Yenido¤an ve Prematürelerde Patent Duktus Arteriyozus

Güncel Pediatri 2006; 3: 69-71
Ergün Çil. Yenido¤an ve Prematürelerde Patent Duktus Arteriyozus
Yenido¤an ve Prematürelerde Patent Duktus Arteriyozus
Ergün Çil
Uluda¤ Üniversitesi, T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dal›, Prof. Dr.
l›klar› ile birlikte görülme s›kl›¤› %10'dur. Baz› siyanotik kalp
hastal›klar›nda PDA'n›n bulunmas› hayat kurtar›c› olabilir.
Örne¤in pulmoner atrezi ve VSD'siz triküspid atrezisi ve a¤›r
Fallot tetralojisi gibi sa¤ ventrikül ç›k›m yolu problemleri ve
“interrupted” arkus aorta, hipoplastik sol kalp sendromu ve
a¤›r aort koarktasyonu gibi sol ventrikül ç›k›m yolu problemlerinde PDA'n›n aç›k kalmas› hastay› rahatlat›r.
Hemodinami ve Klinik Bulgular
Do¤umla birlikte akci¤erler aç›ld›¤›nda pulmoner direnç
düfltü¤ü için pulmoner arter bas›nc› da düfler. Böylece pulmoner arter bas›nc› aortadan düflük hale gelir (fiekil 1). Duktus aç›kl›¤›nda aortadan pulmoner artere do¤ru sistolo-diyastolik bir ak›m oluflur. Hastan›n klinik bulgular› soldan sa¤a
flant›n miktar›na yani duktusun çap›na ve pulmoner bas›nca
ba¤l›d›r. Küçük patent duktus arteriyozuslarda hiç bir semptom bulunmaz. Telekardiyografi ve EKG normaldir. Tek bulgu
sol klavikula alt›nda, 1-2. interkostal aral›kta duyulan sistolodiyastolik üfürümdür. Üfürüm sistol sonuna do¤ru giderek
kuvvetlenir, diyastol sonuna do¤ru ise giderek azal›r. Bu nedenle makine üfürümü de denir (fiekil 2). Prematüre bebeklerde hyalen membran hastal›¤› birlikte varsa duktus aç›kl›¤›
daha s›k rastlan›r. Bunun sebebi prematüreli¤e ek olarak, bu
hastalarda s›k görülen asidoz, hipoksi, pulmoner vazokonstriksiyon sonucu pulmoner bas›nç art›fl›, sistemik hipotansiyon ve lokal prostoglandin sal›n›m›d›r. Klinik durumunun düzelmesi beklenen bebekte aç›klanamayan persistan apne,
solunum distresi, CO2 retansiyonu, oksijene ba¤›ml›l›k ve radyolojik olarak kardiyomegali ve akci¤er damarlanmas›nda art›fl akla duktus aç›kl›¤›n› getirmelidir. Muayenede apeks vurusunun belirginleflmesi, nab›z bas›nc›nda artma ve devaml›
üfürüm duyulmas› bu tan›y› kuvvetlendirir. Eko ise tan›y› kesinlefltirir.
