Tekrarlayan Salmonella Subgrup 1 Septisemisi

Çocuk Dergisi 8(2):127-129, 2008
Tekrarlayan Salmonella Subgrup 1 Septisemisi:
Vaka Sunumu
‹nci ARIKAN *, Nergiz BATTALO⁄LU **, fieyda BEfiEN **, Y›ld›z DALLAR *
Tekrarlayan Salmonella Subgrup 1 Septisemisi: Vaka
Sunumu
Recurrent Salmonella Subgrup 1 Septicemia: Case
Report
Salmonella infeksiyonu genellikle gastrointestinal sistemi
tutan ve kendi kendini s›n›rlayan bir infeksiyon olmas›na
karfl›n bakteriyemi yolu ile fokal komplikasyonlara neden
olabilir. Ancak merkezi sinir sistemi infeksiyonlar› enderdir.
Although most Salmonella infections are limited to the gastrointestinal tract, invasion of bloodstream and focal
complications can ocur. Central nervous system infections
are rare compliciations of Salmonella infection.
Ev bulafl› sonras›nda salmonella infeksiyonu geliflen ve antibiyotik tedavisine karfl›n subdural efüzyon ve apse formasyonu görülen iki ayl›k bir vaka sunulmaktad›r. Bu vaka salmonella infeksiyonlar›nda ev bulafl› ve antibiyotik direncinin önemini vurgulamaktad›r.
We present a case of two month girl who was infected with
salmonella after contact with household index and despite
having adequate treatment she developed subdural effusion and brain abcess. The importance of household transmission and antibiotic resistance in salmonella infections
is emphasized.
Anahtar kelimeler: Salmonella infeksiyonu, beyin absesi,
sütçocu¤u
Key words: Salmonella infection, intracranial abcess, infancy
G‹R‹fi
bilmekle birlikte genellikle ciddi seyirlidir ve fatal
olabilir.
Salmonella gram-negatif aerobik hareketli basildir.
‹ki binden fazla serotipi vard›r. Salmonellalar indirekt olarak kontamine yiyecek ve su ile bulafl›r. Salmonella infeksiyonu genellikle gastrointestinal sistemi tutan ve kendi kendini s›n›rlayan bir infeksiyon
olmas›na karfl›n bakteriyemi yolu ile fokal komplikasyonlara neden olabilmektedir (1-6). Salmonella
septisemisi en s›k üç ayl›ktan küçük sütçocuklar›nda
görülür. Klinik olarak di¤er bakterilerle olan sepsisten ay›rt edilemez. Tifo ve paratifonun gastrointesinal belirtileri, tafl roze ve lökopeni yoktur. D›flk› kültüründe üreme saptanmazken, kan kültüründe genellikle üreme vard›r. Bakteriyemili hastalar›n dörtte birinde lokalize infeksiyon tespit edilir. Apse, menenjit, osteomiyelit, pürülan artrit, pnömoni, akut piyelonefrit veya infektif endokardit geliflebilecek
infeksiyonlard›r. Menenjit özellikle erken sütçocuklu¤unda görülür. Antibiyotik tedavisine yan›t vereAl›nd›¤› tarih: 03.07.07
Kabul tarihi: 22.08.07
* Sa¤l›k Bakanl›¤› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Pediyatri Klini¤i, Doç. Dr.
** Sa¤l›k Bakanl›¤› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Pediyatri Klini¤i, Dr.
Ev bulafl› sonras›nda ortaya ç›kan invazif salmonella
infeksiyonlu iki ayl›k bir vaka sunulmaktad›r. Bu vakan›n sunulmas› ile salmonella infeksiyonlar›nda ev
bulafl›n›n, antibiyotik seçiminin ve antibiyotik kullan›m› sonras›ndaki direnç gelifliminin önemi vurgulanmaktad›r.
VAKA
‹ki ayl›k, k›z hasta bir gün önce bafllayan atefl ve huzursuzluk yak›nmas› ile acil servisimize baflvurdu.
Hastan›n özgeçmifl ve soygeçmiflinde özellik yoktu.
