T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PSİKİYATRİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Dr. Mecit Çalışkan PSİKİYATRİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HASTALARDA ERİŞKİN DİKKAT EKSİKLİĞİ- HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU SIKLIĞI VE EŞTANI DURUMLARI Psikiyatri Uzmanlık Tezi Dr. Şahut Duran İstanbul - 2006 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve asistanı olmaktan mutluluk duyduğum klinik şefim Uzm. Dr. Mecit ÇALIŞKAN’a , Kliniklerinde rotasyon yaptığım ve eğitimime katkısı olan tüm klinik şeflerine , Eğitimimde ve tezimin oluşturulmasında bana bilgi ve deneyimlerini aktaran, şükran duyduğum tez danışmanım Doç. Dr. Mustafa BİLİCİ’ye, Eğitimime katkılarından dolayı şef yardımcısı Uzm. Dr. Mehmet ÜÇIŞIK, Uzm. Dr. Hakan ATALAY, Uzm. Dr. Figen ATALAY, Uzm. Dr. Nihat BEŞİKÇİ, Uzm. Dr. Melek SAYGIN ve Uzm. Dr. Hasan ÇAMURLU’ya Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm asistan, psikolog ve hemşire arkadaşlarıma, Tezimin hazırlanmasında katkılarından dolayı Uzm. Dr. Serhat ÇITAK, Uzm. Dr. Esin KULAÇ ve Gökçe KOLAY’a Bana vakit ayırarak çalışmama katılan bütün hastalarıma, Beni her zaman destekleyip yolumu gözleyen aileme TEŞEKKÜR EDİYORUM i i. İÇİNDEKİLER i. İÇİNDEKİLER iii. TABLOLAR LİSTESİ iv. ŞEKİL LİSTESİ 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 4 2.1 Tarihçe 4 2.2 Epidemiyoloji 5 2.3 Etiyoloji 6 3. 2.3.1 Nörokimyasal Etkenler 6 2.3.2 Nörogörüntüleme 7 2.3.3 Nörofizyoloji 7 2.3.4 Genetik Etkenler 10 2.3.5 Biyokimyasal Etkenler 12 2.3.6 Psikososyal ve Çevresel Etkenler 12 2.4 Tanı ve Klinik Özellikler 13 2.5 Komorbidite 17 2.6 Ayırıcı Tanı 18 2.7 Gidiş 19 2.8 Tedavi 20 ERİŞKİN DİKKAT EKSİKLİĞİ-HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU 3.1 22 Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğuna Eşlik Eden Bozukluklar 26 3.1.1 Yıkıcı Davranım Bozukluğu 26 3.1.2 Alkol Madde Kullanımı/Bağımlılığı 27 3.1.3 Sigara Bağımlılığı 27 3.1.4 Anksiyete Bozuklukları 28 3.1.5 Duygudurum Bozuklukları 28 3.1.6 Yeme Bozuklukları 28 ii 4. GEREÇ VE YÖNTEM 31 4.1 Örneklem 31 4.2 Yöntem 31 4.3 Gereçler 32 4.3.1 Sosyodemografik Veri Formu 32 4.3.2 DEHB tanı ve değerlendirme envanterleri 32 4.3.2.1 Wender-Utah Derecelendirme Ölçeği (Wender-Utah Rating Scale) (WUDÖ) 32 4.3.2.2 Erişkin DEB/DEHB Değerlendirme Envanteri (Turgay 1995) 33 4.3.3 Belirti Tarama Ölçeği (Symptom Check List)(SCL 90-R) 34 4.3.4 Beck Depresyon Ölçeği (Beck depression inventory) (BDÖ) 4.3.5 DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış 34 Klinik Görüşme(structured clinical interview for DS M-IV axis I disorders, clinical version) (SCID-I) 35 4.3.6 DSM-III-R Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (structured clinical interview personamy disorders) (SCID- II) 4.4 5. 6. Verilerin İstatistiksel Analizi for DSM-III-R 35 36 BULGULAR 37 5.1 DEHB Sıklığı ve Başvuru Şikayetleri 37 5.2 Sosyodemografik Özellikler 38 5.3 Eksen-I Psikiyatrik Hastalık Eştanıları 42 5.4 Eksen-II Kişilik Bozukluğu Eştanıları 43 5.5 Ölçek Puanlarının Gruplar Arası Dağılımı 44 TARTIŞMA 46 ÖZET 54 KAYNAKLAR 56 EKLER 65 iii iii. TABLOLAR LİSTESİ Tablo 5.1 DEHB ve kontrol grubunun yaş ortalamaları 39 Tablo 5.2 DEHB ve kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri 40 Tablo 5.3 Yasal Problemler 40 Tablo 5.4 Sigara, Alkol ve Madde Kullanımı 41 Tablo 5.5 İntihar Girişimi Öyküsü 41 Tablo 5.6 Soy Geçmiş Özellikleri 42 Tablo 5.7 Eksen-I psikiyatrik hastalıklar eştanı dağılımı 61 Tablo 5.8 Eksen-II kişilik bozuklukları eştanı dağılımı 43 Tablo 5.9 DEHB ölçekleri açısından her iki grubun karşılaştırılması 44 Tablo 5.10 Beck Depresyon ve Beck Anksiyete Ölçeği puanları 44 Tablo 5.11 SCL-90-R puanlarının gruplar arası dağılımı 45 iv iv. GRAFİK LİSTESİ Grafik 5.1 Psikiyatri Polikliniğine ilk kez başvuran erişkin hastalarda DEHB sıklığı ve DEHB alt tipleri Grafik 5.2 DEHB alt tipleri oranları 38 38 1.GİRİŞ Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), erken çocukluk döneminde başlayan ve temel belirtileri erişkin dönemde de devam eden kronik, gelişimsel bir psikiyatrik bozukluktur. Temel belirtileri dikkatsizlik, dürtüsellik ve hiperaktivite olan bu bozukluk, hastaların erişkin dönemde de psikolojik ve sosyal alanlar ile eğitim/meslek alanlarında sorunlar yaşamalarına neden olur (Wender, 1995). DEHB, çocukluk çağı psikopatolojileri arasında en çok çalışılan bozukluklardan biri olmasına rağmen, erişkin dönemi DEHB hakkında daha az şey bilinmektedir (Memik ve ark, 2004). Ergenlerle yapılan çalışmalarda çocukluk döneminde varolan nöropsikolojik sorunların zamanla kaybolmadığı gösterilmiştir (Fischer, Barkley, Edelbrock, Smallish, 1990; Seidman, Biederman, Faraone, Weber, Ouellette, 1997). Çocukluk döneminde DEHB tanısı konanların, çocukluk çağındaki semptomlarının daha ileriki yaşlarda % 10 (Shaffer, 1994) ile %79 (Weinstein, 1994) arasında devam ettiği ve çalışmalar arasında farklılık gösterdiği görülmektedir. En son araştırmalara göre, çocukluk çağında tanı konan bireylerin %30-70'i ergenlik ve erişkinlik döneminde de belirgin zorluk göstermektedir (Biederman et al., 1996; Mannuzza et al, 1991, Cantwell, 1996, Spencer, Biederman,Wilens, & Faraone, 1998). Bu kadar geniş bir aralığın olmasının nedeni tanıda kullanılan kriterlerin çeşitliliğinden kaynaklanmaktadır; araştırmalarda kullanılan farklı kriterler, tanının geçerliliğini ve hayat boyu DEHB 'nu anlamamızı da zorlaştırmaktadır (Wolf & Wasserstein, 2001). Dikkat Eksikliği yaygınlığı çocuklarda Hiperaktivite Bozukluğunun (DEHB) dünya çapında %5 -10 olarak bildirilmiştir(Faraone vd., 2003). Erişkin dönemindeki yaygınlığının belirlendiği epidemiyolojik çalışma bulunmamaktadır. Çocukluk dönemindeki yaygınlık ve erişkin dönemde devam etme oranlarından hesaplanan sonuçlara göre DEHB’nin erişkin dönemdeki yaygınlığının %1-6 olduğu tahmin edilmektedir( Wender, 2001). En son olarak ABD’de yapılan erişkin DEHB sıklığı çalışmasında, 18-44 yaş arası 3199 kişilik ev halkı arasında DEHB sıklığı %4,4 olarak saptanmıştır( Kessler ve ark., 2006) 1 DEHB’nin genel psikiyatri kliniklerinde sıklığını araştıran iki çalışma bulunmaktadır. Bir çalışmada psikiyatri servisinde yatan hastaların geriye dönük olarak dosyalarının incelenmesi sonucunda, 292 hastanın 6’sının DEHB tanısı aldığı saptanmıştır (Kennemer K, Goldstien S, 2005). Diğer çalışmada Lomas ve Gartside psikiyatride ayaktan takip edilen randomize seçilmiş 212 hastada DEHB sıklığını araştırmışlardır. Çalışmaya alınan hastaların hiçbiri DEHB için yönlendirilmemiş ve de DEHB tedavisi almamıştır. Hastalar DEHB için DSM-IIIR kriterlerine göre değerlendirilmiş. Hastalar çocukluk dönemi DEHB belirtilerini ölçen Wender Utah Derecelendirme Ölçeği’nin 25 maddelik formu ( WUDÖ)25 ve Halowell ve Ratey’in 20 itemlik erişkin DEHB kriterlerine göre değerlendirilmiş. Araştırmacılardan biri hastanın birinci derece akrabaları ile Wender’in 10 itemlik Ebeveyn Değerlendirme Ölçeği (WPRS) uyarınca görüşme yapmış. Bu ölçek hastanın motor hiperaktivitesi, distraktibilitesi ve impulsivitesi ile ilgili gözlemleri içermektedir. DEHB tanısı için hastanın, DSM-IIIR kriterlerinin en az 8 tanesini sağlaması, WUDÖ 25’den 46 veya üzeri puan alması, Halowell ve Ratey kriterlerinden 12 veya üzeri puan alması ve WPRS kriterlerinden 10 veya daha fazla puan alması beklenmiş. Ayrıca hastanın, klinik gözlem, çocukluk hikâyesi ve okul kayıtlarına göre de DEHB açısından pozitif olması beklenmiş. Çalışmanın sonucunda DEHB tanı oranı %50 olarak saptanmıştır (Lomas &Gartside, 1999). Bazı ilave psikiyatrik bozukluklar DEHB olgularında kontrollere göre belirgin olarak daha fazladır. DEHB olan çocuklarda bu ilave bozuklukların birçoğu erken çocuklukta başlamaktadır (Biederman J, 2004). Erişkin DEHB 'nun yaşam boyu psikiyatrik eştanı için önemli bir risk faktörü olduğu (McGough JJ,2005), DEHB tanısı almış erişkinlerin daha yüksek oranda eştanı gösterdiği, daha fazla tedavi maliyeti olduğu (Secnik K,2005) görülmüştür. Çalışmaların sonuçları erişkin dönemde DEHB ile belirtileri en fazla örtüşen psikiyatrik hastalıkların; duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları ve kişilik bozuklukları, DEHB ile en sık birlikte görülen hastalıkların ise alkol kullanımı, madde kullanımı, duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları ve kişilik bozuklukları olduğunu göstermektedir(Wender, 1995). 2 DEHB’nin çocukluk döneminde başlaması, erişkin dönemde belirtilerinin büyük oranda devam etmesi ve çeşitli alanlarda işlevsellik kaybına neden olması nedeniyle erişkin dönemde bu bozukluğun belirlenmesinin önemini arttırmaktadır. Bu çalışmanın amacı genel psikiyatri polikliniğine başvuran erişkin hastalar arasında DEHB tanısının sıklığını, erişkin dönemdeki DEHB’nin özelliklerini ve bu tanıyı alan erişkin hastaların eştanılarını araştırmak ve DEHB hastalarını eştanı, klinik özellikler ve sosyodemografik profil açısından DEHB olmayan hastalarla karşılaştırmaktır. Bu ve benzer çalışmaların klinik pratikte sıklıkla gözden kaçma ihtimali olan erişkin DEHB konusunda daha dikkatli değerlendirmelere yol açacağını umuyoruz. 3 2. GENEL BİLGİLER Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), temel belirtileri dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik olan, erken çocukluk döneminde başlayıp sıklıkla ergenlik ve erken erişkinlik dönemlerinde de devam eden nörogelişimsel bir bozukluktur. DEHB, hastaların biliş, algı ve dikkat kapasitelerindeki bozukluklar nedeniyle davranışsal, sosyal ve psikolojik alanlarda sorunlar yaşamalarıyla kendini gösterebilir ( Goldstein,2002). 2.1. Tarihçe DEHB ile ilgili ilk tanımlamalar 18. yy’da “Kötü Çocuklar” (Bad Children) (Schachar RJ,1986), 19. yy’da ise “Çılgın Budalalar” (Mad Idiots), “fevri delilik” (impulsive insanity), “yetersiz inhibisyon” (defektive inhibition) şeklindedir (Thorley G 1944). Daha sonra George Still (1902) DEHB ile ilgili ilk kez yayınlanan makalesinde, çocuklarda “Defects in Moral Control” adı altında hiperaktivite, öğrenme güçlükleri, dikkat problemleri ve davranım bozukluklarını içeren bir davranışsal problem kümesi tanımlamış ve etyolojisinin çevresel faktörler rol oynayabilse de büyük olasılıkla genetik sebeplere bağlı olabileceğini bildirmiştir. Birinci Dünya savaşı sonrasında ortaya çıkan letarjik ensefalit epidemisi sırasında, ensefalit geçirmiş olan çocuklarda hastalıktan sonra gelişen ve Still’in tanımladığına benzeyen hiperaktivite, dürtüsellik, antisosyal davranışlar ve duygusal değişkenliği Khan ve Cohen (1934) ‘organik’ olarak tanımlamışlar ve bu durumun beyin sapındaki hasara bağlı olabileceğini düşünmüşlerdir. Daha sonra Bradley (1937), amfetamin tedavisiyle hiperaktif çocukların belirtilerinde düzelme saptayarak bu durumu ‘Minimal Beyin Disfonksiyonu’ olarak isimlendirmiştir (Weis 2002). Amerikan Psikiyatri Birliği'nin DSM-II (1968) sınıflandırmasında "Çocukluk Çağının Hiperkinetik Reaksiyonu" olarak isimlendirilmiştir. DSM-III (1980), DEHB'nu hiperaktivitenin eşlik ettiği ve hiperaktivitenin eşlik etmediği tip olarak iki alt gruba ayırarak tanımlamıştır. DSM-III-R (1987), DEHB'nu " Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu" olarak tanımlamıştır. DSM-III-R bu bozukluğun içeriğinde 14 belirtiden 4 söz etmektedir. DSM-III-R'ın tanı kriterleri, bu 14 belirtiden sekizinin olması, belirtilerin 7 yaşından önce başlaması ve en az 6 ay sürmesi olarak tanımlanmıştır. Bu 14 belirtinin 5’ i dikkatsizlik, 5’i impulsivite, 4’ü hiperaktivite belirtilerine aittir. DSM IV' de (1994) yapılan son tanımlama "Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu "dur. Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu-Dikkatsizliğin ön planda olduğu tip ve Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu- Hiperaktivite ve dürtüselliğin ön planda olduğu tip diye temel alt gruplara ayrılmaktadır. Bunun dışında her iki gruptan da semptom taşıyanları işaret eden bir üçüncü alt tip olarak "Bileşik tip " bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü'nün ICD–9 sınıflama sisteminde bu bozukluk "Hiperkinetik Sendrom" ismi ile yer alırken ICD-I0'da "Hiperkinetik Bozukluk" olarak yer almıştır. ICD–9 ve ICD-I0'da impulsiviteye temel belirtiler arasında yer verilmemiştir. Ayrıca başlangıç yaşının 6 yaşın altında olması şartı mevcuttur. 2.2. Epidemiyoloji Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından DEHB tanılı çocuk oranı %3–7 olarak tahmin edilmektedir. (APA, 1994, 2000; Barkley,1998). Ülkemizde ise kentsel kesimdeki Türk ilkokul çocuklarında DEHB yaygınlığı % 5 olarak saptanmıştır (Motavallı, 1994). Trabzon’da ilkokul çocuklarında yapılan bir tez çalışmasında DEHB oranı %2.81 olarak bulunmuştur(Yıldırım, 1998). DSM-IV tanı sisteminin değişerek, üç alt tip oluşturulmasının ardından, DEHB yaygınlığının çocuklarda % 3-5 (DSM-III-R) oranından yaklaşık %12 (DSM-IV) gibi oranlara çıktığı belirtilmiştir (Baumgartel, 1995; Wolraich,1996). Bu farklılığın bir nedeninin DSM-IV tanı sistemine DEHBdikkatsizliğin ön planda olduğu tipin eklenmesi ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Klinik temelli çalışmalarda, dürtüselliğin ön planda olan tip, okul öncesi ve erken ilköğretim döneminde; bileşik tip, orta ilköğretim döneminde; dikkatsizliğin ön planda olduğu tip geç ilköğretim ve lise başlangıç döneminde görüldüğü bulunmuştur (Lahey, 1994). Toplumsal temelli çalışmalarda böyle bir yaş farkı bulunmamıştır (Gaub veCarlson, 1998). Tahiroğlu ve arkadaşları (2005), çocuk psikiyatrisi polikliniğine başvuran ve DEHB tanısı alan çocuklar arasında yaptıkları çalışmada, aşırı hareketliliğin önde olduğu tip erkeklerde daha sık, dikkat eksikliğinin önde olduğu tip kızlarda daha sık sonucunu belirtmişlerdir. Bileşik tip sıklıkla erişkin yaşamda da sürer 5 ve her iki cinsiyette en sık görülen alt tiptir (Ercan ES, 2000; Türkbay T, 2000). 2.3. Etiyoloji DEHB'nun nörokimyası, beyin görüntülernesi, yaygınlığı, risk etmenleri ve genetiği üzerine yapılan çalışmalar bozukluğun monoamin düzeneklerindeki ve frontalstriatal nöron yolaklarındaki sorunları kapsayan ailesel bir bozukluk olduğunu desteklemektedir (McCracken 2000, Wender 2000). Etiyolojide pek çok psikiyatrik bozuklukta olduğu gibi, biyopsikososyal nedenlerin ortak bir biçimde yer aldığı düşünülmektedir (Ercan ve Aydın 1999,Goldstein ve Ellison 2002). 2.3.1. Nörokimyasal Etkenler Psikostimülanların hiperaktif ve impulsif belirtiler üzerine olumlu etkisi, DEHB olan çocukların nörokimyasal farklılıklarını araştırmaya yönlendirmiştir. Dopaminerjik, noradrenerjik serotonerjik düzensizlik, yapılması gereken görevlerde performans azlığına sebep olabilir. Özellikle üzerinde çalışılan monoaminler dopamin ve norepinefrin olmuştur. DEHB' da dopamin eksikliği ortaya atılan hipotezlerden biridir. Mezolimbik ve kortikal dopaminerjik yolaklardaki aksaklıklar dikkati sürdürme, uyaranları yok sayma, güdülenme sorunlarına yol açabilir. Özellikle tedavi öncesi dopamin metaboliti olan homovalinik asit düzeyinin düşük bulunması, tedaviye yanıt açısından anlamlı bulunmuştur. Mesokortikal dopamin eksikliği; bilgi işlemede, yüksek fonksiyonlarda, hafızada ve dikkatte problemlere yol açabilir. Nörokimyasal çalışmalar, DEHB'nun patofizyolojisinde, katekolamin düzensizliğinin (norepinefrin) dürtüsellik ve agresyonda önemli olabileceğini düşündürmektedir. Serotonin (agresif bireylerde önemlidir), inhibitör nörotransmiter glisin ve GABA, DEHB' de etkili olabilecek diğer nörotransmiterlerdir. Katekolamin nörotransmisyonunu etkileyen ajanlar DEHB'de etkili görünmektedirler. DEHB olan hastaların nikotin kullanımı dikkate alındığında, kolinerjik ve katekolaminerjik-dopaminerjik sistemler arasında bir etkileşim olabileceği düşünülmüştür. Nikotin kognisyonu geliştirirken dikkati de arttırmaktadır. Labarotuvar çalışmalarından nikotinin dopaminerjik nörotransmisyonu arttırdığı ve nikotinik reseptör antagonizmasının dopamin salınımını arttırdığı bilinmektedir (Goldstein ve 6 Ellison 2002, Wilens ve ark. 2000, Cocores ve ark. 1987) Hayvan modelleri üzerinde yapılan çalışmalar, dopaminerjik yolaklar üzerinde DAT1 (dopamin taşıyıcı geni), SNAP-25 ve DRD4’ün (dopamin D4 reseptör geni) DEHB etiyolojisinde monoaminerjik sistem yoluyla etkili oldukları gösterilmiştir. Yine DEHB’de 3. kromozom üzerinde bulunan insan tiroid reseptör beta geninde, 11. kromozom üzerinde bulunan D4 reseptör geninde ve 5. kromozom üzerinde bulunan dopamin taşıyıcı geninde (DAT) mutasyon gözlenmiştir. Aşırı hiperaktivite ve dürtüselliği olanlarda presinaptik dopamin taşıyıcı proteinleri (DAT) artmış miktarda bulunmuştur. Artmış DAT yoğunluğu kuşaklar boyunca aktarılabilir. DAT’ a özel ligandlar (altropan ve TRODAT-1) araştırılmaktadır. DEHB olan erişkinlerde striatal DAT yoğunluğu ligand TRODAT-l kullanılarak çekilen SPECT ile gösterilmiştir. Striatal DAT yoğunluğunun metilfenidat tedavisi sonrası düzeldiği öne sürülmüştür (Goldstein ve Ellison 2002, McCracken 2000, Wender 2000, Pary ve ark. 2002). Postsinaptik D4 reseptör polimorfizmi, DEHB olan gençlerde sanıldığından daha fazla olduğu düşünülmektedir. Polimorfizmi olan genç hastanın semptomatolojisi daha ağır olmaktadır. D4 polimorfizmi reseptörün üçüncü sitoplazmik halkasının kaybıyla ilgilidir ve G protein sistemine reseptör bağlanmasının yetersiz olmasına yol açabilir. D4 reseptörünün dopamin ve norepinefrine afinitesi vardır; polimorfizmin olduğu durumlarda dopamine yanıt küntleşir (Wilens ve ark. 2002, Schubiner ve ark. 2000). Noradrenerjik lokus seruleusun aşırı aktivitesi DEHB’de görülen davranış kontrolünün kalkmasına yol açabilir. Adrenerjik agonizma yoluyla dopamin kullanımının arttırılması, lokus seruleus etkinliğinin baskılanması DEHB’da tedavi için gerekli olabileceği öne sürülmüştür(McCracken 2000, Wender 2000). 