299_303 Hasan Turut-1 - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi

Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Trakea cerrahisi uygulanan 56 olgunun analizi
Analysis of 56 patients who underwent tracheal surgery
Mehmet S›rmal›,1 Sadi Kaya,2 ‹rfan Tafltepe,2 Hasan Türüt,3 Erkmen Gülhan,2 Suat Gezer,2
Salih Topçu,4 Güven Çetin5
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Isparta; 2Atatürk Gö¤üs Hastal›klar› ve
1
Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, Ankara; 3Kahramanmarafl Sütçü ‹mam
Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Kahramanmarafl; 4Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi,
Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Kocaeli; 5Özel Bay›nd›r Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Bölümü, Ankara
Amaç: Trakea hastal›klar›n›n nispeten az görülmesi ve
ameliyat için özellikle gerekli olan güvenli hava yolu ve
anestezi deste¤inin son dönemlerde sa¤lanmas› gibi nedenlerle, trakea cerrahisinin geliflimi, gö¤üs cerrahisinin
di¤er alanlar›na göre daha geç olmufltur. Bu çal›flmam›zda
trakea cerrahisi ile ilgili tecrübelerimizi sunduk.
Çal›flma plan›: Ocak 1976 - Ocak 2006 tarihleri aras›nda trakea cerrahisi uygulanan 56 olgu (35 erkek, 21 kad›n; ort. yafl 39; da¤›l›m 7-64) retrospektif olarak incelendi. Hastalar yafl, cinsiyet, primer hastal›klar, semptomlar, cerrahi yaklafl›mlar ve takip yönünden analiz
edildi. Olgulardan 21’i trakean›n malign tümörü, alt›s›
trakean›n benign tümörü, 24’ü post-entübasyon trakea
stenozu, befli travma sonras› geliflen trakea yaralanmas›yd›. ‹lk tan›lar› takiben tüm olgular rijit bronkoskopi
ile de¤erlendirildi.
Sonuçlar: En s›k baflvuru semptomlar›; dispne, takipne ve
öksürüktü. Hastalara uygulanan ameliyatlar; primer trakea
tamiri, trakea rezeksiyonu ve uç uca anastomoz, trakeaya
wedge rezeksiyon ve primer tamir, karino-bronko-trakeal
rezeksiyon ve rekonstrüksiyon, ve inferior trakeostomiydi.
Ameliyat sonras› morbidite oran› %8.9 ve mortalite oran›
%1.7’ydi.
Tart›flma: Trakea cerrahisi anatomik ve teknik aç›dan zor
olsa da, benign lezyonlarda küratif olmas›, malign lezyonlarda ise ek radyoterapi ile baflar›l› sonuçlar al›nmas› nedeniyle çok önemlidir. Uygun merkezlerde, deneyimli ekipler taraf›ndan yap›lan trakea cerrahisinin sonuçlar› oldukça baflar›l›d›r.
Background: Tracheal surgery developed later than the other
fields of thoracic surgery due to its relatively uncommon
occurrence and also due to currently developed techniques
regarding the establishment of safe airway and anesthetic
support which are the prerequisites for tracheal surgery.
Herein, we present our experience in tracheal surgery.
Methods: A total of 56 patients (35 males 21 females;
mean age 39 years; range 7 to 64 years) who underwent
tracheal surgery between January 1976 and January 2006
were retrospectively evaluated. Patients were analyzed
according to age, gender, primary disease, symptoms, surgical procedures and follow-up. Of the 56 patients, 21 had
primary tracheal tumors, six had benign tracheal tumors,
24 had postintubation tracheal stenosis and five had posttraumatic tracheal injury. All of the patients were evaluated with rigid bronchoscopy after initial diagnosis.
Results: Dyspnea, tachypnea and cough were the most common symptoms of presentation. The surgical procedures performed were; primary tracheal repair, tracheal resection and
end-to-end anastomosis, wedge resection and primary repair,
carino-broncho-tracheal resection and reconstruction, and
inferior tracheostomy. Postoperative morbidity and mortality rates were 8.9% and 1.7% respectively.
Conclusion: Although tracheal surgery is challenging because of anatomic and technical factors, it is important
that, it can be curative in benign lesions and can give satisfactory results with additional radiation therapy. Results
of tracheal surgery performed by an experienced surgical
team in appropriate centers is rather successful.
