýlar. Elektrokardiyografide tespit edilen deðiþiklikler Tablo III'de gösterilmiþtir. Tablo III.Koroner Arterleri Normal Bulunan Hastalarda Tespit Edilen EKG Deðiþikleri EKG deðiþikliði (%) ST-T deðiþikliði Koroner arter hastalýðý risk faktörleri gözönüne alýndýðýnda hastalarýn 64'ünde (%21.3) en az bir risk faktörü mevcuttu (Tablo I). Hastalarýn %17'sinde ise herhangi bir risk faktörü yoktu. Hastalarýn 46'sýnda (%15.3) kardiyovasküler sistem dýþýnda tespit edilmiþ bir hastalýklarý olduðu gözlendi. Bu hastalýklar Tablo II'de gösterilmiþtir. Tablo I. Hastalarda Bulunan Koroner Arter Hastalýðý Risk Faktörleri Sayý 70 63 59 35 30 63 * - ST çökmesi 5 - T negatifliði 37 - ST çökmesi ve T negatifliði 17 - ST yüksekliði ve T negatifliði 4 Elektriksel ileti bozukluðu 26 - Sol anteriyor superiyor hemiblok 6 - Ýnkomplet sað dal bloðu 5 - Komplet sað dal bloðu 6 - Komplet sol dal bloðu 4 - Bifasiküler blok 3 - 1° AV blok 1 - Kýsa P-R 1 Ritim bozukluklarý 25 - Ventriküler ektopik vuru 13 - Sinüs bradikardisi 6 - Sinüs taþikardisi 5 - Atriyal ektopik vuru 1 R progresyonunun iyi olmamasý 11 TOPLAM 125 * Prekordiyal derivasyonlarda 2 mm ekstremite derivasyonlarýnda ise 1 mm veya daha fazla çökme. BULGULAR Risk faktörü Hipertansiyon Sigara Hiperlipidemi Diabetes mellitus Aile hikayesi Sayý Oran 21 1.6 12.3 5.6 1.3 8.6 2 1.6 2 1.3 1 0.3 0.3 8.3 4.3 2 1.6 0.3 3.6 41.6 Hastalarda tespit edilen EKG deðiþiklikleri, cinsiyetlerine göre deðerlendirildiðinde kadýnlarda erkeklere oranla ST-T deðiþikliklerinin daha fazla olduðu gözlendi. Bu oran kadýnlarda %25.2 erkeklerde ise %13.6 olarak saptandý. Buna karþýlýk erkeklerde elektriksel ileti bozukluklarý daha yüksek bir oranda bulundu. Erkeklerde bu oran %13.6, kadýnlarda ise %5.7 olarak tespit edildi (Tablo IV). % 23.3 21.0 19.6 11.6 10.0 Tablo II. Hastalarýn Kardiyovasküler Sistem Dýþýnda Tespit Edilen Hastalýklar Tablo IV. Kadýn ve Erkeklerdeki EKG Deðiþiklikleri Hastalýk Peptik ülser Anksiyete Ötiroid guatr KOAH Osteoartrit Anemi Spastik kolon Alkol baðýmlýlýðý Kolelitiazis Ürolitiazis Bipolar bozukluk Hipopituatrizm Epilepsi Kronik karaciðer hastalýðý ST-T deðiþikliði ST çökmesi T negatifliði ST çökmesi ve T negatifliði ST yüksekliði ve T negatifliði Elektriksel ileti bozukluðu Sol arterior superior hemiblok Ýnkomplet sað dal bloðu Komplet sað dal bloðu Komplet sol dal bloðu Bifasiküler blok 1° AV blok Kýsa P-R sendromu Ritim bozukluklarý Ventriküler ektopik vuru Sinüs bradikardisi Sinüs taþikardisi Atriyal etken vuru Prekordiyal derivasyonlarda R progresyonunun iyi olmamasý TOPLAM Sayý 11 8 8 4 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 Elektrokardiyografik incelemede toplam 125 hastada (%41.6) anormal bulgular tespit edildi (Tablo III). Bunlar içinde en sýk tespit edilen ST-T deðiþikliði idi (%21). Ýleti bozukluklarý ise ikinci sýklýkta görüldü (%8.6). ST-T deðiþikliði birbiriyle baðlantýlý iki veya daha fazla derivasyonda görüldüðünde anormal Kadýn(%) Erkek(%) 48(25.2) 15(13.6) 5(2.6) 28(14.7) 9(8.2) 15(7.9) 2(1.8) 4(3.6) 11(5.7) 15(13.6) 2(1) 4(3.6) 1(0.5 4(3.6) 2(1) 4(3.6) 2(1) 2(1.8) 2(1) 1(0.9) 1(0.5) 1(0.5) 15(7.8) 10(9) 8(4.2) 5(4.5) 3(1.5) 3(2.7) 3(1.5) 2(1.8) 1(0.5) 3(1.5) 8(7.2) 77(40.5) 48(43.6) Hastalarýn ortalama düzeltilmiþ QT (QTc) deðeri 0.42±0.28 (0.34-0.43)sn olarak ölçüldü. 