gömük dişlerle ilişkili patolojiler izmir 2014
advertisement
T.C. E.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş Ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı GÖMÜK DİŞLERLE İLİŞKİLİ PATOLOJİLER BİTİRME TEZİ Stj.Diş Hekimi Selin GENÇ Danışman Öğretim Üyesi:Prof.Dr.Turgay SEÇKİN İZMİR 2014 ÖNSÖZ Diş hekimliği eğitimim boyunca maddi, manevi yanımda olan ve desteklerini esirgemeyen sevgili aileme, tez çalışmam boyunca bilgileri ve deneyimiyle her aşamada yanımda olan değerli hocam Sayın Prof.Dr.TURGAY SEÇKİN’E teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR-2014 Stj.Diş Hekimi Selin GENÇ İÇİNDEKİLER Giriş……………………………………………………………………1 Gömüklük Tanımı…………………………………………………….2 Gömüklük Sınıflandırılması…………………………………………..3 Gömüklük Teorileri……………………………………………………4 Gömüklüğün Teşhisi…………………………………………………..5 Periapikal Radyografiler………………………………………………5 Okluzal Radyografiler…………………………………………………6 Ekstraoral Radyografiler………………………………………………6 Bilgisayarlı Tomografi…………………………………………….......7 Dişlerin Normal Sürme Zamanları……………………………………8 Gömüklük Nedenleri………………………………………………….9 Doğum Öncesi Etkili Nedenler……………………………………….9 Doğum Sonrası Etkili Nedenler………………………………………9 Lokal Faktörler……………………………………………………….10 Sistemik Faktörler…………………………………………………....10 Gelişim Bozuklukları………………………………………………...11 Gömüklük Epidemiyolojisi…………………………………………..11 Alt Gömük 3.Molarların Sınıflandırılması…………………………..12 Çenede Bulundukları Konuma Göre Sınıflandırılması……………...12 Gömüklüğün Derinliğine Göre Sınıflandırılması……………………13 Ramus Anterior Kenarı ile Olan İlişkiye Göre……………………….14 2.Molar Dişin Okluzali ile Olan İlişkiye Göre……………………….14 Üst Çenedeki Gömük 3.Molarların Sınıflandırılması………………..15 Gömük Kaninlerin Sınıflandırılması…………………………………16 Gömük Premolar,Santral ve Artı Dişler………………………………16 Gömük Dişlerle İlişkili Patolojiler……………………………………17 1.Kist Oluşumu……………………………………….……………….19 Kist Sıvısı……………………………………………………………..20 1.1.Keratokist…………………………………………………………22 1.2.Dentigeröz Kist……………………………………………………24 1.3.Erupsiyon Kisti……………………………………………………25 Kistlerin Tedavisi……………………………………………………..25 2.Odontojenik Tümör Oluşumu………………………………………30 2.1.Ameloblastoma……………………………………………………31 2.2.Odontojenik Miksoma…………………………………………….32 2.3.Ameloblastik Fibroma…………………………………………….33 2.4.Karsinoma…………………………………………………………34 3.Perikoronitis…………………………………………………………34 4.Komşu Diş Köklerinde Rezorpsiyon………………………………..37 5.Periodontal Hastalıklar……………………………………………...38 6.Diş Çürüklerinin Meydana Gelmesi………………………………...38 7.Spontan Çene Kırıkları……………………………………………...38 8.Kırık Parçalarının Birleşmesinin Zorlaşması……………………….39 9.Baş ve Yüz Ağrıları………………………………………………….39 10.Alt Ön Dişlerde Çapraşıklık……………………………………..…39 11.Protez İrritasyonu…………………………………………………..39 12.Dişin Burun Boşluğuna Sürme İhtimali…………………………….40 13.Daimi Santral Dişlerin Gömük Kalması………………………….....41 14.Lateral Dişlerin Malpozisyonu……………………………………...41 15.Diastema…………………………………………………………….41 16.Komşu Dişlerde Yer Değişikliği……………………………………41 17.Ortodontik Tedaviye Engel Teşkil Etmesi………………………….42 18.Osteomyelit………………………………………………………….42 19.Hipoestezi ve Parestezi………………...……………………………43 20.Trismus……………………………...……………………………….43 Gömük Dişlerin Çekimine Karar Verilmesi……...……………………..43 Gömük Dişlerin Çekim Endikasyonları……..…………………….........44 Gömük Dişlerin Çekim Kontrendikasyonları……………………..........45 Sonuç…………………………………………………………..………..46 Kaynaklar…………………………………………………...…………..47 Özgeçmiş………………………………………………..………..…….51 GİRİŞ İnsan fiziki gelişiminde primitif devirden günümüze kadar çeşitli devreler geçirilmiştir. Kafa ve vücut iskeletinin gelişmesi ile birlikte çenelerde görülen değişmelere paralel olarak dişlerin gelişimi,erupiyonu,dentisyonu,makroskopik yapıları ve sayılarının değişmekte olduğu insan evrimini inceleyen birçok araştırmacı tarafından bildirilmektedir. Zamanımızdan 1-2 milyon yıl önce yaşadığı çeşitli antropolojik araştırmalar sonucu ortaya çıkan benzer insan öncesi canlıların çene ve dişlerinde yapılan incelemelerde görülmüştür kiüst ve alt azı dişleri genelde günümüz insanına benzer özellik göstermekle birlikte hacimsel olarak çok daha büyüktür ve geriye doğru gittikçe hacimleri artmaktadır.Üçüncü büyük azı dişleri hacimsel olarak en büyük dişlerdir.Her iki çenede sıralama 3.molar>2.molar>1.molar şeklindedir. Ancak taş devri başlarında yaşadıkları kabul edilen ilkel insana geçişte alt çenenin oldukça kalın ve kuvvetli, çene ucunun ise teşekkül etmediği gözlenmektedir. Her iki çenede hacimsel sıralama 2.molar>3.molar>1.molar şeklindedir. Modern insan,”Homo Sapiens”,”üstünlük, ortamauyabilme, doğa ile mücadelede özel kabiliyet ve buluş yeteneğinin kullanılması”şeklinde tanımlanmıştır.Modern insanda kişinin düşünme yeteneğinin fazlalaşmasına bağlı olarak beynin gelişmesi ve büyümesi diğer bütün canlılardan ve ilkel insanlardan fazla olmuş,bu sebeple kafatası vücudun diğer kısımlarına oranla daha fazla gelişmiştir. Kafatasının gelişmesine ek olarak yüz bölgesinde gerileme,küçülme,narinleşme söz konusudur. Dolayısıyla ilkel insanlarda başın önünde gittikçe bir uzantı şeklinde olan yüz,modern insanda gerilemiş,küçülmüş ve gittikçe kafatasının altına sokulmuştur.Yüz bölgesinin gerilemesine küçülmesine paralel olarak yüzü meydana getiren kemik yapıları küçülmüş ve narinleşmiştir.Alt çene modern 0 insanda küçülürken ,alt çene kemiğinin bazal kısmı bu gerilemeye uymamış ve sonuçta alveoler yapı daha fazla bazal kısım daha az gerilediği için çene ucu oluşmuştur. İnsanlar yiyeceklerini daha pişirilmiş sağladıkça çiğneme kaslarının ve yumuşak besinlerle fonksiyonları azalmıştır.Sonuç olarak bu kasların yapıştığı bölgeler atrofiye uğramışlardır.Buna bağlı olarak gözler üzerindeki ve yanlardaki çıkıntılar önemini kaybetmiş daha silik,az belirgin çıkıntılar haline dönüşmüştür.Alt çene kemiği ,angulus bölgesi ve arcus zygomaticus da anatomik olarak aynı şekilde atrofiye uğramışlardır.Aynı nedenle dişler üzerinde etkili olan kuvvetlerde azalmış ve sonuç olarak alveol kemik daha az kuvvetli hale gelmiştir.Bu gerilme ve küçülme ilkel insanlarda görülen belirgin biprognathie durumunun azalmasına yol açmıştır.Alveolar bölge küçülme oranı diş boyutlarının küçülmelerinden daha fazla olduğu için dişler çenelerde daha zor bulmaya insanların çenelerinde başlamışlardır.Bu nedenle modern sıkışıklık,çapraşıklık,yer bulma sorunları ve gömük kalma gibi komplikasyonlar başlamışlardır.Kesici,kanin,küçük azı dişler şekil olarak fazlabir değişikliğe uğramamasına rağmen azı dişleri hacim bakımından belirgin bir küçülme göstermişlerdir. Bu durumda sıralama ,1.molar>2.molar>3.molar olarak değişmiştir. 1 GÖMÜKLÜĞÜN TANIMI Fizyolojik olarak bütün dişler diş keseleri açılmadan başka bir deyimle erupsiyona uğramadan önce gömülüdurumdadır.Dişlerin belirli zamanlarda erupsiyona uğramayarak sağlam diş kesesi içinde kalması gömüklük olarak tanımlanabilir.Gömülü dişler karıştırılmamalıdır.Çünkü değildir.Yine burada burada inkluzyon diş çıkma dişin erupsiyonu ile anklavmanı gecikmeleri ile bahis konusu birbirinden ayırmak gereklidir.Eğer bir dişin kronu gingivaya kadar gelmiş fakat çıkmamışsa buna anklavman denir.Buna karşılık jansivle diş arasında ince kalın bir kemik tabakası varsa bu inkluzyondur.(2) Gömük diş terimi,sürme yaşı tamamlandığı halde dental arkta yerini alamamış kemik ve yumuşak doku içerisinde bütünüyle veya kısmen kalmış dişler için kullanılmaktadır.(3) Bu dişler retansiyon şekillerine bağlı olarak: 1.Kemik retansiyonlu gömük dişler 2.Kısmen kemik kısmen yumuşak doku retansiyonlugömük dişler 3.Yumuşak doku retansiyonlu gömük dişler ,olmak üzere 3 grup altında toplanabilirler. Klinikte gömülü dişler ya tek taraflıdır,ya da iki taraflı simetriktir.Ya da bütün dişleri ilgilendiren siste matize bir şekildedir.(2) 2 Tek dişin gömülü kalması: Ekseriya bir engel sonucu diş çıkıp arktaki yerini almamış ve gömülü kalmıştır.Dişin çıkmasına engel olan bu etken ekseriya daha önce süt dişinde geçirilmiş enfeksiyon veya o kısımdaki mukozanın travması sonucu oluşan skatristir.Yine tek dişlerin gömülü kalma sebepleriarasında süt dişlerinin patolojik olarak kök rezorpsiyonlarının durması ve zamanında düşmemesi veya erken çekilen süt dişinin yerini yandakidişlerin mezial ve distale kayarak doldurmaları sonucudur.Bunun sonucunda diş kendine çıkacak yer bulamayarak gömülü kalır.Burada gömülü kalmış diş palatinal pozisyonda ise ve önündeki diş vestibuler durumda ise arkadaki dişin kökünü iterek dişte dizi bozukluguna sebep olur.(2) Bilateral gömülü dişler: Burada gömülü dişler bilateral veya simetriktir.Burada yukarda sayılan etkenlere ek olarak kalıtım ve çene gelişiminin geri kalması yada dişlerin büyüklüğü eklenebilir.(2) Sistematize gömülü dişler: Burada genelde distrofik tablo hâkimdir.Burada dişler gömülü veya anklave kalır.Bazen de bir kök aplazisi gösterir.Bu genel distrofik hastalıklar arasında,bir nevi herediter kemik distrofik hastalığı olan cleidocranial displazi veya Pier marie hastalığı vücutta kalsiyum bozukluğu ile ve diş dokusunu da ilgilendiren displazi periostal veya Van Der Haeve sendromu nihayet nadir ve öldürücü olan Albert Schönberk Hastalığı sayılabilir.(2) Dişlerin gömük kalma sıklıklarına göre sıralamasını şu şekilde yapabiliriz: 1.Mandibular 3.molar 2.Maksiller 3.molar 3 3.Maksiller kanin 4.Mandibular kanin 5.Mandibular premolar 6.Maksiller premolar 7.Maksiller santraller 8.Maksiller lateraller GÖMÜK KALMA TEORİLERİ Gömük kalma patogenezinde 3 geçerli teori vrardır.Bu teoriler şu şekilde sıralanır. 1.Ortodontik Teori Çenelerin fizyolojik gelişimi ve büyümesi ve dişlerin erupsiyon hareketleri öne doğrudur.Eğer bunu engelleyen bir durum oluşursa bu durum dişlerin gömük kalmalarıyla sonuçlanır. 