2.3.2. Nörogörüntüleme Barkley (1997) yüksek fonksiyonlarla ilgili davranış inhibisyonu için prefrontal alan, çalışan hafıza için dorsolateral prefrontal alan, soyutlama ve inhibisyon için sağ prefrontal alan üzerinde durmuş; bu yapıların DEHB’nun nöroanotomik temelini 7 oluşturduğunu belirtmiştir. Nörogörünteleme çalışmaları ile erkeklerde sağ prefrontal beyin bölgeleri, kaudat nükleus, globus pallidus, serebellar vermisin alt bölgelerini içeren devrelerde problem olduğu öne sürülmüştür. Çalışmalar azalmış beyin hacmi ve kortiko-striato-talamo-kortikal (KSTK) devrelerde hipofonksiyon olduğu üzerinde durmaktadır. KSTK devre, bazı davranışların aynı zamanda seçilip bazılarının da inhibisyonunu sağlayan bir devredir. Yönlendirme/değiştirme ağı seçici dikkat ile ilgilidir ve superior parietal lobül, talamus ve orta beyin bölgelerinde lokalizedir. Yüksek ağ ise anterior singulat ve basal ganglia bölgelerinde lokalizedir. Uyanıklık/uyarılma ağı ise vijilansı içerir ve sağ frontal lob özellikle Brodmann 6'nın superioruna lokalizedir. Genç erişkinlerde hafif/orta serebral atrofi gözlemlenmiş ancak bu erişkinlerin komorbid alkol kötü kullanımı ve çocuklukta medilfenidat alımı öğrenilmiş ve serebral atrofinin sebebi netleştirilememiştir. Barkley, serebral atrofide alkolizmin etkisinin daha fazla olduğunu savunmaktadır. DEHB olan çocukların MRI bulgularında daha dar sağ frontal ölçümler ve kaudatta normal sağ>sol oranının değiştiği tespit edilmiştir. Belirgin daha küçük sol kaudat gözlenmiştir. Barkley'in çalışmalarında daha küçük sağ prefrontal kortikal alan ve daha küçük kaudat hacmi ile problemin daha çok sağ tarafta olabileceği belirtilmiştir. Premotor ve suplementer motor alanlarını bağlayan rostrum, rostral alanda ve korpus kallosumda daha küçük hacim gözlenirken; spleniumda normal hacim gözlenmiştir. Daha küçük kortikal alanlar Connor' s derecelendirme ölçeklerindeki yüksek hiperaktiviteve impulsivite skorları ile uyumludur (Goldstein ve Ellison 2002). Yapısal MRI çalışmaları ile de hem kızlarda hem de erkeklerde tüm beyin hacminde, korpus kallosumda, anterior singulatta, kaudatta, serebellar hacimde azalma olduğu gösterilmiştir. Ancak DEHB olan kızlarda, erkeklere göre beyinde, daha fazla metabolik anormallik gözlenmiştir. Pozitron emisyon tomografi (PET) çalışmaları ile DEHB olan erişkinlerde prefrontal korteks metabolizmasının azaldığı, ergen kızlarda ise tüm, metabolizmanın azaldığı gösterilmiştir. Uyarıcılarla yapılan tedavi ile de beyin yapısında değişiklik olmadığı öne sürülmüştür. SPECT ile erişkinlerde dopamin taşıyıcı proteine artmış bağlanma olduğu gözlenmiştir (Wilens ve ark. 2002, Wender 2000). DEHB olan çocukların striatal bölgesindeki hipoperfüzyon kısa dönemde psikostimülan ilaçlarla düzeltilebilmiştir. Fonksiyonel görüntüleme yöntemleri ile 8 katekolaminden zengin beyin bölgelerinde metabolizmada azalma gözlenmiştir. DEHB olan çocuklarda substansiya nigra ve ventral tegmentum alanında anormal presinaptik dopaminerjik aktivite olduğu; artmış l8F-DOPA (pozitron emisyon tomografisinde dopa dekarboksilaz işaretleyicisi) oranı ile gösterilmiştir. Azalmış serebral glukoz metabolizması erişkin ve ergen DEHB hastalarında frontal korteks ve subkortikal kaudat nükleus alanlarda PET ve SPECT çalışmaları ile gösterilmiştir. Metabolizma azalması, karar verme, planlama ve zamanı algılamada problemlere yol açabilir. Yine fonksiyonel magnetik resonans görüntüleme çalışmaları tepki engellenmesini içeren nöropsikolojik ödevler sırasında frontostriatal ve subkortikal alanlarda nöronal aktivasyonun azalmış olduğunu göstermişlerdir (Pary ve ark. 2002, McCracken 2000, Wender 2000). Dorsolateral prefrontal korteks (DLPF), yüksek fonksiyonların gerçekleştirilmesini sağlarken; orbitofrontal korteks (OFC) emosyonel uyarılma ve beklenmedik olaylara sensiviteyi sağlar. Orbitofrontal az uyarılma, davranışsal engellemenin kalkmasına ve cezalandırmada kayıtsızlığa sebep olabilir. Cummings (1993), orbitofrontal hasar ile oluşmuş davranışsal disinhibisyon sendromu tanımlamıştır. Orbitofrontal lezyonları olan pek çok vaka sunumunda impulsif, antisosyal davranışlardan bahsedilmiştir. Buradan yola çıkarak; DEHB hiperaktifimpulsif tipte orbitofrontal disfonksiyonunu gösteren nöropsikolojik kayıplar DEHB dikkatsizliğin ön planda olduğu tipte DLPF disfonksiyonunu gösteren olabilir. DLPF disfonksiyonu, yüksek frontal fonksiyonlar yani dikkat problemleri, olayların sonuçlarını kavrayamama gibi DEHB'nun ana belirtilerine sebep olabilir. DEHB bileşik tipte hem DLPF hem de OFC disfonksiyonu gözlenebilir (Dinn ve ark. 2001). 2.3.3. Nörofizyoloji DEHB ve normal kontroller arasında EEG bulguları açısından farklar bulunmuştur. Stres verilerek çekilen EEG incelemesinde prefrontal yavaş dalga aktivitesinde artış ve aşırı beta aktivitesi tespit edilmiştir. Bu durum beynin matürasyonel gecikmesi olarak yorumlanmıştır. Uyarılmış potansiyel çalışmalarında azalmış uyarılma subkortikal aktivasyonun bozulmuş olduğunu gösterebilir. Beyin 9 elektrik aktivitesi haritalandırma çalışmasında DEHB olan çocuklarda artmış latans, azalmış aktivite frontal bölgede tespit edilmiştir(Pary ve ark. 2002). Potansiyel çalışmaları ile EEG dalga yapısında azalmış P3b amplitüdü göstermiştir. P3b amplitüd azalması seçme ve organize etmedeki güçlükleri göstermektedir. (Goldstein ve Ellison 2002). Sonuç olarak, DEHB ile ilgili EEG çalışmalarında bildirilen sonuçların özgül bir EEG bozukluğunu değil; santral sinir sisteminin olgunlaşmasındaki gecikmeyi gösterebileceği düşünülmektedir (Ercan ve Aydın 1999). 2.3.4. Genetik Etkenler DEHB psikiyatride en sık genetik tabanı olan bozukluklardan biridir. DEHB etiyolojisinde genetik etkenlerin rolünü araştırmak için aile, ikiz, evlat edinme ve segregasyon analizi çalışmaları yapılmıştır (Wilens ve ark. 2002). Ailesel yüklülük çalışmaları, DEHB ve bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu, major depresyon ve alkol-madde kullanım bozuklukları gibi, DEHB ile ilişkili psikiyatrik bozuklukların ailesel geçiş gösterdiğini ortaya koymuştur. Yine DEHB olan çocukların biyolojik ebeveynlerinde DEHB görülme oranı evlat edinen ebeveynlerden daha fazla bulunmuştur. Yine aile çalışmalarıyla DEHB olan çocukların akrabalarında DEHB, komorbid psikiyatrik bozukluklar (alkol kötüye kullanımı, duygudurum bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu), okul başarısızlığı öğrenme güçlüğü, entellektüel fonksiyonda kayıp olduğu öne sürülmüştür. DEHB oranı, DEHB olan ebeveynlerin çocuklarında diğer akrabalardan daha fazladır. DEHB olan ebeveynin, DEHB olan bir çocuğu olma şansı %57 olarak bildirilmiştir. DEHB tanılı olguların yakın akrabalarında DEHB görülme şansı % 10-35 arasında değişmektedir. DEHB olan olguların kardeşlerinde DEHB görülme riskinin ise %57 olduğu bildirilmektedir (Ercan ve Aydın 1999, Pary ve ark. 2002). İkiz çalışmaları DEHB'nun kalıtsallığının 10 %80 oranında olabileceğini göstermektedir (Faraone 2000). Bu çalışmalarda DEHB'nun kalıtsal özelliği desteklenmiş; tek yumurta ikizlerinde DEHB konkordansı %50-84, çift yumurta ikizlerinde ise %30-40 dolaylarında bulunmuştur. İkiz çalışmalarında hiperaktivitenin kalıtsallığı %64-77 oranında, dikkat eksikliğinin kalıtsallığı %76-98 oranında hesaplanmıştır (Ercan ve Aydın 1999). Dikkat eksikliği, hiperaktivite, impulsivite özelliklerinin %80' inin genetik faktörlere bağlı olduğu; bu özelliklerle ilgili artmış skorların genetik faktörlerin katkısını arttırdığı düşünülmektedir. Dikkat eksikliği, hiperaktivite, impulsivite özelliklerinde çevresel faktörlerin etkisinin de %6 olduğu düşünülmektedir. Kalıcı DEHB (erişkin döneme uzanan) kalıcı olmayan DEHB' den daha güçlü ailesel etiyoloji gösterdiği öne sürülmüştür. Kızlarda güçlü ailesel tip kalıtımsal faktörler olduğu öne sürülürken, erkeklerde ise daha geniş etiyolojik faktörlerin bulunduğu ortaya atılmıştır. Moleküler genetik çalışmaları postsinaptik dopamin D4 ve presinaptik dopamin taşıyıcı genlerin aday genler olduğunu öne sürmektedir. Dopamin taşıyıcı protein geni (DAT) ve dopamin D4 reseptör geni (DRD4) DEHB alt tipleri ile ilişkili bulunmuştur. Aşırı hiperaktivite ve dürtüselliği olanlarda presinaptik dopamin taşıyıcı proteinleri (DAT) striatumda artmış miktarda bulunmuştur. Postsinaptik D4 polimorfizminin, DEHB olan gençlerde sanıldığından daha fazla olduğu düşünülmektedir. Polimorfizmi reseptörün üçüncü sitoplazmik halkasının kaybıyla ilgilidir ve G protein sistemine reseptör bağlanmasının yetersiz olmasına yol açabileceği belirtilmiş; dopamin ve norepinefrine afinitesi olan D4 reseptörünün polimorfizm durumunda dopamine yanıtının küntleşebileceği öne sürülmüştür (Wilens ve ark.2002, Goldstein ve Ellison 2002, Wender 2000). DEHB' de mutasyonlar 3. kromozom üzerinde bulunan insan tiroid reseptör beta geninde, l1. kromozom üzerinde bulunan D4 reseptör geninde ve 5. kromozom üzerinde bulunan dopamin taşıyıcı geninde gözlenmiştir (Goldstein ve Ellison 2002). Sonuç olarak, bugüne kadar yapılmış olan çalışmalar, DEHB'nun kalıtsal belirtiler grubu olduğunu; kalıtımın DEHB etiyolojisindeki en iyi tanımlanmış etken olduğunu göstermektedir. Ayrıca, bugüne kadar elde edilmiş olan bilgilerin ışığında, DEHB etiyolojisinde genetik etkinin en az %50 dolaylarında olduğu, geri kalan %50'lik 11 bölümden ise psikososyal etmenlerin sorumlu olabileceği düşünülmektedir. DEHB etiyolojisinde rol oynaması olası olan bu etkenlerin, anne-baba tutumu, aile işleyişi, kişisel özellikler, diyet, gestasyonel ve perinatal olayları içerdiği düşünülmektedir (Ercan ve Aydın 1999). 2.3.5. Biyokimyasal Etkenler DEHB etyolojisinde üzerinde durulan diğer konulardan ikisi de serum serbest yağ asitleri ve eser elementlerdir. Eser elementler vücüdün çeşitli metabolik proceslerinde aktif rol oynarlar. Psikiyatri açısından bu elemenetlerin önemi SSS gelişmesi, metabolizması ve insan davranışı üzerine olan etkilerinden gelmektedir. Eser elementlerden magnezyum, kalsiyum, demir, bakır, kurşun ve çinkonun serum, idrar ve saç seviyeleri DEHB olan çocuklarda ölçülmüş, bakır ve kurşun haricindeki ölçümlerde genellikle düşük seviyeler elde edilmiştir(Kozielec ve ark, 1994). DEHB ile çinko ilişkisini inceleyen araştırma sonuçları çelişkilidir. Bazı çalışmalarda çinko eksikliğinin DEHB etyolojisinde rolü olabileceği ve çinko suplemantasyonu gerekliliği vurgulanırken, diğerlerinde çinko eksikliği ile DEHB arasında ilişki bulunamamıştır(Mc Gee ve ark. 1990, Bekaroğlu ve ark. 1996, Bilici ve ark. 2004). Serum serbest yağ asitleri seviyesinin DEHB’lu çocuklarda kontrollere göre anlamlı düşük olduğuna dair araştırmlar mevcuttur(Bekaroğlu ve ark. 1996). Bu çalışmlardan birinde esansiyel yağ asidi suplemantasyonu ile minimal düzeyde iyileşme olduğu bildirilmiştir( Mitchel ve ark. 1987). 2.3.6. Psikososyal ve çevresel Etkenler DEHB etiyolojisinde biyolojik etkenlerin temel bir rol oynadığı bilindiğinden; psikososyal etkenlerin, daha çok altta yatan biyolojik yatkınlığı arttırıcı rolünden söz edilebilir. Yani çevresel faktörler bozukluğun kalıcılığını, komorbid bozuklukların gelişimini, hastalık seyrini etkileyebilir (Goldstein ve Ellison 2002). 12 Bugüne kadar anne-baba-çocuk ilişkisinde ve aile işleyişindeki çeşitli bozuklukların, DEHB etiyolojisinde rol oynadığı öne sürülmüştür. Ancak, yapılan çok sayıda çalışmanın sonucunda, bu etkenlerin DEHB oluşumunda birincil etken olmadıklarını; ancak DEHB ile yakın ilişkili “karşıt olma –karşı gelme bozukluğu” ve “davranım bozukluğu” etiyolojisinde çok önemli bir yere sahip olduklarını göstermektedir. Çevresel etkenler arasında, prenatal ve perinatal dönemi de içeren zamanlarda çeşitli toksik veya allerjen maddelerle karşı karşıya kalmanın, DEHB etiyolojisinde rol oynadığı öne sürülmektedir. Bu konuda üzerinde durulan maddeler, nikotin, alkol, kurşun, hormonlar, katkı maddeleri ve besin boyalarıdır. Ancak, bu maddelerle karşılaşmanın, en azından DEHB olan bireylerin pek çoğunda, bozukluğun ortaya çıkmasındaki temel neden olmadığı bilinmektedir. Rol oynadığı düşünülen diğer etkenler de düşük doğum ağırlığı ve yaşamın erken döneminde olan travmatik beyin hasarıdır (Ercan ve Aydın 1999, Goldstein ve Ellison 2002). 2.4. Tanı ve Klinik Özellikler DEHB'nin temel özelliği kalıcı ve sürekli dikkatsizlik örüntüsü ve/ya da benzer gelişim düzeylerindeki bireylere göre daha sık ve şiddetli hiperaktivite-impulsivitenin olmasıdır. Bozukluğu oluşturan hiperaktivite-impulsivite ya da dikkatsizlik belirtilerinin en azından bazıları 7 yaşından önce bulunmalıdır. Buna karşın birçok bireyde belirtiler uzun yıllar sürdükten sonra tanıya varılabilir. Belirtiler ve yol açtıkları aksaklıklar en az iki ortamda (örn. evde ve okulda ya da işte) ortaya çıkmalıdır. Aşağıda DSM-IV'e göre DEHB tanı ölçütleri gösterilmektedir (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994). DSM-IV'e göre DEHB tanı ölçütleri; A. Aşağıdakilerden (1) ya da (2) vardır: (1) Aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az 6 ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür: 13 Dikkatsizlik (a) Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde ya da diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar (b) Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır (c) Doğrudan kendisine konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür (d) Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da işyerindeki görevlerini tamamlayamaz (karşıt olma bozukluğuna ya da yönergeleri anlayamamaya bağlı değildir) (e) Çoğu zaman üzerine aldığı görevleri etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker (f) Çoğu zaman sürekli mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya karşı isteksizdir (g) Çoğu zaman üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (örn. oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar ya da araçgereçler) (h) Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır (i) Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır (2) Aşağıdaki hiperaktivite-impulsivite semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az 6 ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür: Hiperaktivite (a) Çoğu zaman elleri ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur (b) Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar (c) Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir) (d) Çoğu zaman sakin bir biçimde, boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır (e) Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş 14 gibi davranır (f) Çoğu zaman çok konuşur İmpulsivite (dürlüsellik) (g) Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını yapıştırır (h) Çoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardır (i) Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (örn. başkalarının konuşmalarına ya da oyunlarına burnunu sokar) B. Bozulmaya yol açmış olan bazı hiperaktif-impulsif semptomlar ya da dikkatsizlik semptomları 7 yaşından önce de vardır. C. iki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır (örn. okulda -ya da işte- ve evde). D. Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmalıdır. E. Bu semptomlar sadece bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn. Duygudurum Bozukluğu, Anksiyete Bozukluğu, Dissosiatif Bozukluk ya da bir Kişilik Bozukluğu). Tipine göre kodlayrnız: 314.01 Dikkat EksikIiği/Hiperaktivite Bozukluğu Bileşik Tip: Son 6 ay boyunca hem A1 hem A2 Tanı Ölçütü karşılanmışsa 314.00 Dikkat eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu, Dikkatsizliğin Önde Geldiği Tip: Son 6 ay boyunca A1 tanı ölçütü karşılanmış, ancak A2 Tanı Ölçütü karşılanmamışsa 314.01 Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu, Hiperaktivite- impulsivitenin Önde Geldiği Tip: Son 6 ay boyunca A2 Tanı Ölçütü karşılanmış, ancak A1 Tanı Ölçütü karşılanmamışsa Kodlama Notu: O sırada artık tanı ölçütlerini tam karşılamayan bireyler (özellikle ergenler ve erişkinler) "Kısmi remisyonda" olarak belirtilmelidirler. 15 DSM-IV'e göre DEHB tanısının konulabilmesi için dikkatsizlik ve/ya da hiperaktivite-impulsivite belirtilerinden herbiri için en az 6 ölçütü karşılıyor olması gerekmektedir. Bireylerin büyük çoğunluğunda hem dikkatsizlik hem de impulsivite belirtileri birlikte görülse de bazı bireylerde bu örüntülerden biri ya da diğeri daha baskındır. DEHB, daha baskın olan belirti kümesine göre üç alt tipe ayrılmaktadır: 1. DEHB, Bileşik Tip 2. DEHB, Dikkatsizliğin Önde Geldiği Tip 3. DEHB, Hiperaktivite-İmpulsivitenin Önde Geldiği Tip (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994). DSM-IV tanı ölçütlerine göre erişkin dönemde DEHB tanısının konulması konusunda bazı güçlükler bulunmaktadır. Mevcut ölçütlerin bazılarının çocukluk dönemine ait özellikleri içermesi ve erişkin döneme uygulanamaması bu güçlüklerden biridir. Bu ölçütlerin erişkin dönemde DEHB belirtilerini karşılamakta yetersiz olmasının yanında, diğer psikiyatrik hastalıkların belirtileriyle de örtüşüyor olması araştırmacıları farklı tanı modelleri arayışına yöneltmiştir. Wender ve arkadaşlarının geliştirdiği Utah ölçütleri bunlardan biridir (Wender, 1995). Utah ölçütlerine göre erişkin DEHB tanı ölçütleri; Çocukluk çağında DEHB öyküsünün olması Erişkin dönemde aşağıdakilerden 1 ve 2 numaralı belirtilerin olması ve buna diğer belirtilerden en az ikisinin eşlik etmesi gerekir: A.Motor hiperaktivite B.Dikkat eksikliği C.Dürtüsellik D.Dağınıklık, planlama/organizasyon problemleri E.Strese tahammülsüzlük, aşırı tepkisellik (emotional over reactivity) F.Duygudurumda değişkenlik (afektif labilite) G.