Kalp Pili Yer leştirilen Hastalarda Atriyal

Tiirk Kardiynl Dcmllrş 22:84-86. /994
Kalp Pili Yer leştirilen Hastalarda Atriyal
Fibrilasyon Gelişme Oranı
Doç. Dr. Serdar AKSÖYEK, Doç. Dr. Kenan ÖVÜNÇ, Uz. Dr. Giray KABAKÇI,
Dr. Mehmet KABUKÇU, Prof. Dr . Ali OTO
1/ac.:ellepe Üniı·ersitesi T1p Fakiiliesi Kardiyolc!ii Anahi/im Dal!., Ankara
ÖZET
Daha önce sinfis ritminde olan, kalp pili durduru/c/uğu
alllan kendi ritmi çıkan ve an·iya/ j/hrilasyon ataği
saplamnayan 167 hastada kullwıı/mı kalp pili modwıa
göre atriyal jihrilasyon gelişme oram retrospektif olarak
araştırıldi. Kalp pili 79 hastada hasta sinı/s sendromu, 88
hastada ise di.~ernedenler (A-V tam h/ok 681/0 Mohitz tip
A-V h/ok 12, hifasikiiler h/ok 5, hipersensitif karotid sinfis
sendromu 3 hasta) sehehiyle takilnuştı. /-lasta/arm
129'unda VV/, 6'smda AA/ ve 32'sinde DDD mod kalp pili
meı•cullu. izlem boyunca 431167 (% 26) lıastada a. jlbrilasyon gidendi. A. j/brilasymı gelişen hasta sayısı VV!
mod için 401129 (% 31 ), AAIIDDD mod için 3/38 (% 8) idi
ve aralanndaki fark istatistiki olarak anlam/i bulundu
(p <0.05).
ZOI//l/11
Hasta sinfis sendromu olan hastalardmı aj/brilasymı gehasta .myısı 26179 (% 33) iken di.~er nedenlerle izlelıen lıastalarda a j/brilasyon gelişen lıasta sayısı 17!88
(% 19) idi ve ara/amıdaki fark istatistiki olarak mı/am/ı
lmhmdu (p<0.05 ). /-!as ra sinfis sendromu olan hastalarda
ajihrilasyon gelişen lıasta sayısı VV! mod için 24157 (%
42), AAI!DDD modlar için 2122 (% 9) idi ve aralarmdaki
fark istatistiki olarak anlamlı Imfundu (p<0.05). Diğerne­
denlerle izlenen hastalardan a. fihrilasyon gelişen /ıasta
say/SI VV/ mod için 16172 (% 22), DDD mod için 1116 (%
6) idi ve aralarmdaki fark istati.l't iki olarak anlamli bulundu (p<0.05 ).
lişen
Sonuç olarak. daha iince sinfi.1· ritminde olan ve kalp pili
hastalardan VV/mod pili o/mı/arda daha s1k
oranda a:fihri/asyon gelişmektedir. !Ju oran lwsta sinfis
sendromu ola11 /ıastalarda daha da artmaktadir. Atriyal
jihri/asyomtnun yaşam kalitesini bozucu ve nwrta/iteyi arflran etkileri gii::önfine almarak iizellik/e lıasta sinfis sendromu olan hasralarda VV! mod kalp pili yerine jl::yolojik
AV silsi/esinin .w.~landığı kalp pili mod/anm terci/ı etmek
akılcı hir yaklaşım olacaknr.
yerleştirilen
A Ilahtar kelime/er: Kalp pili, atriya/ jihri/asyon
A l ındı ğı ıarih:
Yazışma
IS Kasım 1993
adresi: Doç. Dr. Serdar Aksöyck. Bestekar Sok. 14/13
06680 Kavaklıdcrc-Aııkara
84
Sinüs ritmi ve fi zyolojik atriyovcntriküler (AV) silsilesinin sağlanmas ı uygun bir hcm odinaın i oluş­
turarak kardiyevasküler mortalite ve morbiclitcyi
azaltmaktadır. Hemoclinami yi bozucu ve aritmik etkileri nedeniyle vcntrikülclen uyaran pil nıodların ın ,
fi zyolojik AV silsilesini sağlaya n pil modları na göre
klinik ve hemodinamik olarak yetersiz kalelıkl arı
gösterilmi ştir (1-3l. Kalp pili ilc fizyolojik AV silsilesinin sağ lanm as ı geleecktc atri al fibrilasyon geliş m esi ni ele etkilemektedir. Birçok çalışmada vcntrikülden uyaran kalp pili modu (VVI) ilc a.fib rilasyon gelişme oran ı % 14 ilc % 57 aras ında değiş i rke n , bu oran aıri yal veya çi ft odac ı ktan uyaran
ka lp pili modlarında (AAI/DDD) % O ilc % 23 arasında bulunmuştur 0-7). l3u çal ışmada daha önce
sinüs ritmi nde o l a rı hastalarda, seçilen pil nıocl u na
göre uzun süreli takipte a.l'ibrilasyon gelişme oranla rı araşt ırılmı ş tır.