2.Filogenetik Teori Beslenme şekillerinin değişmesine bağlı olarak çene büyüme ve gelişmesinde ve dişlerin erupsiyonunda yeterli baskı kuvveti oluşmamaktadır.Besinler yumuşamış ve parçalar küçülmüştür. Bunun sonucunda alveoler kemikte yetersiz baskı kuvvetine cevaben yeterli büyüme ve gelişme olmamaktadır. 3.Mendelian Teorisi Genetik çaprazlama sonucunda çocuk annesinden büyük dişler babasından küçük çene alırsa yada tam tersi anneden küçük çene babadan büyük dişler alırsa ,dişlerin düzgün sıralanmaları için yeterli yer elde edilmemiş olur ve bunun sonucunda çapraşıklık yada daha ileri darlıklarda gömüklük çıkabilir. 4 ortaya GÖMÜKLÜĞÜN TEŞHİSİ Basit bakmakla muayenede dişin yerinde olmadığı,bazen hala yerinde persiste süt dişi olduğu ve yanındaki dişlerin intizamsızlığı görülür.Asıl teşhis radyografi iledir. TEŞHİSE YÖNELİK RADYOGRAFİK YÖNTEMLER Dentisyonun radyografik değerlendirilmesi gömük dişlerin teşhisinde ve lokalizasyonunun belirlenmesinde önemli bir tanı aracıdır. Değişik radyografi teknikleriyle; - Gömük dişin kuron ve kök apeksinin, komşu dişlere ve dental arka göre konumunun belirlenmesi - Persiste süt dişinin ve komşu dişlerin prognozunun belirlenmesi, -Rezorpsiyon varlığında komşu dişlerin durumunun değerlendirilmesi, amaçlanır (4,5) Periapikal Radyografiler Periapikal radyografiler uygulaması en basit ve en bilgi verici yöntemlerden biridir. Net ve gerçeğe yakın bir görünüm sağlanması için röntgen ışınlarının film düzlemi ile dişin uzun ekseni arasındaki açıya dik gelmesi sağlanıp distorsiyon miktarının minimuma indirilmesi gerekmektedir (6). Periapikal radyografiler yardımıyla; gömük dişin belirlenmesi, erüpsiyonu için gerekli 2/3 kök uzunluğunun değerlendirilmesi, belirgin bir folikül varlığının ve boyutlarının tespiti, kuron ya da kök rezorpsiyonuna neden olabilme durumunun incelenmesi gerçekleştirilebilir. Periapikal radyografiler kist gibi yumuşak doku lezyonlarını da gösterir (7). Periapikal radyografilerde gömük dişin konumu, Geleneksel Tüp Kaydırma ya da Clark Kuralı'na göre tüpün değişik horizontal yönlerde konumlandırılmasıyla 5 alınan iki radyografinin karşılaştırılmasıyla belirlenebilir. Gömük diş röntgen tüpünün kaydırıldığı yönde hareket etmiş ise, lingual konumda olduğu kabul edilir. Gömük diş görüntüsü röntgen tüpünün kaydırıldığı tarafın zıt yönünde hareket etmiş görünüyorsa gömük diş bukkal pozisyondadır. İki periapikal radyografi arasında röntgen tüpü vertikal yönde yaklaşık olarak 20º açılandırılır (6,8,9). Okluzal Radyografiler Okluzal radyografiler gömük dişlerin bukko-lingual pozisyonlarını belirlemede sık kullanılan bir yöntemdir. Gömük dişin horizontal yönde yerleşimi, diğer komşu dişlerle ilişkili olarak kuronun ve apeksinin pozisyonu değerlendirilebilir. Bu radyografilerde sık karşılaşılan bir problem gömük dişin komşu dişler üzerine süperpoze olabilmesidir (8,10) Mandibular Ark: Kemik kalınlığının fazla olması nede- niyle, büyük kistler ya da bukko-lingual konumlanmış dişlerden kaynaklı ekspansiyonların yer aldığı durumlar dışında mandibular arktan alınan radyografilerin detayı düşüktür. Maksiller Ark: Maksiller Anterior Okluzal Radyografi: Merkezi ışının geçtiği kemik kalınlığı daha az olduğu için görüntü kali- tesi periapikal radyografiler kadar olmasa da mandibulaya göre daha yüksektir (7). Verteks Okluzal Radyografi: Anterior maksillanın ger- çek görünümü merkezi ışının santral dişlerin uzun aksına paralel verilmesiyle elde edilir. Işın demetinin kafatası içinde geçeceği yol çok fazla olduğu için görüntünün kalitesinde ve netlikte kayıp yaşanır (7). Extra-oral Radyografiler Panoramik radyografiler periapikal radyografiler kadar detaylı bir görünüm vermese de tüm dişlerin ve çene kemiklerinin görüntüsü kolayca elde edilir. En önemli özelliği, alt ve üst diş kavislerinin her bölgesine dikey yönde çok dar bir X-ışını demetinin ulaşabilmesidir. Bugün ortodontistler panoramik radyografilerden daha nitel bilgiler elde edildiği konusunda görüş birliği içindedirler (4,5,7,11). Panoramik radyografilerden, gömük dişlerin bukko-lingual 6 pozisyonları hakkında sınırlı bilgiler elde edilse de; kanin cusp eğimi, lateral kesici diş kökünün distal yarısı ile ilişkisi, palatinal pozisyon için iyi bir bilgi verir. Panoramik radyografi tekniklerinden biri olan Status- X'in ortopantomografiden üstünlüğü; gömük dişlerin bukko-palatinal pozisyonunun tespit edilebilmesi ve azı dişlerine kadar olan süperpozisyonların elimine edilebilmesidir. Arka dişler bölgesinde süperpozisyonlar olabilmekte ancak diş kavisleri daire şekline yaklaştıkça süperpozisyonlar azalmaktadır (4). Lateral sefalometrik radyografiler frontal radyografilerle kombine edildiğinde gömük dişlerin lokalizasyonu hak- kında doğru bilgiler elde edilir. Frontal radyografiler gömük dişin bukko-lingual pozisyonu kadar bukkolingual aksın eğimi hakkında da doğru bilgiler verir. Lateral sefalometrik radyografiler gömük dişin mesiodistal eğimi ve erüpsiyonu için gerekli vertikal mesafeyi değerlendirmede de kullanılır (5). Bilgisayarlı Tomografi (CT) Son zamanlarda bilgisayarlı tomografi yöntemi, palatinal pozisyonlu gömük kaninin özellikle lateral kesici kökün- de rezorpsiyona neden olduğu vakalarda, konumunun tam olarak teşhisi için kullanılmaktadır. Aynı zamanda bu teknik görüntüdeki süperpozisyonları elimine ederek geleneksel radyografiler ile tam olarak izlenemeyen yapıları detaylı bir şekilde gösterir (12,13). Her ne kadar bu teknik, gömük ve supernumerer dişlerin teşhisinde mükemmel bir güç ise de; çok fazla dozda radyasyon içerdiğinden özel durumlar dışındaki tüm vakalarda kullanımı doğru değildir (11). Maksillanın yer aldığı seri radyografi kesitlerinde gömük dişin komşu dişlerle olan ilişkisi, kuron ve apeksin po- zisyonu, dişin uzun aksının eğimi, dişi çevreleyen kemiğin miktarı, lokalanatomik yapılar, dental gelişimin tüm safhaları uzayın tüm 3 düzleminde doğru olarak değer- lendirilir. Bu yöntem ile kök rezorpsiyonunun, özellikle de palatinal ve bukkal kök yüzeylerinde erken bir dö- nemde teşhisi yapılabilir. (7,13,14,15). 7 Bilgisayarlı tomografi ünitelerinin sayılarının az ve pa- halı olmalarına rağmen kullanımları gittikçe artmakta ve bugün ortodonti alanında serbestçe kullanılmaktadır. Özellikle CT yöntemi ile, cleidocranial dysplasia gibi vakalarda birçok gömük dişin pozisyonunun belirlenme- si tedavi planlanması sürecinde ve bir sonraki cerrahi safhada oldukça önemlidir (4,7). DİŞLERİN NORMAL SÜRME ZAMANLARI Dişlerin normal sürme zamanlarını bilmemiz ,gömük kalıp kalmadığını anlamamızı saglayan ve teşhiste yardımcı bir faktördür. DİŞLER SÜRME ZAMANLARI Maksiler keser 7-8 yaş Mandibular keser 6-7 yaş Maksiller lateral 8-9 yaş Mandibular lateral 7-8 yaş Maksiller kanin 11-12 yaş Mandibular kanin 9-10 yaş Maksiller 1.premolar 10-11 yaş Maksiller 2.premolar 10-12 yaş Mandibular 1. Premolar 10-12 yaş Mandibuler 2.premolar 11-12 yaş Maksiller 1.molar 6-7 yaş Maksiller 2.molar 12-13 yaş 8 Mandibuler 1.molar 6-7 yaş Mandibuler 2.molar 11-13 yaş Maksiller 3.molar 17-21 yaş Mandibuler 3.molar 17-21 yaş GÖMÜKLÜK NEDENLERİ Gömüklük nedenlerini dogum öncesi ve sonrası olarak ayıracak olursak şu şekilde sıralayabiliriz: 1.DOGUM ÖNCESİ ETKİLİ NEDENLER Irsiyet Genetik sorunlar 2.DOĞUM SONRASI ETKİLİ NEDENLER(ÇOCUĞUN GELİŞMESİNİ ETKİLEYEN NEDENLER) Raşitizm Kansızlık Konjenital Sfiliz Çocukluk döneminde kronik tüberküloz Endokrin sorunlar(hipofiz,tiroid,paratiroid) Beslenme bozuklukları 9 NORMAL DİŞLERİN GÖMÜK KALMA NEDENLERİ Gömüklük sebeplerini lokal faktörler,sistemik faktörler ve gelişim bozuklukları olarak üçana başlık altında inceleyebiliriz. 1.LOKAL FAKTÖRLER Yer darlıgı Mekanik engeller(kist,tümör,doku hiperplazieri,lokal enfeksiyonlar) Travma Ortodontik tedavi sonucunun devamlılığı Komşu dişlerin yapı ve dizi bozuklukları nedeniyle oluşturdukları baskı Uzun süreli kronik enflamasyon Süt dişlerinin uzun süre persiste kalması Dişlerin gelişim anomalisi veya jerminin başka bir yerde bulunması Enfeksiyon veya abseye bağlı nekrozlar Çocuklarda ateşli hastalıklar(kızıl,çiçek,kızamık) sonucu kemikte meydana gelen değişiklikler Bir kron veya kök malfırmasyonu(8) 2.SİSTEMİK FAKTÖRLER Heredite Hatalı beslenme 10 Sfiliz,tüberküloz gibi bazı spesifik enfeksiyonlar Anemi Raşitizm Gelişmemiş çenelerde yer darlığı Travma Endokrinal hastalıklar Çene ve çevredoku hastalıkları(8) 3.GELİŞİM BOZUKLUKLARI Cleido-cranial dysostosis Oxycephali Progeria Acondroplazi Damak yarığı(8) GÖMÜKLÜĞÜN EPİDEMİYOLOJİSİ Literatürde kadın ve erkek bireylerde gömük diş görülme sıklığı bakımından farklılık olmadığını bildiren çalışmaLarın (16,17,18) yanı sıra kadınlarda görülme sıklığının erkeklerden fazla olduğunu gösteren çalışmalar da vardır (19,20). Tüm dişler arasında gömük kalma oranlarına ba- kıldığında; sırasıyla alt 3.molar dişler, üst 3.molar dişler, üst kanin, alt kanin, alt 1.premolar, üst santral, üst 2.premolar, alt 2.premolar, üst 1.premolar ve üst 4.molar dişler olduğu görülmüştür (19). Üçüncü molar dişlerin dahil edilmediği 11 başka bir çalışmada ise gömük kalma oranları üst kanin, alt 2. premolar ve alt 2. molar olarak belirtilmiştir (21). 