Iseme597.18 KB - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Alt Üriner Sistem (AÜS) Normal İşlevi
ve
İşeme Bozukluklarının Sınıflandırılması
Dr. Oktay Demirkesen
AÜS İşlevsel Anatomisi
• Detrusor
• Mesane çıkımı
(Mesane tabanı, düz kas sfinkteri, çizgili kas sfinkteri)
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
İşeme Döngüsü
• Depolama (Mesane dolumu/İdrar depolanması)
• Boşaltım (Mesanenin boşalması/İşeme)
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
Düz kas sfinkteri
• Proksimal üretra ve mesane boynundaki düz kas
• Fizyolojik, anatomik değil
• İstemli kontrol yok
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
Çizgili kas sfinkteri
• İntrensek, intramural
– Kadın ve erkekte proksimal üretranın dış duvarı
• Ekstrensek, ekstramural
– Üretranın kadında orta, erkekte membranöz üretra
seviyesindeki bölümünü çevreleyen kitlesel iskelet kas
grubu
• İstemli kontrol
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
Depolama dönemi
• Düşük intravezikal basınçta ve uygun his ile idrarın
artan miktarına uyum
• İstirahatte ve karıniçi basınç artışlarında kapalı
mesane çıkımı
• İstemsiz detrusor kasılmalarının olmaması
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
Boşaltım dönemi
• Yeterli güç ve sürede detrusorun tümüyle kasılması
• Düz ve çizgili kas sfinkteri seviyesinde bu kasılmaya
eşlik eden direnç azalması
• Mesane çıkımında anatomik veya işlevsel tıkanıklık
olmaması
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
İşeme döngüsü
Mesane
boynu
açık
Mesane
Boynu
kapalı
Eksternal sfinkter
açık
Eksternal
sfinkter kapalı
Eksternal sfinkter
kasılı
Eksternal
sfinkter EMG
İşeme komutu
nnnnnn
nnn
Mesane çıkımı
Mesane
İdrar akımı
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
İşeme eylemi?
• Beyin ve spinal kord’ta bulunan, mesane ve mesane
çıkımındaki düz kas aktivitelerini koordine eden,
nöral devreler kompleksi
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
İşeme Döngüsü’nün gerçekleşmesi için;
• Nöral kontrol
– MSS, periferik
• AÜS biomekanik özellikleri
– Mesane duvarı
– Üretra
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
AÜS Nöral kontrolü (Periferik, Efferent)
• Otonomik
– Pelvik parasempatik sinirler
Detrusoru uyarır,
mesane çıkımını gevşetir
– Lumbar sempatik sinirler
Detrusor inhibisyonu,
mesane tabanı ve mesane çıkımını uyarır
• Somatik
– Pudental sinirler
Çizgili kas sfinkteri ve pelvik tabanı
uyarır
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
AÜS Nöral kontrolü (Periferik,Afferent)
• Pelvik
A-delta myelinli aksonlar (düz kas)
C lifleri (mukoza)
• Hipogastrik
• Pudental
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
İşeme reflekslerinin kontrolü
SSS
Mesane
Boşaltma
Şalter
Depolama
Üretral sfinkter
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
AÜS İşeme refleksleri (Dolum)
*somatik,*sempatik
Afferent
Düşük seviyede
Efferent
ES kasılır
mesane afferent İS kasılır
uyarısı
Detrusor inhibe
(pelvik sinir)
Ganglionik inhibisyon
Sakral parasemp çıkış
inaktif
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
AÜS İşeme refleksleri (Boşaltım)
Afferent
Yoğun seviyede
Efferent
ES inhibe
mesane afferent Semp inhibe
uyarısı
Parasemp aktive
(Pelvik sinir)
•
Mesane
•
Üretra
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
AÜS Periferik Nöral Kontrolü
Pelvik Sinir
(Parasempatik)
ACh
+M3
- β3
Hipogastrik Sinir
(Sempatik)
NE
Pudendal Sinir
(Somatik)
ACh
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
+α1
+N
Mesane duvarı
1. Düz kas
2. Stroma
3. Kanlanma
4. Ürotelyum
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
Üretra
• Cinsiyet
– kadınlarda: pasif ileti, ÇKS refleks kasılması, hamak hipotezi
• Üretral çizgili kas tipleri
– Fonksiyonel ve metabolik özelliklerine göre gruplar ► Hızlı, yavaş
• Üretral kanlanma (Koaptasyon)
• Paraüretral dokular
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
Depolama fazını değerlendiren
ürodinamik tetkikler
• Mesane
– Dolum sistometrisi
• Mesane çıkımı
– Valsalva kaçırma anı basıncı (VLPP)
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
Boşaltım fazını değerlendiren
ürodinamik tetkikler
• İdrar akım hızı ve PMR
• Mesane
– Basınç Akım Çalışması
• Mesane çıkımı
– Periüretral çizgili kas EMG
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
• İşeme Bozukluklarını nasıl
sınıflandıralım?
