VDD ve VVIR Pacemaker Modlar›n›n Efor Kapasitesi

Göztepe T›p Dergisi 16: 23-26, 2001
ISSN 1300-526X
KL‹N‹K ARAfiTIRMA
‹ç Hastal›klar›
VDD ve VVIR Pacemaker Modlar›n›n Efor
Kapasitesi ve Serum ANP Düzeyi Üzerine Etkisi
M. Serkan ÇINAR (*), Mustafa Kemal ÖZBEK (*), Erdal AYKER (**), Naciye Ayfle ERBAKAN (*),
Nail BAMBUL (*), Bülent ERALP (*), Hilmi Ç‹FTÇ‹ (***)
ÖZET
SUMMARY
Single lead VDD ve VVIR pacemaker modlar›n›n efor kapasitesi ve serum ANP seviyesine etkisini araflt›rmak amac›yla,
SSK Göztepe E¤itim Hastanesinde A-V tam blok ile ikinci
derece A-V blok tan›s› konmufl ve sinüs fonkisyonu normal
olan, VDD pacemaker tak›lm›fl, ek hastal›¤› bulunmayan, 25
erkek, 14 kad›n, yafl ortalamas› 60±9.66 y›l olan, toplam 39
hasta çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n bafllang›ç serum ANP
seviyeleri ve efor kapasiteleri ölçüldükten sonra pacemaker
modlar› VVIR’a çevrilerek bir ay sonra ölçümler tekrarland›.
Plazma ANP seviyeleri ve efor süreleri student-t testi
kullan›larak karfl›laflt›r›ld›.
The Effect of VDD and VVIR Pacemaker Modes on
Exercise Capacity and Serum ANP Levels
Plazma ANP seviyesi VDD ve VVIR modlar› için s›-ras›yla;
ortalama 28.77±14.37 µg/ml, 73.25±30.45 µg/ml, fark istatistiksel aç›dan ileri derecede anlaml›yd› (t=7.359, p=0.000).
Efor süresi ise VDD modunda 295.74±91.02 sn, VVIR modunda 245.10±109.64 sn idi ve fark istatistiksel aç›dan anlaml›
bulundu (t=-10.621, p=0.000).
VDD modunun VVIR moduna göre efor kapasitesine olumlu
etkisinin yan›nda istirahatta serum ANP seviyesini de normal
s›n›rda tutmas› VDD modunun daha fizyolojik ve kardiyak
do¤aya daha uygun bir flekilde çal›flt›¤›n› göstermektedir.
This study was design to investigate the effect of VDD and
VVIR pacemaker mode on serum ANP level and exercise
capacity. To asses the relation of ANP level and exercise
capacity with VDD and VVIR pacemaker modes, 39 patients
(25 men and 14 women, mean age 60±9.66 years) with no
other medical disorder admitted for complete or second
degree AV block to Göztepe Social Security Hospital were
studied. The patient’s pacemakers were in VDD mode at
baseline and were change to VVIR mode after initial measurement of serum ANP level, and exercise capacity. After
having VVIR pacemaker modes for a month, the patients were
reestimated for their serum ANP levels and exercise capacities. The result were compared with student-t test.
Serum ANP levels differed significantly between VDD pacemaker
mode (mean 28.77±14.37 µg/mL) and VVIR pacemaker mode
(73.25±30.45 µg/mL) (t=7.359, p=0.000). Exercise time was also
prolonged in the group with VDD pacemaker mode
(295.74±91.02 sec) compared with the VVIR pacemaker mode
(245.10±109.64 sec) (t=-10.621, p=0.000).
These data indicate that patients with VDD pacemaker mode
have better exercise capacity as well as resting serum ANP
levels in normal range which show us that VDD mode works
in a better physiologic manner.
Anahtar kelimeler: Pacemaker, ANP, efor kapasitesi, VDD, VVIR
Key words: Pacemaker, ANP, exercise capacity, VDD, VVIR
‹lk olarak 1958 y›l›nda Elmquist ve Senning d›flardan
flarj edilen “implantabl pacemaker”› takdim ettiler.
