253 - Diş Hekimliği Fakültesi

Ege Üniversitesi
Dişhekimiiği Fakültesi
Diş Hastalıkları ve Tedavisi
Anabilim Dalı
ENDODONTİDE KULLANILAN ANTİBİYOTİK ANALJEZİK,
ANTİENFLAMATUARLAR
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Erdouan MOUSTAFA
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Oğuz AKTENER
İZMİR-2007
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ
1. ENDODONTİK KAYNAKLI ENFEKSİYONLARDA MİKROFLORA..............2
2. ENDODONTİK ENFEKSİYONLARDA GELİŞME YOLLARI.............................4
3. ENDODONTİDE SİSTEMİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI..................................5
3.1. Penisilinler...............................................................................................................8
3.2. Penisilin G ( Benzil Penisilin) .............................................................................. ..8
3.3. Penisilin V ( Fenoksimetil Penisilin) ................................................................... ..9
3.4. Klindamisin........................................................................................................... .10
3.5. Metronidazol............................................................................................... ..10
3.6. Klaritromisin ve Azitromisin ..............................................................................11
3.7. Ampisilin...............................................................................................................12
3.8. Amoksisilin............................................................................................................12
3.9. Beta Laktamaz İnhibitörleriyle Kombine edilmiş Penisilinler..............................13
3.10. Eritromisin............................................................................................................13
3.11. Doksisiklin ve Tetrasiklinler.................................................................................14
3.12. Amoksisilin / Klavulanik Asit Kombinasyonu.....................................................15
3.13. Ampisilin / Sulbaktam Kombinasyonu.................................................................17
4. ENDODONTİDE ANTİBİYOTİKLERİN PROFİLAKTİK KULLANIMI......................18
4.1. Bakterial Endokardit için Antibiotik Profilaksisi Amerikan Kalp Birliği
Rehberi ........................................................................................................................ .20
5. ANALJEZİKLER...................................................................................................22
6. AĞRININ KONTROLÜNDE FARMAKOLOJİ.....................................................22
7. HAFİF VE ORTA DERECELİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR...........23
7.1. Aspirin.....................................................................................................................................................23
7.2. Propoxyphene.........................................................................................................................................24
7.3. Acetaminofen ( N – Asetil – p – Aminofenol ).................................................................................25
7.4. Mefenemik Asit......................................................................................................................................26
7.5. Triptofan...................................................................................................................................................26
8. ORTA DERCELİ VE CİDDİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR...............................30
8.1. Nonsteroidal Anti-Enflamatuarlar........................................................................................................30
8.2. Narkotik Olmayan Maddeler................................................................................................................30
8.3. Pentazocaine Hidroklorid......................................................................................................................30
8.4. Narkotikler................................................................................................................................................31
8.5. Kodein.......................................................................................................................................................31
8.6. Hidrokodon Preparasyonları.................................................................................................................32
9. CİDDİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR..........................................................................33
9.1. Oksikodon Preparasyonları....................................................................................................................33
9.2. Meperidine Hidroklorid..........................................................................................................................33
10. ANTİ ENFLAMATUARLAR............................................................................................................35
SONUÇLAR...................................................................................................................................................37
KAYNAKLAR .............................................................................................................................................38
GİRİŞ ve AMAÇ
Diş hekimliğinde en yaygın görülen klinik durumlar ağrı, anksiyete ve
enfeksiyondur. Ağrı ile mücadelede değişmeyen bazı temel ilkeler vardır. Ağrı
sağaltımı; ağrı nedeninin saptanıp ortadan kaldırılması ve ağrı belirtilerinin
giderilmesini sağlayanan aljeziklerin kullanımı ile yapılabilir.
Zararlı mikroorganizmalann olduğu, taşıyıcı direncinin düşük olduğu ve hastada
ateşle birlikte genel durumun bozuk olduğu durumlarda kullanılan antibiyotikler
tedavinin ana ilkesini oluştururlar.
Korku ve endişeden dolayı bazı hastalar tedavi sırasında daha fazla acı
çekebilirler. Aşın korku duyan hastalardaki anksiyiteyi gidermede hekimlerin
yapacakları çok şey vardır. Bu korku psikolojik rahatsızlığa neden olacak duruma
gelirse anksiyete giderici ilaçlar kullanılabilir.
Bu derlemede endodontide analjezik, antienflamatuar ve sistemik antibiyotik
kullanımından bahsedilecektir. Bu ilaçların uygun doz ve kullanma süreleriyle yan
etkileri anlatılacaktır.
1. ENDODONTiK KAYNAKLI ENFEKSiYONLARDA MiKROFLORA
Ekosistem: Kök kanal sistemindeki ekosistem son derece karmaşıktır. Ağız
mikroflorasında bulunan mikroorganizmaların pek çoğu kök kanallarında da vardır ve
bunlar periapikal iltihabı başlatacak kapasitedirler. Bu nedenle patojen olarak
düşünülürler.
Ağız kavitesinde bulunan çeşitli bakterilerden hangilerinin enfekte kanal
sisteminde yer alacağı, bakteriler arasmdaki ilişki, oksidasyon - reduksiyon
potansiyeli ve beslenme kaynaklan dahil olmak üzere pek çok faktör tarafından
belirlenmektedir. Enfekte kök kanallanndan alınan örneklerde, belirli bakteri türlerinin
sıklıkla bir arada bulunduğu gösterilmiştir. Bu durum belirli bakteri türleri arasında
kommensal yada antagonistik bir ilişki bulunduğunu ortaya koymaktadır. Endodontik
kaynaklı enfeksiyonlardan elde edilen anaerob ve fakültatif anaerob bakterilerin
oranlan tablo 1'te gösterilmiştir.
2
Örneklerin
alındığı yer
Toplam
Anaerob
Sadece
Sadece
Örnek
Bakterilerin
Anaerob
Fakultatif
Bakterilerin İzole Anaerob
Nekrotik
Kök Kanal
19
18{%95)
13(%67)
2 (%10)
Kök Kanal
55
55(%100)
18 (%33)
0 (%0)
31
29 (% 95 )
13 (%42)
—
10
9 (%90)
6 (%60)
18(%95)
Sistemi
Nekrotik
Sistemi
Orofasiyal
odontojenik
enfeksivonlar
Endodontik Kanal
enfeksiyonlar
TABLO 1
Kök kanallanndaki bakterilerin gelişmesini önleyen çeşitli faktörler vardır,
ortamda mikroorganizmaların çoğalabilmesi için uygun besinlerin bulunması, nekrotik
pulpalardaki düşük oksijen basmcı ve bakteriler arasındaki ilişkiler önemli ekolojik
belirleyicilerdir. Nekroze olmuş ve parçalanmış pulpa dokusu, kök kanalındaki
mikroorganizmalar için ana beslenme kaynağını oluşturur. Enfekte kök kanallanndaki
mikroorganizmaların çoğu, aminoasit ve basit peptidleri enerji kaynağı olarak
kullanırlar ve karboksilik asitleri, amonyak ve hidrojen sülfür gibi metabolizma
ürünlerini ortama verirler. Belirli mikroorganizmaların metabolik ürünleri olan
kimyasal maddeler, diğer bazı mikroorganizmaların gelişmesi için gerekli
3
beslenme kaynaklarını oluşturmaktadır. Kök kanal bakterilerinin ekolojisinde önemli
olabilecek bir diğer faktör de bakteriosinlerin üretimidir. Bakteriosin, mikroorganizmalar
tarafından üretilen bir protein olup diğer türlerin gelişmesini, inhibe etme kabiliyetine
sahiptir. Siyah pigmentli anaerobik basilierin ürettikleri bakterioisinin, Gram-pozitif
bakteriler ve diğer Bacteroıdes türleri üzerinde inhibitor etkiye sahip olduğu
gösterilmiştir."The
black-pigmented
Bacteroides"
siyah
pigmentli
bakteriler
endodontik infeksiyonlarda en çok bulunan mikroorganizmalardır.
2. ENDODONTİK ENFEKSİYONLARDA GELİŞME YOLLARI
Endodontik enfeksiyon çeşitli yollardan gelişmektedir.
Açık Pulpa: Mikroorganizmaların pulpaya ulaşmasının en yaygın yolu,
dişin kronunda bulunan ve pulpaya kadar uzanan çürük lezyonudur. Mikroorganizmalar
pulpaya ya travma sonucu yada dişhekrminin uyguladığı işlemler sırasında pulpamn
açılmasıyla ulaşabilirler.