1961 yılında ABD’de iki diş hekimliği fakültesinde Dachii ve Howell son sınıf öğrencilerinin çekmiş oldukları filmleri incelemişlerdir. İnceleme 3874 filmden oluşmaktadırve bunlarda %16,6 lık gömüklük oranı raporedilmiştir.Burada gömük dişler sıklık açısından sıralanacak olursa birinci sırada mandibular 3.mola,ikinci sırada maksiler 3.molar,üçüncü sırada maksiler kaninler,dördüncü sırada mandibuler premolarlar,beşinci sırada artı dişler,altıncı sırada maksiler premolarlarve en sonda mandibuler kaninler yer almıştır.Bu çalışmada gömük olan hiçbir anterior diş rapor edimemiştir.Buradaki neden küçük yaşlarda bu dişlerin tedavi edildiği olabilir bu dişler en erken sürdüğü için.Mandibuler gömük 3.molarların oranı%21.9 ve maksiler gömük 3.molarların oranı %17.5 olarak belirtilmiştir.Aynı zamanda buradaki dağılımda cinsiyetin etkisi yoktur.Ancak bu durum üst gömük kanin için farklıdır.Bayanlarda oran %1.7 ve erkeklerde oran %0.51 dir.Bu dişin total gömük kalma oranı ise %0.92 dir. Gömük kaninlerin %92’si unilateral ,%8’i ise bilateraldir. GÖMÜK ALT 3.BÜYÜK AZI DİŞLERİNİN SINIFLANDIRILMASI Sınıflandırma; 1.3.MOLAR DİŞLERİN 2.MOLAR DİŞ İLE ÇENEDE BULUNDUKLARI OLUŞTURDUKLARI KONUM AÇIYA VE GÖRE SINIFLANDIRILMASI Alt çenede gömük olan 3.molar dişler çenede bulundukları konum ve 2.molarla oluşturdukları açıya göre sınıflandırılmışlardır.Bu sınıflandırma Winter sınıflandrması olarak bilinmektedir.(23) 1.Vertikal: Dişin uzun ekseninin 2.molar dişin uzun ekseni ile paralel ve aynı doğrultuda olduğu durumdur. 12 2.İnverted: Dişin uzun ekseni ile2.molar dişin uzun ekseninin paralel olduğu ancak dişin ters konumda olduğu durumdur.Bu durumda dişin kronu apikalde ve kökleri ise alveol kenara doğru yer almaktadır. 3.Horizontal: Dişin uzun ekseninin 2.molar dişin eksenine dik olduğu durumdur. 4.Mezioanguler: Dişinuzunekseninin koronal bölgede 2. Molar dişin uzun eksenine yaklaştıgı durumdur. 5.Distoanguler: Dişin uzun ekseninin apikal bölgede 2.molar dişin uzun eksenine yaklaştığı durumdur. 6.Bukkoanguler veya bukkoversiyon: Gömük 3.molar dişin kronunun bukkalde yer aldığı durumdur. 7.Lingoanguler veya lingoversiyon: Gömük 3.molar dişin kronunun lingualde yer aldığı durumdur. 8.Olağandışı (unusual):Gömük dişin normalde bulunması gereken yer ve konumdan olmaması gereken bir yerde bulunmasıdır.Örneğin,mandibular 3.molar dişin ramusta veya corpusun alt sınırında yer almasıdır. 2.GÖMÜKLÜĞÜN DERİNLİĞİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI Gömük dişler yüzeye yakınlık ve uzaklık derecelerine göre ikiye bölünürler 2.1.Yüzeyeldişler (high level):Radyografik incelemelerde gömük diş kronunun üst kısmı ile örten kemik arasındaki mesafenin 5 mm.den az tespit edildiği durumdur. Bu yüzeyel olarak nitelenir ve çıkarılması nispeten kolaydır.(8) 13 2.2.Derin dişler (low level): Söz konusu mesafenin 5mm.den fazla olduğu durumdur. Bu durum üs çene gömük dişleri içinde geçerlidir. Mesafenin derinliği 5mm.den az olduğunda bu sefer üst gömk dişler low level olarak ve mesafenin fazla olduğudurumlarda ise high level olarak adlandırılacaktır.(8) 3.RAMUS ANTERİOR KENARI İLE OLAN İLİŞKİYE GÖRE SINIFLANDIRILMASI Bu sınıflandırmada alt gömük 3.molar dişin ramus anteror kenarı ile olan ilişkileri sınıflandırılmıştır.(24) 3.1. Sınıf 1: Bu durumda 2.moların distali ile ramusun anterior bölgesi arasındaki mesafe 3.molar dişin sürebilmesi için yeterlidir. Bundan dolayı 3.molar dişkemikten çıkabilmekte ve sorun yaşamamaktadır. 3.2.Sınıf 2: Bu durumda 3.molar dişin okluzal yüzeyinin yaklaşık olarak yarısı ramus kemiğinin altında yer almaktadır.İkinci moların distali ile ramusun anterior kenarı ile olan mesafe alt 3.molar dişin okluzal yüzeyinin1/2 si kadardır. 3.3.Sınıf 3: 3.molar dişin kronunun tamamı vertikal kemiğin altındadır ve bundan dolayı gömük dişin çıkartılması diğerlerine göre daha zordur. 4.ALT GÖMÜK 3.MOLAR DİŞİN ALT 2.MOLAR DİŞİN OKLUZALİ İLE OLAN İLİŞKİSİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI 4.1.Sınıf A: Bu durumda gömük 3.molar dişin okluzal yüzeyi yaklaşık olarak ikinci moların okluzal yüzeyi ile aynı seviyededir. 4.2.Sınıf B: Bu durumda gömük 3. Molar dişin okluzal yüzeyi alt ikinci molar dişin yaklaşık olarak servikal seviyesindedir. 14 4.3.Sınıf C: Bu durumda gömük 3.molar dişin okluzal yüzeyi marjinal kenarın veya ikinci moların servikal seviyesinin altında yer almakta ve tamamen kemik ile örtülmektedir.(24) ÜST ÇENEDEKİ GÖMÜK 3.MOLAR DİŞLERİN SINIFLANDIRILMASI Üst 20 yaş dişlerinde bir çoksınıflandırma yapılmıştır.Archer sınıflandırması şöyledir: 1.Klass A: Gömülü üst 20yaş dişinin kronu üst ikinci moların kesici yüzünde geçen okluzal çizginin seviyesindeveya biraz altındadır. 2.Klass B: Gömülü 20 yaş dişinin kronu 2.moların servikal dişinin kronu 2.moların servikal çizgisinin hizasındadır. 3.Klass C: Gömülü yirmi yaş çizgisinin altındadır. Açı ve pozisyonlarına göre: 1.Vertikal 2.Mezyonguler 3.Distoanguler 4.Horizontal 5.Bukkopale anguler Üst gömülü 3.molar dişlerin sınıflandırması yapılırken maksiler sinüs ile ilişkisi de göz önünde bulundurulmalıdır. Buna göre; 1.Sinüs ile ilişkisi olmayanlar 15 2.Sinüsile ilişkide olanlar 3.Sinüsun içinde olanlar GÖMÜK KANİNLERİN SINIFLANDIRILMASI Maksiller gömülü kanin dişler şu şekilde sınıflandırılabilir: 1.Klass 1: Gömük kanin dişleri tamamıyla palatinal tarafta lokalizedirler. 2.Klass 2:Gömük kanin dişleri üst çenenin bukkal tarafında lokalize olmuşlardır. 3.Klass 3:Gömük kanin dişleri üst çenenin vestibuler ve palatinal kısmında aynı anda lokalizedir. 4.Klass 4:Alveoler uzantı içerisinde yer alan gömük kanin dişleri genellikle yan keser ve birinci küçük azı arasında lokalize olup çoğunlukla vertikal pozisyondadır. 5.Klass 5: Dişsiz çenelerde lokalize görülen gömükkanin dişleridir. GÖMÜK PREMOLAR, SANTRAL VELATERAL DİŞLER Bu grup dişler arasında en sık gömük premolarlardır.Bunları maksiler santraller kalan dişler ve sonrada maksiler mandibuler lateraller izler.Ancak bunlar çok nadiren gömük kalan dişler oldukları için bunlara özel bir sınıflandırma yapılmamıştır. 16 GÖMÜK DİŞLER İLE İLİŞKİLİ PATOLOJİLER Genel bir sıralama yapacak olursak gömük dişlerden kaynaklı ya da onlarla ilişkili patolojileri şu şekilde sınıflandırabilir. 1.Kist oluşumu Gömük dişlerden kaynaklı oluşabilecek kistler; Keratokist Dentigeröz kist Erupsiyon kisti Paradental kist 2.Odontojenik tümör oluşumu Gömük dişlerden kaynaklı olabilecek odontojenik tümörler; Ameloblastoma Odontojenik miksoma Ameloblastik fibroma Karsinoma 3.Perikoronitis oluşumu 4.Komşu diş köklerinde rezorpsiyon oluşumu 5.Gömük dişlerden kaynaklı oluşabilecek periodontal hastalıklar 6.Gömük dişlerden kaynaklı çürük oluşumu 7.Gömük dişlerden kaynaklanabilecek spontan çene kırıkları 17 8.Gömük bir diş ağızda iken çene kırılırsa kırık parçalarının bir araya gelmesinin ve reunionun zorlaşması 9.Gömük dişlerden kaynaklı baş ve yüz ağrıları 10.Alt ön bölgede çapraşıklıkların oluşması veya artması 11.Protez irritasyonu 12.Mesiodentlerin burun boşluğuna sürmesi, 13.Daimi santral dişlerin gömülü kalması, 14.Lateral dişlerin malpozisyonu 15.Diastema 16.Gömük dişe komşu dişlerde yer değişikliği 17.Ortodontik tedaviyi engellemesi 18.Osteomyelit 19.Hipoestezi ve Parestezi 20.Trismus Şimdi ise yukarıda belirttiğim patolojilerin oluşumunu kliniğini ve tedavilerinden bahsedeceğim. 1.KİST OLUŞUMU Kistler kemik içerisinde yada yumuşak dokularda yer alan, içleri kist sıvısı denilen materyal ile dolu olan,epitelyum dokusundan meydana gelen patolojik oluşumlardır. Kistler doku derinliklerinde embriyonal gelişimden veya epitelyal yanlış farklılaşmadan artakalmış epitelyum dokusundan oluşabilirler. 18 Bütün odontojenik kistler hemen hemen tümüyle kemik içerisinde yer alırlar.Odontojen kistlerin gelişmesinde rol oynadığı kabul edilen epitelyum kaynakları şunlardır. 1.Diş germi 2.Diş kronunun indirgenmiş mine epiteli 3.Malassez epitelyum artıkları ,Hertwig epitelyum kını artıkları 4.Dental lamina artıkları 5.Ağız epitelinin bazal tabakası Kistlerin gelişimi iki safhada incelenebilir.Birinci safhada nonspesifik irritasyon,dokuda metabolizma değişikliği yapıp epitelyum artıklarının proliferasyonuna yol açar.Bu ilk irritasyon genellikle iltihapsaldır.Ancak şimdiye kadar travmatik nedenler ve henüz aydınlığa kavuşmamış endojen metabolizma bozuklukları üzerinde de durulmuştur. Prolifere olan epitelyum,dokuda varolan boşluklara(mikroabselerdoku aralıkları) doğru gelişip onu çevreler veya epitelyum kümeciği,epitel dizisi oluşturur.Epitel kümeciğinin orta kısmında yer alan hücrelerin zamanla canlılıklarını yitirip dejenere olması sonucu kist boşluğu denen bir boşluk meydana gelir. Epitel dizisinde artışa neden olan primer irritasyon kist boşluğu oluşmadan sona ererse geriye dönüşün olabileceği ileri sürülmektedir. Kist gelişiminin ikinci safhasında gelişme kist dokusunun proliferasyonu kistin büyümesi incelenir.Bu gerçek bir gelişme şeklinde değil,pasif hacimsel bir artıştır.Kistler ekspansif gelişme gösterirler.Kistlerin büyümesi kistin içerisindeki kemiğin rezorbe hidrostatik olmasına bağlı basıncın yükselmesi olduğu gibi prostoglandinlerin stimüle ettiği “bone resorbing ile çevre aynı zamanda factor”ler ile de olmaktadır.Kisti çevreleyen doku itilme,basınç atrofisi veya rezorpsiyon nedeniyle zarar görür.Ododntojen kistler büyürken çevrelerindeki kemiğin 19 santral kısımlarında rezorpsiyon,perifer kısımlarında apozisyon gerçekleştiğinden vestbül kemikte ekspansiyona neden olurlar.Kemikteki rezorpsiyon,apozisyondan daima fazla olduğu için kemik incelir ve hatta kist büyüdükçe tamamen ortadan kalkıp kist mukozası ile yumuşak doku birleşebilir. Kist epitelinin sıklıkla yassı epitelden oluşmasına rağmen,bazen kaynağını aldığı yalancı çok katlı kalınlığı epitelyum çeşidine silyalı prizmatik enflamasyonun göre prizmatik,izoprizmatik veya epitelyum görülebilmektedir.Epitelin derecesine göre çeşitlilik gösterebilmektedir.Enfekte olmayan kistlerde epitelyum tabakası 2-3 kat yassı epitelyum hücrelerinden oluşurken,enfekte kistlerde bu kalınlık 20 kata kadar çıkabilir.Epitel orto yada parakeratinizasyon gösterebilirler. Kist Sıvısı Odontojen kist sıvıları grimsiveya sarı renkli likitten,kısmen katılaşmış peynirimsi bir kütleye değişiklik gösterir. Osmoz yolu ile biriken kist sıvılarında, elektrolitler,proteinler,lipitler,visköz komponentler,bakteriler,ölü hücreler ve iltihap hücreleri saptanmıştır Bunlar kistlerde lenfatik drenajın esikliği nedeniyle birikmiş olup kist sıvısının osmotik konsantrasyonunu yükselterek kist kavitesine daha fazla sıvı çekilmesine yol açarlar.Kistin nedeniyle baskı altında kalan yaratarak epitelyum hücelerinin yüksek hidrostatik basıncı kapiller damarlar , çevre dokuda iskemi beslenmesini bozarlar ve ölümlerini hızlandırırlar.Böylece kist sıvısının osmotik basıncı biraz daha yükselir ve çevre dokudan kist boşluğuna sıvı çekilmesi devam eder.