Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Trakea cerrahisi uygulanan 56 olgunun analizi Analysis of 56 patients who underwent tracheal surgery Mehmet S›rmal›,1 Sadi Kaya,2 ‹rfan Tafltepe,2 Hasan Türüt,3 Erkmen Gülhan,2 Suat Gezer,2 Salih Topçu,4 Güven Çetin5 Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Isparta; 2Atatürk Gö¤üs Hastal›klar› ve 1 Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, Ankara; 3Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Kahramanmarafl; 4Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Kocaeli; 5Özel Bay›nd›r Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Bölümü, Ankara Amaç: Trakea hastal›klar›n›n nispeten az görülmesi ve ameliyat için özellikle gerekli olan güvenli hava yolu ve anestezi deste¤inin son dönemlerde sa¤lanmas› gibi nedenlerle, trakea cerrahisinin geliflimi, gö¤üs cerrahisinin di¤er alanlar›na göre daha geç olmufltur. Bu çal›flmam›zda trakea cerrahisi ile ilgili tecrübelerimizi sunduk. Çal›flma plan›: Ocak 1976 - Ocak 2006 tarihleri aras›nda trakea cerrahisi uygulanan 56 olgu (35 erkek, 21 kad›n; ort. yafl 39; da¤›l›m 7-64) retrospektif olarak incelendi. Hastalar yafl, cinsiyet, primer hastal›klar, semptomlar, cerrahi yaklafl›mlar ve takip yönünden analiz edildi. Olgulardan 21’i trakean›n malign tümörü, alt›s› trakean›n benign tümörü, 24’ü post-entübasyon trakea stenozu, befli travma sonras› geliflen trakea yaralanmas›yd›. ‹lk tan›lar› takiben tüm olgular rijit bronkoskopi ile de¤erlendirildi. Sonuçlar: En s›k baflvuru semptomlar›; dispne, takipne ve öksürüktü. Hastalara uygulanan ameliyatlar; primer trakea tamiri, trakea rezeksiyonu ve uç uca anastomoz, trakeaya wedge rezeksiyon ve primer tamir, karino-bronko-trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon, ve inferior trakeostomiydi. Ameliyat sonras› morbidite oran› %8.9 ve mortalite oran› %1.7’ydi. Tart›flma: Trakea cerrahisi anatomik ve teknik aç›dan zor olsa da, benign lezyonlarda küratif olmas›, malign lezyonlarda ise ek radyoterapi ile baflar›l› sonuçlar al›nmas› nedeniyle çok önemlidir. Uygun merkezlerde, deneyimli ekipler taraf›ndan yap›lan trakea cerrahisinin sonuçlar› oldukça baflar›l›d›r. Background: Tracheal surgery developed later than the other fields of thoracic surgery due to its relatively uncommon occurrence and also due to currently developed techniques regarding the establishment of safe airway and anesthetic support which are the prerequisites for tracheal surgery. Herein, we present our experience in tracheal surgery. Methods: A total of 56 patients (35 males 21 females; mean age 39 years; range 7 to 64 years) who underwent tracheal surgery between January 1976 and January 2006 were retrospectively evaluated. Patients were analyzed according to age, gender, primary disease, symptoms, surgical procedures and follow-up. Of the 56 patients, 21 had primary tracheal tumors, six had benign tracheal tumors, 24 had postintubation tracheal stenosis and five had posttraumatic tracheal injury. All of the patients were evaluated with rigid bronchoscopy after initial diagnosis. Results: Dyspnea, tachypnea and cough were the most common symptoms of presentation. The surgical procedures performed were; primary tracheal repair, tracheal