Pars Plana Vitrektomide Triamsinolon Kullanımının Etkinlik ve

Pars Plana Vitrektomide Triamsinolon
Kullanýmýnýn Etkinlik ve Güvenilirliði
Effetiveness and Safety of Triamcinolone use in Pars Plana Vitrectomy
Yavuz BARDAK1, Arzu ÜZÜM2, Þahin TÝÐ3
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Triamsinolon'un PPV'de intraoperatif kulanýmýnýn etkinlik
ve güvenilirliðini araþtýrmak.
Purpose: To investigate effectiveness
triamcinolone during PPV.
Gereç ve Yöntem: Proliferatif Diabetik Retinopati (PDR) tanýsý
olan 24 göz çalýþma kapsamýna alýndý. Grup 1: 8 göze
konvansiyonel PPV sonrasýnda 10 mg intravitreal
triamsinolon verildi. Grup 2: 8 göze ise PPV esnasýnda
korvitrektomi sonrasýnda intravitreal triamsinolon verilerek
PPV'ye devam edilip, iþlem sonunda izlenebilen
triamsinolon temizlendi. Grup 3 (Kontrol): 8 göze
konvansiyonel PPV uygulandý. Olgularýn düzeltilmiþ görme
keskinliði, GÝB, biomikroskopik ve fundus bulgularý
postoperatif 1.hafta, 1-3. aylarda kaydedilerek incelendi.
Materials and Methods: Twenty-four eyes with proliferative
diabetic retinopathy included in this study. Group 1: 8 eyes
had 10 mg intravitreal triamcinolone at the end of
conventional PPV. Group 2: 8 eyes had intravitreal
triamcinolone following the corevitrectomy and freefloating triamcinolone was removed by aspiration. Group
3 (Control): 8 eyes had conventional PPV. The best
corrected visual acuity (BCVA); intra ocular pressure (IOP),
biomicroscopic and fundus examinations were performed
at postoperative 1th week, 1th and 3rd months.
Sonuç: GÝB ve düzeltilmiþ görme keskinliði açýsýndan gruplar
arasýnda anlamlý fark bulunmadý.Grup 1'de inflamatuar
reaksiyonlar daha az izlendi. Grup 2'de posterior kortikal
vitreus daha etkin ve kolay biçimde soyuldu.
Results: There was not a significant difference between the
groups for IOP and BCVA. Inflammatory reaction was less
in Group 1 and removal of posterior cortical vitreous was
easier in Group 2.
Tartýþma: PDR'li olgularda triamsinolonun korvitrektomi
sonrasýnda veya PPV iþleminin en sonunda kullanýlabilir.
Conclusion: Triamcinolone can be used following
corevitrectomy or at the end of the PPV in proliferative
diabetic retinopathy cases.
Anahtar Kelimeler: Triamsinolon, pars plana vitrektomi.
and
safety
of
Key Words: Triamcinolone, pars plana vitrectomy.
Ret - Vit 2004; 12 : 184-1
188
1- Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý A.D., Isparta, Doç. Dr.
2- Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý A.D., Isparta, Uz. Dr.
4- Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý A.D., Isparta, Araþ. Gör. Dr.
Geliþ Tarih : 31/10/2003
Kabul Tarihi : 22/09/2004
Ret - Vit 2004; 12 : 184 - 188
185
GÝRÝÞ
Proliferatif vitreoretinopati (PVR)'lerde olduðu gibi
proliferatif diabetik retinpoati (PDR)'nin tedavisinde de
pars plana vitrektomi (PPV) önemli bir tedavi
seçeneðidir1. PDR için yapýlan PPV'de ana amaç
vitreusun mümkün olduðunca tamamýný çýkartmak ve
retina ile iliþkili fibrovasküler proliferasyonlarý mümkün
olduðunca temizlemektir1. Þeffaf olmasý nedeni ile
vitreusun tamamýný çýkartmak güç ve her zaman
mümkün olmamaktadýr.