• İşeme Bozuklukları ile ilgili iyi bir
sınıflama nasıl olmalı?
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
İşeme Bozuklukları ile ilgili iyi
bir sınıflama;
• Tüm işeme bozukluklarına uygulanabilmeli,
• Ürodinamik testlerle elde edilen sonuçlardan
faydalanabilmeli,
• Tedaviye yol gösterici olmalı,
• Hasta hakkındaki bilgileri tam olarak yansıtabilmeli.
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
ICS Sınıflaması, 1990
Depolama
•
•
Boşaltım
Mesane
–
Detrusor aktivitesi
–
Duyum
–
Mesane kapasitesi
–
Uyum
•
–
•
Mesane çıkımı
–
Normal
–
İnkompetan
Mesane
Detrusor aktivitesi
Mesane çıkımı
–
Normal
–
Tıkanıklık
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
İşeme bozukluğu tipine göre
fonksiyonel sınıflama
•
Depolama bzk.
–
–
Mesane nedenli:
•
Detrusor aşırı aktivitesi
•
Mesane uyumu azalması
•
Mesane duyumu artışı
Mesane çıkımı nedenli:
•
Ürodinamik Stres
İnkontinans (ÜSİ)
•
İntrensek Sfinkter Defekti
(İSD)
•
Boşaltım bzk.
–
Mesane nedenli
–
Mesane çıkım nedenli
•
Anatomik
•
İşlevsel
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
Depolama bozukluğu;
mesane nedenli
• Detrusor Aşırı Aktivitesi
– Nörolojik hastalıklar veya travma, MÇT, İnflamasyon, DM,
Açıklanamayan
• Azalmış mesane uyumu
– Nörolojik hastalıklar veya travma, Fibrozis (RT, IC, Tbc),
Açıklanamayan
• Artmış mesane duyumu
– İnflamasyon/İnfeksiyon, Nörolojik, Psikolojik, İn situ
mesane Ca, Açıklanamayan
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
Depolama bozukluğu;
mesane çıkımı nedenli
• ÜSİ
– Subüretral destek dokusunun eksikliği
– Pelvik taban gevşekliği, aşırı oynaklık (hipermobilite)
• İSD
– Nörolojik hastalık veya travma
– Fibrozis (RT, Geçirilmiş antiinkontinans cerrahi)
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
İşeme bozukluğu tipine göre
fonksiyonel sınıflama
•
Depolama bzk.
–
–
Mesane nedenli:
•
Detrusor aşırı aktivitesi
•
Mesane uyumu azalması
•
Mesane duyumu artışı
Mesane çıkımı nedenli:
•
Ürodinamik Stres
İnkontinans (ÜSİ)
•
İntrensek Sfinkter Defekti
(İSD)
•
Boşaltım bzk.
–
Mesane nedenli
–
Mesane çıkım nedenli
•
Anatomik
•
İşlevsel
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
Boşaltım bozukluğu;
mesane nedenli
– Nörolojik
– Myojenik
– Psikojenik
– Açıklanamayan
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD
Boşaltım bozukluğu;
Mesane çıkım nedenli
• Anatomik
– Prostatik tıkanma
– Mesane boynu daralması
– Üretra darlığı
– Üretral bası
• İşlevsel
– Detrusor düz kas sfinkter (DKS) uyumsuzluğu
– Detrusor çizgili kas sfinkter (ÇKS) uyumsuzluğu
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD