pediatrik kbb`de elektif ameliyatların zamanlaması

PEDİATRİK KBB’DE ELEKTİF
AMELİYATLARIN ZAMANLAMASI
Prof. Dr. İsmail YILMAZ
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
KBB ve BBC Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
6 Mart 2014, Adana
Yaşlara göre genel bakış
1
2
İmmünolojik
olgunlaşma
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
-Enfeksiyon ve obstrüksiyon kliniğinin en çok
yaşandığı dönem
-Tekrarlayan enfeksiyonlardan immün sistemin
etkilenmesi
-T+A ile immünolojik sistemde meydana gelen
değişiklikler
-T+A yapılmasa da, bir süre sonra bu değişikliklerin
normale dönüşü
-Tekrarlayan enfeksiyonlar ve tıkanıklığın yol açtığı
kalıcı sorunların yaşanması (sakatlık)
1
3
1
4
15…
Puberte ve
sonrası için 2
seçenek:
1. Sakatlıkla
hayata
devam
2. T+A+
sakatlık
olmadan
hayata
devam
Yaşlara göre genel bakış
1
2
İmmünolojik
olgunlaşma
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
-Enfeksiyon ve obstrüksiyon kliniğinin en çok
yaşandığı dönem
-Tekrarlayan enfeksiyonlardan immün sistemin
etkilenmesi
-T+A ile immünolojik sistemde meydana gelen
değişiklikler
-T+A yapılmasa da, bir süre sonra bu değişikliklerin
normale dönüşü
-Tekrarlayan enfeksiyonlar ve tıkanıklığın yol açtığı
kalıcı sorunların yaşanması (sakatlık)
1
3
1
4
15…
Puberte ve
sonrası için 2
seçenek:
1. Sakatlıkla
hayata
devam
2. T+A+
sakatlık
olmadan
hayata
devam
Waldeyer halkasının immünolojisi
• Bağışık yanıt; immün sistem ve dışarıdan giren Ag
özelliğindeki maddeler arasındaki mücadeledir
• Bağırsakla ilişkili lenf dokusuna GALT
• Bronşla ilişkili lenf dokusuna BALT
• Nazofarinksle ilişkili olana NALT
• Tüm bunlar mukozalarla ilişkili lenfoid doku olan
MALT elemanıdırlar
• Waldeyer halkası;
– Son derece organize lenfoid yapılar içeren özelleşmiş
mukozal dokulardır ve NALT’ı temsil eder
• Tonsil ve adenoidler B hücrelerin hakim
olduğu organlardır
• Tüm adenoid ve tonsil kaynaklı lenfositlerin
– %50 ile %65 kadarı B hücresi
– %40 kadarı T hücresi
– %3’ü olgun plazma hücresidir
• Tersine periferik kandaki lenfositlerin %70’i T
hücresidir
• Puberteden sonra tonsiller küçülecek, B hücre
sayısı azalacak, T/B oranı artacaktır
Waldeyer
• Histolojik olarak hepsi immün yanıta katılan 4
mikro kompartmandan oluşur;
– Retiküler kript epiteli
– Ekstrafoliküler alan
– Lenfoid foliküllerin manto bölgesi
– Foliküler germinal merkez
• Palatin tonsillerdeki kript epitelinde M
hücreleri bulunur
– M hücresi Ag’i yakalar, antijene özel etkili B
hücresi oluşur, B hücresi dimerik IgA üretir
• Tonsiller esas olarak
– Bellek B hücre aktivasyonu
– Yüksek afiniteli Ig A ab üretimi
• Bellek B hücresi CD40 yüzey molekülleri ile T
hücresine bağlanır ve hızla plazma hücresine
dönüşür
• Tonsil kaynaklı B lenfositler 5 major Ig sınıfının
hepsini üretebilecek farklılaşma yeteneğine
sahiptir
• Adenoidler esas olarak antijen sunumu ve
antikor üretiminde rol oynarlar
– Kript epitelindeki M hücreleri Ag ve mikroorganizmaları doku
içine taşır
– Kriptte yer alan Ag sunan hücreler (makrofaj, Langerhans h.