resection and end-to-end anastomosis, wedge resection and primary repair, carino-broncho-tracheal resection and reconstruction, and inferior tracheostomy. Postoperative morbidity and mortality rates were 8.9% and 1.7% respectively. Conclusion: Although tracheal surgery is challenging because of anatomic and technical factors, it is important that, it can be curative in benign lesions and can give satisfactory results with additional radiation therapy. Results of tracheal surgery performed by an experienced surgical team in appropriate centers is rather successful. Anahtar sözcükler: Trakea tümörleri/cerrahi; trakea stenozu/etyoloji. Key words: Tracheal neoplasms/surgery; tracheal stenosis/etiology. Gelifl tarihi: 30 Aral›k 2005 Kabul tarihi: 30 May›s 2006 Yaz›flma adresi: Dr. Hasan Türüt. Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Yörükselim Mah. 46050 Kahramanmarafl. Tel: 0344 - 221 23 37 e-posta: [email protected] Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(4):299-303 299 S›rmal› et al. Analysis of 56 patients who underwent tracheal surgery Trakea cerrahisini bu günlere tafl›yan geliflmeler ancak geçti¤imiz yüzy›l›n ortalar›nda olabilmifltir. Bu gecikme, trakea hastal›klar›n›n nispeten az görülmesi yan›nda, trakea cerrahisi için gerekli olan özellikle güvenli hava yolu ve anestezi deste¤inin sa¤lanamay›fl› ile aç›klanabilir. Ancak fleksibl tüplerin kullan›ma girmesiyle bu sorunlar afl›lm›flt›r.[1,2] Trakea cerrahisinin trakean›n anatomik yap› ve yerleflimine ba¤l› zorluklar› yan›nda, beslenmesinin terminal damarlarla segmental olarak sa¤lanmas›, kartilaj dokudan zengin olmas›, biyolojik olarak yabanc› dokuya afl›r› reaksiyon gösterme özelli¤i, rezeksiyon sonras› anastomoz hatt› üzerinde oluflan gerilim ve vital organlara yak›nl›¤› nedeniyle baz› zorluklar› vard›r. Benign lezyonlarda cerrahi rezeksiyon ve rekonstrüksiyonun çok iyi sonuçlar vermesi, malign lezyonlarda ise, gerek küratif gerekse palyatif amaçl› olsun yaflam flans›n› ve yaflam kalitesini art›rmas› nedeniyle, uygun merkezlerde do¤ru zamanlamayla ve deneyimli ellerde yap›lan cerrahi sonuçlar› oldukça baflar›l›d›r. Bu çal›flmada trakea cerrahisi uygulanan 56 olguya ait sonuçlar sunuldu. HASTALAR VE YÖNTEMLER Ocak 1976 - Ocak 2006 tarihleri aras›nda trakea cerrahisi uygulanan 56 olgu (35 erkek, 21 kad›n; ort. yafl 39; da¤›l›m 7-64) retrospektif olarak incelendi. Olgular; yafl, cinsiyet, primer hastal›klar, semptomlar, cerrahi yaklafl›m biçimleri ve takip aç›s›ndan de¤erlendirildi. Ameliyat endikasyonlar›n› s›ras›yla trakean›n malign tümörleri (n=21), trakean›n benign tümörleri (n=6), mekanik ventilasyon sonras› geliflen trakea striktürleri (n=24), künt ve penetran travma sonras› geliflen trakea rüptürleri (n=5) oluflturmaktayd›. Hastalar›n tümüne tam kan, tam biyokimya, solunum fonksiyon testleri, iki yönlü akci¤er grafisi ve lateral boyun grafisi incelemeleri yap›ld›. Trakeadaki lezyonun lokalizasyonunun ve çevre dokularla iliflkisinin saptanmas›nda bilgisayarl› toraks tomografisi (n=32) ile manyetik rezonans görüntüleme yönteminden (n=12) faydalan›ld›. Bütün hastalara ameliyat öncesi genel anestezi alt›nda rijit bronkoskopi yap›ld›. Trakeadaki lezyonun rijit bronkoskopun geçifline izin vermedi¤i olgularda (n=27) fiberoptik bronkoskopla de¤erlendirme yap›ld›. Trakea striktürü nedeniyle (n=15) baflvuran hastalar›n bir k›sm›nda, solunum s›k›nt›s› nedeniyle, primer trakeal rezeksiyonun optimal flartlar›n›n olufltu¤u zamana kadar hem hastan›n hava yolu güvenli¤ini sa¤lamak hem de eksplorasyon amac›yla rijit bronkoskopi ve dilatasyon uyguland›. Uygulanan cerrahi yaklafl›mlar “Collar” insizyonu, sa¤ torakotomi ve median sternotomi idi. Trakea cerra300 hisi uygulanacak hastalar için anestezi ekibi ile ameliyat öncesi gerekli ekip ve ekipman konusunda ön haz›rl›k yap›ld›. Ameliyatta trakea rezeke edildi¤i s›rada daha önce haz›rlanan spiral tüp ve konnektörler steril olarak ameliyat masas›na al›nd›. Entübasyon tüpü yukar› çekildi¤i s›rada spiral tüp distal trakeadan yerlefltirilip kaf fliflirildikten sonra proksimal k›s›m anestezi taraf›na uzat›larak havaland›rma bu flekilde sa¤land›. Trakeal serbestlefltirme s›ras›nda rekürren sinirin tespitine yönelik spesifik bir manipülasyon uygulanmad›, fakat disseksiyon s›ras›nda sinirin hasar görmemesi için her olguda çok hassas davran›ld›. Cerrahi teknik olarak primer rezeksiyon ve rekonstrüksiyon uyguland›. Sütür materyali olarak 3/0 veya 4/0 absorbabl sütür çeflidi tercih edildi. Membranöz trakeadan bafllanmak suretiyle bu k›s›m kontinü, kartilaj k›sm› ise tek tek sütüre edilerek anastomoz sa¤land›. Malign tümörlerde ameliyat s›n›rlar›n›n izin verdi¤i ölçüde, proksimal ve distal trakeadan 1’er cm olacak flekilde güvenlik pay› b›rak›lmas›na dikkat edildi. Anastomoz hatt›ndaki gerilimi azaltmak amac›yla, ameliyat sonras›nda çene alt› derisi sternum üzerindeki deriye tek bir sütürle dikilerek boynun fleksiyonda kalmas› sa¤land›. Bu dikifller bir hafta sonra al›narak hastan›n boynu normal pozisyona getirildi. Hastalar›n anastomoz hatt›, ameliyattan bir hafta sonra yap›lan fiberoptik bronkoskopi ile de¤erlendirildi. Ortalama hastanede kal›fl süresi 15.5 (12-21) gündü. Kontroller ilk alt› ayda ayda bir, daha sonra bir y›la kadar iki ayda bir, daha sonraki y›llarda ise olgunun durumuna göre üç veya alt› ayda bir yap›ld›. Hastalar›n ilk iki kontrolünde trakeadaki anastomoz hatt› endoskopik olarak de¤erlendirildi. Daha sonraki kontrollerde ise trakean›n endoskopik de¤erlendirmesi hastan›n yak›nmas›na göre yap›ld›. BULGULAR Trakean›n malign tümörleri aras›nda en s›k adenoid kistik karsinom (AKK) (n=9) yer almaktayd›. Adenoid kistik karsinomlu olgular›n en s›k baflvuru yak›nmas› dispne idi (n=9). Di¤er yak›nmalar ise öksürük (n=4) ve disfaji idi (n=1). Bu yak›nmalar ortalama olarak 7-8 ayd›r vard›. Befl hasta yaklafl›k son bir y›ld›r ast›m tan›s›yla tedavi al›yordu. Bronkoskopik incelemelerde lezyonlar›n lokalizasyonlar› trakean›n 3-13. cm’si aras›nda de¤iflmekteydi. Olgulardan yedisine “Collar” insizyonu ile ikisine de sa¤ torakotomi ile yaklafl›ld›. Befl olguda trakeal rezeksiyon sonras›nda uç uca anastomoz uyguland›. ‹ki olguda ise ise karino-bronko-trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon (distal trakea ve karina rezeke edildikten sonra spiral tüp sa¤ ve ya sol ana bronfltan gönderilerek havalanma sa¤land›ktan sonra, lezyonun invaze etti¤i ana bronflun karinaya yak›n 1-2 cm’lik k›sm›n› içine alacak flekilde rezeksiyon geniflletilip ayn› sütür