Kal›c› pacemakerler, kalbin ileti sistemi hastal›klar›n›n
neden oldu¤u semptomatik bradikardinin önlenmesinde
veya tedavisinde kullan›l›r. Atriyum sistolünün hemodinamik öneminin anlafl›lmas› ve egzersizde debi
art›fl›ndan sorumlu primer mekanizman›n kalp h›z›
art›fl› oldu¤unun gösterilmesiyle birlikte, kalp pillerinin
yaklafl›k yar›m yüzy›ll›k evrimsel sürecinde en önemli
geliflme, h›z adaptasyonlu ve atrioventriküler senkronizasyonu sa¤lamaya yönelik çal›flmalar ile elde edilmifltir. H›z yan›tl› pacing sistemleri (VVIR) ile yap›lan
klinik de¤erlendirmelerde, egzersizde h›z art›fl› ile birlikte kalp debisinde ve egzersiz tolerans›nda art›fl
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi, 3. Dahiliye Klini¤i, Uz. Dr.*; Asist. Dr.**; Doç. Dr. Klinik fiefi***
23
Göztepe T›p Dergisi 16: 23-26, 2001
oldu¤u gösterilmifltir. Ancak, atrioventriküler senkronizasyonun sa¤lanamay›fl› ve pacemaker sendromunun
s›kça gösterilmesi, bu sistemlerin dezavantajlar›d›r. AV
senkronizasyonu sa¤layan (VAT, VDD, DDD) pacing
sistemlerinde hem atrial aktiviteye ba¤›ml› ventriküler
h›z yan›t› hem de kalp debisi üzerine atriyum katk›s›
sa¤layarak daha iyi hemodinamik yan›t ve pacemaker
sendromuna karfl› daha iyi koruma elde edilmifltir. Biz
de çal›flmam›zda, ventrikül uyar›lar›n› de¤erlendiren bir
h›z yan›tl› (VVIR) pacemaker modunu, hem atriyum
hem de ventrikül uyar›lar›n› de¤erlendiren bir h›z yan›tl› (VDD) modu; egzersiz cevab› ve daha fizyolojik
çal›flma parametresi olarak kabul edilen atriyal natriüretik peptid sal›n›m› aç›s›ndan karfl›laflt›rd›k.
MATERYAL ve METOD
Klini¤imizde A-V tam blok ile ikinci derece A-V blok tan›s›
konmufl ve sinüs fonksiyonu normal olan, VDD pacemaker
tak›lm›fl; efor yapmas›n› engelleyecek a¤›r bir hastal›¤›, fiziksel bir problemi ve yine serum ANP seviyesini etkileyebilecek kalp yetersizli¤i, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, kronik böbrek yetersizli¤i, yeni oluflmufl miyokard infarktüsü,
fliddetli anginas› bulunmayan, 25 erkek, 14 kad›n, yafl ortalamas› 60±9.66 y›l olan 39 has-ta çal›flmaya al›nd›. Hastalara
uygulanacak prosedür aç›klan›p, izinleri al›nd›. 12 hastaya
Vitatron Saphir 600, 6 hastaya Vitatron Saphir 610, 21 hastaya Intermedics 297-07 model pacemaker implantasyonu
yap›ld›. Bu pacemakerler, hastalarda sinüs dü¤ümü disfonksiyonu oldu¤unda VVIR gibi çal›flabilmektedir.
Hastalarda VDD ve VVIR modlar›n›n bir ayl›k periyotta plazma ANP seviyesi ve efor kapasitesi ölçüldü. Pace-maker’lar›
VDD modunda çal›flan hastalardan önce istirahat esnas›nda
Tablo 1. Hastalar›n VDD ve VVIR modunda efor süreleri ve ANP seviyeleri.