vb.) Ag’leri T lenfositlere sunar
– Yardımcı T lenfositler B hücreleri ile etkileşerek onları plazma
hücrelerine dönüştürür ve Ig M,A,G üretimi gerçekleşir
• Adenoid dokuda ayrıca;
– Lenfokin üretimi, gecikmiş hipersensitivite, hücresel
sitotoksisite, doğal öldürücü hücre aktiviteleri de bulunur
• Tonsil ve adenoidlerde B hücre uyarımı ile ortaya
çıkan humoral immünite yanında, T hücre
yanıtları da gelişir
• Bu nedenle doğal enfeksiyon yada zayıflatılmış
oral aşılarla çok iyi T lenfosit yanıtı oluşur
• Tekrarlayan tonsillit atağı nedeniyle
– ekstrafoliküler bölgedeki J zinciri olan IgA oranı azalır
– J zinciri: Ig A ve Ig M’nin taşınmasında görevli protein
• A+T yapılmış nazofarinksten alınan sıvıda
poliovirüse karşı oluşan IgA yanıtın azaldığı
bildirilmiştir (Ogra, 1971)
• Adenoid doku kısmen sekretuar IgA
salgılayarak lokal yüzey korumasına doğrudan
katkıda bulunur
• Adenoid ve tonsiller mikroorganizmalara karşı
lokal immünite ile birlikte hareket eder
• Tonsil kaynaklı lenfositler bu tekrarlayan uyarı
ile baş edemez hale gelirse, diğer Ag lere karşı
yanıt veremeyebilir
• Tekrarlayan tonsillitte immünolojik yanıt
bozulabilir
– Bozukluk durumunda tonsil artık yeterli lokal
koruma, salgısal sistemi güçlendirme yapamaz
Yaşlara göre genel bakış
1
2
İmmünolojik
olgunlaşma
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
-Enfeksiyon ve obstrüksiyon kliniğinin en çok
yaşandığı dönem
-Tekrarlayan enfeksiyonlardan immün sistemin
etkilenmesi
-T+A ile immünolojik sistemde meydana gelen
değişiklikler
-T+A yapılmasa da, bir süre sonra bu değişikliklerin
normale dönüşü
-Tekrarlayan enfeksiyonlar ve tıkanıklığın yol açtığı
kalıcı sorunların yaşanması (sakatlık)
1
3
1
4
15…
Puberte ve
sonrası için 2
seçenek:
1. Sakatlıkla
hayata
devam
2. T+A+
sakatlık
olmadan
hayata
devam
Yaşlara göre genel bakış
1
2
İmmünolojik
olgunlaşma
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
-Enfeksiyon ve obstrüksiyon kliniğinin en çok
yaşandığı dönem
-Tekrarlayan enfeksiyonlardan immün sistemin
etkilenmesi
-T+A ile immünolojik sistemde meydana gelen
değişiklikler
-T+A yapılmasa da, bir süre sonra bu değişikliklerin
normale dönüşü
-Tekrarlayan enfeksiyonlar ve tıkanıklığın yol açtığı
kalıcı sorunların yaşanması (sakatlık)
1
3
1
4
15…
Puberte ve
sonrası için 2
seçenek:
1. Sakatlıkla
hayata
devam
2. T+A+
sakatlık
olmadan
hayata
devam
İmmünopatoloji
• Tekrarlayan enfeksiyonlarda palatin tonsil
doku kesitlerindeki major immünositler ve T
lenfosit alt kümeleri immünohistokimya
yöntemleri ile incelenmiş
– Tüm kompartmanlarda T hücre yüzdesi azalmış
– Tonsillit atağı artışı ile HLA DR + h. yüzdesi de azalır
– Ig G ve Ig A üreten immünosit yüzdesi yılda 3-5 kez
atak geçiren çocuklarda yüksek bulunmuş ama
5’ten fazla atak geçirenlerin folliküler ve
ekstrafoliküler alanlarında belirgin olarak azaldığı
tespit edilmiş
• Sonuçta; tekrarlayan tonsillitte immün
hücrelerin dağılımı yaştan bağımsız olarak
ortaya çıkmaktadır
– IgG, IgA, IgM izotip yoğunluğu genel olarak azalır
(1 mm2 alan başına düşen hücre sayısı)
– Sadece IgD sayısı normal düzeyde kalabilir yada
artabilir
* Bernstein JM. In Mucosal Immunology. 3rd ed. Elsevier; 2005. p. 1547-72.