Hasta anne sütü ile besleniyordu. Fizik muayenesinde vücut a¤›rl›¤› 5.5 kg (% 75), boyu 60 cm (% 75),
bafl çevresi 39 cm, kalp tepe at›m› 118/dk., solunum
h›z› 24/dk, vücut s›cakl›¤› 38.1°C idi. Genel durumu
orta, huzursuz görünümde, ön fontanel 3x2 cm normal bombelikte, di¤er sistem muayeneleri do¤ald›.
Laboratuvarda yap›lan tam kan say›m›nda lökosit say›s› 15,100/mL idi. Nötrofil % 68, çomak % 13, lenfosit % 18, eozinofil % 1 idi. Toksik granülasyon ve
sola kayma mevcuttu. Hb: 10.3 mg/dL, Htc: % 30.3,
127
Çocuk Dergisi 8(2):127-129, 2008
Trombosit: 348,000/mL idi. CRP: 1.45 mg/dL, sedimentasyon h›z›: 30 mm/saatti. Tam idrar analizinde
bir özellik yoktu. Biyokimya de¤erleri normal olan
hastan›n atefl etiyolojisi araflt›r›lmak üzere yat›fl›n›n
birinci gününde idrar, d›flk› ve BOS kültürleri al›nd›.
‹drar ve d›flk› kültüründe üreme olmad›. Yap›lan beyin omurilik s›v›s› (BOS) incelemesinde 500/mm3
lökosit görülmesi ve BOS biyokimyas›nda glukoz:
189 mg/dL (eflzamanl› kan glukozu: 236 mg/dL),
klor: 102 mmol/L, protein: 4,791 mg/dL olmas› üzerine 100 mg/kg/gün iki dozda seftriakson tedavisi
baflland›. Seftriakson tedavisinin beflinci gününde
kan ve BOS kültürlerinde salmonella subgrup 1 üremesi ve seftriaksona duyarl› olmas› nedeni ile tedaviye devam edildi. Seftriakson tedavisinin yedinci gününde ateflleri düzelen hastan›n infeksiyon kayna¤›n›n araflt›r›lmas› için temas etti¤i tüm aile bireylerinden d›flk› kültürü gönderildi. Evde misafir olarak kalan dokuz yafl›nda bir k›z çocu¤unda, d›flk› kültüründe salmonella subgrup 1 üretildi ve daha sonra da
hasta ile temas›n›n sürdü¤ü ö¤renildi. Hastan›n bilgisayarl› beyin tomografisi (BBT) normaldi. Genel durumu düzelen ve kültürlerinde üreme olmayan hastan›n seftriakson tedavisi 21 güne tamamlanarak taburcu edildi. Taburcu öncesi BOS kültüründe üreme
yoktu ve BOS biyokimyas› normal s›n›rlardayd›. Taburcu oluflundan 17 gün sonra atefl nedeniyle yeniden
poliklini¤imize baflvuran hastan›n fizik muayenesi
normaldi. Yap›lan BOS incelemesinde 1,380/mm3
hücre mevcut olup 600/mm3’ü lökosit ve tamam›
parçal›yd›. Beyaz küresi 22,700/mm3, sedimentasyon h›z› 51 mm/saat, periferik yaymas›nda % 8 çomak, % 66 parçal›, BOS biyokimyas›nda glukoz 49
mg/dL, protein 1,277 mg/dL, klor 117 mmol/L olup
kontrol BBT’sinde subdural efüzyon, apse formasyonu tespit edildi. Hastaya sefoperazon-sulbaktam 100
mg/kg iki dozda bafllan›ld›. Kültürlerinde üreme olmayan hastan›n, kraniyal MR incelemesinde sol pariyetal bölgede kraniyal kontrast madde tutulumu oldu¤u görüldü. Hastan›n yap›lan immünolojik tetkiklerinde immünglobulin düzeyleri, CH50 düzeyi, periferik kan lenfosit alt gruplar›, nitro blue tetrazolium
testi ve in vitro lenfosit fonksiyonlar› normal bulundu.
Yineleyen salmonella infeksiyonlar›na neden olabilecek defektler (INF-GAMA/IL-12 aks defektleri)
için genetik çal›flma yap›ld›. INF-GAMA/IL-12 aks
defekti tespit edilmedi. Vakam›z›n takiplerinde sub128
dural efüzyonu azald› ve takibinde tamamen kayboldu. Kontrol BBT’leri normal olarak de¤erlendirilen
hastan›n daha sonra al›nan kan kültürlerinde üreme
olmad›.