Hasta No
VDD Modunda
Efor Süresi (sn)
VVIR Modunda
Efor Süresi (sn)
VDD Modunda
ANP Seviyesi (pg/mL)
VVIR Modunda
ANP Seviyesi (pg/mL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
450
248
224
280
540
389
450
320
290
247
225
317
340
201
215
284
313
316
265
254
249
227
581
252
228
236
180
215
351
285
220
387
210
315
230
400
245
270
285
405
146
226
181
496
380
424
300
180
120
201
270
300
180
105
274
280
210
288
150
205
131
540
240
210
210
76
117
360
180
184
417
100
278
211
340
223
177
244
450
248
224
280
540
389
450
320
290
247
225
317
340
201
215
284
313
316
265
254
249
227
581
252
228
236
180
215
351
285
220
387
210
315
230
400
245
270
285
405
146
226
181
496
380
424
300
180
120
201
270
300
180
105
274
280
210
288
150
205
131
540
240
210
210
76
117
360
180
184
417
100
278
211
340
223
177
244
Ort
SD
295.74
91.02
245.10
109.64
295.74
91.02
245.10
109.64
24
M.S. Ç›nar ve ark., VDD ve VVIR Pacemaker Modlar›n›n Efor Kapasitesi ve Serum ANP Düzeyi Üzerine Etkisi
serum ANP seviyelerine bak›lmak üzere kan örne¤i al›nd›,
arkas›ndan bu hastalara efor testi uyguland›. Daha sonra pacemaker modlar› VVIR moduna çevrildi ve hastalar bir ay
süreyle VVIR modunda yaflamlar›n› idame ettirdiler. Bir ay›n
sonunda bu hastalardan tekrar ANP için kan örne¤i al›nd› ve
efor testi uyguland›. Efor testi için Bruce protokolü uyguland›. Test esnas›nda hastalar tansiyon, nab›z ve ritim bozuklu¤u, ayr›ca oluflabilecek semptomlar aç›s›ndan dikkatle izlendi. Serum ANP seviyesi radyoimmünoassay tekni¤i ile özel
bir laboratuarda ölçüldü, normal aral›k 9-68 pg/ml olarak
al›nd›. VDD modu ve VVIR modu ANP seviyeleri ve efor
testleri sonucuna göre karfl›laflt›r›ld›. ‹statistik hesaplamalarda
“Student-t testi” kullan›ld›. Güven aral›¤› % 95 olarak kabul
edildi. p de¤erinin 0.05’den küçük oldu¤u durumlarda fark
anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 39 hastan›n efor süresi ve plazma
ANP seviyeleri topluca Tablo 1’de sunuldu. Efor süresi
ortalamas› VDD modunda 295.74±91.02 sn, VVIR
modunda 245.10±109.64 sn olarak saptand›. Bu
de¤erler aras›ndaki fark istatistik aç›dan anlaml› bulundu (t=-10.621, p=0.000). Efor kapasitelerinin
karfl›laflt›r›lmas› Grafik 1’de gösterilmifltir. Ortalama
serum ANP düzeyi VDD pace modunda 28.77 ±14.37
µg/ml, VVIR pace modunda 73.25±30.45 µg/ml idi
(Grafik 2). Fark, istatistik aç›dan ileri düzeyde anlaml›yd› (t=7.359 p=0.000). ANP düzeyi, VDD modunda 1
olguda, VVIR modunda 21 olguda normalin üzerinde
saptand›.
TARTIfiMA
Pacemaker’lara artan ilgi uygun ventriküler h›z› yerine
getirmek de¤il, ayr›ca kalp pili hastalar›n›n hayat
kalitesini kardiyodinamiklerini iyilefltirmek için çeflitli
pacemaker modlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›na yönelmifltir.
Grafik 1. Hastalar›n VDD ve VVIR modlar›nda ortalama efor
süreleri.
Grafik 2. Hastalar›n VDD ve VVIR modlar›nda ortalama ANP
seviyeleri.
Günümüzde kalc› pacemaker’larda amaçlanan, en fizyolojik olana ulaflmakt›r. Bunun için, çeflitli pacemakerlar gelifltirilmifl ve bu konuda çal›flmalar sürmektedir (16). Atrioventriküler senkronize çal›flanlar›n en fizyolojik
oldu¤u öne sürülmektedir. Ancak, kal›c› pacemaker
ihtiyac› olan hastalar›n yar›s› sinüs dü¤ümü disfonksiyonu olanlard›r ve bunlarda atrioventriküler senkronizasyon kontrendike olabilir. Ayr›ca, h›z yan›tl› olanlarla
atrioventriküler senkronize pacemaker’lerin yaflam
kalitesi ve kardiyopulmoner performans aç›s›ndan farkl›
oldu¤u aç›k de¤ildir. Atrioventriküler senkronizasyon,
normal ventrikül fonksiyonlu kiflilerde kalp debisine %
20-30 oran›nda katk› sa¤lamaktad›r, fakat atrial bas›nç
art›fl›yla bu katk› azalmaktad›r (7-9).