tekni¤i kullan›larak yeni karina oluflturuldu) uyTurkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(4):299-303 S›rmal› ve ark. Trakea cerrahisi uygulanan 56 olgunun analizi guland›. Adenoid kistik karsinom olgular›ndan ikisi lezyonun mediastinal büyük damarsal yap›lara invazyonu nedeniyle irrezektabl kabul edildi ve radyoterapi uyguland›. Sadece bir olguda cerrahi s›n›rda tümör pozitifli¤i saptand›. Bu olguda da rezeke edilen trakea uzunlu¤u 6.5 cm’di. Hastaya ameliyat sonras› dönemde radyoterapi uyguland›. Bir olgu, ameliyat›n ikinci y›l›nda miyokard infarktüsü nedeniyle kaybedildi. Olgulardan dördü birinci y›ldan itibaren kontrollerine gelmedi. Di¤er dört olgu ise iki ila dokuz y›l aras›nda kontrole geldi ve yaflamlar›n› sürdürmektedirler. Adenoid kistik karsinomdan sonra ikinci s›rada karsinoid tümörlü (n=5) olgular yer almaktayd›. Bunlar›n üçüne servikal “Collar” insizyonu ile trakea rezeksiyonu ve uç uca anastomoz yap›ld›. Di¤er ikisine ise sa¤ torakotomi ile trakeaya wedge rezeksiyon ve primer tamir uyguland›. Bu hastalardan üçü bir y›l takip edilebildi, daha sonraki kontrollerine gelmedi. Di¤er ikisi halen takip alt›ndad›r. Epidermoid karsinom (n=4), mukoepidermoid karsinom (n=1), plazma hücreli granülom (n=1) ve tiroid kanserinin trakea invazyonu olan (n=1) olgulara, trakea rezeksiyonu ve uç uca anastomoz yap›ld›. Tiroid kanseri olup trakeaya invazyonu olan bir olguya, palyasyon amaçl› inferior trakeostomi aç›ld›. Epidermoid karsinomlu dört olgu bir ve iki y›l aras› dönemde, mukoepidermoid karsinomlu olgu ikinci y›l›nda kaybedildi. Plazma hücreli granülom olgusu birinci aydaki ilk kontrolünden sonra kontrole gelmedi. Çal›flmam›zda görülen en s›k benign tümör, benign fibröz histiyositoma (n=2) idi. Bu olgulara trakea rezeksiyonu ve uç uca anastomoz uyguland›. Hastalardan biri, bir y›l düzenli olarak kontrollerine geldikten sonra daha sonraki kontrollerine gelmedi. Di¤er hasta hala takibimiz alt›ndad›r. Di¤er benign trakea tümörleri olan trakeal fibrom (n=1), trakeal leiomyom (n=1), trakeal hamartom (n=1) ve trakeal schwannoma (n=1) olgular›na trakea rezeksiyonu ve uç uca anastomoz yap›ld›. Bu olgular›n hepsi 4-6 y›l aras›nda takibimiz alt›ndad›r ve rekürrens görülmemifltir. Trakea cerrahisi uygulad›¤›m›z olgularda en s›k cerrahi ameliyat endikasyonunu, çeflitli nedenlerle mekanik ventilasyon deste¤i gereksinimleri olan hastalardaki entübasyona ba¤l› trakea striktürleri oluflturmaktayd› (n=24). Bu olgularda semptomlar›n ortaya ç›k›fl süresi bir ayla iki y›l aras›nda de¤iflmekteydi ve hastalar›n hepsi de¤iflik derecelerde nefes darl›¤› yak›nmas›yla baflvurmufltu. Hastalar›n hepsine trakea rezeksiyonu ve uç uca anastomoz yap›ld›. Bu olgulardan birinde, ameliyat sonras› dönemde anastomoz hatt›nda tekrar striktür geliflmesi üzerine trakeal stent uyguland›. Trakea striktürü nedeniyle ameliyat edilen obez ve 20 y›ll›k diyabet hastas› olan 56 yafl›ndaki kad›n hastada ameliyattan dört gün sonra yara yeri enfeksiyonu geliflti. YedinTürk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(4):299-303 ci gün yap›lan fiberoptik bronkoskopide anastomoz hatt›nda aç›lma görüldü. Hasta enfeksiyon nedeniyle tekrar ameliyata al›namad› ve bu dönemde geliflen miyokard infarktüsü nedeniyle