HETEROZĠGOT ORAK HÜCRE ANEMĠSĠ TAġIYICILARINDA

advertisement
T.C.
ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
KARDĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI
HETEROZĠGOT ORAK HÜCRE ANEMĠSĠ
TAġIYICILARINDA ARTERĠYEL SERTLĠK VE NABIZ
DALGA YANSIMASI
Dr. Tünzale BAYRAMOĞLU
UZMANLIK TEZĠ
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. Esmeray ACARTÜRK
ADANA-2011
I
T.C.
ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
KARDĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI
HETEROZĠGOT ORAK HÜCRE ANEMĠSĠ
TAġIYICILARINDA ARTERĠYEL SERTLĠK VE NABIZ
DALGA YANSIMASI
Dr. Tünzale BAYRAMOĞLU
UZMANLIK TEZĠ
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. Esmeray ACARTÜRK
ADANA-2011
I
TEġEKKÜR
Gerek tüm kardiyoloji eğitimim boyunca, gerek tez çalıĢmam
esnasında desteğini benden esirgemeyen, bilgilerinden her daim
yararlandığım Kardiyoloji Anabilim Dalı BaĢkanı, tez danıĢmanım
değerli hocam Prof. Dr. Esmeray Barın Acartürk‟e, manevi
desteklerinden dolayı, uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve
deneyimleriyle bana yol gösteren ve mesleki geliĢimimde katkıları
olan değerli hocalarıma, beraber çalıĢmaktan ve tanımaktan
mutluluk duyduğum asistan arkadaĢlarıma, kardiyoloji klinik çalıĢanlarına: hemĢire,
sekreter, personeline, kan hastalıkları Koruma, Tedavi ve DayanıĢma Derneği 2.
BaĢkanı Soner Ballıya ve sevgili oğluma sonsuz teĢekkürlerimi sunarım.
Dr. Tunzale Bayramoğlu
2011
I
ĠÇĠNDEKĠLER
TEġEKKÜR......................................................................................................................I
ĠÇĠNDEKĠLER ................................................................................................................II
TABLO LĠSTESĠ ............................................................................................................IV
ġEKĠL LĠSTESĠ ...............................................................................................................V
KISALTMA LĠSTESĠ ....................................................................................................VI
ÖZET ........................................................................................................................... VIII
ABSTRACT....................................................................................................................IX
1. GĠRĠġ VE AMAÇ .........................................................................................................1
2. GENEL BĠLGĠLER ......................................................................................................3
2.1. Orak Hücre Anemisi ............................................................................................. 3
2.1.1.Tanım ........................................................................................................... 3
2.1.2. Prevelans ve Coğrafi Dağılım ..................................................................... 4
2.1.3. Patofizyoloji ................................................................................................ 5
2.1.4. Orak Hücre Anemisinin Genetik GeçiĢi ..................................................... 8
2.1.5. Klinik Bulgular ........................................................................................... 9
2.1.5.1. Hematolojik Bulgular ..................................................................... 9
2.1.5.2. Hematolojik Olmayan Bulgular ................................................... 10
2.1.6. Orak Hücre Anemisinin Tanısı ................................................................. 10
2.1.6.1. Ayırıcı Tanı .................................................................................. 11
2.1.7. Orak Hücre Anemisinde Tedavi ............................................................... 11
2.1.7.1.Genel Tedavi YaklaĢımı ................................................................ 11
2.2. Aneminin Kardiyovasküler Sisteme Etkileri ...................................................... 11
2.2.1. Orak Hücre Anemisinin Kardiyovasküler Sisteme Etkileri ...................... 14
2.3. Aortun Elastik Özellikleri ................................................................................... 15
2.3.1. Arteriyel Sertlik......................................................................................... 15
2.3.1.1. Arteriyel Sertlik OluĢum Mekanizmaları ..................................... 17
2.3.1.2. Arteriyel Sertliğin Yapısal BileĢenleri ......................................... 18
2.3.1.3. Arteriyel Sertlikte Hücrelerin Rolü .............................................. 19
2.3.1.4. Arteriyel Sertlik Aterosklerotik Olayları Öngörebilir mi?
Patofizyoloji .............................................................................................. 20
2.3.1.5. Arteriyel Sertlik Göstergeleri ....................................................... 21
2.3.1.6. Arteriyel Sertlik ve Genetik ....................................................... 21
2.3.1.7.Santral Nabız Basıncı, Artırma Göstergesi ve Arteriyel Sertlik .... 21
2.3.1.8. Santral Dalganın Analizi .............................................................. 22
2.3.1.9.Nabız Dalga Hızı Ölçüm Yöntemleri ............................................ 23
2.3.1.10. Nabız Dalga Hızı ve Arteriyel Sertlik ........................................ 23
2.3.1.10. Nabız Dalga Hızını Etkileyen Faktörler ..................................... 26
2.3.1.11. Arteriyel Sertliğin Klinik Anlamı ve Önemi ............................... 27
3. GEREÇ VE YÖNTEM ...............................................................................................28
3.1. Gruplar ................................................................................................................ 28
3.2. DıĢlama Ölçütleri ................................................................................................ 29
3.3. Öykü .................................................................................................................... 30
3.4. Fizik Bakı ............................................................................................................ 30
3.5. Kan Basıncı Ölçümü ........................................................................................... 30
3.6. Laboratuvar Ġnceleme.......................................................................................... 31
II
3.7. Ekokardiyografik Ġnceleme ................................................................................. 31
3.8. Arteriyel Sertlik Ölçümü ..................................................................................... 32
3.9. Ġstatistik Yöntemleri ............................................................................................ 33
4. BULGULAR ..............................................................................................................35
4.1. Grupların Demografik Özellikleri ve Sigara Kullanımı...................................... 35
4.2. Ekokardiyografik Bulgular.................................................................................. 35
4.3. Hematolojik Bulgular .......................................................................................... 36
4.4. Biyokimya Değerleri ........................................................................................... 39
4.5. Arteriografiden Elde Edilen Bulgular ................................................................. 42
4.5.1. HbAS ve HbAA Gruplarında Kalp Hızı ve Basınçların KarĢılaĢtırılması 42
4.5.2. HbAS ve HbAA Grupları Arasında Arteriyel Sertlik Belirteçlerinin
KarĢılaĢtırılması .................................................................................................. 43
4.5.3. Arteriyel Sertlik Belirteçleri Ġle Bağımsız DeğiĢkenler Arasındaki ĠliĢkiler46
4.5.3.1. Toplam AraĢtırma Gruplarında Nabız Dalga Hızı, Artırma
Göstergesi ve Bağımsız DeğiĢkenler Arasındaki ĠliĢki ............................. 46
4.5.3.2. Gruplar Ġçinde Nabız Dalga Hızı, Artırma Göstergesi ve Bağımsız
DeğiĢkenler Arasındaki ĠliĢki .................................................................... 47
5. TARTIġMA ................................................................................................................51
5.1. Konunun Güncelliği ............................................................................................ 51
5.2. Hastaların Demografik Özellikleri ...................................................................... 52
5.3. Hematolojik Bulgular .......................................................................................... 53
5.4. Ekokardiyografik Bulgular................................................................................. 54
5.5. Biyokimya ........................................................................................................... 54
5.6. Kalp Hızı ve Basınçlar ........................................................................................ 55
5.7. Toplam AraĢtırma Gruplarında Arteriyel Sertlik ................................................ 56
5.8. HbAS Bireylerinde Arteriyel Sertlik ................................................................... 56
5.9. Toplam AraĢtırma Gruplarında Aortik Nabız Dalga Yansıması......................... 57
5.10. HbAS Bireylerinde Aortik Nabız Dalga Yansıması ......................................... 58
6. SONUÇ VE ÖNERĠLER ............................................................................................59
6.1.Sınırlamalar .......................................................................................................... 59
6.2. Öneriler ............................................................................................................... 60
7. KAYNAKLAR ...........................................................................................................62
8. ÖZGEÇMĠġ ................................................................................................................70
III
TABLO LĠSTESĠ
Tablo No
Sayfa No
Tablo 1. Normal ve OHA’si hastalarındaki hemoglobin tiplerinin karĢılaĢtırılması ........................ ..4
Tablo 2. OHA sendromlarında hemoglobin dağılımı .......................................................................... ..9
Tablo 3. OHA’ya bağlı kronik organ harabiyetlerinin baĢlama yaĢı, dağılımı ve görülme sıklığı .. 10
Tablo 4. Arteriyel sertlik değiĢkenleri ................................................................................................... 16
Tablo 5. Arteriyel sertlik göstergeleri ............................................................................................. 21
Tablo 6. Grupların demografik özellikleri ve sigara kullanım dağılımı ............................................ 35
Tablo 7. Gruplara ait EKO bulguları ................................................................................................... 36
Tablo 8. Kontrol ve taĢıyıcı gruplarında hematolojik bulgular .......................................................... 37
Tablo 9. TaĢıyıcı ve kontrol gruplarında biyokimya testlerinin istatistiksel değerlendirilmesi
(P<0,05) .................................................................................................................................................... 40
Tablo 10. TaĢıyıcı ve kontrol gruplarında KH ve basınç değiĢkenlerinin istatistiksel verileri
(p<0,05) .................................................................................................................................................... 43
Tablo 11. TaĢıyıcı ve kontrol gruplarının arteriyel sertlik belirteçlerinin değerleri (P<0,05) ......... 44
Tablo 12. Toplam araĢtırma gruplarında değiĢkenler arasında bulunan istatistiksel anlamlı
iliĢkiler ..................................................................................................................................................... 46
Tablo 13. HbAS ve HbAA gruplarında değiĢkenler ............................................................................ 48
Tablo 14. Aortik nabız dalga hızının belirleyicileri ............................................................................. 49
Tablo 15. Aortik artırma göstergesinin belirleyicileri ......................................................................... 50
IV
ġEKĠL LĠSTESĠ
ġekil No
Sayfa No
ġekil 1. Orak Hücre Anemisine yol açan nokta mutasyonun sebep olduğu aminoasit değiĢikliği ... ..3
ġekil 2. Orak hücre anemisi patofizyolojisi .......................................................................................... ..6
ġekil 3. Orak hücre anemisi hastalığında eritrositlerin elektron mikroskopik görünümü .............. ..7
ġekil 4. Orak hücre Anemisinin kalıtım modeli ................................................................................... ..8
ġekil 5. Aneminin kardiyovasküler sisteme etkileri ............................................................................. 13
ġekil 6. Arteriyel sertlik oluĢum mekanizmaları.................................................................................. 17
ġekil 7. Karotid nabız dalgasında artırma basıncının Ģematik gösterimi P1: Erken sistolik çentik;
P2: Geç sistolik çentik; ∆P sistolik ve diyastolik basınç farkı ............................................................. 22
ġekil 8. Radiyal arterden yapılan basınç dalgası kaydı ve bileĢenleri (i, ii, iii) .................................. 25
ġekil 9. Karotis ve radiyal arterden eĢ zamanlı basınç dalgası kaydı ................................................ 26
ġekil 10. ÇalıĢma protokolü ................................................................................................................... 29
ġekil 11. TENSIOMed arteriograf ve ölçüm için hasta pozisyonu ..................................................... 33
ġekil 12. Sol panel: Arteriografın çalıĢma mekanizması. Sağ panel: Arteriyel sertliğin çeĢitli
dereceleri için yapılmıĢ ve Nabız dalga hızı ile birinci ve ikinci doruk noktaları arasındaki zaman
farkı arasındaki lineer iliĢkiyi gösteren bilgisayarlı model simülasyonu ........................................... 33
ġekil 13. Gruplara ait EKO bulgularının grafiği ................................................................................. 36
ġekil 14. Grupların MCV değerlerinin dökümü .................................................................................. 38
ġekil 15. Grupların MCH değerlerinin dökümü .................................................................................. 38
ġekil 16. Grupların RDW değerlerinin dökümü .................................................................................. 39
ġekil 17. Grupların sodyum(mmol/L) değerlerinin istatistiksel grafiği ............................................. 40
ġekil 18. Grupların potasyum (mmol/L) değerlerinin istatistiksel grafiği ......................................... 41
ġekil 19. Grupların Total-K (mg/dl) değerlerinin istatistiksel grafiği ................................................ 41
ġekil 20. Grupların LDL-K(mg/dl) değerlerinin istatistiksel grafiği .................................................. 42
ġekil 21. TaĢıyıcı ve kontrol gruplarında AoABmmHg değerlerinin istatistiksel karĢılaĢtırma
grafiği ....................................................................................................................................................... 43
ġekil 22. Gruplarda Brakiyal AG değerlerinin istatistiksel karĢılaĢtırma grafiği ............................ 45
ġekil 23. Gruplarda Aortik AG değerlerinin istatistiksel karĢılaĢtırma grafiği ................................ 45
ġekil 24. Gruplarda sistolik-diyastolik NDH değerlerinin istatistiksel karĢılaĢtırma grafiği .......... 46
ġekil 25. Toplam araĢtırma gruplarında değiĢkenler arasında istatistiksel anlamlı iliĢkilerin
grafiği ....................................................................................................................................................... 47
ġekil 26. Gruplar içinde değiĢkenler arasında istatistiksel anlamlı iliĢkilerin grafiği ...................... 49
V
KISALTMA LĠSTESĠ
AG
: Artırma göstergesi
Brakiyel AG
: Brakiyel artırma göstergesi
Aortik AG
: Aortik artırma göstergesi
aoAPmmHg
: Aort basıncı
Ao(s)
: Aort sistolik çap
Ao(d)
: Aort diastolik çap
BUN
: Kan üre azotu
EF
: Ejeksiyon fraksiyonu
EKO
: Ekokardiyografi
EKC
: Elektrokardiyografi
EDms
: Sol karınçık fırlatma süresi
GAG
: Guanin-Adenin-Guanin
GTG
: Guanin-Timin-Guanin
G6PD
: Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz
KR
: Kreatinin
DRA
: Diyastolik yansıma alanı
DAI
: Diyastolik alan göstergesi
DIAmmHg
: Diastolik arteriyel kan basıncı
Hb
: Hemoglobin
HbA
: EriĢkinlerde bulunan temel hemoglobin
HbS
: Orak hücre anemisinde bulunan temel hemoglobin
HR
: Kalp hızı
Hct
: Hematokrit
IL
: Interlökin(ĠL-6,ĠL-8,)
Ġb
: Ġndirekt bilirubin
JucSYcm
: Yuguler-simfizis mesafesi
LDLkol
: DüĢük yoğunluklu lipoprotein
LDH
: Laktat dehidrogenaz
OABmmHg
: Ortalama arteriyel kan basıncı
maxdp/dtmmHgsec : Sol karıncıkta birim zaman içerisindeki maksimum basınç artıĢı
VI
MCH
: Ortalama eritrosit hemoglobini
MCHC
: Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu
MCV
: Ortalama eritrosit hacmi
NDH
: Nabız dalga hızı
OHA
: Orak hücre anemisi
PAPs
: Pulmoner arter sistolik basıncı
PLT
: Trombosit
NDH
: Nabız dalga hızı
NDHao
: Aortik nabız dalga hızı
NDHsdms
: Sistolik-diastolik nabız dalga hızı farkı
PPmmHg
: Nabız basıncı
RAAS
: Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi
RDW
: Eritrositlerin büyüklüklerinin dağılımı
RTms
: GevĢeme zamanı
SAI
: Sistolik alan göstergesi
SKB
: Santral kan basıncı
SisKB
: Sistolik arteriyel kan basıncı
SOD
: Sodyum
SSS
: Santral sinir sistemi
VII
ÖZET
Heterozigot Orak Hücre Anemisi TaĢıyıcılarında Arteriyel Sertlik ve Nabız Dalga
Yansıması
Arteriyel sertliğin belirleyicileri olan nabız dalga hızı ve artırma göstergesi,
vasküler hasarın Ģiddetini ortaya koymada kullanılan invaziv olmayan yöntemlerdir.
Ancak bu değiĢkenlerin heterozigot orak hücre anemisi taĢıyıcılarında nasıl seyrettiği
bilinmemektedir.
Amaç: Heterozigot orak hücre anemisi taĢıyıcısı genç eriĢkinlerde nabız dalga
hızı ve artırma göstergesindeki değiĢiklikleri ortaya koymak.
Yöntem: ÇalıĢmaya her iki cinsiyetten 18 - 40 yaĢlarında 40 gönüllü katılımcı (20
taĢıyıcı, 20 sağlıklı) alındı. Öyküleri alınan, fizik muayeneleri ve ekokardiyografik
incelemeleri yapılan katılımcıların kan basıncı ölçüldü. Arteriyel sertliğin belirleyicileri
olarak nabız dalga hızı ve artırma göstergesi ölçümleri arteriyografla değerlendirildi.
Bulgular: Orak hücre anemisi taĢıyıcılarında eritrosit ortalama hacmi ve
eritrositlerde ortalama hemoglobin miktarı düĢük (p=0,000), eritrositlerin
büyüklüklerinin dağılımı (p=0,035), aortun sistolik çapı, aort basıncı, aortik artırma
göstergesi, brakiyel artırma göstergesi ve sistolik-diyastolik nabız dalga hızı farkının
değerleri kontrol grubuna göre sırasıyla yüksek bulundu. (p=0,000, 0,033, 0,011, 0,011,
0,040). Ġki grubun bütününde aortik nabız dalga hızı ile ortalama arteriyel basınç, yaĢ,
aortik artırma göstergesi, brakiyel artırma göstergesi, ağırlık, düĢük özgül ağırlıklı
lipoprotein arasında ve aortik artırma göstergesi ile yaĢ arasında sırasıyla istatistiksel
anlamlı pozitif iliĢki bulundu (p=0,000, 0,017, 0,000, 0,000, 0,034, 0,05, 0,026). Aortik
artırma göstergesi ile kalp hızı arasında ise iliĢki negatifti (p=0,04). TaĢıyıcı grubunda
aortik nabız dalga hızı ve sistolik arteriyel kan basıncı, ağırlık, yaĢ arasında sırasıyla
pozitif (p=0,027, 0,027, 0,016), aortik artırma göstergesi ve potasyum miktarı arasında
negatif iliĢki bulundu (p=0,007). Kontrol grubunda aortik nabız dalga hızı ile potasyum
arasında istatistiksel anlamlı (p=0,028) pozitif iliĢki gözlendi.
ÇalıĢmamızda ortalama arteriyel basınç ve kalp hızının aortik artırma göstergesi
için, ortalama arteriyel basınç ve yaĢın aortik nabız dalga hızı için bağımsız
belirleyiciler olduğu bulundu.
Sonuç: Heterozigot orak hücre anemisi taĢıyıcısı genç eriĢkinlerde aortun sistolik
çapı, santral kan basıncı, aortik artırma göstergesi, brakiyel artırma göstergesi, sistolikdiyastolik nabız dalga hızları farkı HbAS grubunda anlamlı derecede yüksekti. Arteryel
sertlik ölçümü, heterozigot orak hücre anemisi taĢıyıcılarında kardiyovasküler hastalığın
erken belirlenmesinde baĢvurulabilecek kolay, ucuz ve güvenilir bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: Artırma göstergesi, nabız dalga hızı, orak hücre anemi taĢıyıcısı
VIII
ABSTRACT
Arterial Stiffness And Pulse Wave Reflection In Young Adult Heterozygote Sickle
Cell Anemia Carriers
Objective: Pulse wave velocity and aortic augmentation index, indicators of
arterial stiffness are non invasive methods for detecting the severity as vascular injury.
However the progress of this parameters in heterozygote sickle cell anemia patients is
unknown. The purpose is to evaluate the change in aortic pulse wave velocity (PWVao)
and in young adult heterozygote sickle cell anemia carriers.
Material and methods: We enrolled 40 volunteers (20 HbAS, 20 HbAA)
between ages 18-40. All participants‟ medical history was taken. Physical and
echocardiographic examinations were performed, blood pressure was measured.
Augmentation index and PWVao values were measured using arteriograph.
Results: Lower mean cell volume, mean cell hemoglobin (p=0.000), and higher
red cell distrubition width (p=0.035) values were found in sickle cell anemia carriers.
Aortic systolic diameter, aortic blood pressure, aortic augmentation index, brachial
augmentation index, systolic-diastolyc pulse wave velocity difference values were
found in sickle cell anemia carries in comparison to control group (consecutively
p=0.000, 0.033, 0.011, 0.011, 0.040). Statistically significant positive correlation
relationship was found between aortic pulse wave velocity and mean arterial pressure,
age, aortic augmentation index, brachial augmentation index, weight, low dansity
lipoprotein, and between aortic augmentation index and age in both groups
(consecutively p= 0.000, 0.017, 0.000, 0.000, 0.034, 0.05, 0.026). Positive correlation
relationship was found between aortic pulse wave velocity and systolic blood pressure,
weight, age (consecutively p=0.027, 0.027, 0.016),
and negative correlation
relationship was found between aortic augmentation index and potassium in
hemoglobin AS group (p=0.007). Statistically meaningful positive correlation was
found between aortic pulse wave velocity and potassium in hemoglobin AA group
(p= 0.028). Our study revealed that mean arterial pressure and heart rate are
independent determinants for aortic augmentation index and mean arterial pressure and
age are independent determinants for aortic pulse wave velocity.
Conclusion: Aortic sistolic diameter, central blood pressure, aortic augmentation
index, brachial augmentation index and systolic-diastolyc PWV difference were
significantly higher in HbAS group. Arterial stiffness measurement is an easy, cheap
and reliable method in early diagnosis of cardiovascular desease in heterozygot SCD
carriers.