Büyük patent duktus arteriyozuslarda ise büyük VSD gibi
kalp yetersizli¤i bulgular›, büyüme geliflme gerili¤i, s›k alt solunum yolu enfeksiyonu öyküsü bulunur. Muayenede nab›z
bas›nc› artm›flt›r (canl›, s›çray›c› nab›z). Sol ventrikül aktivitesi artm›flt›r. Sol 1-2 interkostal aral›kta tril ile birlikte sistolodiyastolik üfürüm duyulur (fiekil 2). Pulmoner hipertansiyon
geliflirse S2 sertleflir ve üfürümün diyastolik k›sm› hafifler ve-
ma Adresi: Prof.Dr. Ergün Çil, Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dal›, 16059 Görükle, Bursa, Türkiye
Yaz›flflm
Tel.: 0224 442 81 43 Fax: 0224 442 81 43 E-mail: [email protected]
GüncelPediatri
Duktus embriyonel hayattaki 6. aortik arktan oluflur. Do¤um öncesi önemli bir fonksiyona sahiptir. Akci¤erler kollabe
oldu¤undan fetal hayatta aç›k olmas› zorunlu olan duktus arteriyozus arac›l›¤› ile, sa¤ ventrikül kan›n›n tamam›na yak›n›
inen aortaya at›l›r. Do¤umdan sonra ise akci¤erler aç›ld›¤›ndan duktus arteriyozusa ihtiyaç kalmaz ve kapanmaya bafllar. Genellikle ilk gün içinde, en geç üç günde fonksiyonel
olarak kapan›r. Kapanmazsa patent duktus arteriyozus oluflur ve aortadan pulmoner artere do¤ru flanta neden olur (fiekil 1). Patent aç›k demektir. Do¤umdan sonra duktusun kapanma mekanizmas› afla¤›daki gibidir:
1) Fetal hayatta, duktusta lokal olarak vazodilatör etkili
prostoglandin E sentezlenmektedir. Do¤umla birlikte arterlere yüksek oksijen saturasyonlu kan pompaland›¤› için lokal
prostoglandin sentezi durur. Siyanotik konjenital kalp hastal›kl› bebeklerde arteriyel oksijen saturasyonu düflük oldu¤u
için prostoglandin sentezi devam eder ve bu nedenle duktus
uzun süre kapanmaz. Benzer flekilde And da¤lar›ndaki yerliler gibi yüksek yerlerde yaflayanlarda da O2 saturasyonu düflük oldu¤undan patent duktus arteriyozus görülme oran›
yüksektir.
2) Do¤umla birlikte göbek kordonunun klampe edilmesiyle, yo¤un prostoglandin sentezi yap›lan bir organ olan plasenta da devreden ç›km›fl olur.
3) Akci¤erlerin aç›lmas› ile akci¤erlerde prostoglandin y›k›m› artar, böylece prostoglandin düzeyi çok düflük düzeylere iner. Duktusu aç›k kalanlarda genellikle duktus endotel ve
medias›nda bozukluk vard›r.
Prematürelerde ise do¤um a¤›rl›¤› ile ters orant›l› olarak
aç›k kalma oran› artar. Örne¤in 32 haftan›n üstünde do¤an
prematüre bebeklerde duktus aç›kl›¤› oran› %20 iken, 28 haftan›n alt›nda do¤an bebeklerde bu oran %60't›r (1-4). Bunun
nedeni prematürelerde s›k görülen hipoksi ve duktusun yap›s›ndaki immatüritedir. Bu nedenle prematürelerde duktus genellikle bebek büyüdükçe spontan olarak kapanabilirken, miad›nda do¤anlarda aç›k kalan duktus ise genellikle sonradan
kapanmaz, müdahele gerekir. Patent duktus arteriyozus,
konjenital rubella'da en s›k görülen lezyondur.
Patent duktus arteriyozus k›zlarda 2 kat fazla görülür. Tüm
kalp hastal›klar› içinde ise %6-8 oran›nda rastlan›r. Bu orana
prematüre PDA's› dahil de¤ildir. Di¤er konjenital kalp hasta-
69
Ergün Çil. Yenido¤an ve Prematürelerde Patent Duktus Arteriyozus
ya kaybolur. Mitral odakta mitral ak›m fazla oldu¤undan, middiyastolik rulman da duymak mümkündür. Telekardiyografi'de (fiekil 3) kardiyomegali, pulmoner konusta belirginleflme
ve akci¤er damarlanmas›nda art›fl gibi klasik sol-sa¤ flant
bulgular› görülür (5). EKG'de sol aks deviasyonu ve sol ventrikül hipertrofisi vard›r. PH geliflirse biventriküler hipertrofiye
dönüflür. Eko'da sol atriyum, sol ventrikül ve pulmoner arter
genifltir. Duktus suprasternal çukurdan eko ile görülerek çap› ölçülebilir. Doppler'le ana pulmoner arterde devaml› turbulan ak›m al›n›r (6).