ameliyat sonras› 13. günde kaybedildi. Trakeada striktür nedeniyle ameliyat edilen hastalardan üçü birinci aydan sonra, ikisi alt›nc› aydan sonra kontrollerine gelmedi. Di¤er olgular ise iki ila yedi y›l takip edildi. Penetran (n=4) ve künt (n=1) travma nedeniyle toplam 5 olgu ameliyat edildi. Bu olgulara primer trakea tamiri yap›ld›. Ameliyat sonras› dönemde herhangi bir komplikasyon geliflmedi. Bu hastalardan ikisi birinci aydan sonra, iki olgu alt›nc› aydan sonra, iki olgu da bir y›ldan sonra kontrollere gelmedi. Trakea cerrahisi uygulanan olgulardan beflinde (%8.9) ameliyat sonras› dönemde yara yeri enfeksiyonu geliflti. Bunlar›n dördü, günlük pansuman ve kültüre uygun antibiyotik kullan›larak tedavi edildi. Di¤er olgu ise geliflen miyokard infarktüsü nedeniyle ameliyat sonras› 13. günde kaybedildi. Trakea cerrahisi uygulanan olgularda mortalite oran› %1.7 idi. TARTIfiMA Trakean›n benign tümörleri genellikle trakean›n 1-2 cm’lik bölümünü tutar ve ameliyat kolayl›kla uygulan›r, anastomoz hatt› da fazla gerilime maruz kalmaz. Lipom, soliter papillom, hamartom gibi benign tümörler rijit bronkoskopi ile ç›kar›labilir. Nd-YAG lazer bu tümörlerin total ablasyonunu h›zland›rm›flt›r.[1-5] Bizim benign trakea tümörü olan olgular›m›zda trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon uyguland› ve bu uygulama küratif oldu. Ameliyat etti¤imiz ve takibimiz alt›nda olan olgular›n hiçbirinde rekürrens geliflmedi. Özellikle trakean›n benign tümörlerinde hastal›¤›n seyri çok iyi olmas›na karfl›n zaman›nda müdahale yap›lmazsa, hava yolu obstrüksiyonuna ba¤l› geliflebilecek komplikasyonlar hastan›n hayat›n› tehdit edecek boyutlara ulaflabilir. Primer malign trakea tümörleri solunum sistemi kanserlerinin %1-2’sini oluflturur.[6-8] Weber ve Grillo[9] bu oran› larenks kanserlerinden 75 kez, bronfl kanserlerinden ise 180 kez az olarak bildirmifltir. Primer trakea tümörlerinin %50’si epidermoid karsinom, %35’i de AKK’d›r.[10,11] Klini¤imizde trakea cerrahisi nedeniyle ameliyat edilen hastalar›n yaklafl›k olarak yar›s›n› trakea neoplazmlar› oluflturmaktayd›. Ancak literatür bilgilerinin aksine en s›k görülen malign trakea tümörü adenoid kistik karsinomdu (n=9). Trakean›n epidermoid karsinomu tan›s› alan dört olgu vard›. Adenoid kistik karsinomda prognoz, cerrahi s›n›r pozitifli¤ine ve lenf nodu tutulumuna ba¤l› de¤ildir. Bu olgularda cerrahi rezeksiyon s›ras›nda bu özelli¤in ak›l301 S›rmal› et al. Analysis of 56 patients who underwent tracheal surgery da tutulmas› önemlidir. Çünkü makroskobik olarak cerrahi s›n›r›n temiz oldu¤u ancak frozen incelemesi sonucunun pozitif geldi¤i durumlarda daha agresif bir cerrahi giriflime gerek yoktur. Maziak ve ark.[11] trakeal AKK ile ilgili hem komplet hem de inkomplet rezeksiyon sonras› mükemmel uzun dönem sonuçlar bildirmifllerdir. Ayr›ca Grillo ve ark,[10] ile Maziak ve ark.[11] AKK’l› hastalarda cerrahi s›n›r pozitif olsun veya olmas›n ameliyat sonras› dönemde radyoterapi uygulanmas› gerekti¤ini bildirmifllerdir. Biz de çal›flmam›zdaki primer malign trakea tümörü olan olgulara ameliyat sonras› radyoterapi uygulad›k. Trakean›n primer malign tümörü olup da rezeksiyon kriterine sahip olmayan hastalarda, uzun dönem kontrolün sa¤lanmas›nda, primer rezeksiyon kadar etkili olmasa da radyoterapi alternatif bir tedavi yöntemidir. Rostom ve Morgan,[12] primer malign trakea tümörü olan 29’u epidermoid karsinom ve üçü AKK’l› 31 hastada uygulad›klar› radyoterapi tedavisi sonucunda, befl hastan›n tedaviden sonra dört ila 11 y›l hastal›ks›z bir süreç geçirdi¤ini, alt›s›n›n iliflkisiz nedenlerle, geri kalanlar›n ise lokal rekürrens veya metastatik kanser nedeniyle kaybedildi¤ini bildirmifltir. Fields ve ark.[13] trakea malignitelerinde radyoterapi uygulad›klar› 24 hastada ortalama sa¤kal›m süresini 10 ay, befl ve 10 y›ll›k sa¤kal›m oranlar›n› ise %25 ve %13 olarak bildirmifllerdir. Trakea kanserlerinde, radyoterapinin cerrahiye sa¤kal›m aç›s›ndan bir üstünlü¤ü yoktur. Trakeadaki tümörün teknik olarak rezeke edilemeyece¤i veya hastan›n kondisyonunun cerrahiyi kald›ramayaca¤› durumlarda radyoterapi primer tedavi seçene¤i olarak düflünülebilir. Trakea stenozlar› ekstrensek bas›, trakea duvar›n›n primer ve sekonder tümörleri, enfeksiyon ve/veya travmatik nedenlerle oluflan skar dokusunun trakea lümenini retrakte etmesi veya lümene büyümesi sonucu oluflur.[14] Geliflen stenoz maruz kal›nan travman›n süresine ve fliddetine ba¤l› olmakla beraber, hastadaki predispozan faktörlerle de iliflkilidir. Bunlar yafl, cinsiyet, mukozal frajilite, hipoglottik bölge ile trakean›n anastomozu, agreve edici etkenlerin (hidrasyon bozuklu¤u, enfeksiyonlar, vitamin eksiklikleri, hipovolemi) varl›¤›d›r.[15] Trakeal lezyon, eriflkinde trakea çap›n› 8 mm’ye kadar daraltt›¤›nda ciddi semptomlar, 4 mm’ye kadar daraltt›¤›nda ise ölüm riski ortaya ç›kar.[14] Marel ve ark.n›n[16] yapt›¤› ve benign stenozu olan 80 hastada cerrahi ile terapötik bronkoskopinin (Nd-YAG lazer, elektrokoter veya stent uygulamas›) karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalar›nda, hastan›n cerrahi için aday olamayaca¤› koflullarda giriflimsel bronkoskopinin alternatif bir yöntem olabilece¤i bildirilmifltir. Bunun yan›nda baflka bir çal›flmada da, lazer rezeksiyon ve endolüminal stent uygulamas›n›n özellikle subglottik stenozlu hastalarda cerrahinin ger302 çeklefltirilece¤i en uygun zamana kadar palyasyon sa¤layaca¤› savunulmaktad›r.[17] Çal›flmam›zda, trakea stenozu nedeniyle ameliyat edilen hastalar›n tümünde, stenoz daha önce uygulanan entübasyon sonras› geliflmiflti. Bu olgular›n hepsine trakea rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu uyguland›. Sadece bir olguda ameliyat sonras› tekrar stenoz geliflti ve bu olguya silikon T-tüp yerlefltirildi. Bir olgumuz ameliyat sonras› 13. günde miyokard infarktüsü nedeniyle kaybedildi. Trakea striktürü nedeniyle ameliyat edilen olgularda, rezeke edilecek trakea dokusu, trakea rezeksiyonu için s›n›r olan 6.5 cm’ye yaklaflmad›¤› müddetçe, uygun materyal ve uygun teknik de kullan›l›rsa sonuçlar oldukça iyidir. Bu hastalarda ameliyat sonras› dönemde birkaç ay içinde oluflabilecek önemli olmayan granülasyon dokular› genel anestezi alt›nda rijit bronkoskopi eflli¤inde koterize edilebilir. Benign trakeal stenozlara yaklafl›m konusunda son zamanlarda bir fikir birli¤i oluflmufl ve oldukça yüksek oranda baflar›l› sonuçlar al›nmaktad›r. ‹nflamatuvar proses subglottik bölgeyi de kapsad›¤›nda ise tedavi zorlaflmaktad›r. Bu hastalarda ameliyat öncesi tam ve do¤ru bir de¤erlendirme esast›r ve stenoz stabil hale gelinceye kadar hasta yak›n gözlemde tutulmal›d›r. ‹nflamatuvar trakeal stenozlarda ameliyat öncesi rijit bronkoskopi en iyi de¤erlendirme olana¤› sa¤lar. Uygulanacak endoskopik yaklafl›mlarla benign stenozlarda cerrahi tedavi flartlar› olufluncaya kadar güvenli hava yolu pasaj›n›n devam› sa¤lanabilir.