Keywords: Augmentation index, pulse wave velocity, sickle cell anemia carrier
IX
1. GĠRĠġ ve AMAÇ
Ateroskleroz, tüm dünyada olduğu gibi Türkiye‟de de ölüm ve morbidite
sebepleri arasında önemli yer tutmakta olup, önlenmesi ve yeni erken tanı yöntemlerinin
geliĢtirilmesi için araĢtırmalar sürmektedir. Klinik belirtileri oluĢmadan önce
aterosklerozu belirlemek için kullanılan yöntemlerden birçoğu endotel iĢlev bozukluğu
saptamaya yöneliktir. Daha önceki çalıĢmalarda, hemoglobin SS genotipli özkalıtımlı
orak hücre anemili (OHA) hastalarda kardiyovasküler morbidite ve mortalite açısından
risk belirleyicileri olan arteriyel sertlikte (AS), dalga yansımasında azalma olduğu
gösterilmiĢti1. Bu çalıĢmalarda nabız dalga hızı (NDH) ile ortalama arteriyel basınç
(OAB) arasında paradoksal negatif iliĢki bulunduğu ortaya konulmuĢtur. Bizim
çalıĢmamızda heterozigot OHA taĢıyıcısı genç eriĢkinlerde hemoglobinin HbAS özelliği
nedeniyle NDH ile OAB arasında nasıl bir iliĢki bulunduğunu, arteriyel sertlikte ve
nabız dalga yansımasında değiĢiklikler olup olmadığını ortaya koymak amaçlandı.
Orak hücre anemisi hastalığı, hemoglobinopatiler arasında en sık görülen, kalıtsal
otozomal resesif iletilen, hemoglobin (Hb) sentez bozukluğudur. Ġki anormal gene sahip
homozigotlar (HbSS), HbA sentez etmez iken, bir anormal gene sahip (HbAS)
heterozigotlarda eritrositler % 20-30 HbS ihtiva ederler. OraklaĢan eritrositler küçük
damarlarda tıkanıklık yaparak organ hasarına ve hastalığın tipik klinik bulgularının
oluĢmasına neden olur. Hastalığın temel bulguları kronik hemolitik anemi, tekrarlayan
ağrılı ataklar ve etkilenen organda görülen iĢlev bozukluğudur. Bazı hastalar tamamıyla
asemptomatik seyredip, ancak toplum taramalarında tespit edilirken, bazı hastalar ise
Ģiddetli kriz adı verilen atak (vazo-okluzif, aplastik ve sekestrasyon) tablosuyla doktora
baĢvururlar.
Bu hastalıkta enflamatuvar sitokinlerden tümör nekrotizan faktör-α (TNF-α), IL1α, IL-6, IL-8, histamin ve lökotrien-B4 düzeylerinin arttığı gösterilmiĢtir. Özellikle
TNF-α ve IL-8‟in orak Ģeklini almıĢ eritrositlerin damar endoteline yapıĢmasını
artırarak kan akımını bozduğu ve iskemik atakların oluĢmasına neden olduğu
düĢünülmektedir.
Ġnvaziv olmayan tıbbi teknolojideki ilerlemeler, karotis intima-media kalınlığını,
arteriyel sertlik ve koroner arter kalsifikasyonunu ölçen çalıĢmalar, kardiyovasküler
hastalığın erken belirteçlerini ortaya çıkarmıĢtır. Bu tür belirteçler, araĢtırma ve klinik
1
kullanım için önem kazanmıĢtır. Bu çalıĢmamızda orak hücre anemisi taĢıyıcılarında
kardiyovasküler hastalığın tespiti ve izlenmesi için, kiĢiye özel arteriyel kan basıncı
seyirlerinin belirlenmesi, takiplerinin planlanması açısından yararlı olup olmadığı
araĢtırılmıĢtır.
2
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1. Orak Hücre Anemisi
2.1.1.Tanım
Orak hücre anemisi otozomal resesif kalıtımla geçiĢ gösteren, birçok sistemi
etkileyen kronik ve hemolitik tipte bir anemidir. En sık görülen hemoglobinopati olan,
OHA,
β
globin
zincirini
kodlayan
gende
meydana
gelen
mutasyondan
kaynaklanmaktadır. Hemoglobinopatilerin oluĢmasında rol oynayan genetik olaylar
farklıdır. En sık karĢılaĢılan mutasyon tipi nokta mutasyon tipidir (ġekil 1). Burada tek
bir DNA nükleotit bazının bir baĢka bazla değiĢmesi sonucu genetik kod değiĢir. Bu
genetik değiĢimin iki Ģekli tanımlanmıĢtır.2
(i) Transisyon: Bir purin bazının diğer bir purin bazıyla ya da bir pirimidin
bazıyla yer değiĢtirmesi olayıdır.
(ii) Transversiyon: Bir purin bazının primidin bazıyla yer değiĢtirmesi ya da
bunun tam tersi bir durum söz konusudur.
ġekil 1. Orak Hücre Anemisine yol açan nokta mutasyonun sebep olduğu aminoasit değiĢikliği2
HbS, β globin zincirinin amino (-NH2) ucunda 6. pozisyondaki glutaminin valin
aminoasidi ile yer değiĢtirmesiyle; baz düzeyinde GAG yerine GTG gelmesiyle oluĢur.
Bu mutasyonun sonucu olarak oksijensiz HbS polimerize olur ve katı kristal halinde
çöker.3 Hemoglobin (Hb), dokulara oksijeni dağıtır ve eritrositlerin içindeki yüksek
yoğunluğu eritrositin Ģeklini koruma ve Ģekil değiĢtirebilme yeteneğini sağlar. Normal
insan hemoglobininde 4 tane polipeptit zinciri ve 4 tane hem grubu bulunur. Polipeptit
zincirleri 2 tane α ve 2 tane β zincirinden oluĢmaktadır. β zincirlerinden sadece birinde
3
mutasyon olması halinde heterozigot formu, her ikisinde mutasyon olması halinde ise
özkalıtımlı formu (SS) oluĢur. OraklaĢmanın derecesini bu Ģekildeki mutant
hemoglobinin intrasellüler deriĢimi ve intrasellüler oksijen miktarı belirler. Heterozigot
formda eritrosit içi HbS miktarı nisbeten az olduğundan, bu formda çok ciddi hipoksik
durumlar hariç, genellikle ortaklaĢmaya bağlı klinik tablo pek görülmez, diğer taraftan
özkalıtımlı formda eritrosit içindeki HbS miktarı daha fazla olduğunda, oraklaĢma ve
oraklaĢmanın oluĢturduğu klinik tablo esas olarak bu grupta görülmektedir. EriĢkinlerde
bulunan temel hemoglobin HbA‟dır ve HbA2 miktarı çok azdır (Tablo1). Fetal hayat
boyunca HbF düzeyi yüksektir, doğumdan 6 ay sonra ise HbF yerini yavaĢ, yavaĢ
HbS‟e bırakmaya baĢladığında hastalık kendini belli eder, yani eritrosit içindeki oranı
azalır.4
Tablo 1. Normal ve OHA’si hastalarındaki hemoglobin tiplerinin karĢılaĢtırılması4
Fenotip
Normal eriĢkin
HbA
HbF
HbA2
Orak hücre taĢıyıcılığı
(heterozigot)
HbAS
Orak hücre hastalığı
(özkalıtımlı)
Yüzdesi (%)
Hemoglobin Tipi
HbSS
Genotip
96-98
0,5-0,8
1,5-3,2
2α 2β
2α 2γ
2α 2δ
HbA: 60-65
HbS: 35-40
HbF: 2-20
HbS: 80-90
HbF: 2-20
HbA2: 2-4
HbA: yok
2α 1β 1 orak
2α 2 orak
2.1.2. Prevelans ve Coğrafi Dağılım
Bugüne kadar yapılan çalıĢmalarda 700 anormal hemoglobin tanımlanmıĢ olup
bunlardan yaklaĢık 2/3‟ünün klinik olarak önemli olduğu gösterilmiĢtir. Dünyada
hemoglobinopatilerin sıklığının % 5,1 olduğu tahmin edilmektedir. En sık görülen ve
prototip olarak kabul edilen hemoglobinopati OHA‟dır (HbS). OHA, özellikle
Karaipler, Afrika zencilerinde, Akdeniz kökenli kiĢilerde (Türkiye ve Yunanistanı içine
alan), Hindistan ve ortadoğuda sık görülmektedir.5,6
En yüksek gen frekansına ekvatoryal Afrikada rastlanır (ġekil 2). Bu durum,
HbS‟nin Plazmodium falciparum sıtmasına karĢı olan hafif koruyucu etkisine
bağlanmaktadır. Batı Afrikada OHA taĢıyıcılığı % 45 iken; Amerika BirleĢik
4
Devletlerinde yenidoğan siyahi bebeklerde taĢıyıcılık % 8-10‟dur ve her 600 zencide bir
kiĢide görülmekdedir.5,6
Ülkemizde yapılan tarama çalıĢmaları OHA‟nin bazı bölgelerde daha sık
olduğunu göstermiĢtir. Hemoglobinopatiler ile ilgili ilk çalıĢmalar, M. Aksoy tarafından
1950‟li yıllarda Çukurova bölgesinde yaĢayan Eti Türklerinde yapılmıĢtır.7 Sağlık
Bakanlığı ve Ulusal Hemoglobinopati Konseyi‟nin verilerine göre taĢıyıcılığın
Adana‟da % 10,0, Antakya‟da % 10,5, Mersin‟de % 13,6, Antalya‟da % 2,5,
Diyarbakır‟da % 0,5, Muğla‟da % 0,5 sıklıktadır.8,9
2.1.3. Patofizyoloji
HbS molekülleri, oksijensizlik sonucu çoğuzlamaya uğrarlar. HbS‟nin fiziksel
yapısındaki değiĢim eritrositlerin Ģekil değiĢtirmesine yol acar ve eritrositler uzamıĢ
yarımay Ģeklini ya da diğer bir deyiĢle orak Ģeklini alırlar ki, bu durum eritrositlerin
dolaĢım akıĢkanlığını azaltır ve kan akımını yavaĢlatır. Bu da özellikle küçük
damarlarda tıkanıklık ve oksijensiz bir ortam oluĢturarak, ağrılı kriz ve organ
nekrozuna, sonuçta akut ve kronik süreçte doku harabiyetine neden olur.10
Bazı etkenler oraklaĢmaya eğilimi artırırlar. Önemli patofizyolojik mekanizmalar
olarak hücresel düzeyde reperfüzyon yaralanmaları, enfeksiyonlar, oksijen basıncında
azalma, alkol, gebelik su kaybı, kan yoğunluğunda artma, damar çapını azaltan
durumlar ve enflamatuvar yanıt görülmektedir. Ayrıca glikoz-6-fosfat dehidrogenaz
eksikliği ve 2,3 difosfogliserat düzeyinin azalmasının da patofizyolojik mekanizmalara
katkısı vardır. ġekil 2‟de orak hücre anemisi patofizyolojisi özetlenmiĢtir.11
5
Normal Hb
HbS
HbS‟in çoğuzlaması
Eritrositlerin oraklaĢması
Geri dönüĢsüz oraklaĢan eritrositler
PıhtılaĢma faktörlerinin uyarılması
Eritrosit-endotel adezyonu
Damar tıkanıklığı
Dokularda yerel iskemi
Fibroz ve doku hasarı
Organ yetersizliği
ġekil 2. Orak hücre anemisi patofizyolojisi
Orak hücre anemisi hastalarının periferik yaymasında görülen orak Ģeklindeki
hücreler geri dönüĢsüz orak hücrelerdir. Bu hücrelerin sayısı sabittir ve hastalığın
komplikasyonları ile (ağrılı kriz gibi) değiĢmez. Geri dönüĢsüz orak hücreler,
özkalıtımlı orak hücre hastalığında bulunurken taĢıyıcılık tipinde yoktur.
Oksijensizliğin derecesine göre orak Ģekline dönen eritrositlerin periferik yayma
görünümleri ġekil 3‟de olduğu gibidir.5
6
ġekil 3. Orak hücre anemisi hastalığında eritrositlerin elektron mikroskopik görünümü 5
A. OksijenlenmiĢ kanda normal kırmızı küreler arasında 1 tane mikrosferosit ve 3 adet lökosit görünümü
B. ġekilleri bozulmaya baĢlayan oval görünümlü kırmızı küreler.
C. Kısmi oksijensizlik durumunda keskin sınırlı, çıkıntılı filamentli hücreler
D.Tam oksijensizlik durumunda keskin sınırlı, uzun yüzeyli yarımay Ģeklindeki eritrositler.
Hemoliz mekanizması: Orak Ģeklini alan eritrositler hem damar içinde, hem de
damar dıĢında yıkıma uğrar. Damar dıĢındaki hemoliz HbS‟nin stabil olmamasına ve
tekrarlayan oraklaĢmanın hücrenin duvarında oksidatif hasarlanmaya daha fazla maruz
kalmasına bağlıdır. ÇeĢitli etkiler altında oluĢan ve oldukça sert geri dönüĢsüz orak
hücreler damar dıĢı bölgede, özelikle de dalakda yıkıma uğrar. Bu da eritrositlerin kısa
ömürlü olmalarının nedenidir ve aneminin Ģiddetiyle doğrudan iliĢkilidir. ArtmıĢ serbest
plazma hemoglobin düzeyleri hemolizin yaklaĢık 1/3‟ünün damar içinde olduğunu
düĢündürmektetir. Damar içi hemolizin bir mekanizması hücrelerin kompleman
7
aracılığı ile oluĢabilecek yıkıma karĢı savunmasız bırakılmasıdır. Diğer bir mekanizma
ise hücrelerin kırılganlığındaki artıĢa bağlı hemolizin hızlanmasıdır.
Ġmmun yetmezlik: Orak hücre hastalığında dalak iĢlevlerinde bozulma ve serumda
makrofajların yutma aktivitesindeki azalma özellikle çocukluk çağında S.Pnomonia
enfeksiyonuna olan yatkınlığı artırır. Hemoliz oranı ne kadar fazla ise dalak iĢlevlerinde
kayıp da o kadar erken olur.10
2.1.4. Orak Hücre Anemisinin Genetik GeçiĢi
Orak hücre anemisi otozomal resesif kalıtım ile aktarılan monogenik bir
hastalıktır. Ġlk kez Emmel tarafından 1917 yılında bir orak hücre hastasının babasında
orak hücrelerin gösterilmesi, hastalığın genetik bir temeli olduğunu gündeme
getirmiĢtir.
Normal Hb
TaĢıyıcı
(% 50)
(% 25)
TaĢıyıcı
Hasta
(% 25)
Bunlar kendi çocuklarına geçecek Ģekilde taĢıyıcı olabilir
ġekil 4. Orak hücre Anemisinin kalıtım modeli12
Orak hücre mutasyonu özkalıtımlı ya da heterozigot durumda olabilir. Heterozigot
durumdaki kiĢi anne ya da babanın sadece birinden mutasyona uğramıĢ geni almaktadır
ve eritrositlerde HbA ile birlikte HbS‟de bulunmaktadır. Bu durum OHA taĢıyıcılığı
8
olarak adlandırılmaktadır. Özkalıtımlı durumda ise anne ve babanın her ikisinden de
mutasyona uğramıĢ gen alınmaktadır. Bu durumda OHA söz konusu olmaktadır.
Genotip olarak OHA taĢıyıcısı (HbAS) olan ebeveynler % 25 olasılıkla OHA‟li hasta
çocuğa sahip olma riski taĢımaktadır. Böyle anne ve babadan genotipi normal olan
(HbAA) çocuk doğma olasılığı ancak % 25‟tir (ġekil 4). Çoğu otozomal resesif kalıtımlı
genetik hastalıkta olduğu gibi OHA‟ side akraba evliliklerinde oldukça sık karĢılaĢılan
bir durumdur.12
2.1.5. Klinik Bulgular
Orak hücre hastalarında anemi bulguları olmakla birlikte ağrılı kriz dönemleri
dıĢında genellikle belirti vermezler. Erkek hastaların ortalama yaĢam süresi 42,
kadınlarınsa 48 yıldır. Fakat bu yaĢ sınırları hastalığın fesatları ile değiĢkenlik
gösterebilir.10
HbS sendromlarında hemolitik veriler ve sonuçlarına göre hastalar birkaç grupa
ayrılırlar. En sık görülen hemotolojik değiĢkenler ve elektroforez sonuçları Tablo 2‟de
özetlenmiĢtir.13,14
Tablo 2. OHA sendromlarında hemoglobin dağılımı13,14
Genotip
AA
SS
AS
Sβ0talassemi
SC
Klinik
Normal
OHA hastası
OHA taĢıyıcı
OHAβtalassemi
HbC hastalığı
HbA (%)
97-99
0
9-12
10-15
0
HbA2 (%)
0
86-98
40
70-80
0
HbS (%)
1-2
1-3
1-2
3-5
50
HbF (%)
<1
5-15
<1
10-20
<1
HbSS‟li çocuklar doğumda anemik değildir. Hemolitik aneminin geliĢimi
postnatal fetal hemoglobinin (HbF) düĢmesiyle paralel seyreder ve 4. ayda belirginleĢir.
Hastalığın belirti ve bulguları hematolojik olan ve hematolojik olmayan Ģeklinde ikiye
ayrılır.11
2.1.5.1. Hematolojik Bulgular
a. Aplastik kriz
b. Hemolitik kriz: Hemolitik krizin karakteristik özellikleri: anemide ani
alevlenme, indirekt bilirubin (ĠB), laktat dehidrogenaz (LDH) ve retikülosit
düzeylerinde artıĢ bulunmasıdır.
9
c. Vazo-oklüziv kriz: Vazo-oklüziv (ağrılı) krizler genellikle hastalığın ilk
belirtisidir.
2.1.5.2. Hematolojik Olmayan Bulgular
Kemik ve eklemlere, büyümeye, genitoüriner sisteme, akciğer, karaciğer, dalak,
nörolojik sisteme, göze etkilenimi vardır. Tekrarlayan oraklaĢma atakları ülserlerin
geliĢimi ve devamlılığına katkıda bulunurlar. Ciddi bakteriel enfeksiyonlar temel
morbidite ve ölüm nedenidir.4,5,10,15,16 Hematolojik olmayan bulguların ortalama
baĢlama yaĢı, dağılımı ve görülme sıklığı yüzdeleri Tablo 3‟te gösterilmiĢtir.
Tablo 3. OHA’ya bağlı kronik organ harabiyetlerinin baĢlama yaĢı, dağılımı ve görülme sıklığı 11
Kronik organ harabiyeti
SVO(serebro vasküler olay)
Kronik akciğer hastalıkları
Renal harabiyet
Osteonekroz
Bacak ülserleri
Priarpizm
Retinopati
Ortalama baĢlama yaĢı
(yıl)
13,1
24,2
25,1
23,1
24,5
22,3
25,8
Dağılım (yıl)
Görülme sıklığı (%)
0,6-4,71
6,0-43,3
12,8-62,9
1,3-60,9
4,0-52,5
6,2-47,9
8,9-65,3
8,8
4,2
4,1
9,4
10,2
6,7
5,6
2.1.6. Orak Hücre Anemisinin Tanısı
Hastanın öyküsünde ırk, geldiği yöre, aile öyküsü, yakınmalarının baĢlangıç
zamanı ve tetikleyen etkenler değerlendirilmelidir. Fizik muayenede solukluk, sarılık,
splenomegali, enfeksiyon bulguları, organ ve iskelet sistemindeki Ģekil bozuklukları
dikkate
alınmalıdır.
Orak
Hücre
Anemisinin
tanısı
aĢağıdaki
yöntemlerle
konulabilmektedir;
1. Tam kan sayımında: retikülositoz,
2. OraklaĢma fenomeni,
3. Hg elektroforezinde HbA yoktur, yerine HbS vardır, taĢıyıcılarda % 35-45
HbAS saptanır.4,11
4. HbS ile birlikte diğer anormal hemoglobinlerin birlikteliği durumlarında tanı
koymada DNA yöntemlerinden yararlanılabilmektedir.
5. Doğum öncesi tanı: Hamileliğin 8-10.haftalarında koryon villuslarından alınan
örneklerle fetal DNA çalıĢmaları yapılarak tanı konmaktadır.16
10
Laboratuvar bulgularında: Anemi (Hemotokrit, Hb, eritrosit düzeylerinde hafif
veya orta düzeyde düĢme), beyaz küre, trombosit sayısı genellikle artmıĢtır,
retikülositoz: % 5-15, periferik yaymada orak hücreler, normoblastlar, poikilositoz ve
Howell-Jolly cisimcikleri, pozitif sickling testi, kemik iliği eritroit hiperplazisi
görülür.16
2.1.6.1. Ayırıcı Tanı
Ayırıcı tanıda romatizmal ateĢ, romatoit artrit, losemi düĢünülmelidir. Mikrositoz
varsa (MCH<78) demir eksikliği α veya β talasemi düĢünülür.11
2.1.7. Orak Hücre Anemisinde Tedavi
2.1.7.1.Genel Tedavi YaklaĢımı
Tedavide temel prensipler, HbF yapımını artırmak, HbS miktarını azaltıp oksijene
ilgisini artırmak ve sonuçta orak hücrelerinin küçük damarlarda tutulmalarını
azaltmaktır.
Hidroksiüre
HbF
sentezini
artırarak
eritrosit
kök
hücrelerinin
farklılaĢmalarına etki eder ve eritrosit yaĢam süresini etkileyerek oraklaĢmayı azaltır.
Ön koruma yöntemleri:
1. Hemofilus influenza, meningokok ve pnömokok aĢıları,
2. Folik asit ile hastaların desteklenmesi,
3. Ailelerin olası fesatlar hakkında eğitimi,
4. Enfeksiyonu olan 24 ayın altındaki hastaların yatırılarak takibi,17
5. Ağrılı krizler tedavisi,
6. Asidoz ve su kaybı düzeltilmesi,
7. Aplastik ve hipoplastik krizlerin tespiti ve tedavisi önemlidir.18
8. Kemik iliği transplantasyonu kesin çözümdür.19
2.2. Aneminin Kardiyovasküler Sisteme Etkileri
Dokulara oksijen sunumunu belirleyen 3 ana değiĢken:
1. Dokunun oksijen özütleme derecesi,
2. Dokuya olan kan akımı ve,
3. Hemoglobin miktarıdır.
11
Dokulara oksijen özütlemenin göstergesi arteriyovenöz oksijen doymuĢluğundaki
farktır. Bu ifadelere göre anemide Hb düĢüklüğü nedeniyle oksijen sunumunda
oluĢabilecek azalmayı kompanse etmek için 3 mekanizma devreye girmelidir (ġekil 6).
1. Eritropoetin artıĢıyla Hb düzeyini artırma,
2. Doku düzeyinde oksijen özütlemesini artırma
3. Dokulara olan kan akımını artırma (anemide oluĢan kardiyovasküler
değiĢikliklerin
esası
dokulara
kan
akımını
artırmaya
yönelik
olan
uyum
mekanizmalarıdır)
Anemide dokulara kan akımını artırmaya yönelik olarak oluĢan kardiyak debi
artıĢından önyük, artyük, kontraktilite, kalp hızında olan değiĢiklikler sorumludur.
Artyük azalır, önyük, kontraktilite, kalp hızı artar. Artyük azalmasından kanın
viskozitesinin ve vazodilatasyon sonucunda oluĢan periferik vasküler direncin azalması
sorumludur.
Vazodilatasyondan
sorumlu
mekanizmanın
ise
EDRF‟nin
artıĢı
olduğu
düĢünülmektedir. EDRF Hb‟e afinitesi yüksek olan ve etkisi Hb tarafından inhibe edilen
bir maddedir. Anemide Hb deriĢimi‟nin azalması EDRF üzerindeki inhibisyonun daha
az olmasına neden olmakta ve bu Ģekilde luminal EDRF artmaktadır.
Anemide RAAS, Vazopressin düzeyi, santral sinir sistem(SSS) aktivitesi artarak
önyükün artmasına, diğer taraftan SSS aktivitesi hem kalp hızını, hem de kontraktiliteyi
arttırarak kardiyak debi artıĢına neden olurlar.
Anemide kompansasyon mekanizmalarından biri de eritrosit içindeki 2-3
difosfogliserat düzeyindeki artıĢtır. 2-3 difosfogliserat Hb‟nin oksijene çekim gücünü
azaltarak oksijenin dokulara daha kolay bırakılmasını sağlar. Aneminin kardiyovasküler
sisteme etkileri ġekil 5‟de gösterildiği gibidir.
12
Anemi
Kan viskozitesi
azalır
EDRF‟nin Hb
tarafından
inhibisyonu azalır
EDRF
artar
RAAS aktivitesi,
Vazopressin artar
SSS aktivitesi
artar
aktivitesi
Su, tuz tutulumu
artar
KH, kontraktilite
artar
Vazodilatasyon
Önyük artar
Periferik vasküler dirençte azalma
Artyük azalır
Kardiyak debi artar
ġekil 5. Aneminin kardiyovasküler sisteme etkileri20
Anemide Hb düzeyi 9g/dl‟nin altına indiğinde istirahat halindeki kardiyak debi
normale göre artar, kronik anemilerde bu dengeleme mekanizması kardiyak açıdan iyi
tolere edilir. Hb düzeyi 4g/dl‟nin altına indiğinde ise hastada kalp hastalığı olmasa bile
kalp yetersizliği geliĢebilir. Anemide oluĢan kalp yetersizliği yüksek debili kalp
yetersizliğidir.
Miyokardiyal yatakta diğer organlardan farklı olarak oksijen normalde maksimum
derecede ekstrakte edilmektedir. Bu nedenle koroner yatakta oksijen sunumunu
artırmanın tek yolu koroner kan akımının artmasıdır. Bu ise koroner yatakta var olan
otoregülatör mekanizmayla sağlanmaktadır. Normalde oksijen ihtiyacının artması
halinde oksijen sunumunu dengelemek için kullanılan otoregülatör yedekleme bu
hastalarda bazal koĢullarda da kullanılır. Anemik hastalarda anemi ciddi değilse klinik
açıdan bir sorun yaratmaz, aksi halde otoregülatör yedekleme yetersiz kalıp
subendokardiyal iskemiye neden olabilir. Semptomlar aneminin ciddiyetine, geliĢme
hızına, hastada kalp hastalığının olup olmamasına göre değiĢmekle birlikte sıklıkla
çarpıntı, egzersize tahammülsüzlük görülür.
13
Fizik muayenede prekordiyum genellikle hiperaktif, nabız dolgun, 3. 4. kalp
sesleri, akıma bağlı aort ve pulmoner odakda sistolik üfürüm, nadiren diyastolik
yuvarlanma duyulabilir. Aneminin düzeltilmesiyle bu değiĢikliklerin hepsi düzelir.20
2.2.1. Orak Hücre Anemisinin Kardiyovasküler Sisteme Etkileri
Anemi kısmında anlatılan uyum ve değiĢiklikler OHA‟sinde de görülmektedir ve
fizik muayene bulgularının çoğunu da intrinsik kardiyak bozukluktan çok bu uyarlayıcı
değiĢiklikler oluĢturmaktadır.
Kalp yetersizliği genellikle aneminin kendisinden çok OHA‟sinin SS genotipine
sahip kiĢilerde oluĢan komplikasyonlara veya baĢka bir kalp hastalığının varlığına
bağlıdır. Çocuklarda ve gençlerde kalp yetersizliğine bağlı ölümler genellikle kronik
böbrek yetersizliği, pulmoner tromboemboli ya da enfeksiyonlarla tetiklenir.
Kalp diğer dokulara oranla minidolaĢımdan daha fazla oksijeni ekstrakte etmesine
rağmen, OHA‟sinde epikardiyal arterlerde in situ tromboza bağlı akut miyokart
enfarktüsü seyrek görülmektedir. Bunun muhtemel nedeni kalpte minidolaĢım doğrudan
geçiĢ zamanının daha kısa olmasıdır. Ancak subendokardiyal bölgede, tipik olarak da
papiller kaslarda enfarktüs görülebilmektedir. Bunun nedeni ise papiller kasların
terminal arterler tarafından kanlandırılması ve buna bağlı olarak kollateral dolaĢımın az,
hipoksinin belirgin olmasıdır. Ayrıca hastalarda kalp damar hastalığı olmaksızın kalp
damarlarını orak hücrelerin tıkaması nedeniyle de kalp krizi geliĢebilir.
Çocukluk çağından itibaren kronik anemiye bağlı olarak kalp atım hacminde artıĢ,
kalp odacıklarında ve boyutlarında büyüme baĢlar. Egzersiz ve kardiyak kapasitenin
giderek azalmasına rağmen kalp yetersizliği belirtileri genelde görülmez, fakat
hipertansiyon, kan hacminde aĢırı yüklenme ya da aneminin artması gibi durumlar
sebebiyle kalp yetersizliği ortaya çıkabilir.
Pulmoner enfarktüs sık görülen bir komplikasyondur ve esas in sitü tromboza
bağlı oluĢmaktadır. Pulmoner enfarktüs bakterilerin çoğalması için uygun bir ortam
oluĢturmakta ve zaten enfeksiyona yatkın olan bu kiĢilerde pnömoniye zemin
hazırlamaktadır. Pnömoni ve birlikte oluĢabilecek hipoksi mortalite ve morbiditeyi
artırmaktadır. Bu nedenle hemen tedavi edilmelidir.
OraklaĢan eritrositler rijit bir yapıya sahiptirler, membranı yapıĢkan bir karakterde
olduğundan damarın tıkanma olasılığı yüksektir, özellikle hipoksinin belirgin olduğu
14
bölgelerde (kapiller yatakta) daha fazladır. Kapiller yatakta oluĢan tıkanıklık o
bölgedeki oksijenasyonu daha da bozarak olayın kısır bir döngü halinde devamına
neden olmaktadır. Bu Ģekilde oluĢan vasküler tıkanıklıklar “ağrılı kriz” denilen duruma
neden olur ve tıkanmanın olduğu organa özgü bulgular verir.
Fizik muayene de yüksek kardiyak debiye bağlı arteriyel nabız dolgunluğunda
artma,
boyunda venöz dolgunluk, kalpte büyüme, sternuma yakın 2. ve 3.
kaburgalararasında sistolik üfürüm duyulur (kan akıĢmazlığında azalma ve akım artıĢı
sonucunda oluĢan girdaba bağlı)
Spesifik EKG bulgusu olmamakla birlikte hastaların yaklaĢık % 80‟inde
anormallik saptanır. En sık görülen elektrokardiyografik anormallikler, sol ventrikül
hipertrofisi, 1. derece AV blok, anormal septal Q dalgalarıdır.
Ekokardiyografik incelemede diyastolik iĢlev bozukluğu, her iki karıncığın
geniĢlemesi, mitral ve triküspit yetersizliği, mitral kapak sarkması, duvar hareketlerinde
bozulma, ejeksiyon fraksiyonunda azalma, pulmoner hipertansiyon gibi bulgular
görülebilir.
Egzersize miyokart yanıtı genellikle subnormal düzeydedir ve karıncık
dolumunda, duvar hareketlerinde, ejeksiyon fraksiyonunda azalma görülebilir.
OHA genotipine sahip kiĢilerde mitral kapak sarkması sıklığının artıp artmadığı
konusunda çeliĢkili bilgiler mevcuttur.20
2.3. Aortun Elastik Özellikleri
2.3.1. Arteriyel Sertlik
Biyofizikte elastisite teorisi bir cisime uygulanan kuvvet ve meydana getirdiği
deformasyonla ilgilenir.21-23 Birim alana düĢen kuvvete „stress’ denir. Meydana gelen
deformasyonun orijinal haline oranına ise ‘strain’ adı verilir. Strain-stress iliĢkisinin
eğrisi elastik modülüs olarak adlandırılır.
Bir cisim, kuvvet onu hareket ettirmeden uygulandığında oluĢan bicimsizleĢme
sonrası eski halini alabiliyorsa elastiktir. Pek çok madde elastik bir katı ve visköz sıvıya
uyan özellikler gösterir. Bu maddelerde oluĢan biçimsizlik stresin büyüklüğüne ve
oranına göre değiĢir. Bu maddeler „visko - elastik‟ olarak adlandırılır ve arter duvarı da
büyük sınıfa dahildir.
15
Arteriyel damarların biyolojisinde mekanik stres-basınç olarak, strain ise çapta
meydana gelen değiĢiklik olarak temsil edilir. Aralarındaki iliĢki lineer olmadığı için,
verilen basınçtaki eğrinin eğimi elastisite ya da tam tersi sertliği yansıtır. Elastisite ve
sertlik nitel terimlerdir. Nicel karĢılıkları ‘esneklik ve distensibilite’dir
Arteriyel sertlik damar duvarının visko-elastik özelliklerini tanımlamak için en sık
kullanılan terimdir. Sigara içimi, hiperkolesterolemi, diyabet, hipertansiyon gibi bilinen
aterosklerotik risk faktörlerinin artıĢı ve yaĢlanmanın sonucu olarak meydana gelir.23-27
ArtmıĢ aortik sertlik ya da azalmıĢ distensibilite, damar sisteminin yaygın aterosklerotik
tutulumunun göstergesidir.28,29 YaĢlanma ve kan basıncının damar üzerine etkileri
elimine edildikten sonra artmıĢ arteriyel sertlik, koroner arter hastalığı, serebrovasküler
ve periferik damar aterosklerozunun göstergesidir.29-31 Arteriyel sertlik olarak kullanılan
bu terim arteriyel esneklik, distensibilite ya da elastisitede azalma Ģeklinde de
kullanılabilir. Arteriyel sertlik değiĢkenleri Tablo 4‟de gösterilmiĢtir.
Tablo 4. Arteriyel sertlik değiĢkenleri
1. Sistolik, diyastolik kan basıncı
2. Ortalama kan basıncı
3. Nabız basıncı
4. Kalb hızı,
5. Kardiyak fırlatma zamanı
6. Atım hacmi(ml/atım)
7. Atım hacmi göstergesi(ml/vuru/m2),
8. Kardiyak debi (L/dk),
9. Büyük ve küçük damar elastisite göstergesi,
10. Sistemik damar direnci ve toplam damar empedansıdır
ArtmıĢ arteryel sertlik ya da azalmıĢ gerginlik damar sisteminin yaygın
aterosklerotik tutulumunun göstergesidir.29-32 ArtmıĢ arteriyel sertlik yükselmiĢ sistolik
kan basıncı aracılığıyla sol ventriküler yükü artırır, kardiyak hipertrofiyi kolaylaĢtırır ve
DKB‟nın azalması aracılığıyla koroner arterlerin perfüzyon basıncında azalmaya neden
olur ve böylece miyokardiyal iskemiye katkıda bulunur.26 Yüksek sistolik kan basıncı
ve nabız basıncı, düĢük diyastolik kan basıncı ve sol ventrikül hipertrofisi, genel
toplumda kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin bağımsız faktörleri olarak
belirlenmiĢtir.30 Arteriyel sertlik total mortalitenin bir göstergesi olmanın yanısıra, kalp
yetersizliği, miyokart enfarktüsü, renal hastalık, inme, demans ve gibi vasküler
hastalıklar için de belirleyici öneme sahiptir.26,27,31-33
16
Safar ve ark22 arteriyel sertliğin streste ve istirahatte olan enerji tüketimine,
yalnızca katkıda bulunmadığı, aynı zamanda yaĢlılarda ortostatik hipotansiyon
oluĢumuna da katkı yaptığını rapor etmiĢlerdir.
2.3.1.1. Arteriyel Sertlik OluĢum Mekanizmaları
Arteriyel sertlik, damar duvarındaki hücresel ve yapısal elementlerdeki
değiĢikliklerin, dinamik ve karmaĢık etkileĢimi ile geliĢir (ġekil 6). Bu damarsal
değiĢiklikler glukoz düzeyinin seviyesi, tuz, hormonlar gibi ekstrinsik faktörlerden
(NaCL, lipitler, anjiyotensin, sempatik nöröhormonlar, makaslama etkisi, artmıĢ luminal
çap) olduğu kadar, hemodinamik güçlerden de etkilenir.34 Sertlik damar ağacının her
yerinde aynı değildir, periferik damarlardan daha çok santral damarlarda meydana
gelir.34-38
ġekil 6. Arteriyel sertlik oluĢum mekanizmaları34
VSMC: Damar düz kas hücre tonusu
ACE: Glukatyon son ürünleri
MMP: Metalloproteinaz
ECM: Ekstraselüler matriks
TCF-β: Büyüme Faktörü
17
2.3.1.2. Arteriyel Sertliğin Yapısal BileĢenleri
Damar duvarının yapı iskeletini oluĢturan iki protein, kolajen ve elastindir. Damar
duvarının esnekliği gevĢeyebilirliği ve stabilitesi bu proteinler tarafından sağlanır. Bu
proteinler damar duvarını stabilize eder. Ancak, bu dinamik süreç üretim ve yıkım
Ģeklindedir.
Bu
dengenin
bozulmasında,
esas
olarak
enflamatuvar
çevrenin
stimülasyonu, anormal aĢırı kolajen üretimi ve normal elastin kalitesinin azalması rol
oynar. Sonuçta, bu etkenler arteriyel sertliğe katkıda bulunur. ArtmıĢ luminal basınç ya
da hipertansiyon, aĢırı kolajen üretimini uyarır.39,40
Histolojik
incelemelerde,
sertleĢmiĢ
damarların
intimasında;
sitokinler,
intraselüler adezyon molekülleri, büyüme faktörü B (TGF-B), artmıĢ matriks
metalloproteinazlar, mononükleer hücreler, makrofajlar, infiltratif damar düz kas
hücreleri, yıpranmıĢ ve kırılgan elastin molekülleri, artmıĢ kolajen, anormal ve
bozulmuĢ endotel hücreleri ortaya çıkarılmıĢtır.39-41
Damar duvarındaki ekstraselüler matriks (ECM); proteoglikan, glikoprotein,
elastin ve kolajenden oluĢur. Elastikiyet ve bütünlüğü sağlayan elastin ve kolajen,
katabolik matriks metalloproteinazlar (MMP) tarafından düzenlenir.
Vasküler hücreler, polimorfonükleer nötrofiller ve makrofajlar gibi enflamatuvar
hücreler, kolajenazlar (MMP-1-8-13) ve elastazları (MMP-7 ve serin proteaz)
üretirler.38 Ayrıca, kemotaktik ajanların stimülasyonu ve ekstraselüler bazal membran
yıkımı, jelatinaz (MMP-2 ve MMP-9) aktivitesi ile meydana gelir.35-41 Enzim aktivitesi,
reaktif
oksijen
türleri,
trombin,
plazmin,
MMP-MMP
etkileĢimi,
pro-MMP
proteinlerinin bölünmesi ile aktive olan posttranslasyon ve gen ekspresyonunun artıĢı
tarafından düzenlenir.42,43
Damar duvarındaki ekstraselüler matriksin sertleĢmesinden ve kalınlaĢmasından
kondritin sülfat depozitleri, heparan sülfat, proteoglikanlar ve fibronektin sorumludur.
Bu moleküller arası bağlantıların bozulması kolajen içeriğin artmasına yol açar ve
sonuçta, daha fazla organize olmamıĢ, iĢlevi bozulmuĢ fiber dağılımı ortaya çıkar.
Elastin molekülleri izodezmozin ve dezmozinin karĢılıklı bağlantısı ile stabilize edilir.
Üstelik değiĢik serin ve metalloproteaz ürünleri elastin moleküllerini kırar ve hasara
uğratır.36
Arteriyel sertlikle glukatyon son ürünlerinin ilerlemesi (advanced glycation and
products) (AGE) olur, bu da kolajen gibi proteinlerin glutatyona uzun süre karĢılıklı,
18
nonenzimatik Ģekilde geri dönüĢümsüz olarak bağlanması ile sonuçlanır. AGE kolajen
bağlantısı hidrolitik dönüĢümü daha az yatkın hale getirir ve serttir ve bunun sonucunda
yapısal olarak yetersiz kolajen molekülleri birikir.37 Benzer Ģekilde, elastin molekülleri
duvardaki elastik matriksi azaltır, AGE karĢı zincir bağlantısına yatkın hale getirir. AGE
ayrıca nitrik oksit (NO2) tarafından sağlanan endotelyal hücre fonksiyonunu etkiler ve
peroksinitrit gibi oksidan türlerini arttırır.38
Bu gibi aracılar MMP‟lar aracılığı ile arteriyel sertliği arttırırlar ve böylece
endotelyal iĢlev bozukluğuna da katkıda bulunurlar ki; sonuçta, endotelyal iĢlev
bozukluğu, artmıĢ düz kas tonusu, akım aracılı dilatasyonda azalma, damar endoteli
hasarına yetersiz cevap, anjiyogenezde azalma ve aterosklerotik plak oluĢumunda artıĢa
sebep olur.38,39,40 Aterosklerotik lezyonların geliĢmesi ve damar duvarındaki lipid
depozitlerinin yalnız baĢına arteriyel sertliğe katkıda bulunması çok açık değildir. Ġzole
hiperkolesterolemili genç insanlarda arteriyel esneklik artmıĢ ya da normaldir. Ġlerleyen
yaĢla birlikte, LDL ve arteriyel esneklik arasındaki iliĢki negatiftir ve endotelyal iĢlev
bozukluğu geliĢiminde daha fazla etkilidir.41,44
2.3.1.3. Arteriyel Sertlikte Hücrelerin Rolü
Damar düz kas hücre tonusu (VSMC) ve endotel hücreleri arteriyel sertlik
geliĢiminde
etkilidirler.
VSMC
mekanostimülasyon
tarafından
ayarlanır.
Bu
mekanostimülasyon, NO, anjiyotensin II, endotelin, oksidatif stres gibi parakrin
mediyatörler, kalsiyum değiĢiklikleri ve hücresel gerginlik tarafından değiĢtirilir.
Endotelyal iĢlev bozukluğu asetilkoline bozulmuĢ vazodilatör yanıtın bir ifadesidir. Bu
oksijenazlar
(ör.
siklooksijenaz,
ksantin
oksidaz),
konstrükte
hormonlar,
hiperpolarizasyondan türeyen endotelyel faktörler ve NO arasındaki dengesizlikten
kaynaklanır. Arteriyel sertlik ile bağlantılı olan asimetrik dimetilarginin, doğal NO
sentaz inhibitörlerinin dıĢa vurumunu azaltır, tersine NO dıĢa vurumunu artırır.37 NO
bioyararlanımı olası AGE‟ler, hormonlar ve stresin neden olduğu reaktif oksijen
türlerinin aktivasyonu ile azaltılabilir.42,43,45
19
2.3.1.4.
Arteriyel
Sertlik
Aterosklerotik
Olayları
Öngörebilir
mi?
Patofizyoloji
Büyük arter sertliği ile ateroskleroz arasında karmaĢık olmakla beraber açık bir
iliĢki vardır. Arteriyel sertleĢme ve ateroskleroz genelde beraber bulunur ve bazı
çalıĢmalarda aterosklerotik yük ile aort sertliği arasında iliĢki tanımlamıĢtır. Hepsinin
ötesinde arter sertliği ilerideki kardiyovasküler ve koroner olaylar hakkında yol
göstericidir. Arter sertliği ve ateroskleroz her ne kadar ikisi de hipertansiyon ve sigara
gibi ortak risk faktörlerini paylaĢsalar da patolojik ve klinik olarak ateroskleroz ve
arteriyosklerozu farklı baĢlıklar altında değerlendirmek gerekir.
Büyük arterlerin sertliği kardiyovasküler sistem hastalıklarının oluĢumuna farklı
mekanizmalarla
katkıda
bulunur.46,47
Aort
sert
hale
geldikçe,
baskıtlama
mekanizmasının azalmasına ve periferden yansıyan basınç dalgalarının daha hızlı
dönmesi sonucu sistolik basıncın artmasına bağlı olarak, NB‟ı yükselir. Bu sistolik
basınç artıĢı sol ventrikül hipertrofisini tetikler ve ventriküler sertleĢme diyastolik iĢlev
bozukluğu ve kalp yetersizliğine sebep olur.47 EĢlik eden diyastolik basınç düĢüĢü
koroner kan akımını azaltır, durumu iyice kötüleĢtirir ve iskemiye yol açar. ArtmıĢ
NBkarotis gibi diğer arterlere de iletilir, duvar stresini azaltmak için yeniden
biçimlenme baĢlar ve intima-media kalınlığı artmaya baĢlar. Arter sertleĢmesi aynı
zamanda arteriyel duvardaki dairesel stresi ve elastik liflerin yorgunluk kırılmasın
artırır, damarın iyice sertleĢmesine ve bir kısır döngüye sebep olur.
Ateroskleroz, giderek enflamatuvar bir durum olarak algılanmaktadır. Gerçekte
akut faz reaktanı olan C-reaktif protein (CRP) seviyelerinin, koroner arter hastalığı
(KAH) olan ve komorbit baĢka bir hastalığı olmayan bireylerde gelecekteki
kardiyovasküler olay riskini öngördüğü bilinmektedir.48 Yakın zamanda aĢikar
aterosklerotik hastalığı ya da geleneksel kardiyovasküler risk faktörleri olmayan
bireylerde CRP ile büyük arter sertliği arasında iliĢki gösterilmiĢtir.49,50 Ġlginç olarak
deneysel ya da hastalığa ikincil akut sistemik enflamasyon geri dönüĢümlü aortik
sertliğe yol açmaktadır.49-51 Tüm bunlar enflamasyonun muhtemelen endotel iĢlev
bozukluğuna ikincil arteriyel sertleĢmeninde rolü olduğunu göstermektedir.
20
2.3.1.5. Arteriyel Sertlik Göstergeleri
Tablo 5. Arteriyel sertlik göstergeleri
21-23,52-54
Arteriyel Distensibilite
Arteriyel segment boyunca yayılan nabzın hızı
Uzaklık/zaman farkı(cm/sn)
Basınç artıĢındaki rölatif çap değiĢimi
Çap farkı/basınç farkı çap
Arteriyel Kompliyans
Sabit damar uzunluğunda verilen basınçtaki mutlak çap değiĢimi
Çap farkı/basınç farkı
Elastik Modulus
Duvar materyalinin dahili elastik özellikleri
Basınç farkı hacim/hacim farkı duvar kalınlığı
Nabız Dalga Hızı
2.3.1.6. Arteriyel Sertlik ve Genetik
Genetik polimorfizmin artmıĢ arteriyel sertlik ile birlikteliği ĢaĢırtıcı değildir. Son
yıllarda Framingham kalp çalıĢması kapsamındaki geniĢ ölçekli genom çalıĢmasında,
Levy D ve ark55 artmıĢ kronik arteriyel nabız basıncının hafif-orta ölçüde kalıtsallığa
sahip olduğunu bildirmiĢ ve nabız basıncına genlerin katkısını gündeme getirmiĢlerdir.
Bu genlerle ilgili birkaç bölge tespit edilmiĢtir. Bunlar 15. kromozomun 122 cM
bölgesi, 8. Kromozomun 164 cM bölgesi (aldosentaz genine yakın) ve 7. kromozomun
70 cM bölgesi gibi alanlardır. Gen analizinde arteriyel sertliğin ölçülmesi için çift bölge
tanımlanmıĢtır. Örneğin; değiĢik vasküler sertlik modelleri IGF–1, fibrillin–1, kolajen,
endotelin A ve B reseptör, anjiyotensin tip 1 reseptor ya da anjiyotensin-dönüĢtürücü
enzim polimorfik genleri ile iliĢkilidir.55-58 Ancak, bu çalıĢmalar, küçük çalıĢma grupları
içerdiği için, gerçek topluma genellenemez.
2.3.1.7.Santral Nabız Basıncı, Artırma Göstergesi ve Arteriyel Sertlik
Brakiyal arterden ölçülen ve periferik basınçları gösteren sistolik ve nabız
basınçlarıyla, karotis arterden ölçülen ve santral basıncı gösteren basınçların
birbirleriyle karıĢtırılmaması gerekmektedir. Periferik arterlerde geri yansıma noktaları
santral arterlerden daha yakındır ve geri yansıma dalgaları periferal arterlerde santrale
göre daha hızlı ilerler. Yükseltme fenomenine göre basınç dalgasının geniĢliği periferal
arterlerde santral arterlere göre daha büyüktür. Bu yüzden genç hastalarda brakiyal
arterler yoluyla ölçülen sistolik ve nabız basınçları, santral basınçları daha yüksek
gösterir.59
21
Santral basınçlar ve artırma göstergesi ilerleyen dalganın hızına, yansıyan
dalganın geniĢliğine, yansıma noktasına, ejeksiyon süresine, kalp hızı ve kasılmasına
bağımlıdır. Oysaki NDH intrinsik olarak arteriyel sertliğin bir göstergesidir. Ayrıca
patofizyolojik durumlar, ilaçlar nabız dalga hızını değiĢtirmeden santral basınçları ve
artırma göstergesini değiĢtirebilir.60 Bunlara ek olarak artırma göstergesi, nabız dalga
hızına göre kalp hızına daha duyarlıdır.61,62
2.3.1.8. Santral Dalganın Analizi
Santral nabız kayıtlarında, sistol esnasında zirve akım ile zirve basınç çoğunlukla
eĢ zamanlı olmaz. Zirve basınç daha geç ortaya çıkar. Bu durumlarda nabız dalgasının
çıkan kolunda (sistol) zirve akımla eĢ zamanlı bir çentik olur (P1) ve sonra basınç artıĢı
devam ederek zirve sistole ulaĢır (P2). Bu iki basınç noktası arasına artırma basıncı
denilmektedir. Santral nabız dalgası Ģeklinde, ilk sistolik bükülme P1‟i gösterirken, geç
sistolik zirve de P2 olarak adlandırılır. P2 ve P1 arası fark (AP) artırma basıncını
göstermektedir (ġekil 7). Ayrıca, artırma göstergesi, ejeksiyon süresi, subendokardiyal
canlılık oranı gerilim zaman göstergesi gibi birçok değiĢken santral nabız dalgasından
türetilebilir. Artırma basıncının eĢitlenmesi artırma göstergesi ile yapılır. Artırma
göstergesi, üç farklı Ģekilde hesaplanabilir ve yüzde değer olarak ifade edilir.60-64
Artırma göstergesi
= Artırma basıncı (P2-P1) / Nabız basıncı
= P2-P1 / P1
= NB/ P1
ġekil 7. Karotid nabız dalgasında artırma basıncının Ģematik gösterimi P1: Erken sistolik çentik;
P2: Geç sistolik çentik; ∆P sistolik ve diyastolik basınç farkı 63
22
Subendokardiyal canlılık oranı, sistol ve diyastolde santral nabız eğrisinin altında
kalan alanın oranıdır.62 Normal durumda bu değer yüksektir (~ % 130-200) Oranın
% 100‟ün altında olması subendokardiyal perfüzyonun yetersiz olduğunu gösterir.
Sistolik alan, kalbin çalıĢmasını, oksijen tüketimini gösterir ve gerilim zaman göstergesi
olarak bilinir. Diyastolik alan ise koroner kanlanmanın süresini ve basıncını dolayısıyla
da enerji desteğini gösterir.63
Arteriyel Sertliğin değerlendirilmesinin iki ana yöntemi nabız dalga hızı ve
artırma göstergesinin ölçümüdür.53,54,63
2.3.1.9.Nabız Dalga Hızı Ölçüm Yöntemleri
Arteriyel nabız dalgasının grafiksel kaydı ilk kez 1800‟lü yılların son dönemlerine
doğru yapıldı. Fredrick Akbar Mahomed69 1872‟ de sphygmograph adlı cihazla el
bileğinden nabız kaydı yaparak hipertansiyon ve yaĢlanmayla birlikte arteriyel nabız
dalgasının Ģeklinde değiĢim olduğunu ilk kez tanımladı. Takip eden dönemde, büyük
arterlerin mekanik davranıĢlarının aĢırı derecede karmaĢık olduğu, tam olarak ortaya
konmasında hem teorik hemde teknik yönlerde ciddi zorluklar olduğu tespit edildi.
Arterlerde belirgin eĢyönsüzlük (anizotropi) olduğu, doğrusal olmayan viskoelastik
özellikler sergiledikleri ve güçlü uyarlayıcı mekanizmalara sahip oldukları gösterildi.65
Geçen son on yılda, kullanım kolaylığı nedeniyle çeĢitli araçlar popülarite
kazanmıĢtır. Bu araçları kullanmakta amaç damar duvarı esnekliğini belirten, herhangi
bir yerde kolayca uygulanabilen, basit, ağrısız, ön tanı taraması için geniĢ bir alanda
arteriyel sertliği ölçmekti. Nitekim Orak Hücre Anemisi hastaları ile iliĢkili klinik
çalıĢmalarda da kullanılmıĢtır.1 Bu yöntemler içinde iki çeĢit yöntem klinikte yaygınlık
kazanmıĢtır. Bunlar osilometre (Arteriograf) ve aplanasyon tonometredir.66,67
2.3.1.10. Nabız Dalga Hızı ve Arteriyel Sertlik
Arteriyel sertliğin göstergelerinden olan NDH ve aortik artırma göstergesi (Aortik
AG), vasküler hasarın Ģiddetini belirlemede kullanılan invaziv olmayan yöntemlerdir.
Nabız dalga hızının ölçümü arterlerin elastik özelliklerini belirlemedeki önemli
yöntemlerden birisidir. Birbirlerine belli uzaklıktaki iki arterin (karotis-femoral,
brakiyal-radyal arterler gibi) traseleri üzerine ciltte yerleĢtirilmiĢ iki ultrason ya da
basınç duyarlı transdüser kullanarak ölçüm yapma prensibine dayanmaktadır. Ölçülen
23
nabız dalga hızı arter duvarı sertliğinin bir göstergesidir. GiriĢimsel olmayan basınç
transdüserlerinin en önemli avantajları arteriyel ağacın birçok yerinden kayıt
alabilmeleridir.53,54,66
Arteriyel sertlik analizi klinik olarak birbirini tamamlayan iki farklı yöntemi
içerir.
1. Arteriyel sertlik saptanması (bölgesel, yerel, sistemik): Sistemik arteriyel
sertlik sadece dolaĢım örneklerinden tahmin edilebilir. Bunun tersine bölgesel ve yerel
arteriyel sertlik arteriyel sistem boyunca farklı yerlerden direkt ve kansız yöntem ile
ölçülebilir. Dalga geri yansıması analizi periferik bir arterden (genellikle radiyal, karotis
ve brakiyal arter) kansız yöntem ile nabız dalgası kaydı ile yapılır. Bu dalgadan santral
nabız dalgası elde edilerek çeĢitli analizler yapılır. Bu analizlerde nabız dalgasının farklı
özelliklerini (basınç, distansiyon, doppler vb.) ölçen çok sayıda giriĢimsel olmayan
cihaz kullanılmaktadır. Bölgesel arteriyel sertlik saptanmasında en sık olarak kullanılır.
Torasik ve abdominal aort arteriyel tamponlama iĢleve en büyük katkıyı yapar. Aortik
nabız dalga hızı (pulse-wave velocity) çok çeĢitli topluluklarda sonuçların bağımsız
öngördürücüsüdür.63 Bununla birlikte, bütün arteriyel alanlar değerlendirmede
kullanılabilir.
Bölgesel sertlik için kullanılan yöntem nabız dalga hızı ölçümüdür.
2. Yansıyan nabız dalgası analizi: Arteriyel vuru, kalp kasılmaları ile atılan
kanın periferik arterler boyunca yarattığı dalgalanmadır. Sol ventriküldeki kan aort
kapağı aracılığı ile perifere boĢalırken, arteriyel ağacın çap, basınç ve akım özellikleri
ile etkileĢir. Sol ventrikül kasılması ile kanın çıkan aortaya atılması tüm vücuttaki arter
duvarlarında bir basınç dalgası oluĢturur. Bu basınç dalgası arterlerin yapısına ve kalbe
olan uzaklıklarına bağlıdır. Vücudun çeĢitli bölgelerindeki arterlere farklı hız, genlik ve
yapıda ulaĢır. Bu basınç dalgası giriĢimsel kateterler ya da dıĢsal (eksternal) basınç
transdüserleri ile kaydedilebilir.53,54 GiriĢimsel olmayan basınç transdüserlerinin en
önemli avantajları arteriyel ağacın birçok yerinden kayıt alabilmeleridir.53,68
Periferik basınç dalgası (ġekil 8) gerçekte üç ayrı dalganın birlikteliği ile
oluĢmaktadır:
i. Sistolde kalpten perifere gelen ilk dalga,
ii. Diyastolde özellikle vasküler dallanma bölgelerinden köken alan periferden
kalbe yansıyan dalga
24
iii. Kalpte aort kapak bölgesinde oluĢan diyastolik yansımalar. Son iki dalga tek
bir yansıyan dalga gibi ele alınabilir.
Ġlk dalganın karakteri (sistolik bileĢen) sol ventrikül ejeksiyonuna ve arteriyel
sertliğe bağlıdır. Ġkinci dalganınki ise (diyastolik bileĢen) dalga yansımasının
gerçekleĢtiği yere ve arteriyel sertliğe bağlıdır.67
ġekil 8. Radiyal arterden yapılan basınç dalgası kaydı ve bileĢenleri (i, ii, iii)54
Sol ventrikülün kasılması ile kanın çıkan aortaya atılması aortu geniĢletir ve
arteriyel ağaca belli hızlarda yayılım gösteren bir nabız dalgası oluĢturur. Bu dalganın
yayılım hızı arteriyel sertliğin bir ölçütü olan NDH‟dır. Hız ne kadar yüksekse arteriyel
sertlik o kadar fazla ve arteriyel geniĢleyebilme kabiliyeti o kadar zayıftır.
GeniĢliyebilirlik belirli çapta oluĢan basınç değiĢikliğine cevap olarak geliĢen rölatif
çap/hacim, uyum (esneklik) ise mutlak çap/hacim değiĢikliği olarak tanımlanabilir.
Elastisite geniĢliyebilirliğin nicel ölçümüdür. Sertlik ise uyum ve geniĢliyebilirlik
kavramlarına anlamca zıt özgün olmayan bir kavramdır.59 Nabız basıncı (NB) sol
ventrikül ejeksiyonu ile oluĢup, arter duvarının elastik ve geometrik özellikleri ile kanın
yoğunluğuna bağlı bir hız ile arteriyel sisteme dağılır. Nabzın belli uzunluktaki arteriyel
bölümdeki hareket hızı olarak tanımlanan NDH, nabız basıncı kaydının yapıldığı iki
25
bölge arasındaki uzaklık ve aradaki zaman farkı ile iliĢkilidir (ġekil 9). NDH‟nin esas
belirleyicileri arter duvarının ve arter lümeninin özellikleridir.
ġekil 9. Karotis ve radiyal arterden eĢ zamanlı basınç dalgası kaydı
59
2.3.1.10. Nabız Dalga Hızını Etkileyen Faktörler
Nabız dalgası birincil olarak arterin elastikiyeti ya da katılığının ortak etkinliğine
bağlı iletilmektedir. Ancak diğer bazı faktörler de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu
faktörlerden bazıları kalp-damar sistemi fizyolojisiyle, diğerleri ardıĢık patofizyolojik
durumlarla iliĢkilidir.
YaĢ ve arteriyoskleroz arter ağacını santral ve elastik arterler üzerinde daha
belirgin olmak üzere değiĢik derecelerde etkilerler. Bu yüzyılın baĢlarından beri
özellikle aortada, yaĢla ortaya çıkan değiĢiklikler açıkça bilinmektedir. YaĢ ilerledikçe
aortanın geniĢliği artmakta, esneyebilirliği azalmaktadır. YaĢ ile aortanın elastik dokusu
giderek azalmakta ve yerini kolajen dokuya bırakmaktadır; bu arada elastik liflerin
yapısı da değiĢmektedir. YaĢlılarda artmıĢ aortik sertlik bilinç bozukluğunun bağımsız
bir belirtecidir.69,70 Daha genç hastalarda ise artmıĢ dalga geri yansımaları koroner arter
hastalığını gösterebilmektedir. Dalga geri yansımaları aterosklerotik hastalığı olan hasta
grubunda kardiyovasküler risk ile bağıntılıdır.71,72
Her iki cinsiyette yaĢ ile aort nabzının dalga hızı (karotis-femoral ya da gövde
nabız
dalga
hızı)
düzeyleri
artmaktadır.73
Kardiyovasküler
fizyopatolojinin
anlaĢılmasıyla yaĢın nabız dalga hızı üzerindeki etkisinin sadece aortada değil periferik
arterlerde de analiz edilmesinin önemli olduğu ortaya çıkmıĢtır; radiyal nabız dalga
hızının sürekli olarak aortik nabız dalga hızından yüksek oluĢu, orta boylu arterlerde
büyük arterlerden daha hızlı nabız dalga geçiĢ zamanı olduğunu göstermektedir.69
Ayrıca sempatik sistem aktivasyonu ve vazokonstriksiyon, adrenalin, kalp hızı,
tuz alımı, kan akımı, antropometrik faktörler (bel-kalça oranı, vücut kitle göstergesi),
etnik ve genetik faktörler (nitrik oksit sentaz gen polimorfizmi, aldosteron sentaz gen
26
polimorfizmi, renin anjiyotensin sistem gen polimorfizmi gibi) cinsiyet de NDH‟nı
etkileyebilmektedir.71 NDH ve artırma göstergesi (nabız basıncının yüzdesi olarak ifade
edilen artıĢ) arteriyel sertleĢme göstergeleri olarak yaygın olarak kullanılmaktadır ve
çeĢitli hastalıklarda arteriyel esnekliği değerlendirmede özellikle yararlıdırlar.1,52,63,71,74
2.3.1.11. Arteriyel Sertliğin Klinik Anlamı ve Önemi
Framingham risk skorlamasına göre esansiyel hipertansiyonu olan hastalarda
artmıĢ arteriyel sertliğin, aterosklerotik hastalığın yaygınlığı ve kardiyovasküler hastalık
riski ile bağıntılı olduğu tespit edilmiĢtir.75 YaĢlılarda artmıĢ aortik sertlik bilinç
bozukluğunun bağımsız bir belirtecidir.74 Daha genç hastalarda ise artmıĢ dalga geri
yansımaları koroner arter hastalığını gösterebilmektedir.69 Dalga geri yansımaları
aterosklerotik hastalığı olan hasta grubunda kardiyovasküler risk ile bağıntılıdır.71,72
Nabız basıncı, ventriküler volüme dayanan basit bir arteriyel sertlik değiĢkenidir
ve düĢük riskli asemptomatik erkek hastalarda kardiyovasküler ve özellikle koroner
mortalite
ile
iliĢkili
olduğu
gösterilmiĢtir.71,72
Framingham
çalıĢmasında
kardiyovasküler hastalık kanıtı olmaksızın, orta yaĢlı ve yaĢlı toplumlarda nabız basıncı
koroner arter hastalığının bağımsız risk etmeni olarak gözlenmiĢtir. Lenogoum ve ark.
ise OHA hastalarında NDH ve AG ve kardiyovasküler değiĢkenler arasındaki iliĢkileri
değerlendirmiĢler.
27
3. GEREÇ ve YÖNTEM
ÇalıĢmada heterozigot OHA taĢıyıcısı genç eriĢkinlerde arteriyel sertlik ve nabız
dalga yansımasını inceleyerek hemoglobinin AS özelliği nedeniyle arterlerde
değiĢiklikler olup olmadığını ortaya koymak amaçlanmıĢtır.
3.1. Gruplar
Çukurova Üniversitesi Balcalı Hastanesine‟ne baĢvuran, çalıĢma kriterlerine uyan,
yaĢları 19 ila 38 arasında değiĢen (ortalama 28,65±6,50) 16 kadın, 4 erkek, toplam 20
HbAS genotipli heterozigot OHA taĢıyıcısı olan genç eriĢkin birey alındı. Ayrıca
çalıĢmaya kardiyolojik açıdan sorunları olmayan, yaĢları 18 ila 40 arasında değiĢen
(ortalama 31,10±5,86) 16 kadın, 4 erkek, HbAA genotipli 20 sağlıklı eriĢkin gönüllü
(kontrol grubu) dahil edildi. TaĢıyıcılarının tanıları hemoglobin elektroforezi ve aile
taramaları ile konuldu. Kontrol grubundaki kiĢiler de benzer testlere tabi tutuldu.
ÇalıĢma kapsamındaki taĢıyıcı ve kontrol grubunu oluĢturan kiĢilerin tümü Çukurova
bölgesindendi. Uygulanacak iĢlem konusunda bilgilendirilen katılımcılar imzalı
onayları alındıktan sonra çalıĢma grubuna gönüllü olarak dahil edildi.
Tüm bireylerin ayrıntılı tıbbi öyküleri alındı, genel fizik muayenesi yapıldı, nabız
ve arteriyel kan basıncı kaydedildi, boyu, kilosu ölçüldü, on iki kanallı
elektrokardiyograf ile kalp Ģeridi çekildi. Transtorasık ve doku Doppler ekokardiyografi
ile her iki karıncığın boyutları, sistolik ve diyastolik iĢlevleri, çapları, hacimleri,
pulmoner arter basıncı, sol, sağ atriyum boyutları, hacimleri incelendi. Katılımcıların
günlük arteriyel kan basıncının seyri incelenerek, nabız dalga hızı ve artırma göstergesi
ölçümleri TensioMed arteriyograf cihazı kullanılarak, tek operatör tarafından yapıldı.
Ölçümler,
kardiyovasküler
değiĢkenlerdeki
günlük
değiĢimler
göz
önünde
bulundurularak sabah saat 9:00 ve öğlen 12:00 arasında ve sırtüstü uzanarak 15
dakikalık istirahatin ardından üçer defa gerçekleĢtirildi. Brakiyal arterde ölçülen nabız
dalgasının iki komponenti - kalpten gelen atım dalgası ile periferdeki yansıma dalgası
analiz edildi.