TARTIfiMA
Salmonella infeksiyonu genellikle gastrointestinal
sistem tutulumu ile seyreden ve kendi kendini s›n›rlayan bir hastal›kt›r. ABD’de y›lda 37,000 vaka rapor
edilmektedir (1). Ülkemizde ise salmonellozis endemik olarak görülmektedir (7). Salmonella septisemisi
en s›k üç aydan küçük sütçocuklar›nda görülür ve
klinik olarak di¤er bakterilerle olan septisemilerden
ay›rt edilemez. Salmonella bakteriyemisi bir yafl alt›nda tüm salmonellozis vakalar›n›n % 5-45’ini oluflturmaktad›r (2-4,8-12). Salmonellaya ba¤l› menenjit
sütçocuklar›nda daha yayg›n gözlenmektedir (1,1316). Literatür bilgilerine benzer olarak vakam›z da iki
ayl›kken salmonella infeksiyonu geçirdi.
Bakteriyemili hastalar›n dörtte birinde lokalize
infeksiyonlar olur. Hematojen yay›l›m ile de de¤iflik
organ ve dokularda hastal›k tutulum olabilir. Bunlar
apse, menenjit, osteomiyelit, pürülan artrit, pnömoni,
akut piyelonefrit ve infektif endokardittir. Çiftçi ve
ark.’n›n yapt›¤› (7) 37 hastay› kapsayan bir çal›flmada
iki menenjit, bir osteomiyelit ve bir akci¤er apsesi
vakas› tespit edilmifltir. Türkiye’de prematüre yenido¤anlarda yap›lan befl vakal›k bir yay›nda salmonella menenjiti geçiren befl hastan›n üçünde nörolojik
sekel tespit edilmifltir (18). Salmonella infeksiyonu
sonras›nda intrakraniyal tutulum yayg›n bir komplikasyon de¤ildir ve beyin apsesi görülme oran› da çok
düflüktür. Rocha (17) 1975’te 18 ay alt›ndaki salmonellozisli vakalarda salmonella menenjiti görülme
oran›n›n % 1.3 oldu¤unu belirtmektedir. Bugüne kadar salmonella infeksiyonuna ba¤l› dünyada fokal intrakraniyal infeksiyona sahip yaklafl›k 80 vaka bildirilmifl, bunlardan 22’sinde beyin apsesi, 40’›nda subdural ampiyem ve di¤er 18 vaka da ise iki yada daha
fazla patoloji birarada bulunmufltur (13,15-16,19-23).
Hastam›zda ikinci yat›fl›nda subdural effüzyon ve apse formasyonu tespit edildi. ‹kinci yat›fl› öncesinde
evde d›flk› kültüründe salmonella subgrup 1 üreyen
misafir ile temas›n›n sürmesi nedeni ile yeniden bulafl olabilece¤i de düflünüldü. Bu makale arac›l›¤› ile,
ev bulafl›n›n ve kiflisel hijyen kurallar›na uyulmas›n›n
önemi bir kez daha belirtildi. Salmonella nedeni ile
‹. Ar›kan ve ark., Tekrarlayan Salmonella Subgrup 1 Septisemisi: Vaka Sunumu
oluflan intrakraniyal infeksiyonlarda prognoz kötü olmas›na karfl›n Kinsella ve ark. (24) Salmonella menenjitinde yeni jenerasyon sefalosporinlerin kullan›ld›¤›
hastalarda % 79 klinik ve bakteriyolojik tedaviye
ulaflt›¤›n› belirtmektedir. Salmonella septisemi ve
menenjiti tan›lar› ile izledi¤imiz hastan›n ilk yat›fl›nda ampirik olarak bafllan›lan seftriakson tedavisine
kan ve BOS kültürlerinde Salmonella subgrup 1 üremesi ve seftriaksona duyarl› olmas› nedeni ile devam
edildi (7).
Dünyada salmonella menenjiti ender olup, vakam›zda ev bulafl› sonras›nda ortaya ç›kan salmonella
infeksiyonunun tedavi ve tam kür sonras›nda yeniden
subdural efüzyon ve apse formasyonu ile gelmesi nedeni ile ev bulafl›n›n ve antibiyotik seçiminin önemi
vurgulanm›flt›r.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rodriquez RE, Valero V, Watanakunakorn C. Salmonella
focal intracranial infections. Review of the world literature
and report of an unusual case. Rev Infect Dis 1986; 8:31-41.