• Kr. enflamasyonda B lenfosit ve immünosit
dağılımındaki değişikliklere ek olarak
tonsillerin fonksiyonel mimarisi de değişebilir
– Özellikle EOM’lı çocukların adenoidlerinde
stratifiye skuamöz epitel kalınlığının arttığı; bu
nedenle antijen yakalama sistemi ve
enflamasyonla ilişkili yüzey korumanın bozulduğu;
antijeni yakalayan M hücrelerin hasar gördüğü;
retiküler epitel yoluyla Ag girişinin azaldığı;
dolayısıyla lokal ve sistemik immünitenin
etkilendiği öne sürülmüştür
* Bernstein JM. In Mucosal Immunology. 3rd ed. Elsevier; 2005. p. 1547-72.
Tekrarlayan tonsillit
• Normal koşullarda; gıda antijenleri, genelde
strep. viridansdan oluşan lokal mikroflora ve
invaziv viral/bakteriyel patojenler ile tonsil
kaynaklı bağışık-yetenekli hücreler arasında
sürekli bir dinamik savaş vardır
– Potansiyel patojenler baskın gelirse enflamatuar süreç
başlar
– Tekrarlayan tonsillitli çocuklarda J zincir ekspresyonu
önemli ölçüde azalmıştır
– Adenoid vegetasyonda da benzer azalma gözlenmiştir
* Williams AE. In Immunology: Mucosal and Surface Defences. 1st ed. Wiley; 2012. p. 156-76.
Nazofarinkste bakteri konak
etkileşimleri
• Burun lateral duvarı ve adenoid kriptlerinden
elde edilen kültürlerin moleküler
tiplendirmesinde %90 oranında aynı suşların
tespit edildiği görülmüş
– Burundaki tekrarlayan enfeksiyonların kökeninin
adenoidler olabileceğini desteklemektedir
* Bernstein JM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;125(6):593-7.
Yaşlara göre genel bakış
1
2
İmmünolojik
olgunlaşma
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
-Enfeksiyon ve obstrüksiyon kliniğinin en çok
yaşandığı dönem
-Tekrarlayan enfeksiyonlardan immün sistemin
etkilenmesi
-T+A ile immünolojik sistemde meydana gelen
değişiklikler
-T+A yapılmasa da, bir süre sonra bu değişikliklerin
normale dönüşü
-Tekrarlayan enfeksiyonlar ve tıkanıklığın yol açtığı
kalıcı sorunların yaşanması (sakatlık)
1
3
1
4
15…
Puberte ve
sonrası için 2
seçenek:
1. Sakatlıkla
hayata
devam
2. T+A+
sakatlık
olmadan
hayata
devam
Tonsillektomi ve immünolojik
fonksiyonlar
• T+A işleminin geçerliliği modern biyoloji çağı
olan günümüzde bile hala tartışılmaktadır
– Aynı şekilde tonsillerin immünolojik rolü henüz
tam olarak anlaşılmış değildir
• Palatin tonsil ve adenoidlerin çıkarılması
bölgesel sekretuar IgA miktarını azaltabilir
– J zinciri içeren IgA’yı sentezleyen prekürsör B
hücrelerin sayısının azaldığı öne sürülmüştür
* Brandtzaeg P. Adv Otorhinolaryngol. 2011;72:20-4.
Sekretuar IgA ve A+T ilişkisi
• İlk çalışma 1971’de Ogra tarafından yapılmış*
– Poliovirusa karşı S-IgA antikor yanıtında 3-4 kat azalma,
gecikmiş, yararsız immün yanıt
– Tonsillerin özellikle IgA sağlamada önemine vurgu
• 1994’de Viyana’da yapılan diğer çalışmada**
– Tonsillektomililerde düşük IgA düzeyine rağmen kompleman
düzeyinin değişmediği
– Tonsillektomi hücresel ve hümoral bazı değişikliklere neden
olsa da bu değişikliklerin kinik olarak önemsiz olduğu,
immünolojik hastalıkların sıklığında artış beklenmemesi
gerektiği sonucu çıkarılmış
– T yapılan/yapılmayan grup arasında ÜSYE sıklığı değişmemiş
*Ogra PL. N Eng J Med. 1971;284(2):59-64. ** Bock A, et al. Eur Arch ORL. 1994;251(7):423-7
T & immünoloji
• Pittsburgh çalışmasında*; 30 aylık izlem
sonucunda T yada A+T’li çocuklarda sadece
IgG’de azalma saptanmış
– Gruplar arasında sonraki boğaz enfeksiyonu
insidansında değişiklik saptanmamış
– Ig düzeylerindeki azalma boğaz enfeksiyonu
yönünden risk faktörü olmasa da Ag sunumunda
azalmayı yansıtabilir
* Friday GA, et al. Ann Allergy. 1992;69(3):225-30.
• A+T sonrası erken dönemde (1. ay) humoral ve
hücresel parametrelerde anlamlı düşüş
varken,
• Operasyondan 6 ay sonra bu parametrelerin
normale döndüğü gözlenmiş
• Ülkemizde yapılan 3 çalışmada tonsillektominin bağışık yanıtı bozmadığı, tersine immün
yanıtı düzelttiği öne sürülmüştür
– Tonsillektomi, immün sistem üzerindeki supresyon
engelini ortadan kaldırmaktadır
– T sonrası humoral ve hücresel immünitede olan
değişikliklerin önemli olmadığı ifade edilmiştir
– Ayrıca A+T sonrasında yaşam kalitesi artmaktadır
• Kaygusuz I, et al. Int J Ped ORL. 2003; 67(12):1311-5.
• Kaygusuz I, et al. Int J Ped ORL. 2009;73(3):445-9.
• Naiboglu B, et al. Clin Otolaryngol. 2010;35(5):383-9.
• 29 çocuk, preop, erken postop 1-2 ay, geç
postop 12-14 ay; ortalama yaş 4,5
• IgA, M,G, TCD4+, TCD8+ düzeyleri bakılmış
• TCD4+ erken dönemde anlamlı artmış
• IgA ve G geç dönemde anlamlı azalmış
• Bu değişiklikler yaş grubunun normal sınırları
içinde olduğu için erken ya da geç dönemde
hücresel / humoral immüniteyi etkilemediği
sonucuna varılmış
İmmünolojik sonuçlar
• Tonsillektominin sistemik immün fonksiyonlara
etkisi üzerine tartışmalar devam etmektedir
– Hodgkin ve non-Hodgkin lenfoma veya tiroid hastalıkları
insidansını artırdığına dair yeterli kanıt yoktur
*Risk of Hodgkin's disease and other cancers after infectious
mononucleosis. J Natl Cancer Inst. 2000 Sep 20;92(18):1522-8.
*Risk of Hodgkin's disease subsequent to tonsillectomy: a
population-based cohort study in Sweden. Int J Cancer. 1997 Sep
4;72(5):711-3.
Yaşlara göre genel bakış
1
2
İmmünolojik
olgunlaşma
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
-Enfeksiyon ve obstrüksiyon kliniğinin en çok
yaşandığı dönem
-Tekrarlayan enfeksiyonlardan immün sistemin
etkilenmesi
-T+A ile immünolojik sistemde meydana gelen
değişiklikler
-T+A yapılmasa da, bir süre sonra bu değişikliklerin
normale dönüşü
-Tekrarlayan enfeksiyonlar ve tıkanıklığın yol açtığı
kalıcı sorunların yaşanması (sakatlık)
1
3
1
4
15…
Puberte ve
sonrası için 2
seçenek:
1. Sakatlıkla
hayata
devam
2. T+A+
sakatlık
olmadan
hayata
devam
İmmünolojik sonuçlar
• Sağlam çocukta tonsil germinal merkezleri,
bellek/efektör B lenfosit çoğalmasını destekler
– Bu klonlar ÜSY’na J zincirli IgA plazmablastlar
şeklinde göçeden prekürsör hücreler oluşturur
– Erken bellek klonları olan bu lenfositler s-IgA
şeklinde ÜSY ekzokrin sıvılarına taşınabilir
• Tekrarlayan tonsillitli çocuklarda tonsiller
olgun yada ‘bitkin’ B hücre klonlarının
oluşmasına yol açar
– Bu durum IgA prekürsörlerinin azalması anlamına
gelir, prekürsör kaynağı tehlikeye girer
İmmünolojik sonuçlar
• Ancak uzun vadede B hücre sisteminin bu
geçici disregülasyonu geri dönüşlüdür
• Bu nedenle A+T yönündeki konservatif tutum
immünolojik olarak tercih edilir
Yaşlara göre genel bakış
1
2
İmmünolojik
olgunlaşma
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
-Enfeksiyon ve obstrüksiyon kliniğinin en çok
yaşandığı dönem
-Tekrarlayan enfeksiyonlardan immün sistemin
etkilenmesi
-T+A ile immünolojik sistemde meydana gelen
değişiklikler
-T+A yapılmasa da, bir süre sonra bu değişikliklerin
normale dönüşü
-Tekrarlayan enfeksiyonlar ve tıkanıklığın yol açtığı