Ay›r›c› Tan›
Üfürüm nedeniyle venöz u¤ultu, aorto-pulmoner pencere
ve arteriyovenöz fistül ile kar›flt›r›labilir.
Prognoz/Komplikasyon
Küçük patent duktus arteriyozus'da semptom yoktur. Tek
riski infektif endokardit/enarterittir. Prematüre patent duktus
arteriyozusu d›fl›nda genellikle spontan kapanma görülmez.
Büyük patent duktus arteriyozus'da pulmoner arterler hem
yüksek volüme, hem de yüksek bas›nca maruz kald›¤› için
h›zla pulmoner hipertansiyon geliflir ve Eisenmenger sendromuna dönüflür.
Tedavi
Patent duktus arteriyozus tan›s› alm›fl yenido¤anda kalp
yetersizli¤i varsa antikonjestif tedavi verilmelidir. Prematürede ise kalp yetersizli¤i bulgusu varsa destek tedavisi, s›v› k›-
Güncel Pediatri 2006; 3: 69-71
s›tlamas› ve diüretik verilmesi genellikle sorunu çözer. ‹lk 5
gün içinde günde %1-2 kilo kayb› olacak flekilde s›v› k›s›tlamas› uygundur (7). Ifl›k da duktusun aç›k kalmas›n› kolaylaflt›ran bir faktör oldu¤undan, gereksiz fototerapiden kaç›nmak
gerekir. ‹lk günlerde furosemid kullan›lan prematürelerde
paradoks olarak renal prostoglandin salg›lanmas›n›n artt›¤›
ve duktus aç›kl›¤›n›n devam etti¤i, klortiyazidlerde ise bu etkinin olmad›¤› bildirilmifltir. E¤er bu önlemlerle duktus kapanmam›flsa 3. günden sonra ‹V indometazin 0.2 mg/kg/doz 12-24
saat arayla 3 doz verilebilir (7-9). Bunun için hastada duktusa ba¤›ml› bir kalp hastal›¤›n›n olmad›¤›n›n gösterilmesi gerekir ve trombositopeni (<50.000/mm3), kanama diyatezi, aktif
kanama, nekrotizan enterokolit ve oligüri (<1 ml/kg/saat) olmamal›d›r (7-9). ‹ndometazin genellikle geçici bir renal fonksiyon bozuklu¤u yapmakta, ayr›ca pulmoner ve gastrointestinal kanamaya da yol açabilmektedir. Trombosit fonksiyonlar›n› da bozdu¤u bilinmektedir. Bu etkilerinin bir k›sm› renal,
gastrointestinal ve serebral vazokonstriksiyonla da ilgilidir.
Ayr›ca oral veya intravenöz olarak ibuprofen 12-24 saat arayla 3 doz verilebilir. Bununla birlikte genellikle 24 saatlik doz
aral›¤› tercih edilmektedir (7,10). ‹lk doz 10 mg, sonrakiler 24
saat arayla 5 mg/kg/doz fleklindedir. Yap›lan karfl›laflt›rmal›
ve çift kör çal›flmalarda her iki ilac›n yararl›l›¤› yaklafl›k olarak benzer bulunmufltur (7-10). ‹buprofen kullanmak için de
indometazine benzer flekilde, duktusa ba¤›ml› bir kalp hastal›¤›n›n olmad›¤›n›n gösterilmesi, hastada trombositopeni, aktif kanama, nekrotizan enterokolit ve ciddi renal yetersizlik
bulunmamas› gerekir. Ülkemizde intravenöz indometazin bulunmad›¤› için ve ibuprofen serebral, gastrointestinal ve renal kan ak›m›nda azalmaya da yol açmad›¤› için tercih edilebilir (7-10). Miad›nda bebeklerde bu yöntem genellikle etkili
Pulmoner
konus
FETA DOLAfiIM
PATENT
DUKTUS
ARTER‹OZUS
GüncelPediatri
fiekil 1. Solda fetal hayatta patent foramen ovale ve duktustan kan
ak›m›, sa¤da ise do¤um sonras› kapanmam›fl duktustan kan ak›m
yönü görülmektedir.