Anahtar sözcükler: Trakea tümörleri/cerrahi; trakea stenozu/etyoloji.
Key words: Tracheal neoplasms/surgery; tracheal stenosis/etiology.
Gelifl tarihi: 30 Aral›k 2005 Kabul tarihi: 30 May›s 2006
Yaz›flma adresi: Dr. Hasan Türüt. Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Yörükselim Mah.
46050 Kahramanmarafl. Tel: 0344 - 221 23 37 e-posta: [email protected]
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(4):299-303
299
S›rmal› et al. Analysis of 56 patients who underwent tracheal surgery
Trakea cerrahisini bu günlere tafl›yan geliflmeler ancak geçti¤imiz yüzy›l›n ortalar›nda olabilmifltir. Bu gecikme, trakea hastal›klar›n›n nispeten az görülmesi yan›nda, trakea cerrahisi için gerekli olan özellikle güvenli hava yolu ve anestezi deste¤inin sa¤lanamay›fl› ile
aç›klanabilir. Ancak fleksibl tüplerin kullan›ma girmesiyle bu sorunlar afl›lm›flt›r.[1,2]
Trakea cerrahisinin trakean›n anatomik yap› ve yerleflimine ba¤l› zorluklar› yan›nda, beslenmesinin terminal damarlarla segmental olarak sa¤lanmas›, kartilaj dokudan zengin olmas›, biyolojik olarak yabanc› dokuya
afl›r› reaksiyon gösterme özelli¤i, rezeksiyon sonras›
anastomoz hatt› üzerinde oluflan gerilim ve vital organlara yak›nl›¤› nedeniyle baz› zorluklar› vard›r. Benign
lezyonlarda cerrahi rezeksiyon ve rekonstrüksiyonun
çok iyi sonuçlar vermesi, malign lezyonlarda ise, gerek
küratif gerekse palyatif amaçl› olsun yaflam flans›n› ve
yaflam kalitesini art›rmas› nedeniyle, uygun merkezlerde do¤ru zamanlamayla ve deneyimli ellerde yap›lan
cerrahi sonuçlar› oldukça baflar›l›d›r. Bu çal›flmada trakea cerrahisi uygulanan 56 olguya ait sonuçlar sunuldu.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Ocak 1976 - Ocak 2006 tarihleri aras›nda trakea cerrahisi uygulanan 56 olgu (35 erkek, 21 kad›n; ort. yafl
39; da¤›l›m 7-64) retrospektif olarak incelendi. Olgular;
yafl, cinsiyet, primer hastal›klar, semptomlar, cerrahi
yaklafl›m biçimleri ve takip aç›s›ndan de¤erlendirildi.
Ameliyat endikasyonlar›n› s›ras›yla trakean›n malign tümörleri (n=21), trakean›n benign tümörleri (n=6),
mekanik ventilasyon sonras› geliflen trakea striktürleri
(n=24), künt ve penetran travma sonras› geliflen trakea
rüptürleri (n=5) oluflturmaktayd›.
Hastalar›n tümüne tam kan, tam biyokimya, solunum fonksiyon testleri, iki yönlü akci¤er grafisi ve lateral boyun grafisi incelemeleri yap›ld›. Trakeadaki lezyonun lokalizasyonunun ve çevre dokularla iliflkisinin
saptanmas›nda bilgisayarl› toraks tomografisi (n=32)
ile manyetik rezonans görüntüleme yönteminden
(n=12) faydalan›ld›.
Bütün hastalara ameliyat öncesi genel anestezi alt›nda rijit bronkoskopi yap›ld›. Trakeadaki lezyonun rijit
bronkoskopun geçifline izin vermedi¤i olgularda (n=27)
fiberoptik bronkoskopla de¤erlendirme yap›ld›. Trakea
striktürü nedeniyle (n=15) baflvuran hastalar›n bir k›sm›nda, solunum s›k›nt›s› nedeniyle, primer trakeal rezeksiyonun optimal flartlar›n›n olufltu¤u zamana kadar
hem hastan›n hava yolu güvenli¤ini sa¤lamak hem de
eksplorasyon amac›yla rijit bronkoskopi ve dilatasyon
uyguland›.