ÇalıĢma kapsamına alınmadan önce rutin olarak yapılmıĢ olan tahlil sonuçları
incelendi, en az 12 saat önceden kafein ve alkol alımı durduruldu. TaĢıyıcı ve sağlıklı
bireylerin aortik sertlik değerleri brakiyal arterden TensioMed arteriyograf ile giriĢimsel
28
olmayan yöntemle ölçüldü, böylece gönüllü bireylerin sağlığına herhangi bir zarar
verilmemesi için her türlü önlem alınmıĢ oldu. ÇalıĢma protokolü ġekil 10‟da Ģematik
olarak gösterilmiĢtir.
Orak hücre anemi taĢıyçı
grubunun saptanması
Öykü, fizik
muayene,dıĢlama
ölcütleri
Ġstirahat Kan
basıncı ölcümü
Biyokimyasal
incelemeler
EKG, TELE
Ekokardiyografi
AG ve NDH
değerlerinin
ölçümü
ġekil 10. ÇalıĢma protokolü
ÇalıĢma Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylandı.
ÇalıĢma 1 aylık sürede tamamlandı.
3.2. DıĢlama Ölçütleri
1. Orak hücre anemisi hastalarında görülen kriz atakları,
2. Kalp hastalığı (kardiyak muayenesinde ritm bozukluğu, belirgin derecede
üfürümü olanlar, baĢvuru esnasında çekilen 12 derivasyonlu istirahat EKC‟lerinde
değiĢiklikleri olanlar),
3. Solunum sistemi (KOAH, kronik bronĢit, pulmoner emboli),
4. Karaciğer,
5. Kanser hastalığı
6. Kombine anemi
7. BaĢka önemli yandaĢ hastalıklar ve endoteliyal iĢlev bozukluğu risk faktörleri
(DM, hipertansiyon, enfeksiyon, sistemik hastalıklar, hiperkolesterolemi, hamilelik,
kardiyovasküler ilaç kullanımı v.b).
29
3.3. Öykü
ÇalıĢmaya dahil edilen tüm hastaların, yaĢ, cinsiyet, hipertansiyon, diyabet,
hiperlipidemi, koroner arter hastalığı, sigara kullanımı, ailede kalp hastalığı öyküsü gibi
risk faktörleri, kullandıkları ilaçlar ve kadın katılımcıların hamile olup-olmadığı
soğrulandı. Hastaların, nefes darlığı ve çarpıntı yakınmaları da sorgulanıp buna yönelik
ek incelemeler yapıldı.
3.4. Fizik Bakı
Hastaların genel görünümleri incelenerek, deride solukluk, ekstremitelerde
soğukluk, periferik siyanoz, kardiyak kaĢeksi gibi iĢlevsel kapasite yetersizliğini
gösteren bulgulara bakıldı. Kardiyak üfürümler, üçüncü ve dördüncü kalp sesleri, artmıĢ
tepe atımı ise kalple ilgili patolojik fizik bakı bulguları olarak kabul edildi. Alt ve üst
ekstremite nabız muayenesi yapıldı.
Hastaların boy ve kiloları ölçülerek vücut kitle indeksi (VKĠ), ağırlık (kg)/boy
(m²) formülü ile hesaplandı. Göbek hattı üzerinden geçecek Ģekilde bel çevresi ve
kalçanın
en
dıĢ
noktası
alınacak
Ģekilde
kalça
çevreleri
ölçüldü.
Civalı
sfigmomanometre yardımıyla kan basınçları ölçüldü. Nabız sayıları bir dakika boyunca
sayılarak kayıt edildi.
3.5. Kan Basıncı Ölçümü
Hastalar en az 15 dakika dinlenme sonrası ve son 12 saat içerisinde sigara ya da
kafeyinli içecek almamıĢ olacak Ģekilde, sırtları arkaya dayalı olarak bir sandalyeye
oturtuldu. ManĢon kolu tamamen saracak Ģekilde bağlandı. Kol alttan desteklenerek,
kalp seviyesinde olacak Ģekilde, civalı sfigmomanometre ile manĢon basıncı palpe
edilen radiyal nabızın kaybolması ile belli olan sistolik düzeyden 20 mmHg daha
yüksek düzeye çıkartılarak, manĢon indirilirken sesin (Korotkoff) ilk ortaya çıktığı
nokta sistolik kan basıncı, kaybolduğu nokta ise diyastolik kan basıncı olarak kabul
edildi. Sağ ve sol koldan kan basınçları 2 dakika ara ile 2 kez ölçülerek ortalama sistolik
ve diyastolik kan basıncı değerleri bulundu.
30
3.6. Laboratuvar Ġnceleme
Hastaların 12 derivasyonlu elektrokardiyogramları çekilerek, geçirilmiĢ miyokart
enfarktüsüne ait patolojik Q dalgaları, dal blokları, atriyal fibrilasyon, ventriküler
aritmiler, ST segment ve T dalga değiĢiklikleri olanlar belirlendi.
Her iki grupta venöz kan örnekleri 12 saatlik açlığı takiben oturur pozisyonda,
antekübital venlerden alındı. Tam kan sayımı, açlık kan Ģekeri, kan üre azotu, kreatinin,
serum sodyum, potasyum düzeyleri, yüksek dansiteli kolesterol (HDL-K), düĢük
dnsiteli kolesterol (LDL-K), total kolesterol (Total-K), hemoglobin elektroforezi ve
tiroit fonksiyon testleri ölçümleri yapıldı.
3.7. Ekokardiyografik Ġnceleme
Hastalara Acuson Sequoia C 256 model cihaz (Acuson Corporation, Mountain
View, CA, USA) ve 3,5 mHZ prob kullanılarak ekokardiyografik inceleme yapıldı.
Ekokardiyografik inceleme, hasta sırt üstü yatar pozisyonda veya sol yana yatar Ģekilde,
uygun ekokardiyografik pencereler kullanılarak M-mod, iki boyutlu, renkli Doppler,
nabız dalgalı Doppler ekokardiyografi yöntemleri kullanılarak yapıldı.
M-mod ekokardiyografi: Amerikan Ekokardiyografi Derneğinin önerilerine
uygun parasternal uzun eksen görüntülerinden elde edildi.76-78 Bu yöntemle sol ventrikül
(SV) sistol ve diyastol sonu boyutları ve ejeksiyon fraksiyonu, diyastol sonu septum ve
arka duvar kalınlıkları ve sol atriyum diyastol ve sistol sonu boyutları ölçüldü. SV
kitlesi Penn formüllü kullanılarak hesaplandı (1,04x[(SVd+IVSd+ADd)³-(SVd)³]-13,6).
SV kitlesinin vücut yüzey alanına (VYA) bölümü ile sol ventrikül kitle indeksi (SVKĠ)
bulundu.
Ġki boyutlu ekokardiyografi: Her iki ventrikül duvar hareketleri, kapak yapı ve
iĢlevleri, perikardiyal patolojiler incelendi. Hastaların çoğunluğunda SV duvar hareket
kusuru olması nedeniyle sistolik iĢlev iki boyutlu ekokardiyografi yöntemi ile elde
edilen ejeksiyon fraksiyonu ile belirlendi. Hasta hafif sol yana yatırılarak uygun tepe
dört-boĢluk görüntüleri elde edildi. Sol ve sağ ventrikülün sistol ve diyastol sırasındaki
en küçük ve en geniĢ olduğu görüntüler saptandı. Daha sonra ekokardiyografi
cihazındaki mevcut program ile değiĢtirilmiĢ Simpson kuralına göre otomatik olarak SV
ve sağ ventrikül sistol ve diyastol sonu hacimleri ve ejeksiyon fraksiyonu hesaplandı.
31
Doku Doppler ekokardiyografi: Hastaların doku Doppler incelemesi 3,5 mHz
transdüser ile doku Doppler programında yapıldı. Duvar filtresi ve kazanç en düĢük
düzey, sıkıĢtırma ve istenmeyen görüntülerin yansıma ayarı ise en yüksek düzeyde
tutuldu. Nyquist limit 15-20 cm/s‟ye getirilerek örnekleme hacim geniĢliği 2 mm2 olarak
ayarlandı. Örnekleme hacminin miyokart üzerinde olmasına dikkat edildi. Doku
Doppler görüntüleri 100 m/s hızla kayıt edildi. Ultrasonografik ıĢınların lateral mitral
anülüse paralel olmasına özen gösterildi. Nabız dalgalı doku Doppler ile miyokart
hareketlerini gösteren pozitif sistolik (Sm), negatif erken diyastolik (Em) ve negatif geç
diyastolik (Am) dalgadan oluĢan ekokardiyografik görüntü elde edildi. Sol ventrikül
sistolik iĢlevlerini değerlendirmek için sol ventrikül ejeksiyon süresine ait pozitif ilk S m
dalgasının büyüklüğü ölçüldü.79-81
3.8. Arteriyel Sertlik Ölçümü
Ölçüm için TensioMed marka arteriyograf cihazı kullanıldı (ġekil 9). Hastalar en
az 5 dakika dinlenme sonrası ve son 30 dakika içerisinde sigara ya da kafeinli içecek
almamıĢ olacak Ģekilde, ölçüm için ayrılmıĢ sessiz bir odada dıĢ uyaranlardan uzak
duracak Ģekilde bir sedyeye yatırıldı. Hastaların jugüler çentik ve simfizis pubisi
arasındaki mesafe ölçülerek veri cihazın program kısmına kaydedildi (ġekil10). Aygıt
ile basınç ölçümü yapıldıktan sonra manĢon güncel olarak tespit edilen sistolik basınç
değerinin üstünde ĢiĢirildi (en az 35 mmHg). Böylece brakiyal arter oklüzyonu
gerçekleĢtirildi ve ölçüm süresi boyunca (yalnızca 8-20 saniye, ortalama 8 saniye) iĢlem
koĢulu olarak kan akımı durduruldu. Bu çok özel durumda (stop-flow condition) akımın
durduğu yerde ĢiĢirilmiĢ manĢonun üst sınırında brakiyal arterde bir membran
oluĢmaktadır. Santral basınç değiĢiklikleri ile erken (direkt, P1) ve geç (geriye akseden
P2) sistol dalgaları ile diyastolik dalga tıkanma olduğu yere ulaĢtıklarında tıpkı atan
kanın bir zara vurması gibi diyafragmanda sezilir hale gelmektedir. Üst kol dokusu
aktarıcı bir ortam gibi akan sıvının bası etkisiyle oluĢan küçük fakat sezilebilir
değiĢiklikleri deri ve manĢon sınırı boyunca manĢona aktarıp generalize hale
gelmelerini sağlar. Bu küçük, zayıf basınç değiĢikliklerini arteriyografın yüksek
çözünürlükteki basınç sensörleri sezebilecek güçtedir ve bunu takiben de özel bir
tonometre ile bunlar güçlendirilip taranmaktadır. Tonometre aracılığıyla elde edilen
sinyaller kızıl ötesi, kablosuz iletiĢim ağı ile bilgisayara aktarıldı. Bilgilerin iĢlenmesi
32
bu amaçla geliĢtirilen software ile artırma göstergesi ve NDH değerleri basınç
dalgalarıyla birlikte kaydedildi (ġekil 11,12).
ġekil 11. TENSIOMed arteriograf ve ölçüm için hasta pozisyonu
ġekil 12. Sol panel: Arteriografın çalıĢma mekanizması. Sağ panel: Arteriyel sertliğin çeĢitli
dereceleri için yapılmıĢ ve Nabız dalga hızı ile birinci ve ikinci doruk noktaları
arasındaki zaman farkı arasındaki lineer iliĢkiyi gösteren bilgisayarlı model simulasyonu
ÇalıĢmaya alınan hastalar kardiyovasküler risk açısından izlendi. Hasta alınımına
kasım 2010‟da baĢlandı. Rutin kan ve laboratuvar testleri yapılarak, klinik durumları
hakkında bilgi edinildi, kaydedildi. Son hasta kontrolü aralık 2010‟da yapılarak çalıĢma
sonlandırıldı.
3.9. Ġstatistik Yöntemleri
ÇalıĢmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 13.0 yazılım paketi kullanılarak
yapıldı. Grup verilerindeki sürekli değiĢkenler (“yaĢ” ve “artırma göstergesi” gibi)
ortalama ± standart sapma (ort±SS) ve ortanca ± minimum, maksimum (med±min,
33
maks) olarak belirtildi. Kategorik değiĢkenler (“cinsiyet” ve sigara kullanımı” gibi) ise
sayı ve yüzde (%) ile verildi.
Klinik ve kardiyovasküler sürekli değiĢkenlerin grup karĢılaĢtırmaları için MannWhitney U test istatistiği, kategorik değiĢkenler içinde Ki-Kare testi kullanıldı.
NDH, artırma göstergesi ve brakiyal kan basıncı, kalp hızı , ağırlık, boy, yaĢ, açlık
kan Ģekeri, LDL-K, üre, kreatinin , Hb ve Total-K düzeyleri arasındaki iliĢkileri bulmak
için univariate analizi kullanıldı. Hemoglobin AS durumunun, yaĢın, ağırlığın, ortalama
arteriyel kan basıncının (OAB), kalp hızının, hemoglobin ve total kolesterol düzeyinin,
NDH ve aortik artırma göstergesinin (Aortik AG) bağımsız belirleyicileri olup olmadığı
bulmak için stepwise multiple gerileme analizi yapıldı.
Kalp hızı ve kan basıncı (KB), NDH‟nın, artırma göstergesinin belirleyicileridir.
Bu açıdan NDH ve artırma göstergesi arasında bulunan farklar, KB ve KH açısından
olan farklarla karĢılıklı iliĢkisi covarians analizi kullanarak incelendi.
Ġstatistiksel analizler yapılırken korelasyon analizinde p<0,01 ve diğer analizlerde
p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
34
4. BULGULAR
4.1. Grupların Demografik Özellikleri ve Sigara Kullanımı
ÇalıĢmaya aldığımız olguların
% 20‟si erkek, % 80‟i kadın, hastaların yaĢ
ortalaması 31,10±5,86 idi. TaĢıyıcı ve kontrol grupları arasında yaĢ, boy, kilo yönünden
anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0,05).
Gruplar sigara kullanımı açısından incelendiğinde kontrol grubunda sigara
öyküsünün olmadığı, taĢıyıcı grubunda sigara öyküsünün olduğu saptandı, fakat
aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulundu (p>0,05). Grupların demografik
özellikleri Tablo 6‟da özetlenmiĢtir.
Tablo 6. Grupların demografik özellikleri ve sigara kullanım dağılımı
YaĢ
Boy
Kilo
Sigara
Kontrol grubu
Ort. ±SS
Median (min, maks)
TaĢıyıcı grubu
Ort. ±SS
Median (min, maks)
28,65 ± 6,50
29 (19,38)
167,75 ± 7,79
169,0 (155,179)
65,15 ± 10,5
68 (45,82)
31,10 ± 5,86
32,50 (19,38)
164,8 ± 6,8
165 (155,177)
67,1 ± 12
65 (49,98)
_
0,20 ± 0,52
30,00 (0,2)
%11,8
p
0,242
0,201
0,820
0,429
0,198
4.2. Ekokardiyografik Bulgular
TaĢıyıcı ve kontrol grubuna ait ekokardiyografik bulgular değerlendirildiğinde
ejeksiyon fraksiyonu (EF), pulmoner arter sistolik basınçları (PABs), aortun diyastolik
çapları (Aod) ve sol karıncık kitle göstergeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklar tespit edilmedi (p>0,05). Aortun sistolik (Aos) çapları taĢıyıcı grubunda anlamlı
derecede büyük bulundu (p=0,000). Bulgular Tablo 7‟de özetlenmiĢtir.
35
Tablo 7. Gruplara ait EKO bulguları
EF
PABs
Ao(d)
SV ki
Ao(s)
TaĢıyıcı grubu
Ort. ±SS
Median(min, maks)
65,35± 3,89
65,5 (59 - 72)
24,50 ± 2,76
25 (20 - 30)
28,00±3,15
28,00(22-35)
100,78 ± 19,8
99,1 (64 - 137)
22,70±2,11
22,00(18-27)
Kontrol grubu
Ort. ±SS
Median(min, maks)
66,95 ± 4,47
68,0 (60 – 74)
24,0 ± 2,05
25,0 (20 - 25)
28,20±2,31
28,00(25-33)
91,21 ± 22,09
84,5 (63 - 136)
19,80±2,46
20,00(15-24)
P
0,231
0,678
0,779
0,091
0,000
EF - ejeksiyon fraksiyonu, PABs - pulmoner arter sistolik basıncı, Ao(d) – aortun
diyastolik capı, SV ki - sol ventrikül kitle göstergesi, Ao(s) – aortun sistolik çapı
ġekil 13. Gruplara ait EKO bulgularının grafiği
Ao(s)-Aortun sistolik çapı
4.3. Hematolojik Bulgular
TaĢıyıcı ve kontrol grubunun hematolojik bulgularının ortalama değerleri ve
standart sapmaları Tablo 7‟de gösterilmiĢtir. Tetkik sonuçları değerlendirildiğinde
taĢıyıcı ve kontrol grupları arasında Hb, hematokrit, ortalama eritrosit hemoglobin
konsantrasyonu (MCHC), trombosit (PLT) değerleri açısından anlamlı fark tespit
edilmedi. Ortalama eritrosit hacmi(MCV), ortalama eritrosit hemoglobini (MCH) ve
36
eritrosit dağılım geniĢliği (RDW) değerleri arasındaki fark ise anlamlı bulundu. OHA
taĢıyıcılarında eritrositlerin ortalama hacmi ve eritrositlerdeki hemoglobin miktarı daha
düĢük seyrederken (p=0,000) eritrositlerin büyüklüklerine göre dağılımı daha yüksek
bulundu (p=0,035). Hematolojik tetkik sonuçları Tablo 8‟de ve grafik olarak sırasıyla
ġekil 14, ġekil 15 ve ġekil 16‟da gösterilmiĢtir.
Tablo 8. Kontrol ve taĢıyıcı gruplarında hematolojik bulgular
Hb (gr/dl)
Hct (%)
MCV (fl)
MCH (pg)
MCHC (%)
PLT
RDW (%)
TaĢıyıcı grubu
Ort. ±SS
Median (min, maks)
13,15 ± 1,187
12,70 (11,6, 15,9)
37,9 ± 2,95
36,80 (34,7, 45,7)
79,0 ± 4,29
79,4 (72,2, 86,3)
27,7 ± 1,73
27,8 (25,0, 30,7)
34,75 ± 0,66
34,8 (33,7, 36,0)
247,0 ± 49,9
246,0 (150, 336)
14,43 ± 1,66
14,25 (12,7, 18,8)
37,45 ± 1,88
38,15 (33,6, 39,8)
Kontrol grubu
Ort. ±SS
Median (min, maks)
13,8 ± 1,49
13,65 (11,7, 16,5)
39,5 ± 4,27
40,20 (33,4, 46,4)
86,06 ± 3,52
86,70 (81,0, 92,8)
30,05 ± 1,43
29,9 (27,6, 33,0)
34,92 ± 0,94
35,2 (33,5, 36,4)
224,4 ± 45,98
206,5 (145, 316)
13,7 ± 1,66
13,3 (12,3, 18,4)
Hb S (%)
p
0,149
0,265
0,000
0,000
0,414
0,174
0,035
Hb (gr/dl)-hemoglobin, Hct (%) -hematokrit, MCV (fl)-ortalama eritrosit hacmi
MCH (pg)- ortalama eritrosit hemoglobini, MCHC (%)-ortalama eritrosit hemoglobin
konsantrasyonu, PLT-trombosit, RDW (%)-eritrosit dağılım geniĢliği, Hb S (%)-OHA
hastalığı
37
MCV(fl)-ortalama eritrosit hacmi
ġekil 14. Grupların MCV değerlerinin dökümü
MCH(pg) -ortalama eritrosit hemoglobini
ġekil 15. Grupların MCH değerlerinin dökümü
38
RDW(%)-eritrosit dağılım geniĢliği
ġekil 16. Grupların RDW değerlerinin dökümü
4.4. Biyokimya Değerleri
TaĢıyıcı ve kontrol grubunun biyokimya testlerinin sonuçları istatistiksel olarak
karĢılaĢtırıldığında (AKġ) açlık kan Ģekeri, üre, kreatinin, kolesterol değerleri arasında
anlamlı fark bulunmadı. Sodyum, potasyum, total kolesterol (Total-K) ve düĢük
yoğunluklu lipoprotein (LDL-K) düzeyleri arasında anlamlı farklar bulundu. HbAS
genotipli heterozigot taĢıyıcılarda sodyum miktarı daha düĢük iken (p<0,009),
potasyum, Total-K ve LDL-K düzeyleri daha yüksek bulundu. (sırasıyla p<0,038,
0,035, 0,033). Ġki gruptaki biyokimyasal değerler Tablo 9 ve ġekil 17, ġekil 18, ġekil 19
ve ġekil 20‟de sırasıyla gösterilmiĢtir.