Dentin Kanalları: Mikroorganizmalar, pulpada bir açıklık oluşmadan, koruyucu
mine tabakasının ortadan kalkmasıyla açığa çıkan dentin kanallanylada pulpaya
ulaşabilirler. Dentin kanalları çürük, travma yada dişhekiminin uyguladığı işlemler ile
açığa çıkabilir
Lateraî kanallar ve Furkasyon Kanallan: Lateral kanallar yada furkasyon
kanalları, rnikroorganizmalarnı dişin kök kanal sistemine penetre olabilmeleri için giriş
kapısı işlevini yerine getirebilirler. Periodontal enfeksiyonlar sonucu oluşan derin
4
cepler, bu kanallan çok sayıda bakteriye açık hale getirir. Periodontal lezyonlara komşu
dişlerin dentin kanallarında, periodontal lezyonlardan kaynaklanan bakteriler
bulunabilir.
Diğer Yollar: Komşu dişten kaynaklanan enfeksiyonun genişlemesiyle yada
kan dolaşımı yoluylada mikroorganizmaların pulpaya erişmesi mümkündür. Pulpa
dokusu nekroze olunca kan dolaşımını yitirir. Böylece kök kanal sistemi,
mikroorganizmalar ve onların ürünleri için uygun bir rezervuar oluşturur. Nekrotik
pulpada kan dolaşımının olmaması, kök kanalım vücudun normal savunma
mekanizmalarından yoksun kılmaktadır.
3. ENDODONTİDE SİSTEMİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI
Endodontide sistemik olarak yararlanılması düşünülen bir
antibiyotik şu
özelliklere sahip olmalıdır.
1. Endodontik
enfeksionlara
özellikle
etkili,
seçilmiş
antibiyotikler
kullanılmalıdır. Antibiyotiğin anaerobik etkinliği önem taşır.
2. Bakteriostatik değil bakterisid olmalıdır.
3.Bakteriler kullanılan antibiyotiğe kolay direnç oluşturamamahdır.
4.Uzun süre ve yüksek doz kullanımında yan etki göstermemelidir veya en az
yan etkiye sahip olmalıdır.
5.Hedef bakteri için MIC ve MBC değerleri düşük olmalıdır.
5
6. Yüksek dozları bile konak tarafından tolere edilebilmeli, konakta
duyarlılığa neden olmamalıdır.
7. Toksik etkisi en düşük düzeyde olmalıdır.
8. Doku sıvıları, eksuda ve özellikle kemik dokuya kolay geçebilmelidir. Apse
odağına difüze olabilmelidir.
9. Suda ve lipide çözünebilmelidir.
10. Oral yoldan kullanılabilmelidir.
11. Atılımı kolay olmalıdır.
12.. Kolay bulunmalı, ucuz olmalı ve raf ömrü uzun olmalıdır.
Antibiyotikler ve diğer antimikrobiyal maddeler hem bakteriosidal ( duyarlı
olan bakterileri öldürür ) veya hem de bakteriostatik ( bakterilerin çoğalmasını
önlemektedir ) özelliğe sahip olup doğal bağışıklık sisteminin enfeksiyon ile
savaşmasını idare etmekte ve enfeksiyona
karşı
iyileşme sağlamaktadır.
Antibiyotikler direkt olarak ne ağrıyı dindirebilmekte ne de oluşan şişlikleri
azaltabilmektedir. Bununla beraberde direkt olarak pulpalar üzerine uygulanmamalıdır.
Ancak yayılmakta olan sellulitisleri kontrol altına almak adına veya periapikal abselere
yapılan drenaj uygulaması sırasında koruma amaçlı olarak kullanılabilir. Antibiyotiklerin
fazla miktarlarda ki kullanımından kaçınılmalıdır. Çünkü fazla antibiyotik kullanımı
sonucunda ortamda bulunan ve enfeksiyona neden olan mikroorganizmaların daha
güçlü strainler oluşturmasına neden olabilir. Bununla beraber klinik anlamda
antibiyotik kullanımında standartlara sadık kalınması gerekmektedir.
6
Sürekli bir enfeksiyon veya yayılan bir enfeksiyon gibi sistemik bir olay
oluştuğu zaman uygun endodontik prosedür ile konjonksiyondaki ilaç reçetesinde
antibiyotik rejimi belirtilmelidir. Sistemik durumun semptomları veya belirtileri ve
enfeksiyonun yayıhmı; huzursuzluk, selullitis, progresif abse veya açıklanamayan
trismus gibi durumlar tek basma veya kombinasyon halinde ortaya çıkabilmektedir. Bu
tip durumlar altında antibiyotik sadece depridmana ek olarak veya diş çekme işlemi
gerçekleştirildiği zaman verilmelidir. Yukarıda bahsedilen belirtileri veya semptomları
gösteren hastalar mutlaka yakından ve günlük olarak takip edilmelidirler. Hasta takibi
telefon veya kişisel birebir olarak gerçekleştirilmelidir. Enfeksiyon kaynağına uygulama
yapıldıktan sonra iyileşme hızlı bir şekilde görülmektedir. (Sistemik olarak uygulanan
antibiyotikler, enfekte olmuş kök kanal sisteminde veya periradiküler apselerde
bulunan mikroorganizma rezervuarlarına karşı etkinlik göstermeyebilir. Çünkü
bahsedilen alanlar normal sirkülasyondan yoksundur. )
İdealde kullanılacak olan antibiyotik tipinin seçiminde enfeksiyon oluşumuna
neden olabilecek olan mikroorganizmalann laboratuarda yapılan tanı ve duyarlılık
testlerinden elde edilen sonuçlara bağlı kalınarak kullanım şekli ve dozu
belirlenmelidir. Bu tip bir durum nadiren pratikte gerçekleştirilebilir ve
mikroorganizmalann tanımlanması sırasında laboratuarda basit gram boyama ve
mikroskopi işlemleri kullanılmaktadır. Ancak; dentoalveolar enfeksiyon ile ilişkili
olan pek çok bakteri penisilinlere karşı duyarlılık göstermektedirler. Bu durumdan
dolayıda bu tip enfeksiyomlarda; enfeksiyonun ciddiyetine bağlı olarak 5 gün boyunca
günde 4 kez 250 mg veya 500 mg fenoksimetil-penisilin tedavisi uygun terapiyi
oluşturmaktadır
7
3.1. Penisilinler
Penisilin pahalı bir ilaç değildir ve düşük toksisiteye sahiptir. Ancak
popülasyonun yaklaşık olarak %10'nunda bu maddeye karşı alerjik reaksiyonlar
görülmektedir. Sonuç olarak hastaya ilaç terapisine başlamadan önce hastanın ilaç
reaksiyon geçmişi dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Eğer hasta reçetesine penisilin
yazılmasına klinisyen tarafından karar verilir ise hastanın kan değerleri incelenmeli ve
terapi uygun kan değerlerinin varlığında başlatılmalıdır. Penisilin 1000 mg başlangıç
yükleme dozunu takiben 7 gün boyunca her 6 saatte bir 500 mg doz uygulaması
önerilmektedir. Yüklenen doz uygun terapatik seviye sağlamakta olup, bu doz dirençli
bakteri türlerinin gelişimini önlemeye yardımcı olmaktadır. Enfeksiyonun belirti ve
semptomlarının çözümlenmesinden sonra ki 2 ile 3 gün boyunca antibiyotik
kullanımma devam edilmelidir. Kök kanal sisteminin debridmam ve yumuşak doku
drenaj inin sonucunda uygulanacak olan antibiyotik terapisi sonucunda hastada 2-3
içerisinde belirgin bir iyileşme görülmektedir. Eğer enfeksiyon sorunu çözümlenmez ise
bu konu üzerinde özelleşmiş olan bir kişiden danışmanlık alınmalıdır.
3.2. Penisilin G (Benzil Penisilin )
Penisilin G mide asidine dayanaklı olmaması nedeniyle ağız yolundan
uygulanamaz. İ. V. veya İ. M. enjeksiyonunu takiben tüm vücut dokularına yayılır. İ. M.
enjeksiyondan 30-60 dakika sonra
maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşır.
Uygulanan dozun büyüklüğüne göre
3-6 saatte plazmadan kabohır. Büyük kısmı
böbreklerden değişmemiş ilaç şeklinde itrah edilir. Böbrek fonksiyonu yetersiz
8
hastalarda doz azaltılmalıdır.
Penisilin
G'nin
Etki
spekturumu:
Actinomyces,
Bifidobacterium,
Eubacterium, Peptococcus, Pepto streptococcuslar gibi anaerobik gram ( + )
rnikroorgarüzmalan, bazı bacteroides türleri, Fusobacterium, Veillonellalar gibi
anaerobik gram ( - ) mikroorganizmalan ve duyarlı streptococcus, Pneumococcus,
meningococcus, gonococcus ve bazı staphylococcusları kapsamaktadır.