Uygulanan cerrahi yaklafl›mlar “Collar” insizyonu,
sa¤ torakotomi ve median sternotomi idi. Trakea cerra300
hisi uygulanacak hastalar için anestezi ekibi ile ameliyat öncesi gerekli ekip ve ekipman konusunda ön haz›rl›k yap›ld›. Ameliyatta trakea rezeke edildi¤i s›rada daha önce haz›rlanan spiral tüp ve konnektörler steril olarak ameliyat masas›na al›nd›. Entübasyon tüpü yukar›
çekildi¤i s›rada spiral tüp distal trakeadan yerlefltirilip
kaf fliflirildikten sonra proksimal k›s›m anestezi taraf›na
uzat›larak havaland›rma bu flekilde sa¤land›. Trakeal
serbestlefltirme s›ras›nda rekürren sinirin tespitine yönelik spesifik bir manipülasyon uygulanmad›, fakat disseksiyon s›ras›nda sinirin hasar görmemesi için her olguda çok hassas davran›ld›. Cerrahi teknik olarak primer rezeksiyon ve rekonstrüksiyon uyguland›. Sütür
materyali olarak 3/0 veya 4/0 absorbabl sütür çeflidi tercih edildi. Membranöz trakeadan bafllanmak suretiyle
bu k›s›m kontinü, kartilaj k›sm› ise tek tek sütüre edilerek anastomoz sa¤land›. Malign tümörlerde ameliyat s›n›rlar›n›n izin verdi¤i ölçüde, proksimal ve distal trakeadan 1’er cm olacak flekilde güvenlik pay› b›rak›lmas›na dikkat edildi. Anastomoz hatt›ndaki gerilimi azaltmak amac›yla, ameliyat sonras›nda çene alt› derisi sternum üzerindeki deriye tek bir sütürle dikilerek boynun
fleksiyonda kalmas› sa¤land›. Bu dikifller bir hafta sonra al›narak hastan›n boynu normal pozisyona getirildi.
Hastalar›n anastomoz hatt›, ameliyattan bir hafta
sonra yap›lan fiberoptik bronkoskopi ile de¤erlendirildi. Ortalama hastanede kal›fl süresi 15.5 (12-21) gündü.
Kontroller ilk alt› ayda ayda bir, daha sonra bir y›la kadar iki ayda bir, daha sonraki y›llarda ise olgunun durumuna göre üç veya alt› ayda bir yap›ld›. Hastalar›n ilk
iki kontrolünde trakeadaki anastomoz hatt› endoskopik
olarak de¤erlendirildi. Daha sonraki kontrollerde ise
trakean›n endoskopik de¤erlendirmesi hastan›n yak›nmas›na göre yap›ld›.
BULGULAR
Trakean›n malign tümörleri aras›nda en s›k adenoid
kistik karsinom (AKK) (n=9) yer almaktayd›. Adenoid
kistik karsinomlu olgular›n en s›k baflvuru yak›nmas›
dispne idi (n=9). Di¤er yak›nmalar ise öksürük (n=4) ve
disfaji idi (n=1). Bu yak›nmalar ortalama olarak 7-8 ayd›r vard›. Befl hasta yaklafl›k son bir y›ld›r ast›m tan›s›yla tedavi al›yordu. Bronkoskopik incelemelerde lezyonlar›n lokalizasyonlar› trakean›n 3-13. cm’si aras›nda de¤iflmekteydi. Olgulardan yedisine “Collar” insizyonu
ile ikisine de sa¤ torakotomi ile yaklafl›ld›. Befl olguda
trakeal rezeksiyon sonras›nda uç uca anastomoz uyguland›. ‹ki olguda ise ise karino-bronko-trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon (distal trakea ve karina rezeke
edildikten sonra spiral tüp sa¤ ve ya sol ana bronfltan
gönderilerek havalanma sa¤land›ktan sonra, lezyonun
invaze etti¤i ana bronflun karinaya yak›n 1-2 cm’lik k›sm›n› içine alacak flekilde rezeksiyon geniflletilip ayn›
sütür tekni¤i kullan›larak yeni karina oluflturuldu) uyTurkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(4):299-303
S›rmal› ve ark. Trakea cerrahisi uygulanan 56 olgunun analizi
guland›. Adenoid kistik karsinom olgular›ndan ikisi lezyonun mediastinal büyük damarsal yap›lara invazyonu
nedeniyle irrezektabl kabul edildi ve radyoterapi uyguland›. Sadece bir olguda cerrahi s›n›rda tümör pozitifli¤i saptand›. Bu olguda da rezeke edilen trakea uzunlu¤u 6.5 cm’di. Hastaya ameliyat sonras› dönemde radyoterapi uyguland›. Bir olgu, ameliyat›n ikinci y›l›nda miyokard infarktüsü nedeniyle kaybedildi. Olgulardan
dördü birinci y›ldan itibaren kontrollerine gelmedi. Di¤er dört olgu ise iki ila dokuz y›l aras›nda kontrole geldi ve yaflamlar›n› sürdürmektedirler.