137 Bozkurt ve ark. Ç.Ü. Týp Fakültesi Dergisi Normal koronerlere raðmen göðüs aðrýsýnýn bir diðer nedeninin endotel fonksiyon bozukluðu olduðu, atriyal pacinge azalmýþ vazodilatasyon cevabý ile gösterilmiþtir 15,18. Egzersiz testinde Koroner anjiyografilerinde 32 hastada (%10.6) herhangi bir koroner arterin rudimenter ve 27 hastada (%9) mitral valv prolapsusu olduðu tespit edildi (Tablo V). dipridamol verilerek yapýlan çalýþmalarda koroner kan akýmý rezervinin azaldýðý ve bunun egzersiz sýrasýndaki anormal nörohormonal tonusa baðlý olabileceði bildirilmektedir 1,6. Göðüs aðrýsý ve sintigrafik olarak saptanmýþ miyokardiyal iskemisi bulunan hastalarda sempatovagal dengenin sempatik sinir sistemi lehine kaydýðý gösterilmiþtir 16. Kronik sempatik sinir sistemi aktivasyonunun QT intervalinin uzamasýna yol açarak normal koroner arterlere raðmen göðüs aðrýsý yapabileceði bildirilmektedir 17. Bizim hastalarýmýzýn ölçülen QT ve QTc intervalleri normal sýnýrlardaydý. Tablo V. Anjiyografik Bulgular Mitral valv prolapsusu Rudimenter sað koroner Rudimenter sirkumfleks Rudimenter LAD Nitroglisrerin ile düzelen vazospazm Muskuler bridge Sayý 27 25 5 2 5 1 % 9 8.3 1.6 0.6 1.6 0.3 TARTIÞMA Koroner anjiyografide (KA), epikardiyal koroner arterlerin normal bulunmasýna raðmen göðüs aðrýsý þikayeti olan hastalarýn bir kýsmýnda gastrointestinal, kas-iskelet sistemi ve psiþik bozukluklar gibi kalp dýþý bir neden 9 gösterilebilmektedir . Bazý hastalarda efor testi ve miyokard perfüzyon sintigrafisinde iskemi tespit edilmekte, bazý hastalarda ise kalp dýþý bir sebep bulunmaktadýr 15,19,20. Çalýþmamýzda normal koroner arterleri olan hastalarýn %41.6'sýnda EKG deðiþikliði saptadýk. Bu deðiþikliklerin yarýsý iskemi lehine yorumlanabilecek ST-T deðiþikliklerini kapsýyordu. Normal epikardiyal koroner arterlere raðmen göðüs aðrýsýnýn sebepleri arasýnda, eritrositlerin hemoglobine anormal affinitesi, koroner arter spazmý, koronerlerde mikrovasküler düzeyde patoloji, anormal nörohormonal regülasyon, azalmýþ koroner rezerv ve mikrovasküler endotel fonksiyon 9,10,13,15,18,21 . bozukluðu olabileceði bildirilmektedir 8 Chilian ve ark.'larý yapmýþ olduklarý deneysel Mikrovasküler anjina pektoris düþünülen hastalarda miyokardiyal laktat üretiminin egzersizde arttýðý, istirahat halinde sol ventrikül diyastolik doluþun normal bireylere göre bozulmuþ olduðu ve bir kýsým hastada egzersiz sýrasýnda bölgesel duvar hareketi bozukluðunun olduðu gösterilmiþ olup bunun da normal epikardiyal koronerlere raðmen mevcut olan miyokardiyal iskemiye baðlý olabileceði belirtilmektedir 3,4. Hastalarýmýzda tespit ettiðimiz ST-T deðiþiklikleri, elektriksel ileti ve ritim bozukluklarý gibi bulgular mikrovasküler patolojiler, endotel fonksiyon bozukluðu veya azalmýþ koroner kan akýmý rezervine baðlý olabilir. Sonuçta, anjiyografik olarak normal epikardiyal koroner arterleri ve göðüs aðrýsý olan hastalarda EKG anormalliklerinin sýk olduðu, kadýnlarda ST-T deðiþikliklerinin, erkeklerde ise elektriksel ileti bozukluklarýnýn daha fazla bulunduðu görüldü. Mevcut EKG anormalliklerinin normal varyasyon ve aðrýnýn da kalp dýþý bir nedene baðlý olduðunu