(26) Kistler yavaş büyüyen oluşumlardır.Enfekte olmadıkları sürece kinik belirti vermeden çenelerde kalabilirler ve çok büyük boyutlara ulaşabilirler.Enfekte kistlerde ilk belirti akut iltihap bulgularıdır. 20 Klinik belirtilerine göre kistler latent safhada ve deformasyon sahasında olmak üzere iki dönemde incelenebilirler. Latent safhada kistler tesadüfen radyografik kontroller sırasında fark edilirler. Deformasyon safhasında diş köklerinde itilme,diş kronlarında çapraşıklık kemikte kabarıklık ve yumuşak dokuda asimetri vardırç Büyük kistler gelişimleri sırasında çevredeki kemiğin rezorpsiyon sonucu incelmesine,formunun ve fonksiyonunun bozulmasına neden olurlar.Şişlik olan bölgeye palpasyon yapıldığınd a renitans ve krepitasyon hissedilir. Kistlerin tanısında klinik bulguların yanı sıra radyografi en önemli tanı aracıdır.Kistler radyografide oval yada yuvarlak,kesin sınırlı,etrafa dogru konveks,radyolusent görüntü verirler.Sağlam kemikten çok ince bir kemik kompaktası ile ayrıldıkları gözlenir. Özellikle üst çenede yan bölgede yerleşmiş olan kistler radyografide sinus maksillaris ile karıştırılabilirler.Eğer bir kist söz konusu ise sinus maksillarisin tabanı yukarıya doğru konvekstir,çünkü kistin etkisi ile yukarıya doğru itilmiştir.Üst çenede ön bölgeye yerleşmiş olan kistlerin foramen incisivum ile,alt çene küçük azılar bölgesinde yerleşmiş olan kistlerin foramen mentale ile ayırıcı tanılarının yapılması gerekir. Radyografide kiste benzer radyolusent bölgeler içerisinde septumlar ve aşırı kök rezorpsiyonları görülmesi tümöral oluşumları veya keratokistleri düşündürebilir. Toplumda görülme insidansı sürmemiş her 100 dişin yaklaşık %1.44’ünün dentigeröz kiste neden olabileceği şeklindedir.Gömülü bir diş kist oluşumu meydana getirebileceği gibi,kist oluşumu dadişin süremeyip gömülü kalmasına neden olabilmektedir.Aydıntuğ ve arkadaşları (27) 535 gömülü ve yarı gömülü diş folikülünden 9’unda kistik dejenerasyon tespit etmiş ve histopatolojik araştırma sonucu olark, folikuler aralığı genişlemiş 21 olan gömülü dişlere şüpheyle bakılması gerektiğini belirtmişlerdir.Baykul ve arkadaşlarının,10 alt büyük 3.azı dişlerinin çevresindeki folikül dokusunu değerlendirerek yaptıkları çalışmada,alt 3.büyük azı dişlerin çevresindeki folikül dokusunda %50’lik bir oranda kistik değişim rapor etmişlerdir.(28) Al-Khateeb ve arkadaşlarının(29) 2432 gömülü alt büyük azı dişi üzerinde yaptıklarıçalışmada,kist görülme insidansını %12 olarak bulmuşlar ve en çok%0.8’likoran ile dentigeröz kist görüldüğünü rapor etmiştir. Kistler hakkında yukarıda verdiğim genel bilgilerden sonra ,gömük dişlerden kaynaklı oluşabilecek kistlere daha ayrıntılı değinmek istiyorum.Bu kistleri şu şekilde sıralayabiliriz. 1.1.Keratokist 1.2.Dentigeröz kist 1.3.Erupsiyon kisti 1.4.Paradental kist 1.1.KERATOKİST Keratokistler gerek histopatolojileri,gerek klinik davranışları ile diğer kistlerden ayrılırlar.Keratokist epitelinin mitotik aktvitesi ve bağ dokusunun proliferasyon kabiliyeti yüksektir. Odontojen keratokistler dental lamina artıklarından ve ağız epitelinin bazal hücrelerinden kaynaklanırlar. Çok değişik yaş gruplarında gözlenebilmekle birlikte en sık ikinci ve üçüncü yaş da kadında ortaya çıkarlar. Maalesef çok büyük boyutlara ulaşmalarına rağmenpek belirti vermezler.Radyografide tesadüfen veya klinikte yarattıkları deformasyonun belirtileri ile fark edilirler. 22 Sıklıkla maksilla kanin bölgesinde,mandibulada posterior corpus,angulus, ramus bölgesinde gelişirler. Radyografide radyolusent düzgün alanlar sınırlı,ince halinde radyoopak çizgi ile gözlenirler.Monoloküler çevrili olabildikleri gibi,multilokuler de olabilirler. Olguların %40 ‘ı unilokuler olup gömük bir dişin etrafındadırlar. Maksiller lezyonlat bukkal ekspansiyon yaparken,mandibuler lezyonlarda lingual ekspansiyona rastlanabilir.Genelde manibuler lezyonlar vestibul ve lingual yönde dar,anteroposterior yönde geniş gelişim gösterirler.Bu da ameliyatları esnasında kist epitelinin enukleasyonunu güçleştirir. Keratokistlerin ortokeratotik veya bahsedilmektedir.Keratokistlerin parakeratotik tiplerinden parakeratotik %85-95’i tiptedir.Keratokistlerin epitellerinde gözlenen bu histopatolojik farklılık klinik davranışlarını da etkiler. 1.Ortokeratotik kistler kadınlarda erkeklerden üç kat daha fazla görülmektedir. 2.Ortokeratotik kistler genelde monolokulerdir. 3.Ortokeratotik kistler bazal hücre tabakası pek belirgin olmasa da granüler tabaka belirgindir. 4.Parakeratotik kistler genelde multilokuler olup daha agresiftir. 5.Parakeratotik kistlerin epitellerinin bazal tabakası bağ dokusuna doğru tomurcuklanma gösterdiği için ameliyatlarında tam bir enükleasyon sağlanamayacağından rezidiv riskleri yüksektir.Bu tomurcuklara uydu kist veya mikrokist denir. Ayırıcı tanıları özellikle dentigeröz kist,ameloblastoma,minimal kalsifikasyon gösteren kalsifiye odontojenik kist ile yapılmalıdır. 23 Tedavisinde kistin enükleasyonu ve daha sonra çevrede marginal rezeksiyon tavsiye edilir.Eğer bu cerrahi rastlanabilir.Residiv olasılığı işlem olasılığı %5-62 yeterli olmaz ise residivlere arasındadır.En sık residiv ilk 5 yıldır.Ancak sekiz yıl sonra dahi residiv görülme olabildiği bildirilmiştir.Residivlerin yanı sıra bu kistlerde neoplazik değişikliklere de rastlanabilir.Bu nedenle bu hastaların uzun süreli takipleri gerekmektedir. Keratokistlerin residiv yapmalarını arttıran faktörleri şöyle sıralayabiliriz: 1.Öncelikle yetersiz enükleasyon 2.Nevoid bazal hücreli karsinoma sendromu ile birlikte görülmesi(GorlinGoltz Sendromu) 3.Kist epitelinin tek parça halinde çıkartılamaması(Keratokist epiteli ince olduğu için genelde tek parça halinde çıkmazlar.Bu da artık epitelyum kalma riskini yükseltir.) 1.2.DENTİGERÖZ KİST Dentigeröz kistler veya diğer adı ile folikuler kistler odontojen kistler içerisinde ikinci sıklıkta görülen gelişmekte olan bir diş kistlerdir.Klinikte sürmemiş veya ile birlikte gözlenirler.Kaynaklandıkları dişin sürmesini engelledikleri gibi yerinin de değişmesine yol açabilirler. Mine organı artıklarının kistik değişime uğramasından kaynaklandıkları düşünülmektedir. Sıklıkla maksiler kanin ve mandibuler 3. Büyükazı dişlerinden kaynaklanmaktadırlar.En sık ratlandıkları yaş grupları 2. Ve 3. Dekad olup erkeklerde kadınlardan 1.6:1 oranında daha sık görülür. Enfekte olmadıkları sürece kemikte ekspansiyon yapıncaya kadar fark edilmeden büyümelerini sürdürürler.Bu dönemde klinikte diş eksikliği nedeniyle alınan radyografilerde rastlanabilir.Çok büyüdüklerinde kemikte patolojik kırıklara da neden olabilirler. 24 Radyografide düzgün sınırlı,çoğunlukla unilokuler,bir dişin kronu üzerinde veya nadiren lateralinde yerleşmiş radyolusent alanlar halinde izlenirler. Kist epiteli çok katlı yassı epitelden oluşur.Enfekte olmayan kistlerde epitelyum 4-6 hicre %25’inde,maksiler katında oluşur.Mandibuler dentigeröz kistlerin %50’sinde dentigeröz fokal kistlerin müköz hücre yerleşimi görülen olgularda ileride intraossöz mukoepidermoid karsinomaya dönüşüm olabileceği üzerinde durulmaktadır.Daha ender olarak dentigeröz kistlerin epitelinde siliyer hücrelere veya keratinize elemanlara rastlanabilir.Bu farklı yapılar dentigeröz kistlerin multipotent karakterlerini vurgulamaktadır.Ayırıcı anterior maksiler tanıları alanda ameloblastoma,odontojen yerleşenlerin keratokist ve ise adenomatoid tümör ile yapılmalıdır.(26) 1.3.ERUPSİYON KİSTİ Erupsiyon kisti sürmekte olan dişin folikuler aralığında sıvı birikimi ile gerçekleşir.Kisti çevreleyen epitelyum indirgenmiş mine epitelidir.Kemikte sürmekte olan dişin üzerindeki dişetinde mavimsi,yumuşak bir şişlik halinde fark edilir.Daha çok çocukları etkileyen bu kistin dişin kronu üzerine gelen kısmı dişin sürmesine izin verilecek genişlikte açılması tedavi için yeterlidir.Dişin sürmesi ile kendiliğinden iyileşir.(26) KİSTLERİN TEDAVİSİ Kistler odontojenik ve fissural olmak üzere geniş çaplı olarak sınıflandırılmalarına rağmen, kistlerin tedavisinde bu durum pek önemli değildir. Kistlerin cerrahi tedavileri – bazı özel durumdaki kistler hariç kistlerin tipine göre değişmemektedir. Hatta kist tedavisinde kullanılan yöntemler iyi huylu odontojenik tümörler ve diğer oral lezyonların tedavisi için de kullanılmaktadır. 