Adenoid kistik karsinomdan sonra ikinci s›rada karsinoid tümörlü (n=5) olgular yer almaktayd›. Bunlar›n
üçüne servikal “Collar” insizyonu ile trakea rezeksiyonu ve uç uca anastomoz yap›ld›. Di¤er ikisine ise sa¤ torakotomi ile trakeaya wedge rezeksiyon ve primer tamir
uyguland›. Bu hastalardan üçü bir y›l takip edilebildi,
daha sonraki kontrollerine gelmedi. Di¤er ikisi halen takip alt›ndad›r. Epidermoid karsinom (n=4), mukoepidermoid karsinom (n=1), plazma hücreli granülom
(n=1) ve tiroid kanserinin trakea invazyonu olan (n=1)
olgulara, trakea rezeksiyonu ve uç uca anastomoz yap›ld›. Tiroid kanseri olup trakeaya invazyonu olan bir olguya, palyasyon amaçl› inferior trakeostomi aç›ld›. Epidermoid karsinomlu dört olgu bir ve iki y›l aras› dönemde, mukoepidermoid karsinomlu olgu ikinci y›l›nda
kaybedildi. Plazma hücreli granülom olgusu birinci aydaki ilk kontrolünden sonra kontrole gelmedi.
Çal›flmam›zda görülen en s›k benign tümör, benign
fibröz histiyositoma (n=2) idi. Bu olgulara trakea rezeksiyonu ve uç uca anastomoz uyguland›. Hastalardan biri, bir y›l düzenli olarak kontrollerine geldikten sonra
daha sonraki kontrollerine gelmedi. Di¤er hasta hala takibimiz alt›ndad›r. Di¤er benign trakea tümörleri olan
trakeal fibrom (n=1), trakeal leiomyom (n=1), trakeal
hamartom (n=1) ve trakeal schwannoma (n=1) olgular›na trakea rezeksiyonu ve uç uca anastomoz yap›ld›. Bu
olgular›n hepsi 4-6 y›l aras›nda takibimiz alt›ndad›r ve
rekürrens görülmemifltir.
Trakea cerrahisi uygulad›¤›m›z olgularda en s›k cerrahi ameliyat endikasyonunu, çeflitli nedenlerle mekanik ventilasyon deste¤i gereksinimleri olan hastalardaki
entübasyona ba¤l› trakea striktürleri oluflturmaktayd›
(n=24). Bu olgularda semptomlar›n ortaya ç›k›fl süresi
bir ayla iki y›l aras›nda de¤iflmekteydi ve hastalar›n
hepsi de¤iflik derecelerde nefes darl›¤› yak›nmas›yla
baflvurmufltu. Hastalar›n hepsine trakea rezeksiyonu ve
uç uca anastomoz yap›ld›. Bu olgulardan birinde, ameliyat sonras› dönemde anastomoz hatt›nda tekrar striktür geliflmesi üzerine trakeal stent uyguland›. Trakea
striktürü nedeniyle ameliyat edilen obez ve 20 y›ll›k diyabet hastas› olan 56 yafl›ndaki kad›n hastada ameliyattan dört gün sonra yara yeri enfeksiyonu geliflti. YedinTürk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(4):299-303
ci gün yap›lan fiberoptik bronkoskopide anastomoz hatt›nda aç›lma görüldü. Hasta enfeksiyon nedeniyle tekrar
ameliyata al›namad› ve bu dönemde geliflen miyokard
infarktüsü nedeniyle ameliyat sonras› 13. günde kaybedildi. Trakeada striktür nedeniyle ameliyat edilen hastalardan üçü birinci aydan sonra, ikisi alt›nc› aydan sonra
kontrollerine gelmedi. Di¤er olgular ise iki ila yedi y›l
takip edildi.