Penisilin G'nin etkisini uzatmak için farklı formüller geliştirilmiştir. Prokain
penisilin intramusküler uygulanır ve yavaş çözünür. Dört milyon ünite 36 saat boyunca
patojenleri inhibe edebilir. Benzatin penisilin, çok daha az çözündüğünden, yaklaşık
dört hafta kadar yeterli serum konsantrasyonu sağlar. Streptotoksik tonsillofarenjitin
tedavisinde ve beta-hemolitik streptekoklarla sürekli reenfeksiyon tehdidi altında olan
romatizmal ateşli hastaların profılaksisinde, benzatin penisilin B; 600,000 - 1,200,000 1
Ü'lik dozlarda intramuskuler uygulanır.
3.3. Penisilin V (Fenoksimetil penisilin)
Mide asididesinden etkilenmeyen ve oral yoldan verildiğinde, penisilin G'nin
parenteral uygulanmasıyla elde edilen kan konsantrasyonuna yakın değerler
oluşturabilen bir penisilindir. Oral uygulamadan sonra 60 dakikada en yüksek kan
düzeyine ulaşır ve 4 saat süreyle kanda tespit edilir. Orta şiddetteki yumuşak doku
enfeksiyonlarında 125 - 150 mg ( 650 mg. penisilin V yaklaşık 1 milyon üniteye eşittir )
günde 4 - 6 kez uygulanır. Tedaviye 7-10 gün devam edilir.
9
3. 4. Klindamisin
Klindamisin ise hem fakültatif hem de güçlü anaeroblan içeren pek çok gram
negatif ve gram pozitif mikroorganizmaya karşı etkinlik göstermektedir. Klindamisin,
penisiline karşı iyi bir alternatif oluşturmasına rağmen oldukça pahalı bir ilaçtır. Bu ilaç
penisiline karşı alerjisi olan hastalara karşı kullanılması tavsiye edilmektedir.
Klindamisin'nin vücuttaki ve kas dokusunda ki konsantrasyonlanıun yapılan
incelemelerde plazmadaki konsantrasyonları ile benzerlik gösterdiği belirtilmiştir.
Klindamisin terapisi pseudomembranous colitis İle ilişkilendMîmiştir. Ancak
antibiyotik ilişkili kolit'i amino glikozidler dışındaki tüm antibiotikler tarafuıdan
oluşturulduğu bilinmektedir. Klindamisin, ampicilin/amoksisilin ve de sefalosporin'lerin
her biri neredeyse antibiyotik ilişkili kolit vakalarının l / 32 nün oluşmasına neden
olmaktadır. Klindamisin'nin ise tavsiye edilen erişkin dozu İse 300 mg -yükleme
dozunu takiben 150 mg'lık doz uygulaması ve tekrardan 300 mg doza çıkma olarak
belirtilmektedir. Tedavi 7 gün boyunca sürer ve tabletler her 6 saatte bir alınmaktadır.
3.5. Metronidazol
Metronidazol güçlü anaerob bakterilere karşı kullanılan bir bakteriosidal dir
ancak bu maddenin aerob veya fakültatif anaeroblara karşı aktiviteleri bulunmamaktadr.
Penisilin uygulamasına ek olarak metronidazol'un eklenmesi ile oluşturulan kombine
terapi ise eğer hastanın durumunda 72 saat boyunca bir iyileşmenin gözlenmediği
durumlarda uygulanmalıdır.
Hasta muhakkak reçetelendirilmiş olan penisilini rahatsızlığına neden olan aerob
10
veya fakültatif anaeroblann etkinliklerini ortadan kaldırmak amacıyla kullanmaya devam
etmelidir. Hastanın durumunda iyileşme gözlenmeye başlandığı zaman ise tedavinin
başında hastalığa dair konulan tanı ve tedavi tekarardan gözden geçirilmelidir. Hastanın
son durumu üzerinden oluşturulan yeni tanı üzerinden farklı uygulamalara
başlanmalıdır. Metronidazol'un tavsiye edilen uygulama dozu ise; 7 gün boyunca her 6
saatte bir 500 mg olarak belirtilmektedir. Metronidazol kullanan hastaların alkole karşı
toleransı bulunmamaktadır.
3. 6. Klaritromisin ve Azitromisin
Klaritromisin ve azitromisin makrolid olup bunlar eritromisine benzer
şekilde fonksiyon göstermelerine rağmen eritromisine oranla hastaya iyileşme
anlamında daha fazla avantaj sağlamaktadırlar. Bu tip ilaçlar; penisiline karşı
alerjisi olan hastalara reçetelendirilerek orta seviyede bir sistemik antibiotik terapisi
elde edilmiş olur. Klaritromisin ve azitromisin daha az gastrointestinal bozukluklara
neden olmakta ve spektrumlannda endodontik enfeksiyonlarla ilişkili olan
anaerobik bakterilerin bazılarının aktivitesini engelleme bulunmaktadır. Klaritromishı
yemek zamannıda veya yemek zamanı dışında 7 gün boyunca her 12 saatte bir 250 mg
ile 500 mg doz arasında uygulanabilir. Azitromisin ise yemeklerden 1 saat önce veya
yemekten 1 saat sonra alınmalıdır. Yükleme doz olarak 500 mg'm uygulamasının
ardından 7 gün ile5 gün boyunca günlük 250 mg doz uygulaması tavsiye
edilmektedir. Bu tip antirnikrobial ilaçlar varfarin ve anisindione metabolizmasını
bloke etmektedir. Varfarin ve anisindione antikoagülan alan hastalarda ciddi
kanamalara neden olabilmektedir.
11
3.7. Ampisilin
Hem oral hemde parenteral uygulanabilen semisentetik bir penisilindir,
Ampisilinin mide barsak kanalından yaklaşık yansı emilir. Emilimi besinler
tarafından önemli ölçüde azaltılmaz. Oral uygulamadan sonra en yüksek serum
düzeyine 2 saatte ulaşır. 500 mg. Ampisilin oral uygulamayı takiben 2 saatte, 4
mcg/ml'lik serum konsantrasyonuna ulaşır. Ciddi enfeksiyonlarda yüksek dozlarda
parenteral verilmesi gerekir. Absorbe dozun yaklaşık yansı böbreklerden itrah edilir.
Kalan kısmımn çoğu karaciğerlerden safra içine atılır. Oral ve parenteral uygulanan
ampisilin, penisilin G'nin spektramu birçok E. coli, Haemophilus influenza, Proteus
mirabilis, Salmonella, Shipella ve Listeria türlerine etkili olacak şekilde genişletilmiştir.
Ampisilinin oral dozu enfeksiyonun şiddetine göre 1-4 g'dır. Bu doz 4'e bölünerek 6
saat ara ile verilir. Eşit dozda uygulanan ampisilin esterleri daha yüksek dozda kan ve
doku seviyeleri oluşturduğu İçin günlük dozları Ampisiline göre daha düşüktür.
3. 8. Amoksisilin
Kimyasal yapı hem de bakteriyel aktivite olarak ampisiline çok benzer.
Amoksisilin mide-barsak kanalından %90'a yakım emildiğinden, aynı dozlarda
uygulandığında ampisilinin 2 katma eşdeğer kan düzeyi elde edilir, ilacm iyi emilimi
nedeni ile daire oluşturma sıklığıda düşüktür. Doku penetrasyonu mükemmeldir,
değişmeden idrarla atılır. Beta fropilis haricinde Bacteroides türlerinin %50'si
Amoksisilin ile inhibe edilir. Odontojen enfeksiyonlar için 8 saatte 500 mgr. tavsiye
edilir. Amoksisilin penisiline duyarlı oral anaeroblara karşı penisilin G ve V'den daha
12
potenttir. Odontojenik absesi olan hastalarda tek doz 500 mg Amoksisilinin oral
olarak verilmesinden sonra yapılan ölçümlerde, amoksisilin konsantrasyonu 1,5 saat
sonra serumda 5, 92mcg/ml. Abse materyalinde 0. 90mcg/ml. Olarak tesbit edilir. Bu
elde edilen konsantrasyon, odontojenik enfeksiyonlarda izole edilen bakterilerin çoğu
için gerekli MİK ( Minimum İnhibitör Konsantrasyon ).
3. 9. Beta laktamaz inhibit örleriyle kombine edilmiş penisilinler:
Orofarangeal anaeroplann, beta laktamaz üreten suşlann arttığı ve beta
laktamaz üreten bu bakterilerin, orofasİal enfeksiyonların klasik penisilinlerle
tedavisinde başarısızlığa neden olduğu belirtilmektdir. Bu neden klavulanik asit yada
sulbaktam gibi beta laktamaz inbibitörleriye kombine edilerek güçlendirilmiş
amoksisilinin orofsial enfeksiyonlarda kullanılması yaygınlaşmaktadır.