HASTALAR ve METOD
13u çalışma Haccıtepe Üniversitesi Tıp Fakliltcsi'nde Nisan 19R2 ile Nisan 1993 tarihleri arasında kalıcı kalp pili
uygulanan hastaların izlem dosya l arı incelenerek yap ıldı.
K alp pili takıl ın adan önce sinüs ritminde olan, kalp pili
durdıırulduğu zaman alıtan kendi ritmi ç ıkan ve kayıtları
uygun bulunan hastalar çalışmaya a l ınd ı. Daha önce a.f'ibrilasyoıı atağı saptanan hastalar ça lı şma dışı bırakıldı. Bu
şekilele 167 lıası a çalı şmaya alındı. H astal a rın 129'ıında
VV I, 6's ında AA I (tamamı hasta siıılis sendrom lu hasıa ­
Jaı·da) ve 32'sinde DDD nıocl kal p pili mcvcuttıı. Hastalar
takılan pil mocl larına göre VV I ve AA I/ DDD ol mak ii7.cre
iki grup altıncia incclcnclilcr. Kalp pil i 79 hastada hasta
si nlis sendromu, 8R hastada eliğer nedenler (A-V tanı blok
68. fl<' Mobitz tip l l A-V blok 12, bifasiküler blok 5. hipersensitif karot id si nlis sendromu 3 hasta) sebebiyle tak ı l ­
nıış ı ı. Her hastanın 3 ilc 6 ay arasıncia yap ı l ım izlem fornı­
l a rı incelenerek a.fibrilasyon gelişme oranları sapıanclı.
i staıisıiksel analizler Chi -squarc. rishcr's cxact ıcsı ve sıu­
dcnH ıcst leri kullanı l a rak yapı l d ı. p<0.05 anlamlı kabu l
ed ildi.
S. Aksiiyek ve ark.: Kalp Pili Yerleştirileu Hastalarda Atriyal Fibri/asymı Gı:/işnıe Oram
Tablo 3. Hasta siniis sendromu ve diğer ıı cılcıılcrl c (deği ş ik
dereeclerde AV blok , hipersensitif ka rol id s iııiis sendromu )
kalp pili takılan hastalarda atri_val lihrilasyon gelişme oran-
BULGULAR
Her iki gruptaki hastaların yaş, cins, iz lem süresi,
altta yatan hastalık (koroner arter has talı ğı , valvüler
kalp hastalığı , hipe rtansiyon, kronik akc iğer hastalığı) ve aldığı ilaç lar (dijital. k inidin, prokainamid,
verapaınil) Tablo 1'de gösterilmiştir. Her iki g rupta
sayı lan parametreler aç ısından istatistiki bir fark bulun amamı ş tır.
i zlem boyunca 43/167 (% 26) hastada a.fibri lasyon
gözlendi. Atriyal fibrilasyon gelişen hasta sayı s ı
VVI mod için 40/ 129 (% 31), AAI/DDD medlar iç in
3/38 (% 8) idi ve aralarındaki fark istatistiki olarak
anlaml ı bulundu (p<0.05) (Tablo 2). Hasta sinüs
sendromu olan hastalarda a.fibrilasyon ge li şen hasta
sayıs ı 26179 (% 33) iken, diğer nedenlerle iz lenen
hastalarda a. fibrilasyon gelişen hasta say ısı 17/88 (%
19) idi ve aralarınd aki fark istatistiki olarak anlamlı
bulundu (p<0.05) (Tablo 3). Has ta si nüs sendromu
Tablo ı. Kalp pili takı lan
likleri ve izlem s ii releri
hasta l arın
pil
ınodlarıııa
A nıiariııııi k*
Yıık
26n9 (% 33)
17/88 (% 21)
53/79 (% (ı7)
7 1/88(% XI)
Tablo 4. Hasta sinüs sendromu nedeniyle kalp pili takılan hastala rda pil nıodıına göre atriyal fihrilasyon gel işme uranları
Atr i y al fihrila s.vo n
vv1
AA I/DDD
Va ı·
Yol;
24/57 (% 42)
2/22 (% 9)
33/57 (% 5X)
20/22 (% 9 1)
Tab loS. Diğer nedenlerle (değişik dereeclerde AV hluk, lı i­
persensitif karotid siniis scndroınıı ) ka lp pili takılan hastalarda pil ın uduna göre atriyal lihrilasyon gelişme oranları
ınodları
VVI
AAIIDDD
129
52 ( 17-86)
68/6 1
39.1 ±24
38
49 (22/68)
2 1/1 7
35.6±29
57
72
22
16
69 (% 54)
27(%21)
34 (%26)
10 (% 8)
2 1 (% 56)
7 (% 18)
9 (% 24)
3 (% 8)
27 (% 2 1)
15 (% 12)
7 (% 18)
4 (%9)
Tablo 2. Kalp pili tak ılan hastalarda pil moduna güre
fibrilasyon ge lişme oranları
Atriyal
AAt/DDD
Hasta siniis send.
nedenler (AV
blok, karoıid sin.
send.
Di ğer
Var
göre özel-
KAl/: kornuer arter lıastaltf!ı. VK/1: m/ı-ii/er ~alp lwstaltfil.
KOA/1: krouik oh.wriiktif akı:iğer lıaswlı,~ı. * kiuidiu. prokaiuamid. verapamil.
vv ı
Atr i .y al fibrilas y on
Atı·i y :ıl
Kalp pili
Hasta sayıs ı
Ort. yaş (y ıl)
Cins (E/K)
Ort. izlem sii. (ay)
Pil takılnıa indikasyonu
Hasta siniis send.
Di ğer nedenler (AV
blok. karoıid sinüs send.)
A lııa yatan hastalık
KAH
VKH
Hipertansiyon
KOAH
Ald ı ğı ilaçlar
Dijital
ları
a triyaı
fibrila syo ıı
Var
Yok
40/129 (% 3 1)
3/38 ( % 8)
89/129 (% 69)
35/38 (% 91)
vv1
AA I/DDD
fibrila s.voıı
Var
Yok
16/72 (% 22)
1/ 16 (%6)
56/72 (% 7R)
15/J(ı (%94)
olan hastalarda a.fibrilasyon ge li şe n hasta say ı sı
VVI ın od için 24/57 (% 42), AAI/ DDD modlar iç in
2/22 (% 9) idi ve aralarındaki fark istatistiki olarak
an lamlı bulundu (p<0.05 ) (Tablo 4). Diğer nedenlerle kalp pili t akılan hastalarda a.fibrilasyon gel i şen
hasta sayı s ı VVI nıod için I 6/72 (% 22), DDD mod
için· l / 16 (% 6) idi ve ara l a rınd aki fark istatistiki olarak anlaml ı bulundu (p<0.05) (Tablo 5).
TARTIŞMA
Çalışmamızdaki
her iki grup (YVI ve AAI/ DDD)
yaş , altta yatan hastalık, aldıkları ilaç lar ve izlem siirelcri bakımından ho mojen olmakla birlikte ça lı ş m a­
nın rctrospektif olması ve randemi ze olmanı as ı ı,:a­
lışınanın liınitasyonumı olu şturmaktadır. Bununla
birlikte VVI ınod kalp pili kull a nıl a n g rupta AAI/
DDD medlarda kalp pili kullan ıl an gnıba göre
a.fibrilasyon görülme oran ı yüksek b ulunmuştur. Atriyal fibrilasyonun vvr nı od kalp pili olan has-
85
Tiirk Kardiyol Dem 1\rş 22:84·86. /CJCJ4
tatarda sık görülmesi atriyal ve ventriküler senkronilenin kaybolması nede niyle atriyal kasılmanın kapalı A-V kapağa karşı yap ılmas ıyla atriyumların gerilmesine bağlı olduğu bildirilmiştir (3,8- 11 ). Bu hipotezi destekleyen di ğer bir bulgu da tek odacıktan
yapı lan uyarıda atriyal natriüretik peptidin çift odacıktan yapı lan uyarıya göre daha fazla artmasıdır ( 12) .
Çoğu çalışmada
a.fibri lasyon gelişme insidansının
pil moduna bağlı olarak artmas ının bilhassa hasta
sinüs sendromlu has taların bir özelliği olduğu gösterilmiştir (7,11-13). Bizim çalışmamızda da hasta
sinüs sendromlu hastalarda a.fıbrilasyon gelişme sık­
lı ğı diğer nedenlere göre daha fazla bulunmu ştur.