kalıcı sorunların yaşanması (sakatlık)
1
3
1
4
15…
Puberte ve
sonrası için 2
seçenek:
1. Sakatlıkla
hayata
devam
2. T+A+
sakatlık
olmadan
hayata
devam
Süpüratif ve non-süpüratif
komplikasyonlar
• Tonsillit ve çeşitli sistemik hastalıklar arasında
ilişki vardır
– Glomerülonefrit, palmoplantar püstüloz, IgA nefropatisi ve
bazı artrit formları
– Modern immünolojide, tonsillerin fokal enfeksiyonu
nedeniyle gelişen sekonder hastalıklar, otoimmün
hastalıklar kategorisinde kabul edilirler
Streptokok
• GABHS en sık nedendir
– GAS enf. karşı en hassas dönem 5-15 yaş gurubudur
• Süpüratif komplikasyonlar
– Erizipel, piyodermi, sinüzit, otit, mastoidit,
peritonsiller apse, septik artrit, osteomyelit,
kavernöz sinüs trombozu, strep. toksik şok send.
• Non-süpüratif komplikasyonlar
– ARA (%0.3), akut glomerulonefrit (nefrojenik türlere
maruziyet ile %24; toplamın %1’i), PANDAS (Pediatric Autoimmune
Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections =
Obsessive Compulsive Disorder (OCD) and/or tic disorders)
– ARA sadece tonsillit sonrası gelişir, deriden olmaz
• Gecikmiş tanı ve tedavinin yol açtıkları
– Davranış değişiklikleri /sorunları
• Attention Deficit Hyperactivity Disorder
• Nörokognitif gelişim etkilenmesi (öz. 2-6 yaş)
– Büyümede yavaşlama, kilo alamama
– Ağız açıklığına bağlı kraniofasial iskelet değişiklikleri
– Çiğneme ve yutma bozuklukları
– Cor pulmonale ve sol kalp yetmezliği, pulmoner
vasküler hipertansiyon, alveoler hipoventilasyon
Ağız açıklığına bağlı kraniofasial iskelet değişiklikleri
Çiğneme ve yutma bozuklukları
• Tonsil ve adenoidlerin ÜSY mukozasını
güçlendiren aktif immünolojik organlar olduğu
açıktır
• T+A kararı almadan önce bu organların
immünolojik rolü mutlaka göz önünde
bulundurulmalıdır
• Yine de, cerrahinin asıl temelini klinik
değerlendirme oluşturur
Değerlendirme
Yaşlara göre genel bakış
1
2
İmmünolojik
olgunlaşma
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
-Enfeksiyon ve obstrüksiyon kliniğinin en çok
yaşandığı dönem
-Tekrarlayan enfeksiyonlardan immün sistemin
etkilenmesi
-T+A ile immünolojik sistemde meydana gelen
değişiklikler
-T+A yapılmasa da, bir süre sonra bu değişikliklerin
normale dönüşü
-Tekrarlayan enfeksiyonlar ve tıkanıklığın yol açtığı
kalıcı sorunların yaşanması (sakatlık)
1
3
1
4
15…
Puberte ve
sonrası için 2
seçenek:
1. Sakatlıkla
hayata
devam
2. T+A+
sakatlık
olmadan
hayata
devam
Cummings
2010
cerrahi
endikasyonlar:
Tonsillektomi
1950 ve 60’larda
birincil endikasyon
kronik enfeksiyon iken,
günümüzde en yaygın
endikasyon OSAS
olmuştur
Cummings
2010
cerrahi
endikasyonlar:
Adenoidektomi
Adenotonsillektomide zamanlama
• OSA öyküsü olan ve 3 yaşın altındaki çocuklara
intraoperatif kortikosteroid verilmelidir
– İntraop deksametazon uyanma zamanı üzerinde
olumlu etkilidir (Catlin and Grimes, 1991)
• OSA öyküsü olan, 3 yaş altındaki ve dolaşımsal
sorunları olan çocukların en az bir gece
hastanede gözlenmesi gerekir (Cummings, 2010)
• Özellikle 3 yaş altındaki çocuklarda
postoperatif hava yolu tıkanıklığı görülebilir*
* Berkowitz RG, Zalzal GH. Tonsillectomy in children under 3 years of age. Arch Otolaryngol HNS. 1990;116:685.