3.10. Eritromisin
Eritromisin, makrolid grubunda yer alan bir antibiyotiktir. Bakteri
ribozomlannin 50 S alt birimine bağlanıp protein sentezini inhibe edip
bakteriyostatik etki gösterir. Güvenli bir antibiyotik olan eritromisin özellikle
penisiline alerjik hastalarda penisiline yeterli bir alternatiftir.
Baz eritromisin aside dayanıksızdır, ağızdan verildiğinde önemli bir kısmı
inaktive edilir. Eritromisinin oral yoldan emİlimini arttırmak için eritromisinİn
ağızdan kullanıma özgü stearat tuzu ve iki esteri yapılmıştır. Bunlar etilsülsinat ve
estolat şeklidir. Eritromisinin baz şekli ise rektal yoldan uygulanır.
13
Oral olarak alındıktan sonra, 1 ila 4 saat sonra pek çok vücut dokusunda air ve
konsantrasyonlarına ulaşır. Atılımı idrar ve safra ile olmaktadır.
Eritromisin invitro olarak pek çok streptococcus türüne, Staphylococcus
aureus'a, Moraxella catarrhalis ve Captocytophaga türlerine karşı etkilidir. Bunlara
ek olarak; Eubacteriua, Propionibacterium, Biphide bacterium, Lactobacillus,
Actinomyces, Pepîostreptococcus ve bazı Gram (-) bakterilere de etkilidir. Eritromisin
hafif ve orta derece enfeksiyonlarda 250 - 500 mg. dozunda günde iki, üç ya da dört
kez alınır. Pediatrik oral günlük doz 30 - 50 mg/kg'dır.
En önemli yan etkisi gastrointestinal rahatsızlık oluşturmasıdır. Eritromisin
dişhekimliği alanında; penisiline alerjik hastalarda ve profilaksi amacıyla kullanılabilir.
3.11. Doksisiklin ve Tetrasiklinler:
Diğer tetrasiklinlere göre bariz üstünlüğünden dolayı bu bölümde esas olarak
doksisiklin üzerinde durulacaktır.
Doksisiklin; besinlerle alındığında bile kolayca absorbe edilen, uzun etki süresi
nedeniyle günde tek doz uygulanan diğer tetrasiklinler kadar yan etkisi olamayan,
bakteriyo statik etkili bir tetrasiklin türevidir. Bakteri hücresinin içine girdikten sonra,
ribozomlardaki 30 S alt birimine bağlanıp protein sentezini inhibe ederek bakteriyo
statik etki gösterir. Oral yoldan uygulanan doksisiklinin mide-bağırsak kanalından
yaklaşık % 90 'm emildiğinden bağırsak florasını fazla etkilemez, diyare yapma sıklığı
çok düşüktür. Besinler içinde bulunan 2 ve 3 değerli metal bileşikleri
14
( Ca, Fe, Mg, Al gibi) gastrointestinal kanalda tetrasiklinlerle şelat yaparak onları
inaktive ederler. Bu şelat türevleri absorbe edilemezler. Antiasit olarak alınan kalsiyum,
magnezyum ve alüminyum bileşikleri yada demir bileşikleri oral yoldan
terasiklinlerle birlikte uygulandığında tetrasiklinlerin emilimini önemli ölçüde azaltırlar.
Bu nedenle tetrasiklinler adı geçen ilaçlarla, süt, yoğurt ve mandra ürünleri ile
birlikte alınmamalıdır. Doksisiklinin eliminasyon yanlanma Ömrü yaklaşık 15 saattir.
Karaciğerde metabolize edilir. Eliminasyonu esas olarak böbreklerden bağımsız
olduğundan böbrek yetmezliği bulunan hastalarda dahi güvenle kullanılabilir.
Doksisiklinin çok geniş bir etki spektrumuna sahiptir, Ancak özellikle;
Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces, Brucella, Francisella, Chlamydia türleri ve
Streptococcus pyopenes ve faecalisin bazi suşlanna etkili ol duğu vurgulanabilir.
Doksisiklin oral yoldan erişkinlerde ve vücut ağırlığı 45 kg’dan fazla
çocuklarda ilk gün 12 saat arayla 100 mg ve daha sonraki günlerde günde bir kez 100
mg. dozunda verilir. Tableti yada kapsülü bol su ile vurulmalıdır. Nadir de olsa
özefagus
ülseri
yaptığı
bildirilmiştir. Dişlerde oluşturduğu diskolorasyon
dolayısıyla, 8 yas altmdaki çocuklarda ve hamilelerde kullanılmamalıdır..
Doksisiklinin, inatçı periodontitisin tedavisinde, geleneksel mekanik işlemlere
yardımcı olarak kullanıldığında, hastalıJc aktivitesini önemli ölçüde azalttığı
gösterilmiştir.
3.12. Amoksisilin / klavulanik asit kombinasyonu:
Klavulanik asit, beta-laktamaz enzimleri inhibe eden bir maddedir.
15
Amoksisilin ile kombine edilen klavulanik; asit, amoksisilinin antibakteriyel etki
mekanizmasını etkilemez ancak bakteriler tarafından hidrolize edilerek inaktive
olmasını önler. Böylece amoksisilin, beta-Laktamaz salgılayan bazı bakteriler üzerinde
de bakterisid etki gösterir.
Amoksisilin ve klavulanik asit, oral yoldan uygulandıktan sonra süratle
absorbe olurlar. 500 mg. Amoksisilin / 125 mg klavulanik asit oral uygulamayı
takiben yaklaşık bir saat içinde 8,0 / 9,7 mcg/ml'lik bir amoksisilin serum
konsantrasyonları oluşturur, dişetinde ise 0,7 mcg/ml'lik konsantrasyon sağladığı
gösterilmiştir.
Amoksisüin/klavulanik asitin absorbsiyonu besinler, süt veya antasitlerden
etkilenmez. Ana eliminasyonu böbrekler yoluyladır. Oral uygulamadan 6 saat
sonra amoksisilin/klavulanik asit kombinasyonu, amoksisilinin etki spektrumuna
beta-Laktamaz üreten Bacteroides, Staphylococcus, H. influanzae, E. coli, Moraxella
catarrhalis, indol ( +) Proteus'lar ve Kiebsiella gibi bakterileri de dahil etmiştir.
Endodontik kaynaklı enfeksiyonlardan en sık izole edilen Porphyromonas ve
Provetella türlerinin beta-Laktamaz üreten suşlanmiî oram arttırılmış ve Prevotella
suşlarmın % 21'i ve Porphyroraonas suşlarımn % 37'sinin Beta-Laktamaz ürettiği
saptanmıştır.
Pyojenik
dental
enfeksiyonlarda
amoksisilin/klavulanik
asitin,
amoksisilin/metronidazol kombinasyonu kadar etkili olduğu ve odontojenik
enfeksiyonlardan izole edilen anaerobik bakterilere karşı amoksisilin/klavulanik asitin
yeterli bir aktiviteye sahip olduğu bildirilmiştir. Amoksisilin klavulanik asit, halen
dişhekimliğinde en kullanışlı antibiyotikler arasında sayılmaktadır. Erişkinlerde oral
yoldan günde 3 kez 625 mg ( 500 mg. amoksisilin/125 mg. klavulanik asit, tablet )
16
dozunda uygulanabilirken çocuklarda ise günde 3 kez 312, 5 mg dozunda (forte oral
süspansiyon ) ya da156, 25 mg. ( 125 mg amoksisilin / 31, 25 mg. Klavulanik
asit, pediatrik oral süspansiyon) dozunda uygulanabilir.
3.13. Ampisilin / Sulbaktam Kombinasyonu:
Semi-sentetik
bir
beta -Laktamaz
inhibitörü
olan
sulbaktamın
ampisiline eklenmesi ile, aropisilinin antibakteriyel spektramunu, beta-Laktamaz
üretmeleri nedeniyle ampisiline' dirençli olan Bacteroides, Staphylococcus, H.
influenza, E. Coli, Horaxella catarrhalis, Kiebsiella ve Proteus türü bakterileri de
içine alacak şekilde genişlemiştir.
Parenteral tedavi için ampisilin/sulbaktarn i. M. veya i. V. yoldan uygulanmak
üzere parenteral formda kombine edilmiştir. Ancak sulbaktam oral yoldan verildiğinde
absorbe olmadığı için oral yoldan uygulanmak üzere ampİsilin ile sulbaktamın ester
bağıyla bağlanması yoluyla e!de edilen sultamisilin ince bağırsakların duvarında
hidrolize olarak sulbaktam ve ampisiline ayrılır. Bu iki komponent aktif ilaç şeklinde
kan dolaşımına dahil olur. Sulbaktam ve ampisislinin farmokinetik özellikleri arasında
yakın benzerlik vardır. Her ikisi de oral kullanımdan sonra bir saatte doruk plazma
konsantrasyonuna ulaşır. Her iki ilacın eliminasyon profilleri birbirine çok benzer.