[18] Bizim klinik yaklafl›m›m›z da, klinik olarak benign stenoz nedeniyle hava yolu aç›kl›¤›n›n sa¤lanmas› gereken olgulara hem ameliyat s›n›rlar›n›n belirlenmesi hem de solunum s›k›nt›s›n›n giderilmesine yönelik olarak ameliyat öncesi rijit bronkoskopi uygulamas› fleklindedir. Çal›flmam›zda da 15 olguya ameliyat öncesi rijit bronkoskopi ile dilatasyon ifllemi gerçeklefltirildi. Endobronfliyal stentler, inoperabl olgularda, trakeal kollaps ve hipoglottik darl›¤›n erken dönemlerinde oldukça etkin bir flekilde hava yolu aç›kl›¤›n› sa¤lamaktad›r. Özellikle Montgomery’nin silikon T-tüpü solunumu nazofarenksten devam ettirmesi, fonasyon ve nemlili¤i korumas› ve güvenli olmas› aç›s›ndan oldukça fazla kullan›m alan› bulmufltur.[19] Tojo ve ark.[20] geniflleyebilen metal stentleri ve/veya silikon stentleri hayat› tehdit edici trakeobronfliyal stenozu olan 25 hastada kullanm›fl ve trakeobronfliyal sistemin eksternal kompresyonu ve intralüminal tümörler için etkili oldu¤unu bildirmifllerdir. Bu stentler rijit bronkoskop ile kolayl›kla yerlefltirilmektedir. Ancak stentin uç k›sm›n›n üzerinde kanser rekürrensi olabilir, bu durumda tümör debridman› ve stentin yeniden yerlefltirilmesi gereklidir. Silikon kapl› metal stentler daha kolay yerlefltirilmesi, yerlefltirildikten sonra manipülasyona imkan sa¤lamas› ve gerektiTurkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(4):299-303 S›rmal› ve ark. Trakea cerrahisi uygulanan 56 olgunun analizi ¤inde kolayl›kla ç›kar›labilmesi nedeniyle paslanmaz çelikten yap›lm›fl stentlere göre daha çok tercih edilmektedir.[20] Wasserman ve ark.[21] ileri derecede malign trakeal obstrüksiyonu olan 10 hastada silikon protez kulland›klar›n› ve bu olgular›n fayda gördü¤ünü bildirmifllerdir. Hastalar›nda ortalama sa¤kal›m süresinin sekiz ay oldu¤unu ve ayr›ca befl hastada stent replasman›n›n gerekti¤ini bildirmifllerdir. Çal›flmam›zda, sadece bir olguya trakeal stent uyguland›. Bu olgu daha önce trakea stenozu nedeniyle ameliyat edilen ancak tekrar stenoz geliflen olguydu. Trakea cerrahisinin organ›n anatomik yap› ve yerleflimine ba¤l› zorluklar› yan›nda, trakean›n beslenmesinin terminal damarlarla segmental olarak sa¤lanmas›, kartilaj dokudan zengin olmas›, biyolojik olarak yabanc› dokuya afl›r› reaksiyon gösterme özelli¤i, rezeksiyon sonras› anastomoz hatt› üzerinde oluflan gerilim ve vital organlara yak›nl›¤› nedeniyle baz› zorluklar› vard›r. Ancak yaflam fonksiyonlar› için vazgeçilemez bir kaynak olan oksijenin vücuda girifl yeri olmas› itibariyle müdahalesi zorunludur. Benign lezyonlarda uygulanan cerrahinin sonuçlar› yüz güldürücüdür. Malign lezyonlarda ise ilave edilen radyoterapi ile, tek bafl›na uygulanan radyoterapiye göre daha iyi sa¤kal›m süreleri elde edilmektedir. Uygun merkezlerde deneyimli ekipler taraf›ndan yap›lan trakea cerrahisinin sonuçlar› oldukça baflar›l›d›r. KAYNAKLAR 1. Çetin G. Trakea cerrahisi. In: Ökten ‹, Güngör A, editörler. Gö¤üs cerrahisi. 