Çabuk parlama/kolay öfkelenme (hot temper) H.İlişkili Özellikler; evlilik problemleri, zekası ve eğitiminden beklenenden 16 daha düşük mesleki ve akademik başarı, alkol ya da madde kötüye kullanımı, psikoaktif ilaçlara karşı tipik olmayan yanıtlar, aile öyküsünde aile bireylerinde çocukluk çağı DEHB hikayesi, antisosyal kişilik bozukluğu ve Briquet sendromu varlığı. DEHB, tanısı klinik değerlendirmeyle konulan bir bozukluk olduğu için bu amaçla geliştirilen ölçekler bulunmaktadır. Erişkin DEHB Değerlendirme/Derecelendirme Ölçekleri; -Copeland Symptom Checklist1 ( Copeland, 1989) -Wender Utah Rating Scale (WURS) (Ward ve ark., 1993) -Adult Report Scale (ARS)2 (Weyandt, 1995) -Brown ADD Scale1 (Brown, 1996) -Attention Deficit Scales for Adults (ADSA) 2 ( Triolo and Murphy, 1996) -Symtom inventory for ADHD2 (Barkley, 1998) -Conners' Adult ADHD Rating Scale (CAARS) 2 (Erhardt ve diğ, 1999) -Young ADHD Questionnaire- Self Report and -informant Report (YAO-S ve YAO-l) (Young, 2004) - Adult ADHD Rating Scale1 (Adler, 2003) 2.5. Komorbidite Epidemiyolojik çalışmalar DEHB olan bireylerde yüksek oranlarda psikiyatrik bozukluklarla öğrenme bozukluklarının olduğunu öne sürmektedir. Komorbidite, karşıt gelme-karşıt olma, iletişim, duygudurum ve anksiyete bozukluklarını kapsamaktadır (Wilens ve ark. 2002). Komorbiditesi çocukluk çağı DEHB ile en iyi tanımlanmış bozukluk iletişim bozukluğudur. Karşıt gelme-karşıt olma bozukluğunun DEHB ile komorbiditesinin %35 oranında olduğu öne sürülürken; davranım bozukluğu ve karşıt gelme-karşı olma bozukluğunun DEHB ile komorbiditesinin %50-60 oranında olduğu öne sürülmüştür (Lalonde ve ark. 1998, Wilens ve ark. 2002, McCracken 2000, Wender 2000). DEHB'nun en önemli komorbid bozuklukları içerisinde duygudurum bozukluğu 1 2 kynk: McCann ve Roy-Byrn, 2004 kynk: Adler LA ve Cohen J, 2003 17 ve anksiyete bozukluğu bulunmaktadır. Duygudurum bozukluğu ve DEHB komorbiditesi %15-75 oranında değişebilmektedir. Anksiyete bozukluğu ile olan komorbiditesinin de %25 oranında olduğu belirtilmiştir. Takip çalışmaları, major depresyonun çocukluk hiperaktivitesinin bir sonucu olduğunu öne sürmektedir. Çocuk ve ergende DEHB'nun depresif belirtilerle başlayabileceği ve DEHB belirtilerinin depresyona ikincil değerlendirilebileceği düşünülmektedir. Hiperkinetik çocukların yaşam boyu depresyon tanısını %23 oranında aldıkları belirtilmiştir (McCraeken 2000, Wender 2000, Goldstein ve Ellison 2002). Öğrenme bozuklukları ve okuma problemleri de DEHB olan çocuklarda sıklıkla görülebilmektedir. Öğrenme bozukluklarının görülebilme oranının %15-30 olduğu düşünülmektedir (McCracken 2000, Wender 2000). Erişkinlerde yapılan retrospektif, ergenlerde yapılan prospektif çalışmlardan DEHB olan ergenlerin, alkol ve madde kullanımı açısından risk altında oldukları öne sürülmüştür( Wood ve ark. 1983). DEHB, kronik tik bozukluklar ve Tourette bozukluğu da bir arada bulunabilmektedir. Tourette bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde %30-50 oranında DEHB görülebilmektedir. Mental retardasyonu olan bireylerde de dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik görülebilmektedir. Gelişimsel seviyesi dikkati alınarak, DEHB tanısını alanlarda tedavi oldukça etkili olabilmektedir(Wilens ve ark. 2002, McCracken 2000, Wender 2000,Goldstein ve Ellison 2002). 2.6. Ayırıcı Tanı DEHB birçok belirti grubunu içerdiği ve bazı psikiyatrik bozukluklarla sık olarak birlikte görüldüğü için bazı psikiyatrik bozukluklarla karışabilmektedir. Bunlar arasında mental retardasyon, öğrenme bozuklukları, duygudurum bozuklukları, psikotik bozukluklar, metabolik bozukluklar, nörolojik bozukluklar, uyum bozukluğu, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu, madde kullanım bozukluğu en sık görülenleridir. Ayrıca hiper/hipotiroidizm ve diyabet dışlanmalıdır(Turgay 2001, Ercan ve aydın 1999, McCracken 2000, Wender 2000). 18 İyi bir psikiyatrik değerlendirme ve öykü alınarak doğru tanı konulabilmektedir. DEHB her zeka düzeyinde olan çocuklarda görülebilmektedir. Diğer yandan, DEHB olmadığı halde, kendi kapasitesinin üstünde veya altında bir eğitim alan mental retarde çocuklarda DEHB belirtilerine rastlanabilmektedir. Öğrenme bozukluğu genellikle çocuğun okuma, yazma veya matemetik gibi özgül bir alanda zeka düzeyinin altında başarı göstermesidir. Buna karşın, DEHB olan çocuklarda öğrenme ve okul başarısında özgül bir alanda olmaktan çok genel bir etkilenme söz konusudur. IUMB ve DEHB'nun belirtileri birbirleriyle benzerlikler gösterebilmektedir. Ancak DEHB çocukluktan beri var olan süreğen bir hastalık iken; IUMB ise, dönemsel özellik gösterir ve çocukluk veya ergenlik döneminde herhangi bir yaşta başlayabilir (Ercan ve Aydın 1999). 2.7. Gidiş Çocukluklarında DEHB olanların %80'inin ergenlik döneminde de DEHB belirtilerini göstermeye devam ettikleri; bu çocukların %30-65'lik bölümünün ise erişkinlikte DEHB belirtilerini taşıdıkları belirtilmiştir. DEHB olan çocukların izlenimlerinde dikkati çeken bir başka bulgu; dikkat eksikliği belirtilerinin hiperaktivite ve impulsivite belirtilerinden daha kalıcı olduğudur. DEHB'nun eğitim sorunlarına yol açtığı, Amerika Birleşik Devletleri'nde DEHB olan çocukların yaklaşık %60' ının sınıf tekrarı, okuldan uzaklaştırma, atılma gibi problemlerle karşılaştıkları gösterilmiştir. DEHB olan çocuklarda ileriki yıllarda, düşük öz-güven, antisosyal kişilik özellikleri, alkol- madde kullanım bozuklukları, depresyon, anksiyete bozuklukları görülmüştür. Yine bu çocukların ileriki yıllarda yasalarla daha sık sorun yaşadığı, gençlik ve erişkinlik döneminde daha fazla trafik suçu işledikleri, rastgele cinsel ilişkide bulunabildikleri gösterilmiştir (Ercan ve Aydın 1999, Wender 2000, Goldstein ve Ellison 2002, Wilens ve ark. 2002,Schmidt ve Freidson 1990, Turgay 2001). 19 2.8. Tedavi DEHB tedavisinde ilaçlar, anne-baba eğitimi, bireysel görüşme, aile tedavisi, grup tedavisi, bilişsel-davranışçı tedaviler sık kullanılan yöntemlerdir. İlaç tedavisi bu tedaviler içerisinde en etkin olanıdır. En sık kullanılan ilaçlar, kısa etkili uyarıcı olarak adlandırılan ilaçlardır (McCraeken 2000, Wender 2000). Bu ilaçlar, hem davranış hem de kognitif belirtileri azaltmada çocukların %70-80'inde etkili bulunmuştur. Bu grupta, metilfenidat (ritalin), dekstroamfetamin (dexedrin), magnezyum pemolin ve dekstroamfetamin ve amfetamin tuzlarının oluşturduğu karışım (adderall) adı verilen ilaçlar yer almaktadır. Ayrıca desipramin, imipramin (tofranil), fluoksetin (prozac), bupropiyon (zyban), venlafaksin (efexor), klonidin (katapres), guanfasin, tiyoridazin (melleril), klorpromazin (largactil), risperidon (risperdal) gibi ilaçlar da kullanılmaktadır. Uyarıcı ilaçların etki mekanizmasının ise, presinaptik nöronda dopamin ve norepinefrin geri alımının durdurulması ve sinaptik aralıkta monoamin miktarının arttınlması yoluyla olduğu düşünülmektedir. Bu etkiyi de, dopamin ve norepinefrinin en fazla bulunduğu bölge olan frontal bölgede gerçekleştirdikleri düşünülmektedir. Amfetaminlerin ise ilave olarak presinaptik monoamin salınımını tetikleyerek sinaptik aralıkta monoamin miktarını arttırdıkları düşünülmektedir. Ülkemizde, uyarıcı ilaçlardan kısa etkili metilfenidat (ritalin) 10 mg'lık tablet ve uzun etkili OROS metilfenidat (Concerta) kapsül şeklinde bulunmakta ve kırmızı reçete ile satılmaktadır. Ritalin ağızdan alındıktan yarım saat sonra etkisini göstermeye başlar. Bir veya iki saat içerisinde etkisi en üst düzeye ulaşır; üç veya beş saat içerisinde etkisi kaybolmaya başlar. İlaç alındıktan sekiz-on beş saat sonra vücuttan atılır. Etkin doz aralığı, 0.3-1.0 mg/doz günde üç defa verilmek üzere, günlük doz 60mg' ı geçmeyecek şekilde kullanılır. Ritalin oldukça güvenilir bir ilaç olup; en sık gözlenen yan etkileri uykusuzluk, iştah azalması, karın ağrısı, irritabilite, baş ağrısı, kilo kaybı olarak 20 tanımlanmıştır. Bu. yan etkiler doza bağlıdır ve ilaç kesildiğinde kaybolurlar. Pemolin ile hepatosellüler hasar bildirilmiştir. Bu nedenle, kullanımı sırasında FDA iki haftada bir karaciğer enzim takibi önermektedir. Duygudurum, anksiyete, tik bozukluğu, enüresis noktüma gibi eş-tanıların bulunması durumunda imipramin, klonidin, nöroleptikler, karbamazepin, valproik asit, fenfluramin kullanılabilir (Wilens ve ark. 2002, Ercan ve Aydın 1999, McCracken 2000, Wender 2000, Goldstein ve Ellison 2002). Son zamanlarda eser elementlerin ve yağ asitlerinin DEHB tedavisinde etkili olduğu yönünde yayınlar dikkati çekmektedir. Bilici ve arkadaşlarının 400 DEHB hastası ile yaptığı çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada, DEHB’li hastalrda serum çinko ve serbest yağ asidi düşük düzeyde saptanmış. Çinko tedavisi sonrasında DEHB’li hastalarda hiperaktivite, impulsivite sosyal fonksiyonlarda anlamlı bir düzelme saptanırken dikkat eksikliğinde değişiklik gözlenmemiştir(Bilici ve ark. 2004). 21 3. ERİŞKİN DİKKAT EKSİKLİĞİ-HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU Erişkin dönemi DEHB tanısı hala tartışmaların olduğu bir alandır (Faraone, Biederman, Feighner, & Monuteaux, 2000). Gelişim ile birlikte bozukluğun ortaya çıkış şekli değişebilmektedir (NIH, 2000), bu nedenle de çocuklar için hazırlanmış kriterlerin erişkinlerde yetersiz olduğu belirtilmiştir (Murphy & Barkley, 1996). Bu alanda çalışan birçok uzman, erişkin DEHB tanısı koyarken çocukluk çağının DEHB özelliklerine bakılıyor olmasını doğru bulmamaktadır (Barkley 1998; Feinberg,2000; Sachdev,1999; Stein Fischer &Szumowski,1999; Wender,Wolf & Wassertein,2001). 1996'da Hill ve Schoener çalışmalarında kronolojik yaş ile DEHB şikayetleri arasında doğrusal olmayan bir gerileme saptamışlardır. Her beş yılda şikayetlerde %50'lik azalma olduğu ileri sürülmüştür. Buna göre çocuklukta %4 olan prevalans erişkinlik dönemi için; 20 yaşında % 0.8,40 yaşında %0 'a gerilemelidir. DEHB genellikle çocuklukta başlar ve çocuklukta başlayan bireylerin % 60'ında devam eder (Elliort H., 2002). Çocukluk çağındaki amaçsız kıpır kıpırlık erişkinlikte amaçlı bir hale dönüşür. Aşırı koşan, tırmanan çocuk erişkinlikte hareketli işlerle ilgilenebilir. DEHB 'lu erişkin, bozukluğun neden olduğu problemleri kısmen kompanse edebilir (Lenard A. Adler,2004) DSM-IV'e göre erişkinde DEHB tanısı koyarken 3 kritik nokta vardır: • • • çocukluk başlangıcı, belirgin semptomların varlığı bu semptomlarda bozulmanın olması.(APA ,1994) Weiss ve Hechtman (1993) çocukluktan erişkinliğe uzanan DEHB ile ilgili açıklamalarında, erişkinlikte bazı semptomların devam edebileceği ama kişinin yaşam tarzını ve beklentilerini bu duruma göre ayarlayıp, kompansatuar stratejiler geliştirip bu hastalığın olumsuz etkilerini minimalize edebileceğini belirtmişlerdir. Bu da DEHB'nun erişkinlikte fark edilir olmasını azaltabilir (Weiss ve Hechtman, 1993). DEHB tanısı konan erişkinlerin seçici dikkat, dikkatin sürdürülmesi ve yanıtın baskılanmasını ölçen testlerde normal kontrollere göre düşük performans gösterdikleri saptanmıştır. Bu 22 DEHB 'nda dikkat sorunlarının erişkin dönemde de devam ettiğine işaret etmektedir (Öncü B,2004) . Erişkin dönemi DEHB ile ilgili bir başka tartışma, bozukluğun erişkin yaşa kadar sürüp sürmediği yönündedir. Her ne kadar yapılan çalışmalar DEHB'nun erişkin yaşa kadar devam ettiğini göstermiş olsa da çalışmalar arasında bir çelişki vardır. Birçok yazarın gösterdiği gibi, eşik kriterleri karşılayan DEHB semptomları ve DEHB tanısı alan kişilerin yarısı yaş artışı ile azalmaktadır (Murphy,Barkley,1996). Barbaresi ve arkadaşları (2004), toplum bazlı çalışmalarında 19 yaşındaki DEHB insidansını % 7.5 olarak bulmuşlardır. DEHB'nun erişkinlikteki sıklığının araştırıldığı, 966 rastgele seçilmiş erişkinle yapılan bir çalışmada; DSMIV' e göre hem çocukluk döneminde hem erişkinlikte DEHB kriterlerini karşılayanları dar DEHB , eşik altı kriterleri karşılayanları da geniş DEHB olarak tanımlamışlardır. Dar DEHB ile ilgili prevalans tahmini %2.9, geniş DEHB ile ilgili prevalans tahmini %16.4 olarak bulunmuştur. DEHB 'nun varlığı daha düşük eğitim ve iş statüsü ile ilişkili bulunmuştur. Erişkin DEHB ile ilgili bu bulgular DEHB 'nun sıklıkla fonksiyonelliği düşüren sık bir tanı olduğunu göstermektedir (Faraone SV, Biederman J, 2005). Erişkin yataklı psikiyatrik ortamda DEHB ve komorbid bozuklukların oranını belirlemek için yapılan bir çalışmada, Batı Amerika'da bir devlet hastanesinde hastalara ait dosyalar gözden geçirilmiş. 2002 yılında bakılan 292 hastanın sadece 6'sının DEHB tanısı aldığı görülmüştür. Bu hastalardan 2 tanesinin ek olarak Major Depresyon, bir tanesinin genel anksiyete, bir tanesinin Bipolar Bozukluk tanısı aldığı, 6 DEHB'lu vakanın 5 tanesinin madde kullanımı hikayesi olduğu ve 4 tanesinin kişilik bozukluğu tanısı olduğu gösterilmiştir (Kennemer K,Goldstein S, 2005). Erişkin 172 DEHB grubu ile 30 kontrol grubunun karşılaştırıldığı bir çalışmada; DEHB olan grupta karşıt gelme, iletişim problemleri, madde kullanımı ve yasal olmayan madde bağımlılığı kontrol grubuna göre belirgin yüksek bulunmuştur. DEHB tanılı grupta kendileri tarafından ifade edilen uyumsuzluk, araba kullanım riskleri ve iş 23 değiştirme saptanmıştır. Çoğul evlilikler de DEHB tanısı olan grupta daha sıktır. (Murphy ve Barkley,1996) Erişkinlerde DEHB tanısı, çocuklardakine göre birçok nedenden dolayı daha zorlayıcıdır. En birincisi, DEHB tanısı için oluşturulan DSM-IV kriterleri, en fazla geçerlilik ve güvenirliliğe sahip olan alan çalışmaları ve geniş literatür araştırmalarına dayanmaktadır (Laheyet a1., 1994). Alan çalışmaları çocuklar ile yapılmıştır ve kriterlerin geçerlilik ve güvenirliği genel toplumdaki çocukların davranışları baz alınarak oluşturulmuştur. Çocuklarda, tanı için gerekli olan ortalama minimum semptom sayısı dikkat eksikliği için 5.3, hiperaktivite / impulsivite için 6 olarak belirlenmiştir (Busch et a1. 2002). Fakat erişkinler için bu tip bir tarama bulunmamaktadır. Bazı çalışmalar DSM-IV' ün DEHB semptomlarının erişkinlerde sıklığını ve duyarlılığını araştırmışlardır (Cumba-A viI' es & Bauermeister, 2002; Murphy, Gordon, & Barkley,2000). Murphy ve arkadaşları hastalıktan etkilenmemiş bireylerin % 10'dan fazlasının 18 semptomdan 12'sini "sık" veya "çok sık" olarak doldurduğunu; % 10'dan fazlasının DEHB kriterlerini karşıladıklarını bulmuşlar. "sık" ve "çok sık" diye dolduranların %10'undan azının ayrıntılara dikkatini verebilmek (%5.5) ve dikkatsizce hatalar yapmak (%6.83), dinleyebilmek (%6.46), boş zaman aktivitelerine katılmakta güçlük (%9.74), söz kesme (%9.44), oturması beklendiğinde oturamama (% 6.47) belirtileri gösterdiği bulunmuş. Smith ve Johnson (1998), erişkin DEHB için en duyarlı 4 semptomun; boş zamanını sakin şekilde geçirmede zorlanma, patlarcasına cevap verme, kuyrukta beklemede zorlanma, diğerlerine müdahale etme olduğunu vurgulamıştır; Buna karşı olarak ise çocuklarda; dikkatini devam ettirmede zorlanma, etrafta sürekli gezinme, oturma sırasında zorlanma, otururken rahatsız olma, boş zamanını sakin şekilde geçirmede zorlanma ve gitmeye hazır olma semptomlarının tanı koymada en fazla etkiye sahip oldukları gösterilmiştir(Cumba-Avil'es & Bauermeister, 2002). 24 Bu nedenle, çocukluk çağı DEHB için karakteristik olan semptomlar, erişkin dönemi için aynı duyarlılıkta değildir. Erişkin dönemi DEHB 'nun ortaya çıkış şeklindeki farklılıklarla ilgili olarak, DEHB nedeniyle tedavi arayan erişkinlerin en önemli şikayetlerinin, iş yerinde zorluklar ve sık iş değiştirme, organizasyon eksikliği, düşük benlik saygısı, becerilerini göstermede yetersizlik ve bunun yanında daha tipik olan unutkanlık ve konsantrasyon eksikliği olduğu belirtilmiştir (Barkley 1990). Bu belirtilen şikâyetlerin ancak bir kısmı DSM-IV kriterlerinde kapsanmaktadır. 60 tanı konmamış fakat belirgin DEHB olan erişkinde yapılan çalışmada, en belirgin semptomların distraktibilite, impulsivite ve hareketlilik olduğu görülmüş bunun yanında yakın ilişki kurmada zorluk, azalmış kendine güven potansiyellerini ortaya koymada sorun yaşadıklarını vurgulamışlardır (Ratey, Greenberg, Bemporad, and Lindem, 1992). Tüm bunları göz önüne aldığımızda erişkin dönemi DEHB için DSM kriterlerinin yetersiz olduğu söylenebilir (Heiligenstein, Conyers, Bems, & Smith, 1998). Tahminlere göre, DEHB tanısı alan erişkinlerin 1/3'ü ilerleyen zamanla anlamlı düzelme, 1/3'ü bazı problemlerin devam etmesi diğer 1/3'ü ise ciddi problemlerin devam etmesi şeklinde sonuçlanmaktadır (Goldstein,1995; Hechtman,2000). Bazı çalışmalar, DEHB hikâyesi olan erişkinlerin %10-20'sinin minimal problemleri olduğunu, %60'ında DEHB semptomlarının sosyal, akademik, duygusal problemlerin en azından hafif ve orta derecede devam ettiğini göstermektedir. %10-30'unda ise DEHB zorluklarının ötesinde antisosyal problemlerinin ve eştanıların eklenmesi ile sonuçlanmaktadır (Barkley,1990;Cantwell & Baker, 1989; Gittelman, Mannuzza, Shenker & Bonagura, 1985; Herrero, Hechtman & Weiss,1994; Satterfield, Hoppe & Schell,1982; Weiss & Hechtman,1993). Kadınların antisosyal problemler açısından erkeklerden daha az riskli oldukları bildirilmiştir (Herrero,1994). Çocuklukta eşlik eden davranış problemlerinin olmayışı erişkinlikte antisosyal davranışların olmaması konusunda olumlu bir veri olarak kullanılabilir. Yine de bu davranım problemlerinin oluşu erişkinlikte antisosyal davranışların olacağının belirleyicisi değildir (Werner & Smith 1998). Weiss ve Hechtman (1993) yaptıkları çalışmada DEHB tanılı erişkinlerin % 11 'inin tamamen semptomsuz olduğunu, % 79'unun kişisel problemler yaşadığını, % 75 'inin kişiler arası ilişkilerde problemler yaşadıklarını belirtmişlerdir. Aynı çalışmada hastaların % 10'u intihara teşebbüs etmiş ve % 5'i kaza veya intihar nedeniyle ölmüştür. Ayrıca Barkley 25 RA (2002), DEHB tanılı erişkinlerin sıklıkla işten kovulduklarını, iş değiştirdiklerini ve DEHB tanısı olmayanlara göre daha düşük iş performansı ile değerlendirildiklerini belirtmiştir. Cinsiyet de klinik görünüm üzerinde etkilidir. Çocuklarda genel toplumda erkek/kız oranı 3/1 iken klinik örneklemde bu oran 10/1'e (Arnold LE , 1996, Gaub M, 1997) çıkmakta, erişkin populasyonunda ise 3/2 durumundadır (Biederman J,1994). Cinsiyetin DEHB üzerine etkisini araştırmak üzere yapılan bir araştırmada 6-17 yaş arası erkek ve kızlar ile çalışılmış ve cinsiyet ile eştanı durumu arasında bir farklılık gözlenmemiş fakat erkeklerde davranış bozuklukları açısından iki kat daha fazla sıklık görülmüştür (Biederman J,2002). Yıkıcı davranış bozuklukları çocukların tedavi amaçlı kliniklere başvuruların en önemli nedenidir, bu nedenle de erkek/kız oranının daha yüksek olarak ortaya çıkmasındaki esas neden bu olabilir. Bunun yanında ise erişkinler iş ya da ev yaşamında bir sorun yaşadıklarında kendileri kliniğe başvurmaktadır (Biederman, 2004). 3.1. Tanılar Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğuna Eşlik Eden Psikiyatrik 3.1.1. Yıkıcı Davranım Bozukluğu Kliniğe başvuran DEHB tanılı ergenlerle kontrollerin karşılaştırıldığı bir çalışmada DEHB'lu ergenlerin anti-sosyal eylemlere katılmaya erken başladıklarını; bütün eylemlerin DEHB'lu grupta belirgin olarak daha yaygın olduğu bulunmuş (Barkley RA, 1991). DEHB tanısı olan bireylerde, olmayanlara göre davranış bozukluğu, karşıt olma karşıt gelme bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu sıklığı daha fazladır. Bunun yanında agresyon ve yıkıcılıkla ilgili olan bozukluklar DEHB tanısı olan erkekler için kadınlara göre daha çok problem üretmektedir (Biederman J,2004). Davranım bozukluğu erkeklerde daha fazla görülür. Benzer etki antisosyal kişilik bozukluğunda da görülür, erişkin DEHB 'lu erkeklerde daha sıktır. Çocuk ve erişkin kadın örneklemde karşı gelme bozukluğu eştanısı oranı hemen hemen aynıdır, fakat erkek çocuklarda erişkinlere göre daha fazladır (Biederman J,2004). DEHB tanılı 26 bir grubun %25-45'inde antisosyal davranışların olduğu ve %25'inin antisosyal kişilik bozukluğu tanısı aldığı gösterilmiştir (Weiss ve Hechtman, 1986). 16-64 yaş arası 100 erkek mahkum ile yapılan bir çalışmada ise % 25 oranında DEHB tanısı konmuştur ki bu oran toplum sıklığına göre epey yüksektir (Eyestone ve Howell, 1994). 3.1.2. Alkol-Madde Kullanımı/Bağımlılığı DEHB tanısını alan 56 erişkinde yapılan bir araştırmada %34 alkolizm, %30 madde kötüye kullanımı belirtilmiştir (Shekim, 1990). Mannuzza ve arkadaşları çalışmalarında; 24 yaşında DEHB tanılı kişilerde antisosyal kişilik bozukluğu ve madde bağımlılığı sıklığını fazla bulduklarını, duygudurum veya anksiyete bozuklukları açısından kontrol grubuna göre farklı bulmadıklarını bildirmişlerdir (Mannuzza, Gittleman-Klein, Besler, Malloy & LaPadula,1993). Madde tercihlerine göre hastalar gruplandırıldığında DEHB açısından farklılıklar da olmaktadır; Alkol ve karışık madde kullananlara göre, kokain kullananlarda DEHB daha sık görülmektedir (Coure ve ark, 1999). 114 DEHB tanılı erişkinde %36 alkol bağımlılığı ya da kötüye kullanımı, %21 kannabis kullanımı, % 11 kokain veya diğer uyarıcılar ve %5'inde ise çoklu ilaç bağımlılığı tespit edilmiştir (Schubiner 2000). Ayrıca DEHB sadece madde kullanımına başlama için bir risk değil, daha uzun süre kullanım ve daha zor tedavi olma açısından da bir belirleyici olarak kabul edilmiştir (Biederman, 1998). 3.1.3. Sigara Bağımlılığı Normal toplum ile karşılaştırıldığında, DEHB tanısı alanlarda sigara bağımlılığı daha yüksek olarak bulunmuştur (Pomerleau, Downey, 1995). DEHB tanısı alan 71 birey, yaş ve cinsiyet açısından eşlenmiş kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. DEHB tanılı erkeklerin %42'si sigara içmekte, %13'ü bırakmış, %45'i ise hiç kullanmamıştır. Kontrol grubunda ise bu oranlar sırasıyla %28, %29 ve %42 olarak bildirilmiştir. Kadınlardaki oran DEHB tanısı alanlar için sırasıyla %38, %31 ve %31 iken kontrol grubunda %23.5, %19 ve %57.5 olarak tespit edilmiştir. Sigara içen DEHB tanılı erişkinlerin, içmeyenlere göre daha fazla DEHB semptomuna sahip oldukları ve daha fazla psikiyatrik eştanı aldıkları belirtilmiştir. 27 3.1.4. Anksiyete Bozuklukları Çocuklarda DEHB ve anksiyete eştanısı ile ilgili yapılan çalışmalarda, hafif bir ilişki bulunmuştur (Angold ve ark. 1999). DEHB hastalarında anksiyete bozukluğu (Mancini, Van Ameringen, Oakman & Figueiredo, 1999) ve panik bozukluk (Lomas & Gartside,1999) prevalansının yüksek olduğu bildirilmiştir. Erişkinlerde yapılan bazı çalışmalarda ise DEHB tanısı olanlarda, olmayan kontrol grubuna göre herhangi bir fark görülmemiştir (Roy-Byme, 1997, Murphy ve Barkley, 1996). Barkley ve arkadaşları (1998) çocukluk çağında DEHB tanısı alan bireylerde yaptıkları izlem çalışmalarında anksiyete tanısı birlikteliğini yüksek bulmamışlardır (Barkley 1998). Bunun yanında bazı çalışmalar obsesif kompulsif bozukluğa dikkat çekmiş ve % 14 oranında eş tanıdan bahsetmiştir (Shekim, 1990), başka çalışmalar bu oranı bulamasa da Roy-Byme ve ark. %4.3-6.5 oranını belirtmişlerdir ki kontrol grubuna göre belirgin bir farklılık oluşturmamaktadır. Fakat DEHB ve tik bozukluğu tanısı olanlarda, tik bozukluğu olmayanlara göre obsesif kompulsif bozukluk anlamlı olarak daha yüksek (%12, %2) bulunmuştur (Spencer, 1997). 3.1.5. Duygudurum Bozuklukları DEHB ile depresyon belirgin bir birliktelik gösterir. DEHB tanısı alan erişkinlerin % 16 ile % 31' i major depresif bozukluk tanısını almaktadırlar (Barkley 1996, Biederman 1993). Gençlerde, DEHB ve yıkıcı davranış bozukluklarının ikincil depresyon ve anksiyete bozukluklarıyla birlikteliğinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir (Turgay 1997, Loeber ve ark.2000). Erman ve arkadaşları (1999), DEHB tanısı olan çocuk ve ergenlerde gerek kız gerekse erkeklerde duygudurum bozukluğu sıklığının yaşla birlikte anlamlı derecede arttığını bildirmişlerdir. Distimi ise, kliniğe başvuran DEHB tanılı erişkinlerin %19-37'sinde ortaya çıkmaktadır (Murphy, Barkley 1996, Roy-Byrne 1997). Bunun yanında kliniğe başvuran DEHB tanılı erişkinlerle, kliniğe başvuran fakat DEHB tanısı almayan erişkinleri karşılaştıran çalışmalarda, depresyon sıklığı açısından bir fark bulunamamıştır (Murphy, Barkley 1996). Millstein 1997'de DEHB bileşik tip tanısı olan erişkinlerin % 63 'ünde major depresif bozukluk, % 23 'ünde distimi, % 17'sinde bipolar bozukluk, % 11 'inde panik 28 bozukluk, %12'sinde genelleşmiş anksiyete bozukluğu ve % 7'sinde obsesif kompulsif bozukluk birlikteliğini belirtmiştir. Dikkatsizliğin ön planda olduğu tip DEHB tanılı grupta ayrıca bipolar bozukluk ve anksiyete bozukluğu daha ender görülmüştür. Çocuk ve erişkin DEHB 'lu örneklemde bipolaritenin yaşam boyu prevalansı hemen hemen aynıdır (Biederman,2004). Bipolar bozukluk tanısı olan çocuk ve ergenlerle yapılmış sistematik çalışmalar DEHB eştanısının %60-90 arasında olduğunu göstermiş. Fakat erişkin bipolar vakalarında DEHB sıklığı ve bunların yol açtığı durumlarla ilgili belirgin bilgi bulunmamaktadır (Nierenberg AA et al,2005). Nierenberg AA ve arkadaşları (2005),erişkin bipolar hastalarda DEHB sıklığı ve yol açtığı durumları belirlemek için yaptıkları çalışmada 100 bipolar bozukluk tanısı olan hastayı yaşam boyu DEHB tanısı açısından incelemişler. Bipolar hastaların %9.5'inin yaşam boyu DEHB eştanısı gösterdiği, DEHB olan bipolar hastalarda ortalama olarak bipolar bozukluk başlangıcının yaklaşık 5 yıl önce olduğu gösterilmiş. DEHB eştanısı olan bipolar hastaların DEHB eştanısı olmayan hastalara göre daha fazla psikiyatrik eştanı aldığı gösterilmiş. Yaşam boyu DEHB'nun bipolar bozukluk için sık bir eştanı olduğu, bipolar hastalığın daha kötüye gidişine sebep olduğu ve diğer psikiyatrik eştanılar için daha fazla risk oluşturduğu belirtilmiştir (Nierenberg AA et al,2005) . Sachs ve Baldassano (2000) çalışmalarında bipolar bozukluk tanısı olan 56 kişiden sadece 8 tanesinde DEHB hikâyesi tespit etmişlerdir. Bu 8 kişi DEHB tanısı almayan 8 kişi ile karşılaştırılmış ve bipolar bozukluk ile DEHB birlikteliği olan grupta ilk affektif epizod DEHB eştanısı olmayan gruba göre daha erken olmaktadır. Levitan, Jain ve Katzman (1999) mevsimsel affektif bozukluk ve DEHB eştanısını % 10 ile % 19 arasında bulmuşlardır. Özellikle kadın cinsiyet ile DEHB'nun impulsif semptomları ve mevsimsellik arasında ilişki bulunmuştur. Kliniğe başvuran erişkinlerde major depresif bozukluk ya da distiminin daha sık olarak görülmesi, DEHB tanılı olanlarda genel populasyona göre daha sık duygudurum eştanısı olduğunu düşündürtebilmektedir. Başka bir çalışmada ise 18-25 yaşlarında DEHB tanısı olan 105 genç erişkin, yaşcinsiyet açısından eşlenmiş kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada karşıt 29 gelme karşıt olma bozukluğu, depresyon, distimi ve madde bağımlılığı (özellikle alkol ve esrar) daha sık görülmüştür. Bu çalışmada yüksek oranda davranış bozukluğu, kaygı bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu birlikteliği görülmemiştir (Murphy, Barkley, 2000). 3.1.6. Yeme Bozuklukları Yeme bozukluğuna eşlik eden DEHB tanısı olan hastalar tedaviye gelseler de bu alan çok fazla araştırılmamıştır. Brezilya' da DEHB için özelleşmiş bir erişkin merkezine kendiliğinden başvuran 107 hastanın 86'sına DSMIV DEHB kriterlerine göre DEHB tanısı konmuş. Bunlar yaşam boyu yeme bozukluğu ve diğer eştanı durumlarına yönelik olarak değerlendirilmiş. DEHB vakalarının 9 tanesinin yeme bozukluğu eştanısı olduğu ve 'tıkınırcasına yeme bozukluğunun' en sık tanı olduğu gösterilmiş (Mattos P,2004). 30 4. GEREÇ VE YÖNTEM 4.1. Örneklem Araştırmanın yapıldığı yer olan Haydarpşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (HNEAH) Psikiyatri Kliniği 2002 yılında hizmete girmiştir ve yılda polikliniğe başvuru sayısı 20000 civarındadır. DEHB için ayrı bir özel dal bulunmamaktadır. Çalışmanın etik kurulu onayı, 11.04.2006 tarih ve 06-16 protokol no ile HNEAH yerel etik kurulu tarafından onaylanmıştır. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri polikliniğine 11.04.2006 – 31.08.2006 tarihleri arasında ilk kez başvuran 470 hasta araştırmanın evrenini oluşturdu. Çalışmaya katılmayı kabul eden ve dışlama kriterlerini içermeyen 246 hasta çalışma grubunu oluşturdu. Çalışmaya katılan kişilere çalışmayla ilgili bilgi verildi ve çalışmaya katılmayı kabul ettiklerini gösteren yazılı onay alındı. Dışlama kriterleri: a) Organik nedene bağlı psikiyatrik bozukluğu olanlar(n=11) b) Testi anlamayı ve görüşmeleri engelleyecek derecede zihinsel geriliği olanlar (n=32) c) Psikotik bozukluğu olanlar(n=13) d) 18 yaş altı ve 60 yaş üstü hastalar(n=44) e) Okuma yazması olmayan hastalar(n=10) 4.2. Yöntem Haydarpaşa Numune Hastanesi Psikiyatri polikliniğine 11.04.06- 31.08.06 tarihleri arasında ilk kez başvuran bütün hastalara ulaşılmaya çalışıldı. Çalışmaya katılmayı kabul eden ve dışlama kriterlerini taşımayan 246 hastaya çalışmada kullanılan 31 bütün değerlendirme formları verilerek poliklinikte doldurmaları istendi. Daha sonra SCID I ve SCID II uygulandı. DEHB ölçekleri ayrı olarak değerlendirilerek bu ölçeklerden kesme puanı üstünde puan alan hastalar (WUDÖ ölçeğinden 36 puan üstünde alanların sayısı = 75, Erişkin DEB/DEHB değerlendirme envanterinden 1. veya 2. bölümdeki dokuzar sorudan en az altı tanesine 2 veya 3 puan verenlerin sayısı=70) DEHB açısından klinik değerlendirmeye alındı. Hastaların aileleriyle de görüşülmeye çalışılarak çocukluklarıyla ilgili bilgi alındı. DEHB ölçeklerinden WUDÖ ölçeği çocukluk dönemi dikkat eksikliği ve hiperaktivite belirtilerini sorguladığından erişkin dönemi belirtileri için ayrıca Erişkin DEB/DEHB envanteri(Turgay 1995) uygulandı. DEHB ölçekleri ve klinik değerlendirme sonrası DEHB tanısı alan 39 hasta olgu grubunu oluşturdu. DEHB olmadığı anlaşılan 207 hasta da kontrol grubunu oluşturdu. Hastalardan yakını ile gelenlere test ve değerlendirmeler tek oturumda yapıldı. Diğerlerine başka bir tarihe randevu verilerek yakınlarıyla da görüşülerek yapıldı. 4.3. Gereçler 4.3.1. Sosyodemografik veri Formu: Olguların sosyodemografik özelliklerini belirlemek için bu çalışmada kullanılmak üzere geliştirilmiş soru formudur.(ek 1) 4.3.2. DEHB tanı ve değerlendirme envanterleri: 4.3.2.1. Wender-Utah Derecelendirme Ölçeği (Wender-Utah Rating Scale) (WUDÖ) DEHB ile ilişkili erişkinlerin çocukluk çağındaki belirti ve bulguları değerlendirmek için Wender ve Reimherr'in içinde bulunduğu Utah grubu tarafından 1993'te geliştirilmiştir. İlk olarak DEHB belirtilerini 61 madde ile değerlendiren ölçek daha sonra DEHB hastalarını kontrol grubundan ayırabildiği belirlenen 25 maddesinden oluşan şekline kısaltılmıştır (Ward ve ark. 1993). Her 32 bir maddesinin '0' ile '4' arasında derecelendirildiği (0=hiç, 4=aşırı) beşli likert tipinde cevaplanan bir özbildirim ölçeğidir. DEHB tanısı için kesme puanı 46 ve üstü gerekmektedir. WUDÖ'un hem DEHB hastalarını kontrol grubundan ayırabildiği hem de DEHB hastalarının psikofarmakolojik tedavi sonuçlarını değerlendirebildiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (McCann ve ark., 2000). Ölçeğin Türkçe uyarlamasının geçerlik ve güvenirliliği yapılmış olup, kesme puanı 36 olarak belirlenmiştir. Kesme noktası olarak 36 ve üzeri alındığında; duyarlılık %82,5, özgüllük %90,8 saptanmıştır( Öncü ve ark.2005). (ek 2) 4.3.2.2.Erişkin DEB/DEHB tanı ve değerlendirme envanteri (Turgay 1995) Bu ölçek 1995 yılında geliştirilmiş olup Türkçe'ye çevrilmesi, uyarlanması, geçerlilik güvenirlik çalışması yapılmıştır (Günay Ş. ve ark. 2006). Erişkin DEB/DEHB ölçeği geliştirilirken DSM-IV tanı kriterlerindeki 18 belirti alınarak ölçeğin birinci; Dikkat Eksikliği (DE) ve ikinci Aşırı Hareketlilik (AH) bölümü oluşturulmuştur. Üçüncü bölüm hazırlanırken DSM-IV' e girmeyen ama konu ile ilgili yapılan ve çeşitli yayınlarda sözü edilen belirtiler alınarak oluşturulmuştur. Ölçeği oluşturan üç alt bölüm: 1. Bölüm: Dikkat Eksikliği Bölümü (DE) : DSM-IV' teki Dikkat Eksikliği (DE) belirtileri alınarak oluşturulmuş toplam 9 soru vardır. 2. Bölüm: Aşırı Hareketlilik/Dürtüsellik Bölümü (AH): Bu bölümde DSM-IV' teki Aşırı Hareketlilik belirtileri alınarak oluşturulmuş toplam 9 soru vardır. 3. Bölüm: DEHB ile ilgili özellikler (Sorun) bölümü; klinik deneyim ve gözlemlere göre oluşturulan bölüm toplam 30 sorudan oluşmaktadır. Puanlamada birinci bölümdeki toplam 9 sorudan en az altı tanesine 2 veya 3 cevabı alınmışsa bu kişide Dikkat Eksikliği (DE) vardır denilmektedir. İkinci bölümde de toplam 9 sorudan en az altısına 2 veya 3 cevabı alınmışsa bu kişide aşırı hareketlilik/dürtüsellik (AH) vardır denilmektedir. Üçünce bölümdeki sorulara verilen cevaplar toplanarak DEB/DEHB ile ilişkili özellikler puanı bulunmaktadır. 33 Uygulama yapılırken hastaya ölçeği verip gerekli açıklamayı yaptıktan sonra kişinin kendi kendisine uygulayabileceği bir ölçektir. (ek 3) 4.3.3. Belirti tarama ölçeği (symptom check list) (SCL-90-R) Hem klinik hem de araştırma durumlarında, deneklerin ruhsal belirtilerinin dağılımını ve şiddetini belirlemek için ilk kez 1974'te Derogatis tarafından geliştirişmiş ve 1977’de aynı kişi tarafından gözden geçirilmiştir. Ölçek 'hiç' ile 'çok fazla' arasında beşli likert tipinde cevaplanan 90 madde ve 10 alt birimden oluşan bir özbildirim ölçeğidir. Sorular, bugün dahil son 3 ay göz önünde bulundurularak yanıtlanır. Dokuz alt birim şu şekilde adlandırılmıştır: somatizasyon, obsesif-kompulsif, kişilerarası hassasiyet, depresyon, anksiyete, öfke-düşmanlık, fobik anksiyete, paranoid düşünce ve psikotizm. Ayrıca bir ek belirtiler alt birimi de tanımlanmıştır. Alt ölçek puanları, bireyin maddelere verdiği yanıtların puanlarının sayısal toplamının o alt ölçekteki madde sayısına bölünmesi ile belirlenir. Üç ayrı genel puan hesaplaması yapılmaktadır. Bunlar; 1Genel Belirti Ortalaması (GBO), 2-Pozitif Belirti Düzeyi (PBD), 3-Pozitif belirti Toplamı'dır (PBT). Tüm alt testlerden alınan puanların toplamının 90'a bölünmesiyle GBO elde edilir. Her bir alt test ve GBO'nın yorumlanmasında O'dan 1,5’a kadar olan puanlar "normal" kabul edilir, 1,5-2,5 arası "araz düzeyi yüksek", 2,5-4 arası "araz düzeyi çok yüksek" olarak yorumlanır. Türkiye'de geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Dağ (1991) tarafından yapılmıştır (Aydemir ve Köroğlu, 2000; Öner, 1997).(ek 4) 4.3.4. Beck Depresyon Ölceği (Beck depression inventory) (BDÖ) Depresyonun duygusal, bilişsel, somatik ve motivasyonel bileşenlerini ölçmek amacıyla Beck tarafından 1961 'de geliştirilmiş bir özbildirim ölçeğidir. '0' ile '3' arasında derecelendirilen dörtlü Likert tipinde cevaplanan 21 maddeden oluşmaktadır. Testten en düşük O, en yüksek 63 puan alınabilir. Depresyonun şiddeti 4 derecede değerlendirilir; 5-9 puanlar arası normal, 10-18 puanlar arası hafif-orta, 19-29 puanlar arası orta-şiddetli ve 30-63 puanlar arası şiddetli 34 depresyonu belirlemektedir. Ülkemizde üniversite öğrencileri için geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Hisli (1989) tarafından yapılmıştır, kesme puanının 17 olarak kabul edildiği bildirilmiştir (Aydemir ve Köroğlu 2000). (Ek.5) 4.3.5. DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme(structured clinical interview for DS M-IV axis I disorders, clinical version) (SCID-I): DSM-IV'de yer alan 1. eksen psikiyatrik bozukluk tanılarını değerlendirmek üzere hazırlanan yarı yapılandırılmış bir görüşme çizelgesidir. Sorulara hastanın verdiği yanıtlar, hasta yakınları ve dosyasından alınan bilgiler ile klinisyenin izlenimi bir araya getirilerek bir kriterin karşılanıp karşılanmadığına karar verilir. İlk kez Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington D. C. ve Londra tarafından Amerika Birleşik Devletleri'nde yayınlanmıştır. SCID-I' in Türkiye için uyarlama ve güvenirlik çalışmalası yapılmıştır. (Özkürkçigil A, 1999) 4.3.6. DSM-III-R Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (structured clinical interview for DSM-III-R personamy disorders) (SCID- II) DSM-III-R sınıflandırmasına göre II. eksende Kişilik Bozukluğu tanılarını koymak amacıyla Spitzer ve ark.(1990) tarafından geliştirilen, bireysel olarak uygulanan bir klinik görüşme yöntemidir (kynk; Sorias ve ark., 1990). Bireyleri 12 Kişilik Bozukluğu açısından değerlendirir. Bunlar; Kaçıngan Kişilik Bozukluğu, Bağımlı Kişilik Bozukluğu, Obsesif Kişilik Bozukluğu, Pasif Agresif Kişilik Bozukluğu, 'Kendini Zarara Uğratan' (Self Defeating) Kişilik Bozukluğu, Paranoid Kişilik Bozukluğu, Şizoid Kişilik Bozukluğu, Şizotipal Kişilik Bozukluğu, Histriyonik Kişilik Bozukluğu, Narsistik Kişilik Bozukluğu, Sınır Kişilik Bozukluğu, Antisosyal Kişilik Bozukluğu. Türkiye için uyarlama ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (Sorias ve ark., 1990). 35 4.4. Verilerin İstatistiksel Analizi Veriler SPSS for Windows 10.0 kullanılarak analiz edildi. Sayımsal verilerin karşılaştırılmasında ki-kare, ölçüm değerlerinin karşılaştırılmasında t- testi kullanıldı. %95 düzen aralığında anlamlılık değeri p< 0.05 olarak kabul edildi. Ki- kare testinde dört gözlü tablolarda beklenen değer 5’in altında olduğu durumlarda fisher- p değeri kullanıldı. Sayım verilerin yüzde değeri alındı. 36 5. BULGULAR Çalışmamızda, 11 Nisan 2006–31 Ağustos 2006 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Hastanesi psikiyatri polikliniğine, psikiyatriye ilk kez başvuran 470 hasta çalışmanın evrenini oluşturdu. Bunlardan 110 tanesi dışlama kriterlerine uyduklarından, 30 tanesi DEHB ölçekleri eksik doldurduğundan değerlendirme dışında bırakıldı. 74 kişi de çalışmaya katılmayı kabul etmedi. Geriye kalan 246 hasta çalışmanın ölçeklerini doldurduktan sonra görüşmeye alındı. 5.1. DEHB Sıklığı ve Başvuru Şikayetleri DEHB sıklığını saptamak için WUDÖ (25) ölçeğinden 36 puan üstü(n=75) ve Erişkin DEB/DEHB tanı ve değerlendirme envanterinden 1. ve 2. bölümdeki dokuzar sorudan en az 6 tanesine 2 veya 3 puan verenler (n=70) değerlendirmeye alındı. Her iki ölçeğin kriterlerini dolduran hastalar ayrıca klinik görüşmeye alınarak DEHB konusunda uzman bir hekim tarafından DSM-IV kriterlerine göre değerlendirilerek DEHB tanısı konmuştur(n=39). Bu görüşme neticesinde 39 hasta (%15.9) DEHB olarak kabul edilmiştir. Bu 39 DEHB hastasının 18’i (%46) “dikkatsizliğin ön planda olduğu tip”, 4’ü (%10) “hiperaktivite ve dürtüselliğin ön planda olduğu tip”, 17’ ( %44) si kombine tip” tanısı almıştır(Grafik 1, Grafik 2). DEHB olan hastaların psikiyatri polikliniğine başvuru şikâyetleri sırasıyla; “sinirlilik”( n=12), “mutsuzluk” (n=11), “sıkıntı” (n=10), “unutkanlık” (n=6), “dikkatsizlik” (n=4), “hayattan zevk alamama”( n=3), “kendine zarar verme”, “ani öfke patlamaları”, “uykusuzluk”, “çarpıntı” (n=2), “madde kullanımı”, “vücutta ağrı”, “intihar girişimi”, “çekingenlik”, “baş ağrısı”, “stres”, “huzursuzluk”, “kilo problemi”, “hareketlilik”, “bayılma” (n=1) şeklindedir. Bazı hastaların başvuru şikayetleri birden fazla olmaktadır. 37 Grafik 1. Psikiyatri Polikliniğine ilk kez başvuran erişkin hastalarda DEHB sıklığı ve DEHB alt tipleri kombine tip 6,9% dikkatsizliğin önde olduğu tip 7,3% hiperaktivitenin önde olduğu tip 1,7% DEHB olmayan 84,1% Grafik 2. DEHB alt tipleri oranları. hiperaktivitenin önde olduğu tip 10% kombine tip 44% dikkatsizliğin önde olduğu tip 46% 5.2. Sosyodemografik özellikler 39 DEHB grubu, çalışma grubunda DEHB tanı ve değerlendirme envanterlerince DEHB olmadığı saptanan 207 hasta ile Sosyodemografik ve klinik özellikleri bakımından karşılaştırıldı. DEHB grubunda yaş ortalaması kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha 38 düşüktü. 39 DEHB hastanın yaş ortalaması 27.38( ss:8,3), kontrol grubunu oluşturan 207 hastanın yaş ortalaması 30.97(ss: 8.6) olarak saptandı( p<0.05)(tablo 1). Tablo 1. DEHB ve kontrol grubunun yaş ortalamaları Yaş ort±ss DEHB (n=39) 27,38 ± 8,3 Kontrol (n=207) 30,97 ± 8,6 p değeri t değeri p<0.05 2,4 Tablo 2. DEHB ve kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri DEHB (n=39) Kontrol (n=207) ki kare p değeri Cinsiyet Kadın Erkek 25 (%64,1) 14 (%35,9) 125 (%60,3) 82 (%39,7) Medeni Durum Bekar Evli Boşanmış Dul 23 (%58,9) 12 (%30,7) 3 (%7,6) 1 (%2,5) 87 (%42,0) 110 (%53,1) 8 (%3,8) 2 (%1,1 ) 7,181 0,06 Eğitim Durumu İlkokul Ortaokul Lise Üniversite 10 (%25,6) 11 (%28,2) 13 (%33,3) 5 (%12,9) 73 (%35,3) 26 (%12,5) 80 (%38,6) 28 (%13,6) 6,4 0,09 Sınıf Tekrarı Var Yok 14 (%35,9) 25 (%64,1) 55 (%26,5) 152 (%73,5) 0,2* Disiplin Cezası Var Yok 8 (%20,5) 31 (%79,5) 9 (%4,3) 198 (%95,7) 0.002* Çalışma Durumu Çalışıyor Çalışmıyor 16 (%41,1) 23 (%58,9) 87 (%42,0) 120 (%58,0) 1,0* Aylık Gelir Geliri yok 500’den az 500-1000 1000’den fazla 21 (%53,8) 8 (%20,5) 7 (%18,0) 3 (%7,7) 114 (%55,0) 22 (%10,6) 39 (%18,9) 32 (%15,5 0,72* 4,04 0,25 * p = fisher’s DEHB tanısı konanlarda ve kontrol grubunda daha fazla oranda kadın vardı. Bu oran istatistiksel açıdan anlamlı değildir.(tablo 2) Medeni durumla ilgili olarak, DEHB grubunda bekâr, boşanmış ve dul olma oranları kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur ancak oranlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir.( tablo 2) 39 Eğitim durumları karşılaştırıldığında eğitim düzeyi ve sınıf tekrarı açısından kontrol grubuyla arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak okulda disiplin cezası alma DEHB grubunda daha fazla ve oranlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p< 0.002)(tablo 2). Meslek, çalışma durumu, son iki yıl içinde iş değiştirme ve gelir açısından gruplar arasında fark bulunmamaktadır(tablo 2). Yasal problemler ile ilgili, DEHB grubunun kontrol grubuna oranla polis ile başının derde girmesi( karakolluk olma) istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.03). Trafik cezası ve diğer ceza alma açısından bir fark bulunmamıştır(tablo 3). Tablo 3. Yasal Problemler Polis ile girme başı derde Ceza alma durumu Trafik durumu cezası alma DEHB (n=39) Kontrol (n=207) Evet Hayır 8 (%20,5) 31 (%79,5) 16 (%7,7) 191 (%92,3) 0.033* Evet Hayır 2 (%5,1) 37 (%94,9) 4 (%1,9) 203 (%98,1) 0,24* Evet Hayır 3 (%7,7) 36 (%92,3) 16 (%7,7) 191 (%92,3) 1,0* ki kare p değeri * p = fisher’s Tablo 4. Sigara, Alkol ve Madde Kullanımı DEHB (n=39) Kontrol (n=207) ki kare p değeri Madde kullanımı Var Yok 7 (%18,0) 32 (%82,0) 12 (%5,8) 195 (%94,2) 0.017* Alkol kullanımı Var Yok 23 (%58,9) 16 (%41,1) 71 (%34,3) 136 (%65,7) 0,46* Sigara kullanımı Var Yok 21 (%53,8) 18 (%46,2) 87 (%42,0) 120 (%58,0) 0,21* * p = fisher’s Madde kullanımı DEHB grubunda kontrol grubuna oranla daha fazla ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p<0.017). Sigara ve alkol kullanımı açısından bir fark saptanmamıştır(tablo 4). 40 DEHB olanlarda intihar girişimi öyküsü görülme sıklığı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha fazladır( ki-kare: 8,866, p:0.003)(tablo 5). Tablo 5. İntihar Girişimi Öyküsü Sucide girişimi Var Yok DEHB (n=39) 15 (%38,5) 24 (%61,5) Kontrol (n=207) 36 (%17,3) 171 (%82,7) ki kare p değeri 0.003* * p = fisher’s Her iki grubun birinci derece yakınlarındaki psikiyatrik özelliklerle ilgili, DEHB grubunun yakınlarında madde kullanımı öyküsü diğer gruba göre daha fazladır ve istatistiksel olarak anlamlıdır ( fishers p:0.044). diğer psikiyatrik bozukluklar ve ailede intihar girişimi açısından fark bulunmamıştır(tablo 6). Tablo 6. Soy Geçmiş Özellikleri Ailede psikiyatrik rahatsızlık öyküsü Ailede intihar girişimi Yok Anksiyete bozukluğu Duygudurum bozukluğu Şizofreni bozukluğu Madde kullanımı Yok Var DEHB (n=39) 32 (%82,0) 1 (%2,5) 4 (%10,5) 2 (%5,0) Kontrol (n=207) 159 (%76,8) 28 (%13,5) 17 (%8,2) 2 (%1,0) 1 (%0,5) 34 (%87,0) 5 (%13,0) 193 (%93,2) 14 (%6,8) * p = fisher’s 41 ki kare p değeri 0.044* 0,19* 5.3. Eksen-I Psikiyatrik Hastalık Eştanıları Her iki grubun Eksen –I eştanı dağılımı tablo 7’de gösterilmektedir. Tablo 7. Eksen-I psikiyatrik hastalıklar eştanı dağılımı Majör Depresyon Var Yok DEHB (n=39) 17 (%43,5) 22 (%56,5) Kontrol (n=207) 71 (%34,3) 136 (%65,7) Distimik Bozukluk Var Yok 6 (%15,4) 33 (%84,6) 12 (%5,8) 195 (%94,2) 0.046* Bipolar Bozukluk Var Yok 2 (%5,1) 37 (%94,9) 3 (%1,5) 204 (%98,5) 0,18* BTA Depresyon Var Yok 0 39 (%100) 9 (%4,3) 198 (%95,7) 0,36* Panik Bozukluk Var Yok 1 (%2,5) 38 (%97,5) 26 (%12,5) 181 (%87,5) 0,09* OKB Var Yok 7 (%18,0) 32 (%82,0) 28 (%13,5) 179 (%96,5) 0,45* PTSB Var Yok 1 (%2,5) 38 (%97,5) 2 (%1,0) 205 (%99,0) 0,4* Uyum Bozukluğu Var Yok 3 (%7,7) 36 (%92,3) 13 (%6,3) 194 (%93,7) 0,72* Sosyal Fobi Var Yok 6 (%15,4) 33 (%84,6) 30 (%14,5) 177 (%85,5) 0,81* Özgül Fobi Var Yok 2 (%5,1) 37 (%94,9) 23 (%11,1) 184 (%88,9) 0,38* Yaygın Anksiyete Bozukluğu Var Yok 9 (%23,0) 30 (%77,0) 45 (%21,7) 162 (%78,3) 0,83* Somatizasyon Var Yok 1 (%2,5) 38 (%97,5) 6 (%3,0) 201 (%97,0) 0,9* Yeme Bozukluğu Var Yok 1 (%2,5) 38(%97,5) 4 (%2,0) 203 (%98,0) 0,5* ki kare p değeri 0,27* * p = fisher’s Major Depresyon, DEHB ve kontrol grubunda en sık görülen eştanı olurken(%43,5- % 34,3), DEHB grubunda daha yüksek olmasına karşın oranlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Distimik bozukluğu olanlarda DEHB görülme sıklığı kontrol grubuna fazladır(p<0.044).(tablo 7). 42 göre istatistiksel olarak daha 5.4. Eksen-II Kişilik Bozukluğu Eştanıları Her iki grubun Eksen-II kişilik bozuklukları eştanı dağılımı tablo 8’da gösterilmektedir. Tablo 8. Eksen-II kişilik bozuklukları eştanı dağılımı Kontrol (n=207) DEHB (n=39) ki kare p değeri Avoidant Kişilik Var Yok 26 (%12,5) 181 (%77,5) 6 (%15,4) 33 (%84,6) 0,6* Bağımlı Kişilik Var Yok 11 (%5,3) 196 (%94,7) 4 (%10,0) 35 (%90,0) 0,26* Obsesif Kişilik Var Yok 40 (%19,3) 167 (%80,7) 4 (%10) 35 (%90,0) 0,25* Pasif Agresif Var Yok 12 (%5,8) 195 (%94,2) 2 (%5,0) 37 (%95,0) 1,0* Self Defeating Var Yok 5 (%2,4) 202 (%97,6) 39 (%100) Şizoid Var Yok 0 207 (%100) 0 39 (%100) Şizotipal Var Yok 0 207 (%100) 0 39 (%100) Paranoid Kişilik Var Yok 4 (%2,0) 203 (%98,0) 0 39 (%100) 1,0* Histrionik Kişilik Var Yok 12 (%5,8) 195 (%94,2) 2 (%5,0) 37 (%95,0) 1,0* Narsistik Kişilik Var Yok 16 (%7,7) 191 (%92,3) 2 (%5,0) 37 (%95,0) 0,75* Borderline Kişilik Var Yok 6 (%2,9) 201 (%97,1) 2 (%5,0) 37 (%95,0) 0,61* Antisosyal Kişilik Var Var 6 (%2,9) 201 (%97,1) 1 (%2,5) 38 (%97,5) 1,0* 1,0* * p = fisher’s Her iki grubun eksen-II kişilik bozuklukları karşılaştırıldığında oranlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır(tablo 8). 43 5.5. Ölçek Puanlarının Gruplar Arası Dağılımı Her iki grubun DEHB ölçeklerinden aldıkları puanlar karşılaştırıldığında; WUDÖ toplam puanı, erişkin DEB/DEHB Değerlendirme Envanteri; Dikkat bölümü toplam puanı, Dikkat bölümü kriter sayısı, Hareket bölümü toplam puanı, Hareket kriter sayısı, DEHB toplam puan ve kriter sayısı, DEHB ile ilişkili özelliklerin toplam puanı, DEHB grubunda istatistiksel olarak daha yüksektir(p<0.05).(Tablo 9). Tablo 9. DEHB ölçekleri açısından her iki grubun karşılaştırılması WUDÖ DEB/DEHB Değerlendirme Envanteri toplam puan dikkat eksikliği bölümü toplam puanı dikkat eksikliği bölümü kriter sayısı hareket bölümü kriter sayısı hareket bölümü toplam DEHB toplam kriter sayısı DEHB toplam puan DEHB Özellik Toplam Puanı DEHB (ort±ss) 52,44 ± 11,923 Kontrol (ort±ss) 25,44 ± 12,988 19,51 ± 4,784 9,07 ± 5,305 7,03 ± 1,871 2,41 ± 2,263 5,72 ± 2,139 2,03 ± 2,017 15,9 ± 5,009 7,54 ± 5,049 13 ± 3,524 4,41 ± 3,485 35,41 ± 7,876 16,64 ± 8,547 52,58 ± 14,256 30,85 ± 14,972 p değeri t değeri p<0.001 -12,05 p<0.001 -11,43 p<0.001 -11,97 p<0.001 -10,36 p<0.001 -9,48 p<0.001 -14,08 p<0.001 -12,72 p<0.001 -8,27 Tablo 10. Beck Depresyon ve Beck Anksiyete Ölçeği puanları beck depresyon toplam puanı (ort±ss) DEHB (n=39) 28,76 ± 10,520 Kontrol (n=207) 18,42 ± 9,854 t değeri p değeri 18,42 p<0.001 Beck Depresyon Ölçeği toplam puanı DEHB grubunda daha yüksektir ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur(p<0.05, t-testi). (Tablo 10). 44 Tablo 11. SCL-90-R puanlarının gruplar arası dağılımı DEHB(n=39) (ort±ss) Kontrol(n=207) (ort±ss) Somatik belirtiler 2,1838 ± 0,93055 Anksiyete t değeri p değeri 1,5145 ± 0,86044 -4,39 p<0.001 2,3667 ± 0,83739 1,4981 ± 0,84818 -5,87 p<0.001 Obsesif belirtiler 2,5128 ± 0,71495 1,6725 ± 0,79144 -6,17 p<0.001 Depresif belirtiler 2,4970 ± 0,85927 1,7975 ± 0,89351 -4,51 p<0.001 Kisiler arasi iliskilerde duyarlilik 2,6040 ± 0,88735 1,6844 ± 0,92515 -5,73 p<0.001 Psikotik belirtiler 1,7615 ± 0,90164 1,0256 ± 0,71208 -5,6 p<0.001 Paranoid belirtiler 2,2051 ± 0,86388 1,5121 ± 0,84856 -4,66 p<0.001 Ofke 2,4017 ± 1,10072 1,4283 ± 0,92510 -5,84 p<0.001 Fobi 1,6777 ± 0,97207 0,9165 ± 0,85681 -4,97 p<0.001 SCL-90-R tüm alt ölçek puanlarında bulunmuştur(p<0.05, t-testi)(tablo 11). 45 gruplar arası anlamlı fark 6. TARTIŞMA Tartışmaya geçmeden önce, psikiyatri polikliniğine başvuran hastalarda erişkin dikkat eksikliği- hiperaktivite bozukluğu sıklığı ve eştanı durumları çalışmasındaki bulgularımızı özetleyecek olursak; Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi psikiyatri polikliniğine ilk kez başvuran hastalar arasında erişkin DEHB oranı %15,9 olarak saptanmıştır. Bu 39 DEHB hastasının %7,3’ü dikkatsizliğin önde olduğu tip, %1,7’si hiperaktivitenin önde olduğu tip, %6,9’u ise kombine tip DEHB alt sınıflamasına girmiştir. Sosyodemografik özelliklere bakıldığında, DEHB grubunun yaş ortalaması kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktür (DEHB: 27,38, kontrol grubu: 30,97). Medeni durum bakımından kontrol durumu ile ararlında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Eğitim durumları açısından her iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmazken, okulda disiplin cezası alma DEHB grubunda istatistiksel olarak daha yüksek bulunmuştur. Sosyal yaşamlarında DEHB grubunun polis ile başı derde girme durumu kontrol grubuna göre istatistiksel yönden anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Diğer bir anlamlı ilişki de madde kullanımının %18 oranı ile kontrol grubundan daha yüksek olduğudur. Benzer şekilde alkol kullanımı ve sigara kullanımı da sırasıyla %58,9 ve %53,8 oranlarıyla kontrol grubundan daha yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildir. Hayatları boyunca en az bir kere intihar girişiminde bulunanların oranı, %38,5’tir. Bu oran kontrol grubuna (%17,3) göre istatistiksel yönden anlamlı olarak yüksektir. 