Sultamisinin, yalnızca sulbaktamın oral yoldan emilimini saklamakla kalmayıp, aynı
zamanda ampisİlinin bİoyararlanımını da % 40'dan % 90'a yükseltir
Sulbaktam ve ampisilin idrardan değişmeden atılır. Gıdaların ve antiasitlerin,
ampisilin ve sulbaktamın üriner eliminasyonuna önemli bir etkisi yoktur. Yan etkileri
17
arasında bulantı, kusma, ishal şeklinde gastrointestinal yan etkiler sayılabilir. Öral
yoldan yetişkinlerde 375 - 750 mg. sultamisilin günde 8 defa uygulanır. Bu
kombinasyonun anaerob bakteriler üzerinde, in vitro olarak test edilen antibiyotikler
arasında en yüksek etkinliğe sahip olduğu saptanmıştır.
Odontojenik enfeksiyonlarda; ağrı, kötü koku ve şişlik gibi semptomlardan
büyük ölçüde sorumlu olan siyah pigmentli anaerobik basiller üzerine değişik
antibiyotiklerin in vitro etkinliğinin ( MiK değerleri ) araştırıldığı bir çalışmada, Tablo2'de sunulan sonuçlar alınmıştır.
Ântimîkrobiyal ilaçlar
Porphromonas Türleri
Provetelİa Türleri
Penisilin Ca
0,12 mg/L
0,06 mg/L
Ampisilin
0,12 mg/L
0,25 mg/L
Ampisilin - Sulbaktam
0,06 mg/L
0,12 mg/L
Siprofloksasin
1,0 mg/L
2,0 mg/L
Eritromisin
0,5 mg/L
0,5 mg/L
TABLO 2
4. ENDODONTİDE ANTİBİYOTİKLERİN PROFİLAKTİK KULLANIMI
Bakteri hücresinin enfeksiyon odağından kalkarak kan dolaşımına
katılmasına bakteriyemi denir. Bakteri hücresinin enfeksiyon odağında kaldığı halde
toksin ve enzimlerini dolaşım yatağma salmasına septisemi denir. Cerrahi girişimler
sırasmda 5-50 tane bakteri hücresinin kan dolaşımına katılabildiği ve bunun immün
savunması yeterli olan bireylerde herhangi bir sorun oluşturmadığı bilinmektedir.
Endodontik güişimlerdede durum buna benzerdir. Kan dolaşımına katılan
18
mikroorganizmaları elimine edebilmek amacı ile antibiyotik kullanılması gerekebilir.
Buna bakteriyemi profilaksisi denir. Aşın enstrümantasyon yapıldığında enfekte
kök kanalı içerisinde bulunan bakteriler periapekse ve dolaşıma katılabilirler.
Endodontik girişim kandan yeterince uzak bir dentin dolgusu olsa bile bir miktar
bakteri pulpa yolu ile kana kanşabilmektedir. Ancak sağlıklı kişilerde bu miktardaki
bakteriyemi bir sorun oluşturmaz ve yaklaşık olarak ilk yirmi dakika içerisinde
fagositik hücreler taralından ortadan kaldırılırlar. Akut enfeksiyon odağına
enjeksiyon yapılması, intraligamental, intrapulpal enjeksiyonlarda da piston basıncı
İle fazla miktarda bakteri dolaşıma itilebilir. Bütün bu sebepler bir mikro
bakteriyemiye neden olur. Bu mikro bakteriyemi antibiyotik kullanmayı gerektirmez.
Bakteriyemi profilaksisinin endike olduğu durumlar şunlardır:
1. Hastanın irnmün savunmasının yetersiz olduğu biliniyor ise, bakteriyemi
profilaksisi gereklidir. Kanser, sitotoksik kullanımı, ağır travmalar, radyoterapi,
kortikosteroid kullanımı, aids, lökopeni, ağır şeker hastalığı, ağır kalp ameliyatları
sonrası, kapakprotezleri, geçirilmiş bile olsa endokardit, kalp romatizması, akut
eklem romatizması, subakut bakteriyel endokardit,böbrek transplantasyonu gibi
daha pek çok hastalık durumunda endodontik girişim gerekiyorsa.
2. Böyle hastalarda önceden olmayan bir periapikal duyarlılık endodontik
girişimi takiben başlamışsa ve belirli bir endodontik nedene bağlanamıyorsa,
3. İntraoral veya ekstraoral abse drenajı yapıldığında,
4. Akut apikal absede pürülan kanallar açılacaksa profîlaktik amaçlarla
antibiyotikler verilebilir.
19
2.1. Bakteriyel Endokardit için Antibiyotik Profilaksisi AHA Rehberi.
Durum
Standart
Ajan
Genel
Rejim
Amoksisilin
Erişkin;_2.0g.
Çocuk; 50 mg /kg oral olarak
Profilaksi
prosedürden 1 saat önce
Oral
İlaç
Ampicilin
Erişkin;_2.0g. IM veya IV
Çocuk; 50 mg /kg IM veya
Alınamıyorsa
IV olarak prosedürden 30 dk.
önce
Clindamisin
Erişkin;_600mg.
Çocuk; 20 mg /kg oral olarak
prosedürden 1 saat önce
Penisiline
Alerji
Durumu varsa
veya Erişkin;_2.0g.
Cephalexin
Çocuk; 50 mg /kg oral olarak
Cefadroxil
prosedürden 1 saat önce
20
Penisiline
veya Erişkin;_500mg.
Alerji Azitromisin
Varsa
Çocuk; 15 mg /kg oral olarak
Claritromisin
prosedürden 1 saat önce
Penisiline Karşı Alerji
Clindamisin
Erişkin;_600mg.
Varsa ve Oral Olarak
Çocuk; 20 mg /kg IV olarak
İlaç Alınamıyorsa
prosedürden 30 dk. önce
Cefazolin
Erişkin;_1.0gr.
Çocuk; 25 mg /kg IV veya
IM olarak prosedürden 30
dk. önce
TABLO 3
21
5. ANALJEZİKLER
Ağrı biz dişhekimleri için çoğu zaman hastalığı tanımlamakta bir araç olsa da bazı
haller başa çıkılması zor bir durum olarak belirir. Pulpitis ve apikal periododontitis'in
neden olduğu ağrılarda yapılan endodontik tedavi analjezikler kullanılmadan çekilmez
hale gelebilir. Kanalların genişletilmesinde ve doldurulmasında ayrıca apikal formun
bozulmasında ve cerrahi prosedürlerde ağrıyla karşılaşabiliriz. Bu ağn kişiye bağlı olarak
değişir ve önceden kazanılmış yaralanma deneyimi ağrıya programlanma, hissi statü ve
korku ile anksiyeteye bağlıdır.
Analjezik ilaçlar ağrıyı azaltan veya bilinçsizliğe neden olmadan elimine
eden ajanlardır. Hem ağn algılanmasını hem ağn reaksiyonunu etkiler. Non narkotik
analjezikler sadece ağn algılanmasını değiştirirler, Narkotik analjezikler ise ağn
algılanmasını ve ağn reaksiyonuna etkilidirler.
6. AĞRININ KONTROLÜNDE FARMAKOLOJİ
Analjezikler ağrının yok edilmesinde veya postoperatif ağrının azaltılmasında
kullanılabilmektedir.
Analjeziklerin
preoperatif
olarak
kullanılması
sonucunda
postoperatif ağrının azaltılmasında fayda sağlanmaktadır. Aspirin ve paracetamol orta
dereceli ve lokal ağrının kontrol altına alınmasında en yaygın olarak kullanılan ve en
fazla etkinlik gösteren maddelerdir. Analjezik ilaç grubu narkotik yapıda olanlar ve
narkotik yapıda olmayanlar olarak iki gruba aynlmaktadır. Narkotik olmayan analjezik
maddeler periferal sinir sonlanmalarmda ki prostaglandin sentezini inhibe ederek etki
göstermektedirler. Bu tip maddeler hastalarda bağımlılık veya tolerans oluşturmazlar.
22
Narkotik olmayan analjezik maddelerin toksisitesi narkotik maddelere oranla
daha azdır. Ancak bu tip analjezikler sadece hafif ve orta dereceli ağnlara karşı etki
gösterebilirler. Narkotik analjezik maddeler ise merkezi sinir sisteminde etkilerini
gösterdiklerinden dolayı hastalarda bağımlılık ve tolerans oluşturabilirler. Ancak bu tip
ilaçlar/maddeler güçlü analjezi oluşturabilirler. Bununla beraber hastalarda sedasyon ve
öforiye neden olmaktadırlar. Aktivitelerinin farklı alanlan ve fonksiyonunun
farklı mekanizmalarından dolayı narkotik ve narkotik olmayan analjeziklerin kombine
kullanımı endodontik ağrı için oldukça etkilidir.