Triamsinolon suda çözünmeyen etkin bir steroid
olup PVR2,3, retinal neovaskülerizasyon4,5, koroidial
yaþa
baðlý
makula
neovaskülerizasyon6,7,
dejenerasansýnda6,7, intraokuler inflamasyonlarda8,9 ve
PDR'de3,10 kullanýlmaktadýr. Ayrýca Peyman'ýn da
bildirdiði gibi vitreusun triamsinolon ile boyanmasý ile
posterior vitreusun retina yüzeyinden tamamen
soyulmasý mümkün olabilmektedir11.
Kullanýmý ve etkileri daha önceden bilinmesine
raðmen son dönemde triamsinolon daha yaygýn olarak
kullanýlmaktadýr bununla birlikte deðiþik koþullarda en
ideal kullaným formunun saptanmasý için çalýþmalara
ihtiyaç vardýr. Triamsinolon kullanýmýný sýnýrlayan baþlýca
yan etkiler göziçi basýncý (GÝB) artýþý, lens kesafetinde
artýþ olarak bildirilmektedir7,12.
Bu çalýþmada PDR'li olgularda triamsinolonun PPV
esnasýnda vitreusu boyayarak ayrýca PPV sonrasýnda
kullanýmlarýnýn güvenilirlik ve etkinliði araþtýrýldý.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu prospektif çalýþmaya S. Demirel Üniversitesi Týp
Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim Dalý Retina
biriminde PDR tanýsý ile takip ve tedavisi yapýlan 24 olgu
Olgu (Göz)sayýsý
Kadýn/Erkek
Ortalama yaþ
Diabet süresi (yýl)
Ortalama GÝB (mmHg)
Diffüz makula ödemi
Makulada traksiyon
Vitreus hemorojisi
Epipapiller membran
Traksiyonel ret.dekol.
Görme keskinliði (Göz sayýsý)
P
PP
EH
MPS
>0.1
Tablo 1: Preoperatif olgu özellikleri.
dahil edildi. Olgularýn tümünde; diffüz makula ödemi,
makulayý tutan veya tehdit eden traksiyonlar mevcuttu ve
primer cerrahi endikasyon olarak deðerlendirildi.
Ayrýca; vitreus hemorajisi, epipapiller membran,
traksiyonel retina dekolmaný gibi PDR bulgularý deðiþen
derecelerde mevcuttu. Tablo-1'de preoperatif olgu
özellikleri bildirilmiþtir.
Olgular 3 gruba ayrýldý. Grup 1: (8 göz)
Konvansiyonel PPV sonrasýnda, 10 mg intravitreal
triamsinolon verildi. Grup 2: (8 göz) PPV esnasýnda
korvitrektomi sonrasýnda intravitreal triamsinolon
verilerek PPV'ye devam edilip, iþlem sonunda izlenebilen
triamsinolon temizlendi. Grup 3: (Kontrol) (8 göz)
Konvansiyonel PPV uygulandý.
Cerrahi teknik
Triamsinolon (Kenakort ampul 40 mg) enjektöre
çekilip, iðne ucu yukarý gelecek þekilde bekletilip,
kristalize kýsmý elde edildi, BSS ile seyreltildi.
Grup 1'de konvansiyonel PPV sonrasýnda, 10 mg
intravitreal triamsinolon verildi. Grup 2'de kristalize
triamsinolon 5 ml BSS ile seyreltildi. Korvitrektomiyi
takiben yaklaþýk1 ml trimsinolon vitreus boþluðuna
enjekte edildi. Triamsinolon kristalleri vitreus fibrillerine
yapýþarak vitreusun daha kolay izlenmesini saðladý.
Posterior hyaloid aktif aspirasyonla kaldýrýldý. Ýþlem
sýrasýnda makula bölgesinde retinaya yapýþýk kalan
vitreus adacýklarý, vitreus fibrillerine yapýþan beyaz renkli
triamsinolon kristalleri sayesinde kolayca saptanarak
temizlendi. Triamsinolonun vitreusu görünür hale
getirme etkisinden vitreus bazýnýn tam olarak
temizlenmesinde de faydalanýldý. Grup 2'de ameliyat
sonunda gözlenebilen triamsinolon silikon uçlu kanülle
aspire edilerek temizlendi.