kabul etmeden önce, egzersiz testi ile miyokard perfüzyon sintigrafisinin de dikkate alýnmasýnýn yararlý olacaðý kanýsýna varýldý. çalýþmada normal koroneri olan kedilerde çaplarý 100-250 µm olan prearteriyoler damarlarýn, koroner kan akýmý rezistansýnýn yaklaþýk olarak %25'inden sorumlu olduðunu göstermiþlerdir. Tillmans ve 19 ark.'larý floresan mikroskobi ile kedi ve sýçanlarda ergometrinin mikrovasküler-prearteriyoler damarlarýn kasýlmasýna ve terminal arteriyollere ise etkisinin olmadýðýný tespit etmiþlerdir. Bu bulgularý anjiyografik olarak normal koroner arterleri olan hastalarda, prearteriyoler damar patolojilerinin göðüs aðrýsýna neden olabileceðini düþündürmektedir. SUMMARY Clinical and electrocardiographic findings of patients with chest pain despite angiographically normal coronary arteries 138 Cilt 23 Yýl 1998 Göðüs aðrýsý olan ve koroner anjiyografide ... normal coronary arteries and reduced coronary flow reserve. Circulation 1989; 79: 516-527. Angiographically normal epicardial coronary arteries are found in 20-30% of patients presenting with chest pain. In these patients, chest pain might be due to a disorder of the coronary microvasculature or a noncardiac pathology. The aim of the present study was to evaluate the clinical an electrocardiographic findings of patients with angiographically normal coronary arteries. Three-hundred patients (110 male, 190 female, mean age 45±14) included in the study. At least 1 coronary heart disease risk factor was present in 64(21.3%), 2 risk factors in 64(21.3%), 3 factors in 68(22.6%) and more than 3 factors in 53(17.6%). Electrocardiographic (ECG) examination revealed abnormal findings in 125(41.6%) patients. The most common ECG abnormalities were ST segment and T wave changes in 63(21%) patients, conduction defects in 26(8.6%) and rhythm disturbances in 25(8.3%). Although the ST-T changes were observed in women more frequent than men (25.2% vs 13.6%), electrical conduction disorders were found greater proportion in men (13.6% vs 5.7%). Corrected QT measurements were in normal limits (0.42±0.28 sc). Twenty seven (9%) patients had mitral valve prolapse demonstrated with left ventriculography. At least one of the coronary arteries was found to be rudimenter in 32(10.3%) patients. 2. Braunwald E: Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders Company 1997; 1343. 3. Camici PG, Marraccini P, Lorenzoni R, et al: Metabolic markers of stress-induced myocardial ischemia. Circulation 1991; 83(III): III-8-III-13. 4. Cannon RO, Bonow RO, Bacharach SL, et al: Left ventricular dysfunction in patients with angina pectoris, normal epicardial coronary arteries and abnormal vasodilatator reserve. Circulation 1985; 71: 218-226. 5. Cannon RO, JR Cattau EL, Yakshe PN, et al: Coronary flow reserve, esophageal motility, and chest pain in patients with angiographically normal coronary arteries. Am J Med 1990; 88: 217-222. 6. Cannon RO, Schenkc WH, Quyyumi A, Bonow RO, Epstein SE: Comparison of exercise testing with studies of coronary flow reserve in patient with microvascular angina. Circulation 1991; 83(III): 77-III81. 7. Channer KS, James MA, Papouchado M, Ress JK: Anxiety and depression in patients with chest pain reffered for exercise testing. The Lancet 1985; 12: 820-822. 