1. Enükleasyon (Partsch II) 25 Kistin bulunduğu yerden bütünüyle çıkartılıp alınması anlaşılır. Geriye kist kapsülünden hiç artık bırakılmadan çıkartılıp alınması anlamına gelir. Genellikle bütün kistlerin kapsülü bu şekilde bütün olarak çıkar. Ancak odontojenik keratokistlerde olduğu gibi kolay parçalanan bir doku ile karşılaşırsak daha dikkatli davranılması gerekir. Enükleasyon, çenelerdeki tüm kistlerde uygulanabilir. Önemli olan çevre anatomik yapılara zarar verilmeden çalışılmasıdır. Kök ucunda yerleşmiş olan ufak radyolusent lezyonlarda kanal tedavisi yapıldıktan sonra iyileşme görülmüyorsa, kist olabileceği düşünülerek enükleasyonu yapılmalıdır. Bu durumda iki şekilde yapılabilir ya diş çekilmeden apikal rezeksiyon işlemi ile birlikte ya da diş çekilerek çekim kavitesinden. Bu durumda inferior alveoler sinir damar paketi ve maksiller sinüs gibi anatomik oluşumlara zarar vermemek için dikkatli çalışılmalıdır. Çünkü apikalde kemik çok ince olabilir veya hiç olmayabilir. Artık materyal kalması açısından da riskli bir yöntemdir. Büyük kistlerde mukoperiostal flep kaldırılması gerekebilir. Bu durumda kret tepesine dokunulmadan (kret yüksekliğini azaltmamak için) kemiğin labial tarafından kiste ulaşılır. Kist kapsülü sağlam olduğunda sınırları ayırt etmek daha kolaydır ve içindeki basınç sayesinde kemik kavitesinden daha rahat ayrılır. Bu nedenlerle kisti kapsülünü zedelemeden tek parça halinde çıkartmak gerekir. Kist damar sinir paketlerine yakın ise, büyüme ile birlikte damar sinir paketini kavitenin bir tarafına iter. Kist enükleasyonunda buna dikkat edilmeli ve atravmatik çalışılmalıdır. Enükleasyon sonrası kavite yıkanır ve kurulanır. Artık doku kalmaması için tüm kavite kontrol edilir. Artık dokular uzaklaştırılır. Keskin kavite kenarları yuvarlatılır. Diş köklerinin arasına giren kistler çok iyi kürete edilmelidir. Bu sırada dişler devitalize olabilir. Bu durumda kısa sürede endodontik tedavi yapılmalıdır. Enükleasyon işlemlerinde primer dikiş ile bölge kapatılır. Kemik kavitesi kan pıhtısı ile dolar ve zamanla organize olur. Kemik oluşumu radyografik olarak 6 ile 12 ayda ortaya çıkar. Kist nedeniyle genişlemiş bir çene zamanla normal konturlarını kazanacaktır. Eğer süturlar açılırsa, kavite sekonder iyileşmeye bırakılır. Kemik duvarlarında 3-4 gün içinde granülasyon dokusu gözlenir. Bu doku kaviteyi zamanla doldurmaya başlar. Oral epitel kavitenin üzerini kapatır ve kemik iyileşmesi başlar. Kavitede sıvı birikeceği ve basınç oluşturacağı 26 düşülüyorsa, post op dönemde kaviteye bir tampon yerleştirilebilir. Bu tampon en geç 48 saat içinde çıkarılmalıdır. Özellikle büyük kist kavitelerinde geriye boşluk bırakmak yerine içi doldurulmuş bir kavite tercih edilir. En sağlıklısı otojen kemik greftleridir. Ancak bu 2. bir ameliyat gerektiğinden zordur. Sentetik, seramik implant materyalleri, kurutulmuş kemik greft materyalleri kullanılabilir. Kist çıkartıldıktan sonra kemik konturları da bu materyallerle düzeltilir. Enükleasyon Tedavisinin Avantajları 1. Kistin tamamı çıkarıldığından mikroskobik inceleme rahatlıkla yapılır. 2. Geride açık bir kavite kalmadığı için hastaya postoperatif olarak sık sık kontrol gerekmez. Bu avantajlarından dolayı kist tedavilerinde enükleasyon önceliklidir. Enükleasyonun Dezavantajları 1. Hacmi geniş olan kistlerde enükleasyondan sona geriye kalan kavitenin içerisinde toparlanan kan normal pıhtılaşma yerine bazen bozulabilir. Kistten geriye kalan boşluğun içerisindeki basınç artabilir ve dikişler açılabilir veya pıhtı enfekte olabilir. 2. Herhangi bir önlem alınmadan kavite bırakılırsa primer ya da sekonder kanama 3. Çevredeki vital dişlere zarar verilebilir. Diş kistin içinde olmasa bile yakın komşuluğu nedeniyle zarar görebilir ve devital hale gelebilir. 4. Anatomik komşuluklara (n. alveolaris inf. kiste yapışık olabilir) zarar verilebilir. Alt çeneden. Alveolaris inferior, üst çene sinüs maksillaris ve burun tabanı zarar görebilir. 5.Geniş mandibular kistlerde çene kırıkları meydana gelebilir. 27 2. Marsüpyalizasyon (Partsch I) Kistler ilk olarak Partsch tarafından marsüpyalizasyon ile tedavi edilmiştir. Bu nedenle marsüpyalizasyon Partsch I, enükleasyon ise Partsch II operasyonu olarak bilinir. Marsüpyalizasyonda kistin kapsülü bütünüyle çıkartılmaz. Kistin üzerinden yumuşak doku ve kemik kaldırılarak bir pencere açılır. Eskiden bu pencerenin büyüklüğü kistin çapına eşit olduğunda marsüpyalizasyon, küçük olduğunda ise dekompresyon ismi verilirdi. Ancak günümüzde her ikisi için de marsüpyalizasyon terimi kullanılmaktadır. Açılan bu pencere kist kavitesi iyileşip normal hale dönene kadar hiç kapanmamalıdır. Tedavinin temeli budur ve başarısı buna bağlıdır. Bölgeye anestezi yapıldıktan sonra kist sıvısı aspire edilir. Elde edilen sıvıda kollestirin kristalleri gözlenmelidir. Kist sıvısı tamamen boşaltılır ve kavite yıkanır. Geriye bırakılan kist epiteli ülserasyonlar ve kapsül kalınlaşmaları açısından değerlendirilmelidir. Bunlar mevcutsa displastik ve neoplastik değişim ihtimali düşünülür. Bu bölgelerin veya gerekirse tüm kist kapsülünün (enükleasyon) çıkartılması ve patolojik incelemesinin yapılması gerekir. Mukoza süturlarla (pencerenin kenarları) kist kapsülüne 259dikilir. Kistin üzerindeki basınç kalktığında kist büyüme eğilimini kaybeder. Yani alttan kemik dokusu oluşmaya başlar ve kistin çapını küçültür. Kist kapsülü de iyileşmenin başlamasıyla karakterini değiştirir ve ağız mukozası karakterini alır. Kist kapsülünün içini döşeyen epitel ağız epiteline dönüşüm yapar. Kavitenin enfekte olmaması için, 2. haftanın içinde bir ölçü alınır ve kavite üzeri bir obtüratör ile kapatılır. Hasta takip edilir. İyileşme gözle de görülebilir. Dokunun sağlıklı rengine döndüğü görülür. İyileşme olup kavite küçüldükçe yaptığımız obtüratör de küçültülür. Normal iyileşme sonunda çıkartılır. Marsüpyalizasyonun Endikasyonları 1. Çevre dokulara hasar verileceği düşünülüyorsa (oronasal-oroantral fistül, nörovasküler yapıların hasar görmesi, sağlıklı dişlerin devitalize olma riski varsa) 2. Cerrahi erişim zor olduğunda 3. Diş sürmesine yardımcı olmak için 28 4. Sağlık durumu iyi olmayan hastalarda daha basit ve stressiz olduğu için 5. Çok büyük boyutlu kistlerde (çene kırığı riski varsa) Marsüpyalizasyonun Avantajları Çevre anatomik yapılara zarar verilmemesi, işlemin kolay olması çok çabuk bitmesidir. Bu nedenle yaşlı ve sağlık durumu iyi olmayan insanlarda kullanılabilir. Ulaşılması zor olan bölgelere uygulanabilir. Marsüpyalizasyonun Dezavantajları Kist bütünüyle yerinden çıkartılmadığı için mikroskobik inceleme lezyonun tamamında yapılamaz ve geride patolojik doku bırakılır (geride bırakılan doku daha agresif olabilir). Diğer bir dezavantaj da hasta uyumudur. Kist kavitesinin büyüklüğüne ve kemik dolma hızına bağlı olarak hasta belli aralıklarla hekime kontrole gitmek zorundadır. Pencere hemen kapanırsa kist yeniden oluşur. Yumuşak doku kistlerinde öncelikle enükleasyon tercih edilir. Hatta tükürük bezleri de, kistle beraber çıkartılabilir. Marsüpyalizasyon da kullanılan bir yöntemdir. Kistlerin tedavisinde tek başına marsüpyalizasyon nadiren uygulanmaktadır. 260Genellikle marsüpyalizasyon sonrası enükleasyon yapılmaktadır. Dentigeröz kistte marsüpyalizasyon sonrası diş sürerse geriye kist epiteli kalmaz ve enükleasyona gerek olmaz. Hastanın sistemik durumu nedeniyle marsüpyalizasyon tek başına kullanılabilir. Zamanla kavite tamamen kapanabilir veya kapanmayabilir. Kavite kalsa bile temiz tutulduğu sürece bir problem oluşturmaz. Marsüpyalizasyonu Takiben Enükleasyon Marsüpyalizasyon uygulandıktan bir süre sonra enükleasyon ile geriye kalanlar temizlenebilir. İşlem sonrası erken dönemde iyileşme hızlıdır. Belirli bir dönemden sonra enükleasyon işlemi yapılabilir ve komşu dokulara zarar verme şansı çok daha azalır. Tedavi planlaması başlangıçta bu şekilde yapılabilir. Enükleasyondan sonra kavite primer kapatılır. Ancak bazen sekonder iyileşmeye bırakmak gerekebilir. Bu genelde tercih edilmez, ancak kistin bulunduğu ortamdaki enfeksiyon kistin primer kapatılmasını engelliyor olabilir. 29 Bu durumda marsüpyalizasyondaki gibi iyileşme olur Enükleasyondan sonra kemik de dahil edilerek küretaj gerekebilir. Yumuşak doku ile kist kapsülü çok grift bir halde birbiri içine girmişse yumuşak doku kesilir. Enükleasyon Sonrası Küretaj Uygulaması Enükleasyon işleminden sonra kavitenin çevresinden kemik kaldırılması işlemidir. Odontojenik keratokist ve tekrarlayan kistlerin tedavisi olmak üzere iki endikasyonu vardır. Küretaj işlemiyle enükleasyon sonrası epitel artığı kalmaması sağlanmış olur. Çevre dokulara (sinüs, pulpa, sinir vb) zarar verme riski artar. Bu nedenle küretaj dikkatli yapılmalıdır. (30) 2.ODONTOJENİK TÜMÖR OLUŞUMU Çenelerde görülen ve dokular)köken alan odontojenik tümörlere denilmektedir.Odontojenik epitelyum gingivada kalırlar.Diş sonsuza kadar periodontal ligamentte dokulardan(dişleri ise odontojenik artıkları etinde Malasses periodontal tümörler ligament Serres epitelyum epitelyum oluşturan artıkları ve artıkları adını alırlar.Ektomezenkim doku artıklarının çevre mezodermal dokulardan ayırt edilemediği bilinmektedir.Yetişkinlerdeki odontojenik tümörler epitelial doku artıklarından (Serre ve Malassez) kaynaklanırlar.Üçüncü bir sebep ise sürmemiş bir dişin kronunu çevreleyen mine epitelidir. Diş yapısının meydana gelebilmesi için odontojenik epitelin mezenşime induksiyonu,daha sonra mine meydana gelmesi için de ameloblastlara dentin induksiyonu gereklidir.Halbuki odontoblastlar kendiliğinden,herhangi bir induksiyon olmadan dentin üretirler.Odontojenik tümörler,dental laminadan veya onun derivelerinden menşei alırlar.Genellikle bütün ağız tümörlerinin %1o unu oluştururlar. Gömük dişlerden kaynak alabilecek tümörler şunlardır: 2.1.Ameloblastoma 30 2.2Odontojenik Miksoma 2.3.Ameloblastik Fibroma 2.4.Karsinoma Şimdi bu tümör çeşitlerini tek tek açıklayalım: 2.1.AMELOBLASTOMA Ameloblastoma,epitelyal orjinli odontojenik bir tümördür.Dental lamina,Hertwig epitelyum kın,mine organı veya dental follikul dentigeröz kistlerden köken alabilir. Ameloblastoma tüm ağız tümörleri içerisinde %1 oranında,odontojenik tümörler içerisinde ise %18 oranında görülür.Türk toplumunda ameloblastom odontojenik tümörler içinde görülme sıklığı en fazla olan tümördür.Her iki cinsiyeti de eşit şekilde etkiler.Her yaşta görülebilmekle beraber vakalar daha çok 3. ve 4. Dekadlarda toplanmıştır. Tümör vakalarının %80 inde mandibulada ve sıklıkla 3.molar bölgesi ile ramusu ilgilendirir.Bazı araştırmacılara göre olguların %15 inde kistik bir dejenerasyon söz konusudur ve bünyelerinde çıkmamış gömülü bir diş bulunabilir.Tümöral kistlerin büyümesi rezorbsiyonun fazlalaşması ve kistik dejenerasyonun artması sonucuçene kemiği incelir ve krepitasyon alınabilir. Bir çok vakada klinik bulgu sadece şişliktir.Lezyonun büyümesi oldukça yavaştır ve gelişmeye başlaması ile tedavi edilmesi gereken zaman arasında 5-8 yıl olabilir.Tümörün büyüdüğü bölgede dişlerde sallanmalar,yer değişiklikleri olabilir. Ağrı sık rastlanılan bir bulgu değildir.Çok büyük boyutlardaki vakalar bile ağrısız olabilirler.Ancak kistik değişiklikler iltihaplanma ve ağrıyı beraberinde getirir. Ameloblastoma radyolojik olarak yuvarlak,unilokuler veya multilokuler kisitik görünümdedir.En tipik tanı konan formu çok odaklı “bal peteği”veya 31 “sabun köpüğü” genellikle şeklindeki hem lingual radyolusent alanlardır.Okluzal hem vestibuldeki kemik duvarının filmlerde şiştiği görülür.Bölgedeki dişlerin kök uçlarında belli derecelerde bıçakla kesilmiş tarzda muntazam rezorbsiyon vardır.Tümör sürememiş bir dişi çevreleyebilir ve bu durumda da dentigeröz kiste benzer.Bnusebeple hömük dişlerden kaynaklı ameloblastoma da oluşabilir. Teşhis için panoromik radyografiler ve ileri görüntüleme tekniklerinden olan CT ve 3D CT kullanılır. Tümör infiltratif tarzda büyümeye ve nüks yapmaya meyillidir. Bu özelliği ile yarı malign olrak bilinir ve tedavide sağlam sınırlar bırakılacak şekilde ensizyon yapmayı gerektirir.Tümör lokal olarak çıkarıldıktan sonra belli aralıklarla radyolojik takibi yapılmalı ve nüks olup olmadığı belirlenmelidir. Temel tedavi prensibi radikal rezeksiyon olmakla birlikte kondili,ön bölgede geniş alanı tutan vakalarda veya genç kişilerde,çocuklarda çene gelişimini engellememek amacıyla konservatif yaklaşımın önerildiği durumlarda vardır. 2.2.ODONTOJENİK MİKSOMA Odontojenik miksoma klinik olarak ameloblastomadan ayırt edilemeyen benign infiltratif bir lezyondur.Dişli bölgelerde görülür ve mandibulada daha sık görülür.Genellikle 30-40 yaşlarında görülür ve yavaş büyüyen bir lezyondur.Dental mezenkim veya folikulden köken alır. Klinik olarak yavaş büyüyen,ağrısız,sonuçta yüzde asimetri meydana getiren özelliktedir.Alt çenede yerleşimli tümörler dudakta hissizlik,üst çene yerleşimli infraorbital tümörlerde sinir maksiler bozukluğu sinüsün tamamen dolarak şişmesi, görülebilir.Tümör, mandibulada posterior lokalizasyonda daha fazla görülür.Çoğu kez eksik yada sürmemiş bir dişle birliktedir.Bu nedenle gömük kalmış dişerden de köken alabilir. 32 Radyografik görüntüsü ayırıcı değildir.Ameloblastoma ile benzer özellikleri(multilokuler radyolusensi) vardırçBazı araştırmacılar odontojenik miksomada materyal loküllerin üretimi daha olmadığı küçük için olduğunu tamamen bildirmişlerdir.Kalsifiye radyolusenttir.İyi sınırlı radyolusent bir gölge ve karekteristik olarak tenis raketi görünümündedir. Lezyon gelişmekte olan pulpaya benzeyebilir ve gelişimi sürmekte olan bir 3.molar diş ile karıştırılabilir. Tedavisi ameloblastomada olduğu gibi bu lezyon da blok eksizyon ile tedavi edilir.Nüks olasılığı ameloblastomaya göre daha düşüktür. 2.3.AMELOBLASTİK FİBROMA Epitelyal ve mezenşimal dokuların mine ve dentin oluşmadan bir arada neoplazik proliferasyon göstermeleri nedeniyle ortaya çıkarlar.Yani iki embriyonik dokunun kombinasyonundan kaynaklanan gerçek miks bir tümördür.Genç bireylerde görülür.Ağrı tipik bir görülür.Genellikle 5-20 yaş bulgu değildir. Lezyon aralıgındadır.Nadir genellikle mandibula posteriorunu tutar.Yavaş büyür,dişleri birbirinden uzaklaştırır,çevre dokulara baskı yapar.Lokal bir şişme mevcuttur ve dişin zamanında düzenli sürmemesi gibi belirtiler verebilir. Genellikle sürmemiş bir diş ile birlikte görülür.Tek odaklı ve keskin sınırlı osteolitik radyolusens alanlar gözlenir.Diş olabilir.Benign bir lezyondur.Ekspansif köklerinde büyüme rezorpsiyonlar gözlenir.Çevre dokulara gözlenir.Unilokuler veya bilokuler invaze olmaktan çok öne doğru büyüme gözlenir. Genellikle mandibula radyolusensi şeklinde posteriorunda görülür.Görüntüsü unikistik ameloblastomaya benzer,bu nedenle ikisinin ayırıcı tanıları yapılabilir. Tümör üzerinde fibröz bir kapsül görülür ve bu tümörün çıkarılmasını kolaylaştırır.Enukleasyon ve küretaj tedavide etkili yöntemdir.Hastanın takibi 33 önemlidir birkaç yıl belli aralıklarda nüks olasılığını değerlendirmek gereklidir. Bu lezyon ameloblastoma ile karıştırabileceği için dikkatli olunması gereklidir.Çünkü eğer ameloblastoma gibi düşünülüp radikal rezeksiyon yapılırsa,genç yastakı hastalarda kozmetik ve gelişim açısından sorun yaratabilir. 2.4.KARSİNOMA Gömük dişler sık olmasa da karsinoma neden olabilir.Odontojenik ve epidermoid karsinoma oluşabilir. 3.PERİKORONİTİS Perikoronitis özellikle gömülü 20 yaş dişlerinin neden olduğu bir enfeksiyon şekli olup, yarı sürmüş dişlerde kronu çevreleyen yumuşak dokuların enfeksiyonu olarak tanımlanabilir. Meydana gelen iltihaplanma akut, subakut veya kronik olabilir ve bazı vakalarda ülseratif gingivitis görülebilir. Teorik olarak perikoronitis ağızdaki tüm dişlerde görülebildiği halde vakaların çoğunda en fazla mandibular 3. molarda belirgindir. Parsiyel olarak intifa etmiş dişin üzerindeki dişeti ve diş kronu arasında bir follikül meydana gelir. Bu follikül ağız boşluğu ile iştiraklidir ve klinik muayene sırasında yumuşak dokuda bu açıklık gözlenebilir. Eğer bu boşluktan bir sond sokulursa sondur ucu diş ile temas eder. İltihap muhtemelen follikülde başlar ve üstteki yumuşak dokuları da tutar. Her iki sekste en çok 16 -30 yaş arasında, en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. Entellektüel bireylerde görülme şansı daha fazladır. Bunun sebebi sosyoekonomik seviyesi düşük toplumda 3. molarların erkenden çekilmesine bağlıolabilir. Perikoroniti alevlendiren nedenler arasında üst solunum yolu enfeksiyonları, emosyonel stresler, zayıflık ve gebelik (2. trimestırda en çok) sayılabilir. Menstruasyonun olumsuz etkisini gösterecek belirgin bir bulgu ise yoktur. 34 Tedavi planlamasını iyi yapabilmek için perikoronitisin kliniğini sınıflandırmak gerekir. ♦ Akut perikoronitis: Çiğneme ile artar, uykuyu engelleyen, komşu sahalara yayılan zonklama şeklindeki ağrılarla karakterizedir. Çeşitli derecelerde trismus olabilir ve hasta ekstraoral şişlik île yutma sırasındaki zorluktan şikayet eder. Muayenede, hastada düşük bir dirençle karşılaşılır. Ateş, nabız ve solunum hızı artmış olur Submandibular lenf nodları şiştir ve palpasyondâ hassastır. Ağız kokusu vardır, ilgili bölgedeki dişeti şişmiştir ve çok hassastır. Ufak bir temas ile altından pü gelir. ♦ Subakut perikoronitis: Ender olarak yayılan, devamlı, kunt bir ağrı ile karakterizedir. istenmeyen tat, ağız içi şişlik ve çenedeki huzursuzluktan şikayet vardır. Akut değişime oranla subakut perikoronitis daha az sistemik şikayet verir. Fakat submandibular lenf bezlerinde şişme ve hassasiyet belirgindir. İntraoral muayenede dişin üzerinde ödemli bir dişeti görülür. Yanak ısırmak, ağız kokusu, bukkal sulkusta flüktüasyon gözlenen klinik bulgular arasındadır. Pü oluşumu subakut perikoronitis sonucu olarak görülebilir. Sulkus boyunca m. buccinatorius fıbrilleri arasında pü ilerler ve gevşek konnektif dokuyu tutarak ağız içine fıstülize olabilir. ♦ Kronik perikoronitis: Bir gün kadar süren orta dereceli kunt bir ağrı ile karakterizedir. Ara sıra şikayet tekrarlanmaktadır. Hasta istenmeyen, hoş olmayan bir tatdan şikayetçidir. Röntgende o bölgede krater şeklinde bir defekt vardır. Hastadan iyi bir anamnez alınır. Hastanın yaşı, ev adresi ve mesleği gibi detaylar gözden kaçırılmadan not edilmelidir. Henüz çene gelişimini tamamlamamış bireylerde enfeksiyonu kontrol altına aldıktan sonra konservatif tedavi düşünülebilir, halbuki daha yaşlı bireylerde enfeksiyonu kontrol altına aldıktan sonra dişin çıkartılması en emin yoldur. Ağrının zamanı, süresi ve tipi iyice ayırt edilerek sebep hakkında tam karar verilmeli ve perikoronitisin klinik tipi ayırt edilmelidir. 35 Perikoronitisin tedavisi: Tanı tam olarak konduktan sonra tedaviyi planlamak ve uygulamak daha kolay olur. Ağrıyı ortadan kaldırmak için analjezikler verilir. Hastanın genel durumu göz önüne alınarak antibiyotikte verilir. Eğer bir üçüncü molar fonksiyon dışı ise veya tam olarak intifa etmemiş ve etme şansıda yoksa o zaman çıkartılmalıdır. Eğer sulkusta pü birikimi varsa o zaman drenaj yapılmalıdır. M. buccinatorius kas engelinin dışına çıkmış olan apselerde ekstraoral direnaj da gerekebilir. Bu tip cerrahi işlemlerin hastane şartlarında yapılmasında fayda vardır. Kromik asit, triklor asetik asit, gümüş nitrat gibi koterizan maddeler kapişon altına konabilir. Ağız içinden sıcak serum fizyolojik gargaraları verilerek hastanın bu gargarayı ağzında bir süre tutması istenir. Bundan amaç ağrının mümkün olduğu kadar aza indirilmesi ve perikoronitis dağılımının süre olarak en aza indirilmesidir. Eksternal direnaj yapılmadığı sürece dıştan sıcak uygulamasına geçilmemelidir. İlgili diş perikoronitis olayında pasif bir rol oynar bu nedenle akut enfeksiyon tam olarak kontrol altına alınmadıkça dişin çıkartılması işlemine geçilmemelidir. Akut enfeksiyon varken bir dişin çıkartılması işlemi osteitis veya akut osteomyelitis n nedeni olabilir. Özellikle eğer hastada gingivitis tablosuda varsa olay daha kolaylaşır. Bir kere sinyal veren perikoronitise neden olan gömülü veya kısmen gömülü bir diş cerrahi olarak çıkartılmadığı sürece belli aralıklarla şikayet kaynağı olabilir. Çoğu kez böyle bir diş çekildikten sonra alveolit şikayeti ile karşılaşılır. Bu nedenle dişi antibiyotik baskısı altında çıkartmak daha emin bir yoldur. Akut perikoronitisin tedavisinde derhal antibiyotik tedavisine başlamak gerekir. Çünkü bu işlem, enfeksiyonun acilen kontrol altına alınmasını, ciddi komplikasyonlarm en aza indirilmesini ve tedavi süresinin kısaltılmasını sağlar. Ancak eğer bir apse meydana geldiyse o zaman direnaj en iyi yoldur. Ciddi