7. HAFİF ve ORTA DERECELİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR
Narkotik olmayan maddeler ( Aspirin, propoxyphene formülasyonlan,
asetaminofen, mefenamik asit) genellikle hafif ve orta dereceli ağrıya sahip olan hastalara
uygulanmaktadır.
7.1. Aspirin
Aspirin en yaygm kullanıma sahip olan analjeziktir. Ancak; astım, gastrikülser
veya gut hastalığına sahip olan bireylerin kortikosteroid veya antikoagülant
kullanmalarından dolayı aspirinin dental tedavi sırasmda aspirin kullanmaları uygun
değildir. Nadiren de olsa astım, nazal polyposis ve kronik rhinitid'e sahip olan kişiler
aspirine karşı özel reaksiyonlar verebilirler. Dişhekimleri bu tip medikaî geçmişe salıip
olan kişilerde aspirin kullanımından sakınmalıdır.
23
Aspirinin tavsiye edilen kullanım dozu ise; her 3 ile 4 saatte bir iki veya bir adet
tablet ( 300 - 600 mg ) dır. Aspirini bileşen olarak bulunduran ilaçlar ise; ( aspirin 400
mg ve kafein 32 mg ), Bufferin ( aspirin 324 mg, alüminyum glycinat 49 mg ve
magnezyum karbonat 97 mg ), Ecotrin ( aspirinin gastrointestinal Irritasyomımı
mİnimalize etmek amacıyla enterik kaplama yapılmıştır), Excedrin ( acetaminophen 250
mg, aspirin 250 mg ve kafein 65 mg) ve Empirin bileşeni ( aspirin 325 mg ) dir.
Bahsedilen preperasyonlar aspirine oranla tek basma daha etkili olduklarında daha
etkili olduklarına dair bir kanıt bulunmamaktadır.
Ancak; kafein bazı preperasyonlarda kendini iyi hissetme duygu durumunu
kullanıcıda oluşturabilmektedir. Bufferin'nin içinde bulunan magnezyum ve alüminyum
ise aspirinin irrite edici gastrik etkilerini minimuma indirgemektedir. Fakat bu durumda
henüz tam olarak kesinleşmemiştir.
7.2. Propoxyphene Formülasyonu
Bu ürünler aşağıda belirtilen preperasyonlann bir veya birden fazla bileşeninden
oluşmaktadır. Bunlar; propoxyphene hidroklorid, propoxyphene napsylate, aspirin,
acetominophen dir. Plain Darvon; aspirine karşı alerjisi olan hastaların reçetelerine
yazılmaktadır.
En popüler formülasyon ise Darvon Bileşen ( compound ) 65 dir. Lilly
şirketinin yapmış olduğu araştırmalara göre Darvon 65 bileşeni aspirine oranla daha
az etkinlik göstermektedir ancak bu veri henüz bir kesinlik kazanmamıştır..
24
Darvon bağımlılık oluşturmaz fakat son elde edilen verilere göre kullanan
hastalarda bu ilacı almaya yönelik habitüasyon oluştuğu belirtilmektedir. Darvon-N 100
ile A. S. A enjeksiyonu bağımlılığı önlemektedir ( Propoxyphene venlere enjekte
edilmiştir ). Bahsedilen bu iki maddenin kombinasyonu ( aspirin de dahil edilmektedi )
Darvocet-N olup; bu madde hem acetaminophen hem de Darvon'nun anavtajlannı
sağlamaktadır. Bu formülasyon özellikle aspirine karşı duyarlılık göstermeyen
hastalar için oldukça olumlu sonuçlar yaratmaktadır. Bu maddenin yan etkileri arasında
ise; öfori, gastrointestinal bozulmalar, baş dönmesi, sedasyon ve deride kızarıklar yer
almaktadır. Darvon 65 bileşeni ve Darvon - N ile A. S. A. her 4 ile 6 saatte bir tek kapsül
olarak ortalama doz belirlenmiştir. Propoxyphene baş dönmesi ve öforiye yol
açmaktadır. Ve hastalar araba kullanmamaları konusunda uyarılmalıdır.
7.3. Acetaminofen ( N-asetil-p-aminofenol )
Acetominophen ( örneğin phenaphen ); phenacetin'nin aktif parçalanan ürünüdür.
Acetominophen; özellikle aspirine karşı alerjisi olan hastalarda veya gut hastalığı
tedavisi için üricosüric maddeler alan kişilerde oldukça kullanışlıdır. Acetominophen,
aspirinden farklı olarak antikoagülantlarm fonksiyonlarım etkilememekte veya
gastrointestinal kanamalara yol açmamaktadır. Acetominphen' nin uzun süreli kullanımı
sonucunda böbrek veya karaciğer bozulmalarına neden olduğuna dair bilgi
bulunmaktadır.
Aynca
acetominophen'nin
az
da
olsa
anti-enflamatuar
etkisi
bulunmaktadır. Pulpal veya periapikal ağn; enfiamasyon ile alakalı olduğu zaman ve eğer
hastanın aspirin kullanımına karşı uygunluğu bulunuyorsa aspirin ve nonsteroid
antienflamatuarlar endodontik ilişkili ağrıyı kontrol altında almada tercih edilir
25
7.4. Mefenamik Asit
En çok rastlanan preparasyon Ponstel Kapseals ( mefenamik asit 250 mg.)dır.
Bu madde de yine aspirine karşı alerjisi olan hastalar için kullanılmalıdır. Aşağıda
belirtilen durumları gösteren hastalar için ise uygulanmamalıdır;.
İntestinal ülser astım, anormal böbrek fonksiyonlarına sahip
1-
veya gastrointestinal enflamasyonlu kişilerde
2-
14 yaşının altındaki çocuklara uygulanmamalıdır.
3-
Doğurganlığa
sahip
olan
veya
hamile
kadınlara
uygulama
yapılmamalıdır.
Bu maddenin gösterebileceği yan etkiler ise; baş ağrısı, baş dönmesi,
asabiyet, mide bulantısı ve uyku durumudur. Genel kullanım dozu ise; başlangıçta iki
tablet
( 500 mg ) ve daha sonra her 6 saatte bir 250 mg'lık tek tablet olarak
belirtilmektedir. Ponstel bir haftadan sonra daha uzun süreli olarak kullanılmamalıdır.
Hastalar Ponstel kullandıkları zaman motorlu araç kullanmamalarına dair uyarılmalıdırlar.
7.5. Triptofan
Yapılan çift-kör çalışmada triptofanın; uygulamanın başlamasından sonra ki ilk
24 saat içindeki postoperatif endodontik ağrırım kontrolünde placebo'ya oranla daha iyi
sonuçlar verdiği belirtilmiştir. Bu maddenin etki oluşturduğu alanlar ise; posterior,
anterior, vital-kızarma, şişmeler ve nekrotik/nekrotik olmayan periapikal alanlar yer
almaktadır. Triptofanın ağrı dindirimesindeki etkinliği iki nedenden dolayı oldukça
26
önemlidir: ( 1 ) Genellikle; başlangıç uygulamasından sonra ki ilk 24 saat içinde en yoğun
ve yüksek sıkılıkla endodontik ağrı oluşur. Bu zaman diliminde ağrının dindirilmesinde
triptofân oldukça etkilidir. ( 2 ) Triptofân diğer analjeziklerle karşılaştırıldığı zaman
esansiyel bir amino asit olarak daha az yan etkilere sahiptir. Ancak triptofân hakkında
daha detaylı araştırmalara gereksinim duyulmaktadır.
27
Hafif ve Orta Dereceli Ağrıların Dindirilmesinde Kullanılan İlaçlar
MADDE
ERİŞKİN DOZ
YORUMLAR
3 önemli etkisi bulunmaktadır.
analjezi,
anti-enflamatuar ve
Asetilsalisilik asit
Her 3 - 4 saatte bir
( aspirin, ASA)
300 - 750 mg
antipiretik; olası yan etkiler,GI
bozulmalar ve uzun süreli
kanamalar
sık
olarak
görülmese de belirgin etkilerdir.