Penetran (n=4) ve künt (n=1) travma nedeniyle toplam 5 olgu ameliyat edildi. Bu olgulara primer trakea
tamiri yap›ld›. Ameliyat sonras› dönemde herhangi bir
komplikasyon geliflmedi. Bu hastalardan ikisi birinci
aydan sonra, iki olgu alt›nc› aydan sonra, iki olgu da bir
y›ldan sonra kontrollere gelmedi.
Trakea cerrahisi uygulanan olgulardan beflinde
(%8.9) ameliyat sonras› dönemde yara yeri enfeksiyonu
geliflti. Bunlar›n dördü, günlük pansuman ve kültüre uygun antibiyotik kullan›larak tedavi edildi. Di¤er olgu
ise geliflen miyokard infarktüsü nedeniyle ameliyat sonras› 13. günde kaybedildi. Trakea cerrahisi uygulanan
olgularda mortalite oran› %1.7 idi.
TARTIfiMA
Trakean›n benign tümörleri genellikle trakean›n 1-2
cm’lik bölümünü tutar ve ameliyat kolayl›kla uygulan›r,
anastomoz hatt› da fazla gerilime maruz kalmaz. Lipom, soliter papillom, hamartom gibi benign tümörler
rijit bronkoskopi ile ç›kar›labilir. Nd-YAG lazer bu tümörlerin total ablasyonunu h›zland›rm›flt›r.[1-5] Bizim benign trakea tümörü olan olgular›m›zda trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon uyguland› ve bu uygulama küratif oldu. Ameliyat etti¤imiz ve takibimiz alt›nda olan
olgular›n hiçbirinde rekürrens geliflmedi. Özellikle trakean›n benign tümörlerinde hastal›¤›n seyri çok iyi olmas›na karfl›n zaman›nda müdahale yap›lmazsa, hava
yolu obstrüksiyonuna ba¤l› geliflebilecek komplikasyonlar hastan›n hayat›n› tehdit edecek boyutlara ulaflabilir.
Primer malign trakea tümörleri solunum sistemi
kanserlerinin %1-2’sini oluflturur.[6-8] Weber ve Grillo[9]
bu oran› larenks kanserlerinden 75 kez, bronfl kanserlerinden ise 180 kez az olarak bildirmifltir. Primer trakea
tümörlerinin %50’si epidermoid karsinom, %35’i de
AKK’d›r.[10,11] Klini¤imizde trakea cerrahisi nedeniyle
ameliyat edilen hastalar›n yaklafl›k olarak yar›s›n› trakea neoplazmlar› oluflturmaktayd›. Ancak literatür bilgilerinin aksine en s›k görülen malign trakea tümörü
adenoid kistik karsinomdu (n=9). Trakean›n epidermoid karsinomu tan›s› alan dört olgu vard›.
Adenoid kistik karsinomda prognoz, cerrahi s›n›r
pozitifli¤ine ve lenf nodu tutulumuna ba¤l› de¤ildir. Bu
olgularda cerrahi rezeksiyon s›ras›nda bu özelli¤in ak›l301
S›rmal› et al. Analysis of 56 patients who underwent tracheal surgery
da tutulmas› önemlidir. Çünkü makroskobik olarak cerrahi s›n›r›n temiz oldu¤u ancak frozen incelemesi sonucunun pozitif geldi¤i durumlarda daha agresif bir cerrahi giriflime gerek yoktur. Maziak ve ark.[11] trakeal AKK
ile ilgili hem komplet hem de inkomplet rezeksiyon
sonras› mükemmel uzun dönem sonuçlar bildirmifllerdir. Ayr›ca Grillo ve ark,[10] ile Maziak ve ark.[11] AKK’l›
hastalarda cerrahi s›n›r pozitif olsun veya olmas›n ameliyat sonras› dönemde radyoterapi uygulanmas› gerekti¤ini bildirmifllerdir. Biz de çal›flmam›zdaki primer malign trakea tümörü olan olgulara ameliyat sonras› radyoterapi uygulad›k.
Trakean›n primer malign tümörü olup da rezeksiyon
kriterine sahip olmayan hastalarda, uzun dönem kontrolün sa¤lanmas›nda, primer rezeksiyon kadar etkili olmasa da radyoterapi alternatif bir tedavi yöntemidir.