author
platform+m
yes
Yaş ile endikasyon ilişkisi*
• 0-3 yaş aralığında tıkanıklık nedenli A+T oranı
%92
• 4-10 yaş aralığında %73 tıkanıklık, %25
enfeksiyon
• 11-18 yaş aralığında oranlar eşit
*Parker NP, Walker DL. Trends in the indications for
pediatric tonsillectomy or adenotonsillectomy.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.
2011;75(2):282-5.
İtalyan görüşüne göre
• T+/-A; bir günlük cerrahi (operasyon+ o gece
hastanede kalma) ile yapılmakta
• Bir günlük cerrahinin önerilmediği durumlar
– ASA II ve üzeri fiziki durum
– 6 aylıktan küçük çocuklar
– 5 kg. altındaki çocuklar
• Adenoidektomi ise bir günlük cerrahi ile
güvenle yapılabilir
PFAPA
(peryodik ateş, aftöz stomatit, farenjit, servikal adenit)
• Yeterli bulgu olmaması nedeniyle henüz
tonsillektomi endikasyonu olarak kabul
edilmemektedir*
Seröz Otitis Media
Effüzyonlu otitis media
(OME)
• Tanıda pnömatik otoskopi ve
timpanometriden faydalanılır
• 3 aylık izlem (konuşma, lisan ve öğrenme
yetersizliği yönünden) risk oluşturmaz
– Gereksiz cerrahiden kaçınmak amaçlanır
– Çoğu hastada OME spontan çözülür
• Antihistaminik ve dekonjestanlar etkisizdir
• Antibiyotik ve kortikosteroidlerin uzun dönem
etkinliği yoktur
– Kısa dönem etkileri olumlu olsa da sıklıkla tekrarlar
* Kenna
Otitis media
and new guidelines.
Journal of Otolaryngol. 2005;34(Supp.1):S24-S32.
– MA.
Rutin
tedavide
önerilmezler
• OME’deki iletim tipi İK; sesin nereden geldiği,
binaural işlemleme ve gürültüde konuşmanın
algılanmasını etkiler
• Normalde çoğu OME spontan düzelse de, bazı
risk faktörleri bu düzelmeyi engeller;
– OME başlangıcının yaz ya da sonbaharda olması
– İyi duyan kulakta >30 dB işitme kaybı olması
– Adenoidektomi öyküsü olmaması
– Daha önce yapılmış ventilasyon tüpü öyküsü
– Zaten birkaç aydır olan effüzyon varlığı
* Kenna MA. Otitis media and new guidelines. Journal of Otolaryngol. 2005;34(Supp.1):S24-S32.
• OME 3 aydan uzun sürerse lisan gelişimi
olumsuz etkilenir, öğrenme zorluğu ve anlamlı
düzeyde işitme kaybı meydana gelebilir
– Eğer işitme kaybı < 20 dB ise; dikkatli izlem
– > 40 dB ise; cerrahi
– 21-39 dB arasında ise; effüzyonun süresi ve
semptomların şiddetine göre tedavi ayarlanır
• Tek başına miringotominin uzun dönem sonuçları
başarısız olduğu için kronik OME tedavisinde yeri
yoktur
* Casselbrant ML, Mandel EM. Acute otitis media and otitis media with effusion. In: Cummings
Otolaryngology H&N S; eds. Flint PW, et al. 2010; Ch. 194; p.2761-77.
Ventilasyon tüpü endikasyonlar
• Tekrarlayan AOM için
– 6 ayda 3 yada daha fazla atak
– 12 ayda 4 yada daha fazla atak
• OME için
– İşitme kaybı ve diğer bulgularla birlikte olan ve 4
aydan uzun süren OME
– İşitme durumuna bakmaksızın gelişimsel sorun riski ile
ilişkili tekrarlayan yada kronik OME
– Orta kulak yada zarda yapısal hasarla birlikte olan
OME
* Casselbrant ML, Mandel EM. Acute otitis media and otitis media with effusion. In: Cummings
Otolaryngology H&N S; eds. Flint PW, et al. 2010; Ch. 194; p.2761-77.