GI
Tylenol
(acetominophen 325
Her 4 - 6 saatte bir
1 - 2 tablet
veya
uzun
kanamalara
süreli
sahip
olan
hastalar için popüler bir
ASA türevi
mg)
Sandoptal bir butalbital dır,
Fiorinal
kısa ve orta dereceli etki
> 50 mg
sandoptal
Her 4 saatte bir 1 veya
barbiturat, artı
APC; bu iki maddenin
> 200mg aspirin 2
> 130mg
gösteren
kapsül
Phenacetin
> 40 mg kafein
28
sinerjitik etkisi gözlenir
Geçmişte oldukça popülerdi
ancak şu anda bağımlılık
yapıcı etkilerinden ASA
etkinliğinden
şüphelenilmekte ancak
Darvon Bileşen 65
halen pek çok durumda
> 65mg
kullanılmakta; içerdiği
propoxyphene
Her 4 saatte bir 1 adet diğer bileşenler: Darvon-N (
> 227 mg aspirin
kapsül
stabil sıvı doz formu ),
> 162mg
Darvocet-N( Darvon artı
phenacetin
(acetominophen ve Darvon) ile
> 32.4 kafein
ASA-hepsinin
benzer
potansiyel problemleri
vardır.
Sterodial olmayan Anti
( NSAID ) ile antipiretik ve
-Enflamatuar
400 mg her 4 - 6 saatte
analjezik
özellikler;
Analjezikler
bir günde 2400 mg doz
bağımlılık yapıcı değil ve
(NSAID), Motrin
aşılmamalıdır
kronik
uygulamalarda
kullanılabilir.
( ibuprofen, 300-400 ve
600 mg )
Uygulama
öncesinde
İlk doz 1000 mg daha yükleme doza gerek var, ağrı
Doloboid( diflunisal ) sonra her 8 saatte bir
verici
-250 ve 500mg
periapikal cerrahi gibi ),
500 mg
uygulamalarda
(
salisilik asit derivatı
Nalfon (
fenoprofen ) Her 4 -6 saatte bir 200mg
200 , 300 ve 600mg
Motrin etkilerine oldukça benzer
etkiler sergiler
TABLO 4
29
8. ORTA DERECELİ ve CİDDİ AĞRILAR AĞRILARDA
KULLANILAN İLAÇLAR
8.1. Nonst eroidal Anti-Enflamatuarlar
Antienflamatuarlar dişhekimliğinde orta dereceli ve ciddi ağrılarda
kullanılmaktadırlar.Temel preperasyonlar ise; motrin ( ibuprofen 400, 600, 800 mg )s
Doloboid ( diflusinal/MSD 500 mg ), Anapnox ( naproxen 275 mg ) ve meclomen (
meclofenamate; 100, 200 mg ) dır. Bu maddelerden bazılar deneysel araştırmalarda
incelenmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre; bahsedilen
maddelerin kodein'den daha yüksek performans sergilediği belirtilmiştir. Klinik
deneyimlere göre ise yukarıda bahsedilen maddeler 30 mg codein'nin gösterdiği etkileri
oluşturabilmektedirler. Ayrıca bu maddeler narkotik maddelerden farklı olarak
bağımlılık veya alışkanlık oluşturmamakta olup iyi tolere edilmektedirler. En sık
rastlanan yan etkiler İse orta derecede gastrointestinal bozulmalara ( ki bu durum
aspirinin oluşturduğundan daha azdır ) neden olmaktadır.
8.2. Narkotik Olmayan Maddeler
Bu kategoride yer alan en temel madde ise benzomorphan pentazocinedir.
8.3. Pentazocine Hidroklorid
Bir benzomorphan olan Tahvin'nin 50 mg'hk dozunun codein'nin 60 mg'lık
dozuyla aynı etkinliği gösterdiği belirtilmektedir. Bununla beraber Talwin; codein'e
alerjisi olan hastalarda kullanılabilmektedir. Talwin'nin etkisini göstermeye başlaması
oldukça hızlıdır, ancak codein'e oranla etkisi daha kısa süreli sürmektedir. Talwin;
astım ve akciğer hastalıklı bireylerde kullanılması uygun görülmemektedir ( kranial
30
hastalarda ve cyanosis, 12 yaşının altındaki çocuklarda kullanılmamalıdır).
Yapılan ilk denemelerde Talwin'nin bağımlılık yapıcı özelliğinin bulunmadığı
düşünülmekteydi fakat son denemde alınan araştırma raporlarma göre ise bağımlılık
yapıcı bazı özelliklerinin bulunabileceğine işaret etmektedir. Genel doz ise; her 3 - 4
saatte bir 50 mg. Ciddi ağrılar için ise 100 mg dozda kullanılabilir. Bu maddenin olası
yan etkilerine karşı hastanın motorlu taşıt kullanmamasına dair uyarıda bulunulmalıdır.
8. 4. Narkotikler
Bu tip maddeler ekstrem ve ciddi ağrılara karşı kullanılmaktadır. Narkotikler
ağrının hafifletilmesinden başka hastaya sedasyonda sağlamaktadır. Ciddi ağrılar için;
codein, hidrocodone bitartarat ( vicodin ) ve oxycodone hidroklorid ( percodon )
kullanılabilir iken daha yoğun ağrılar için ise meperidine hidroklorid ( Demerol )
kullanılmalıdır.
Narkotik maddeler; solunum yolu hastalıklarına sahip ve hipotansiyonlu
bireylerin reçetelerine yazılmamak dırlar. Narkotik maddelerin depresant etkilerinden
dolayı bu tip ilaçlan kullanan kişilerin motorlu araç kullanmamaları önerilmelidir.
Ayrıca narkotik maddeler; serebral hastalıklara, lezyonlara ve hasarlara sahip olan
kişilere de verilmemelidir.
8.5. Kodein
Tek basma aspirin ile bir kombinasyonda veya bir bileşenin içeriği olarak
ilaçlarda bulunmaktadır. Codeine, dişhekimliğinde ciddi ağrıların dindirilmesinde en
sık kullanılan maddedir. Diğer narkotik maddelerle karşılaştırıldığı zaman codeine'nin
31
en az bağımlılık oluşturan analjezik olduğunu görmekteyiz. Yan etkileri arasında; mide
bulantısı, sedasyon, solunum depresyonu ve kabızlık sıralanmaktadır.
8. 6. Hidrokodon Preperasyonları
Hidrocodone içeren 2 bileşen ilaç piyasasında yer almaktadır. Bunlar Vicodin ve
Synalgos-DC olarak sıralanabilmektedir.
Vicodin formülasyonu orta dereceli ve ciddi ağrılar için uygundur.
Vicodin; hıdrokodon bitartarat ( 5mg ) içermektedir. Bahsedilen bu madde codein'nin
yan sentetik bir analoğudur. Vicodin etkinliği; codeine ve acetominophen'den 6 kat daha
fazladır. Vicodin 30 dakika içinde etkisini göstermeye başlar ve uzun süreli etkinlik
göstermektedir.
Genellikle uygulanan doz ise erişkinlerde her 6 saatte bir tek tablettir.
Vicodin kesinlikle çocuklara uygulanmamalıdır. Bu maddenin bağımlılık oluşturma
potansiyeli bulunmaktadır. Vicodin hastaya telefonla ile reçetelendirilebilir, pek çok
durumda ve endodontık nedenli birçok ağrının dindirilmesinde etkili bir analjezik
olarak görev yapmaktadır.
Codeine benzeri diğer bir preperasyon olan synalgos DC de endodontide
sıklıkla kullanılmaktadır. Bu ürün aspirin ( 356, 4 mg ) ve kafein (30 mg ) ile
kombinasyonundaki dihidrocodein (16 mg) içermektedir. Genel kullanım dozu ise; her
4 saatte bir 2 tablettir.
32
9. CİDDİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR
Bu tip ağnlarda kullanılan 2 temel madde ise Percodon ve
Demerol dür.
9.1. Oksikodon Preperasy onları
Percodon'mın tam formülünde; oxycodone dihidroklorid ( 4, 5 mg ), oxycodone
terephthalate ( 0, 38 mg ) ve aspirin ( 325 mg) yer almaktadır. Percodon 'nun analjezik
etkisi codeine ile karşılaştırıldığı zaman percodon'nun etkinliğinin daha uzun süre
devam ettiği görülmektedir. Ancak Precodon'un bağımlılık oluşturma olasılığı diğer
codeine türlerine oranla daha fazladır. İçeriğinde bulunan herhangi bir maddeye karşı
alerjisi olan kişilere percodon ilaç olarak verilmelidir. Genel kullanım dozu ise; her 6
saatte bir tek tablettir. Daha az yoğunlukta ağrıya sahip olan hastalara veya 12 yaşının
altındaki çocuklara ise Percodon-Demi reçetelendirilebilir. Percodon-Demi;
ortalama erişkin (dozunun acetominophen formülasyonlu ilaçları kullanabilirler.
Percocet-5'in ( 5 mg oxycodone hidroklorid ve 325 mg acetominçphen ) orta dereceli
ve ciddi ağrıların dindirilmesinde oldukça etkin olduğu belirtilmektedir. Benzer bir
analjezik kombinasyonu da Tylox'da bulunmaktadır.
9.2. Meperidine Hidroklorid
Demerol; codeine hydrocodone ve oxycodone'a oranla daha kuvvetli bir
analjeziktir. Demerol aynca sedasyona da neden olmaktadır. Bununla beraber
codeine'den daha yüksek oranda bağımlılık oluşturmaktadır. Genel ortalama doz
uygulaması ise; her 4 saatte bir 50 mg'lık tek tablet kullanımıdır. Yoğun olan ağrılar
için 100 mg'lık tablet yazılmalıdır. 16 yaşımn altındaki çocuklar için reçeteye 25 mg
Demerol yazılmalıdır. Oral kullanım parenatal kullanım kadar etkili değildir.
33
Orta ve Ciddi Ağrıların Dindirilmesinde Kullanılan İlaçlar
MADDE
ERİŞKİN DOZ
YORUMLAR
'
Orta dereceli ve şiddetli
Empirin ile codein-
ağrıların
dindirilmesinde
325 mg ASA artı
mükemmel etki gösterir, iyi
No, 2-15mg kodein
Her 4 saatte bir 1
tolere edilir, yaygın kullanılır,
No. 3 - 3 0 mg kodein
veya 2 tablet
hastaların
alerji
geçmişi
bilinmeli, ASA'nın eklenmesi
No. 4-60 mg kodein
ile
3 özellik daha
kodeine
katılır.
Tylenol ile codein - 300 mg
acetominophen artı
No. 1 - 8mg kodein
Barbiturat
veya
No. 2 - 1 5 mg kodein
Her 4 saatte bîr 1
kullanamayan
No. 3 - 30mg kodein
veya 2 tablet
oldukça
No. 4 - 60 mg kodein
bileşendir
aspirin
hastalar
popüler
için
bir
Son dönemde formül değişti;
Phenaphen ile codein - 325mg
phenobarbital, phenacetin,
acetominophen artı
Her 4 saatte bir
aspirin ve acetominophen
No. 2 -15 mg kodein
1 veya 2 tablet
dozları düşürüldü ve şuandaki
No. 3-30 mg kodein
değerler
No. 4-60mg kodein
Tylenol
ile
codein'e benzemektedir
TABLO 5
10. ANTİENFLAMATUAR AJANLAR
Endodontik terapide cerrahi sonrası şişmeleri kontrol altına alabilmek amacıyla
antienflamatuar maddeler kullanılır. Ancak bu maddelerin etkinliği ve sağladığı
yararlar
konusunda
pek
çok
çelişki
bulunmaktadrr.
Sorunlardan
biride
antienflamatuar ajanlar kullanarak enflamasyonu baskılama konusundadır. Çünkü
enflamasyon cerrahi işlemin doğal bir sonucu olarak meydana gelmektedir ve iyileşme
baskılanmaktadır. Bununla birlikte estetik veya fonksiyonel nedenler için cerrahi
sonrası şişmelerin sınırlandmhnasında yarar vardır. Enfeksiyon varlığında veya
35
enfeksiyondan şüphelenildiği zaman muhakkak hastaya antibiyotik verilmelidir.
Aynca endodontik İlişkili ağn enflamasyonla beraber süreklilik gösteriyor ise, bu
aşamada enflamasyon kontrol altına alınmalıdır. Sterodial olmayan antienflamatuarlar
ve Aspirin'in hem analjezik hem de antienflamatuar etkileri ile endodontik
enfiamasyonun önüne geçilebilir. Diğer kortikosteroidler;
dexamethasone
( Decadron ) yüksek antienflamatuar etkiye sahiplerdir ( Kortizon'dan 30 kat daha
fazla etkilidirler). Aynı zamanda Decadron ağrının dindirilmesinde de etkindir.
36
SONUÇLAR
Endodontide kullanılacak ilaçlar klinik belirtiler, semptomlar ve laboratuar
testleri ile tanımlanmış sonuçlar göz önünde bulundurularak seçilmelidir. İlacın dozu ve
kullanım süreci iyi ayarlanmalıdır. Gereğinden fazla ilaç kullanımından kaçınılmalıdır.
Bilinçsizce kullanılan antibiyotiklere karşı bakteriyel direnç geliştiği unutulmamalıdır.
İlaçların güvenli olup zarar vermeyeceklerini düşünülmesi kötü performanstaki ilaç
kullanılması ile maskelenmesinin bir takım sekellere neden olduğu görülmüştür. Tüm
bunların yanında hastalarda dikkat etmesi gereken bazı durumlar vardır. Özellikle
antibiyotikleri uygun zaman da kullanmaları, antibiyotikleri hekime başvurmadan,
gelişi güzel ve yanlış dozda almamaları gerekmektedir.
Endodontik tedavi uygulamalarında antibiyotik profilaksisi düşünülen
hastaların sağlık durumu, tıbbi statüsü, uygulanacak tedavi ve tedavinin hastanın
sağlığı üzerinde olası olumsuz etkileri değerlendirilmeli, gerekli durumlarda
hastanın hekiminden tıbbi konsültasyon istenmeli; elde edilen bilgi ve bulgular
ışığında gerekli görülen profılaksî uygulanmalıdır. Penisilin, amoksisilin, eritromisin
ve metranidazol endodontide sık kullanılan antibiyotiklerdir. Endodontik tedavi
başlangıcı öncesinde, tedavi seansları arasında ve tedavi tamamlandıktan sonra ağrı
kontrolü amacıyla en çok tercih edilen analjezikler ise aspirin, parasetamol,
ibuprofen, dihidrokodein ve naproksen sodyumdur.
37
KAYNAKLAR
1. ÖZALP A. Esen, Dişhekimlİği Kliniğinde Farmakoloji, Taş Matbaası,
İstanbul 1985.
2. SUNAN Gültekin, Genel Farmakoloji 1972. s. 127 - 140.
3. KHAN AA, DİONNE RA, COX - 2 înbibitors for Endodontic Pain,
Endodontic
Topics 2002; 3:31-41. t ,4. INGLE I. L, Endodontics, USA, 1994, s. 349-369
5. GOODMAN Gilman Alfred, The Pharmacological Basio of Therapeotics,
Mac Millan
Publishing Company, New York, 1985.
6. NEWMAN M, KORNMAN K; Antibiotic/Antimicrobial Use in Dental
Pracüce
Ouintessence PubHshing Co. İne. Chicago, illinois, 1990.
7. ABBOTT PV, HUME VVR, PEARMAN JW; Antibİotics and
Endodontics, Aus Dent
1,35(1)50,1990.
8. MORSE DR; The use of analgesİcs and antibıotics in Endodontics;
Currents Canpets.
Alpha Omegan, 83 (4), 26, 1990.
9. ŞEN B. H., "Endodontide Acil Tedavi", İzmir, 2000.
10. WEINES. F., Endodontic Theraphy. Toronto, 1989. s. 725-733.
İL COHEN S. & BURNS R. C., Pathways of the Pulp. Toronto, 1987. s.
382 - 391.
12. HARTY F. J., Harty's Endodontics in Clinical Practise. Bristol, 1997 s.
12 -14.
13. HARGREAVES M. Kenneth, GOODIS E. Harold, Dental Pulp, 2002,
Quintessence
Publishing, s. 181 -200.
4.1. Bakt erial Endokardit için Antibiyotik Profilaksisi Amerikan Kalp Birliği Rehberi
DURUM
Standart genel
profüaksi
AJAN
Amoxicillin
Ampiciln
Oral
ilaç
alınamıyorsa
REJİM
Erişkin: 2. 0 g
Çocuk: 50 mg/kg oral olarak
prosedür öncesinden 1 saat
önce
Erişkin: 2. Og İM veya IV
Çocuk: 50 mg/kg İM veya IV
prosedür öncesinden 30 dakika
önce
Clindamycin
Penisiline
alerji durumu
varsa
Veya
Cephalexin + veya
cefadroxil +
Veya
Azithromycin
veya
clarithromycin
Penisiline
karşı alerji ve
oral
olarak
ilaç
alınamaması
Clindamycin
Veya
Cefazolin
Erişkin: 600mg
Çocuk: 20mg/kg prosedür
öncesinden 1 saat önce
Erişkin: 2, Og
Çocuk: 50mg/kg oral olarak
prosedür öncesinden 1 saat
önce
Erişkin: 500mg
Çocuk: 15mg/kg oral olarak
prosedür öncesinden 1 saat
Önce
Erişkin: 600mg Çocuk:
20 mg/kg prosedür I
öncesinden dakika Önce V
30
Erişkin: 1. 0 g
Çocuk: 25 mg/kg IV veya
İM prosedür öncesinden
30 dakika önce
TABLO 5