70
1. KARD‹YOMEGAL‹
2. PULM. KONUS KABARIK
3. AKC. DAMARLANMASI ARTMIfi
fiekil 2. Patent duktus arteriyozusta sistol sonunda artan, diyastolde ise giderek azalan devaml› üfürüm.
fiekil 3. Telekardiyografi'de kardiyomegali, pulmoner konusta belirginleflme ve akci¤er damarlanmas›nda art›fl gibi klasik sol-sa¤
flant bulgular› görülmektedir.
Güncel Pediatri 2006; 3: 69-71
de¤ildir. Bu önlemlerle kapanmam›flsa patent duktus arteriyozus küçük bile olsa, infektif endokardit riski nedeniyle tercihen 1 yafl içinde, en geç okul ça¤›ndan önce kapat›lmal›d›r.
Pulmoner hipertansiyon geliflmifl ise ve medikal tedavi ile
kalp yetersizli¤i düzeltilemez ise yenido¤an dönemi dahil her
yaflta acil ameliyat önerilir. Art›k ço¤u vakada ameliyats›z,
kateter ile de patent duktus arteriyozusa coil denilen t›kaçlar
konularak kapat›labilmektedir (11). Bu flekilde hastalarda
herhangi bir torakotomi izi olmadan ve sadece 1 gün hastanede yat›r›larak, ard›ndan okuluna veya ifline dönebilmesi
sa¤lanmaktad›r.
Kaynaklar
1.
2.
Nelson Textbook of Pediatrics. Behrman RE, Kliegman RM, Hal BJ.
16th edition. WB Saunders Comp, Philadelphia, 2000.
Kitterman JA, Edmunds LH, Gregory GA. Patent duktus arteriosus
in premature infants: incidence, relation to pulmonary disease and
management. N Engl J Med 1972; 287:473-7.
Ergün Çil. Yenido¤an ve Prematürelerde Patent Duktus Arteriyozus
3.
The Science and Practice of Pediatric Cardiology Garson A Jr,
Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR. 2nd edition. Williams & Wilkins,
Baltimore; 1998. p.1180-98.
4. Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ, 6th edition. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia; 2001. p.652-69.
5. Çocuk Hastal›klar›nda Radyolojik Bulgular. Tuncel E. Yaz›c› Z. Nobel-Günefl T›p Kitabevi, Bursa; 2002. p.416-29.
6. Echocardiography in Pediatric Heart Disease. Snider AR, Serwer
GA, Ritter SB. 2nd edition, Mosby, St. Louis; 1997. p.452-9.
7. Wyllie J, Treatment of patent ductus arteriyosus, Seminars in Neonatology 2003, 8:425-32.
8. Fanos V, Benini D, Verlato G, Errico G, Cuzzolin G. Efficacsy and renal tolerability of ibuprofen vs.indometacin in preterm infants with
patent ductus arteriosus, Fundam Clin Pharmacol 2005; 19:187-93.
9. Thomas RL, Parker GC, Overmeire BV, Aranda JV. A meta-analysis
of ibuprofen versus indometacin for closure of patent ductus arteriosus. Eur J Pediatr 2005, 164:135-40.
10. Keady S, Grosso A. Ibuprofen in the management of neonatal patent ductus arteriosus. Intensive Crit Care Nurs. 2005, 21: 56-8.
11. Congenital Heart Disease, Textbook of Angiography. Freedom RM,
Mawson JB, Yoo SJ, Benson LN. Futura Publishing Co, New York;
1997. p.257-88.
GüncelPediatri
71