39
Tablo 9. TaĢıyıcı ve kontrol gruplarında biyokimya testlerinin istatistiksel değerlendirilmesi
(P<0,05)
AKġ(mg/dl)
ÜRE(mg/dl)
Kreatinin(mg/dl)
Sodyum(mmol/L)
Potasyum(mmol/L)
Total-K(mg/dl)
LDL- K(mg/dl)
CHOL (mmmol)
Kontrol grubu
Ort. ±SS
Median (min, maks)
85,7 ± 12,9
88,5 (58, 100)
12,05 ± 2,36
11,87 (9,0, 17,6)
0,76 ± 0,22
0,79 (0,08, 1,09)
142,6 ± 1,19
142,0 (141, 144)
4,52 ± 0,31
4,51 (4,01, 5,31)
146,0 ± 32,9
145,0 (104, 209)
80,90 ± 27,45
77,0 (45, 132)
5973,0 ± 2679,5
7121,5 (98, 7199)
TaĢıyıcı grubu
Ort. ±SS
Median (min, maks)
84,65 ± 13,44
83,50 (61, 114)
12,3 ± 2,99
13,7 (8,02, 16,40)
0,71 ± 0,12
0,73 (0,46, 0,88)
141,15 ± 2,48
140,5 (136, 148)
5,06 ± 0,8
4,61 (4,00, 6,77)
167,1 ± 27,99
170,5 (88, 200)
98,0 ± 24,2
102,5 (40, 130)
5414,20 ± 3109,46
7148 (156, 7198)
p
0,565
0,565
0,183
0,009
0,038
0,035
0,033
0,264
AKġ (mg/dl) - açlık kan Ģekeri, Total-K (mg/dl) - total kolesterol, LDL –K
(mg/dl)- düĢük yoğunluklu lipoprotein
Sodyum (mmol/L)
ġekil 17. Grupların sodyum (mmol/L) değerlerinin istatistiksel grafiği
40
Potasyum(mmol/L)
ġekil 18. Grupların potasyum (mmol/L) değerlerinin istatistiksel grafiği
Total-K (mg/dl)
ġekil 19. Grupların Total-K (mg/dl) değerlerinin istatistiksel grafiği
41
LDL-K(mg/dl)
ġekil 20. Grupların LDL-K (mg/dl) değerlerinin istatistiksel grafiği
4.5. Arteriografiden Elde Edilen Bulgular
4.5.1.
HbAS
ve
HbAA
Gruplarında
Kalp
Hızı
ve
Basınçların
KarĢılaĢtırılması
HbAS ve HbAA gruplarındaki hemodinamik değiĢkenlerin ölçüm sonuçları
karĢılaĢtırıldığında kalp hızı, sistolik (SisKB), diyastolik (DKB), ortalama ve nabız
basınçları, basınç yükselme hızı, santral kan basıncı (SKB) değerleri arasındaki farklar
anlamlı bulunmadı. TaĢıyıcı grubunda aort basıncı (aoAPmmHg) değeri (95,64 ± 23,2)
kontrol grubundakine (80,15 ± 7,31) göre anlamlı derecede yüksekti (p=0,033). TaĢıyıcı
ve kontrol gruplarında ölçülen hemodinamik değiĢken değerleri ve istatistiksel
değiĢkenleri Tablo 10‟da ve ġekil 21‟de gösterilmiĢtir.
42
Tablo 10. TaĢıyıcı ve kontrol gruplarında KH ve basınç değiĢkenlerinin istatistiksel verileri
(p<0,05)
Kalp hızı 1(dk)
Sys KB ( mmHg)
DKB (mmHg)
OAB (mmHg)
NB (mmHg)
AoAB (mmHg)
maksdp/dt (mmHgsn)
SKB (aommHg)
Kontrol grubu
Ort. ±SS
Median (min, maks)
74,9 ±15,6
71,5 (55,114)
117,9 ± 10,3
117,0 (60,80)
70,05 ± 6,26
70,0 (60,80)
85,95 ± 6,88
84,0 (76,98)
47,9 ± 8,40
47,00 (33,64)
80,15 ± 7,31
77,79 (69,08, 95,36)
895,6 ± 207,9
914,5 (595,8, 1288,4)
105,0 ± 7,74
103,9 (91,6, 119,9)
TaĢıyıcı grubu
Ort. ±SS
Median (min, maks)
75,50 ± 9,30
75,50 (56,95)
123,8 ± 14,5
121,0 (108,160)
72,25 ± 9,63
71,50 (56,95)
89,35 ± 9,86
87,50 (76,114)
51,60 ± 12,8
49,00 (37,88)
95,64 ± 23,2
93,52 (62,2, 151,0)
1044,6 ± 482,1
915,5 (518,0, 2254,0)
116,56 ± 17,94
113,94 (94,65, 158,55)
P
0,414
0,165
0,547
0,289
0,547
0,033
0,599
0,060
Sys KB (mmHg)-sistolik kan basıncı, DKB (mmHg)-diyastolik kan basıncı, OAB (mmHg)-ortalama
basınç, NB (mmHg)- nabız basıncı, AoAB (mmHg) – aort basıncı, maks dp/dt (mmHgsn) - basınç
yükselme hızı, SKB (aommHg)-santral kan basıncı,
AoAB(mmHg)
ġekil 21. TaĢıyıcı ve kontrol gruplarında AoABmmHg değerlerinin istatistiksel karĢılaĢtırma
grafiği
4.5.2. HbAS ve HbAA Grupları Arasında Arteriyel Sertlik Belirteçlerinin
KarĢılaĢtırılması
Grupların arteriyel sertlik, NDH ölçümleri değerlendirildiğinde, sol karıncık
ejeksiyon fraksiyonu, sol karıncık gevĢeme süresi, aortik nabız dalga hızı, sistolik ve
diyastolik alan göstergeleri ve diyastolik yansıma alanları arasında anlamlı fark
43
bulunmadı (p>0,05). Brakiyal ve aortik artırma göstergelerinin ve sistolik-diyastolik
nabız dalga hızı farkının değerleri HbAS grubunda daha yüksek bulundu (sırasıyla
p=0,011, 0,011, 0,040). TaĢıyıcı ve kontrol gruplarında ölçülen arteriyel sertlik
belirteçlerinin değerleri ve istatistiksel değiĢkenleri Tablo 11‟de ve ġekil 22, ġekil 23 ve
ġekil 24‟de sırasıyla gösterilmiĢtir.
Tablo 11. TaĢıyıcı ve kontrol gruplarının arteriyel sertlik belirteçlerinin değerleri (P<0,05)
DeğiĢkenler
Brakiyal AG
Aortik AG
Edms
RTms
NDHao
SAI
DAI
DRA
NDHsdms
JucSYcm
Kontrol grubu
Ort. ±SS
Median (min,maks)
-53,27±16,65
-59,36(-74,40, -18,50)
10,67 ±8,4
7,59 (-0,2, 28,30 )
292,8 ± 27,72
295,0 (235, 355)
152,0 ± 16,5
154,0 (124, 187 )
7,15 ± 0,7
7,05 (5,91, 8,15)
46,40 ± 5,74
46,52(36,61, 57,36)
53,6 ± 5,74
53,72 (42,64, 63,39)
63,48 ± 16,84
66,97 (35,2, 115,1)
0,300 ± 0,194
0,200(0,0, 0,8)
54,20 ±2,94
54,00 (50,63)
TaĢıyıcı grubu
Ort. ±SS
Median (min,maks)
-29,66 ±29,73
-30,38 (-80,69, 28,04)
22,62± 15,05
22,26 (-3,21, 51,83)
303,8 ±18,3
300,0 (280, 350)
143,1 ± 25,9
145,0 (99, 180)
7,80 ± 1,49
7,59 (5,89, 10,68)
47,64 ± 9,19
46,52 (37,08, 74,45)
52,29 ± 9,13
53,48 (25,5, 62,92)
57,85 ± 16,7
53,78 (35,6, 89,4)
0,640 ± 0,55
0,500 (0,1, 2,3)
55,0 ± 3,79
54,0 (48,63)
p
0,011
0,011
0,184
0,335
0,351
0,935
0,935
0,461
0,040
0,620
Brakiyal AG - brakiyal artırma göstergesi, Aortik AG – aortik artırma göstergesi, Edms – sol ventrikül
ejeksiyon zamanı, RTms – nabız dalgası yayılımının aort kökünden çatallanmaya ve oradan da geriye
geliĢ süresi, NDHao – aort nabız dalgası yayılım hızı, SAI – sistolik alan göstergesi, DAI – diyastolik
alan göstergesi, DRA –diyastolik refleks alanı, NDHsdms – sistolik-diyastolik nabız dalga hızı,
JucSYcm –jugulum-symphsis arası mesafe
44
Brakiyal AG - brakiyal artırma göstergesi
ġekil 22. Gruplarda Brakiyal AG değerlerinin istatistiksel karĢılaĢtırma grafiği
AortikAG
- aortik artırma göstergesi
ġekil 23. Gruplarda Aortik AG değerlerinin istatistiksel karĢılaĢtırma grafiği
45
NDHsdms - sistolik-diyastolik nabız dalga hızı
ġekil 24. Gruplarda sistolik-diyastolik NDH değerlerinin istatistiksel karĢılaĢtırma grafiği
4.5.3. Arteriyel Sertlik Belirteçleri Ġle Bağımsız DeğiĢkenler Arasındaki
ĠliĢkiler
4.5.3.1. Toplam AraĢtırma Gruplarında Nabız Dalga Hızı, Artırma
Göstergesi ve Bağımsız DeğiĢkenler Arasındaki ĠliĢki
Her iki gruba dahil olan katılımcıların arteriyel sertlik belirteçlerinin değerleri
birlikte ele alındığında (Tablo 12) NDHao ile OAB, yaĢ, Aortik AG, Aixbrachial,
ağırlık, LDL-K arasında ve Aortik AG ile yaĢ arasında anlamlı pozitif korelasyon
bulundu. Aortik AG ile KH arasında ise negatif anlamlı korelasyon bulundu (0,041).
HbSS genotipli hastaların incelendiği prototip çalıĢmadakine benzer Ģekilde, nabız
dalgasının yayılma hızı ile kalp hızı arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon
bulunmadı (p=0,227).
Tablo 12. Toplam araĢtırma gruplarında değiĢkenler arasında bulunan istatistiksel anlamlı iliĢkiler
GRUPLAR
TOTAL
(iki grup
birlikte) (n=40)
ĠliĢkisi Ġncelenen DeğiĢkenler
NDHaoms
NDHaoms
NDHaoms
NDHaoms
NDHaoms
NDHaoms
Aortik AG
OAB
yaĢ
Aortik AG
Brakiyal AG
ağırlık
LDL-K
yaĢ
Korelasyon
Türü ( / )
p
Anlamlı p
r2=0,436
r2=0,16
r2=0,459
r2=0,462
r2=0,129
r2=0,112
r2=0,146
0,000
0,017
0,000
0,000
0,034
0,05
0,026
p<0,01
p<0,05
p<0,01
p<0,01
p<0,05
p<0,05
p<0,05
NDHao- Aortik nabız dalga hızı, Aortik AG- aortik artırma göstergesi, Brakiyal AG- brakiyal artırma
göstergesi, LDL-K- düĢük yoğunluklu lipoprotein
46
ġekil 25. Toplam araĢtırma gruplarında değiĢkenler arasında istatistiksel anlamlı iliĢkilerin grafiği
Aixortic – aortik artırma göstergesi, Aixbrakiyal- brakiyal artırma göstergesi, PWVaoms-aortik nabız
dalga yayılım hızı, LDL-düĢük dansiteli lipoprotein
4.5.3.2. Gruplar Ġçinde Nabız Dalga Hızı, Artırma Göstergesi ve Bağımsız
DeğiĢkenler Arasındaki ĠliĢki
HbAS grubunda aortik nabız dalga yayılım hızı (NDHao) ve sistolik kan basıncı,
ağırlık ve yaĢ arasında pozitif korelasyon (sırasıyla p=0,027; p=0,027; p=0,016) ve
Aortik AG ve serum potasyum miktarı arasında negatif korelasyon (p=0,007) bulundu.
(Tablo 13, ġekil 20). Grupların hiç birinde NDHao ile kalp hızı arasında istatistiksel
olarak anlamlı korelasyon bulunmadı (p>0,05). Serum potasyum düzeyinin beklendiği
gibi (hemolize bağlı olarak) daha yüksek (p=0,038) bulunduğu HbAS grubunda NDHao
ile potasyum arasında mevcut olan negatif yönlü iliĢki istatistiksel olarak anlamsız
bulundu. Potasyum düzeyinin daha düĢük (P=0,038) bulunduğu HbAA grubunda
47
NDHao ile potasyum arasında istatistiksel anlamlı (P=0,028) pozitif korelasyon
gözlendi. HbAS ve HbAA gruplarındaki anlamlı değiĢkenler Tablo 13 ve ġekil 19‟da
gösterilmiĢtir.
Tablo 13. HbAS ve HbAA gruplarında değiĢkenler
GRUPLAR
ĠliĢkisi incelenen değiĢkenler
HbAS
grubunda (n=20)
NDHao Aortik AG
NDHao Brakiyal AG
NDHao SKB
NDHao ağırlık
NDHao yaĢ
NDHao OAB
Aortik AG OAB
Aortik AG Potasyum
Kontrol (HbAA)
grubunda (n=20)
NDHao Potasyum
Korelasyon
türü ( / )
r2=0,603
r2=0,601
r2=0,286
r2=0,285
r2=0,332
r2=0,496
r2=0,397
2
r =0,392(-)
P
Anlamlı P
0,000
0,000
0,027
0,027
0,016
0,002
0,009
0,007
P<0,01
P<0,01
P<0,05
P<0,05
P<0,05
P<0,01
P<0,01
P<0,05
r2=0,267
0,028
P<0,05
Aortik AG - aortik artırma göstergesi, Brakiyal AG - brakiyal artırma göstergesi, SKB-santral kan
basıncı, OAB-ortalama kan basıncı, NDHao-aortik nabız dalga hızı
48
ġekil 26. Gruplar içinde değiĢkenler arasında istatistiksel anlamlı iliĢkilerin grafiği
Aortik AG - aortik artırma göstergesi, Aixbrakiyal- brakiyal artırma göstergesi, PWVaoms-aortik nabız
dalga yayılım hızI, MAPmmHg- Ortalama kan basıncı, POT- Potasyum
Katılımcıların toplamında arteriyel sertliğin bağımsız belirleyicileri olarak OAB
ve yaĢ ortaya çıktı (Tablo 14).
Tablo 14. Aortik nabız dalga hızının belirleyicileri
DeğiĢkenler
OAB, mmHg
YaĢ
β
.586
.404
SE
.023
.040
t
3,517
2,429
p
0,003
0,029
Stepwise multiple regression analysis; n=40
Model r2=0,496; F=14,739.
Model p<0,005.
β – gerileme katsayısı.
Stepwise multiple gerileme analizinde aortik artırma göstergesi, artan kalp hızı ile
azalmaktadır (p=0,041) (Tablo 15). Ayrıca, multivaryant analizi artırma göstergesinin
yüksek OAB‟la arttığını gösterdi.
49
Tablo 15. Aortik artırma göstergesinin belirleyicileri
DeğiĢkenler
OAB,mmHg
HR
β
.716
- 0.423
SE
0.272
0.309
Stepwise multiple regression analysis; n=40
Model r2=0,397; F=9,203
Model p<0,005
β – gerileme katsayısı
50
t
3.847
- 2.272
p
0.002
0.041
5. TARTIġMA
5.1. Konunun Güncelliği
Orak hücre anemisi, hemoglobin sentez bozukluğu sonucu oluĢan kalıtsal
hastalıktır. Dünyada ve ülkemizde hastalığın görülme sıklığı ve taĢıyıcılığı yüksek olup
bu hastalıkla ilgili çok yönlü araĢtırmalar yapılmıĢ, hastalığın neden olduğu
1,82-85
hemodinamik değiĢiklikler de bir dizi araĢtırmalara konu olmuĢtur.
Bu
çalıĢmaların bir bölümü arteriyel sertlik ve nabız dalga yansımasıyla ilgilidir.86-88 En
önemli basınç koĢulları olarak artırma göstergesi ve santral sistolik kan basıncı
tanımlanmıĢtır. Bu parametrelerin yükselmiĢ değerleri gelecekteki kardiyovasküler
olayların bağımsız markeri ve habercisi olarak görülmektedir.24,71,72
Damar hastalıkları çoğunlukla sinsi olarak, semptomsuz geliĢir. Kompliyansın
azalması, periferal direncin yükselmesine sebep olmakta, bu da kardiyak iĢin artmasını
gerektirmektedir. Bu değiĢiklikler, nabız dalga bicimi analizi ile ölçülebilir. Arteriograf
bu ölçümü yapabilmekte ve arterlerin durumunu nabız dalga analizi ve arteryel sertlik
ölçümü ile gösterebilmektedir. Arteriyel sertliğin değerlendirilmesi – preklinik hedef
organ hasarının erken bulgusu olarak– 2007 ESH/ESC Guidelines for the Management
of Arteryel Hypertension” tarafından tavsiye edilmektedir.89
Daha önce yapılan bir çalıĢmada HbSS genotipli hastalarda HbAA genotipli
sağlıklılara göre daha düĢük ortalama arteriyel kan basıncı (OAB) ve düĢük nabız dalga
hızı (NDH) ile karĢılaĢılmıĢtır.1 Kan basıncı arteriyel sertliğin majör belirleyicisi
olduğundan bu hastalarda gözlenen arteriolar ve arteriyel dilatasyona bağlı oluĢan düĢük
kan basıncı, düĢük NDH‟yi açıklayabilir. Genel kanıya göre, düĢük ve orta seviyede
damar düz kas gevĢemesi elastik lifleri kullanarak arteriyel sertliği azaltırken, daha
güçlü dilatasyon kollajen lifleri etkileyerek artmıĢ arteriyel sertliğe sebep olmaktadır.
Görünen o ki, HbSS hastalarında biyokullanıĢlı NO‟in artmıĢ bazal seviyesi ile NO
aracılı vazodilatasyon arteriyel geniĢleyebilirlik düzeyine katkıda bulunmaktadır.
Laurent S ve ark.90 arteriyel sertliğin, Blacher J ve ark.74 ise aortik nabız dalga
hızının kardiyovasküler patolojilerin erken habercisi olduğunu bildirmiĢlerdir. Bu
1
araĢtırmaları ve Lemogoum ve ark. çalıĢmasında HbSS hastalarında sağlıklılara göre
bulunan hemodinamik değiĢiklikleri göz önünde bulundurarak heterozigot OHA
51
taĢıyıcılarında KVS hastalığı riski olup olmadığını öğrenmek için HbAS genotipli
bireylerde arteriyel sertliği ve aortik nabız dalga yansımasını incelemeye karar verdik.
Orak hücre anemisi taĢıyıcılarında bu parametreleri araĢtıran baĢka bir çalıĢmadan
haberdar değiliz.
ÇalıĢmamızın özü, heterozigot orak hücre anemisi taĢıyıcılarında nabız dalga hızı
ile değerlendirilen arteriyel sertlik ve artırma göstergesi tarafından belirlenen dalga
yansıması sonuçlarının normal toplumdaki sonuçlarla karĢılaĢtırılmasıdır. Gruplar
arasında sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül kitle göstergesi, kalp hızı, Hb,
basınçlar, arteriyel sertlik belirteci olan nabız dalga hızı, nabız dalga yansımasının
belirteci olan artırma indeksi, biyokimya değerleri (Total-K, LDL-K, sodyum,
potasyum, AKġ, ÜRE, Kr) yönünden karĢılaĢtırmalar yapıldı.
ÇalıĢmamızda alınan sonuçlar, HbAS genotipli OHA taĢıyıcılarının alyuvarlarında
bulunan hemoglobin S miktarının arteriyel sertliği etkilemediğini, artırma göstergesini
ise yükselttiğini göstermektedir.
5.2. Hastaların Demografik Özellikleri
Kalp ve damar hastalıklarının yaĢ, cinsiyet, sigara kullanımı, kan basıncı
yüksekliği, diyabet ve hiperkolesterolemi ile iliĢkisi bilinmektedir.
Bu nedenle, çalıĢmamızın her iki grubuna aynı bölgede yaĢayan orak hücre anemisi
taĢıyıcısı ve sağlıklı gönüllüler olarak alyuvarlarındaki Hb‟nin özelliği dıĢında önemli
farkları bulunmayan, yaĢ, cinsiyet, kalp hızı, vücut ağırlığı, boy, kan Ģekeri, total
kolesterol, sigara kullanımı, yani arteriyel sertliği etkileyen faktörler bakımından bir birine
eĢdeğer bireyler dahil edildi.
ÇalıĢmanın her iki grubunda kadın/erkek oranı aynı olup, kadın katılımcıların
hamile olub-olmadığı soğrulanarak kaydedildi.
Arteriyel sertlikdeki değiĢikliğin KVS hastalıklarının öncül habercileri olması
bakımından çalıĢma kapsamına kardiyolojik açıdan Ģikâyeti ve hastalık bulgusu
olmayan genç eriĢkinler alındı. Lemogoum ve ark. 1 çalıĢmasında HbSS ve HbAA
gruplarında yaĢ ortalaması 24 olup, bizim çalıĢmamızda sırasıyla 31 ve 28 idi.
Hipertansiyon, diyabet v.b. yandaĢ hastalıklar kalp-damar sistemi için önemli risk
etmenleri olduğundan bu hastalıkların belirtilerinin bulunması çalıĢmamızda dıĢlama
kıstası olarak kabul edildi.
Ayrıca, aortta NDH ölçümünün prognostik değeri
52
incelemenin izobarik Ģartlarda ve normal tansiyon halinde gerçekleĢtirilmesi durumunda
anlamlı olacağından54,65 gönüllülerin hemodinamik açıdan asemptomatik olmasına
özellikle dikkat edildi.
ÇalıĢmaya dahil edilen tüm gönüllülerin ilaç kullanımı öyküsü alındı, nefes darlığı
ve çarpıntı yakınmaları sorgulanıp buna yönelik ek incelemeler yapıldı.