Rostom ve Morgan,[12] primer malign trakea tümörü
olan 29’u epidermoid karsinom ve üçü AKK’l› 31 hastada uygulad›klar› radyoterapi tedavisi sonucunda, befl
hastan›n tedaviden sonra dört ila 11 y›l hastal›ks›z bir
süreç geçirdi¤ini, alt›s›n›n iliflkisiz nedenlerle, geri kalanlar›n ise lokal rekürrens veya metastatik kanser nedeniyle kaybedildi¤ini bildirmifltir. Fields ve ark.[13] trakea malignitelerinde radyoterapi uygulad›klar› 24 hastada ortalama sa¤kal›m süresini 10 ay, befl ve 10 y›ll›k
sa¤kal›m oranlar›n› ise %25 ve %13 olarak bildirmifllerdir. Trakea kanserlerinde, radyoterapinin cerrahiye
sa¤kal›m aç›s›ndan bir üstünlü¤ü yoktur. Trakeadaki tümörün teknik olarak rezeke edilemeyece¤i veya hastan›n kondisyonunun cerrahiyi kald›ramayaca¤› durumlarda radyoterapi primer tedavi seçene¤i olarak düflünülebilir.
Trakea stenozlar› ekstrensek bas›, trakea duvar›n›n
primer ve sekonder tümörleri, enfeksiyon ve/veya travmatik nedenlerle oluflan skar dokusunun trakea lümenini retrakte etmesi veya lümene büyümesi sonucu oluflur.[14] Geliflen stenoz maruz kal›nan travman›n süresine
ve fliddetine ba¤l› olmakla beraber, hastadaki predispozan faktörlerle de iliflkilidir. Bunlar yafl, cinsiyet, mukozal frajilite, hipoglottik bölge ile trakean›n anastomozu,
agreve edici etkenlerin (hidrasyon bozuklu¤u, enfeksiyonlar, vitamin eksiklikleri, hipovolemi) varl›¤›d›r.[15]
Trakeal lezyon, eriflkinde trakea çap›n› 8 mm’ye kadar
daraltt›¤›nda ciddi semptomlar, 4 mm’ye kadar daraltt›¤›nda ise ölüm riski ortaya ç›kar.[14] Marel ve ark.n›n[16]
yapt›¤› ve benign stenozu olan 80 hastada cerrahi ile terapötik bronkoskopinin (Nd-YAG lazer, elektrokoter
veya stent uygulamas›) karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalar›nda,
hastan›n cerrahi için aday olamayaca¤› koflullarda giriflimsel bronkoskopinin alternatif bir yöntem olabilece¤i
bildirilmifltir. Bunun yan›nda baflka bir çal›flmada da, lazer rezeksiyon ve endolüminal stent uygulamas›n›n
özellikle subglottik stenozlu hastalarda cerrahinin ger302
çeklefltirilece¤i en uygun zamana kadar palyasyon sa¤layaca¤› savunulmaktad›r.[17] Çal›flmam›zda, trakea stenozu nedeniyle ameliyat edilen hastalar›n tümünde, stenoz daha önce uygulanan entübasyon sonras› geliflmiflti. Bu olgular›n hepsine trakea rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu uyguland›. Sadece bir olguda ameliyat sonras› tekrar stenoz geliflti ve bu olguya silikon T-tüp yerlefltirildi. Bir olgumuz ameliyat sonras› 13. günde miyokard infarktüsü nedeniyle kaybedildi. Trakea striktürü
nedeniyle ameliyat edilen olgularda, rezeke edilecek
trakea dokusu, trakea rezeksiyonu için s›n›r olan 6.5
cm’ye yaklaflmad›¤› müddetçe, uygun materyal ve uygun teknik de kullan›l›rsa sonuçlar oldukça iyidir. Bu
hastalarda ameliyat sonras› dönemde birkaç ay içinde
oluflabilecek önemli olmayan granülasyon dokular› genel anestezi alt›nda rijit bronkoskopi eflli¤inde koterize
edilebilir.