1. Bask›. Ankara: Sim; 2003. s. 885-96. 2. Ercan S, Yüksel M. Trakea cerrahisi. In: Yüksel M, Kalayc› NG, editörler. Gö¤üs cerrahisi. 1. Bask›. ‹stanbul: Bilmedya Grup; 2001. s. 727-47. 3. Yalav E, Ökten ‹. Trakea cerrahisi. 1. Bask›. Ankara: Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Yay›nlar›; 1979. 4. Faber P, Warren W. Benign and malignant tumors of the trachea. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB; editors. General thoracic surgery. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. p. 899-917. 5. Mark E. Pathology of tracheal neoplasms. In: Choi NC, Grillo HC, editors. Thoracic oncology. 2nd ed. New York: Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(4):299-303 Raven Press; 1983. p. 256-69. 6. Eschapasse H, Gaillard J, Henry E, Fournial G. Neoplastic tracheal stenosis. Int Surg 1982;67:221-7. 7. Grillo HC. Tracheal tumors: surgical management. Ann Thorac Surg 1978;26:112-25. 8. Grillo HC. Primary tracheal tumours. Thorax 1993;48:681-2. 9. Weber AL, Grillo HC.Tracheal tumors. A radiological, clinical, and pathological evaluation of 84 cases. Radiol Clin North Am 1978;16:227-46. 10. Grillo HC, Mathisen DJ, Wain JC. Management of tumors of the trachea. Oncology (Williston Park) 1992;6:61-7. 11. Maziak DE, Todd TR, Keshavjee SH, Winton TL, Van Nostrand P, Pearson FG. Adenoid cystic carcinoma of the airway: thirty-two-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1522-31. 12. Rostom AY, Morgan RL. Results of treating primary tumours of the trachea by irradiation. Thorax 1978;33:387-93. 13. Fields JN, Rigaud G, Emami BN. Primary tumors of the trachea. Results of radiation therapy. Cancer 1989;63:2429-33. 14. Maggi G, Ardissone F, Cavallo A, Oliaro A, Scappaticci E, Giobbe R. Tracheal stenosis. A study of 100 cases. Int Surg 1990;75:225-30. 15. D’Amico D, Bassi N, Favia G. Inflammatory stenosis of the trachea. Int Surg 1982;67:209-13. 16. Marel M, Pekarek Z, Spasova I, Pafko P, Schutzner J, Betka J, et al. Management of benign stenoses of the large airways in the university hospital in Prague, Czech Republic, in 1998-2003. Respiration 2005;72:622-8. 17. Ciccone AM, De Giacomo T, Venuta F, Ibrahim M, Diso D, Coloni GF, et al. Operative and non-operative treatment of benign subglottic laryngotracheal stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:818-22. 18. Rea F, Callegaro D, Loy M, Zuin A, Narne S, Gobbi T, et al. Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: surgical treatment and results. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:352-6. 19. Cooper JD, Todd TR, Ilves R, Pearson FG. Use of the silicone tracheal T-tube for the management of complex tracheal injuries. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;82:559-68. 20. Tojo T, Iioka S, Kitamura S, Maeda M, Otsuji H, Uchida H, et al. Management of malignant tracheobronchial stenosis with metal stents and Dumon stents. Ann Thorac Surg 1996; 61:1074-8. 21. Wassermann K, Eckel HE, Michel O, Muller RP. Emergency stenting of malignant obstruction of the upper airways: longterm follow-up with two types of silicone prostheses. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:859-66. 303