• Maw ve ark. 2-11 yaş gurubunda yalnızca
miringotomi & tüp ile
Adenoidektomi+Miringotomi+Tüp tatbikini
karşılaştırmışlar ve kombinasyonun tek başına
olandan daha etkili tedavi sunduğunu
bildirmişlerdir
* Maw AR, Bawden R. Does adenoidectomy have an adjuvant effect on ventilation tube insertion and
thus reduce the need for re-treatment? Clin Otolaryngol Allied Sci. 1994 Aug;19(4):340-3.
Timpanoplasti
• Cerrahinin başarılı olabilmesinde yaş önemlidir
• Erken yaşlarda gelişmemiş ve çalışıp
çalışmayacağının önceden tahmini yapılamayan
östaki tüpü bu kanının nedenidir
• Bunun yanında;
– Perforasyonun büyüklüğü (%50) ve yeri (anterior)
• Östaki tüpü erken çocukluk döneminde hızla
uzar, 7 yaşında yetişkin boyutlara hemen
hemen ulaşmış olur (Sadler-Kimes et al, 1989)
• Ancak östaki tüpündeki yaşa bağlı değişiklikler
incelendiğinde, işlevi üzerine daha çok kas
aktivitesinin etkin olduğu gözlenmiştir (Bylander
et al, 1983; Bylander and Tjernstrom, 1983)
• Çocuklarda timpanoplasti, östaki tüp
disfonsiyonunun yüksek oranda görülmesi
nedeniyle 4 yaşa kadar genelde önerilmez
• Karşı kulağın durumu disfonksiyonu
gösterebilir
– Karşı kulakta disfonksiyon varsa yine önerilmez
– Adenoidektomi yapılır, medikal tedavi verilir ve
timpanoplasti 7 yaşına kadar ertelenir
– 7 yaşından sonra karşı kulak hala anormal ise,
timpanoplastiye (işitmesi) kötü kulaktan başlanır
* Hartzell LD, Dornhoffer JL. Current Opinion ORL. 2010;18:550-3.
Yarık damaklı çocuklarda timpanoplasti
• Bu çocuklarda yüksek oranda uzamış östaki
tüp disfonksiyonu ve seröz otitis media görülür
– Tekrarlayan tüp tatbikleri, artmış perforasyon ve
kolesteatom riski pek çok hastayı TP’ye götürür
• 12. aydan önce palatoplasti yapılması
– Östaki tüp disfonksiyonunu, orta kulak sorunlarını,
otoreyi azaltır; işitmeyi artırır
• Bu hastalardaki timpanoplasti zamanlaması
– Kimine göre 6-7,5 yaş aralığı, kimine göre zaten
palatoplasti yapıldığı için 5 yaştır
Down sendromunda timpanoplasti
• Östaki tüp disfonksiyonu, perforasyon dışında
dış kulak yolu darlıkları, kraniofasial iskelet
anormallikleri vardır
– Bu hastaların ameliyat sırasında karşılaşılabilecek anatomik
zorlukların yanında, postop bakımları da sorunludur
– Östaki tüp disf. ameliyat sonrasında da devam edeceği için
kıkırdak TP + tüp tatbiki tekrarlayan effüzyonu önleyecek,
zarın çökmesini durduracaktır
• Zamanlama
– Eşlik eden kraniofasial anomaliler nedeni ile
önerilen 6-7 yaşa kadar beklenmesidir
* Hartzell LD, Dornhoffer JL. Current Opinion ORL. 2010;18:550-3.
Koklear implantasyon
• Genellikle doğduktan sonraki ilk 6 ayda
implant uygulamasının uygun olmadığı kabul
edilmektedir. Kafatasının gelişimini izin vermek
açısından, 12. aydan sonra implant
uygulanabilir
• Öncelikle en az 3 ay süreyle
işitme cihazlı rehabilitasyonun
uygulanmış olması beklenir
• İmplant uygulanacak kulakta
koklear sinirin mevcut ve
normal çapta olduğunun
anlaşılması gerekir
• Konuşma sinyallerinin beyne erişebilmesi için beynin
maksimum derecede duyarlı olduğu bir dönemin bulunduğu
kabul edilmektedir.