8. Chilian WM, Eastham CL, Lopez AL, Marcus ML: Microvascular pressures in the beating left ventricle (abstr). Circulation 1984; 70(II): 229. 9. Christie LG, Conti CR: Systemic approach to the evaluation of angina-like chest pain. Am Heart J 1981; 10: 897. 10. Epstein SE, Cannon RO: Site of increased rezistance to coronary flow in patients with angina pectoris and normal epicardial coronary arteries. J Am Coll Cardiol 1986; 459-461. Our study shows that, ECG abnormalities are common in patients with chest pain despite angiographically normal coronary arteries. In female patients ST-T changes, whereas in male patients electrical conduction disorders are frequent. Myocardial perfussion scintigraphy and exercise stress testing should be performed before considering that the ECG abnormalities are normal variations and the chest pain extracardiac origin in patients with angiographically normal coronary arteries. Key words: Chest pain, normal coronary arteries, angiography, electrocardiography 11. Kemp HG, Kronmal RA, Vliestra RE, Frye RL: Seven year survival of patients with normal or near normal coronary arteriograms: A CASS registry study. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 479-483. 12. Mukerji V, Beitman BD, Alpart MA: Chest pain and angiographically normal coronary arteries. Implications for treatment Tex Heart Inst J 1993; 20(3): 170-179. 13. Opherk D, Zebe H, Weihe E, et al: Reduced coronary dilatory capacity and ultrastructural changes of the myocardium in patient with angina pectoris but normal coronary arteriograms. Circulation 1981; 63(4): 817-825. 14. Proudfit WL, Shirey EK, Sones FM: Selective cine coronary arteriography: Correlation with clinical findings in 1000 patients. Circulation 1966; 33: 901910. KAYNAKLAR 15. Quyyumi AA, Cannon RO, Panza JD, Diodati JG, Epstein SE: Endothelial dysfunction in patients with chest pain and normal coronary arteries. Circulation 1992; 86: 1861-1871. 1. Bortone AJ, Hess OM, Eberli FR, et al: Abnormal coronary vasomation during exercise in patients with 139 Bozkurt ve ark. Ç.Ü. Týp Fakültesi Dergisi 16. Rosano GMC, Ponikovski P, Adamopoulos S, et al: Abnormal autonomic control of the cardiovascular system in syndrome. Am J Cardiol 1994; 73: 11741179. 20. Tweddel AC, Martin W, Hutton I: Thalium scans in syndrome X. Br Heart J 1992; 68: 48-50. 21. Wielgosz AT, Fletcher RH, Mc Cants CB, et al: Unimproved chest pain in patients with minimal or no coronary disease: A behavioral phenomenon. Am Heart J 1984; 108: 67-72. 17. Sax FL, Cannon RO, Hanson C, Epstein SE: Impaired forearm vasodilator reserve in patients with microvascular angina. New Engl J Med 1987; 26: 1366-1370. Yazýþma Adresi: 18. Rosen SD, Dritsas A, Bourdillon PJ, Camici PG: Analysis of the electrocardiographic QT interval in patients with syndrome. Am J Cardiol 1994; 73: 971972. Dr. Abdi BOZKURT Çukurova ÜniversitesiTýp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalý 01330 Balcalý ADANA 19. Tillmanns H, Moller P, Dart AM, Steinhausen M, Parekh N, Kubler W: Changes in myocardial microvascular tone during ergometrine provocation (abstr). Circulation 1983; 68(III): III-33. 140