Davis RC. Salmonella sepsis in infancy. Am J Dis Child
1981; 135:1096-9.
Nelson SJ, Granoff D. Salmonella gastroenteritis in the first
three months of life. A review of manegement and complications. Clin Pediatr 1982; 21:709-12.
Raucher HS, Eichenfield AH, Hodes HL. Treatment of Salmonella gastroenteritis in infancy. Clin Pediatr 1983; 22:6014.
Adeloye A, Oyedeji GA. Surgical aspects of non tuberculous
bacterial infection in infancy and childhood: successful use of
conservative surgery in the management of some complications. Clin Pediatr 1973; 12:589-93.
Nagaraja D, Taly AB, Gokul BN. Cerebral abscess due to
Salmonella typhi. J Assos Physicians India 1988; 36:285-6.
Çiftçi E, Güriz H, Aysev AD, ‹nce E, Erdem B, Do¤ru Ü.
Salmonella bacteraemia in Turkish children: 37 cases seen in
a university hospital between 1993 and 2002. Annals of Tropical Paediatrics 2004; 24:75-80.
8.
Blaser M, Feldman R. Salmonella bacteremia: reports to the
Centers for Disease Control, 1968 through 1979. J Infect Dis
1981; 143:743.
9. Hyams J, Durbin W, Grand R, Goldmann D. Salmonella
bacteremia in the first year of life. J Pediatr 1986; 96:57.
10. Kazemi M, Grumpert G, Marks MI. Clinical spectrum and
carrier state of non-typhoidal Salmonella infections in infants
and children. Can Med Assoc J 1974; 110:1253.
11. Mahle WT, Levine MM. Salmonella typhi infection in children younger then 5 years of age. Pediatr Infect Dis J 1993;
12:627-31.
12. Torrey S, Fleisher G, Jaffe D. Incidence of Salmonella bacteremia in infants with Salmonella gastroenteritidis. J Pediatr
1986; 108:718-21.
13. Gairi Tahall JM, Cracia-Tornel Florensa S, Costa Clara
JM, Rogi Quilis M, Campos Marques J. Empyema subdural secundario a meningitis por ‘Salmonella’. Ann Esp Pediatr 1983; 19:74-6.
14. Hanel RA, Araujo JC, Antoniuk A, de Silva Ditzel LF,
Flenik Martins LT, Linhares MN. Multiple brain abscess
caused by Salmonella typhi: Case report. Surg Neurol 2000;
53:86-90.
15. Mahle WT, Levine MM. Salmonella typhi infection in children younger then 5 years of age. Pediatr Infect Dis J 1993;
12:627-31.
16. Lee WS, Puthucheary SD, Omar A. Salmonella meningitis
and its complications in infants. J Paediatr Child Health 1999;
35:379-82.
17. Totan M, Kucukoduk S, Dagdemir A, Dilber C. Meningitis
due to Salmonella in preterm neonates. Turk J Pediatr 2002;
44:45-8.
18. Rocha E. Salmonellozis in infants. J Trop Pediatr 1975;
21:60-3.
19. DuunDW, McAllister J, Craft JC. Brain abscess and empyema caused by Salmonella. Pediatr Infect Dis 1984; 3:54-7.
20. Chandy MJ. Subdural Salmonella empyema in an adult.
Neurol India 2000; 48:297.
21. Gonzalez Mata A, Manjarrez-Gutierrez G, Munoz Hernadez O. Empyema subdural por Salmonella typhimurium.
Analisis de un caso. Bol Med Hosp Infant Mex 1979; 36:8337.
22. Mahapatra AK, Bhatia R. Salmonella intracerebral and subdural abscess-report of two cases. Postgrad Med J 1987;
63:373-5.
23. Yen MH, Huang YC, Chou ML. Non-typhoid Salmonella
subdural empyema in children: Report of two cases. J Microbiol Immunol Infect 1999; 32:289-91.
24. Kinsella TR, Yogey R, Schulman ST, Gilmore R, Chadwick EG. Treatment of Salmonella meningitis and brain abscess with the new cephalosporins: two case reports and a review of the literature. Pediatr Infect Dis 1987; 6:476-80.
129