vakalarda 6 günlük daha az ciddi vakalarda 3 günlük intramusküler antibiyotik tatbiki yapılır. Hastaya sıcak ağız gargaraları tavsiye edilir. Eğer diş parsiyel çıktıysa ve üst dişlerin tüberkülleri temas ile ağrı meydana getiriyorsa bu dişin 36 fonksiyon dışı olması halinde çekimi veya tüberküllerin aşındırılması düşünülebilir. Yeterli analjeziklerle ağrı kontrol altına alınır. Enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra dişin çıkartılması düşünülür. Bazende diş yerinde bırakılarak dişin üzerindeki kapşon ortadan kaldırılır (operkulektomi). Klinik tablo subakut perikoronitis şeklinde ise lokal tedaviye çoğu kez cevap verir ve sıklıkla antibiyotik tedavisi gerektirmez. Hastanın ilk baş vurusunda diş çekilebilir. Röntgende dişin kronunuda içine alan geniş radyolüsent bir gölge olabilir, dişin civarına bastırınca koyu kıvamlı kremimsi bir pü gelebilir. Böyle derin cep olan vakalarda dişler çoğunlukla distoangular pozisyondadır ve dişin çekimi en iyi tedavi yoludur. Kronik perikoronitis lokal tedaviye cevap verir ve antibiyotik kullanımı genellikle gerekmez. Çoğu vakada şikayetin tekrarlayacağı düşünülerek çekime gidilir. Perikoronitisin akut klinik tablosunun dışında gömülü veya yarım gömülü dişler perikoronitise sekonder olarak kan tablosunda da iltihabı bir durum gösterirler. Bakteriyemi ve septisemi komplikasyonlan bu tip akut klinik olaylara örnektir. Ayrıca sürmüş bir yirmi yaş dişi nasıl komşu lojlara yayılım gösterip akut iltihaplanmalara neden oluyorsa tedavi edilmeyen bir perikoroner enfeksiyonda akut değişimle bu tip yayılımlar yapabilir. 4.KOMŞU DİŞ KÖKLERİNDE REZORPSİYON Pozisyonu uygun olmayan ve sürme eğiliminde olan gömük yada yarı gömük dişler komşu dişlerin rezorpsiyonun köklerinde gömük dişlerin rezorpsiyona neden ,komşu diş olabilirler.Bu köklerine yapılan basıçtan kaynaklandıgı düşünülmektedir.Rezorpsiyon kök yüzeyinden başlar ve eğer ilerlemeye devam eder ve müdahale edilmezse pulpla dokuya kadarilerleyebilir.Tedavisi rezorpsiyona neden olan dişin çekilmesi,ve diğer dişlerin korunmasıdır. 37 5.PERİODONTAL HASTALIKLAR Gömülü dişler çevresinde periodontal rahatsızlığa neden olabilir.Alt gömülü yirmiş yaş dişi ikinci molar dişin distalindeki kemik desteğini zayıflatır.Bu bölge zaten rahat temizlenemediği için periodontal hastalıklara daha açık bir alan haline gelir.Düşük dereceli bir gingivitiste bile bakteriler ikinci moların kök ucuna doğru ilerler ve ciddi bir periodontitis ortaya çıkartabilirler. Gömülü 3. molan olan hastalarda 2. moların distalinde derin periodontal cep saptanır, halbuki hastanın ağız hijyeni iyidir ve ağzın diğer bölgelerinde böyle bir problem yoktur. Maksiller 2. molarların distalindeki böyle ceplerin tedavisi alt dişlerinkine göre daha zordur. Bu şekildeki gömülü dişlerin erken dönemde çekimi periodontal problemlerin ortaya çıkmasını engeller. 6.DİŞ ÇÜRÜKLERİNİN MEYDANA GELMESİ Yirmi yaş dişi kısmen veya tamamen gömülü olduğu zaman diş çürüğüne neden olan bakteriler hem 2.molarların distalini ve hem de 3.molarları etkiler.Her iki dişte birden çürük meydana gelebilir.Özellikle mezyoanguler ve horizontal konumdaki molarlarda risk daha fazladır. 7.SPONTAN ÇENE KIRIKLARI Gömülü bir diş çene içinde kapladığı yer dolayısıyla kemiği zayıflatır.Travma sırasında bölgeyi zayıflatan bir hat oluşturur. Literatürde özellikle Klass 1,Klass 2,mezyoanguler ve vertikal gömük dişlerin çene kırığı riskini arttırdığına yönelik araştırmalar vardır. (28) 38 8.KIRIK PARÇALARININ BİR ARAYA GELMESİNİN VE REUNİONUN ZORLAŞMASI Eğer çenede gömülü bir diş varsa,varsa ve bu sırada bölgeye alınan travma sonucu çenede kırık meydana gelmişse,kırık tedavisi sırasında parçaların bir araya getirilmesi zorlaşır.Bu durum özellikle kırık hattında diş varsa daha zordur.Bu durumun sonucu olarak da kemiklerin kaynaşması yani reunion zorlaşır.Aynı zamanda bölgede kırık diş bulunması açık yaralanmalarda bölgeyi enfeksiyona daha yatkın hale getirir. 9.BAŞ VE YÜZ AĞRILARI Genelde gömük diş varlığında görülen ve orijini belli olmayan baş ve yüz ağrılarında,hasta retromolar bölgede ağrı şikayetiyle başvurur.Eğer TME disfonksiyonuna bağlı bir neden bulunamıyorsa ve gömük diş mevcut ise ağrının bu dişten bölgeye,temporal kaynaklandığı düşünülebilir.Bu ağrılar bölgeye,enseye ,boyuna ve clavicular periauriküler bölgeye yayılan tarzda olabilir. 10.ALT ÖN DİŞLERDE ÇAPRAŞIKLIK Genellikle genç bireylerde düzgün dizilimli veya hafif çarpık alt ön dişlerin,zamanla özellikle alt 3.molar dişlerin sürmeye çalışması aşamasında, çarpıklığında artış görülebilir.Alt 3. Büyük azı dişi sürmeye çalışması sırasında yaptıgı basınç ile bu duruma neden olur.(31) 11.PROTEZ İRRİTASYONU Diş çekimlerini takiben alveol kemikte rezorpsiyon devam eder.Gömülü bulunan bir dişin üzerindeki kemik dokusununda rezorpsiyonuyla beraber 39 gömülü diş yüzeye yaklaşır.Aynı zamanda hareketli yada total protez kullanımıyla birlikte oluşan basınç,dişin sürme mekanizmasını uyarabilir ve bu sebeple bölgede odontojen enfeksiyonlar veya ülserasyonlar meydana gelebilir. Dişsiz bir ağızda protez yapımından önce kemikte bulunan gömük diş varlığı mutlaka değerlendirilmeli,bölge radyolojik olarak tetkik edilmelidir.Bu bölgede bulunan dişlerin protez yapımından önce cerrahi olarak çekilmeleri gereklidir.Bu bölgedeki gömülü dişte protez kullanımı ve rezorpsiyon etkisiyle zamanla pasif erupsiyon oluşacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Tamamen kemikle çevrili dişler eğer herhangi bir patoloji belirtisi göstermiyorsa ve hastanın yaşı 40’ın üzerindeyse genellikle bir problem oluşturmamaktadır.Ancak gömülü dişin üzerinde 1-2 mm kemik bulunası durumunda ve eğer bölgeye hareketli bir protez yapılması planlanıyorsa,zamanla bu bölgedeki kemiğin rezorbe olması,mukozada perforasyon olması ile birlikte ağrılı ve enfekte bir tablo beklenmektedir.Bu enfeksiyon cerrahi ve ilaçlar ile kontrol altına alındıktan sonra bölgedeki dişin çekimi gereklidir. 12.MEZİODENT VAKALARINDA DİŞİN BURUN BOŞLUĞUNA SÜRME İHTİMALİ Gömük diş eğer maksiler anterior bölgede yer alıyorsa, dişin pozisyonu olması gerekenin tam tersinde bulunuyorsa zamanla diş burun boşluğuna doğru sürebilir.Nadir de olsa görülebilen bu durum burun boşluğunu içerdiği için medikal olarak da tehlikelidir ve müdahale gerektirir.Tıp hekimleriyle de konsultasyonda bulunulur. 40 13.DAİMİ SANTRAL DİŞLERİN GÖMÜK KALMASI Mesiodent kapatması dişlerin olması nedeniyle daimi bu dişlerin santral dişlerin gömülü sürme kalmasında yollarını en önemli nedendir.Başka bir neden ise bu bölgede daha önce oluşmuş bir enfeksiyon yada bölgedeki süt dişlerinin geç düşmelerinden dolayı yumuşak fibröz dokunun oluşmasıdır.Daimi santral dşlerde bir sürme gecikmesi görüldüğünde bölgenin radyolojik olarak incelenmesi gereklidir ve eğer sürme yolunu kapatmış bir meziodent varsa bu dişin alınması gereklidir.(22) 14.LATERAL DİŞLERİN MALPOZİSYONU Mesiodent varlığı santral dişlerde yer değiştirmesi yada konum bozukluklarına ve bazen de üst çenede laterallerin arktan çıkmasına veya dişin rotasyonuna neden olabilmektedir.Durumun düzeltilmesi için mesiodent alınmalıdır.(22) 15.DİASTEMA Üst çenede iki daimi santral diş arasındaki mesafenin artması, hipertrofik labial frenulum yada iki santral arası mesiodens varlığından kaynaklanabilir.Diastema varlığında bölgeden radyografi alınıp mesiodent varlğına bakılmalıdır.Mesiodentin çıkartılması ve ortodontik tedavi ile boşluğun kapatılması gereklidir.(22) 16.KOMŞU DİŞLERDE YER DEĞİŞİKLİĞİ Gömük bir dişin diğer komşu dişlere yaptığı fazla basınç ve dişin uygun konumda olmaması,sürme yolunda başka bir diş bulunması sonucu,komşu dişe yapılan baskı sonucu dişte yer değişimi nadir de olsa gözlenebilir.(1) 41 17.GÖMÜK DİŞİN ORTODONTİK TEDAVİYİ ENGELLEMESİ Birinci ve ikinci molarlara ortodontik tedavi uygulanacağı zaman eğer gömülü üçüncü molar varsa bu diş tedaviyi engelleyebilir ve böyle bir durumda ortodontik tedavi başlamadan önce gömülü dişin çıkartılması gerekir. Bir başka durum ortodontik tedavi bittikten sonra mandibula ön bölgede çapraşıklığın meydana gelmesidir. Geçmişte bu durum gömülü üçüncü moların arkadan yaptığı baskı ile molar ve premolarların meziale ilettikleri baskı sonucu ön bölgede çapraşıklığın meydana geldiği şekilde idi. Bugün için bu düşünce geçerli değildir. Yeni görüşe göre alt ön bölgedeki çapraşıklığın sebebi maksillanın büyümesinin mandibuladan önce sona ermesidir. Eğer alt ve üst kesiciler normal overbite ve overjet pozisyonunda iseler ve eğer mandibula maksilladan sonra büyümeye devam ederse alt kesiciler üst kesicilerin yapmış oldukları baskı nedeniyle çapraşık hal alırlar. Gömülü dişler bu durumda sorumlu olmamakla birlikte cerrahi olarak çıkartılmalarındaki diğer avantajlar gözönüne alınarak endikasyon konabilir. (1) 18.OSTEOMYELİT Osteomyelit,kemiğin önce havers kanalları ve medullasında başlayıp,daha sonra peiostu tutan geniş bir kemik enfeksiyonudur.Osteomyelitin sebeplerinden sadece biri odontojenik kaynaklıdır.Bu odontojen kaynak da gömük yada yarı gömük diş olabilir.Osteomyelit ağrı,ateş,halsizlik,titreme,kusma,yüzde şiddetli şişlik ve asimetri,lenfadenopati,parestezi gibi semptomlar ile akut olarak başlar, fistüller oluşmaya başlayınca kronik evreye geçer. Tedavide uygun antibiyotik kullanımı,direncin sağlanması,sökestrin çıkartılması,etkenin ortadan kaldırılması ve düzenli beslenme önemli rol oynar.Bunun yanında son yıllarda kullanılmaktadır.