ANP, atrial bas›nç art›fl›na yan›t olarak, kalpteki atrial
miyositten sal›n›r. Tam kalp bloklar›nda asenkronize
atrial kontraksiyon sonucu intraatrial bas›nc›n (ventriküloatrial etki, kalp yetersizli¤i, egzersiz vb) art›fl›yla ANP sal›n›m› artar (10). Atrioventriküler senkronize pacemaker’lerde ANP plazma seviyesinin normal
bulunmas› sonucu, bu fizyolojik parametre olarak kabul
görmüfltür (11-13).
Oldroyd, Rae, Carter ve ark.’n›n 1990 y›l›nda yapt›klar›
bir çal›flmada, A-V tam bloklu hastalarda pacemaker
implantasyonundan önce ANP konsantrasyonlar› yüksek bulunmufl ve DDD pacemaker implante etmifller ve
tekrar bak›lan ANP seviyesi istirahat esnas›nda normal
seviyeye inmifltir. Ancak, daha sonra VVIR moduna
al›narak 1 ay süreyle yaflamlar›n› sürdürdükten sonra
al›nan plazma örneklerinde ANP seviyeleri yüksek
bulunmufltur (14). Papadopolos, Kokkas, Sakadamis ve
ark., DDD modundan VVI moduna geçildi¤inde plazma ANP seviyesinde 3 kata varan art›fllar saptam›flt›r.
25
Göztepe T›p Dergisi 16: 23-26, 2001
DDD pacemaker’le örnek vermemizin nedeni, literatürde VDD-ANP konusunda bir çal›flmaya rastlamam›fl olmam›z ve atrioventriküler senkronizasyon
sa¤layan VDD moduna en çok benzeyen modun DDD
olmas›d›r (15).
Literatürde atrioventriküler senkronize olanlarla
asenkronize olanlar›n karfl›laflt›r›ld›¤› birçok çal›flmada,
senkron pacemaker’lerde ANP seviyesi normal bulunmufltur. Kardiyodinamikler için efor süresi karfl›laflt›r›ld›¤›nda, VDD modunu, VVIR moduna oranla istatistik aç›dan anlaml› uzun bulduk. Literatürde bu konuda farkl› bulgular vard›r. H›z modlu pacemaker’ler ile
atrioventriküler senkronize pacemeker’li hastalarda fiks
h›zl› ventriküler pacemaker’lere göre daha iyi efor
sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Nowak, Voightlander, Himmrich ve ark., hemodinamik aç›dan VDD ile VVIR modlar›n› karfl›laflt›rm›fllar ve sonuçta VDD’nin VVIR’a
göre daha iyi efor kapasitesi ve kardiyak output sa¤lad›¤›n› tespit etmifllerdir (16). Kruse, Ryden ve ark.,
VDD ve VVI modlar›nda maksimal efor kapasitesini %
24 daha fazla bulmufltur. Hastalar›n subjektif flikayetlerine bakarak tercih ettikleri mod soruldu¤unda, VDD’yi
tercih ettikleri görülmüfltür (17.
DDD pacemaker ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda VDD pacemaker’lar›n normal sinüs fonksiyonuna sahip hastalarda
etkinli¤inin ayn› oldu¤unu bildiren birçok çal›flma
vard›r. Ayr›ca, tek odac›kl› pacemaker’lar›n çift
odac›kl›lardan avantajlar›; implantasyonlar›n›n basit
olmas› ve pacemaker takan kardiyolo¤un ›fl›nla karfl›
karfl›ya kalma süresinin k›sa olmas›d›r (17-18). Bir di¤er
mod olan VVIR pacemaker’lar›n maksimal atrial h›z takibini s›n›rland›rmas›, sinoatrial hastal›¤› olanlarda
DDD pacemaker’lara alternatif olarak kullan›labilece¤ini gösteren çal›flmalar vard›r.
SONUÇ
Çal›flmam›z yeterli say›da olgu ile yap›lm›fl, farkl›
model pacemakerlar kullan›lm›flt›r; fakat çal›flmam›z›
etkileyecek modeler aras›ndaki farkl›l›k olmad›¤› bilinmektedir. Uygun hastalar seçildi¤inde VDD modunun
VVIR moduna göre daha iyi sonuçlar verdi¤ini gördük.
Çünkü; efor kapasitesindeki olumlu etkinin yan›nda,
istirahatte plazma ANP seviyesini de normal s›n›rlarda
tutmas›, VDD modunun daha fizyolojik ve kardiyak do¤aya daha uygun çal›flt›¤›n› göstermektedir. Atrioven-
26
triküler senkron çal›flan VDD modunun tek lead kullan›m kolayl›¤› da kardiolo¤un iflini kolaylaflt›rmakta ve
daha az radyoaktif ›fl›n almaktad›r.
Günümüzde, VVI ve VVIR modu semptomatik bradikardi ile seyreden atrial fibrilasyon olgular›nda kullan›labilir, sinüs dü¤ümü fonksiyon bozuklu¤u gösteren
hastalarda çift odac›kl› DDD pacemakar uygulamak
gerekebilir.
KAYNAKLAR
1. Stangl K: Antibradycardia pacemaker Therapy: Rational choice of
system in relation to hemodynamic and prognostic aspects. Herz
16(3):138-48, 1991.
2. Sowton E: Haemodynamic studies in patients with artificial pacemakers. Br Heart J 26:737, 1967.
3. Rickards AF, Donaldson RM: Rate responsive pacing. Clin Prog
Pacing Electophysiol 1:12, 1983.
4. Kelman GR: Applied Cardiovascular Physiology. London, Butterworth 170, 1987.
5. Furman S: Rate-modulated pacing. Circulation 82:1081-1094, 1990.
6. Coghlan G: Clinical benefit of simplified rate adaptive pacing. 9th
world Symposium of pacing and electrophysiology, Washington DC.
ABD abstract 103, 1991.
7. Karlofl: Hemodynamic effect of atrial triggered versus fixed rate
pacing at rest and during exercise in complete heart block. Acta Med
Scand 197:195-210, 1975.
8. Fananapazir L, Srinivas V, Bennett DH: Comparison of resting hemodinamic a indices and exercise performance during atrial synchronized and asynchronous pacing. Pace 6:202-9, 1983.
9. Greenberg B, Chatterjee K, Parmley WW, et al: The influence
of left ventricular fill in pressure on atrial contribution to cardiac output. Am Heart J 98:742-51, 1979.
10. Lang RE, Thoelken HH, Ganten D, et al: Atria natriuretic factor a circulating hormone stimulated by volume loading. Nature
314:264-6, 1985.
11. Vardes PE, Travill CM, Williams TDM, et al: Effect of dual chamber
pacing on raised plasma atrial natriüretic peptide concentrations in complete
atrioventricular block. BMJ 296:94, 1988.
12. Ellenbogen KA, Kapadia K, Walsh M, et al: Increase in plasma
atrial natriuretic during ventriculatrial pacing. Am J Cardiol 296:64, 1989.
13. Travill CM, Williams TDM, Vardas P, et al: Pacemaker syndrome is associated with very high plasma concentrations of ANP
(Abstract). J Am Coll Cardiol 296:94, 1989.
14. Oldroyd KG, Rae AP, Carter R, et al: Double blind crossover
comparison of the effects of dual chamber pacing (DDD) and ventricular rate adaptive (VVIR) pacing on neuroendocrine variables, exercise performance and symptoms in complete heart block. Br Heart J
65:188-93, 1991.
15. Papadopoulos CL, Kokas BA, Sakadamis GC, et al: ANP concentrations during interchanging DDD-VVI pacing modes in patients
with retrograde ventriculoatrial conduction. Acta Cardiol 52(1):3747, 1997.
16. Nowak B, Voigthander T, Himmrich E, et al: Cardiac output in
single lead VDD pacing, versus rate-matched VVIR pacing. Am J
Cardiol 75(14):904-7, 1995.
17. Kruse I, Arnman K, Conradson TB, et al: A comparison of the
acute and long-term hemodynamic effects of ventricular inhibited and
atrial synchronus ventricular synchronus ventricular inhibited pacing.
Circulation 65(5):846-54, 1982.
18. Antoniolli GE: Single lead atrial synchronous ventricular pacing:
A dream come true. Pace 17:1531-47, 1994.