5.3. Hematolojik Bulgular
Orak hücre anemisi HbSS genotipli, otozomal resesif geçis gösteren, birçok
sistemi etkileyen kronik ve hemolitik tipte bir anemi çesitidir.3-6 TaĢıyıcı grubuna
hemoglobin elektroforezinde HbAS saptanan gönüllü bireyler alındı. Taylor JGt ve
ark.91 bildirdiği gibi OHA hastalarında görülen vazo-okluziv krizler damar ağında,
özelliklede intimada patolojik değiĢikliklere neden olduğundan öyküsünde, muayene
ve tetkiklerinde orak hücre anemisi hastalarında görülen kriz ataklarını anımsatan
bulguları olan taĢıyıcılar çalıĢma kapsamına alınmadı. Fizik muayenede solukluk,
sarılık, splenomegali, enfeksiyon bulguları, organ ve iskelet sistemindeki Ģekil
bozuklukları gibi OHA bulgularının olmamasına dikkat edildi. Lemogoum ve ark.1
çalıĢmasında OHA hastalarında belirgin anemi saptanmıĢtır (ortalama hemoglobin
miktarı HbSS grubunda 8g/dL, HbAA grubunda ise 14g/dL). ÇalıĢmamızdaki taĢıyıcı
ve
kontrol
grubunun
hematolojik
tetkik
sonuçları
karĢılaĢtırmalı
olarak
değerlendirildiğinde Hb, Hct, MCHC, PLT değerleri normal sınırlarda olup gruplar
arasında anlamlı fark tespit edilmezken, MCV, MCH ve RDW değerleri açısından
anlamlı farklar saptandı: taĢıyıcı grubunda alyuvarların ortalama hacmi ve
alyuvarlardaki ortalama hemoglobin miktarı daha düĢük seyrederken alyuvarların
büyüklüklerine göre dağılımı (RDW) daha yüksek bulundu. Dünya Sağlık örgütünün
anemi tanısı için belirlediği eĢik değerlerden yaĢ ve cinsiyet bakımından
çalıĢmamızdaki bireylere uygun olanlar Ģöyledir: on beĢ yaĢ üzeri hamile olmayan
bayanlar için 12,0 g/dl (7,4 mmol/l), on beĢ yaĢ üzeri erkekler için 13,0 g/dl (8,1
mmol/l).92 ÇalıĢmamızda her ne kadar Hb ve Hct değerleri normal sınırlarda bulunsa da
bir hemolitik anemi türü olan orak hücre anemisi taĢıyıcılarının alyuvarlarının HbS
ihtiva etmesi MCV ve MCH değerlerinin düĢük, RDW değerlerinin yüksek olmasını bir
ölçüde açıklamaktadır.
53
5.4. Ekokardiyografik Bulgular
OHA hastalarında ekokardiyografik incelemelerin ele alındığı çalıĢmalarda93-95
pulmoner hipertansiyon ve sol ventrikül fonksiyonları normal iken sol ventrikül
hipertrofisi bulguları ön plana çıkmakta, triküspit ve mitral regurjitasyon hızlarında artıĢ
görülmekte ve bu değiĢikliklerle anemi derecesi ve yüksek LDH arasında bağımsız
iliĢki gözlenmektedir. ÇalıĢmamızda ekokardiyoğrafik bulgulardan ejeksiyon fraksiyon
yüzdeleri, pulmoner arter sistolik basınçları, aortun diyastolik çapları ve sol karıncık
kitle göstergeleri açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark tespit edilmezken,
aortun sistolik çapı HbAS grubunda anlamlı derecede büyük bulundu. HbSS ve
talassemi hastalarında sol ventrikül hipertrofisinin geliĢmesinde mevcut aneminin rolü
93,96
olduğu bilinmektedir.
Sol ventrikül dilatasyonunun Hb miktarı ile yaĢla, hastalığın
süresi ile ters iliĢki içinde olduğu bildirilmiĢtir.83 ÇalıĢmamızda ise OHA taĢıyıcılarında
anemi saptanmamıĢ olup aortun sistolik çapında tespit edilen artıĢ bu bireylerin
yukarıda belirtilen hematolojik verileri ile açıklanamamaktadır.
5.5. Biyokimya
Agoreyo FO ve ark.97 çalıĢmasında OHA hastalarında serum Na ve serum K
düzeylerinin HbAA kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiĢtir.
Bu iki önemli katyonun düzeylerindeki yükseklik OHA hastalarında anemiye ve renal
fonksiyonlardaki değiĢikliğe bağlanmaktadır. Bizim çalıĢmamızda taĢıyıcı ve kontrol
grubunda biyokimya testlerinin sonuçları istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldığında AKġ,
ÜRE, KRE değerleri arasında anlamlı fark bulunmadığı halde, serum sodyum ve serum
potasyum düzeyleri arasında anlamlı farklar kaydedildi, taĢıyıcılarda sodyum miktarı
daha düĢük iken, potasyum düzeyleri daha yüksek bulundu.
ÇalıĢmamızda HbAS grubunda serum potasyum düzeyi, muhtemelen hemolize
bağlı olarak, kontrole göre daha yüksek bulunurken, bu grupta aortik artırma göstergesi
ile potasyum arasında anlamlı negatif korelasyon iliĢkisi saptandı, PWVao ile potasyum
arasındaki korelasyon iliĢkisi ise anlamlı bulunmadı.
El-Hazmi MAF ve ark.98 OHA hastalarıyla sağlıklı bireyleri karĢılaĢtırdıkları
çalıĢmasında HbSS grubunda kolesterol düzeylerinin kontrole göre düĢük olduğu
gözlenmiĢtir. OHA hastası olan Afrikalı ve Amerikalı eriĢkinlerde de serum total
54
99,100
kolesterol düzeylerinin düĢük olduğu tespit edilmiĢtir.
ÇalıĢmamızda ise taĢıyıcı
grubunda kontrol grubuna göre Total-K ve LDL-K düzeylerinin istatistiksel anlamlı
derecede yüksek bulunduğu görüldü. Zorca ve ark.82 tek merkezli cohort çalıĢmasında
yüksek trigliserit/ HDL ile endotel disfonksiyonu arasında anlamlı korelasyon iliĢkisi
olduğunu açıklamıĢ ve yüksek trigliserit düzeyinin pulmoner hipertansiyon için risk
faktörü anlamına geldiğini bildirmiĢler. Bu bakımdan, çalıĢmamızda heterozigotlarda
kolesterol düzeyinde gözlenen yüksekliğin ileri araĢtırmalarla açıklığa kavuĢturulması
gerekmektedir.
5.6. Kalp Hızı ve Basınçlar
OHA hastalığı, genel kabul görmüĢ kanıya göre kalp atıĢlarında anemiye bağlı
hızlanma ile giden bir durumdur. Bahl VK ve ark.101 çalıĢmasında ağır OHA hastaları
bulunmasından dolayı kalp hızında önemli artıĢtan bahsedilmektedir. Oysa CSSCD
(The Cooperative Study of Sickle Cell Disease) çalıĢmasında83 çok sayıda araĢtırma
sonuçları analiz edildiğinde OHA hastalığında uç durumlar hariç ve istirahat halinde
belirgin taĢikardi görülmediği, kronik hastalıkta ise kalp hızının normal değerlerden az
farklandığı bildirilmektedir. ÇalıĢmamızda HbAS ve HbAA gruplarındaki kalp hızı
değerleri arasındaki fark istatistiksel açıdan anlamlı bulunmadı.
Arteriyel sertliğin majör belirleyicisi olan kan basıncının OHA hastalarında
sağlıklı bireylere göre düĢük olduğu araĢtırmalarla gösterilmiĢtir.1,84 ÇalıĢmamızda
hemodinamik parametreler karĢılaĢtırıldığında sistolik, diyastolik, ortalama ve nabız
basınçları, basınç yükselme hızı, santral sistolik kan basıncı değerleri açısından gruplar
arasındaki farklar anlamlı bulunmazken, taĢıyıcı grubunda aort basıncı (aoABmmHg)
değeri kontrol grubundakine göre anlamlı derecede yüksekti.
Asmar ve ark.53 normotensif ve hipertensif subgruplar içeren çalıĢmalarında NDH
ile klinik ve biyokimyasal parametrelerin multiple regresyon analizini gerçekleĢtirmiĢ,
NDH ile yaĢ ve sistolik basınç arasında pozitif ve bağımsız korelasyon iliĢkisi olduğunu
tespit etmiĢler (r2=.47; P<.001). Çelik G ve ark.33 kronik hemodiyaliz hastalarında
arteriyel sertliğin değerlendirilmesine yönelik araĢtırmalarında NDH ve AG ile OAB
arasında pozitif iliĢki gözlenmiĢtir. ÇalıĢmamızda da NDH ile ortalama arteriyel basınç
arasında pozitif korelasyon iliĢkisi mevcuttu.
55
5.7. Toplam AraĢtırma Gruplarında Arteriyel Sertlik
NDH ve aortik artırma göstergesi, arteriyel sertliğin göstergeleri olup vasküler
hasarın Ģiddetini belirlemede kullanılan invaziv olmayan yöntemlerdir. Hansen W ve
ark.86 araĢtırma sonuçlarına dayanarak nabız dalga hızının klasik risk faktörlerinin
yanında ve onlardan daha iyi bir Ģekilde kardiyovasküler olayları önceden iĢaret etme
olanağı sağladığını belirtmiĢler. Blacher ve ark.74 nabız dalga hızının >13 m/s
bulunmasının tek baĢına kardiovasküler mortalitenin güçlü belirteci olduğunu
açıklamıĢlar.
Bu çalıĢma aortik nabız dalga hızının aterosklerozla sıkı bağlantısı
olduğunu ve hipertansiyon durumunda yüksek mortalite riskine iĢaret ettiğini
göstermiĢtir.
HbSS genotipli hastalarla ilgili bir araĢtırmada1 toplumun bütününde artan yaĢla
yükselen aortik nabız dalga hızı bulguları gözlenmiĢtir. ÇalıĢmamızda hem toplumun
bütününde, hem de HbAS grubu içinde NDHao ile yaĢ arasında istatistiksel olarak
anlamlı pozitif korelasyon iliĢkisi bulundu. ÇalıĢma toplumunun bütününde, NDHao ile
OAB arasında da istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon iliĢkisi vardı. HbSS vs
1
HbAA çalıĢmasında OAB ve hemoglobin S tüm araĢtırmaya dahil olan toplumun
bütününde arteriyel sertliğin düĢük olmasının bağımsız belirleyicileri olarak ortaya
konulurken
çalıĢmamızda
toplumun
bütününde
arteriyel
sertliğin
bağımsız
belirleyicileri olarak OAB ve yaĢ ortaya çıktı. Bu durum, muhtemelen, HbSS homozigot
hastalardakine
kıyasla
HbAS
heterozigot
taĢıyıcıların
alyuvarlarında
bulunan
hemoglobin S miktarının daha az olmasına ve genç eriĢkin yaĢa bağlıdır.
AraĢtırmamıza dahil olan tüm toplumda NDHao ile sistolik, diastolik kan
basınçları, kalp hızı, potasyum, total kolesterol, Hb, AKġ, ÜRE ve kreatinin arasında
korelasyon iliĢkisinin düzeyi istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken, NDHao ile
ağırlık, LDL-K arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon iliĢkisi gözlendi.
5.8. HbAS Bireylerinde Arteriyel Sertlik
1
Prototip olarak ele aldığımız çalıĢmada HbSS genotipli bireylerde NDH, HbAA
bireylerine göre oldukça düĢük bulunmuĢtur, bu da hemoglobin S ihtiva eden
alyuvarlara bağlı olarak arteriyel ağaçta daha az sertlik olduğunun iĢareti olarak
yorumlanmıĢtır.
HbSS grubunda gözlenen azalmıĢ NDH, ortalama kan basıncının
56
düĢük olması ile açıklanırken bu iki parametre arasında paradoksal negatif korelasyon
olduğu gösterilmiĢtir. ÇalıĢmamızda NDHao ve OAB açısından gruplar arasında
anlamlı fark bulunmazken, HbAS grubu dahilinde NDHao ile OAB arasındaki
korelasyonun pozitif olduğu gözlendi. NDHao ile OAB arasında korelasyon iliĢkisinin
pozitif olması hemodinaminin fizyolojik ve fiziksel kurallarına uygundur.
ÇalıĢmamızda periferik kan basınçları, ağırlık ve yaĢ açısından gruplar arasında
anlamlı fark bulunmazken, NDHao ile bu parametreler arasında pozitif korelasyon
iliĢkisi vardı. Dikkat çeken bulgulardan bir tanesi de aort basıncının, aortik artırma
göstergesinin ve sistolik-diastolik fazlardaki nabız dalga hızları arasındaki farkın
(NDHsdms) HbAS grubunda daha fazla oluĢudur. YaĢadıkları bölge, yaĢ, cinsiyet, kalp
hızı, ağırlık, total kolesterol gibi arteriyel sertliği etkileyen faktörler açısından eĢdeğer
olan iki grupta gözlenen değiĢikliklerin bu faktörlere atfedilemeyeceği, ancak
taĢıyıcılarda bulunan S hemoglobine bağlı olabileceği açıktır.
5.9. Toplam AraĢtırma Gruplarında Aortik Nabız Dalga Yansıması
54
Artırma göstergesi nabız dalga yansımasının markeridir.
Orak hücre anemili
1
hastalarla ilgili çalıĢmada grupların toplamında (HbSS+HbAA) artırma göstergesinin,
yapılmıĢ bir dizi baĢka çalıĢmalarda da gösterildiğine benzer Ģekilde, yaĢ, düĢük ağırlık
ve yüksek total kolesterol ile arttığı,26,44,62,73 yüksek kalp hızı ile düĢtüğü
60,64
bildirilmiĢtir. ÇalıĢmamızda aortik artırma göstergesi yaĢla pozitif korelasyon içerisinde
iken, ağırlık ve total kolesterol ile değiĢmedi. “Stepwise multiple regresyon analizi”nde
aortik artırma göstergesinin yüksek OAB‟le arttığı, artan kalp hızı ile azaldığı gözlendi.
Böylece, bizim gözlemlerimiz, aortik artırma göstergesi ile kalp hızı arasında belirgin
60,64
negatif iliĢki gözlemlenen çalıĢmaların sonuçlarını desteklemektedir.
Aortik artırma göstergesi arteriyel sertliğe, zamanlamaya ve arteriyel dalga
yansımasının
yerine
bağlıdır.63,64,68
HbSS
hastalarında
düĢük
aortik
artırma
göstergesinin, düĢük NDH‟yla ve dolayısıyla azalmıĢ arteriyel sertlikle iliĢkili
olabileceği bildirilmiĢtir.1
57
5.10. HbAS Bireylerinde Aortik Nabız Dalga Yansıması
Damar duvarı sertleĢmesi tespitinin sadece klinik durumlar için değil
asemptomatik ve hiçbir Ģikayeti olmayan bireyler için de yararlı ve uygun olduğu
bildirilmiĢtir.69,72,86 OHA ile ilgili yukarıda refere edilen çalıĢmada1 artırma göstergesi
HbSS genotipli hastalarda sağlıklılara kıyasla düĢük bulunurken, bizim çalıĢmamızda
HbAS grubunda nabız dalga yansımasının markeri olarak hem aortik, hem de brakiyel
artırma göstergesi HbAA grubuna göre yüksek bulundu. Bu durumun, taĢıyıcılarda sol
ventrikül duvarındaki kalınlaĢma ve aortun sistolik çapında artıĢ ile bağlantılı olduğu
açıktır, fakat anemi saptanmaması zaman zaman hipohemoglobinemi epoizotları
yaĢanmıĢ olabileceğini akla getirmektedir.
Grup bazında değerlendirildiğinde HbAS grubunda aortik artırma göstergesi ile
OAB arasında anlamlı pozitif korelasyon bulunurken, her iki grupta aortik artırma
göstergesi ile Total-K, yaĢ, ağırlık, LDL-K, AKġ, kalp hızı ve ÜRE arasındaki
korelasyon iliĢkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Artırma göstergesinin tek baĢına kardiyovasküler olayları önceden haber
verebilme özelliği
69,71,72,87
göz önünde bulundurulursa heterozigot taĢıyıcılarda bu
parametrenin yüksek bulunma nedeninin ileri araĢtırmalarla açıklığa kavuĢturulması
gerekmektedir.
58
6. SONUÇ ve ÖNERĠLER
Arteriyel sertliği yansıtan aortik nabız dalga hızı ve OAB açısından iki grup
arasında anlamlı fark bulunmazken, aort nabız dalga yansımasını gösteren aortik artırma
göstergesi (AGaortik) ve sistolik-diyastolik nabız dalga hızları farkı (NDHsdms) HbAS
grubunda daha yüksek bulundu. ÇalıĢmamızda hem toplumun bütününde, hem de
HbAS grubunda aort nabız dalga hızı (NDHao) ile OAB arasında pozitif korelasyon
bulundu. Alınan sonuçlar, HbAS genotipli OHA taĢıyıcılarının alyuvarlarında bulunan
hemoglobin S miktarının arteriyel sertliği etkilemediğini, nabız dalga yansımasını
gösteren artırma göstergesini ise yükselttiğini göstermektedir. Bu sonuçlardan yola
çıkılarak artırma göstergesi yüksek bulunan taĢıyıcıların kardiyolojik açıdan yakın
takibe alınması önerilmektedir.
6.1.Sınırlamalar
1. ÇalıĢmamıza toplam 20 orak hücre anemisi taĢıyıcısı alınmıĢtır. Koroner arter
hastaları, hipertansiyon, diyabet, renal yetersizlik ve HbSS orak hücre anemisi
hastalarında arteriyel sertliğin prognostik öneminin değerlendirildiği çalıĢmalar vardır.
ÇalıĢmamız orak hücre anemisi taĢıyıcılarında prognozun değerlendirildiği çalıĢmadır.
Bu yüzden orak hücre anemisi taĢıyıcılarında arteriyel sertliğin prognostik öneminin
değerlendirildiği, vaka sayısının daha fazla olduğu çalıĢmalara gereksinim vardır.
2. ÇalıĢmamızda orak hücre anemisi taĢıyıcıları arasında 1 aylık takip sürecinde
taĢıyıcı ve sağlam bireyler karĢılaĢtırılarak değerlendirme yapılmıĢtır, Daha fazla takip
süresinin değerlendirilmeye alındığı çalıĢmalara gereksinim vardır.
3. ÇalıĢmamızda prognoz tayini için klinik, kiĢisel özellik, rutin biyokimyasal ve
ekokardiyografik değiĢkenler değerlendirilmiĢtir. Ancak arteriyel sertliğin prognostik
öneminin tespiti için diğer değiĢkenlerin de kullanıldığı çalıĢmalara gereksinim vardır.
4. ÇalıĢmamıza alınan hastalar genç eriĢkin hastalardı. Daha yaĢlı hastaların
değerlendirilmesi ve orak hücre anemisi taĢıyıcılarının yaĢla artan sorunlarının arteriyel
sertlik üzerine olan etkileri değerlendirilememiĢtir.
5.Aritmi, anemi hastalarında kardiyak atım hacmini kötü yönde etkiler. Aritmili
hastalarda, arteryograf ile optimal değerlendirme yapılamadığı için çalıĢmamızda
aritminin prognoz ve nabız basıncı ile iliĢkisi değerlendirilmemiĢtir. Bu nedenle
59
elektrokardiyografi, Holter elektrokardiyografi ve elektrofizyolojik testlerle bu grup
hastaların belirlenmesi, arteriyel sertlik ve prognoz ile iliĢkisinin değerlendirildiği
çalıĢmalara gereksinim vardır.
6. ÇalıĢmamızda toplam izlem süresi ortalama bir ay olup izlem süresinin daha
uzun
olması
ile
bağımsız
prognostik
belirleyicilerinin
daha
nesnel
olarak
değerlendirilmesi mümkün olabilirdi.
6.2. Öneriler
1. Toplam araĢtırma gruplarında artırma göstergesi ile NDH ve yaĢ arasında
pozitif korelasyon olduğu saptandı.
2. HbAS (taĢıyıcı) grubunda aortik artırma göstergesi ile NDH ve OAB arasında
pozitif, aortik artırma göstergesi ile potasyum arasında ise negatif korelasyon olduğu
saptandı. Potasyumun daha yüksek olduğu HbAS grubunda, aortik artırma göstergesi
değerlerinin de daha yüksek olması yanında aortik artırma göstergesi ile potasyum
arasında negatif korelasyon saptanması yoruma açık durum olup ileri araĢtırmalara konu
olabilir.
3. Toplam araĢtırma gruplarında NDH ile OAB, yaĢ, ağırlık ve LDL-K arasında
pozitif korelasyon saptandı.
4. TaĢıyıcı grubunda NDH ile OAB, yaĢ, ağırlık ve SKB arasında pozitif
korelasyon saptandı.
5. ÇalıĢmamızda OAB ve kalp hızının aortik artırma göstergesi için, OAB ve
yaĢın NDHao için bağımsız belirleyiciler olduğu bulundu.
6. ÇalıĢmamızdaki major bulgu arteriyel sertliği yansıtan NDHao ve OAB
açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmazken, aortik artırma göstergesi ile ifade
olunmuĢ aort nabız dalga yansımasının, aortik basınçla (aoAPms) ifade olunmuĢ santral
basıncın ve sistolik-diyastolik nabız dalga hızları farkının HbAS grubunda daha yüksek
bulunmasıdır. ÇalıĢmamızda hem toplam araĢtırma gruplarında, hem de HbAS genotipli
taĢıyıcı grubunda NDHao ile OAB arasında pozitif korelasyon bulundu (p=0,000 ve p=
0,002).
7. OHA taĢıyıcılarında anemi saptanmamıĢ olup sol ventrikül duvarındaki
kalınlaĢma ve aortun sistolik çapında tespit edilen artıĢ bu bireylerin yukarıda belirtilen
hematolojik verileri ile açıklanamamaktadır.
60
8. Arteriograf ile arteriyel sertliğin ve nabız dalga hızının incelenmesi sonucunda
kardiyovasküler hastalığın klinik belirtileri bulunmayan orak hücre anemisi taĢıyıcıları
arasından ileride kalp-damar sisteminde patolojik değiĢiklik beklenen bireyler ortaya
konularak kardiyovasküler hastalığın erken tespitinin, takiplerinin ve medikal
tedavilerinin düzenlenmesinin mümkün olacagı kanısına varılmıĢtır.