Grup 1
8
4/4
64,3±6,9
13,4±6,2
18,2±2,3
8
8
5
2
3
Grup 2
8
5/3
62,2±7,0
15,8±5,3
17,8±3,1
8
8
4
1
5
Grup 3
8
5/3
63,3±7,4
14,7±4,9
17,2±4,1
8
8
3
0
4
1
3
3
1
0
1
2
2
3
0
2
1
2
3
0
186
Ýatrogenic retina yýrtýðý
PVD sonrasý kortikal
adacýklarýn izlenmesi
Pars Plana Vitrektomide Triamsinolon Kullanýmýnýn Etkinlik ve Güvenirliliði
Grup 1
1
Grup 2
3
Grup 3
2
0
3
0
Tablo 2: Ýntraoperatif bulgular.
Olgularýn tümünde PPV esnasýnda fundus
izlenebildiði için iþlem lensektomi ile kombine edilmedi.
Silikon yaðý ve C3F8 gibi internal tamponat kullanýlan
olgular bu çalýþmaya alýnmadý. Tüm olgulara endolazer
uygulandý. Tüm olgularda makulayý tehdit eden
traksiyonlar ortadan kaldýrýldý. Traksiyonel retina
dekolmanlý olgularda retina yatýþtýrýldý.
Olgularýn düzeltilmiþ görme keskinliði, GÝB,
biomikroskopik ve fundus bulgularý preoperatif,
postoperatif 1.hafta, 1-3. aylarda kaydedilerek
incelendi. Postoperatif lens kesafeti nedeni ile fundusun
indirekt oftalmoskopi ile belirgin olarak izlenemediði
olgular 'lens kesafetinde artýþ' olarak deðerlendirildi.
SONUÇ
Çalýþmada elde edilen bulgulardan preoperatif
olgu özellikleri Tablo-1'de, intraoperatif bulgular Tablo2'de, postoperatif bulgular Tablo-3'de bildirilmiþtir.
Gruplar arasýnda yaþ, diabet süresi, ortalama GÝB,
görme keskinliði açýlarýndan anlamlý fark saptanmadý.
PVD sonrasý kortikal adacýklarýn izlenmesi
istatistiksel olarak (Kruskal Wallis) anlamlý þekilde
(p:0,001) sadece Grup 2'de mümkündü.
Grup2'de iatrogenic retina yýrtýðý relatif olarak daha
yüksek izlendi. Aktif vitrektomi süresinin Grup2 'de daha
kýsa olmasý ve Grup 2'de posterior kortikal vitreusun
daha etkin ve kolay biçimde soyulmasý çalýþmada dikkati
çeken gözlemlerdi.
Her 3 grup ortalama takip süresi, son kontrol GÝB,
son kontrol görme keskinliði, lens kesafetinde artýþ
açýlarýndan karþýlaþtýrýldýðýnda (Kruskal Wallis) anlamlý
bir fark saptanmadý (p>0,05).
Ýnflamatuar reaksiyon ise Grup 1'de anlamlý olarak
daha azdý(p:0,01).
Grup1'de GÝB ve lens kesafetinde artýþ relatif olarak
daha yüksek izlendi.
Preoperatif ve postoeratif son kontroldeki görme
keskinlikleri karþýlaþtýrýldý. Her 3 grupta da anlamlý bir
artýþ vardý (Wilcoxon paired test). Postoperatif görme
keskinlikleri daha yüksekti.
TARTIÞMA
Konvansiyonel PPV'de vitreusun görüntülenmesi
endoiliminatör ile saðlanýr fakat etkin bir biçimde
vitreusun görüntülenmesi her zaman mümkün
olmamaktadýr. Litaratürde bildirildiði gibi11,13; bu
çalýþmada da triamsinolon kristallerinin vitreus
fibrillerine yapýþarak vitreusu daha kolay görülür hale
getirdiði izlendi. PPV esnasýnda vitreus bazýný tamamen
temizlenmesi ön PVR geliþimini önlemede, dekolmanlý
olgularda retinanýn rahatca, tamamen yatýþtýrýlmasýnda
önemlidir. Bu çalýþmada Grup-2'de kullanýlan
triamsinolon vitreusun görünebilirliðini artýrarak daha
etkin ve daha güvenli bir PPV'nin daha kýsa bir sürede
olmasýný saðladýðý kanatindeyiz.