Kalp pili takılan hastalarda fizyolojik atriyoventriküler silsilesinin sağlanması halinde retrograd ileti
önlenmekte, sinüs düğümü ve atriyumların elektriki
stabilizasyonu sağlanmakla ve a.fibrilasyon gelişmesi önlenmektedir. Bizim ça lı ş mamızda da gerek
hasta sinüs sendromu gerekse diğer nedenlerle AAI/ ,
DDD modlarda kalp pili takılan hastalarda a.fibrilasyon daha az saptanmıştır.
Fizyoloji~
AV silsilesinin bozulması ve a.fibrilasyon
kalp hemodinamisini bozmakla ve emboli
riskini arttırmaktadır. Atriyal fibrilasyon gelişen hastalarda konjestif kalp yetmezliği ve serebrovaski.iler
olay riski artmaktadır (7,8,10, 11 , 14,15).
gelişmesi
Sonuç olarak a.fibrilasyonun yaşam kalitesini bozucu ve mortaliteyi artıran etkileri gözönüne alı­
narak özellikle hasta sinüs sendromlu hastalarda
VVI mod kalp pili yerine fizyolojik AV silsilesinin
sağlandığı kalp pili modlarını tercih etmek akılcı bir
yaklaşım olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Rediker ED, Eaglc KA, Hornma S, Gillam LD, Harthorne JW: C linical and hemodynamic comparison of
VVI versus DDD pacing in patients with DDD pacemakers. Am J Cardiol 6 1:323, 1988
86
2. Vidcen JS, Huang SK, Bazgan ID, Mcchling E, Patton DD: Hemodynamic comparison .of vcnıricular pac ing
using radionuclide ventriculography. Am J Cardiol
57:1305, 1986
3. Feuer JM, Shandling AH, Messenger JC, Cestallanet CD, Thomas LA: lnfluence of cardiac pacing
mode on the long-term development of atrial fibrillation.
Am J Cardiol 64: 1376, 1989
4. van Erckelens F, Sigmund M , Lambcrtz H, Kreis A,
Hanrath P: Atrial fibrillation in rate responsivc DDD and
VV I pacing: incidence, time of onset, influencing factors
(abstr.) PACE 13: 1194, 1990
S. Griının W, Langenfeld H, Maisch B, Kochsiek K:
Symptoms, cardiovascu lar profilc and spontaneous ECG
in paced patients: a fi ve-year follow-up study. PACE
13:2086, 1990
6. Snocek J, Decostcr H, Verherstraeten M, et al: Evalution of P wave characteristics after pacemaker implantation. PACE 13:209 1, 1990
7. Kosakai Y, Ohe T, Kamakura S, et al: Long-term fal low-up o f ineidence of eınbolism in sick sinus syndrome
afıer pacing (abstr.) PACE 14:680, 199 1
8. Zanini R, Facchinetti A, Gallo G, Cazzaınalli L, Bonandi L, Dei Cas L: Morbidity and mortality o f patients
with sinus node disease: companltive effects of atrial and
ventricular pacing. PACE 13:2076, 1990
9. Santini M, Alexidou G, Ansalone G, Cacciatore G,
C ini R, Turitto G: Relation of prognosis in sick sinus
syndrome to age, conduction defects and modes of permaneni carcliac pacing. Am J Carcliol 65:729, 1990
10. Hesselson AB, Personnet V, Bernstein AD, Bonavita GJ: Dele terious effects of long-ternı singlechamber ventricular pacing in patients with sick sinus
syndrome: the hidden benefits of dual-chamber pacing.
JACC 19:1542, 1992
11. Rosenqvist M , Brandt J, Schuller H: Long-term pacing in sinus node disease: the effects of stimul atioıı mocle
on cardiovascular morbidity anel mortality. Am H eaı·ı J
116:16, 1988
12. Stangl K, Wcil J , Seitz K, Laııle M, Gerzer R: l ııf­
luence of AV synchro ny on the plasma levcls of atrial natriuretic peptide (AN P) in patieııts w ith toLal AV block.
PACE ı 1:1176, 1988
13. Bianconi L, Boccadamo R, Di Florio A, et al: Atrial
versus ventricular stimulation in sick siııus syndrome
(abstr.) PACE 12: 1236, ı 989
14. Aksöyek S, Kabakçı G, Övünç K , Kabukçıı M, Oto
MA: Pacing in sinus node disease: cffects of stimulation
mocle on carcl iovascular events (abstr.) Eur J C Pac El
3:A19, 1993
lS. Langenfeld H, Griının W, Maisch B, Kochsick K:
Atrial fibrillation and embolic complications in paced patients. PACE 11:1667, 1988