Benign trakeal stenozlara yaklafl›m konusunda son
zamanlarda bir fikir birli¤i oluflmufl ve oldukça yüksek
oranda baflar›l› sonuçlar al›nmaktad›r. ‹nflamatuvar proses subglottik bölgeyi de kapsad›¤›nda ise tedavi zorlaflmaktad›r. Bu hastalarda ameliyat öncesi tam ve do¤ru
bir de¤erlendirme esast›r ve stenoz stabil hale gelinceye kadar hasta yak›n gözlemde tutulmal›d›r. ‹nflamatuvar trakeal stenozlarda ameliyat öncesi rijit bronkoskopi en iyi de¤erlendirme olana¤› sa¤lar. Uygulanacak endoskopik yaklafl›mlarla benign stenozlarda cerrahi tedavi flartlar› olufluncaya kadar güvenli hava yolu pasaj›n›n
devam› sa¤lanabilir.[18] Bizim klinik yaklafl›m›m›z da,
klinik olarak benign stenoz nedeniyle hava yolu aç›kl›¤›n›n sa¤lanmas› gereken olgulara hem ameliyat s›n›rlar›n›n belirlenmesi hem de solunum s›k›nt›s›n›n giderilmesine yönelik olarak ameliyat öncesi rijit bronkoskopi uygulamas› fleklindedir. Çal›flmam›zda da 15 olguya ameliyat öncesi rijit bronkoskopi ile dilatasyon ifllemi gerçeklefltirildi.
Endobronfliyal stentler, inoperabl olgularda, trakeal
kollaps ve hipoglottik darl›¤›n erken dönemlerinde oldukça etkin bir flekilde hava yolu aç›kl›¤›n› sa¤lamaktad›r. Özellikle Montgomery’nin silikon T-tüpü solunumu
nazofarenksten devam ettirmesi, fonasyon ve nemlili¤i
korumas› ve güvenli olmas› aç›s›ndan oldukça fazla
kullan›m alan› bulmufltur.[19] Tojo ve ark.[20] geniflleyebilen metal stentleri ve/veya silikon stentleri hayat› tehdit
edici trakeobronfliyal stenozu olan 25 hastada kullanm›fl
ve trakeobronfliyal sistemin eksternal kompresyonu ve
intralüminal tümörler için etkili oldu¤unu bildirmifllerdir. Bu stentler rijit bronkoskop ile kolayl›kla yerlefltirilmektedir. Ancak stentin uç k›sm›n›n üzerinde kanser
rekürrensi olabilir, bu durumda tümör debridman› ve
stentin yeniden yerlefltirilmesi gereklidir. Silikon kapl›
metal stentler daha kolay yerlefltirilmesi, yerlefltirildikten sonra manipülasyona imkan sa¤lamas› ve gerektiTurkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(4):299-303
S›rmal› ve ark. Trakea cerrahisi uygulanan 56 olgunun analizi
¤inde kolayl›kla ç›kar›labilmesi nedeniyle paslanmaz
çelikten yap›lm›fl stentlere göre daha çok tercih edilmektedir.[20] Wasserman ve ark.[21] ileri derecede malign
trakeal obstrüksiyonu olan 10 hastada silikon protez
kulland›klar›n› ve bu olgular›n fayda gördü¤ünü bildirmifllerdir. Hastalar›nda ortalama sa¤kal›m süresinin sekiz ay oldu¤unu ve ayr›ca befl hastada stent replasman›n›n gerekti¤ini bildirmifllerdir. Çal›flmam›zda, sadece
bir olguya trakeal stent uyguland›. Bu olgu daha önce
trakea stenozu nedeniyle ameliyat edilen ancak tekrar
stenoz geliflen olguydu.
Trakea cerrahisinin organ›n anatomik yap› ve yerleflimine ba¤l› zorluklar› yan›nda, trakean›n beslenmesinin terminal damarlarla segmental olarak sa¤lanmas›,
kartilaj dokudan zengin olmas›, biyolojik olarak yabanc› dokuya afl›r› reaksiyon gösterme özelli¤i, rezeksiyon
sonras› anastomoz hatt› üzerinde oluflan gerilim ve vital
organlara yak›nl›¤› nedeniyle baz› zorluklar› vard›r. Ancak yaflam fonksiyonlar› için vazgeçilemez bir kaynak
olan oksijenin vücuda girifl yeri olmas› itibariyle müdahalesi zorunludur. Benign lezyonlarda uygulanan cerrahinin sonuçlar› yüz güldürücüdür. Malign lezyonlarda
ise ilave edilen radyoterapi ile, tek bafl›na uygulanan
radyoterapiye göre daha iyi sa¤kal›m süreleri elde edilmektedir. Uygun merkezlerde deneyimli ekipler taraf›ndan yap›lan trakea cerrahisinin sonuçlar› oldukça baflar›l›d›r.