Genellikle cerrahi olarak posterior vitreusun
ayrýlmasý papilla nazalinde yüksek vakumla arka
hyalioidin ayrýlýp yakalanmasý ve daha sonra makula
üzerinde devam ettirilmesi ile olur. Cerrahi olarak arka
hyaloidin ayrýlmasý esnasýnda; bazen gözlenemeyen sýký
baðlantýlar iatrogenik retina yýrtýðýna neden
olabilmektedir. Triamsinolon kullanýldýðýnda vitreus
daha net olarak gözlendiði için varsa sýký baðlantý
noktalarý izlenebilmekte ve iatrogenik retina yýrtýðý
geliþme riski azaldýðý ileri sürülmektedir13 fakat bu
çalýþmada grup 2'de iatrojenik retina yýrtýðý diðer
gruplardan daha çok izlendi. Kanatimize göre
intravitreal verilen triamsinolon retinayý ve membranlarý
kýrýlgan hale getirmiþ olabilir. Grup 2'deki bir
gözlemimiz de membranlarýn soyulmasýnýn daha güç
olduðudur; genellikle bir ucundan tutulduðunda
soyulabilen membranlar Grup 2'de kolayca
parçalandýðý için tüm olgularda blok olarak
çýkartýlamamýþtýr.
Grup 2'de arka vitreusun soyulmasýndan sonra
makulada vitreus adacýklarýn kaldýðý triamsinolon
sayesinde izlenebilmiþtir. Ganderfor14 bu adacýklarýn
indosiyanin yeþili ile gözlenebileceðini bildirmiþtir, fakat
Sakamoto13 bunun çok etkin olmayacaðýný bildirmekte
ve triamsinolon ile vitreusun daha etkin olarak
izlenebildiðini
bildirilmektedir.
Arka
hyaloidin
ayrýlmasýndan sonra makulada kalan 'vitreus
adacýklarýnýn' prostoglandin, sitokin ve vasküler
endotelyal büyüme faktör gibi Diabetik Makula Ödemi
(DMÖ) patogenezinde rol alabileceði bildirilmektedir13.
Eðer arka hyaloid tamamen ayrýlabilirse Ýnternal Limitan
Membran (ÝLM) soyulmasýna gerek kalmayabilecektir.
Ayrýca ÝLM soyulmasýnýn DMÖ üzerindeki olumlu etkisi
patofizyolojik açýdan retinanýn integral kompakt yapýsý
düþünüldüðünde tam olarak açýklanamamaktadýr ancak
ÝLM soyulmasý vitreus adacýklarýnýn tamamen ortadan
kaldýrýlmasýný saðlayarak etkili olduðu tezi ileri
sürülebilir. Triamsinolon ile ÝLM soyulmadan sadece arka
hyaloidin tamamen temizlenmesi ile DMÖ tedavisi daha
baþarýlý olma ihtimali vardýr.
Ret - Vit 2004; 12 : 184 - 188
Ortalama takip (ay)
GÝB (mmHg) (son kontrol)
Lens kesafetinde artýþ
Ýnflamatuar reaksiyon
Görme keskinliði (son kontrol)
P
PP
EH
MPS
>0.1
187
Grup 1
3,5±1,1
19,3±3,5
2
0
Grup 2
3,6±1,4
17,8±4,2
1
1
Grup 3
3,8±2,4
19,4±4,5
1
2
0
1
2
4
1
0
2
2
3
1
0
1
2
4
1
Tablo 3: Postoperatif bulgular
Ýnflamasyon yara iyileþmesinde yer alan bir
basamaktýr. Fakat PPV sonrasý aþýrý inflamatuar
reaksiyon retinal gliosis, retina pigment epiteli
aktivasyonu gibi istenmeyen patolojik deðiþikliklere
neden olabilir13. Triamsinolon inflamatuar reaksiyonlarý
baskýlayýcý özelliði ile göziçi inflamasyon ve
neovaskulerizasyonlarda kullanýlmaktadýr2-9. PPV
sonrasý kullanýlan triamsinolon PVR geliþme riskini
önemli ölçüde azaltmaktadýr3,6,10. PDR3,10 ve DMÖ15
tedavisinde de intravitreal triamsinolon tedavisinin
olumlu etkileri bildirilmektedir.
PPV sonrasý izlenebilen fibrin reaksiyonu kontrol
grubunda 2 gözde Grup 2'de 1 gözde izlenirken Grup
1'de izlenmemiþtir. Bu da kullanýlan trimsinolonun
antinflamatuar etkisi ile açýklanabilir. 'Lazer flare' metre
ile yapýlan çalýþmalar objektif bir þekilde PPV sonrasýnda
inflamatuar reaksiyonlarýn daha az olduðunu kanoküler bariyerlerin bozulmadan daha çok korunduðu
gösterilmiþtir13.
Çalýþmamýzda olgularýn tümünde cerrahi sonrasý
görme keskinliklerinde artýþ olmuþtur. Olgularýmýzdaki
postoperatif relatif olarak düþük görme keskinliði
seviyeleri
preoperatif
olgu
özellikleri
ile
açýklanabileceðini düþünüyoruz. Olgularýmýzýn tümü
uzun süredir devam eden ve etkin bir tedavi yapýlmamýþ,
diffüz makula ödemi, makular traksiyon v.b. gibi Tablo1'de açýklanan ciddi patolojilere sahipti. Bu föktörlerin
intraoperatif komplikasyonlarýn da relatif olarak daha
çok olmasýný açýklayacaðýný düþünüyoruz.
Ýntravitreal triamsinolon tedavisinin katarakt
oluþumu ve GÝB yükselmesi7,12 gibi komplikasyonlarý
bildirilmiþtir. Bizim çalýþmamýzda postoperatif takip
süresinin relatif olarak kýsa olmasý, olgu sayýsýnýn az
olmasý gibi nedenler, gruplar arasýnda katarakt oluþumu
ve GÝB yükselmesi ile ilgili anlamlý fark oluþmasýný
engellemiþ olabilir. Ayrýca teknik olarak lens ýþýk
geçirgenliðini ölçme olanaðýmýzýn olmamasý da bu
sonucu doðurmuþ olabilir. Ayrýca preoperatif,
intraoperatif faktörlerin ayný olduðu daha geniþ seri ve
daha uzun takip süreleri olan çalýþmalar bu konuyu
daha iyi aydýnlatacaktýr. Bizim çalýþmamýzda gruplar
arasýnda GÝB açýsýndan fark olmamasý kontrol
grubunda neovaskuler glokom (NVG) geliþen olgunun
varlýðý ve olgu sayýlarýnýn azlýðý ile açýklanabilir.
Triamsinolon kullanýlan olgularda tramsinolonun
antiangiogenik5,16,17 etkisi ile NVG riskini azaltmasýna
karþýn farklý mekanizmalar ile GÝB'ný artýrýcý etkilerinin
net etkileþimi daha geniþ serilerde daha net ortaya
çýkacaktýr. Triamsinolonun retinaya toksik olmadýðý
ortaya konmuþtur18. Bununla birlikte paraoküler
triamsinolonun santral seröz retinopatiye yol açtýðý19
bildirilmiþtir. Trimsinolonun retina üstündeki etkileri son
dönemdeki geniþ kullanýmý ile önümüzdeki dönemde
daha net olarak ortaya çýkacaktýr.
Triamsinolon, PDR'li olgularda, intraoperatif olarak
korvitrektomi sonrasýnda veya PPV iþleminin en sonunda
kullanýlabilir. Triamsinolonun en ideal olarak hangi
þartlarda hangi þekilde kullanýlacaðý daha geniþ seriler
ile daha objektif olarak ortaya çýkacaktýr.
KAYNAKLAR
1.
Glaser BM.: Surgery of proliferative vitreoretinopathy, in Ryan SJ
(ed) Retina, 2nd edn. Mosby, St Louis, 1994; 2265-2280.
2.
Tano Y, Chandler D., Machemer R.: Treatment of intraocular
proliferation with intravitreal injection of triamcinolone
acetonide. Am J Ophthalmol 1980, 90:810-816.
3.
Jonas JB, Hayler JK, Panda-Jonas S.. Intravitreal injection of
crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative
vitreoretinopathy. Br J Ophthalmol 2000, 84:1064-106.
4.
Antoszyk AN, Gottlieb JL, Machemer R, et al.: The effects of
intravitreal triamcinolone acetonide on experimental pre-retinal
neovascularization. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993,
231:34-40.
5.
Danis RP, Yang Y, et al.: Inhibition of preretinal and optic nerve
head neovascularization in pigs by intravitreal triamcinolone
acetonide. Ophthalmology 1996; 103: 2099-2104.
6.
Challa JK, Gillies MC, Penfold PL, et al. Exudative macular
degeneration and intravitreal triamcinolone: 18 month follow
up. Aust N Z J Ophthalmol 1998, 26:277-281.
7.
Danis R.P. , Ciulla T.A., Pratt L.M. et al.: Intravitreal triamcinolone
acetonide in exudative age-related macular degeneration. Retina
2000; 20: 244-250.
8.
Stern A.L., Taylor D.M., Dalburg L.A. et al.: Cosentino,
Pseudophakic cystoid maculopathy: a study of 50 cases.
Ophthalmology 1981; 88: 942-946.
188
Pars Plana Vitrektomide Triamsinolon Kullanýmýnýn Etkinlik ve Güvenirliliði
9.
Suckling R.D., Maslin K.F.: Pseudophakic cystoid macular
oedema and its treatment with local steroids. Aust N Z J
Ophthalmol 1988; 16: 353-359.
15.
Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, et al.: Ýntravitreal
triamcinolone for refractory diabetic macular edema.
Ophthalmology 2002; 5:920-927.
10.
Jonas JB, Hayler JK, Sofker A, et al.: Intravitreal injection of
crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative
diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 2001; 131:468-471.
16.
Hatchell DL, McAdoo T, Sheta S, et al.: Quantification of cellular
proliferation in experimental proliferative vitreoretinopathy. Arch
Ophthalmol 1988; 106:669-672.
11.
Peyman GA, Cheema R, Conway MD, et al.: Triamcinolone
acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the
posterior hyaloid during pars plana vitrectomy. Retina 2000;
20:554-555.
17.
Hui YN, Hu D.: Prevention of experimental proliferative
vitreoretinopathy with daunomycin and triamcinolone based on
the time course of the disease. Graefe's Arch Clin Exp
Ophthalmol 1999; 237:601-605.
12.
Wingate RJ, Beaumont PE.: Intravitreal triamcinolone and
elevated intraocular pressure. Aust New Zeal J Ophthalmol
1999; 27:431-432.
18.
McCuen BW II, Bessler M, Tano Y, et al.: The lack of toxicity of
intravitreally administered triamcinolone acetonide. Am J
Ophthalmol 1981; 91:785-788.
13.
Sokomoto T, Miyazaki M, Hisatomi T, et at.: Triamcinoloneassisted pars plana vitrectomy improves the surgical procedures
and decreases the postoperative blood-ocular barrier
breakdown. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;
240:423-429.
19.
Haimovici R, Gragoudas ES, Duker JS, et al.: Central serous
chorioretinopathy associated with inhaled or intranasal
corticosteroids. Ophthalmology 1997; 104:1653-1660.
14.
Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, et al.: Indocyanine green
selectively stains the internal limiting membrane. Am J
Ophthalmol 2001; 131:387-388.