(33) 42 hiperbarik oksijen tedavisi de 19.HİPOESTEZİ VE PARESTEZİ Alt 3.molar dişlerde mandibular kanalla yakın ilişki yada dişin kanalın üzerinde olması,kanalın dişin iki kökü arasından geçmesi gibi durumlar gözlenebilir.Bu durumda dişin kanala yaptığı baskı sonucu çalışması sırasındaki değişimler sonucu kanalda oluşan yada sürmeye basınç ile sinir zedelenmesi ve sonucunda hipoestezi veparestezi gözlenebilir.Gömük bir alt akıl dişinin mandibuler kanalla ilişkisi mutlaka izlenmelidir.Konvansiyonel radyografi yöntemleri kanalla olan net ilişkiyi yansıtamayabileceğinden,ileri tekniklerden olan CT,CBCTveMRI dan yararlanılabilir. Aynı zamanda bu durum gömülü bir yirmi yaş dişinin cerrahi çekimi sırasında da oluşabilir.Cerrahın dikkatli çalışması,radyografi ile kanal diş ilişkisini tam saptaması ve tecrübesi önemlidir.Ayrıca hasta da durum hakkında net bir şekilde bilgilendirilmelidir. 20.TRİSMUS Alt üçüncü molar cerrahisini takiben hafif trismus beklenir, fakat bu bir veya birkaç gün içinde geçmelidir. Ağız belirgin bir kısıtlılık aşırı kemik kaldırılması açıklığındaki daha sonucu ve temporalis tendonunun insersiyosundaki kopmaya bağlı olarak hematom oluşması sonucu meydana gelir. Özellikle submasseterik lojda enfeksiyon olması da şiddetli trismusa neden olabilir. GÖMÜK DİŞLERİN ÇEKİMİNE KARAR VERİLMESİ VE KRİTERLERİ Gömük diş varlığında uygulanan en yaygın prosedur, gömük dişin çekimidir.Semptomatik dişlerin hemen çekilmesine dair bir görüş birliği vardır fakat asemptomatik ve herhangi bir patolojiye yol açmamış dişlerin 43 çekimi hala tartışmalıdır.Bazı hekimler,ileride problem oluşturma riski olduğu için profilaktik açıdan söylemişlerdir.Asemptomatik gömük dişlerin dişin rutin çekilmesi gerektiğini çekimi,sağlık sistemine maliyeti,hasta konforuna etkisive etik açıdan sorgulanmalıdır.Bazı hekimler asemptomatik dişlerin radyografi ile rutin kontrollerinin yapılmasını ve tehlikeye sebep olmaya başladığında çekilmesini önermektedirler.Gömük dişler,çenede kırık,tümör,kist gibi oluşumlara neden olabilirler.Radyografide 3.molar dişin folikülünün 2.5 mm.den geniş olduğu durumlarda patoloji riski belirtilmiştir.Gömük dişlerin ortodontik tedaviyi engellemesi veperiodontal hastalığa sebep olması ihtimali vardır.Ortodontistin değerlendirmesi ile gömük diş asemptomatik bile olsa çekim kararı alınabilir.Hastanın sistemik sağlığı göz önüne alınıp,enfeksiyon odağı olabilecek gömük dişler de çekilmelidir.Gömük dişler için genel kanı,asemptomatik dişlerin çekim yerine rutin takibinin yapılması gerekliliğidir. GÖMÜK DİŞLERİN ÇEKİM ENDİKASYONLARI Gömük dişlerin proflaktik sebeple ve terapotik olarak çekim endikasyonları vardır. 1.Patolojiye Sebep Olan Gömülü Dişlerin Çekim Endikasyonları Periodontal hastalık Restore edilemeyecek derecede kron harabiyeti ve çürük Osteomyelit,abse varlığı Gömük dişte fraktür varlığı Gömük dişte internal yada eksternal rezorpsiyon Tedavi edilemeyecek pulpal yada periapikal patoloji varlığı Kist veya tümör oluşumu yaratması 44 Perikoronitis 2.Patolojiye Sebep Olmayan Gömülü Dişlerin Çekim Endikasyonları Profilaktik çekimler Çenenin diğer alanlarına odontojen transplantasyon yapılacağında Yarı gömük yada tam gömük dişin yapılacak proteze engel olması durumunda Gömük dişin yerleştirilmesi planlanan implanta yakın olması durumunda 2.molar dişin sürmesinin engellendiği durumlar Gömük diş,çene cerrahisini yada rekonstrüksiyonunu engelliyorsa Atipik ağrı durumunda TME yada kas disfonksiyonu şüphelerini elimine etmek için. GÖMÜK DİŞLERİN ÇEKİM KONTRENDİKASYONLARI Kooperasyon güçlüğü bulunan mental retarde hastalar Aşırı kanamaya sebep olabilecek hematolojik sistem bozukluğu bulunanlar Kanser,ürem ve terminal safhada kardiak şikayetler gibi kötü prognoza sebep olabilecek durumlar Paget yada osteopetroz gibi kemikte alveol yapıya veya dişe ait yapısal anomalilerin olması Diabetes Mellitus gibi direnci düşüren ve iyileşmeyi geciktiren şartlar Çekim ile vital dokulara zarar kontrendikasyonlar 45 verilmesi ihtimali olan lokal SONUÇ Gömük dişler çenelerde hiçbir semptom vermeden yıllarca gömük kalabildikleri gibi, birtakım semptomlar ile birlikte ciddi patolojik durumlara neden olabilir. Tez çalışmamda bu patolojik durumları açıklamaya çalıştım. Bu patolojilerin tedavisinde ve gömük dişin tedavisinin belirlenmesinde diş hekimi radyografik ve klinik bulguları dikkatli bir şekilde değerlendirmeli ve yapılacak tedavi seçeneklerine hâkim olmalıdır. Ayrıca bazı tip patolojilerin periyodik izlemini de yapmalı ve nüks olasılıklarını değerlendirmelidir. 46 KAYNAKLAR 1.Ağız ,Diş,Çene Hastalıkları CerrahisiProf.Dr.Şule Yücetaş,Ankara 2004, 221-225,248-260 2.Ağız,Çene ve Diş HastalıklarıDr.Cihat Borçbakan Hacettepe-Taş Kitapçılık Ltd.Şti Ankara,1981 3.Smyrna Tıp Dergisi-64Gömük Dişlerin Etyolojisi,Teşhisi ve TedavisiDr.Dt.Mine GeçgelenDoç.Dr.Alev Aksoy Kabul tarihi, 29 Aralık 2011 4.Sağlam A. ,Tam Gömük Dişlerin İnsidansı,Meydana Getirdikleri Komplikasyonlar ve Çekim Zamanları Üzerine Klinik ve Radyolojik Bir Araştırma,Doktora Tezi A.Ü.Sağlık Bilimleri Enstitüsü,Ağız,Diş,Çene Cerrahisi A.B.D,1995 5.Mitchell L,An Introduction to Orthodontics,NY;Oxford University Press,1996 6.Ülgen M,Ortodonti Anomaliler,Sefalonetri,Etyoloji,Büyüme ve Gelişim,Tanı,İstanbul Yeditepe Ü, 2000 7.Becker A,The Orthodontic Treatment of Impacted Teeth,London,Martin Dunitz Publishers,1998 8.Türker M,Ağız Diş ve Çene Hastalıkları ve Cerrahisi,Ankara,Özyurt Matbaacılık,1999 9.Wangs,Fon LF,Comparison of Dentomaxillary Pantomography and Periapical Radyografs with horizontal Tube Shift in Localizing the İmpacted Teeth,Shangai Kou Qiong Yi Xue,2005, 14(2) 134-136 10.Van Der Linden FPGM,Problems and Procedures in Dentofacial Orthopedics,Chicago,Quintessence Publishing Company İncorporated,1990 11.Negpal A,Pai KM,Setty S,Sharma G,Localization of İmpacted Maxillary Canines Using Panoromic Radiography,Journal of Oral Science 2009,51(1),3745 47 12.Tantonoparnkul W,Okouchi K,Fujiwara Y,A Comparative Study of Conebeam Computed Tomography and Conventional Panaromic Radiography in Assessing the Topographic Relationship Between the Mandibular Canal and İmpacted Third Molars,Oral Surgery,Oral Medicine,Oral Pathologhy,Oral Radiology&Endodontics 2007,103(2),253-259 13.Bayrak S,Dalcı K,Sari S,Case Report:evaluation of supernumerary teeth with CT,Oral Surgery,Oral Pathologhy,Oral Radiologhy&Endodontics 2005,100(4):65-69 14.Walker L,Enciso R,Mah J,3D Localization of Maxillary Canines with Conebeam Computed Tomography American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,2005,128(4),418-423 15.Zhang X,Zhang JM,Chen SL,Chen JL,Clinical Application of of Computer Assisted Technologhy Based Spiral CT Scan for Locating İmpacted Tooth,Huaxi Kou Quiyang Yi Xue Za Zhi 2009,27(5),525-527 16.Schersten E,Lysell L,Rahlin M,Prevalance of İmpacted Third Molars in Dental Students,Swedish Dental Journal 1989,13,7-13 17.Tuğsel Z,Kandemir Ş,Küçüker F,Üniversite Öğrencilerinde 3.molarların Gömüklük Durumlarının Değerlendirilmesi, Cumhuriyat Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2001,4(2),102-105 18.Çelikoğlu M,Miloğlu Ö,Kamak H,Kazancı F,Öztek Ö,Ceylan İ,Erzurum ve Çevresinde Yaşayan ve Yaşları 12-25 Arasında Değişen Bireylerde Gömülü Diş Sıklığının Retrospektif Olarak İncelenmesi, Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2009,19(2),72-75 19.Yazıcı S,Kökden A,Tarık A,Gömük Dişler Üzerine Retrospektif Bir Çalışma. Çukurova Üniversitesi D.H.F. Dergisi 2002,5(2),103-105 20.Dural S,Avcı N,Karabıyıkoğlu T,Gömük Dişlerin Görülme Sıklığı, Çenelere Göre Dağılımları ve Gömülü Kalma Nedenleri, S.B.Araştırma Dergisi 1996,7(16),127-133 48 21.Fardi A,Kondylidav-Sidira A,Bachour Z,Parisis N,Tsirlis A,İncidance of İmpacted and Supernumerery Teeth-A Radiographic Study İn a North-Greek Population.Medicina Oral Patologia Oral y Cirurgia Buccal 2011,16(1),56-61 22.Gömük ve Sürmüş Dişlerin Extraksiyonu,Prof.Dr.S.Mendi Jafari,2004,61-86 23.Winter G.B.,Princibles of Exodontia as Nippled to the İmpacted 3rd molar,St.Louis:American Medical Books 1926 24.Günbay S,Gömük yada Yarı Gömük alt Akıl Dişlerinin Operasyonundan Sonra Ortaya Çıkabilecek Komplikasyonlar,Doktora Tezi,Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,Ağız,Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D. İzmir,1983 25.Atalay B,Mandibular Gömük 3.molarların Çekimi Sonrası Gerçekleşen Komplikasyonların İnsidansının ve Hastaların Yaşam Kalitesinin Belirlenmesi, MasterTezi, Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ağız,Diş ,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D. İstanbul 2007 26.Ağız Hastalıklarının Tani ve Tedavisi,Prof.Dr.Meral Ünür Prof.Dr.Özen Doğan Onur Quintessence Yayıncılık 2008 27.Aydıntuğ Y.S. Gömülü ve Yarı Gömülü Diş Foliküllerinin Patolojik Potansiyellerinin Değerlendirilmesi,Doktora Tezi GATA Ankara 1988 28.Atalay B,Mandibuler Gömülü Üçüncü Molar Dişlerin Çekimi Sonrası Gelişen Komplikasyonlarınİnsidansının ve Hastaların Yaşam Kalitesinin Belirlenmesi, İstanbul, 2007 29.Al-Khateed T,Bataineb A,Pathology Associated with İmpacted 3rd Molars in aGroup of Jordanians,J.Oral Maksillofacial Surgery 2006,64,1598-1602 30.Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi,2004-2005 Seminer Çalışması Çenelerde Görülen Odontojenik Kistler Dt.Neslihan Akıcı sf,248 49 31.Laskin D,Oral and Maksillofacial Surgery.St.Louis:Mosby Year Book,Inc 1985 32.Kara İ,Gömülü Alt 3.molar Cerrahisi Sonrası Ağrı,Trismus ve Ödemin Kontrolünde Oksaprozin Araştırılması ,Doktora Tezi,Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D. Ekim 2008 33.Diş Çekim Komplikasyonuna Bağlı Gelişen Odontojen Kaynaklı Osteomyelitis Tedavisi ve Takibi, MehmetYaltırık,Çetin Kasapoğlu,Hakan Özyuvacı,Kerem Dedeoğlu ,kurula tarihi:06.09.1998 50 telsin tarihi:08.07.1998,kabul ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Kastamonu’da doğdum. İlk ve ortaokulu İzmir Bey İlköğretim okulunda tamamladım.2009 yılında Vali Rahmi İzmir Bornova Anadolu Lisesi’nden mezun oldum.2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 51