KAYNAKLAR
1. Çetin G. Trakea cerrahisi. In: Ökten ‹, Güngör A, editörler.
Gö¤üs cerrahisi. 1. Bask›. Ankara: Sim; 2003. s. 885-96.
2. Ercan S, Yüksel M. Trakea cerrahisi. In: Yüksel M, Kalayc›
NG, editörler. Gö¤üs cerrahisi. 1. Bask›. ‹stanbul: Bilmedya
Grup; 2001. s. 727-47.
3. Yalav E, Ökten ‹. Trakea cerrahisi. 1. Bask›. Ankara: Ankara
Üniversitesi T›p Fakültesi Yay›nlar›; 1979.
4. Faber P, Warren W. Benign and malignant tumors of the trachea. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB; editors.
General thoracic surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins; 1999. p. 899-917.
5. Mark E. Pathology of tracheal neoplasms. In: Choi NC,
Grillo HC, editors. Thoracic oncology. 2nd ed. New York:
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(4):299-303
Raven Press; 1983. p. 256-69.
6. Eschapasse H, Gaillard J, Henry E, Fournial G. Neoplastic
tracheal stenosis. Int Surg 1982;67:221-7.
7. Grillo HC. Tracheal tumors: surgical management. Ann
Thorac Surg 1978;26:112-25.
8. Grillo HC. Primary tracheal tumours. Thorax 1993;48:681-2.
9. Weber AL, Grillo HC.Tracheal tumors. A radiological, clinical, and pathological evaluation of 84 cases. Radiol Clin
North Am 1978;16:227-46.
10. Grillo HC, Mathisen DJ, Wain JC. Management of tumors of
the trachea. Oncology (Williston Park) 1992;6:61-7.
11. Maziak DE, Todd TR, Keshavjee SH, Winton TL, Van
Nostrand P, Pearson FG. Adenoid cystic carcinoma of the
airway: thirty-two-year experience. J Thorac Cardiovasc
Surg 1996;112:1522-31.
12. Rostom AY, Morgan RL. Results of treating primary tumours
of the trachea by irradiation. Thorax 1978;33:387-93.
13. Fields JN, Rigaud G, Emami BN. Primary tumors of the trachea. Results of radiation therapy. Cancer 1989;63:2429-33.
14. Maggi G, Ardissone F, Cavallo A, Oliaro A, Scappaticci E,
Giobbe R. Tracheal stenosis. A study of 100 cases. Int Surg
1990;75:225-30.
15. D’Amico D, Bassi N, Favia G. Inflammatory stenosis of the
trachea. Int Surg 1982;67:209-13.
16. Marel M, Pekarek Z, Spasova I, Pafko P, Schutzner J, Betka
J, et al. Management of benign stenoses of the large airways
in the university hospital in Prague, Czech Republic, in
1998-2003. Respiration 2005;72:622-8.
17. Ciccone AM, De Giacomo T, Venuta F, Ibrahim M, Diso D,
Coloni GF, et al. Operative and non-operative treatment of
benign subglottic laryngotracheal stenosis. Eur J Cardiothorac
Surg 2004;26:818-22.
18. Rea F, Callegaro D, Loy M, Zuin A, Narne S, Gobbi T, et al.
Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: surgical treatment and results. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:352-6.
19. Cooper JD, Todd TR, Ilves R, Pearson FG. Use of the silicone tracheal T-tube for the management of complex tracheal
injuries. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;82:559-68.
20. Tojo T, Iioka S, Kitamura S, Maeda M, Otsuji H, Uchida H,
et al. Management of malignant tracheobronchial stenosis
with metal stents and Dumon stents. Ann Thorac Surg 1996;
61:1074-8.
21. Wassermann K, Eckel HE, Michel O, Muller RP. Emergency
stenting of malignant obstruction of the upper airways: longterm follow-up with two types of silicone prostheses. J
Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:859-66.
303