46 DEHB olan hastaların ailelerinin psikiyatrik rahatsızlık öykülerinde %2,5 anksiyete bozukluğu, %10,5 duygudurum bozukluğu, %5 madde kullanımı bozukluğu ve %13 intihar girişimi olduğu görülmektedir. Bunlardan sadece madde kullanımı oranı kontrol grubuna göre istatistiksel yönden anlamlı olarak yüksektir. DEHB hastalarının eksen 1 psikiyatrik hastalıklar eş tanı dağılımı; major depresyon %43,5, distimik bozukluk %15,4, bipolar bozukluk %5,1, panik bozukluk %2,5, OKB %18, postravmatik stres bozukluğu (PTSB) %2,5, uyum bozukluğu %7,7, sosyal fobi %15,4, özgül fobi %5,1, yaygın anksiyete bozukluğu %23, somatizasyon %2,5, yeme bozukluğu %2,5 olarak saptanmıştır. Bu oranların kontrol grubuyla ilişkilerinde herhangi bir anlamlı ilişki gözlenmemiştir. Eksen 2 kişilik bozuklukları eş tanı dağılımı; avoidant kişilik %15,4, bağımlı kişilik %10, obsesif kişilik %10, pasif agresif kişilik %5, histrionik %5, narsistik kişilik %5, borderline kişilik %5, antisosyal kişilik %1 olarak saptanmıştır. Bu oranların kontrol grubuyla ilişkilerinde herhangi bir anlamlı ilişki gözlenmemiştir. WUDÖ, DEB/DEHB değerlendirme envanteri, Beck Depresyon Ölçeği ve SCL 90-R ölçek puanları ortalamaları açısından DEHB grubunda alınan puan ortalamaları, kontrol grubuna göre istatistiksel yönden anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Bu bulguları sırasıyla tartışacak olursak: Bizim çalışmamızda genel psikiyatri polikliniğine ilk kez başvuran ve daha önce DEHB tanısı almamış hastalar arasında DEHB tanı sıklığı oranı % 15,9 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada saptanan DEHB oranı, Lomas ve Gartside’ın çalışmalarında saptadıkları oranın (%50) altında olmasına karşın genel popülasyon sıklığının üstündedir. Genel popülasyon çalışmalarında bildirilen sıklık (%1-6) göz önüne alındığında psikiyatrik hastalıkların psikiyatri kliniklerindeki sıklığının 3-4 katı yüksek olması normal bir sonuç olarak görülebilir. Yine de bu oran, erişkin dönemde ilk kez başvuran hastalarda yüksek bir oran olarak kabul edilebilir. Nitekim DEHB, çocukluk 47 döneminde başlayan ve belirgin işlevsellik kaybıyla seyreden bir bozukluk olduğundan çocukluk döneminde bir psikiyatrik yardım almaları beklenirdi. Muhtemelen çocukluk döneminde başlayan bu bozukluğun çocuğun kişilik özellikleri olarak algılanıp bunlarla yaşamaya alışmaları, erişkin dönemde de DEHB’ye eşlik eden eştanılarla başvurmaları bu oranın yüksek olarak saptanmasını açıklayabilir. Çalışmamızdaki erişkin psikiyatri polikliniğinde saptanan DEHB oranının yüksek olmasının diğer bir sebebi de ülkemizde Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı uzmanlarının yetersiz sayıda olması, toplumun DEHB hakkında çok az bilgi sahibi olması bu tanının erişkin dönemine kadar hiç tanı almadan kalmasına neden olmuş olabilir. DEHB belirtileri yaşla birlikte azalırken, bazılarının da değişebildiği belirtilmektedir. Bu belirtiler dikkat eksikliği, dağınıklık, çelinebilirlik, dürtüsellik, akademik ve mesleki başarısızlık şeklinde olmaktadır. Erişkinlerin %90’ından fazlasının dikkat eksikliği nedeniyle başvurduğu gösterilmiştir(Schmidt ve Freidson 1990, Goldstein ve Ellison 2002, Wilens ve ark. 2002). Bizim çalışmamızda 39 DEHB hastasının 4’ü(%10) dikkat problemi nedeniyle başvurmuştur. Genel başvuru şikayetlerine bakıldığında hastaların daha çok eştanı şikayetleri ile başvurduğu dikkat çekmektedir. Bu da erişkinlikte DEHB belirtilerinin daha silik olduğunu ve hastaların daha çok eştanı durumları ile başvurduğunu desteklemektedir. Bu çalışmada DEHB olan hastaların yaş ortalaması 27 (min:18, max:52) ,kontrol grubunun yaş ortalaması 31( min:18,max:59 )’dir. DEHB yaş ilerledikçe kendiliğinden remisyona girdiği ve yetişkinler arasında daha çok genç kesimde yaygın olduğu ancak bazı vakalarda ileri yaşlarda tanı alacak düzeyde semptom gösterebildiğini desteklemektedir. Klinik temelli çalışmalarda, hiperaktivite ve dürtüselliğin ön planda olduğu tip, okul öncesi ve erken ilköğretim döneminde; bileşik tip orta öğretim döneminde; dikkatsizliğin ön planda olduğu tip geç ilköğretim ve lise döneminde görüldüğü 48 bulunmuştur (Lahey, 1994). Genel olarak DEHB olan bireylerin %50-75’i “kombine tip”, %20-30’u “dikkat eksikliği alt tipi”, %15’in altında da “hiperaktif/impulsif alt tipi” oluşturmaktadır(Wilensve ark. 2002). Hiperaktif alt tipin ileri yaşlarda giderek azaldığı daha çok impulsif forma dönüştüğü; bileşik ve dikkat eksikliği alt tipin belirtilerinin ise azalarak devam ettiği düşünülmektedir(Lalonde ve ark.,1998, Wilens 2003). Bizim çalışmamızda 39 DEHB hastasının 18’i (%46) “dikkatsizliğin ön planda olduğu tip”, 17’si( %44) “bileşik tip”, 4’ü(%10) “hiperaktivite ve impulsivitenin ön planda olduğu tip” tanısı aldı. Dikkatsizliğin ön planda olduğu tip ve kombine tip, çalışmamızda literatürde belirtilen, erişkinlikte en sık saptanan alt tipler şeklindedir. Çalışmamızdaki DEHB hastalarının erkek/kadın oranı 3/5 olarak saptandı. DEHB erkeklerde daha sık görülmekle birlikte her iki cinsiyeti de etkileyebileceği belirtilmektedir. Erkek/ kız oranı çocuklukta 2/1 ile 10/1 arasında değişebilirken klinik ortamda 6/1 olabilmektedir. Orandaki bu farklılığın nedeni erkeklerin daha fazla agresyon göstermesi ve antisosyal davranışlarının daha fazla olması ile açıklanmaktadır( Goldstein ve Ellison2002, Turgay 2001, Chang ve ark. 2000). Literatürde erişkin dönemdeki DEHB’nin cinsiyetler arası dağılımını bildiren epidemiyolojik çalışma bulunmamaktadır, ancak erişkin yaşamda oranın 1/1 oluğu düşünülmektedir(Smith ve ark. 2002). Bizim bulduğumuz oran bu oranın altındadır. Bu oranın düşük olması çalışmamıza katılan erkek/kadın (3/5) oranının düşük olmasından kaynaklanabilir. Bu oran göz önüne alındığında erişkinlikte DEHB’nin erkeklerde ve kadınlarda eşit sıklıkta görüldüğünü desteklemektedir. Hastaların medeni durumu ile ilgili olarak kontrol grubuyla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı olmasa da bekâr ve boşanan oranı daha fazladır. Eğitim durumları, eğitimde sene tekrarı, çalışma durumları, son iki yılda iş değişikliği, gelir düzeyi açısından gruplar arasında anlamlı bir fark yoktur. Okulda disiplin cezası alma ve polisle başı derde girme açısından DEHB grubunun kontrol grubuna göre oranı istatistiksel olarak daha fazladır. Yapılan çalışmalarda erişkin DEHB’lilerin daha düşük sosyoekonomik düzeyde olduklarını, iş yaşamında daha fazla problem yaşadıklarını, daha sık iş değiştirdiklerini eğitim hayatında toplam eğitim sürelerinin daha kısa okul başarılarının daha düşük, sınıf tekrarının daha fazla olduğunu, daha geç olgunlaştıklarını 49 ve evlilik yaşamlarında daha fazla sorun yaşadıklarını göstermişlerdir (kynk. Faraone ve ark.). Çalışmamızda kontrol grubu, psikiyatriye başvuran ve DEHB olmayan hastalar olduğundan, bu hastaların da çeşitli psikiyatrik rahatsızlıkları işlevsel kayba neden olabileceğinden, eğitim ve gelir düzeyleri gibi özelliklerin DEHB grubundan farklılık göstermemelerine neden olabilir. Ancak çocukluk ve erişkinlik döneminde disiplin cezası alma ve polisle başı derde girme gibi çeşitli suç eğilimleri belirgin olarak daha fazla ve literatür bilgisiyle uyumludur. Yasal problemler ve DEHB ile ilgili; 16-64 yaş arası 100 erkek mahkum ile yapılan bir çalışmada %25 oranında DEHB tanısı konmuştur(Eyestone ve Howel, 1994). Çalışmamızda DEHB grubunda(%59) kontrol grubuna (%34) göre daha fazla oranda alkol ve madde kötüye kullanımı vardır. Alkol kullanımı açısından bu oran istatistiksel olarak anlamlı değilken madde kullanımı açısından ise anlamlıdır. DEHB’da alkol yada madde bağımlılığı eştanısı ile ilgili yapılan çalışmalarda % 34 alkol kullanımı, %30 madde kötüye kullanımı bildirilmiştir. Çalışmamızdaki sonuçlar literatür bilgisiyle uyumludur. Normal toplum ile karşılaştırıldığında, DEHB tanısı alanlarda sigara bağımlılığı (%42) daha yüksek bulunmuştur (Pomerleau, Downey, 1995). Bizim çalışmamızda sigara kullanma oranı DEHB grubunda %52 ile kontrol grubundan (%42) daha fazla olmasına karşın istatistiksel olarak anlamlı değildir ve bu oran literatürde bildirilen orandan daha yüksek bulunmuştur. DEHB grubunda intihar girişimi(%29.4) istatistiksel olarak daha fazla bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda DEHB olan erişkinlerin %10’unda intihar girişimi olduğu, %5’inin de intihar veya kaza sonucu ölmüş olduğu tespit edilmiş ve bu yüksek oranın nedenleri arasında Depresyon gibi eştanıların sık olması ve dürtü kontrolündeki zayıflık nedeniyle intihar fikrinin ve girişiminin engellenememesi olabileceği öne sürülmüştür(Goldstein ve Ellison 2002, Schmidt ve Freidson 1990). Çalışmamızda DEHB grubunun ve kontrol grubunun, DEHB dışındaki psikiyatrik tanıları arasında fark olmamasına karşın, intihar girişiminin DEHB grubunda daha yüksek olması, DEHB’nin erişkinlikteki tanı ve tedavisinin önemini göstermektedir. Aile öyküsü açısından, DEHB olanların ailelerinde madde kötüye kullanımı 50 istatistiksel olarak daha fazla bulunmuştur. DEHB olan çocukların aileleri ile DEHB’li olmayanların ailelerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, DEHB’li çocukların ailelerinde DEHB, Davranım Bozukluğu, Antisosyal kişilik özellikleri, madde kötüye kullanımı gibi diğer psikiyatrik bozuklukların daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (Edwards ve ark., 1995; kynk. AACAP, 1997). Başka bir çalışmada opiyat bağımlısı kişilerin çocuklarında da DEHB belirtileri yüksek bulunmuştur(Wilens ve ark., 1995; kynk. Sullivan ve Rudink- Levin 2001). Eksen- I eştanı varlığı açısından bakıldığında DEHB grubunda sadece bir hasta tanı almazken, 22 hasta bir tanı, 13 hasta iki tanı, 2 hasta 3 tanı, 1 hasta da 4 tanı almıştır. Kontrol grubunda 2 hasta tanı almamış, 136 hasta bir tanı, 60 hasta 2 tanı, 7 hasta 3 tanı ve 2 hasta da 4 tanı almıştır. En sık Major Depresyon %43, daha sonra sırasıyla Yaygın Anksiyete Bozukluğu %23, Obsesif Kompulsif Bozukluk %%17, Distimik bozukluk %15, Sosyal Fobi %15, Uyum bozukluğu% 8, Özgül Fobi %5, Bipolar Bozukluk%5, Panik Bozukluk %2.5, PTSB%2.5 somatizasyon bozukluğu %2.5 ve Yeme bozukluğu%2.5 görülmüştür. Çalışmamızda yalnızca Distimik bozukluk DEHB grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Çalışmalarda DEHB tanısı alan erişkinlerin %16-31’inin Major Depresif Bozukluk tanısı aldığı(Barkley 1996, Biederman 1993), %19-37’sinin Distimi tanısı aldığı saptanmıştır(Murphy, Barkley 1996). Depresyon ve Distimik Bozukluk, çocukluk çağından itibaren varolan başarısızlık beklentisi ve sosyal ilişki güçlükleriyle bağlantılı “düşük benlik değeri” ve genel mutsuzluğun bir sonucu olabilir. Ayrıca nörogelişimsel bir bozukluğun diğer psikiyatrik bozukluklara yatkınlığı artırıyor olması da eş tanı oranlarının yüksek olmasının diğer bir nedeni olabilir(Shekim, 1990; Horing, 1998). Eştanı oranlarıyla ilgili olarak çalışmamızın sonuçları daha önceki çalışmaların sonuçlarıyla uyumludur. Genel toplumda anksiyete bozukluğunun yaşam boyu prevelansı kadınlarda %30.5, erkeklerde %19.2 dir. DEHB’de anksiyete bozukluğu oranı %50; DEHB olan bayan erişkinlerde anksiyete bozukluğu oranının %62 olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur. Bazı kaynaklara göre ise erişkin DEHB hastalarında % 21 Yaygın anksiyete bozukluğu, %12 Özgül fobi, %11 Panik bozukluğu, %7 Obsesif kompulsif bozukluğu 51 görüldüğü belirtilmiştir(Goldstein ve Ellison 2002, Pary ve ark. 2002). Anksiyete bozukluklarının özellikle dikkat eksikliğinin ön planda olduğu tipte daha fazla görüldüğü düşünülmektedir (Dinn ve ark. 2001, Alasdair ve ark. 2000). Bu çalışmadaki anksiyete bozuklukları eş tanısının genel toplum oranından fazla olduğu ve DEHB eştanı çalışmalarıyla uyumlu olduğu saptanmıştır. DEHB olan erişkinlerde eştanı oranının yüksek olmasının sebepleri arasında; DEHB’nin erişkin döneme kadar devam edebilme belirleyicilerinin; ailesellik, psikososyal problemler, duygudurum ve anksiyete bozukluları eştanı varlığının bulunması olabilir(Goldstein ve Ellison 2002, Pary ve ark. 2002, Montano 2004). Kişilik bozukluklarıyla birlikteliği açısından bakıldığında ise DEHB grubunun % 56’sında herhangi bir kişilik bozukluğu bulunmazken kontrol grubunda bu oran % 57’dir. En sık tanı alan Avoidant (%15) kişilik bozukluğu olurken, sonra sırasıyla bağımlı ve obsesif kişilik bozukluğu %10, pasif agresif, histriyonik, borderline ve narsisitik kişilik bozukluğu %5, en az olarak antisosyal kişilik bozukluğu %2.5 saptanmıştır. Antisosyal kişilik bozukluğu eştanı oranları literatürde daha yüksek bulunmuştur. Bir izlem çalışmasının sonuçalrına göre erişkin dönemde DEHB’lilerin %18’inde (kontrol grubunda %2) antisosyal kişilik bozukluğu eştanısı saptanmıştır(Mannuza ve Klein, 2000, Barkley, 1998). Bu çalışmada dahil edilen çocukların hepsinin erkek olması oranların daha yüksek bulunmasının nedeni olabilir. Bizim çalışmamızda kadın hastaların çoğunlukta olması antisosyal kişilik bozukluğunun düşük bulunmasının nedeni olabilir. Her iki grubun ölçek puanlarına bakıldığında, DEHB grubunun WUDÖ ölçek puanları ve Erişkin DEB/DEHB değerlendirme envanterinden (Turgay 1995) aldıkları puanların oranı kontrol grubuna göre oldukça yüksek ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. SCL-90-R BDÖ ve BAÖ puanları da DEHB grubunda daha yüksek ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu sonuçlar, DEHB belirtilerinin şiddeti 52 arttıkça depresif, anksiyöz ve genel psikopatolojinin de şiddetinin arttığına işaret etmektedir. 53 ÖZET Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) çocukluk döneminde başlayan ve temel belirtileri dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik olan bir bozukluktur. Çocukluk dönemindeki sıklığı % 3-7, erişkin dönmedeki sıklığı ise % 15 arasında olduğu belirtilmektedir. DEHB erişkin dönemde yüksek psikiyatrik eştanı, sosyal ve eğitim/meslek alanlarında sorunlarla kendini gösterebilmektedir. Bu çalışmada, genel psikiyatri polikliniğine başvuran hastalarda DEHB sıklığı, DEHB’na eşlik eden psikiyatrik tanıların araştırılması ve DEHB tanısı alan erişkinlerin eştanı ve sosyodemografik açıdan DEHB olmayan hastalarla karşılaştırılması amaçlanmıştır Çalışmaya, 11 Nisan2006- 31 Ağustos 2006 ayları arasında Haydarpaşa Numune Hastanesi psikiyatri polikliniğine ilk kez başvuran hastalar erişkin DEHB yönünden değerlendirildi. DEHB tanısı, çocukluk dönemi belirtileri WUDÖ ölçeği, erişkin dönem belirtileri ise Erişkin DEB/DEHB değerlendirme envanterince değerlendirildikten sonra DSM-IV tanı ölçütlerine göre saptanmıştır. Psikiyatrik eştanı varlığını değerlendirmek için yapılandırılmış klinik görüşme (SCID-I ve II) uygulanmıştır. Hastaların sosoyodemogarfik özellikleri yarı-yapılandırılmış bir form ile belirlenmiştir. Ayrıca her iki gruba genel psikopatolojinin derecelendirilmesi için SCL-90-R, depresyon ve anksiyete derecelendirmesi için BDÖ ve verilmiştir. Sonuç olarak, DEHB’nun erişkin psikiyatri polikliniğindeki sıklığı %15,9’dur. DEHB olan erişkinlerin genelde eştanı problemleri ile psikiyatriye başvurduğu saptanmıştır. DEHB olanlarda eğitim ve sosyal alanlarda sıkıntı yaşadıkları görülmektedir. Erişkin döneme kadar devam eden DEHB’da yüksek oranda psikiyatrik eştanı saptanmıştır. Bazı psikiyatrik bozukluklar; madde kullanımı, intihar girişimi gibi durumlar DEHB olan hastalarda yüksek oranda olabilmektedir. Bu tür belirtilerin DEHB için prognoz göstergesi olabileceğini 54 ve ilerde bu konuda yapılacak çalışmaların DEHB’nun erişkin dönemdeki seyrini öğrenmemize yardımcı olacağını düşünmekteyiz. 55 Kaynaklar AACAP, Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children, Adolescent and Adult with Attention-Deficit/Hyperactivity. J Am. Acad Child Adoescent Psychiatry 1997;36(10)(supplement):85-121. Adler LA, Cohen J. Screening Adults for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Psychiatry and Mental Health, 2003.(www.medscape.com). Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü baskı (DSM-IV) (çev.ed.: Köroğlu E) Hekimler Yayın Birliği, Ankara,1995. Angold A, Costello EJ, Erkanli A. Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry. 1999 Jan;40(1):57-87. Arnold LE, Sex differences in ADHD: conference summary. J Abnorm Child Psychol 1996; 24: 555-569 Aydemir Ö, Köroğlu E. Psikiyatride Kullanılan Klinik Ölçekler. Hekimler Yayın Birliği, 2000; s.33-37 Barbaresi W, Katusic S, Colligan R, Weaver A, Pankratz V, Mrazek D, Jacobsen S. How common is attention-deficit/hyperactivity disorder? Towards resolution of the controversy: results from a population-based study. Acta Paediatr Suppl 2004; 93(445): 55-59 Barkley RA, Murphy K, & Kwasnik D. Psyychological Adjusment and Adaptive Impaiments in Young Adults with ADHD. J of Attention Disorders 1996;1:41-54. Barkley R.A. Development course, adult outcome, and clinic-referred ADHD-adults. In R.A.Barkley(Ed.), Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (2nd ed., pp. 186-224). New York: Guilford. 1998. Barkley R.A., Major life activity and health outcomes associated with attentiondeficit/hyperactivity disorder. J Clinic Psychiatry 2002; 63: 10-15 Barkley RA, Anastapulos AD, Guevremont DC, et al. Adolescent with ADHD: Patterns of Behavioral Adjusment, Academic Functioning and Treatment Utulization. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:752-761 Barkley, R.A. A critique of current diagnostic criteria for attention deficit hyperactivity disorder: Clinical and research implications. Journal of Development and Behavioral Pediatrics 1990; 11: 343-352. Barkley, R.A. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unified theory of ADHD. Psychological Bulletin 1997a; 121: 65-94. 56 Barkley, R.A. The nature of self control. New York: Guilford. (1997b). Baumgartel A, Wolraich ML, Dietrich M. Comparison of Diagnostic Criteria of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Am Child Adolesc Psychiatry 1995;34:629638 Bekaroğlu M, Aslan Y, Gedik Y, Değer O, Mocan H, Erduran E, Karahan C. Relationships between serum free fatty acids and zinc, and attention deficit hyperactivity disorder: A research note. J. Child Psychol. Psychiat.1996;37(2): 225-227 Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC, Bober M, Cadogen E. Gender Effects on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adults, revisted. Biological Psychiatry 2004;55(7):692-700 Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Norman d, Lapey KA. Patterns of Psychiatric Comorbidity, Cognition and Psychosocial Functioning in Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Am J Psychiatry 1993; 150:1792-1798 Biederman J, Faraone SV, Spencer T., et al. Gender Differences in a Sample of Adult with Attntion Deficit Hyperactivity Disorder. Psychiatry Res 1994;53:13-29. Biederman J, Mick E, Faraone SV, et al. Influence of Gender on Atttention Deficit hyperactivity Disorder in Children Reffered to Psychiatry Clinic. Am J Psychiatry 2002;159:36-42 Biederman J. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. A Life-Span Perspective. J Clin Psychiatry 1998;59(supll7):4-15. Biedermann J., Faraone S., Millberger S., etal. A Prospective 4-year Follow-up Study of Attention Deficit Hyperactivity and Related Disorders: Archives of General Psychiatry, 1996; 53:437-446 Bilici M, Yildirim F, Kandil S, Bekaroglu M, Yildirmis S, Deger O, Ulgen M, Yildiran A, Aksu H. Double-blind, placebo-controlled study of zinc sulfate in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2004 Jan;28(1):181-90 Busch B, Biederman J, Cohen LG, Sayer JM, Monuteax MC, Mick E, et al. Correlates of ADHD among Children and Psychiatry Clinics. Psychiatric Services 2002;53:11031111. Cantwell DP. Attention Deficit Disorder: A Rewiev of the Past 10 Years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:978-987 Cantwell, DP. & Baker, L. Satbility and natural history of DSM-III childhood diagnoses. J American Academy of Chield and Adolescent Psychiatry 1989;28, 691-700 Chang KD, Steiner H, Ketter TA. Psychiatric Phenomenology of Child and Adolescent Bipolar Offspring. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:453-460 57 Cocores JA, Patel MD Gold MS, Pottash AC. Cocaine Abuse, Attention Deficit Disorder and Bipolar Disorder. J Nerv Ment Dis 1987;175:431-432 Cumba-Avil'es, E. & Bauermeister, J.J. Differential diagnosis of ADHD and other disodersusing conditional probabilities. Paper presented at the 110th annual convention of the American Psychological Association, Chicago, IL.( 2002, August). Dinn WM, Robbins NC, Harris CL. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, Neuropsychological Correlates and Clinical Presentation 2001;11:114-121. DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third edition. American Psychiatric Association Washington DC, 1980. DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third edition revised. American Psychiatric Association Washington DC, 1987 Elliott H. Attention deficit hyperactivity disorder in adults: a guide for the primary care physician. South Med J. 2002; 95: 736-742 Ercan ES, Aydın C. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Özellikleri- Tedavisi, Çocuklarda ve Erişkinlerde Belirtileri. Üçüncü Baskı, İstanbul, Gendaş 2000. Erman Ö., Turgay A., Öncü B., Urdarivie V. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuk ve gençlerde komorbidite: yaş ve cinsiyet farklılıkları. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 1999; 6(1): 12-18 Eyestone L.L., Howel R.J. An epidemiological study of attention deficit hyperactivity disorder and major depression in a male prison population. Bull Am Acad Psychiatry Law 1994; 22: 181-193 Faraone S.V., Biederman J.What is the prevalance of adult ADHD? Results of a population screen of 966 adults. J Atten Disord. 2005 Nov; 9(2): 384-391 Faraone SV. Genetics of Childhood Disorders: XX. ADHD, Part:4 Is ADHD Genetically Heterogenous? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39(11): 14551457 Faraone, S.V., Biederman, J., Feighner, J.A. & Monuteaux, M.C. Assesing symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: Which is more valid? Journal of Consulting Clinical Psychology 2000; 68:830-842. Feinberg, A.G.(2000). Diagnosis and treatment of AD/HD in adults. Attention, 6(4), 2022. Fisher M., Barkley R.A., Edelbrock C.S. & Smallish. The Adolescent Outcome of Hyperactive Children Diagnosed by Research Criteria: II. Academic, Attentional, Neuropsycological Status. Journal of Consulting and Clinical Psyhology, 1990; 58:580588. 58 Gaub M, Carlson CL. Gender differences in ADHD: a meta-analysis and critical rewiev. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36: 1036-1045 Gaub M., Carlson, C L. Behavioral characteristics of DSM-IV ADHD subtypes in a school-based population. J Abnorm Child Psyhology 1998; 25: 103-111 Gittelman, R., Mannuzza, S., Shenker, R. & Bonagura, N. Hyperactive boys almost grown up: I. Psychiatric status. Archives of General Psychiatry 1985;42:937-947 Goldstein S. Contunity of ADHD in Adulthood: Hypothesis and Theory Meet Realty. Ed: Goldstein S Ellison AT, Clinican’s to Adult ADHD Assesment and Intervention. Academic Pres, California, USA 2002. Goldstein, S. Understanding and managing children’s classroom behaviour. New York: Wiley. 1995. Günay Ş, Savran C, Aksoy UM, Maner F, Turgay A, Yargıç İ. Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Ölçeğinin (Adult ADD/ADHD DSM IV- Based Diagnostic Screening and Rating Scale) dilsel eşdeğerlilik, geçerlik güvenirlik ve norm çalışması. Türkiye'de Psikiyatri 2006; 8(2):98-107 Hechtman, L. Subgroups of adult outcome of attention deficit disorders and comorbidities in children, adolescents and adults (pp. 437-454). Washington DC: American Psychiatric Pres. 2000 Heiligenstein, E., Conyers, L., Bems, A.R. & Smith, M.A. Preliminary normative data on DSM-IV attention deficit disorder n college students. Journal of American College Health 1998; 46:185-188. Herrero, M.E., Hechtman, L., & Weiss, G. Antisocial disorders in hyperactive subjects from childhood to adulthood: Predictive factors and chracterization of subgroups. American Journal of Ortho 1994; 64: 510-521. Hill, J.C. & Schoener, E.P. Age dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry 1996;153:1143-1146. Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral Neurology, 8:282-292. Horing M. Adresing Comorbidity in Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Clin Psychiatry 1998;59 suppl 7: 6-75 ICD-I0: The international Classification of Diseases, Tenth revision, 1988 Kennemer, K., Goldstien S. Incidance of ADHD in adults with severe mental health problems. Appl Neuropsychol. 2005; 12(2): 77-82. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O, Faraone SV, Greenhill LL, Howes MJ, Secnik K, Spencer T, Ustun TB, Walters EE, Zaslavsky AM. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):716-23. 59 Kozielec T, Starobrat HB, Kotkowiak L, Deficiency of certain trace elements in children with hiperactivity. Psychiatry pol. 1994; 28(3): 345-353 Lahey, B.B., Applegate, B., McBurnett, K., Biederrman, J., Greenbhill, L., Hynd, G.W., et al. DSM-IV field trials for attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1994;33:1673-1685. Lalonde J, Turgay A, Hudson J. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Subtypes and Comorbid Distruptive Behaviour Disorder in a Child and Adolescent Mental Healt Clinic. Can J psychiatry 1998;43:623-628 Lenard A., Adler, Clinical presentations of adult patients with ADHD, J Clin Psychiatry 2004; 65: 8-11 Levitan, R., Jain & Katzman, M. Seasonal affective symptoms in adults with residual ADHD. Comprehensive Psychiatry 1999 ;40: 261-267. Loeber, R.L., Burke, J.D., Lahey, B.B. ve ark. Oppositional defiant and conduct disorder: a review of the past 10 years, Part I. JAm Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000; 39: 1468-1484. Lomas B & Gartside P. ADHD in adult psychiatry outpatients. Psychiatry Services 1999;50: 705 Mancini, C., Van Ameringen, M., Oakman, J.M. & Figueiredo, D. Chieldhood ADHD in adults with anxiety disorders. Psychological Medicine, 1999; 29:515-525. Mannussa S., Kleine G., Bonagura N., Malloy P., Gaimpino T.L., and Addalli K.A.. Hyperactive Boys Almost Grown up, II: Status of Subjects Without a Mental Disorder. Archives of General Psychiatry, 1991; 48:77-83 Mannuza S ve Klein RG. Long Term Progmosis in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Child and Adolescent Psychiatry Clinics of North America 2000;9(3):711726. Mannuzza, S., Klein, R.G., Bessler, A., Malloy, P., & LaPadula, M. Adult outcome of hyperactive boys: Educational achivement, occupational rank, and psychiatric status. Archives of General Psychiatry 1993; 50:565-576. Mattos P, Saboya e, Ayrao V, Segenreich D, Duchesne M, Coutinho G. Comorbid eating disorders in a Brazilian Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Adult Clinical Sample. Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):248-250 McCann BS, Schele L, Ward N, Roy-Bryne P. Discriminant Validity of the Wender Utah Rating Scale For Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adults. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000;12(2):240-245. 60 McCraeken. AttentionDeficit Disorder. Ed: Sadock Bj, Sadock VA, Comprehensive Textbook of Psychiatry 7th. Edition, pp: 2679-2692, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, USA 2000, Mc Gee R, Williams S, Anderson JC, McKenzie-Parnel JM, Silva PA. Hyperactivity and serum and hair zinc levels in 11- year old children from the general population. Society of Biological Psychiatry.1990;28: 165-168 McGough JJ, Smalley SL, McCracken JT, Yang M, Del'Homme M, Lynn DE, Loo S. Psychiatric comorbidity in adult attention deficit hyperactivity disorder: findings from multiplex families. Am J Psychiatry. 2005;162(9):1621-7. Memik NÇ, Önder ME. Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu. 3P Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 2004; 12(1):44-56. Millstein RB, Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ. Presenting ADHD Symptoms and Subtypes in Clinically Refered Adults with ADHD. J Attention disorder 1997;2(3):159166. Mitchell EA, Aman MG, Turbott SH, Manku M, Clinical Characteristicsand Serum Essential Fatty Acids Levels Hyperactive Children. Clinical Pediatrics. 1987;26(8):406411 Motavallı Mukaddes, N., (1994) Kentsel kesimdeki Türk ilkokul çocuklarında dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu sıklığının incelenmesi. Üst ihtisas tezi, İstanbul. Murphy, K.R., & Barkley, R.A. Updated adult norms for the ADHD Behaviour Checklist for adults. The ADHD Report 1996;4:12-16. Murphy, K.R., & Barkley, R.A. Attention deficit Hyperactivity disorder in adults: Comorbidities and adaptive impairments. Comprehensive Psychiatry 1996a;37:393-401. Murphy, K.R., & Barkley, R.A. Prevalance of DSM IV symptoms of ADHD in adult licenced drivers: Implications for clinical diagnosis. Journal of Attention Disorders 1996b; 1:147-161. Murphy, KR, Gordon, M, & Barkley, R. To what extent are ADHD symptoms common? A reanalysis of standardization data from a DSM IV checklist. ADHD Report 2000;8(3): 1-5. National Institues of Health Consensus Development Panel. NIH Consensus development conference statement: Diagnoses and treatment of attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD), Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2000;39:182-193. Nierenberg A.A., Miyahara S., Spencer, T., Wisniewski, S.R., Otto, M.W., Simon, N., Pollack, M.H., Ostacher, M.J., Yan, L., Siegel, R., Sachs, G.S.; STEP-BD Investigators. Clinical and Diagnostic implications of lifetime attention-deficit/hyperactivity disorder comorbidity in adults with bipolar disorder: data from the first 1000 STEP-BD participants. Biol Psychiatry 2005 Jun 1; 57(11): 1467-73. 61 Öncü B, Ölmez Ş. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan erişkinlerde nöropsikolojik bulgular. Türk Psikiyatri Dergisi 2004; 15(1): 41-46. Öner N. Türkiye’de Kullanılan Psikolojik Testler. Bir Başvuru Kaynağı.3.basım.s.461-464. Boğaziçi Üniversitesi Yayınları, İstanbul, 1997 Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M, Esen Danacı A, Köroğlu E. DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşmenin Türkçeye Uyarlanması ve Güvenilirlik Çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi. 1999; 12: 233-236 Pary R, Lewis S, Matuschka PR, Rudzinskiy, Safi M, Lippmann S. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults. Ann Clin Psychiatry 2002;14:105-111. Pomerleau OF, Downey KK, Stelson FW, Pomerleau CS. Cigarette smoking in adult patients diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder. J Subst Abuse. 1995;7(3):373-378. Ratey, J.J., Greenberg, M.S., Bemporad, J.R. & Lindem, L.J. Unrecognized Attentiondeficit hyperactivity disorder in adults presenting for outpatient psychotherapy. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 1992;2:267-275. Sachdev, P. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. Psychological Medicine, 1999; 29:507-514. Sachs, G.S. & Baldassano, C.F. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with early and late onset bipolar disorder. American Journal of Psychiatry 2000;157, 466-468. Satterfield, J.H., Hoppe C; m. & Schell, A.M. A prospective study of delinquency in 110 adolescent boys with attention deficit disorder and 88 normal adolescent boys. American Journal of Psychiatry 1982;139:795-798. Schachar RJ: Hyperkinetic Syndrome: historical development of the concept. The Overactive Child. Taylor EA (ed). Spastics International Medical Publications, 1986, s.19-41. Schmidt K, Freidson S. Atypical Outcome in Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:566-570. Schubiner H, Tzelepis A, Milberger S, Lockhart N, Kruger M, Kelley BJ, Schoener EP. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. J Clin Psychiatry. 2000;61(4):244-51 Secnik K, Swensen A, Lage MJ. Comorbidities and costs of adult patients diagnosed with attention-deficit hyperactivity disorder. Pharmacoeconomics. 2005;23(1):93-102. Seidman L.J., Biedermann J., Faraone S.V., Weber W. And Oullette C. Toward Defining A Neuropsychology od Attention Deficit-Hyperactiviy Disorder: Performance of ch,ldren and Adolescents from a Large Clinically Referred Sample. Journal of Consulting and Clinical Psyhology, 1997; 65:150-160 62 Shaffer D., Attention Deficit Hyperactiviity Disorder in Adults. American Journal of Psychiatry, 1994; 44:260-268 Shekim WO, Asarnow RF, Hess E, Zaucha K, Wheeler N. A clinical and demographic profile of a sample of adults with attention deficit hyperactivity disorder, residual state. Compr Psychiatry. 1990 Sep-Oct;31(5):416-25. Smith, B.H., Pelham, W.E., Gnagy, E., Molina, B., & Evans, S. The reliability, validity and unique contributions of self-report by adolescents receiving treatment for attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2002; 68, 489-499. Smith, E.V.Jr., & Johnson, B.D. Factor structure of the DSM IV criteria for college students using the Adult Behavioral Checklist . Measurement and Evaluation in Counseling and Development 1998; 31, 164-183. Sorias S, Saygılı R, ElbiH, Vahip S, Mete L, Nifirnr Z, Örnek I, Aydın C, Aktener E. DSM-III-R kişilik Bozuklukları için yapılandırılmış Klinik Görüşme formu(SCID II). Ege Üniversitesi, 1990 Spencer T.J., Biedermann J., Wilens T., Faraone S. Adults with Attention Deficit/Hyperactiviy Disorder: A Controversial Diagnoses. Journal of Clinical Psychiatry, 1998; 59:59-68. Stein, M.A., Fischer, M., & Szumowski, E. Evaluation of adults for ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1999; 38, 940-941 Sullivan MA, Rudink- Levin F. Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Substance Abuse. Ann N Y Acad Sci 2001;931:251-270 Tahiroğlu, A.Y., Avcı, A., Fırat, S., Seydaoğlu, G. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu: Alt tipleri. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005; 6: 5-10. Thorley, G.: Hyperkinetic syndrome of child, clinical characteristics. Br J Psychiatry 1944;144: 16-34, Turgay A. Diagnosing and Treating ADHD in Adults. The Canadian J of CME 2001;182-190 Turgay, A. Gençlerde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB): sınıflandırma, tanı ve tedavide yenilikler. Ergenlikte ruhsal Sorunlara Yaklaşım-I, Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları, 1997; 2: 413-451. Türkbay T, Söhmen Dünyası2000;4:57-63 T. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu.Psikiyatri Ward MF, WNDER PH, Reimherr FW. The Wender Utah Rating Scale: An Aid in the Retrospective Diagnosis of Childhood Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Am J Psychiatry 1993;150:885-890. 63 Weinstein C.S., Cognitive Remediation Strategies: An Adjunt to the Psycotherapy of Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Journal of Psychotherapy Practice and Research. 1994; 3:44-57 Weis M, Weis G. Attention Deficit Hyperactivity Disorder Child and Adolescent Psychiatry: A Compherensive Textbook, Levis M. Lippincott Williams&Wilkins, Third ed. Philadelphia 2002. Weiss G, Hechtman LT. Hyperctivite Children Grown Up. Pp. 3-17,61-84, Guilford Pres, New York, USA, 1986. Wender PH, Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults. Oxford University Pres, New York, 1995; 122-143. Wender, P, Wolf, L. & Wassertein, J. Adults with ADHD: An overview. In J.Wasserstein, L.Wolf,&F.F.LeFever (Eds.), Adult attention deficit disorder: Brain mechanism and life outcomes. New York Academy of Science Annals 2001; 931: 1-16. Werner, E. & Smith, R.S. Vulnerable But Invincible Publisher: Adams, Bannister & Cox. 1998. Wilens TE, Biederman J Spencer T. Attention Deficit Hyperactivity Disorder Across Life Span. Ann Rev Med. 2002;53:113-131 Wilens TE, Biederman J, Wozniak J, Gunawardene S, Wong J, Monuteaux M. Can adults with attention-deficit/hyperactivity disorder be distinguished from those with comorbid bipolar disorder? Findings from a sample of clinically referred adults. Biol Psychiatry. 2003;54(1):1-8. Wolf L.E. and Wasserstein J. Adult ADHD: Concluding Thoughts. NewYork Academy of Science Annals, 2001; 931:396-408 Wood, D.R., WenderP.H., Reimherr, F.W. The prevalance of attention deficit disorder, residual type, or minimal brain dysfunction, in a population of male alcholic patients. American Journal of Psychiatry 1983; 140: 95-98. Yıldırım, F,(1998). Dikkat Eksikliği- Hiperaktivite Bozukluğu olan okul çocuklarında biyolojik markerlerin belirlenmesi ve tedavide çinko sülfat’ın eklenmesi. Uzmanlık tezi, Trabzon. Young S. The YAQ-S and YAQ-I: Development of self and Informant Questionnaires Repoting on Current Adult ADHD Symptomalogy, Comorbidity and Associated Problems. Personality and Individual Differences 2004; 36:12111223. 