61
7. KAYNAKLAR
1. Lemogoum D, Bortel LV, Najem B, Dzudie A, Teutcha C, Madu E; Leeman M; Degaute JP,
Borne P. Arterial Stiffness and Wave Reflections in Patients With Sickle Cell Disease. Hypertension.
2004;44:924
2. Richard A. Clinical Biochemistry of Hemoglobinhopaties. Lippincots Illustrated Reviews 2000; 5: 2540.
3. Harris J.W. Studies On The Destruction Of Red Blood Cells. X. The Biophysics And Biology Of
Sickle Cell Disease. Arch. Intern. Med., 1996; 97:145.
4. Mary EE. Hereditery Hemolytic Anemias. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS Eds.
Emergency Medicine, A Comprehensive Stuy Guide. 5Ed, North Carolina: McGraw Hill Companies
Inc, 2000: 1382-1387.
5. Wang W, Lukens JN. Sickle cell anemia and other sickling syndromes. In: Lee RG, Foerster J,
Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, Eds. Wintrobe‟s Clinical Hematology. 10 Ed, Middle
East Edition, Baltimore: Williams and Wilkins Company, 1999: 1347-1397.
6. Poyart C, Wajcman H. Hemolytic anemias due to hemoglobinopathies. Mol Aspects Med, 1996;
17(2:129-42)
7. Aksoy M, Lekin E W, Maurant AE, Lehman H. Blood groups hemoglobins and thalasemia in
Soutern Turkey and Eti Turks. Brit, Med. J, 1958;2:937
8. Arcasoy A, Canatan D. Dünyada ve Türkiye‟de talasemi ve hemoglobinopatiler. Ulusal
Hemoglobinopati Konseyi-Sağlık Bakanlığı, 2. Baskı. Antalya-Türkiye,2003:11-19
9. Canatan D, Kose MR, Ustundağ M, Haznedaroğlu D, Ozbas S. Hemoglobinopathy Control
Program in Turkey. Community Genet, 2006;9:124-126.
10. Embury SH. Sickle cell anemia and associated hemoglobinopathies. In: Goldman L, Bennett JC, Eds.
Cecil Textbook of Medicine. 21Edition, Philadelphia: WB Sounders Company, 2000: 893-905.
11. Canatan D. Orak Hücre Anemisi. XXX. Ulusal Hematoloji Kongresi, 7. Mezuniyet Sonrası Eğitim
Kursu. Ġstanbul-Türkiye, 2003: 93-99.
12. Tüzmen ġ, Scheter A N. Genetic Diseases of Hemoglobin: Diagnostic methods for elucidating
Sickle Cell Mutations, Blood Reviews 2001; 15, 19-25.
13. Müftüoğlu E, Kadiroğlu AK, Kara ĠH. Güncel Tibbi Tanı &Tedavi 49. baskı. LANCE 2010,
Adana.
62
14. Nagel RL. The paradox of hemoglobin SCdisease. Blood Rev. 2003, Sep;17(3):16778(PMID:128182227)
15. Stapcynski JS, Martin GA. Hematologic Emergencies. In: Stone CK, Humphries RL Eds. Current
Emergency&Treatment. 5th Ed, USA: McGraw Hill Companies Inc, 2004: 788-823.
16. Beutler E. Disorders of Hemoglobin. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin
JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Eds. Harrison‟s principles of Internal Medicine. 14 th Ed, vol
USA: McGraw Hill Companies Inc, 1998: 645-653
17. Okpala I Needleman JP, Benjamin LJ, Sykes JA, Aldrich TK. Breathing Patterns During Vasoocclusive Crisis of Sickle Cell Disease. Chest, 2002; 122:43-46.
18. Okpala I, Tawil A. Management of pain in sickle cell disease. Journal of the Royal Society of
Medicine, 2002; 95: 456-58.
19. Yale SH, Nagib N, Guthrie T. Approach to the vaso-occlusive crisis in adults with sickle cell
disease. Am Fam Physician, 2000; 61: 1349-56,1363-4.
20. Ġsfendiyar C, DerviĢ O. Kardiyoloji: Antıp yayınları; 2002
21.Caro CG, Pedley TJ, Schroter RC, Seed WA. The Mechanics of the Circulation.New York, Oxford
University Press,1978, pp243-349.
22. Safar ME, Levy BI, Struijker-Boudier H. Current perspectives on arteriel stiffness and pulse
pressure in hypertension and cardiovascular diseases. Circulation 2003;107:2864-2869.
23. Chae CU, Pfeffer MA, Glynn RJ, Mitchell GF, Taylor JO, Hennekens CH. Increased pulse
pressure and risk of heart failure in the elderly. JAMA 281:634–639; 1999.
24. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Kannel WB, Levy D. Does the relation of blood
pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation
103:1245–1249; 2001.
25. Mitchell GF, Pfeffer MA, Braunwald E, Rouleau J-L, Bernstein V, Geltman EM, Flaker GC.
Sphygmomanometrically determined pulse pressure is a powerful independent predictor of recurrent
events after myocardial infarction in patients with impaired left ventricular function. Circulation 96:
42544260;1997.
26. Vaccarino V, Berger A, Abramson J, Black H, Setaro J, Davey J, Krumholz H. Pulse pressure
and risk of cardiovascular events in the systolic hypertension in the elderly program. Am J Cardiol 88:
980–986; 2001.
63
27. Kostis J, Lawrence-Nelson J, Ranjan R, Wilson A, Kostis W, Lacy C. Association of increased
pulse pressure with the development of heart failure in SHEP. Systolic Hypertension in the Elderly
(SHEP) Cooperative Research
28. J, Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ, Safar ME, London GM. Impact of aortic stiffness on
survival in end-stage renal disease. Circulation 99: 2434 –2439; 1999.
29. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Birkenhager WH, Babarskiene MR, Babeanu S,
Bossini A, Gil-Extremera B, Girerd X, Laks T, Lilov E, Moisseyev V, Tuomilehto J, Vanhanen
H, Webster J. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo- controlled Systolic
Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 352:1347–1351; 1998.
30. Benetos A, Safar M, Rudnichi A, Smulyan H, Richard, J-L, Ducimetie`re P, Guize L. Pulse
pressure: a predictor of long-term cardiovascular mortality in a french male population. Hypertension
30: 1410 –1415; 1997.
31. Galis ZS, Khatri JJ. Matrix metalloproteinases in vascular remodeling and atherogenesis: Circ Res
90: 251–262; 2002;47.
32. Blacher J, Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ, Safar ME, London GM. Impact of aortic stiffness
on survival in end-stage renal disease. Circulation 99: 2434 –2439; 1999.
33. Çelik G, Tumuklu M, BaĢcı A, Ok E. Kronik hemodiyaliz hastalarında arteriyel sertliğin
değerlendirilmesi ve iliĢkili risk faktörleri. Selçuk tıp dergisi. 2009;25(3):150-7.
34. Lakatta EG. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises: Part
III: cellular and molecular clues to heart and arterial aging. Circulation 2003;107:490–497.
35. LiZ, Froehlich J, Galis ZS. Increased expression of matrix metalloproteinase–2 in the thickened intima
of aged rats. Hypertension 33: 116; 1999.
36. Avolio A, Jones D, Tafazzoli-Shadpour M. Quantification of alterations in structure and function of
elastin in the arterial media. Hypertension 32: 170 – 175;1998.
37. Verzijl N, DeGroot J, Thorpe SR, Bank RA, Shaw JN, Lyons TJ, Bijlsma JW, Lafeber FP, Baynes
JW, TeKoppele JM. Effect of collagen turnover on the accumulation of advanced glycation end
products. J Biol Chem 275:39027–52 39031; 2000.
38. Rojas A, Romay S, Gonzalez D, Herrera B, Delgado R, Otero K. Regulation of endothelial nitric
oxide synthase expression by albuminderived advanced glycosylation end products. Circ Res 86: E50–
E54; 2000.
39. Kuzuya M, Asai T, Kanda S, Maeda K, Cheng XW. Glycation cross- links inhibit matrix
metalloproteinase-2 activation in vascular smooth muscle cells cultured on collagen l attice.
Diabetologia 44: 433– 436; 2001.
64
40. Wendt T, Bucciarelli L, Qu W, Lu Y, Yan SF, Stern DM, Schmidt AM. Receptor for Advanced
Glycation Endproducts (RAGE) and Vascular Inflammation: Insight into the Pathogenesis of
Macrovascular Complications in Diabetes. Curr Atheroscler Rep 4: 228 –237; 2002.
41. Schmidt AM, Stern D. Atherosclerosis and diabetes: the RAGE connection. Curr Atheroscler Rep 2:
430-436; 2000.
42. Miyazaki H, Matsuoka H, Cooke JP, Usui M, Ueda S, Okuda S, Imaizumi T. Endogenous nitric
oxide synthase inhibitor: a novel marker of atherosclerosis. Circulation 99: 1141–1146; 1999.
43.Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, Salvetti G, Bernini G, Magagna A, Salvetti A. Age-related
reduction of NO availability and oxidative stres in humans. Hypertension 38: 274 –279; 2001.
44. Giannattasio C, Mangoni AA, Failla M, Carugo S, Stella ML, Stefanoni P, Grassi G, Vergani C,
Mancia G. Impaired radial artery compliance in normotensive subjects with familial
hypercholesterolemia. Atherosclerosis 124:249 –260; 1996.
45. Lyons D, Roy S, Patel M, Benjamin N, Swift CG. Impaired nitric oxidemediated vasodilatation and
total body nitric oxide production in healthy old age. Clin Sci (Lond) 93: 519 –525; 1997.
46. Najjar SS, Scuteri A, Lakatta EG. Arterial aging: is it an immutable cardiovascular risc factor?
Hypertension 2005;46:454-462.
47. Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease
enterprises.I. Aging arteries: a set up for vascular disease. Circulation 2003;107:139-146.
48. Libby P. Ġnflammation in atherosclerosis. Nature 2002;420:868-874.
49. Yasmin MC, Wallace S, Mackenzie IS. C-reactive protein is associated with arterial stiffness in
apparently healthy individuals. ArterioscleThromb Vasc Biol 2004;24:969-974.
50. Duprez DA. Relationship between CRP and arterial stiffness in an asymptomatic population. J Hum
Hypertens 2005;19:515-519.
51. Booth A. Inflammation and arterial stiffness in systemic vasculitis. Arthritis Rheum 2004;50:581588.
52. Cohn JN, Finkelstein S, McVeigh H. Non-invasive pulse wave analysis for the early detection of
vascular disease. Hypertension 1995;26:503-508.
53. Asmar R, Benetos A, Topouchian J, Laurent P, Pannier B, Brisac A-M, Target R, Levy BI.
Assessment of Arterial Distensibility by Automatic Pulse Wave Velocity Measurement. Hypertension.
1995;26:485-490
65
54. Asmar R. Pulse Wave velocity. Principles and measurment. In: Asmar R, editor. Arterial Stiffness and
Pulse Wave Velocity, Clinical Applications. Paris: Elsevier; 1999. p. 17-19 and p.25-53.
55. Levy D, DeStefano AL, Larson MG, O’Donnell CJ, Lifton RP, Gavra H, Cupples LA, Myers RH.
Evidence for a gene influencing blood pressure on chromosome 17. Genome scan linkage results for
longitudinal blood pressure phenotypes in subjects from the Framingham heart study. Hypertension
2000;36:477– 483.
56. Lajemi M, Gautier S, Poirier O, Baguet JP, Mimran A, Gosse P, Hanon O, LabatC, Cambien F,
Benetos A. Endothelin gene variants and aortic and cardiac structure in never-treated hypertensives. Am
J Hypertens 14: 755–760; 2001.54
57. Brull DJ, Murray LJ, Boreham CA, Ralston SH, Montgomery HE, Gallagher AM,McGuigan FE,
Davey SG, Savage M, Humphries SE, Young IS. Effect of a COL1A1 Sp1 binding site polymorphism
on arterial pulse wave velocity: an index of compliance. Hypertension 38: 444–448; 2001.
58. Schut AF, Janssen JA, Deinum J, Vergeer JM, Hofman A, Lamberts SW, Oostra BA, Pols HA,
Witteman JC, van Duijn CM. Polymorphism in the promoter region of the insulin-like growth factor I
gene is related to carotid intima-media thickness and aortic pulse wave velocity in subjects with
hypertension. Stroke 34: 1623–1627; 2003.
59. Wilkinson IB, MacCallum H, Hupperetz PC. Changes in the derived central pressure waveform and
pulse ressure in response to angiotensin II and noradrenaline in man. J Physiol 2001;530:541–550.
60. Wilkinson IB, Mohamad NH, Tyrrell S. Heart rate dependency of pulse pressure amplification and
arteryel stiffness. Am J Hypertens 2002;15:24–30.
61. Fei D-Y, Ross A, Arrowood JA, Kraft KA. Relationship between arterial stiffness and heart rate
recovery in apparently healthy adults. Vascular Health Risk Management. 2005;1:85-89
62. Kelly R, Hayward C, Avolio A. Non-invasive determination of age- related changes in the human
arteryel pulse. Circulation 1989;80:1652- 1659
63. Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ. Stiffness of capacitive and conduit arteries: prognostic
significance for end-stage renal disease patients. Hypertension 2005;45:592–596.
64. Millis CJ, Gabe IT, Gault JH. Pressure-flow relationships and vascular impedance in man.
Cardiovascular Research, 4:405-417,1970.
65. X O’Rourke MR, Brunner HR. Introduction to arterial compliance and function. J.Hypertens.
Suppl., 1992;10,53-55
66. Syeda B, Wolf MG, Denk S, Pichler P. Arterial compliance: A diagnostic marker for atherosclerotic
plaque burden? AJH. 2003; 16: 356-362
66
67. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Clinical appraisal of arterial stiffness: the
Argonautsin front of the Golden Fleece. Heart 2006;92:1544–1550
68. Papageorgiou GL and Jones NB. Wave reflection and hydraulic impedance in the healthy arterial
system: a controversial subject. Medical and Biological Engineering and Computing 1988, 26: 237242
69. Scuteri A, Brancati AM, Gianni W. Arteryel stiffness is an independent risk factor for
impairment in the elderly: a pilot study. J Hypertens 2005;23:1211–1216
cognitive
70. Sonesson B, Hansen F, Stale H. Compliance and diameter in the human abdominal aorta - the influence
of age and sex. Eur J Vasc Surg. 1993; 7: 690-697.
71. Weber T, Auer J, O’Rourke MF. Arteryel stiffness, wave reflections, and the risk of coronary artery
disease. Circulation 2004;109:184–9.
72. Nurnberger J, Keflioglu-Scheiber A, Opazo Saez AM. Augmentation index is associated with
cardiovascular risk. J Hypertens 2002;20:2407–2414
73. Mitchell GF, Parise H, Benjamin EJ. Changes in arterial stiffness and wave reflection with advancing
age in healthy men and women: the Framingham Heart Study. Hypertension. 2004;43:1239–1245.
74. Blacher J, Asmar R, Djane S. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in
hypertensive patients. Hypertension 1999;33:1111–7.
75. Nichols WW, O’Rourke MF. McDonald‟s blood flow in arteries, 4th ed. London: Edward Arnold,
1998, 170–222, 284–315, 347–95, 450–76.
76. Gadrin JM, McClellandR, Kitzman D. M-mode echocardiographic predictors of six- to seven-year
incidence of coronary heart disease, stroke, congestive heart failure, and mortality in an elderly cohort
(the Cardiovascular Heart Study). American Journal of Cardiology, 87:1051-1057,2001.
77. Çetin E, Özkan M. Klinik Ekokardiyografi ve Diger Görüntüleme Yöntemleri. Ankara. I. Baskı
2007;19-29
78. Feigenbaum H., Armstrong W. F, RyanT. Echocardiography, Philadelphia; 2005
79. GarsiaM.J., Rodriguez L, Ares M. Miyocardial wall velocity assesment by pulset Doppler tissue
imaging: Gharacteristik findings in normal subjects. Am Heart J 1996;132;648
80. Oğuzhan A, Abacı A, Çetin S. Doku Doppler Ekokardiyografi. 2000;2:35
81. Price DJA, Wallbridje DR, Stewart MJ. Tissue Doppler imaging: current and potential clinical
applications. Heart 2000;84:11-18
67
82. Zorca S, Freeman L, Hildesheim M, Allen D, Remaley AT, Taylor JG, Kato GJ. Lipid levels in
sickle-cell disease associated with haemolytic severity, vascular dysfunction and pulmonary
hypertension. Br J Haematol. 2010 May;149(3):436-45
83. Hellenbrand, Sanford L, Norman Talner W C, Mark E, Dianne G. WilliamThe Heart in Sickle
Cell Anemia: The Cooperative Study of Sickle Cell Disease (CSSCD) Chest 1995;108;1214-1219
84. Pegelow CH, Colangelo L, Steinberg M, Wright EC, Smith J, Phillips G, Vichinsky E. Natural
History of Blood Pressure in Sickle Cell Disease: Risks for Stroke and Death Associated with Relative
Hypertension in Sickle Cell Anemia. Am J Med. 1997, 102(2):171-177
85. Hatch FE, Crowe LR, Miles DE, Young JP, Portner ME. Altered vascular reactivity in sickle
hemoglobinopathy. A possible protective factor from hypertension. Am J Hypertens. 1989 Jan;2(1):28.
86. Hansen W, Staessen JA, Tolp-Petersen C. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index
of arterial stiffness in the general population. Circulation, 2006, 113, 663-664
87. Simon A, Chironi G, Levenson J. Performance of subclinical arterial disease detection as a
screening test for coronary heart disease. J Hypertension, 2006, 48:392-6
88. Nichols W, Singh B. Augmentation index as a measure of peripheral vascular disease. State Current
Opinion in Cardiology:2002; 17,543-551
89. Mancia G. ESH/ESC Guidelines for the Management of Arteryel Hypertension – The Task Force for
the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC). J Hypertension 2007,25:1105-1187
90. Laurent S; Boutouyrie P; Asmar R. Aortic Stiffness Is an Independent Predictor of All-Cause and
Cardiovascular Mortality in Hypertensive Patients. Hypertension. 2001;37:1236-1241
91. Taylor JGt, Nolan VG, Mendelsohn L, Kato GJ, Gladwin MT, Steinberg MH. Chronic hyperhemolysis in sickle cell anemia: association of vascular complications and mortality with less frequent
vasoocclusive pain. PLoS ONE 2008;3:e2095.
92. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005. Geneva: World Health Organization. 2008.
ISBN 9789241596657.
93. Estrade G, Poitrineau O, Bernasconi F, Garnier D, Donatien Y. Left ventricule function and
sickle-cell anemia. Echocardiographic study. Arch Mal Coeur Vaiss. 1989 Dec;82(12):1975-81.
94. Naoman SG, Nouraie M, Castro OL, Nwokolo C, Fadojutimi-Akinsiku M, Diaz S, WillieCarnegie G, Andrews N, Gordeuk VR. Echocardiographic findings in patients with sickle cell
disease. Ann Hematol. 2009 Jun 2.(Epubl)
68
95. Ataga KI, Sood N, Guy De Gent, Kelly E, Henderson AG, Jones S, Strayhorn D, Lail A, Lieff
S, Orringer EP. Pulmonary hypertension in sickle cell disease Am J Medicine 2004,Volume 117,
Issue 9, Pages 665-669
96. Cheung YF, Chan GCF, Ha SY. Arterial Stiffness and Endothelial Function in Patients With ßThalassemia Major. Circulation. 2002;106:2561-2566
97. Agoreyo FO, Nwanze N. Plasma sodium and potassium changes in sickle cell patients International
Journal of Genetics and Molecular Biology, 2010;Vol. 2 (2), pp. 014-019
98. El-Hazmi MAF, Jabbar FA, Warsy AS. Cholesterol and triglyseride level in patients with sickle
cell anaemia. Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation 1987, 47: 351-354
99. Shores J, Peterson J, VanderJagt D, Glew RH. Reduced cholesterol levels in African-American
adults with sickle cell disease. J Natl Med Assoc. 2003 September; 95(9): 813–817
100. Ferrier KE, Muhlmann MH, Baguet J-P, Cameron JD, Jennings GL, Dart AM, Kingwell BA.
Intensive cholesterol reduction lowers blood pressure and large artery stiffness in isolated systolic
hypertension. J Am College of Cardiology 2002; 39:1020-1025
101. Bahl VK, Malhotra OP, Kumar D. Non-invasive assessment of systolic and diastolic left
ventricular function in patients with chronic severe anemia: a combined M-mode, two dimensional
and Doppler echocardiographic study. Am Heart J 1992; 124:1516-1523
69
8. ÖZGEÇMĠġ
Ad:
Tünzale
Soyad:
BAYRAMOĞLU
Doğum Yeri:
Azerbaycan
Doğum Tarihi:
02.05.1954
Görev Yeri:
Çukurova Üniversitesi Tıp Fak. Kardiyoloji A.D.
Yabancı Dil:
Ġngilizce, Rusca.
E-Posta Adresi
[email protected]
Tarih
Eğitim
1980
Azerbaycan Tıp Üniversitesi‟nden mezun oldum.
1981
Ġç hastalıkları üzerine intörnlüğümü tamamladım
1985-1989
1990-1995
1995
1998-2003
2003
2008
Moskova M. Ġ. Seçenov Tıp Akademisi‟nde
Kardiyoloji ihtisası yaptım
Azerbaycan Cumhuriyeti TeĢhis Merkezi‟nde
kardiyoloji uzmanı
Ankara‟da, Türkiye Yüksek Ġhtisas Hastanesi
Kardiyoloji Kliniği
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD
Mustafa
Kemal
Üniversitesi
Tıp
Fakültesi
Kardiyoloji AD
Diploma denkliğimi aldım.
Türkiye ve Azerbaycan Ulusal Kardiyoloji
Dernekleri üyesiyim
Makale
ve
kongre
bildirileri
yayınlanmıĢ çalıĢmalarım vardır.
70
olmak
üzere
Download