atipik hemolitik üremik sendrom

ATİPİK HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM;
GERÇEK OLGU SUNUMLARI
Esra Baskın
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı, Ankara
Hemolitik üremik sendrom (HUS) mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositepeni ve akut böbrek yetmezliği ile karakterize bir klinik tablodur.
Çocukluk çağının en sık akut böbrek yetmezliği
nedeni olarak kabul edilir. Verositotoksin ilişkili
(Shiga-benzeri toksin) ve atipik form olmak üzere
iki grupta incelenen hastalık önemli morbidite
ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir.
Ülkemizde son yıllarda sıklığının giderek arttığı
görülmektedir.
Çocuklarda HÜS’ün en sık görülen nedenleri verositotoksin (Shiga benzeri toksin) üreten ve
ishale yol açan bakteriyel enfeksiyonlardır. Ayrıca
ilaçlar, organ nakli, maligniteler, SLE gibi hastalıklarda da HUS tablosu ortaya çıkmaktadır.
Atipik HUS ise sıklıkla kompleman sisteminin
düzenlenmesi ile ilgili bozukluklarda görülür. Atipik HUS (aHUS) etiyolojisinde kompleman sisteminin kalıtsal veya edinsel bozuklukları önemli rol
oynar. Ailede benzer öyküler bulunabilir veya sporadik olarak görülür. Kompleman faktör H (FH), I,
C3 convertase proteinleri, C3 and factor B, trombomodulin ve membran kofaktör proteindeki (MCP)
genetik mutasyonlar bu gruptaki kompleman iIlşkili HÜS’e yol açarlar. Ayrica von Willebrand faktor yıkan metalloproteaz (vwf-CP veya ADAMTS 13)
aktivitesi yetmezliği, kompleman faktor I (FI) yetmezliği ve kompleman FH’ya karşı oto antikorlar da
aHUS nedenidirler.
Çocuklarda görülen HUS’lerin %10 kadarı aHUS
şeklindedir. Bunların da %50 kadarını kompleman
sisteminin düzenlenmesindeki bozukluklar oluşturur. Son yıllarda atipik HÜS sıklığında belirgin
artış gözlenmiştir.
66
Ahus genellikle kötü prognozlu olup vakaların
%25’i akut dönemde hayatını kaybeder’ %50 vaka
ise son dönem böbrek yetmezliğine ilerler. Prognoz
genellikle altta yatan genetik bozuklukla ilişkilidir.
Örneğin MCP mutasyonu olan hastaların %8090’ında remisyon görülür, ancak rekürrens oranları yüksektir. Aksine CFH, CFI, ve C3 mutasyonu
olanlarda bir yıl içinde %60-70 böbrek yetmezliği
gelişir.
Tedavide diyaliz, sıvı dengesinin sağlanması
gibi semptomatik yöntemlerin yanında son 1-2 yıl
öncesine kadar plazma değişimi ve plazma infüzyonları temel tedaviyi oluşturmaktaydı. Ancak her
vakada etkin olmaması, invazif bir yöntem olması
ve uzun sürelerle uygulamanın zorlukları ve komplikasyonları olması yanında bazı vakalarda plazma
tedavilerine direnç ve yanıtsızlık görülebilmektedir.
Son 1-2 yıl içinde monoklonal kompleman 5 inhibitörü olan eculizumab’ın etkin bir tedavi seçeneği
olduğu ortaya konulmuştur. Son yıllarda yapılan
çok merkezli çalışmalar eculizimab (Soliris) tedavisi ile hastaların çoğunda ilk dozdan sonra trombosit sayısının ve böbrek fonksiyonlarının hızla
düzeldiği, diyaliz ve plazma tedavilerine ihtiyaç kalmadığını göstermiştir. Eculizumab aHUS’te hızlı,
etkili ve hayat kurtarıcı bir tedavi seçeneği olarak
bildirilmektedir.
Burada son bir yıl içinde merkezimize başvuran
yaşları 2 ile 12 arasında değişen 2’si erkek ve 4’ü
kız 6 atipik HUS’lu olgu sunulmuştur. Hastaların
sadece ikisinde ishal öyküsü vardı ve bu hastaların
gaita kültüründe de patojen bakteri üretilememişti. Tüm hastalarda böbrek yetmezliği gelişmekle
beraber sadece 4 hastada diyaliz uygulanması
gerekti. Üç hastada tanı anında hipokomplemantemi saptandı. Genetik inceleme için kan örnek-
XXXVIII. Ulusal Hematoloji Kongresi
leri gönderilen hastalara öncelikle plazma tedavisi
uygulandı. Üç hastaya plazma tedavisine bağımlı
ve 3 hastaya da tedaviye dirençli olmaları nedeni
ile eculizumab tedavisi verildi. Eculizumab tedavisi
ile 6 hastada da plazma tedavisine ihtiyaç göstermeyen tam remisyon sağlandı. Sadece 2 hastada
tüm renal işlevlerin düzelmesine rağmen orta
düzeyde proteinürinin devam ettiği görüldü.
31 Ekim-03 Kasım 2012, Antalya
Plazma infüzyonu ve plazmaferez tedavileri
aHÜS’te ilk tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir Ancak bazi vakalarda etkinlikleri yeterli olamamaktadir. Özellikle plazma tedavisine yanıtsız
veya bağımlı olgularda olmak üzere, eculizumab
tedavisi aHÜS’te hızlı, etkili ve hayat kurtarıcı bir
tedavi seçeneği olarak gorunmektedir.
67