• “Kritik Periyod Teorisine” göre, bir bebeğin anadilini
edinebilmesi için, anadil açısından özellikle hayatının ilk 3
yılında uyarılması gerektiği kabul edilmektedir.
• Eğer anadilin öğrenilmesi isteniyorsa, anadile maruz kalınması
gereken yaş dönemi yaşamın ilk 3 yılıdır.
• Bu dönemde herhangi bir nedenle konuşmanın
öğrenilmesinde aksama olursa, konuşma önemli derecede
etkilenecektir.
• Böylesi bir aksamanın yaşamın daha ilerdeki dönemlerinde
telafi edilmesi giderek zorlaşmaktadır.
• Bu nedenle yaşamın ilk 3 yılının duyarlı veya kritik periyod
olarak değerlendirilmesi doğru bir yaklaşımdır.
• Biyonik kulak, maliyeti yüksek olan bir
tedavidir. Uygun hastalarda SGK tarafından
karşılanmaktadır. Resmi Gazete 4 Mayıs 2013
tarihli mükerrer sayısında yayınlanarak
yürürlüğe giren TEDAVİ YARDIMINA İLİŞKİN
UYGULAMA TEBLİĞİ’nde, koklear implant
uygulamaları ile ilgili olarak aşağıda belirtilen
düzenlemeler getirilmiştir (Madde 36):
• 2 (iki) yaş altı çocuklarda, bilateral 90 dB
HL’den daha fazla sensörinöral işitme kaybı
olması ve en az 3 (üç) aylık süre ile binaural
işitme cihazı kullanımından fayda görmediği
sağlık kurulu raporunda belirtilmelidir.
• Saf ses ortalaması (500, 1000, 2000 ve 4000
Hz) bir kulakta 70 dB ve daha kötü, karşı
kulakta 90 dB ve daha kötü olan ve konuşmayı
ayırt etme skorunun %30’un altında kaldığı
hastalarda kötü kulağa Kİ yapılabilir.
• 2 (iki) yaş üstü çocuklarda ve erişkinlerde 500,
1000, 2000 ve 4000 Hz’lerdeki işitme eşikleri
ortalamasının 80 dB’den daha kötü olması ve
konuşmayı ayırt etme testi yapılabilen
hastalarda konuşmayı ayırt etme skorunun
%30’un altında olması gereklidir. En az 3 (üç)
aylık süre ile binaural işitme cihazı
kullanımından fayda görmediği sağlık kurulu
raporunda belirtilmelidir.
• Menenjit sonrası oluşan işitme kaybı ve
koklear ossifikasyon varlığında özel şartlar
aranmaksızın acil operasyon Kİ kurul raporu ile
belgelendirilmesi halinde yapılır.
• İşitsel nöropati tanısı alan ve en az 6 (altı) ay
süreyle işitme rehabilitasyonu ve eğitiminden
fayda görmediği odyolojik test bataryası ile
belgelendirilmesi halinde yapılır.
• İkinci kulağa Kİ uygulanması;
– menenjit sonrası ileri derecede sensörinöral işitme
kayıplarında
– ileri işitme kaybı yanında bilateral körlük
olduğunda
– corpus callosum agenezisine eşlik eden ileri
derecede işitme kayıplarında eşzamanlı veya
ardışık çift taraflı Kİ uygulanabilir
Dil bağı
Frenulum linguæ
Ankyloglossia
Tongue-tie
Frenulum of tongue
Tongue web
* Ballard JL, et al. Pediatrics. 2002;110(5):e63.
• Görülme sıklığı: %2.8 - %10.7
• Kalın, kısa ve gergin bir frenulum bulunmasıdır
• Emme güçlüğü, konuşma ve diş sorunlarına
(alt kesici deformitesi) yol açabilir
• Bebeğin memeyi yeterince tutamamasına,
tutmak için ark/dişleri ile sıkamamasına, ağrılı
ve tahriş olmuş meme başı görüntüsüne, kilo
alım güçlüğüne ve sonunda emzirmeden erken
kesmeye kadar giden sorunlara yol açabilir
– Poor infant latch
– Maternal nipple pain
• Frenotomi (frenuloplasti), bu bebeklerin emerek
beslenmeye devam edebilmelerinin en iyi yoludur
– Süt transferi
– Bebek gelişimi
– Anne meme başı ağrısı
– Meme patolojileri
frenuloplasti sonrası
anlamlı bir şekilde azalır