64 EKLER EK 1. SOSYODEMOGRAFİK VERİ FORMU Adınız, Soyadınız: Tarih: Yaşınız: Cinsiyet: Kadın ( ) Medeni Durum: Bekar ( ) Eğitim Düzeyi: Sınıf Tekrarı: Erkek ( ) Evli ( ) Boşanmış ( ) Kaç kez( ) Kaç kez ( ) İlkokul ( ) Ortaokul ( ) Hayır( ) Evet ( ) Lise ( ) Dul ( ) Üniversite ( ) Kaç kez ….. Kaçıncı sınıfta yada sınıflarda ….. Meslek : ……………………….. Çalışma durumu : Çalışıyorum ( ) İş Değiştirme: Hiç( ) Çalışmıyorum( ) Nadiren( ) sık( ) İş değiştirme nedeni: ……………. Aylık Toplam Geliriniz: Gelir yok( ) 500 YTL’den az( ) 500 - 1000 YTL arası ( ) 1000 YTL’den çok( ) Okulda displin cezası aldınız mı: evet( ) hayır( ) kaç kez: Hangi sınıflarda…… Polis ile başınız derde girdi mi: ceza aldınız mı: hayır( ) evet( ) Trafik cezası aldınız mı: Alkol Kullanımı : evet( ) hayır ( ) evet( ) Hiç ( ) kaç kez: hayır ( ) kaç kez: Nadiren ( ) Uyuşturucu madde kullanımı : ( ) var kaç kez: haftada bir iki kez ( ) ( ) yok Varsa ismi ve miktarı: …… Ailenizde bedensel rahatsızlık durumu : Ailenizde psikiyatrik rahatsızlı durumu: …… Bilinen herhangi bir bedensel hastalığınız var mı: ……… Psikiyatri bölümüne başvuru var mı: yok( ) Şu anda başvuru şikayeti : ………. var ( ) her akşam( ) EK 2. Wender Utah Derecelendirme Ölçeği(WUDÖ). Aşağıdaki davranış özellikleri bütün çocuklarda belli sıklıklarda görülür. Siz kendi çocuklunuğuzda nasıldınız? Size uyan şıkları işaretleyiniz. Hayır ya da çok hafif …… 0 Hafif…………………….. 1 Orta derecede…………… 2 Fazla……………………... 3 Çok fazla …………………4 ÇOCUKKEN 1. Dikkatimi toplama sorunum vardı, dikkatim kolayca dağılırdı. 2. Kaygılı, tasalı, sıkıntılıydım. 3. Asabi ve kıpır kıpırdım. 4. Dikkatsizdim, hayallere dalardım. 5. Kolayca kızar, öfkelenirdim. 6. Hemen tepem atardı, öfke nöbetlerim olurdu. 7. Başladığım bir işi sürdürmekte, takip etmekte ya da bitirmekte zorlanırdım. 8. Kararlı, sebatkar ve inatçıydım, iradem güçlüydü. 9. Mutsuz, çökkün, karamsardım. 10. Anne babamın sözünü dinlemez, onlara karşı gelir, isyankar davranırdım. 11. Kendimi küçük görürdüm. 12. Alıngandım, buluttan nem kapardım. 13. Huysuzdum, duygusal dalgalanmalar yaşardım. 14. Kızgındım, çabuk gücenirdim. 15. Düşünmeden hareket ederdim. 16. Çocuksu davranırdım. 17. Suçluluk duyardım, yaptıklarıma pişman olurdum. 18. Kontrolümü kaybederdim. 19. Akılsızca ya da mantıksızca davranırdım. 20. Popüler değildim, arkadaşlıklarım uzun sürmezdi, diğer çocuklarla anlaşamazdım. 21. Olayları diğerlerinin bakış açısından görmekte zorlanırdım. 22. Otoriteyle, okulla sorunlarım olurdu, müdür beni odasına çağırırdı. BEN ÇOCUKKEN OKULDA; 23. Genel olarak başarısızdım, yavaş öğrenirdim. 24. Matematikle ve sayılarla aram iyi değildi. 25. Potansiyelime ulaşamadım. EK 3. DSM-IV'E DAYALI ERİŞKİN DEB/DEHB TANI VE DEĞERLENDİRME ENVANTERİ (Turgay, Kasım 1995) Yukarıdaki bölümü tamamladıktan sonra, aşağıdaki cümleleri dikkatle okuyun ve şu anki durumunuzu en iyi ifade eden rakamı işaretleyin. 1.BÖLÜM Dikkat Eksikliği Bölümü Sorunun şiddeti ve sıklığı Biraz Sıklık Heme Çok Sık ya da la n Hiç bazen Sorun 1.Ayrıntılara dikkat etmekte zorluk ya da okul, iş ve diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapma 2. Dikkat gerektiren görevler ya da işlerde dikkati sürdürme güçlüğü 0 1 2 3 0 1 2 3 3. Birisiyle yüzyüze konuşurken dinlemede güçlük çekme 0 1 2 3 4. Okul ödevlerini ya da iş yerinde verilen görevleri bitirmekte zorlanma, verilen yönergeleri izlemekte zorluk çekme (yönergeleri anlama güçlüğüne ya da inatlaşmaya bağlı değildir) 0 1 2 3 5. Görevleri ve etkinlikleri düzenleme/ organize etme güçlüğü 0 1 2 3 6. Uzun zihinsel çaba gerektiren işlerden kaçınma, bu işlerden Hoşlanmama ya da bu işlere karşı isteksizlik 0 1 2 3 7. Görev ve etkinlikler için gereken eşyaları kaybetme (örn: oyuncak, okul ödevleri, kalem, kitap ya da araç gereç) 0 1 2 3 8. Dikkatin kolayca dağılması 0 1 2 3 9. Günlük etkinliklerde unutkanlık 0 1 2 3 Klinisyenin yanıtlayacağı bölüm: 1. bölümde karşılanan kriter sayısı: 1.Bölümden elde edilen DEHB puanı: 2.BÖLÜM Aşırı Hareketlilik / Dürtüsellik Bölümü Sorun 2-a) Aşırı Hareketlilik 1. El ve ayakların kıpır kıpır olması, oturduğu yerde duramama 0 1 2 3 2. Oturulması gereken durumlarda yerinden kalkma 0 1 2 3 3. Koşuşturup durma ya da huzursuzluk hissi 0 1 2 3 4. Boş zaman faaliyetlerini sessizce yapmakta güçlük 0 1 2 3 5. Sürekli hareket halinde olma ya da sanki motor takılıymış gibi hareket etme 0 1 2 3 6. Çok konuşma 0 1 2 3 7. Sorulan soru tamamlanmadan yanıt verme 0 1 2 3 8. Sıra beklemekte zorluk çekme 0 1 2 3 9. Başkalarının işine karışma ya da konuşmalarını bölme 0 1 2 3 2-b) Dürtüsellik 3.BÖLÜM DEB/DEHB ile ilişkili özellikler Sorunun şiddeti ve sıklığı Sorun Biraz Hemen ya da Sıklıkl Çok Hiç bazen a Sık 1. Hedeflerine ulaşamama ve başarısızlık hissi 0 1 2 3 2. Başlanan bir işi bitirememe ya da işe başlama güçlüğü 0 1 2 3 3. Aynı anda pek çok işle/ projeyle uğraşma; bu işleri takipte ve tamamlamakta güçlük 0 1 2 3 4. Zamanı ve yeri uygun olmasa da aklına geleni o anda söyleme eğilimi 0 1 2 3 5. Sık sık büyük heyecanlar peşinde koşma 0 1 2 3 6. Sıkılmaya tahammül edememe 0 1 2 3 7. Herkez tarafından izlenen yolalrı ve kuralları uygulamamak 0 1 2 3 8. Sabırsızlık; engellenme eşiğinin düşük olması 0 1 2 3 9. Dürtüsellik (düşünmeden hareket etme) 0 1 2 3 10. Kendini güvensiz hissetme 0 1 2 3 11. Duygu durumda sık görülen oynamalar 0 1 2 3 12. Aniden parlama, tepki gösterme 0 1 2 3 13. Düşük benlik değeri 0 1 2 3 14. Parmaklarda tempo tutma, ayak sallama ya da ayak vurma 0 1 2 3 15. Sık sık iş değiştirme 0 1 2 3 16. Strese karşı aşırı duyarlılık, dayanamama 0 1 2 3 17. Zamanı ayarlamakta güçlük 0 1 2 3 18. Unutkanlık 0 1 2 3 19. Sözel saldırganlık 0 1 2 3 20. Fiziksel saldırganlık 0 1 2 3 21. Alkol kullanımı 0 1 2 3 22. Madde kullanımı 0 1 2 3 23. Yasal güçlük ve sorunlar 0 1 2 3 24. Çökkünlük (depresyon) 0 1 2 3 25. Kendine zarar verecek davranışlarda bulunma 0 1 2 3 26. Sebepsiz yere sinirli ve gergin olma (kaygı) 0 1 2 3 27. İşinden zevk alamama 0 1 2 3 28. Hayal kırıklığı ve cesaretsizlik hissi 0 1 2 3 29. Uzun süredir devam eden mutsuzluk hissi 0 1 2 3 30. Kapasiteyle uyumlu bir düzeye ulaşamama 0 1 2 3 YETİŞKİN DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE DSM-IV KRİTERLERİ A. (1) ya da (2) vardır: (1) Dikkatsizlik belirtilerinden en az az 6'sı Dikkatsizlik (a) Dikkatini ayrıntılara veremez ya da işlerinde ya da diğer etkinliklerinde dikkatsizce hatalar yapar. (b) Üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır. (c) Doğrudan kendisiyle konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür. (d) Yönergeleri izlemez, ufak tefek işleri ya da iş yerindeki görevleri tammlayamaz. (e) Üzerine aldığı görev ve etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker (f) Sürekli zihinsel çaba gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya karşı isteksizdir. (g) Üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için gerekli eşyaları kaybeder (h) Dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır (i) Günlük etkinliklerde unutkandır. [ ] [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] [ [ [ ] ] ] [ [ [ ] ] ] [ ] [ [ ] ] (2) Hiperaktivite-impulsivite belirtilerinden en az 6'sı: Hiperaktivite: (a) Elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur (b) Oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar ( c) Uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur (ergenlerde ve erişkinlerde öznel huzursuzluk duygusuyla sınırlı olabilir) (d) Sakin bir biçimde boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır. ( e) Hareket halindedir ya da bir ömotor tarafından sürülüyormuş gibi davranır (f) Çok konuşur İmpulsivite: [ ] (g) Sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını yapıştırır (h) Sırasını beklemekte güçlük çeker (i) başkalarının sözünü kese ya da yaptıklarının arasına girer (örneğin başkalarının konuşmalarına ya da çalışmalarına burnunu sokar) [ [ [ [ ] ] ] ] (B) Bozulmaya yol açmış olan bazı belirtiler 7 yaşından önce de vardır. ( C) 2 ya da daha fazla ortamda bu belirtilerden kaynaklanan bir bozulma vardır (ör. İşte ve Evde). (D) Toplumsal ya da mesleki işlevsellikte belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları vardır. ( E) Bu belirtiler sadece Şizofreni ya da başka bir psikotik bozukluk sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir psikiyatrik bozuklukla daha iyi açıklanamaz (Örn. Duygudurum bozukluğu, anksiyete bozukluğu, dssosiyatif bozukluk [ [ ] ] [ ] [ ] Ek 4- SCL-90-R (psikolojik belirti tarama listesi) ADI, SOYADı: ...................... YAŞ: CİNSİYETİ(E/K): MESLEGİ: AÇIKLAMA: Aşağıda zaman zaman herkeste olabilecek yakınmaların ve sorunların bir listesi vardır. Lütfen her birini dikkatle okuyunuz. Sonra bu durumun bu gün de dahil olmak üzere son üc ay içerisinde sizi ne ölcüde huzursuz ve tedirgin ettiğini gösterilen şekilde numaralandırarak işaretleyiniz. Hiç :O Çok az :1 Orta derecede :2 Oldukça fazla: 3 İleri derecede : 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. Örnek: 1. (~) Baş ağrısı ( ) Baş ağrısı ( ) Sinirlilik ya da içinin titrernesi ( ) Zihinden atamadığınız tekrarlayan, hoşa gitmeyen düşünceler ( ) Baygınlık ya da baş dönmesi ( ) Cinsel arzu ve ilginin kaybı ( ) Başkaları tarafından eleştirilme duygusu ( ) Herhangi bir kimsenin düşüncelerinizi kontrol edebileceği fikri ( ) Sorunlarınızdan pek çoğu için başkalarının suçlanması gerektiği duygusu ( ) Olayları anımsamada güçlük ( ) Dikkatsizlik ya da sakarlıkla ilgili düşünceler ( ) Kolayca gücenme, rahatsız olma hissi ( ) Göğüs ya da kalp bölgesinde ağrılar ( ) Caddelerde veya açık alanlarda korku hissi ( ) Enerjinizde azalma veya yavaşlama hali ( ) Yaşamınızın sonlanması düşünceleri ( ) Başka kişilerin duymadıkları sesleri duyma ( ) Titreme ( ) Çoğu kişiye güvenilmernesi gerektiği hissi ( ) İştah azalması ( ) Kolayca ağlama ( ) Karşı cinsten kişilerle utangaçlık ve rahatsızlık hissi ( ) Tuzağa düşürülmüş veya yakalanmış olma hissi ( ) Bir neden olmaksızın aniden korkuya kapılma ( ) Kontrol edilemeyen öfke patlamaları ( ) Evden dışarı yalnız çıkma korkusu ( ) Olanlar için kendisini suçlama ( ) Belin alt kısmında ağrılar ( ) İşlerin yapılmasında erteleme duygusu ( ) Yalnızlık hissi ( ) Karamsarlık hissi ( ) Her şey için çok fazla endişe duyma ( ) Her şeye karşı ilgisizlik hali ( ) Korku hissi ( ) Duygularınızın kolayca incitilebilmesi hali ( ) Diğer insanların sizin özel düşüncelerinizi bilmesi ( ) Başkalarının sizi anlamadığı veya hissedemeyeceği duygusu ( ) Başkalarının sizi sevmediği ya da dostça olmayan davranışlar gösterdiği hissi ( ) İşlerin doğru yapıldığından emin olmak için çok yavaş yapmak ( ) Kalbin çok hızlı çarpması ( ) Bulantı ve midede rahatsızlık hissi ( ) Kendini başkalarından aşağı görme ( ) Adale (kas) ağrıları ( ) Başkalarının sizi gözlediği veya hakkınızda konuştuğu hissi ( ) Uykuya dalmada güçlük ( ) Yaptığınız işleri bir ya da birkaç kez kontrol etme ( ) Karar vermede güçlük ( ) Otobüs, tren, metro gibi araçlarla yolculuk etme korkusu ( ) Nefes almada güçlük ( ) Soğuk veya sıcak basması ( ) Sizi korkutan belirli uğraş, yer veya nesnelerden kaçınma durumu 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. ( ) Hiç bir şey düşünmeme hali ( ) Bedeninizin bazı kısımlarında uyuşma, karıncalanma olması ( ) Boğazınıza bir yumru takınmış hissi ( ) Gelecek konusunda ümitsizlik ( ) Düşüncelerinizi bir konuya yoğunlaştırmada güçlük ( ) Bedeninizin çeşitli kısımlarında zayıflık hissi ( ) Gerginlik veya coşku hissi ( ) KoL ve bacaklarda ağırlık hissi ( ) Ölüm ya da ölme düşünceleri ( ) Aşırı yemek yeme ( ) İnsanlar size baktığı veya hakkınızda konuştuğu zaman rahatsızlık duyma ( ) Size ait olmayan düşüncelere sahip olma ( ) Bir başkasına vurmak, zarar vermek, yaralamak dürtülerinin olması ( ) Sabahın erken saatlerinde uyanma ( ) Yıkanma, sayma, dokunma, gibi bazı hareketleri yineleme hali ( ) Uykuda huzursuzluk, rahat uyuyamama ( ) Bazı şeyleri kırıp dökme hissi ( ) Başkalarının paylaşıp kabul etmediği inanç ve düşüncelerin olması ( ) Başkalarının yanında kendini çok sıkılgan hissetme ( ) Çarşı, sinema gibi kalabalık yerlerde rahatsızlık hissi ( ) Her şeyin bir yük gibi görünmesi ( ) Dehşet ve panik nöbetleri ( ) Toplum içinde yer, içerken huzursuzluk hissi ( ) Sık sık tartışmaya girme ( ) Yalnız bırakıldığınızda sinirlilik hali ( ) Başkalarının sizi başarılarınız için yeterince takdir etmediği duygusu ( ) Başkalarıyla birlikte olunan durumlarda bile yalnızlık hissetme ( ) Yerinizde duramayacak ölçüde rahatsızlık hissetme ( ) Değersizlik duygusu ( ) Size kötü bir şey olacakmış hissi ( ) Bağırma ya da eşyaları fırlatma ( ) Topluluk içinde bayılacağınız korkusu ( ) Eğer izin verirseniz insanların sizi sömüreceği duygusu ( ) Cinsiyet konusunda sizi çok rahatsız eden düşüncelerin olması ( ) Günahlarınızdan dolayı cezalandırılmanız gerektiği düşüncesi ( ) Korkutucu türden düşünce ve hayaller ( ) Bedeninizde ciddi bir rahatsızlık olduğu düşüncesi ( ) Başka bir kişiye karşı asla yakınlık duymama ( ) Suçluluk duygusu ( ) Aklınızda bir bozukluğun olduğu düşüncesi EK 5 -BECK DEPRESYON ENVANTERİ YÖNERGE: Aşağıda, kişilerin ruh durumlarını ifade -ederken kullandıkları bazı cümleler verilmiştir. Her madde, bir çeşit ruh durumunu anlatmaktadır. Her maddede o durumun derecesini belirleyen 4 seçenek vardır. Lütfen bu seçenekleri dikkatle okuyunuz. Son bir hafta " içindeki (şu an dahil) kendi ruh durumunuzu göz önünde bulundurarak, size en uygun olan ifadeyi işaretleyiniz. 1. a) Kendimi üzgün hissetmiyorum. b) Kendimi üzgün hissediyorum. c)Her zaman için üzgünüm ve kendimi bu duygudan katlanamıyorum. d) Öylesine üzgün ve mutsuzum ki dayanamıyorum. 2. a) Gelecekten umutsuz değilim. b) Gelecek konusunda umutsuzum. c) Gelecekten beklediğim hiçbir şey yok. d) Benim için gelecek olmadığı gibi bu durum düzelmeyecek. 3. a) Kendimi başarısız görmüyorum. b) Herkesten daha fazla başarısızlıklarım oldu sayılır. c)Geriye dönüp baktığımda, pek çok başarısızlıklarımın olduğunu görüyorum. d) Kendimi bir" insan olarak tümüyle başarısız görüyorum. 4. a) Her şeyden eskisi kadar zevk alabiliyorum. b) Her şeyden eskisi kadar zevk alamıyorum c) Artık hiçbir şeyden gerçek bir zevk alamıyorum. d) Beni doyuran hiçbir şey yok. Her şey çok can sıkıcı 5. a) Kendimi suçlu hissetmiyorum. b~ Arada bir kendimi suçlu hissettiğim oluyor. c) Kendimi çoğunlukla suçlu hissediyorum; d) Kendimi her an için suçlu hissediyorum: 6. a) Cezalandırılıyormuşum gibi duygular içinde değilim. . . " . b)Sanki, bazı şeyler için cezalandırılabilirmişim gibi duygular içindeyim. c) Cezalandırılacakmışım gibi duygular yaşıyorum. d) Bazı şeyler için cezalandırılıyorum. 7. a) Kendimi hayal kırıklığına uğratmadım. b) Kendimi hayal kırıklığına uğrattım c)Kendimden hiç hoşlanmıyorum. d) Kendimden nefret ediyorum 8. a) Kendimi diğer insanlardan daha kötü durumda görmüyorum. . . . b) Kendimi zayıflıklarım ve hatalarım için eleştiriyorum. c) Kendimi hatalarım için her zaman suçluyorum d) Her kötü olayda kendimi suçluyorum. 9. a) Kendimi öldürmek gibi düşüncelerim yok, b) Bazen, kendimi öldürmeyi düşünüyorum ama böyle bir şeyi yapamam. c) Kendimi öldürebilmeyi çok isterdim. d) Eğer fırsatını bulursam kendimi öldürürüm 10. a} Herkesten daha fazla ağladığımı sanmıyorum. . . b} Eskisine göre şimdilerde daha çok ağlıyorum. c) Şimdilerde her an ağlıyorum. d) Eskiden ağlayabilirdim, şimdilerde istesem de ağlayamıyorum. 11. a) Eskisine göre daha sinirli veya tedirgin sayılmam. . b) Her zamankinden biraz daha fazla tedirginim. c) Çoğu zaman sinirli ve tedirginim. d) Şimdilerde her an için tedirgin ve sinirliyim. 12. a) Diğer insanlara karşı ilgimi kaybetmedim. B) Eskisine göre insanlarla daha az ilgiliyim. c) Diğer insanlara karşı ilgimin çoğunu kaybettim. d) Diğer insanlara karşı hiç ilgim kalmadı. 13. a) Eskisi gibi rahat ve kolay kararlar verebiliyorum. b) Eskisine kıyasla, şimdilerde karar vermeyi daha çok erteliyorum. c) Eskisine göre, karar vermekte oldukça güçlük çekiyorum. d) Artık hiç karar veremiyorum. " 14. a) Eskisinden daha kötü bir dış görünüşüm olduğunu sanmıyorum. b)Sanki yaşlanmış ve çekiciliğimi kaybetmişim gibi düşünüyor ve üzülüyorum. c)Dış görünüşümde artık değiştirilmesi mümkün olmayan ve beni çirkinleştiren değişiklikler olduğunu hissediyorum. d) Çok çirkin olduğumu düşünüyorum. 15. a) Eskisi kadar iyi çalışabiliyorum. b)Bir işe başlayabilmek için eskisine göre daha fazla çaba harcıyorum. c) Ne iş olursa olsun, yapabilmek için kendimi çok zorluyorum. d) Hiç çalışamıyorum. 16. a) Eskisi kadar rahat ve kolay uyuyabiliyorum. b)Şimdilerde eskisi kadar kolay ve rahat uyuyamıyorum. c)Eskisine göre 1 veya 2 saat erken uyanıyor ve tekrar uyumakta güçlük çekiyorum. d)Eskisine göre çok erken uyanıyor ve tekrar uyuyamıyorum. 17. a) Eskisine göre daha çabuk yoru1dugumu sanmıyorum. b)Eskisinden daha çabuk ve kolay yoruluyorum. c) Şimdilerde neredeyse her şeyden kolay ve çabuk yoruluyorum. d) Artık hiçbir şey yapamayacak kadar yoruluyorum. 18. a) iştahım eskisinden pek farklı değil. b) İştahım eskisi kadar iyi değil. c) Şimdilerde iştahım epey kötü. d)Artık hiç iştahım yok. 19. a) Son zamanlarda pek kilo kaybettiğimi sanmıyorum. b)Son zamanlarda istemediğim halde iki buçuk kilodan fazla kaybettim. c) Son zamanlarda beş kilodan fazla kaybettim. d) Son zamanlarda yedi buçuk kilodan fazla kaybettim. 20. a) Sağlığım beni pek endişelendirmiyor. b)Son zamanlarda ağrı, sızı, mide bozukluğu, kabızlık gibi sıkıntılarım var. c)Ağrı, sızı gibi bu sıkıntılarım beni epey endişelendirdiği için başka şeyleri düşünmek zor geliyor. d) Bu tür sıkıntılar beni öylesine endişelendiriyor ki, artık başka şeyleri düşünemiyorum. 21. a) Son zamanlarda cinsel yaşamımda dikkatimi çeken bir şey yok. b) Eskisine göre cinsel konularla daha az ilgileniyorum. c) Şimdilerde cinsellikle pek ilgili değilim.
